第一篇：PICC置管術(shù)的操作流程

PICC置管術(shù)的操作流程

1.做好準備，保證嚴格的無菌操作環(huán)境。2．選擇合適的靜脈

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在預(yù)期穿刺部位以上扎止血帶

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評估患者的血管狀況，選擇貴要靜脈為最佳穿刺血管 l

松開止血帶。3．測量定位

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測量導(dǎo)管尖端所在的位置，測量時手臂外展90度

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上腔靜脈測量法：從預(yù)穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間 l

鎖骨下靜脈測量法：從預(yù)穿刺點沿靜脈走向至胸骨切跡，再減去2厘米 l

測量上臂中段周徑（臂圍基礎(chǔ)值）：以供監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥。新生兒及小兒應(yīng)測量雙臂圍。4．建立無菌區(qū)

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打開PICC無菌包，帶手套。

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應(yīng)用無菌技術(shù)，準備肝素帽、抽吸生理鹽水。l

將第一塊治療巾墊在患者手臂下。5．消毒穿刺點

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按照無菌原則消毒穿刺點，范圍穿刺點上下10厘米兩側(cè)至臂緣。l

先用酒精清潔脫脂，再用碘伏消毒。等待兩種消毒劑自然干燥。l

穿無菌手術(shù)衣，更換手套。l

鋪孔巾及治療巾，擴大無菌區(qū)。6．預(yù)沖導(dǎo)管

7．扎止血帶，實施靜脈穿刺：

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穿刺進針角度約為15-30度，直刺血管，一旦有回血立即放低穿刺角度，推入導(dǎo)入針，確保導(dǎo)入鞘管的尖端也處于靜脈內(nèi)，再送套管。

8．從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針 l

松開止血帶

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左手食指固定導(dǎo)入鞘避免移位

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中指輕壓在套管尖端所處的血管上，減少血液流出 l

從導(dǎo)入鞘管中抽出穿刺針。

9．置入PICC導(dǎo)管：將導(dǎo)管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢。10．退出導(dǎo)引套管

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當(dāng)導(dǎo)管置入預(yù)計長度時，即可退出導(dǎo)入鞘

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指壓套管端靜脈穩(wěn)定導(dǎo)管，從靜脈內(nèi)退出套管，使其遠離穿刺部位。11．撤出導(dǎo)引鋼絲：一手固定導(dǎo)管，一手移去導(dǎo)絲，移去導(dǎo)絲時，動作要輕柔。12．確定回血和封管

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用生理鹽水注射器抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢 l

連接肝素帽或者正壓接頭

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用肝素鹽水正壓封管（肝素鈉濃度：50u－100u/ml）。

注意：小直徑（＜5m）注射器可能造成高壓，使導(dǎo)管發(fā)生破裂。13．清理穿刺點，固定導(dǎo)管，覆蓋無菌敷料 l

將體外導(dǎo)管放置呈“s”狀彎曲

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在穿刺點上方放置一小塊紗布吸收滲血，并注意不要蓋住穿刺點 l

覆蓋透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，加壓粘貼

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在襯紙上標明穿刺的日期PICC操作與維護指南

經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter簡稱PICC）,是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、股靜脈等）穿刺插管，其尖端位于中心靜脈（上腔靜脈、鎖骨下靜脈或下腔靜脈）的導(dǎo)管。適應(yīng)癥

1、缺乏外周靜脈通道或條件不好；

2、需要反復(fù)輸入刺激性藥物（如化療藥）；

3、需要輸入高滲或粘稠的液體（如TPN、脂肪乳、氨基酸）；

4、需要反復(fù)輸入血液制品（如全血、血小板等）；

5、需要每天多次抽血樣；

6、需長期輸液治療。禁忌癥

1、已知或懷疑有與插管相關(guān)的感染，菌血癥或敗血癥的跡象；

2、病人身體條件不能承受插管操作者；

3、已知或懷疑病人對導(dǎo)管所含成分過敏者；

4、既往在預(yù)定插管部位有放射治療史；

5、既往在預(yù)定插管部位有靜脈血栓史、外傷史或血管外科手術(shù)史；

6、凝血障礙，免疫抑制者慎用。

PICC置管操作流程

一、穿刺前準備

1、病人準備：評估病情及血管情況，評估病人合作程度與心理反應(yīng)，有無禁忌癥，醫(yī)生下醫(yī)囑，簽署知情同意書。

2、用物準備：治療車、治療盤、一次性針筒、無菌手套、無菌手術(shù)衣、導(dǎo)管、貼膜（10*12CM）、無菌穿刺包、碘伏或其他消毒液、生理鹽水、污物盒、止血帶、皮卷尺。

3、解釋：穿刺置管的目的及配合方法（學(xué)會轉(zhuǎn)頭）。

4、確定穿刺點：選擇粗、直、彈性好的肘部大靜脈，首選貴要靜脈，次選正中靜脈，頭靜脈為末選。

5、準確測量長度：上臂外展與軀干呈90度，測量自預(yù)穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)，再下行至第三肋間（酌情減2-4cm）為預(yù)定長度；測上臂臂圍。

6、建立無菌區(qū)：消毒鋪巾。消毒范圍：穿刺點上下各10厘米，兩側(cè)至臂緣。

7、穿無菌手術(shù)衣，更換無菌手套，沖洗手套滑石粉（無粉手套除外）。

8、預(yù)沖導(dǎo)管：用生理鹽水沖洗導(dǎo)管內(nèi)外、連接器、肝素帽、穿刺針，確認導(dǎo)管完好、通暢。

二、穿刺置管

1、扎止血帶，靜脈穿刺，單獨推進套管鞘，拔出針芯，松開止血帶。

2、送管：一手固定套管鞘，一手緩慢勻速送入導(dǎo)管，PICC頂端至腋靜脈時囑病人向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭并將下頜壓肩膀（以防導(dǎo)管誤入頸靜脈），送管至所需長度，拔出套管鞘，穿刺點壓迫止血，緩慢抽出導(dǎo)絲（注意勿帶出導(dǎo)管），修正導(dǎo)管長度，保留6厘米。

3、安裝連接器。

4、抽回血、沖管，接肝素帽。

三、導(dǎo)管固定

先用無菌膠布固定PICC導(dǎo)管連接器，穿刺點置無菌紗布，透明無菌敷貼加壓粘貼，透明敷貼蓋住連接器的翼型部分一半左右，再用膠布交叉固定連接器和肝素帽。

四、宣教：日常活動注意事項及導(dǎo)管日常維護知識。

五、整理用物，處理污物。

六、記錄：穿刺時間、病人姓名、年齡、疾病診斷、導(dǎo)管型號、穿刺位置、置管長度、導(dǎo)管頂端到達位置、上臂臂圍、拔管時間。

七、攝片：確定導(dǎo)管頂端位置。

PICC維護流程

1、準備用物：方巾、一次性敷料鑷、敷料碗、生理鹽水棉球、75%酒精棉球、安爾碘或碘伏棉球、無菌透明敷貼（10*12）、一次性20ml針筒（內(nèi)含生理鹽水20ml）、頭皮針頭、肝素帽、污物盒。

2、評估病人：暴露導(dǎo)管穿刺部位，觀察穿刺點有無紅、腫、滲血、滲液；導(dǎo)管有無移動，是否脫出或進入體內(nèi)；敷貼有無潮濕、脫落、污染等。

3、洗手、戴口罩。

4、清潔：病人手臂下墊一方巾，自下而上去除敷料，注意勿將導(dǎo)管拔出體外；用生理鹽水棉球去除皮膚及導(dǎo)管上的膠布痕跡。

5、消毒：用安爾碘或碘伏棉球，消毒穿刺點為中心直徑20厘米的周圍皮膚3遍以上，待干。注意勿將導(dǎo)管拉出。

6、更換肝素帽：卸下肝素帽，用酒精棉球充分清潔連接器接口及整個連接器，接上新肝素帽。

7、沖管：用連接頭皮針頭的20ml針筒（內(nèi)含生理鹽水20ml）接上肝素帽，脈沖式正壓封管。

8、固定：用膠帶固定肝素帽，用透明敷貼固定導(dǎo)管全部及連接器一半，體外導(dǎo)管呈S或U型狀彎曲。透明敷帖上注明換藥日期。

9、妥善安置病人，整理用物，洗手。

第二篇：PICC置管操作流程3

PICC置管操作流程

1操作前準備：醫(yī)生下醫(yī)囑，操作者初步評估血管情況。開展穿刺前病人教育：向患者講明置PICC導(dǎo)管的意義、用途、注意事項，并簡單介紹操作程序。隨時準備回答患者提出的疑問，同時做好心理指導(dǎo)，避免緊張。與病人簽署知情同意書

2選擇導(dǎo)管：根據(jù)病人的經(jīng)濟水平，用藥方案，血管情況選擇導(dǎo)管。在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小最細型號的，管腔最少的導(dǎo)管。因為較粗的導(dǎo)管易引起周圍血液動力學(xué)改變而增加置入后并發(fā)癥，增加靜脈炎或血管阻塞的可能。健康的靜脈一般是可容納較細的導(dǎo)管的。

3備物：PICC穿刺包一個（含PICC導(dǎo)管一條、穿刺導(dǎo)入針一個，BD導(dǎo)管包內(nèi)有軟尺，其他導(dǎo)管需另備軟尺）、10ml注射器2支、肝素帽或無針正壓接頭1個、無菌無粉手套2副、0.9%生理鹽水100ml一袋、肝素鹽水適量（成人為100u/ml生理鹽水、兒童為10u/ml生理鹽水）、穿刺術(shù)包一個（鑷子1把、孔巾1塊、治療巾2塊、無菌透明敷貼1塊、膠布紗布若干）、止血帶、消毒棉簽、消毒劑、一次性隔離衣、一次性手術(shù)帽，（BD導(dǎo)管包內(nèi)有切割器，巴德三向瓣膜管需備無菌剪刀一把）

4病人及環(huán)境準備：穿寬松的上衣，上廁所排空大小便，若患者四肢發(fā)涼可用熱毛巾敷上臂以助血管擴張。徹底清洗術(shù)肢，必要時先行沐浴。環(huán)境要減少人員走動，盡量在治療室單獨進行。

5操作者準備：洗手、戴口罩、戴一次性手術(shù)帽（無菌操作前穿一次性隔離衣），再次做好病人及家屬的宣教工作。6選擇靜脈：首選貴要靜脈，90%的PICC導(dǎo)管放置于此，因其血管粗直、靜脈瓣較少，當(dāng)手臂與軀干垂直時為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈達上腔靜脈。次選肘正中靜脈，其位于肘窩前連接頭靜脈和貴要靜脈，血管粗直，但靜脈瓣較多，分支因人而異，個體差異大，當(dāng)肘正中靜脈加入貴要靜脈形成最直接的途徑達上腔靜脈時可作為首選。第三選擇是頭靜脈，其血管前粗后細且高低起伏，在鎖骨下方匯入腋靜脈，因進入腋靜脈時有較大的角度，導(dǎo)管易反折于腋靜脈，所以10%的患者經(jīng)頭靜脈穿刺時不能順利進入腋靜脈，引起進管困難或?qū)Ч芤孜?。另?yīng)盡可能避免接受乳房切除術(shù)和/或腋窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患肢，及上腔靜脈壓迫和頸部淋巴結(jié)腫大者。既往有鎖骨下靜脈穿刺史的一側(cè)手臂不作首選。一般不選擇下肢靜脈穿刺，以免靜脈栓塞和血栓性靜脈炎的危險。選擇左右臂各有優(yōu)缺點,左臂活動少,能減少導(dǎo)管對血管的摩擦，導(dǎo)管折疊次數(shù)也少；另因其測量時較右臂長,如果穿刺失敗有利于再次修剪，但路徑較長。而右臂活動多，血管粗，穿刺路徑短，但活動較多易損傷導(dǎo)管，且如穿刺失敗，因已修剪較短不利于再從左臂穿刺。

7選擇穿刺點：穿刺點常規(guī)首選肘窩區(qū)肘下兩橫指處，如果進針位置過下，血管相對較細易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而出現(xiàn)并發(fā)癥；進針位置過上易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)，且上臂靜脈瓣較多也不宜作穿刺點。8測量長度：測量時上肢外展90度，一般預(yù)計導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，從預(yù)穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第二、三肋間注意外臂的測量不能十分準確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖。如導(dǎo)管尖端進入右心房可能引起心律失常、心肌損傷、心包填塞等。

9測臂圍：于肘上7cm處測量臂圍，用于監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥如：滲漏、栓塞等，新生兒及小兒應(yīng)測量雙臂臂圍。10建立無菌區(qū)：打開PICC無菌包，穿無菌隔離衣，戴無菌手套，應(yīng)用無菌技術(shù)準備肝素帽、抽吸生理鹽水，將第一塊治療巾墊于病人準備插管的手臂下，注意病人的手臂外展90度放置。

11穿刺點消毒：按無菌原則，先用酒精脫脂3次，再用碘伏消毒穿刺點3次，范圍應(yīng)達10cm×10cm以上，待其自然干燥。更換手套，鋪孔巾于穿刺部位上，鋪第二塊治療巾擴大無菌區(qū)。

12預(yù)沖導(dǎo)管并修剪導(dǎo)管：用吸有生理鹽水的注射器連接導(dǎo)管并沖洗導(dǎo)管，潤滑親水性導(dǎo)絲。BD導(dǎo)管應(yīng)剝開導(dǎo)管保護套至預(yù)計長度，撤出導(dǎo)絲至比預(yù)計長度少1cm處，按預(yù)計長度修剪導(dǎo)管。即將PICC導(dǎo)管插入相應(yīng)型號的切割孔中使切割器的兩側(cè)邊緣對應(yīng)的刻度都與預(yù)計長度相距0.5厘米時進行切割。注意剪切導(dǎo)管時不要切到導(dǎo)絲，以免損壞導(dǎo)管傷害病人。（巴德管插后再修剪）13穿刺：讓助手在上臂扎止血帶使靜脈充盈，將保護套從穿刺針上去掉（BD導(dǎo)管應(yīng)握住回血腔的兩側(cè)，切忌按壓針尖保護按鈕。），活動外套管，以15到30度角實施穿刺，一旦有回血立即放低穿刺角度再進少許，以確保導(dǎo)引套管的尖端也處于靜脈內(nèi)，再將外套管送入少許。

14從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針：松開止血帶，用左手食指固定導(dǎo)引套管避免移位，中指壓在套管尖端所在的血管上以減少血液流出，從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針。

15置入PICC導(dǎo)管：用鑷子輕輕夾住導(dǎo)管或用手輕捏導(dǎo)管保護套（貝朗管和BD管有保護套），將導(dǎo)管從導(dǎo)入鞘末端逐漸送入靜脈。當(dāng)導(dǎo)管進到肩部時，讓病人將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩，以防導(dǎo)管進入頸靜脈。達到預(yù)計長度時可將頭轉(zhuǎn)回來。注意不要用鑷子過緊夾持導(dǎo)管，以免損壞導(dǎo)管；送管時用力要均勻、緩慢，禁止用暴力置入導(dǎo)管。

16退出并撤離導(dǎo)引套管：BD導(dǎo)管送入至離0刻度10到15cm時（巴德管和貝朗管送至預(yù)計刻度），用左手指壓套管端靜脈穩(wěn)定導(dǎo)管，從靜脈內(nèi)退出導(dǎo)引套管，撕開并撤離導(dǎo)引套管（巴德三向瓣膜管不用撕直接退出就行）。再將導(dǎo)管置入預(yù)計刻度，注意移去導(dǎo)引套管時要固定好PICC導(dǎo)管。

17移去導(dǎo)引鋼絲：一手固定導(dǎo)管，一手移去導(dǎo)絲。注意移去導(dǎo)絲時動作要輕柔、緩慢。若導(dǎo)管呈串珠狀皺折改變表明有阻力，應(yīng)停止抽取導(dǎo)絲，并使導(dǎo)管恢復(fù)原狀，然后連同導(dǎo)管一起退出少許，再試著抽出導(dǎo)絲，重復(fù)這樣的過程直到導(dǎo)絲較容易的抽出，一旦導(dǎo)絲撤離再將導(dǎo)管推進到預(yù)計的位置。（巴德管需修剪長度，一般體外留5到7cm為宜，然后裝好導(dǎo)管配套的蘭色連接器，并將白色固定翼固定在穿刺點處的導(dǎo)管上。）

18抽吸與封管：用生理鹽水注射器抽吸回血并注入生理鹽水，確認通暢后連接肝素帽，再用肝素鹽水正壓封管。注意10ml以下的注射器可能造成高壓而使導(dǎo)管破裂，建議使用10ml及以上的注射器。

19清理穿刺點：撤去孔巾充分暴露肘部，用消毒棉簽消毒穿刺點周圍皮膚，必要時涂以皮膚保護劑（注意不能觸及穿刺點）。

20固定導(dǎo)管，覆蓋無菌敷料：將體外導(dǎo)管放置呈“S”形彎曲，BD管在圓盤上貼一膠布（巴德管在連接器上），在穿刺點上方放置一小塊紗布吸收滲血。覆蓋一透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，貼膜下緣與圓盤下緣平齊（巴德管與蘭色接頭平齊）。第二條膠布在透明敷貼的遠側(cè)交叉固定導(dǎo)管，第三條膠布再固定圓盤，寫上日期時間操作者，再依次固定外露的延長管使病人舒適。注意禁止在導(dǎo)管上貼膠布，容易危及導(dǎo)管強度和導(dǎo)管的完整。21整理用物：整理床單位，使病人舒適。將垃圾分類放置。

22通過X線拍片確定導(dǎo)管位置：導(dǎo)管末端應(yīng)位于上腔靜脈的中上段為宜，解剖位置在第四到第六胸椎水平。注意在沒有經(jīng)過X線驗證導(dǎo)管尖端位置前，不得輕易使用此導(dǎo)管。

23穿刺后記錄：患者姓名，性別，年齡，科室，臂圍，診斷，住院號，置入導(dǎo)管的名稱，型號，編號，置入的長度，所穿刺的靜脈名稱，繼往有無穿刺置管史及次數(shù)和部位，本次幾次穿刺后成功，術(shù)中滲血約幾ml，術(shù)后有無止血措施及其效果，穿刺點周圍皮膚情況，X線片示導(dǎo)管末端位置，穿刺者姓名，穿刺日期，時間等。

24穿刺后宣教：穿刺后24小時內(nèi)傷口停止?jié)B血前，減少穿刺上肢的活動，可適當(dāng)做握拳松指動作，穿刺側(cè)上肢的日常生活如：吃飯，洗漱，更衣等不受影響。置管后置管側(cè)上肢避免提重或做劇烈的運動。出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時通知護士：手臂出現(xiàn)紅腫熱痛活動障礙；傷口滲血滲液較多或有紅腫，化膿；敷料污染潮濕或脫落；導(dǎo)管滲水，脫出或打折。告訴患者置管后如無輸液每周得上醫(yī)院沖管換藥一到兩次，發(fā)現(xiàn)貼膜被污染，潮濕，脫落或危及導(dǎo)管時應(yīng)隨時更換。如有胸悶、氣促、心慌請及時通知醫(yī)護人員。

穿刺時的注意事項

1穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺 2作好解釋工作，使病人放松，確保穿刺時靜脈處于最佳狀態(tài)

3穿刺進針角度約為15到30度，見回血后降低角度進針少許，再送導(dǎo)引套 管

4避免穿刺過深而傷及神經(jīng) 5避免穿刺入動脈，尤其是幼兒

6穿刺時避免損傷靜脈內(nèi)膜/外膜，以免發(fā)生機械性靜脈炎或滲漏 7退出針芯前，務(wù)必先松止血帶，在套管上方加壓后再撤出針芯 8有出血傾向的患者要注意加壓止血 9對免疫力低下的患者應(yīng)嚴密觀察

注意：在任何時候注射部位下方出現(xiàn)水腫，而這種水腫不是由于衣服或固定膠帶過緊產(chǎn)生的止血帶效應(yīng)，則應(yīng)考慮是導(dǎo)管相對靜脈較大導(dǎo)致靜脈回流受影響造成，應(yīng)是拔管的指征。

穿刺時并發(fā)癥發(fā)生的原因及處理

送管困難：

癥狀：阻力感，無法送管，導(dǎo)管皺起或蛇樣彎曲

原因：選擇的血管小；血管的靜脈瓣多；靜脈疤痕；靜脈硬化；靜脈分叉；送管速度過快；病人過度緊張至靜脈痙攣；病人體位不當(dāng)；當(dāng)選擇頭靜脈穿刺導(dǎo)管進入上腔靜脈時易出現(xiàn)導(dǎo)管易位或送管困難等

處理：送管速度不宜過快，可暫停片刻使患者盡量放松；調(diào)整位置；囑病人做握拳送拳動作；調(diào)整導(dǎo)絲或撤出導(dǎo)絲；選擇粗直及靜脈瓣少的血管穿刺；盡量不要在頭靜脈進行穿刺；在腋窩處扎止血帶后送管；一邊推注生理鹽水一邊送管；熱敷 導(dǎo)管易位：

癥狀：阻力感，病人不適，導(dǎo)管可有彎曲打折，無法抽到回血 原因 ：異常靜脈解剖；繼往有手術(shù)史或外傷史；病人體位不當(dāng)；測量誤差；在頭靜脈穿刺

預(yù)防：擺好病人的體位再進行穿刺；阻斷頸內(nèi)靜脈的方法（當(dāng)送管達肩部時，病人頭偏向穿刺側(cè)，下頜靠肩）；準確測量；準確修剪；抽回血

處理：盡量避免在頭靜脈穿刺；如導(dǎo)管易位入頸靜脈，可用5到10毫升生理鹽水快速沖管；改變體位；給予時間通過重力自然下降；照片確認；重新定位

滲血，水腫：

癥狀：穿刺點滲血，劇痛，紅腫，麻木，皮膚冷有斑紋

原因：導(dǎo)入針型號過大，留置導(dǎo)管過細；穿刺不當(dāng)或創(chuàng)傷性穿刺；選擇血管不當(dāng)；有出血傾向；穿刺部位活動過度 預(yù)防：了解用藥史及實驗室結(jié)果；熟練穿刺技術(shù)

處理：加壓止血；避免過度活動；停服抗凝劑，必要時予止血劑 誤傷動脈：

癥狀：血液顏色鮮艷，回血呈沖擊狀，推入有阻力感等 原因：辨認動脈失誤；穿刺過深誤入動脈 預(yù)防：識別動脈，穿刺不宜過深 處理：立即拔除，加壓包扎止血 導(dǎo)絲拔除困難：

原因：強行送管，導(dǎo)管扭曲所致；在生理角度處；未預(yù)沖導(dǎo)管

處理：保持好穿刺時的體位；不得強行送管，如遇阻力，暫停數(shù)分鐘后再輕輕拔出導(dǎo)絲，穿刺前用鹽水沖管 心律失常：

原因：導(dǎo)管尖端位置過深刺激上腔靜脈叢；病人體位改變或測量靜脈長度不 準

處理：準確測量靜脈長度，避免導(dǎo)管插入過長；導(dǎo)管退出少許 刺激神經(jīng)：

原因：由于穿刺過深而刺激血管周圍神經(jīng)或穿過靜脈瓣刺激瓣膜神經(jīng)處理：避免穿刺過深，避免在靜脈瓣處進針

第三篇：PICC置管術(shù)的護理

【關(guān)鍵詞】

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心導(dǎo)管 并發(fā)癥 護理

PICC即經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心導(dǎo)管，因具有安全輸注刺激性藥物，保護患者血管，減輕患者痛苦，降低護理工作等優(yōu)點已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者靜脈化療［1］。但PICC置管后，由于留置時間長，可能會有局部感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管漂移或脫出、導(dǎo)管破裂或斷裂等并發(fā)癥，筆者長期從事腫瘤患者的靜脈化療工作，現(xiàn)對PICC護理體會報告如下。

臨床資料

2007年1月至2008年2月上海市松江區(qū)中心醫(yī)院共進行PICC置管術(shù)6例，發(fā)生置管處過敏1例，導(dǎo)管斷裂1例，其他4例未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。

日常維護

2.1 專業(yè)護士護理

2.1.1 輸液護理

用PICC管輸液前后都應(yīng)以20 ml以上注射器抽取足量生理鹽水，脈沖式?jīng)_入，并做到正壓封管。使用10ml及以上的注射器給藥。輸入高黏滯性藥物先沖洗干凈導(dǎo)管后再接其他輸液，可以使用PICC導(dǎo)管進行常規(guī)加壓輸液或輸液泵推。經(jīng)常觀察用PICC導(dǎo)管輸液的速度，發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時應(yīng)立即查明原因并妥善處理。

2.1.2 出院后的護理

治療期間每7天對PICC導(dǎo)管進行沖管、換貼膜、換肝素帽等維護。

2.2 患者自身護理

保持局部清潔干燥，貼膜有卷曲、松動，貼膜下有汗液應(yīng)及時請護士更換。置管一側(cè)手臂不可提過重物品。注意觀察針眼周圍有無發(fā)紅、疼痛、腫脹，有無滲出，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時就診。兒童患者應(yīng)囑咐不要玩弄PICC導(dǎo)管體外部分，以免損傷導(dǎo)管或?qū)Ч芾鲶w外。

并發(fā)癥的護理

3.1 局部過敏護理

輕度過敏的患者可保持局部的干燥，使用通透性更高的貼膜或縮短更換貼膜的時間間隔，口服抗過敏藥物［2］。皮疹及皮膚瘙癢處予以爐甘石洗劑外涂，癥狀嚴重者，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10 ml+50%葡萄糖20 ml，穿刺處改用無菌方紗四層覆蓋，紙膠布固定，每天換藥1次，觀察病情變化。

3.2 導(dǎo)管堵塞的護理

囑病人活動一下，檢查體位改變是否會影響到輸液。觀察導(dǎo)管體外部分是否有折疊、扭曲。使用尿激酶清除堵塞，操作如下：去除肝素帽，換上預(yù)沖好的三通，三通一直臂輸溶液（5 000 u/ml），另一直臂接尿激酶，側(cè)臂接20 ml空注射器。先使導(dǎo)管與側(cè)臂通，回抽注射器活塞3～5 ml，然后迅速使三通兩直臂通，導(dǎo)管內(nèi)的負壓會使尿激酶溶液進入管內(nèi)約0.5 ml。15 min后回抽將導(dǎo)管中的藥物和溶解掉的血液回抽。用20 ml生理鹽水，以脈沖方式徹底沖洗導(dǎo)管。可重復(fù)幾次確保通暢。行線胸片造影檢查，確認導(dǎo)管的位置［3］。

3.3 導(dǎo)管漂移或脫出護理

用3M透明敷貼覆蓋導(dǎo)管體外部分并用紙膠布妥善固定，每周更換貼膜，防止卷曲、松動。更換貼膜時要自下而上去除，每次觀察導(dǎo)管的刻度并記錄，導(dǎo)管有部分脫出，可采取局部固定，不可將脫出導(dǎo)管再送入血管中。

3.4 導(dǎo)管破裂或斷裂護理

查找損壞點，確定導(dǎo)管種類和規(guī)格。更換連接器，修復(fù)導(dǎo)管。如果導(dǎo)管發(fā)生斷裂，應(yīng)囑病人絕對臥床，重新固定導(dǎo)管。斷裂部分游離入體內(nèi)應(yīng)盡快定位并取出導(dǎo)管。

小結(jié)

隨著科學(xué)的進步和發(fā)展，腫瘤患者的生存率正逐年提高，提高他們的生活質(zhì)量，正成為一個新的護理目標。

【參考文獻】 羅飛燕，李健鴻，梁潔珍.癌癥患者PICC置管化療的護理.現(xiàn)代護理，2006，13.李俊英，李虹.腫瘤患者PICC并發(fā)癥的護理現(xiàn)狀.華西醫(yī)學(xué)，2005，2.朱璐，王紅，金桂榮，等.改良外周中心靜脈導(dǎo)管在腫瘤患者中的應(yīng)用與護理.實用醫(yī)學(xué)雜志，2006，8.PICC置管術(shù)的護理

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）已發(fā)展成為一種安全、有效的置管技術(shù)，以其明顯的優(yōu)勢在臨床已被廣泛應(yīng)用，它為患者提供了一條無痛性輸液通道。為降低其導(dǎo)管堵管率、感染率等并發(fā)癥，延長導(dǎo)管的留置時間，我科對PICC置管患者采取了有效的護理措施，取得滿意效果，現(xiàn)介紹如下。

1．3 方法：經(jīng)肘部靜脈穿刺（首選貴要靜脈、其次正中靜脈、頭靜脈），將PICC導(dǎo)管經(jīng)插管鞘置入上腔靜脈或鎖骨下靜脈，按預(yù)先測量的長度修剪導(dǎo)管并妥善固定，操作中嚴格遵循無菌原則。護理

2．1 術(shù)前護理：術(shù)前通過與患者及家屬的溝通，收集基礎(chǔ)資料，包括患者的病情、身體狀況、血管情況、穿刺部位皮膚情況、文化水平。選擇無禁忌證的患者留置PICC管，根據(jù)患者的病情，適時做好心理護理，解除患者的疑慮。向患者介紹PICC管的特點及置管的優(yōu)點，置管的操作方法，做好解釋工作，取得患者的充分配合。

2．2 術(shù)中護理：讓患者去枕平臥，穿刺上肢外展90°，頭轉(zhuǎn)45～60°，防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，有嚴重呼吸困難患者取半臥位穿刺置管，穿刺側(cè)手與軀干垂直，嚴格無菌操作，穿刺點周圍皮膚必須嚴格消毒，穿刺部位局部暴露需要充分，囑患者在置管過程中不要活動，對于躁動不安的患者要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后再進行操作。

2.3 術(shù)后護理：

①用無菌透明貼膜固定導(dǎo)管，將導(dǎo)管入口與外界環(huán)境隔離，由于材質(zhì)透明，便于觀察導(dǎo)管穿刺點的狀況，又因固定牢靠，可防止導(dǎo)管移動而達到防止污染的目的。選用透氣性好的敷貼，可以形成阻擋外來細菌感染的屏障，若選擇不當(dāng)，透氣性差，濕氣蒸發(fā)不出來，可致局部潮濕，促使細菌生長。在應(yīng)用過程中，若患者出汗多，敷貼潮濕應(yīng)隨時更換。

②置管后，隨時觀察穿刺點有無變紅、滲漏或水腫，觸摸穿刺點有無疼痛和硬結(jié)及體溫的變化。導(dǎo)管入口處用無菌小紗布塊保護，然后用透明貼膜封管，必要時用繃帶加壓。置管3d內(nèi)術(shù)肢減少活動，避免劇烈活動。穿刺處及時更換貼膜，清理血液，對于皮膚較敏感的患者應(yīng)消毒更換1次/d。

③肝素帽和可來福接頭使用后，要注意防止污染，肝素帽每3～5d更換1次，可來福接頭7～10d更換1次。每日輸液時嚴格消毒，其范圍包括肝素帽、可來福接頭的后端及周邊，然后再連接與可來福接頭配套的螺口輸液器，使連接比較牢固，減少了輸液器與可來福接頭脫出的機會，同時用可來福接頭后形成一個密閉的輸液系統(tǒng)，依靠可來福接頭的正壓作用機制，無需使用抗凝劑封管，既減少了感染率，又降低了堵管率。

④在每天輸液前用10～20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_冼導(dǎo)管，輸液完畢，必須用不少于10 ml的生理鹽水正壓脈沖式封管，正壓脈沖式封管是預(yù)防堵管的關(guān)鍵。如果導(dǎo)管堵塞可采用以下方法處理：生理鹽水20ml尿激酶10×104U或生理鹽水20ml加肝素鈉12 500U緩慢靜脈推注，保留20min后再靜推回抽，如此反復(fù)，導(dǎo)管再通后用20ml生理鹽水正壓脈沖式封管。

⑤留置PICC管期間，要注意合理、嚴格地進行導(dǎo)管的維護，尤其是導(dǎo)管的固定一定要應(yīng)用蝶翼交叉的方法。更換貼膜時動作應(yīng)輕柔，應(yīng)從下向上撕去貼膜，以避免撕貼膜時將導(dǎo)管帶出。教會患者及家屬改良術(shù)肢衣袖，以免穿脫上衣時將導(dǎo)管拔出，尤其是在睡眠時保護好導(dǎo)管，防止意外情況的發(fā)生。討論

PICC導(dǎo)管為肺癌患者及需要長期輸液的患者提供了一條無痛性治療途徑。國外資料報道PICC導(dǎo)管可留置2年，減少了患者因反復(fù)穿刺帶來的痛苦和用藥過程中患者的恐懼，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。但成功地穿刺留置導(dǎo)管后，離不開細致的導(dǎo)管護理，PICC導(dǎo)管畢竟是一種異物，長期留在體內(nèi)，在留置期間難免會出現(xiàn)各種問題，因此要求護士在護理過程中，一定要有高度的責(zé)任心，嚴格無菌技術(shù)，做好相應(yīng)的護理，保證治療過程的順利進行。

3.4 常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理

3.4.1 穿刺點出血

置管中，導(dǎo)管送入預(yù)定長度拔出插管鞘時，應(yīng)立即在局部按壓止血，按壓時間根據(jù)患者的凝血情況而定。止血后，在針眼上面放一塊紗布以吸收滲血，次日更換 敷料。置管后1～2天有少量滲血為正?，F(xiàn)象，需及時更換敷料。如出血較多，囑患者屈肘10～20 min或加壓包扎，必要時用云南白藥局部外敷。

3.4.2 感染

穿刺前需嚴格消毒穿刺部位，穿刺過程中嚴格無菌操作，穿刺后局部的血跡用0.9%氯化鈉注射液清洗干凈，并用2%碘伏消毒。連接輸液及推注藥物時均應(yīng)嚴格無菌操作，輸液環(huán)路每24 h更換，可來福無針密閉輸液接頭每周更換1次。更換敷料時需注意導(dǎo)管周圍皮膚的消毒，順到逆時針消毒法能夠有效地清除汗毛孔周圍的細菌，保持導(dǎo)管周圍皮膚的無菌環(huán)境，可減少細菌污染［5］。必要時穿刺導(dǎo)管周圍外涂百多邦軟膏，可有效預(yù)防感染的發(fā)生?；颊叱霈F(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局部發(fā)紅、腫脹、化膿等，應(yīng)拔出導(dǎo)管行導(dǎo)管尖端細菌培養(yǎng)，局部給予換藥。

3.4.3 導(dǎo)管堵塞

護理人員需掌握正確的封管技術(shù)，正確的封管可防止血液進入管腔內(nèi)，致使血液凝固而發(fā)生堵管。輸血、血漿、脂肪乳劑等可使導(dǎo)管堵塞的可能性增加，輸液完畢用0.9%氯化鈉注射液沖管；不要經(jīng)導(dǎo)管采血檢驗。一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞，不可強行推注液體，否則有導(dǎo)管破裂或?qū)е滤ㄈ奈ｋU。先檢查導(dǎo)管夾是否關(guān)閉，導(dǎo)管是否打折，排除以上原因后，若為不完全堵塞，用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)抽吸或沖洗導(dǎo)管，可獲通管。經(jīng)以上方法處理仍不通暢時，可用含20～50 u/ml的肝素鈉液10 ml的注射器抽吸，然后放松，借助負壓，使液體充滿管腔，邊抽邊推，如此反復(fù)數(shù)次，導(dǎo)管可再通。我科有2例發(fā)生堵塞，經(jīng)以上方法處理后導(dǎo)管通暢。

3.4.4 靜脈炎

行PICC后，由于血液流速減慢及導(dǎo)管在血管內(nèi)造成異物刺激，加之患者緊張致使血管收縮痙攣，易造成上肢腫脹、疼痛、靜脈炎。為減少靜脈炎的發(fā)生，選擇導(dǎo)管的型號與血管的管徑相適宜，穿刺動作要輕柔，可減少對血管的機械性刺激和損傷血管內(nèi)膜。輸入刺激性較強的化療藥物，易引起化學(xué)性靜脈炎，輸注前應(yīng)確保導(dǎo)管尖端在上腔靜脈內(nèi)。發(fā)生靜脈炎后，抬高患肢，局部濕熱敷，每日4次，每次20～30 min，3天內(nèi)癥狀未能緩解，應(yīng)考慮拔管。拔管后，應(yīng)繼續(xù)給予濕熱敷，并停止從此部位輸注液體。

3.5 出院帶管及拔管的護理

3.5.1 出院帶管的護理指導(dǎo)

出院前詳細告知患者及家屬導(dǎo)管留在體外的長度、封管及更換敷料的日期、更換敷料的操作指導(dǎo)等。交代注意事項：置管上肢不要做劇烈運動，應(yīng)避免提過重物品或做引體向上等持重鍛煉，避免游泳等會浸泡到無菌區(qū)的活動，淋浴前用塑料保鮮膜包住置管的肢體纏繞2～3圈，上下邊緣用膠布貼緊或用寬的松緊帶纏住，避免與水直接接觸，淋浴后檢查敷料，若有浸濕，及時更換敷料。避免盆浴、泡浴等。保持敷料清潔干燥，每周更換1～2次，可來福無針密閉輸液接頭每周更換1次，敷料外套上松緊適宜且有彈力的織品，可有效地避免導(dǎo)管脫出。注意觀察針眼周圍皮膚有無發(fā)紅、腫脹、疼痛、滲出等，如有異常及時與主管護士聯(lián)系或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院請專業(yè)護士處理。

3.5.2 拔管的護理

當(dāng)治療結(jié)束或出現(xiàn)并發(fā)癥時，應(yīng)及時拔管。操作前向患者講述拔管過程，以緩解患者的緊張心理。患者取仰臥位，外展穿刺側(cè)上肢，囑患者做深呼氣動作，緩慢拔出導(dǎo)管，如感覺有阻力，停止拔管，熱敷20～30 min再繼續(xù)拔管，拔管后檢查導(dǎo)管是否完整。按壓穿刺點不少于5 min，并用無菌紗布覆蓋穿刺點24 h.囑患者拔管后24 h內(nèi)盡量減少穿刺肢體活動，以防止出血。

PICC”是指由外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管，它由外周靜脈（首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置管。其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。用于為患者提供中期至長期的靜脈輸液治療（7天至1年）。導(dǎo)管材料為硅膠，與人體組織相溶性極好，柔軟、彈性好。它可以通過放射顯影，使用時，可通過放射影像學(xué)確認導(dǎo)管及其尖端的位置。PICC置管是唯一由護士完成的中心靜脈置管術(shù)，在病人床旁即可完成。穿刺點選在上肢的可見靜脈，避免了盲穿引起的誤刺誤傷。又因四肢較軀干的溫度低，感染率低，特別有助于高危和免疫抑制人群。適合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療、家庭病床慢性病需長期輸液者，為缺乏外周靜脈通道或為了保留外周靜脈的患者，提供了遠期治療的血管通路。尤其是化療的病人治療時間長，PICC的運用不僅避免了反復(fù)穿刺帶來的痛苦和不適，還避免了藥物對血管的刺激引起的靜脈炎，甚至化療藥物滲漏引起的皮膚及皮下組織的壞死，整個化療過程只需“一針治療”。亦為早產(chǎn)兒和需要胃腸外營養(yǎng)的患者提供了更有利的生命通道。

PICC是當(dāng)前醫(yī)療護理的新概念，是高科技時代在醫(yī)療護理領(lǐng)域里開發(fā)的一門新技術(shù)。它是中心靜脈輸液的可靠渠道，也是當(dāng)今先進護理的必經(jīng)之路。護理部準備成立“PICC置管及維護小組”，將此項技術(shù)在全院推廣。這項新技術(shù)的開展標志著我院的靜脈輸液治療已與國內(nèi)先進技術(shù)接軌。

外周靜脈植入中心靜脈置管（Peripherally Inserted Central Catheters，PICC）是由外周靜脈穿刺插管，其頂端定位于上腔靜脈的置管術(shù)。由于PICC導(dǎo)管頭部位于中心靜脈，血流量大，避免了化療藥物對外周血管的破壞和對局部組織的刺激。同時還減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦，有效地提高了護理質(zhì)量及工作效率。90年代后期引進我國并在臨床廣泛應(yīng)用，逐漸用于化療、胃腸外營養(yǎng)、中長期輸液及輸注刺激性藥物等，被認為是一種方便、有效、安全的置管技術(shù)，與傳統(tǒng)深靜脈穿刺技術(shù)比較，具有操作創(chuàng)傷小，插管快捷，保留時間長，并發(fā)癥少等特點?，F(xiàn)將PICC的臨床應(yīng)用和護理綜述如下： PICC的穿刺方法

1.1 血管的選擇 首選貴要靜脈，其管徑粗，解剖結(jié)構(gòu)直，位置深。次選肘正中靜脈及頭靜脈。導(dǎo)管頭端最終停留在上腔靜脈的中下1/3處。除肘部血管外，還可選用頸外靜脈［1］。對血管條件差的患者（扎上止血帶后只能觸摸得到而肉眼不可見或既觸摸不到肉眼也不可見），胡君娥［2］等為患者實施彩色多普勒血流顯像技術(shù)（CDFI）引導(dǎo)下PICC置管術(shù),取得了滿意效果，穿刺點在肘上2~3cm避開了關(guān)節(jié)活動，減少了置管后的不適。若肘部靜脈沒有條件置管，鎖骨下靜脈又有禁忌證時，則采取股靜脈置管［3］。

1.2 穿刺方法 貴要靜脈穿刺，患者取平臥位，手臂外展與軀干成90度，用皮尺測量插管長度為穿刺點—腋下—右胸鎖關(guān)節(jié)—垂直向下至第三肋間隙（置管長度右側(cè)38cm～49cm,左側(cè)43cm～56cm）。按常規(guī)消毒、鋪巾、穿刺，見回血后將穿刺鞘送入少許，再退出鋼針，輕柔送入導(dǎo)管；在鞘外端壓迫止血并固定導(dǎo)管，然后撤出穿刺鞘，將導(dǎo)絲緩慢撤出，體外留5～6cm剪斷導(dǎo)管，裝接頭。穿刺結(jié)束后X線拍片確定導(dǎo)管位置［4］。

置管后并發(fā)癥的觀察與護理

2.1 穿刺處滲血 多發(fā)生在穿刺后24h內(nèi)，原因是穿刺針太粗，刺破皮膚和血管未能及時愈合；患者肘部活動后導(dǎo)致穿刺局部出血［5］。處理措施：①導(dǎo)管送入預(yù)定的長度拔出導(dǎo)絲后應(yīng)立即在局部按壓止血，一般需按壓10min以上［6］。止血后在穿刺點放小方紗布（2cm×2cm）以吸收滲血，便于觀察出血量。插管后4h內(nèi)最好在穿刺點放置砂袋壓迫止血。24h內(nèi)適當(dāng)限制手臂的活動［7］。②穿刺點應(yīng)在肘關(guān)節(jié)下1~2cm為宜，越靠近肘關(guān)節(jié)越易引起活動性出血。③穿刺時應(yīng)在血管旁皮膚進針后再行血管穿刺，可使導(dǎo)管在皮下組織潛行后到達血管，利用皮下組織收縮的功能可阻止進針處滲血。

2.2 導(dǎo)管堵塞 主要原因沖管、封管方法不正確、未定期沖管。預(yù)防的關(guān)鍵是正壓封管、定時沖管和更換可來福輸液接頭。每日治療結(jié)束后應(yīng)立即用生理鹽水沖管，一般采用20ml注射器，以脈沖的方式注入生理鹽水，當(dāng)最后剩余0.5～1ml液體時，邊推注邊撤出注射器，即正壓封管［8］。對暫不輸液者每周沖管及封管一次，同時更換可來福輸液接頭。

2.3 靜脈炎 包括機械性靜脈炎和血栓性靜脈炎。機械性靜脈炎通常發(fā)生在穿刺后48~72h，主要由于選擇的導(dǎo)管型號和血管的內(nèi)徑大小不適宜，導(dǎo)管材料過硬，穿刺肢體活動過度所致［9］。插管不到位最多見的并發(fā)癥就是機械性靜脈炎。而置管后期發(fā)生的血栓性靜脈炎與化學(xué)刺激和病人的特殊體質(zhì)有關(guān)［10］。預(yù)防機械性靜脈炎的發(fā)生，首先應(yīng)根據(jù)病人的血管情況選擇型號適宜的導(dǎo)管，并在置管過程中注意動作輕柔，避免對靜脈造成損傷，指導(dǎo)病人限制置管肢體的活動度。發(fā)生靜脈炎后將如意金黃散兌入適量清茶水，調(diào)制成藥膏狀涂布患處(皮膚有傷口者不能涂該藥膏)，涂布面積要大于腫脹面積，10d為1個療程，可治療靜脈炎［11］。

2.4 感染 多由于無菌操作不嚴或換藥不及時等原因引起。無論置管操作過程中還是置管后的導(dǎo)管護理，都必須嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，這是預(yù)防感染的關(guān)鍵。其次應(yīng)定期換藥，穿刺后次日常規(guī)換藥，以后至少每周更換透明敷貼一次，敷料有污染時及時更換。

2.5 導(dǎo)管異位 異位于頸內(nèi)靜脈或無名靜脈［12］，主要是患者的體位不正確引起的。只要在穿刺過程中將患者的頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，使下頜盡量靠近肩部，鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間形成一銳角，即可阻止導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈或無名靜脈。已經(jīng)位于頸內(nèi)靜脈或無名靜脈的可退出相應(yīng)長度，在嚴格無菌條件下復(fù)植入上腔靜脈。異位于右心房［13］，因為體表測量的長度不能十分準確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖，所以較易發(fā)生。盡管導(dǎo)管非常柔軟，但尖端進入右心房可能引起心律失常、心肌損傷等并發(fā)癥，置管后應(yīng)根據(jù)X線胸片測量出應(yīng)退出的長度。

2.6 導(dǎo)管漂移或脫出 主要由于導(dǎo)管固定不妥、肢體活動過度和外力的牽拉。預(yù)防的重點在于妥善固定導(dǎo)管，留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈“s”形固定，以利于導(dǎo)管受外力牽拉時有一定的余地。更換敷料時應(yīng)順靜脈回流方向除去敷料。同時置管時要做好記錄，每次更換敷料時注意觀察導(dǎo)管的刻度，判斷導(dǎo)管有無滑脫。此外還應(yīng)重點加強宣教，指導(dǎo)病人置管側(cè)肢體勿負重和過度活動，睡眠時應(yīng)小心保護；換藥應(yīng)專人負責(zé)，每次換藥應(yīng)檢查導(dǎo)管，并記錄好留置在體外導(dǎo)管的位置與長度，發(fā)現(xiàn)異常情況及時采取糾正措施。

2.7 導(dǎo)管破裂或斷裂 主要由于導(dǎo)管堵塞再通、換藥操作不當(dāng)或長時間反復(fù)使用導(dǎo)管造成導(dǎo)管老化所致。導(dǎo)管破裂可在絕對無菌下自斷裂處剪斷遠端的導(dǎo)管，重新接上連接器和可來福輸液接頭，操作過程中注意遵守?zé)o菌原則。若發(fā)生導(dǎo)管斷裂則用手指壓迫導(dǎo)管遠端處的血管，由專科醫(yī)生行靜脈切開術(shù)，取出斷裂的導(dǎo)管。置管后的健康教育 PICC置管成功后，為使導(dǎo)管的留置時間延長，術(shù)后的健康教育至關(guān)重要。方法為發(fā)放書面資料，讓患者和家屬正確掌握置管后的相關(guān)知識和注意事項，對不識字的患者由護理人員完成指導(dǎo)。

主要內(nèi)容包括［14］：①保持局部干燥，不要擅自撕下貼膜，貼膜有卷邊、松動、貼膜下有汗時及時到醫(yī)院按標準程序更換。②攜帶PICC不影響從事一般性的日常工作、家務(wù)勞動、體育鍛煉等，但有PICC一側(cè)手臂不能提過重的物品。③攜帶PICC可沐浴，但應(yīng)避免盆浴、泡浴、游泳，沐浴前用塑料保鮮膜纏繞貼膜，上下用膠布貼緊，沐浴后檢查貼膜下有無浸水。④囑病人按時到醫(yī)院換藥，治療間歇期每7天對PICC管行沖管、換貼膜及更換可來福輸液接頭。⑤注意觀察針眼周圍有無紅腫、疼痛、發(fā)熱及滲出物，如有應(yīng)及時到醫(yī)院處理。4 小結(jié) PICC導(dǎo)管為輸液治療提供了一條安全、簡便的途經(jīng)，減少了反復(fù)穿刺給病人帶來的痛苦。PICC能有效減少化療藥物對血管的毒性作用，具有穿刺成功率高、并發(fā)癥少、保留時間長等特點，且不受年齡、性別、疾病種類所限。而對PICC并發(fā)癥的預(yù)防和正確處理，是延長導(dǎo)管使用壽命的關(guān)鍵所在。

第四篇：PICC置管技術(shù)

【麻醉超聲】超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)及操作規(guī)范

2015-11-17

【麻醉超聲】超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)及操作規(guī)范（轉(zhuǎn)腫瘤、透析、護理等）

中國超聲醫(yī)學(xué)

經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管置管于20世紀80年代應(yīng)用于臨床，90年代后期在我國開始使用，現(xiàn)在很大程度上已被廣大醫(yī)護人員和患者認可，其極細的高生物相容性導(dǎo)管由肘前靜脈穿刺插入至上腔靜脈進行輪流治療，提供可靠的靜脈通路，可以代替中心靜脈置管而無中心靜脈置管的諸多并發(fā)癥。穿刺成功的首要條件是理想的置管靜脈，對于局部血管狀況好的患者可以采用肉眼觀察和觸摸估計的方法評估血管后置管，而對于水腫、肥胖、反復(fù)化療以及由于長期輸液等患者而言，常規(guī)方法的穿刺成功率低，如何提高穿刺置管的成功率是臨床面臨的一個新課題。超聲引導(dǎo)下PICC其可以直觀地顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)，具有實時引導(dǎo)、全程可見、縮短穿刺時間、減少并發(fā)癥等優(yōu)勢，不僅能減輕穿刺患者的痛苦，同時為護理人員提供了一種安全有效的輸液途徑，做到“心中有數(shù)”，避免了醫(yī)療資源的浪費。特別地：在超聲引導(dǎo)下運用MST技術(shù)完成PICC置管，將置管部位從肘窩上移到上臂，減少了肢體活動對導(dǎo)管的摩擦和牽拉，減少了導(dǎo)管受牽拉在血管內(nèi)移動對血管壁的刺激，從而減少血管相關(guān)性感染的并發(fā)癥，減輕了過去在肘部彎曲部位置管時患者的不適感，對長期的導(dǎo)管固定非常有利。一、超聲引導(dǎo)下PICC置管的起源

超聲引導(dǎo)下的PICC穿刺的使用最早是在1997年華盛頓醫(yī)學(xué)中心，由一個從事危重護理的護士Claudette Boudreaus完成的，這個護士是最早的PICC小組成員。她從協(xié)助醫(yī)生做頸內(nèi)靜脈穿刺得到經(jīng)驗，能夠在超聲引導(dǎo)下對摸不到的血管進行穿刺。她成功地對病人肘窩以上的貴要靜脈進行PICC穿刺置入。從1999年到2001年，大約有10個護士在華盛頓醫(yī)院中心接受了這些技術(shù)的專業(yè)培訓(xùn)。在此期間，床旁置入PICC的成功率為65%～91%。在過去的10年中，有很多的醫(yī)學(xué)研究表明，使用微插管鞘技術(shù)和超聲引導(dǎo)能極大地提高PICC置管的成功率。

不是所有的血管都能插管，超聲引導(dǎo)是最好的方法，不能盲插。全世界每年都要置入7億根導(dǎo)管，美國占30%，全部是在血管超聲引導(dǎo)下插管；其他國家占70%，有4.9億是盲插。

目前在美國使用超聲和微插管鞘技術(shù)進行上臂PICC置管，這一技術(shù)方法成為各個醫(yī)院中專業(yè)護士置入專管的“金標準”。

二、超聲下PICC置管靜脈的選擇 靜脈可分為深淺兩類，深靜脈多走行于深筋膜的深面并與同名動脈相伴，也稱為并行靜脈；淺靜脈走行于皮下組織，一般稱為皮下靜脈（見圖1）。由于上肢靜脈行程較下肢短，右側(cè)較左側(cè)短，淺靜脈表淺易尋，因此多選擇右上肢淺靜脈穿刺置管，經(jīng)腋靜脈到達上腔靜脈。PICC一般選擇肘部的肘前淺靜脈置管，首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈或頭靜脈，對于無法經(jīng)肘部靜脈置管的患者，頸外靜脈、腋靜脈及下肢的股靜脈、大隱靜脈、腘靜脈也可作為PICC的置管途徑。超聲引導(dǎo)下PICC應(yīng)首選貴要靜脈，因貴要靜脈位于肘前，操作范圍較大，適合超聲人員作實時監(jiān)測，同時貴要靜脈入路是中心靜脈置管創(chuàng)傷最小、并發(fā)癥最少的方法，可以明顯降低氣胸、血胸、空氣栓塞以及神經(jīng)損傷等的發(fā)生率。

三、血管超聲的超聲儀器條件

1.用于肢體靜脈檢查的超聲儀器應(yīng)具備以下特征：極高的空間分辨率，超聲頻率在5M`～15MHz；較高的灰階分辨率（具有灰階分辨率256級的彩色圖像）；具有檢測低速靜脈血流信號多普勒功能，有助于判斷動靜脈血流頻譜；具有彩色多普勒或能量多普勒功能，有助于確定小靜脈及顯示血流。

2.探頭類型及頻率：上肢靜脈比較表淺，應(yīng)使用7.5M～10MHz的線陣探頭，更高頻率的探頭有時效果更好。下肢靜脈一般使用5M～7MHz線陣探頭（鎖骨下靜脈，肢體粗大者，位置深在靜脈需使用3.5MHz的凸陣探頭）。

3.預(yù)設(shè)條件：選用儀器內(nèi)設(shè)的靜脈檢查條件可迅速進入合適的檢查狀態(tài)，檢查過程中根據(jù)不同的靜脈和目的隨時調(diào)節(jié)。

4.專門用于PICC置管的超聲導(dǎo)引系統(tǒng)：簡單的二維黑白血管超聲加上特殊的導(dǎo)引系統(tǒng)，標識一目了然，而且儀器便于移動，方便下病房，方便護士操作，也便于護士掌握，價格相對便宜，在臨床上能很好地幫助完成PICC置管操作。超聲引導(dǎo)系統(tǒng)可根據(jù)不同血管深度自動計算進針角度，可以顯示出血管尺寸和深度。對照靶向血管和屏幕上血管尺寸直徑圖，肉眼能很直觀地判斷血管的直徑數(shù)值及大約能插入的導(dǎo)管。

超聲儀的探頭上，有電源開關(guān)、調(diào)節(jié)圖像對比度的操作按鍵、可以調(diào)節(jié)探查深度的“cm”按扭。最小圖像深度可以設(shè)置為1.5cm,最大圖像深度可以設(shè)置為6cm,這可以根據(jù)血管的深度進行調(diào)節(jié)。另外還有圖像定格和儲存按鈕，一個人操作時可以在無菌區(qū)域內(nèi)控制。探頭小不但有操作按鍵，還有導(dǎo)針裝置。按導(dǎo)針系統(tǒng)的角度進針可以直接進入靶向血管，比如血管距皮膚深度為1cm,選擇1cm的導(dǎo)針架，穿刺針刺入后的交后正好在1cm深的血管的中點；比如血管距皮膚深度為2cm,選擇2cm的導(dǎo)針架，穿刺針按導(dǎo)針架的角度刺入后的交點正好在2cm深的血管的中點，使用導(dǎo)針系統(tǒng)可以一針見血，準確率高。

四、靜脈超聲檢查時患者體位 靜脈超聲檢查時，檢查室內(nèi)和患者應(yīng)保持足夠溫度，防止外周血管收縮而導(dǎo)致靜脈變細，以致超聲檢查困難。上肢超聲檢查通常取仰臥位，上肢呈外展和外旋姿勢，掌心向上，外展角度與軀干呈60～90度，充分暴露上肢（上肢淺靜脈系統(tǒng)位置表淺，多位于皮下，一定要注

意輕壓探頭，否則靜脈會被壓癟而不能探及）。下肢取頭高腳低位，有嚴重呼吸困難者也可取半臥位。

五、靜脈超聲觀察的內(nèi)容 觀察內(nèi)容包括：靜脈變異、內(nèi)膜、管腔內(nèi)回聲等情況；靜脈管腔內(nèi)是否有自發(fā)性血流信號及血流充盈情況；壓迫試驗、擠壓遠端肢體試驗和乏氏試驗可觀察靜脈內(nèi)有無血栓、靜脈瓣功能等。

六、正常靜脈的超聲表現(xiàn)

1.灰階超聲：正常四肢靜脈有以下四個超聲特點。①靜脈壁菲?。虎趦?nèi)膜平整光滑；③管腔內(nèi)血流無回聲，高分辨率超聲儀器可顯示流動的紅細胞而呈弱回聲；④可壓縮性，探頭加壓可使管腔消失。

2.彩色多普勒：正常四肢靜脈顯示單一方向的回心血流信號且充盈整個管腔，淺表靜脈或小靜脈可無自發(fā)性血流，但擠壓遠端肢體時，管腔內(nèi)可出現(xiàn)血流信號。當(dāng)使用一定的外在壓力后靜脈管腔消失，血流信號亦隨之消失。

3.脈沖多普勒：正常四肢靜脈具有五個多普勒特征，即自發(fā)性、期相性、乏氏試驗、擠壓遠端肢體試驗血流信號增強及單向回心血流。

七、超聲下PICC置管靜脈的評估及穿刺點的確定 1 血管評估

穿刺時評估血管的范圍不可過小，在肘窩上2橫指掃查血管，沿血管走行掃查血管的深度、走行方向和分叉位置；測量血管直徑是否夠容納所選擇導(dǎo)管;觀察血管周圍的結(jié)構(gòu)，尤其是伴行動脈的情況，有無血管變異，如有動脈伴行或血管畸形等情況，則應(yīng)避開；血管內(nèi)有無血栓，確定血管是否通暢等。2 穿刺點的確定

選擇穿刺點要避開靜脈瓣，避開分支靜脈，從匯總的較粗靜脈穿刺，避開血管內(nèi)的不良因素。大部分超聲引導(dǎo)下PICC置管都是在肘窩以上上臂的貴要靜脈處進行穿刺，上臂的貴要靜脈更容易定位，而且走行比較好，它避開了中間分支靜脈和貴要靜脈的連接點，這個區(qū)域的血管比肘窩處的血管粗，需要置入的導(dǎo)管長度會短一些。另外，這個位置血流量更大，不容易造成血管壁的損傷。同時，這個位置肢體活動對導(dǎo)管的摩擦和牽拉比較少，從而減少了導(dǎo)管在血管內(nèi)移動對血管壁的刺激，從而降低了血管相關(guān)性感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。減輕了過去在肘部彎曲部位置管時患者的不適感，同時對長期的導(dǎo)管固定非常有利。

八、改良的塞丁格穿刺技術(shù)

經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管的方法是由瑞典一位名叫塞丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明的。塞丁格穿刺技術(shù)也稱微插管鞘技術(shù)（MST），它常應(yīng)用于中心靜脈穿刺置管，如何把塞丁格穿刺技術(shù)靈活運用到PICC置管中，從而提高PICC置管成功率呢？塞丁格穿刺技術(shù)在PICC置管中的運用方法有三種：

1.“盲塞法”；2.超聲引導(dǎo)下“間接法”；3.超聲引導(dǎo)下“直視法”。㈠盲塞法

“盲塞法”是指在肉眼的觀察下或手觸摸下（不借助任何儀器），用改良的塞丁格技術(shù)穿刺血管置入PICC的方法。“盲塞法”的適應(yīng)證 1.血管細，但肉眼能看見或隱約可見。

2.用傳統(tǒng)的14G或16G的穿刺針穿刺無把握。

3.血管資源有限，僅1根，一旦穿刺失敗，無法置管，影響治療。4.無超聲設(shè)備，病人血管條件差，治療需要PICC置管。5.躁動、不配合的病人。

目前由于各種條件的限制，超聲引導(dǎo)下PICC置管這項技術(shù)還沒有普及，遇到血管很細的病人，用“盲塞法”會增加PICC置管成功率。如果一旦穿刺失敗，因針頭較細，它對血管的破壞和組織的損傷要小得多。不會影響血管的使用，可以重新穿刺。

㈡超聲引導(dǎo)下“間接法”

用血管超聲儀探查好可以置管的靜脈，然后按照血管的走向做好標記，脫離超聲屏幕，采用MST微插管鞘穿刺技術(shù)進行穿刺，穿刺成功后置入PICC導(dǎo)管，我們把這種方法稱為超聲引導(dǎo)下“間接法”。超聲引導(dǎo)下“間接法”的適應(yīng)證 1.血管細、差、肉眼看不見。

2.無法用傳統(tǒng)的14G或16G的穿刺針穿刺置管。3.無自己獨立的置管B超，又不具備應(yīng)用條件。4.躁動、不配合，超聲引導(dǎo)下“直視法”失敗者。㈢超聲引導(dǎo)下“直視法”

在血管超聲引導(dǎo)下直視穿刺置入PICC導(dǎo)管，我們把這種方法稱為超聲引導(dǎo)下“直視法”。

超聲引導(dǎo)下“直視法”的適應(yīng)證

1.水腫患者：由于疾病所造成的水腫，導(dǎo)致不能進行靜脈治療。⑴繼發(fā)性重度營養(yǎng)不良合并低蛋白血癥造成的全身水腫； ⑵晚期腎病性水腫； ⑶甲狀腺功能低下；

⑷藥物過敏性全身皮損及水腫（屬相對適應(yīng)證）。

2.單純性肥胖患者：患者BMI＞28，因肥胖而造成肘部靜脈觸摸不到。

3.長期間斷化療或需要靜脈輸液治療的患者：由于反復(fù)化療治療或靜脈輸液治療，患者的淺表靜脈受損，呈條索狀，不能繼續(xù)使用。如晚期腫瘤患者、病毒性腦膜炎患者、長期營養(yǎng)支持者。4.傳統(tǒng)PICC置管失敗者。

5.患者要求肘以上置管，提高生活質(zhì)量。

“直視法”和“間接法”混合應(yīng)用有相互增效的功能。在為血管的條件差、傳統(tǒng)盲穿置管比較困難的患者在超聲引導(dǎo)下做PICC置管時，可以看到病人血管直徑通常在1.34mm左右，超聲引導(dǎo)下置管時，我們觀看的是血管的橫斷面?！爸币暦ā贝┐蹋捎玫氖谴怪庇谘艿拇┐谭椒?，也就是說如果病人血管直徑為1.34mm粗時，針頭在血管內(nèi)的最長距離應(yīng)小于1.34mm,穿刺成功后，遇到躁動不配合的病人上肢一扭動，針頭極易從直徑1.34mm左右的血管內(nèi)脫出，造成導(dǎo)絲送入困難，置管失敗。遇到這類病人置管失敗后，可以嘗試采用“間接法”，用血管超聲儀探查好可以置管的靜脈后，按照血管的走行畫出標線，然后脫離超聲屏幕，用20G或21G的套管針頭與皮膚以15度的角度穿刺，見回血后，放平角度，把套管送入血管3～4cm,由于套管在血管內(nèi)的長度比“直視法”針頭在血管內(nèi)的長度增加了20多倍，大大提高了它的穩(wěn)定性，這類病人上肢扭動時就不易使套管脫出血管外，因此提高了這類病人PICC置管的成功率。㈣先進的PICC置入方法

直視法的改進，用MST微插管鞘穿刺技術(shù)在血管超聲引導(dǎo)穿刺上臂置入PICC導(dǎo)管，是目前國際上最先進的PICC置入方法。

MST的應(yīng)用提高了PICC置管的成功率，減少了組織損傷，尤其是在第一針穿刺不成功時，它的優(yōu)勢和效果更加明顯和突出。

九、超聲引導(dǎo)下用MST技術(shù)PICC置管的優(yōu)勢 1.引導(dǎo)穿刺 超聲引導(dǎo)下PICC穿刺可直觀地顯示血管位置和解剖結(jié)構(gòu)，增加穿刺的精確性，具有實時引導(dǎo)、全程可見、穿刺時間短、穿刺成功率高等優(yōu)勢。

2.引導(dǎo)PICC管位置 美國食品和藥品管理局推薦PICC尖端的理想位置在上腔靜脈，當(dāng)導(dǎo)管不放在上腔靜脈時，導(dǎo)管功能障礙及并發(fā)癥的發(fā)生率將增加。超聲能準確定位并引導(dǎo)導(dǎo)管至正確的位置，通過壓閉同側(cè)的頸內(nèi)靜脈以及必要的頭位輔助，即可引導(dǎo)PICC管達到上腔靜脈。對于異位的導(dǎo)管，超聲能實時觀察導(dǎo)管的位置，并引導(dǎo)操作者及時、直觀地糾正異位，降低導(dǎo)管異位導(dǎo)致的堵塞、靜脈血栓、血栓性靜脈炎，延長導(dǎo)管留置的時間、避免射線對患者及操作者的輻射?？顏眍^端的定位系統(tǒng)還可以和心電圖相連，能及時判斷導(dǎo)管是否進入心臟。

3.穿刺后評估 超聲可以評估PICC置管后的血管并發(fā)癥如靜脈血栓、血栓性靜脈炎等，對于評估導(dǎo)管的留置時間、導(dǎo)管的拔管時間亦有重要的指導(dǎo)作用。4.上臂置管 超聲引導(dǎo)可實現(xiàn)上臂穿刺置管，和傳統(tǒng)的PICC置管比較，它的穿刺部位發(fā)生了改變，由肘下移到上臂，減少了肢體活動對導(dǎo)管的摩擦和牽拉，避免了靜脈炎的發(fā)生，根據(jù)相關(guān)資料記載，在超聲引導(dǎo)下在上臂穿刺置管的500多例，無1例靜脈炎的發(fā)生，減少血管相關(guān)性感染的并發(fā)癥。

5.解決了血管條件差患者的難題 腫瘤病人隨著化療次數(shù)、置管次數(shù)的增多，很多患者雙臂肘窩都沒有可觸摸或者可視的血管，血管條件越來越差。用傳統(tǒng)的PICC穿刺作用比較粗的套管針（14G或16G）盲穿越來越困難。而使用床旁血管超聲和微插管鞘技術(shù)就可以解決這個難題。總之，使用超聲引導(dǎo)PICC置管的成功率主要取決于操作者的經(jīng)驗和患者的血管狀況，超聲具有實時動態(tài)的特點，可以超聲引導(dǎo)下準確的將穿刺針送入血管腔，大大提高了一次性穿刺置管的成功率。但這和操作者的經(jīng)驗有很大的關(guān)系，需要經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和手眼協(xié)調(diào)的培訓(xùn)，而且要有實踐的過程。來源：即時超聲整理

第五篇：PICC置管同意書

巨鹿縣醫(yī)院內(nèi)三科

經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置入知情同意書

床號

姓名

性別

年齡

住院號 患者因病情治療的需要，擬行經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)，置管前需病人及家屬了解導(dǎo)管的適應(yīng)癥、優(yōu)點及穿刺后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況: 一 適應(yīng)癥 病人外周靜脈穿刺有困難，難以維持1周以上輸液者。靜脈輸入一些刺激性較大的藥物，如化療藥、大劑量補鉀、腸外營養(yǎng)等。

二 優(yōu)點 病人活動方便，可保證基本正常的日常生活，活動自如，利于提高病人的生活質(zhì)量。保護外周靜脈，減少因反復(fù)穿刺帶來的痛苦。3 創(chuàng)傷小，感染機會少，可長期保留在血管內(nèi)。

4可避免刺激性藥物對外周靜脈的損傷，減少靜脈炎和滲液造成的組織損傷的發(fā)生。

三 并發(fā)癥 少數(shù)病人因個體差異、血管變異，可能出現(xiàn)穿刺失敗。少數(shù)病人可發(fā)生導(dǎo)管異位、脫落、脫出、斷裂、血栓栓塞，個別病人不能耐受置入的導(dǎo)管而致治療中途拔管等情況發(fā)生。少數(shù)病人可發(fā)生局部不適、皮疹、出血、血腫、血管損傷、感染甚至潰瘍。4 少數(shù)病人因術(shù)中精神緊張而發(fā)生心臟血管意外、異物刺激導(dǎo)致心律失常、靜脈炎、血栓形成，部分病人可發(fā)生其他周邊組織損傷，如：血、氣胸等。

上述情況出現(xiàn)，醫(yī)生會積極采取救治措施，多數(shù)經(jīng)治療可恢復(fù)，極少出現(xiàn)生命危險甚至死亡。

四 導(dǎo)管費用

此項費用根據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定報銷。

請患者或家屬了解以上情況，確認同意經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置入，并接受由此可能帶來的風(fēng)險，簽字后生效。

患者或家屬：

與患者關(guān)系：

家屬通訊地址

聯(lián)系電話

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