第一篇：PICC 置管維護(hù)的研究進(jìn)展

PICC 置管維護(hù)的研究進(jìn)展

【摘要】 系統(tǒng)評(píng)價(jià)PICC置管維護(hù)存在的問(wèn)題及解決方法的新進(jìn)展。【關(guān)鍵詞】 PICC；維護(hù)；研究新進(jìn)展

外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter,PICC）是由外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管?？梢暂^長(zhǎng)時(shí)間留置使用(3-12 個(gè)月)，能將各種藥物直接輸送到中心靜脈處，能迅速稀釋藥物濃度，避免刺激性藥物對(duì)血管的損傷。適用于需長(zhǎng)期輸液、重癥、血液、腫瘤化療患者。但如果維護(hù)不當(dāng)，也可造成并發(fā)癥，增加病人的痛苦。影響病人的治療。目前，住院病人的維護(hù)均由專業(yè)護(hù)士完成，而出院帶管病人由于PICC發(fā)展不均衡，從而出現(xiàn)出院維護(hù)難等一系列問(wèn)題?，F(xiàn)綜述影響PICC置管病人維護(hù)存在的問(wèn)題及研究的新進(jìn)展。1 PICC的使用

1.1 使用前先注入10 毫升0.9% 氯化鈉注射液確認(rèn)導(dǎo)管通暢，如無(wú)特殊需要，不可抽回血，以免發(fā)生導(dǎo)管賭塞。

1.2 每次輸液后用20毫升0.9% 氯化鈉注射液以脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管。

1.3 輸血、抽血、輸注脂肪乳等高粘稠性的藥物后立即用20 毫升0.9% 氯化鈉注射液以脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液。1.4 禁止使用≤ 10 毫升的注射器沖關(guān)、給藥、不可用暴力沖管，以免損壞導(dǎo)管。1.5 可以使用此導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥，但是不應(yīng)用于高壓注射器推注造影劑。

1.6 經(jīng)常觀察輸液速度，如發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時(shí)應(yīng)及時(shí)查明原因并 妥善處理。2 PICC換藥

2.1 置管后24 ｈ內(nèi)換藥1 次，每周換藥一次，嚴(yán)格無(wú)菌操作，患者若得了感冒，換藥是應(yīng)該戴口罩避免增加感染。2.2 自下向上小心拆除原有敷貼，避免牽拉導(dǎo)管，嚴(yán)禁將導(dǎo)管體外部分移入體內(nèi)。2.3 觀察針眼周圍有無(wú)發(fā)紅，疼痛腫脹，有無(wú)滲出。

2.4 觀察并記錄導(dǎo)管體外導(dǎo)管的刻度，觀察穿刺部位皮膚色澤及溫度，同時(shí)測(cè)量上臂圍，每日1 次。

2.5 導(dǎo)管在體外呈S 型彎曲，將透明膜貼到連接器翼型部分的一半處，似的導(dǎo)管體外部分完全治愈貼膜的無(wú)菌保護(hù)下，禁止將膠帶直接貼于導(dǎo)管體上。妥善固定導(dǎo)管避免活動(dòng)時(shí)牽動(dòng)導(dǎo)管，排盡貼膜下氣泡。

2.6 如因?yàn)閷?duì)透明膜過(guò)敏等原因而必須使用通透性更高的貼膜，要相應(yīng)縮短更換貼膜的時(shí)間間隔。PICC置管前的護(hù)理安全管理 3.1 PICC置管前的安全評(píng)估

評(píng)估內(nèi)容包括: 患者一般情況的評(píng)估(文化程度、經(jīng)濟(jì)條件、居住地醫(yī)療條件、靜脈血管情況的評(píng)估)、患者疾病情況的評(píng)估（適應(yīng)癥的評(píng)、用藥情況、是否患有感染或出血性疾病上腔靜脈疾病史、是否植入永久心臟起搏器）、置管相關(guān)因素的評(píng)估（對(duì)導(dǎo)管材料過(guò)敏情況、預(yù)置管靜脈血管條件、患者配合情況、導(dǎo)管的自我維護(hù)能力）等。通過(guò)一系列的安全評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存的及潛在的安全問(wèn)題，將患者的置管風(fēng)險(xiǎn)降至最低減少護(hù)理糾紛的發(fā)生。3.2 PICC置管前簽定知情同意書 經(jīng)外周靜脈穿刺置人中心靜脈導(dǎo)管，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，但也存在一些并發(fā)癥和危險(xiǎn)。導(dǎo)管異位是PICC的常見問(wèn)題，發(fā)生率約6.7%；機(jī)械性靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥之一，多在置管后2 ~10d 內(nèi)發(fā)生。由于PICC置管仍存在著一定的危險(xiǎn)及并發(fā)癥，因此，在置管前置管人員應(yīng)將PICC置管目的、操作過(guò)程及合作期望、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和問(wèn)題、以及日常護(hù)理及注意事項(xiàng)進(jìn)行詳盡告知，征得患者或家屬的同意，簽訂 PICC知情同意書，并留存于病歷中。4 PICC帶管病人的維護(hù)

4.1住院病人的維護(hù) ①目前住院的PICC病人由相對(duì)固定的護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的維護(hù)，從規(guī)定的胸部X線確定導(dǎo)管位置，到更換敷貼、沖管，封管操作流程和并發(fā)癥處理流程等。但是由于不同的護(hù)理人員也存在著維護(hù)差異。如護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)、對(duì)PICC相關(guān)知識(shí)的了解程度、無(wú)菌概念等，從而發(fā)生一系列并發(fā)癥。李旭英等認(rèn)為，成立醫(yī)院PICC護(hù)理小組可有效降低因?qū)Ч芫S護(hù)不當(dāng)所引起的并發(fā)癥。PICC護(hù)理小組成員對(duì)置管后的病人可進(jìn)行跟蹤，指導(dǎo)、監(jiān)控臨床各科護(hù)士對(duì)PICC維護(hù)及記錄情況，及時(shí)糾正臨床護(hù)理不當(dāng)?shù)牡胤剑ＷC正確合理使用導(dǎo)管。②應(yīng)提高病人的維護(hù)意識(shí)，一些病人住院期間由臨床護(hù)十進(jìn)行按時(shí)維護(hù)，出院后往往因?yàn)楦鞣N原因不及時(shí)維護(hù)，從而導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，所以住院期間應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)的宣教。楊麗莎等認(rèn)為，健康宣教應(yīng)貫穿護(hù)理全過(guò)程，可提高病人認(rèn)識(shí)，使其依從性提高，從而按時(shí)完成維護(hù)，順利完成治療。PICC導(dǎo)管價(jià)格相對(duì)較高，如果置入后不能進(jìn)行規(guī)范的維護(hù)，并發(fā)癥發(fā)生率比較高，任何原因?qū)е碌闹霉苁《紝⒔o病人造成經(jīng)濟(jì)損失和精神負(fù)擔(dān)。因此，在病人出院時(shí)應(yīng)做好出院宣教，告知病人應(yīng)每周進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。指導(dǎo)病人帶管出院期間的日常生活和工作，告知病人避免穿刺肢體的過(guò)度活動(dòng)，保證穿刺部位局部清潔、干燥，讓病人自己學(xué)會(huì)觀察穿刺部位的皮膚情況及透明貼膜的固定情況，如有不適及時(shí)來(lái)院復(fù)診；指導(dǎo)病人如何洗澡。保證個(gè)人衛(wèi)生，睡眠時(shí)勿使置管肢體受壓。對(duì)長(zhǎng)期帶管的病人，告知其帶管期間的正確護(hù)理可減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管的留置時(shí)間。

4.2出院病人的維護(hù) ①出院病人的維護(hù)形式多樣，可選擇醫(yī)院的PICC門診、最近的社區(qū)服務(wù)中心、私人診所、家庭護(hù)士的上門服務(wù)。目前，由于PICC知識(shí)的普及面不均衡及醫(yī)院發(fā)展的不全面，導(dǎo)致有些醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)中心的護(hù)士對(duì)PICC技術(shù)缺乏了解，不熟悉導(dǎo)管的維護(hù)，造成病人出院后導(dǎo)管的維護(hù)不便，從而出現(xiàn)PICC導(dǎo)管出院病人不按時(shí)或無(wú)法按時(shí)完成每周1次的維護(hù)。②影響病人PICC維護(hù)的原因包括：病人的文化程度低、年齡偏大、對(duì)導(dǎo)管的認(rèn)識(shí)不夠、對(duì)住院期間護(hù)士的健康宣教接受能力有限，未能全面了解，從而未能及時(shí)來(lái)醫(yī)院維護(hù)；大多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有PICC?？崎T診，此項(xiàng)技術(shù)沒(méi)有全面開展，不是病人所在的所有社區(qū)服務(wù)中心都有能力提供相關(guān)的護(hù)理；經(jīng)濟(jì)條件的限制，有些病人家庭經(jīng)濟(jì)條件差，認(rèn)為往返車程費(fèi)及換藥太花錢，往往延時(shí)來(lái)醫(yī)院維護(hù)甚至不進(jìn)行維護(hù)；病人經(jīng)治療后身體狀況差，體力限制了病人的出行；每周1次的維護(hù)給病人及家屬帶來(lái)諸多不便，如往返醫(yī)院需花費(fèi)大量時(shí)間、就診時(shí)需家屬陪同而影響家人正常工作等。

4.3社區(qū)服務(wù)中心進(jìn)行維護(hù) 目前并不是所有的病人都能到病人所置管的醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)，有很大一部分病人需回當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)服務(wù)中心進(jìn)行維護(hù)，由于有些病人住在較偏遠(yuǎn)的農(nóng)村，到縣級(jí)醫(yī)院維護(hù)不便，往往使病人放棄置管或拔管。張藝等建議提高社區(qū)、尤其是農(nóng)村城鄉(xiāng)結(jié)合部護(hù)理人員的維護(hù)能力，加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理的覆蓋面、普及率。讓更多的病人在享用先進(jìn)護(hù)理技術(shù)成果的同時(shí)，能解決當(dāng)前的實(shí)際困難，減少每周維護(hù)不便而被迫拔管的發(fā)生。5 PICC的宣教

5.1 保持局部清潔干燥，貼膜有卷邊，松動(dòng)。貼膜下有汗液、不密封及時(shí)請(qǐng)護(hù)士換藥。

5.2 可以從事一般日常工作，家務(wù)勞動(dòng)，體育鍛煉，但需要避免使用穿刺側(cè)手臂提過(guò)重的物品，不做引體向上，托舉啞鈴等持重鍛煉。

5.3 睡眠時(shí)注意不要壓迫穿刺手臂；穿衣時(shí)，先穿患側(cè)衣袖，再穿健側(cè)衣袖，脫衣時(shí)先脫健側(cè)衣袖，再脫患側(cè)衣袖，注意不要將導(dǎo)管帶出。

5.4 可以沐浴應(yīng)避免盆浴和泡浴，沐浴前用塑料保鮮膜包裹穿刺點(diǎn)上下至少10CM 纏繞2-3 圈，上下邊緣用膠布貼緊，沐浴后檢查有無(wú)進(jìn)水，如有應(yīng)及時(shí)換藥，尤其是穿刺后第一個(gè)24 小時(shí)不已沾水。避免游泳等會(huì)浸泡到無(wú)菌區(qū)。5.5 治療間歇期每周到醫(yī)院沖管1-2 次。囑咐兒童不要玩弄導(dǎo)管體外部分，以免損傷導(dǎo)管或把導(dǎo)管拉出體外。

5.6 穿刺處如有紅、腫、疼痛、滲出、導(dǎo)管內(nèi)有回血等異常情況及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生或護(hù)士處理。參考文獻(xiàn)：

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第二篇：PICC置管維護(hù)方法

PICC置管維護(hù)方法 ? 更換敷料

? 置管后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)更換貼膜，去除棉墊。? 每周更換貼膜一次。

? 若貼膜有潮濕、脫落、可疑污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。? 更換貼膜方法：

（1）貼膜自下向上撕取，注意導(dǎo)管勿拔出。

（2）用安爾碘消毒穿刺周圍皮膚，范圍大于貼膜面積。（3）更換后在貼膜、觀察表及護(hù)理記錄上記錄日期及時(shí)間。? 順序：酒精消毒—碘伏消毒—待干---固定圓盤……

? 更換肝素帽

? ? ? ? 每周更換一次 可能發(fā)生損壞時(shí) 有殘余血液時(shí)

取下肝素帽后及時(shí)更換

? 患者維護(hù)—日常生活

? ? ? ? ? 不影響一般性工作，家務(wù)勞動(dòng)，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉

避免提過(guò)重物品，不做引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉； 避免游泳或浸濕貼膜，可淋浴，免盆浴 定期沖管、換貼膜、肝素帽

如需使用通透性高的貼膜或敷料時(shí)，應(yīng)縮短時(shí)間間隔

? 患者維護(hù)---自我檢查

? 冬季3次/日，夏季隨時(shí)檢查 ? 內(nèi)容：有無(wú)移位、滲血、松動(dòng) ? 有異常及時(shí)通知護(hù)士

? 拔管指征

? 導(dǎo)管的留置時(shí)間應(yīng)由醫(yī)生決定，在沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，PICC導(dǎo)管可一直用做靜脈輸液治療；

? 體重長(zhǎng)至理想指標(biāo)； ? 停止一切靜脈治療者； ? 家長(zhǎng)放棄治療者； ? 導(dǎo)管異位； ? 導(dǎo)管斷裂；

? 誤入動(dòng)脈、機(jī)械性靜脈炎處理無(wú)好轉(zhuǎn)者、化學(xué)性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞無(wú)法再通； ? 穿刺局部有感染化膿者。

? 導(dǎo)管的拔除

? ? ? ? ? 患者平臥，應(yīng)從穿刺點(diǎn)部位輕輕地緩慢拔出導(dǎo)管，切勿過(guò)快過(guò)猛。

拔管后立即壓破止血，24小時(shí)內(nèi)要用無(wú)菌敷料覆蓋傷口，以免發(fā)生拔管后的靜脈炎。測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，觀察導(dǎo)管有無(wú)損傷或斷裂。做好換藥直至傷口愈合 導(dǎo)管培養(yǎng)

? 記錄

第三篇：PICC置管技術(shù)

【麻醉超聲】超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)及操作規(guī)范

2015-11-17

【麻醉超聲】超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)及操作規(guī)范（轉(zhuǎn)腫瘤、透析、護(hù)理等）

中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)

經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管置管于20世紀(jì)80年代應(yīng)用于臨床，90年代后期在我國(guó)開始使用，現(xiàn)在很大程度上已被廣大醫(yī)護(hù)人員和患者認(rèn)可，其極細(xì)的高生物相容性導(dǎo)管由肘前靜脈穿刺插入至上腔靜脈進(jìn)行輪流治療，提供可靠的靜脈通路，可以代替中心靜脈置管而無(wú)中心靜脈置管的諸多并發(fā)癥。穿刺成功的首要條件是理想的置管靜脈，對(duì)于局部血管狀況好的患者可以采用肉眼觀察和觸摸估計(jì)的方法評(píng)估血管后置管，而對(duì)于水腫、肥胖、反復(fù)化療以及由于長(zhǎng)期輸液等患者而言，常規(guī)方法的穿刺成功率低，如何提高穿刺置管的成功率是臨床面臨的一個(gè)新課題。超聲引導(dǎo)下PICC其可以直觀地顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)，具有實(shí)時(shí)引導(dǎo)、全程可見、縮短穿刺時(shí)間、減少并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)，不僅能減輕穿刺患者的痛苦，同時(shí)為護(hù)理人員提供了一種安全有效的輸液途徑，做到“心中有數(shù)”，避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。特別地：在超聲引導(dǎo)下運(yùn)用MST技術(shù)完成PICC置管，將置管部位從肘窩上移到上臂，減少了肢體活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的摩擦和牽拉，減少了導(dǎo)管受牽拉在血管內(nèi)移動(dòng)對(duì)血管壁的刺激，從而減少血管相關(guān)性感染的并發(fā)癥，減輕了過(guò)去在肘部彎曲部位置管時(shí)患者的不適感，對(duì)長(zhǎng)期的導(dǎo)管固定非常有利。一、超聲引導(dǎo)下PICC置管的起源

超聲引導(dǎo)下的PICC穿刺的使用最早是在1997年華盛頓醫(yī)學(xué)中心，由一個(gè)從事危重護(hù)理的護(hù)士Claudette Boudreaus完成的，這個(gè)護(hù)士是最早的PICC小組成員。她從協(xié)助醫(yī)生做頸內(nèi)靜脈穿刺得到經(jīng)驗(yàn)，能夠在超聲引導(dǎo)下對(duì)摸不到的血管進(jìn)行穿刺。她成功地對(duì)病人肘窩以上的貴要靜脈進(jìn)行PICC穿刺置入。從1999年到2001年，大約有10個(gè)護(hù)士在華盛頓醫(yī)院中心接受了這些技術(shù)的專業(yè)培訓(xùn)。在此期間，床旁置入PICC的成功率為65%～91%。在過(guò)去的10年中，有很多的醫(yī)學(xué)研究表明，使用微插管鞘技術(shù)和超聲引導(dǎo)能極大地提高PICC置管的成功率。

不是所有的血管都能插管，超聲引導(dǎo)是最好的方法，不能盲插。全世界每年都要置入7億根導(dǎo)管，美國(guó)占30%，全部是在血管超聲引導(dǎo)下插管；其他國(guó)家占70%，有4.9億是盲插。

目前在美國(guó)使用超聲和微插管鞘技術(shù)進(jìn)行上臂PICC置管，這一技術(shù)方法成為各個(gè)醫(yī)院中專業(yè)護(hù)士置入專管的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

二、超聲下PICC置管靜脈的選擇 靜脈可分為深淺兩類，深靜脈多走行于深筋膜的深面并與同名動(dòng)脈相伴，也稱為并行靜脈；淺靜脈走行于皮下組織，一般稱為皮下靜脈（見圖1）。由于上肢靜脈行程較下肢短，右側(cè)較左側(cè)短，淺靜脈表淺易尋，因此多選擇右上肢淺靜脈穿刺置管，經(jīng)腋靜脈到達(dá)上腔靜脈。PICC一般選擇肘部的肘前淺靜脈置管，首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈或頭靜脈，對(duì)于無(wú)法經(jīng)肘部靜脈置管的患者，頸外靜脈、腋靜脈及下肢的股靜脈、大隱靜脈、腘靜脈也可作為PICC的置管途徑。超聲引導(dǎo)下PICC應(yīng)首選貴要靜脈，因貴要靜脈位于肘前，操作范圍較大，適合超聲人員作實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，同時(shí)貴要靜脈入路是中心靜脈置管創(chuàng)傷最小、并發(fā)癥最少的方法，可以明顯降低氣胸、血胸、空氣栓塞以及神經(jīng)損傷等的發(fā)生率。

三、血管超聲的超聲儀器條件

1.用于肢體靜脈檢查的超聲儀器應(yīng)具備以下特征：極高的空間分辨率，超聲頻率在5M`～15MHz；較高的灰階分辨率（具有灰階分辨率256級(jí)的彩色圖像）；具有檢測(cè)低速靜脈血流信號(hào)多普勒功能，有助于判斷動(dòng)靜脈血流頻譜；具有彩色多普勒或能量多普勒功能，有助于確定小靜脈及顯示血流。

2.探頭類型及頻率：上肢靜脈比較表淺，應(yīng)使用7.5M～10MHz的線陣探頭，更高頻率的探頭有時(shí)效果更好。下肢靜脈一般使用5M～7MHz線陣探頭（鎖骨下靜脈，肢體粗大者，位置深在靜脈需使用3.5MHz的凸陣探頭）。

3.預(yù)設(shè)條件：選用儀器內(nèi)設(shè)的靜脈檢查條件可迅速進(jìn)入合適的檢查狀態(tài)，檢查過(guò)程中根據(jù)不同的靜脈和目的隨時(shí)調(diào)節(jié)。

4.專門用于PICC置管的超聲導(dǎo)引系統(tǒng)：簡(jiǎn)單的二維黑白血管超聲加上特殊的導(dǎo)引系統(tǒng)，標(biāo)識(shí)一目了然，而且儀器便于移動(dòng)，方便下病房，方便護(hù)士操作，也便于護(hù)士掌握，價(jià)格相對(duì)便宜，在臨床上能很好地幫助完成PICC置管操作。超聲引導(dǎo)系統(tǒng)可根據(jù)不同血管深度自動(dòng)計(jì)算進(jìn)針角度，可以顯示出血管尺寸和深度。對(duì)照靶向血管和屏幕上血管尺寸直徑圖，肉眼能很直觀地判斷血管的直徑數(shù)值及大約能插入的導(dǎo)管。

超聲儀的探頭上，有電源開關(guān)、調(diào)節(jié)圖像對(duì)比度的操作按鍵、可以調(diào)節(jié)探查深度的“cm”按扭。最小圖像深度可以設(shè)置為1.5cm,最大圖像深度可以設(shè)置為6cm,這可以根據(jù)血管的深度進(jìn)行調(diào)節(jié)。另外還有圖像定格和儲(chǔ)存按鈕，一個(gè)人操作時(shí)可以在無(wú)菌區(qū)域內(nèi)控制。探頭小不但有操作按鍵，還有導(dǎo)針裝置。按導(dǎo)針系統(tǒng)的角度進(jìn)針可以直接進(jìn)入靶向血管，比如血管距皮膚深度為1cm,選擇1cm的導(dǎo)針架，穿刺針刺入后的交后正好在1cm深的血管的中點(diǎn)；比如血管距皮膚深度為2cm,選擇2cm的導(dǎo)針架，穿刺針按導(dǎo)針架的角度刺入后的交點(diǎn)正好在2cm深的血管的中點(diǎn)，使用導(dǎo)針系統(tǒng)可以一針見血，準(zhǔn)確率高。

四、靜脈超聲檢查時(shí)患者體位 靜脈超聲檢查時(shí)，檢查室內(nèi)和患者應(yīng)保持足夠溫度，防止外周血管收縮而導(dǎo)致靜脈變細(xì)，以致超聲檢查困難。上肢超聲檢查通常取仰臥位，上肢呈外展和外旋姿勢(shì)，掌心向上，外展角度與軀干呈60～90度，充分暴露上肢（上肢淺靜脈系統(tǒng)位置表淺，多位于皮下，一定要注

意輕壓探頭，否則靜脈會(huì)被壓癟而不能探及）。下肢取頭高腳低位，有嚴(yán)重呼吸困難者也可取半臥位。

五、靜脈超聲觀察的內(nèi)容 觀察內(nèi)容包括：靜脈變異、內(nèi)膜、管腔內(nèi)回聲等情況；靜脈管腔內(nèi)是否有自發(fā)性血流信號(hào)及血流充盈情況；壓迫試驗(yàn)、擠壓遠(yuǎn)端肢體試驗(yàn)和乏氏試驗(yàn)可觀察靜脈內(nèi)有無(wú)血栓、靜脈瓣功能等。

六、正常靜脈的超聲表現(xiàn)

1.灰階超聲：正常四肢靜脈有以下四個(gè)超聲特點(diǎn)。①靜脈壁菲??；②內(nèi)膜平整光滑；③管腔內(nèi)血流無(wú)回聲，高分辨率超聲儀器可顯示流動(dòng)的紅細(xì)胞而呈弱回聲；④可壓縮性，探頭加壓可使管腔消失。

2.彩色多普勒：正常四肢靜脈顯示單一方向的回心血流信號(hào)且充盈整個(gè)管腔，淺表靜脈或小靜脈可無(wú)自發(fā)性血流，但擠壓遠(yuǎn)端肢體時(shí)，管腔內(nèi)可出現(xiàn)血流信號(hào)。當(dāng)使用一定的外在壓力后靜脈管腔消失，血流信號(hào)亦隨之消失。

3.脈沖多普勒：正常四肢靜脈具有五個(gè)多普勒特征，即自發(fā)性、期相性、乏氏試驗(yàn)、擠壓遠(yuǎn)端肢體試驗(yàn)血流信號(hào)增強(qiáng)及單向回心血流。

七、超聲下PICC置管靜脈的評(píng)估及穿刺點(diǎn)的確定 1 血管評(píng)估

穿刺時(shí)評(píng)估血管的范圍不可過(guò)小，在肘窩上2橫指掃查血管，沿血管走行掃查血管的深度、走行方向和分叉位置；測(cè)量血管直徑是否夠容納所選擇導(dǎo)管;觀察血管周圍的結(jié)構(gòu)，尤其是伴行動(dòng)脈的情況，有無(wú)血管變異，如有動(dòng)脈伴行或血管畸形等情況，則應(yīng)避開；血管內(nèi)有無(wú)血栓，確定血管是否通暢等。2 穿刺點(diǎn)的確定

選擇穿刺點(diǎn)要避開靜脈瓣，避開分支靜脈，從匯總的較粗靜脈穿刺，避開血管內(nèi)的不良因素。大部分超聲引導(dǎo)下PICC置管都是在肘窩以上上臂的貴要靜脈處進(jìn)行穿刺，上臂的貴要靜脈更容易定位，而且走行比較好，它避開了中間分支靜脈和貴要靜脈的連接點(diǎn)，這個(gè)區(qū)域的血管比肘窩處的血管粗，需要置入的導(dǎo)管長(zhǎng)度會(huì)短一些。另外，這個(gè)位置血流量更大，不容易造成血管壁的損傷。同時(shí)，這個(gè)位置肢體活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的摩擦和牽拉比較少，從而減少了導(dǎo)管在血管內(nèi)移動(dòng)對(duì)血管壁的刺激，從而降低了血管相關(guān)性感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。減輕了過(guò)去在肘部彎曲部位置管時(shí)患者的不適感，同時(shí)對(duì)長(zhǎng)期的導(dǎo)管固定非常有利。

八、改良的塞丁格穿刺技術(shù)

經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管的方法是由瑞典一位名叫塞丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明的。塞丁格穿刺技術(shù)也稱微插管鞘技術(shù)（MST），它常應(yīng)用于中心靜脈穿刺置管，如何把塞丁格穿刺技術(shù)靈活運(yùn)用到PICC置管中，從而提高PICC置管成功率呢？塞丁格穿刺技術(shù)在PICC置管中的運(yùn)用方法有三種：

1.“盲塞法”；2.超聲引導(dǎo)下“間接法”；3.超聲引導(dǎo)下“直視法”。㈠盲塞法

“盲塞法”是指在肉眼的觀察下或手觸摸下（不借助任何儀器），用改良的塞丁格技術(shù)穿刺血管置入PICC的方法?！懊とā钡倪m應(yīng)證 1.血管細(xì)，但肉眼能看見或隱約可見。

2.用傳統(tǒng)的14G或16G的穿刺針穿刺無(wú)把握。

3.血管資源有限，僅1根，一旦穿刺失敗，無(wú)法置管，影響治療。4.無(wú)超聲設(shè)備，病人血管條件差，治療需要PICC置管。5.躁動(dòng)、不配合的病人。

目前由于各種條件的限制，超聲引導(dǎo)下PICC置管這項(xiàng)技術(shù)還沒(méi)有普及，遇到血管很細(xì)的病人，用“盲塞法”會(huì)增加PICC置管成功率。如果一旦穿刺失敗，因針頭較細(xì)，它對(duì)血管的破壞和組織的損傷要小得多。不會(huì)影響血管的使用，可以重新穿刺。

㈡超聲引導(dǎo)下“間接法”

用血管超聲儀探查好可以置管的靜脈，然后按照血管的走向做好標(biāo)記，脫離超聲屏幕，采用MST微插管鞘穿刺技術(shù)進(jìn)行穿刺，穿刺成功后置入PICC導(dǎo)管，我們把這種方法稱為超聲引導(dǎo)下“間接法”。超聲引導(dǎo)下“間接法”的適應(yīng)證 1.血管細(xì)、差、肉眼看不見。

2.無(wú)法用傳統(tǒng)的14G或16G的穿刺針穿刺置管。3.無(wú)自己獨(dú)立的置管B超，又不具備應(yīng)用條件。4.躁動(dòng)、不配合，超聲引導(dǎo)下“直視法”失敗者。㈢超聲引導(dǎo)下“直視法”

在血管超聲引導(dǎo)下直視穿刺置入PICC導(dǎo)管，我們把這種方法稱為超聲引導(dǎo)下“直視法”。

超聲引導(dǎo)下“直視法”的適應(yīng)證

1.水腫患者：由于疾病所造成的水腫，導(dǎo)致不能進(jìn)行靜脈治療。⑴繼發(fā)性重度營(yíng)養(yǎng)不良合并低蛋白血癥造成的全身水腫； ⑵晚期腎病性水腫； ⑶甲狀腺功能低下；

⑷藥物過(guò)敏性全身皮損及水腫（屬相對(duì)適應(yīng)證）。

2.單純性肥胖患者：患者BMI＞28，因肥胖而造成肘部靜脈觸摸不到。

3.長(zhǎng)期間斷化療或需要靜脈輸液治療的患者：由于反復(fù)化療治療或靜脈輸液治療，患者的淺表靜脈受損，呈條索狀，不能繼續(xù)使用。如晚期腫瘤患者、病毒性腦膜炎患者、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持者。4.傳統(tǒng)PICC置管失敗者。

5.患者要求肘以上置管，提高生活質(zhì)量。

“直視法”和“間接法”混合應(yīng)用有相互增效的功能。在為血管的條件差、傳統(tǒng)盲穿置管比較困難的患者在超聲引導(dǎo)下做PICC置管時(shí)，可以看到病人血管直徑通常在1.34mm左右，超聲引導(dǎo)下置管時(shí)，我們觀看的是血管的橫斷面。“直視法”穿刺，采用的是垂直于血管的穿刺方法，也就是說(shuō)如果病人血管直徑為1.34mm粗時(shí)，針頭在血管內(nèi)的最長(zhǎng)距離應(yīng)小于1.34mm,穿刺成功后，遇到躁動(dòng)不配合的病人上肢一扭動(dòng)，針頭極易從直徑1.34mm左右的血管內(nèi)脫出，造成導(dǎo)絲送入困難，置管失敗。遇到這類病人置管失敗后，可以嘗試采用“間接法”，用血管超聲儀探查好可以置管的靜脈后，按照血管的走行畫出標(biāo)線，然后脫離超聲屏幕，用20G或21G的套管針頭與皮膚以15度的角度穿刺，見回血后，放平角度，把套管送入血管3～4cm,由于套管在血管內(nèi)的長(zhǎng)度比“直視法”針頭在血管內(nèi)的長(zhǎng)度增加了20多倍，大大提高了它的穩(wěn)定性，這類病人上肢扭動(dòng)時(shí)就不易使套管脫出血管外，因此提高了這類病人PICC置管的成功率。㈣先進(jìn)的PICC置入方法

直視法的改進(jìn)，用MST微插管鞘穿刺技術(shù)在血管超聲引導(dǎo)穿刺上臂置入PICC導(dǎo)管，是目前國(guó)際上最先進(jìn)的PICC置入方法。

MST的應(yīng)用提高了PICC置管的成功率，減少了組織損傷，尤其是在第一針穿刺不成功時(shí)，它的優(yōu)勢(shì)和效果更加明顯和突出。

九、超聲引導(dǎo)下用MST技術(shù)PICC置管的優(yōu)勢(shì) 1.引導(dǎo)穿刺 超聲引導(dǎo)下PICC穿刺可直觀地顯示血管位置和解剖結(jié)構(gòu)，增加穿刺的精確性，具有實(shí)時(shí)引導(dǎo)、全程可見、穿刺時(shí)間短、穿刺成功率高等優(yōu)勢(shì)。

2.引導(dǎo)PICC管位置 美國(guó)食品和藥品管理局推薦PICC尖端的理想位置在上腔靜脈，當(dāng)導(dǎo)管不放在上腔靜脈時(shí)，導(dǎo)管功能障礙及并發(fā)癥的發(fā)生率將增加。超聲能準(zhǔn)確定位并引導(dǎo)導(dǎo)管至正確的位置，通過(guò)壓閉同側(cè)的頸內(nèi)靜脈以及必要的頭位輔助，即可引導(dǎo)PICC管達(dá)到上腔靜脈。對(duì)于異位的導(dǎo)管，超聲能實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)管的位置，并引導(dǎo)操作者及時(shí)、直觀地糾正異位，降低導(dǎo)管異位導(dǎo)致的堵塞、靜脈血栓、血栓性靜脈炎，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置的時(shí)間、避免射線對(duì)患者及操作者的輻射?？顏?lái)頭端的定位系統(tǒng)還可以和心電圖相連，能及時(shí)判斷導(dǎo)管是否進(jìn)入心臟。

3.穿刺后評(píng)估 超聲可以評(píng)估PICC置管后的血管并發(fā)癥如靜脈血栓、血栓性靜脈炎等，對(duì)于評(píng)估導(dǎo)管的留置時(shí)間、導(dǎo)管的拔管時(shí)間亦有重要的指導(dǎo)作用。4.上臂置管 超聲引導(dǎo)可實(shí)現(xiàn)上臂穿刺置管，和傳統(tǒng)的PICC置管比較，它的穿刺部位發(fā)生了改變，由肘下移到上臂，減少了肢體活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的摩擦和牽拉，避免了靜脈炎的發(fā)生，根據(jù)相關(guān)資料記載，在超聲引導(dǎo)下在上臂穿刺置管的500多例，無(wú)1例靜脈炎的發(fā)生，減少血管相關(guān)性感染的并發(fā)癥。

5.解決了血管條件差患者的難題 腫瘤病人隨著化療次數(shù)、置管次數(shù)的增多，很多患者雙臂肘窩都沒(méi)有可觸摸或者可視的血管，血管條件越來(lái)越差。用傳統(tǒng)的PICC穿刺作用比較粗的套管針（14G或16G）盲穿越來(lái)越困難。而使用床旁血管超聲和微插管鞘技術(shù)就可以解決這個(gè)難題。總之，使用超聲引導(dǎo)PICC置管的成功率主要取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)和患者的血管狀況，超聲具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的特點(diǎn)，可以超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確的將穿刺針?biāo)腿胙芮?，大大提高了一次性穿刺置管的成功率。但這和操作者的經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系，需要經(jīng)過(guò)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和手眼協(xié)調(diào)的培訓(xùn)，而且要有實(shí)踐的過(guò)程。來(lái)源：即時(shí)超聲整理

第四篇：PICC置管同意書

巨鹿縣醫(yī)院內(nèi)三科

經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置入知情同意書

床號(hào)

姓名

性別

年齡

住院號(hào) 患者因病情治療的需要，擬行經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)，置管前需病人及家屬了解導(dǎo)管的適應(yīng)癥、優(yōu)點(diǎn)及穿刺后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況: 一 適應(yīng)癥 病人外周靜脈穿刺有困難，難以維持1周以上輸液者。靜脈輸入一些刺激性較大的藥物，如化療藥、大劑量補(bǔ)鉀、腸外營(yíng)養(yǎng)等。

二 優(yōu)點(diǎn) 病人活動(dòng)方便，可保證基本正常的日常生活，活動(dòng)自如，利于提高病人的生活質(zhì)量。保護(hù)外周靜脈，減少因反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦。3 創(chuàng)傷小，感染機(jī)會(huì)少，可長(zhǎng)期保留在血管內(nèi)。

4可避免刺激性藥物對(duì)外周靜脈的損傷，減少靜脈炎和滲液造成的組織損傷的發(fā)生。

三 并發(fā)癥 少數(shù)病人因個(gè)體差異、血管變異，可能出現(xiàn)穿刺失敗。少數(shù)病人可發(fā)生導(dǎo)管異位、脫落、脫出、斷裂、血栓栓塞，個(gè)別病人不能耐受置入的導(dǎo)管而致治療中途拔管等情況發(fā)生。少數(shù)病人可發(fā)生局部不適、皮疹、出血、血腫、血管損傷、感染甚至潰瘍。4 少數(shù)病人因術(shù)中精神緊張而發(fā)生心臟血管意外、異物刺激導(dǎo)致心律失常、靜脈炎、血栓形成，部分病人可發(fā)生其他周邊組織損傷，如：血、氣胸等。

上述情況出現(xiàn)，醫(yī)生會(huì)積極采取救治措施，多數(shù)經(jīng)治療可恢復(fù)，極少出現(xiàn)生命危險(xiǎn)甚至死亡。

四 導(dǎo)管費(fèi)用

此項(xiàng)費(fèi)用根據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

請(qǐng)患者或家屬了解以上情況，確認(rèn)同意經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置入，并接受由此可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，簽字后生效。

患者或家屬：

與患者關(guān)系：

家屬通訊地址

聯(lián)系電話

****年**月**日

第五篇：PICC置管后的維護(hù)操作規(guī)程(新)

PICC 置管后的維護(hù)技術(shù)操作規(guī)程

【評(píng)估】

（一）患者的心理素質(zhì)、配合程度。

（二）觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況、穿刺肢體情況、測(cè)量臂圍及數(shù)值比較?！緶?zhǔn)備】

護(hù)士：著裝整潔、洗手、戴口罩。

物品：75%酒精﹑20ML注射器1個(gè)、頭皮針、肝素帽、生理鹽水、手消液、PICC換藥包（小紡紗1片，透明敷貼1片，敷貼膠布2片，碘伏棒1包，酒精棒1包，紙尺1個(gè)，墊巾1個(gè)，包巾1個(gè)，無(wú)粉手套1雙，大紡紗1片）。無(wú)菌手套1副﹑銳器盒﹑油性簽字筆﹑醫(yī)用垃圾桶﹑生活垃圾桶﹑醫(yī)用紙膠布 環(huán)境：安靜、清潔。體位：取平臥位或坐位。【方法】

1.預(yù)約→核對(duì)患者信息→查看患者導(dǎo)管維護(hù)記錄→解釋PICC導(dǎo)管維護(hù)的目的及內(nèi)容→洗手戴口罩→備齊用物至床旁→再次核對(duì)→觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況、穿刺側(cè)肢體情況→打開換藥包，從包外側(cè)拿出紙尺，測(cè)量臂圍（肘窩為原點(diǎn)上10cm處，測(cè)雙上肢）→打開換藥包，用無(wú)菌方式取出墊巾，鋪于穿刺肢體下，此時(shí)并不將換藥包全開→揭去除敷貼以外的所有膠布→手消（用手背按壓手消液，六步或七步洗手法），用無(wú)菌方法取20ml注射器抽取生理鹽水→連接注射器和輸液接頭，或連接注射器和頭皮針,肝素帽，并進(jìn)行排氣預(yù)沖，備用→取下舊的輸液接頭或肝素帽→手消，打開換藥包，右手戴無(wú)菌手套整理用物→倒入75%酒精于小紡紗→另一只手戴無(wú)菌手套→左手持無(wú)菌大紡紗提起導(dǎo)管，右手用酒精小紡紗消毒路厄氏接頭（用力,多方位擦拭15秒）→連接上預(yù)沖好的新接頭，用脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管（間歇期,每七天進(jìn)行維護(hù)時(shí)，宜抽回血，每天治療患者可直接沖管）→當(dāng)注射器內(nèi)剩5ml左右液體時(shí)，進(jìn)行正壓封管（注射器內(nèi)一定要剩余1-2ml液體），大紡紗暫不丟棄→脫手套→用拇指按壓穿刺點(diǎn)，沿四周0角度或負(fù)角度平行拉扯，自下而上去除透明敷料→手消，戴手套→撕開酒精棉棒包裝（同樣方法持碘伏棉棒），左手持無(wú)菌紗布提起導(dǎo)管→右手取酒精棉棒，避開穿刺點(diǎn)1cm處，以順時(shí)針,逆時(shí)針,順時(shí)針的方式消毒三次，消毒范圍大于透明敷料面積（>12cm，15cm較好），待干→再取碘伏棉棒，以穿刺點(diǎn)為中心，按壓穿刺點(diǎn)3-5秒，以順時(shí)針,逆時(shí)針,順時(shí)針的方式消毒三次，消毒范圍同酒精消毒面積，待干→調(diào)整導(dǎo)管位置，預(yù)塑形（肘上U形或L形，肘下S形或L形）→以穿刺點(diǎn)為中心，雙手持敷貼用無(wú)張力的方法粘貼透明貼膜（必須將藍(lán)色導(dǎo)管部分全部覆蓋在貼膜內(nèi)），優(yōu)先導(dǎo)管塑形→無(wú)菌膠帶蝶形交叉固定透明延長(zhǎng)管→脫手套，手消→在敷貼記錄膠帶上注明操作者姓名，換藥時(shí)間,日期，外露長(zhǎng)度，貼于蝶形膠帶尾端→再用一條膠帶橫向覆蓋貼在記錄膠帶上→整理用物→手消→填寫PICC維護(hù)記錄手冊(cè)→交待注意事項(xiàng)→洗手脫口罩 【評(píng)價(jià)】

（一）嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。

（二）導(dǎo)管周圍皮膚無(wú)紅腫、穿刺點(diǎn)無(wú)滲液、導(dǎo)管無(wú)滑脫。

（三）更換敷貼方法正確。

（四）消毒方法正確。

（五）操作規(guī)范、熟練?！纠碚撎釂?wèn)】

1、外周導(dǎo)入深靜脈置管術(shù)有哪些適應(yīng)癥？ 答：1）需要長(zhǎng)期靜脈輸液且靜脈條件差的病人。

2）用刺激性強(qiáng)的藥物或毒性藥物治療的病人。如胃腸外營(yíng)養(yǎng)藥、化療藥等。3）需要家庭病床中長(zhǎng)期輸液的病人。2、常用穿刺部位有哪些？

答：（l）貴要靜脈首選：靜脈直，靜脈瓣少。（2）肘正中靜脈。（3）頭靜脈。、外周導(dǎo)入深靜脈置管術(shù)的禁忌癥有哪些？ 答：（1）病人肘部靜脈條件太差。

（2）在穿刺點(diǎn)附近有皮膚感染或損傷。（3）乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂。