第一篇：住院患者請假離院協(xié)議書

住院患者請假離院協(xié)議書

尊敬的病友：

您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的服務。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院，確因有事需離開時，須經(jīng)主管醫(yī)生與科主任批準后方可離開，離院期間所發(fā)生的意外與醫(yī)院無關(guān)，責任自負。在約定時間返院時需向值班醫(yī)護人員報告，離院期間請您按醫(yī)囑按時服藥，如病情突變請立即撥打“120”或到就近醫(yī)院救治，同事及時向醫(yī)院報告。如您未按約定時間返回醫(yī)院，醫(yī)院將視為自動出院，并結(jié)清病歷手續(xù)。如同意請您簽字，并遵守協(xié)議。謝謝合作！祝您早日康復！請假時間：年月 日時——年月 日時

甲方：科室主任：主管醫(yī)生：

乙方（請假人）：

二○一年月日

本協(xié)議一式二份

第二篇：住院患者請假外出協(xié)議書

住院患者請假外出協(xié)議書

病區(qū)：患者：床號：家庭地址：聯(lián)系電話：

由于患者住院期間是醫(yī)療服務合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應理解離開醫(yī)院后將無法及時觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進行診療活動，無法實現(xiàn)醫(yī)療服務合同的最終目的。

醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風險，并強調(diào)按醫(yī)療常規(guī)應住院觀察。患者已清楚理解醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應承擔的責任及后果。

鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達成如下協(xié)議：

1、患者離開醫(yī)院時間從月分至返回醫(yī)院或辦理出院時止。離院期間醫(yī)療服務合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時起，醫(yī)療服務合同自動恢復履行。未按時返院的，視為患者辦理自動出院。

2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救，同時向醫(yī)院報告。

3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。

4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時服藥。

5、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由患者及其家屬（或監(jiān)護人)承擔。

6、患者因離開醫(yī)院而無法享受公費或醫(yī)保 相關(guān)待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。

7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。以上內(nèi)容患者或家屬已充分知曉。

值班醫(yī)生或護士簽名：年月日時分 患者或監(jiān)護人意見簽名：

日時分

……………………………………………………………………………………………… 患者返院時間：年月日分

值班醫(yī)生或護士簽名：年月日時分 患者或監(jiān)護人簽名年月日時分

第三篇：住院患者擅自離院責任書

江華瑤族自治民族中醫(yī)院 住院患者擅自離院責任書

患者姓名： 科室： 床號： 住院號：

患者于 年 月 日因 疾病入住江華瑤族自治縣民族中醫(yī)院，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復，主管醫(yī)護人員已向患者及親屬告知了醫(yī)院有關(guān)住院病人應遵守的制度，強調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：

1、院外意外傷害;

2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等;

3、病情變化，不能得到及時診治，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等，甚至猝死;可能因外出而喪失最佳診療時機;原有治療取得的效果可能會喪失。

4、患者體內(nèi)留置導管脫落，藥物不良反應不能及時發(fā)現(xiàn)，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。

5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預料的意外，如人身意外傷害甚至危及生命，個人財物損失。

6、因患者離院造成的各種醫(yī)療保險、商業(yè)保險、農(nóng)村合作醫(yī)療等被拒絕報銷。

上述情況經(jīng)患者本人及家屬或監(jiān)護人(年滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責任自負，與住院科室及醫(yī)院無關(guān)。特簽字為憑。

患者簽字：

家屬與監(jiān)護人簽字： 簽字人與患者的關(guān)系： 主管醫(yī)護人員簽字：

簽字時間：年 月 日 時

第四篇：住院患者離院請假條

患者因現(xiàn)在醫(yī)院住院治療，因(說明具體請假原因)需請假外出，保證年月日 時準時返院。

并同意：1外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件(故)責任自負;2外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒 吸毒等;3外出期間不做違法亂紀之事;4超時未歸，或發(fā)生2.3條的行為，科室有權(quán)開除出院;5外出期間影響疾病診療，責任自負;6請假必要征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意;7凡病情危重者一律不得請假。

患者聲明：本人理解，本人的外出行為和醫(yī)務人員的意見相駁，明白外出的風險及其他不可預知的風險，但本人仍堅持外出，本人自愿承擔外出的一切風險和后果，如外出期間發(fā)生不良后果與醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員無關(guān)。

同意上述約定，請簽字：

有效聯(lián)系電話;請假時間 年 月 日

準假醫(yī)師簽字：患者或家屬簽字：

第五篇：住院患者請假文書

住院患者請假條

醫(yī)院名稱： 盤縣圣光醫(yī)院

患者姓名：病區(qū)：床號：請假事由：請假時間：年月日時分

擬歸院時間：月日時分

1.外出時間不做違法亂紀之事。

2.外出期間不做影響疾病恢復的行為，如過勞、飲酒、吸煙等。

3.外出期間保證按時用藥，不得影響疾病治療。

4.外出期間病情加重或發(fā)生其它一切意外傷害事件（故）責任自負。

5.超時未歸或發(fā)生1、2、3條行為，醫(yī)院有權(quán)按自動出院處理。

6.請假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意。

7.凡病情危重患者一律不得請假。

以上看過，保證遵守上述約定，自愿簽字：有效聯(lián)系電話：

歸院時間（歸院后填寫）：月日時分

準假醫(yī)師簽字：

住院病人外出管理制度

1.患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自離開醫(yī)院，如擅自外出，醫(yī)院將按自動出院處理，外出期間發(fā)生病情變化或其他意外由患者本人負責。

2.住院患者外出須填寫請假條并經(jīng)醫(yī)生批準，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，有患者或家屬、醫(yī)生簽字。

3.外出之前護士將需繼續(xù)服用的藥物交給患者，囑咐患者注意事項，外出期間服藥不得間斷。

4.外出期間，如有身體不適應及時返回醫(yī)院治療或就近醫(yī)療機構(gòu)急救。

5.外出期間不得將機密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房，否則后果由患者本人負責。

6.外出應按時返院，將請假登記單留存病歷存檔。

7.除正常吃飯時間以外長時間外出，必須遵守本管理制度。

8.凡超出醫(yī)院轄區(qū)正?；顒臃秶酝猓仨氉袷乇竟芾碇贫?。

盤縣圣光醫(yī)院

2102年10月10日