第一篇：藥劑科全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

藥劑科全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

藥劑科全面質(zhì)量管理工作包括藥品質(zhì)量管理和藥學工作質(zhì)量管理，其管理內(nèi)容主要是指對藥品采供、藥品調(diào)劑、臨床藥學等工作的全過程進行質(zhì)量管理和對藥學工作的備部門、各環(huán)節(jié)進行全面質(zhì)量管理。藥劑科全面質(zhì)量管理方案如下：

（一）藥劑科全面質(zhì)量管理組織及任務(wù)

1、全面質(zhì)量管理小組的組成：在醫(yī)院質(zhì)量管理小組的領(lǐng)導下，成立藥劑科全面質(zhì)量管理小組。組長由科主任擔任，各班組組長為成員，下設(shè)藥學工作質(zhì)量管理小組和藥品質(zhì)量管理小組。

2、藥學工作質(zhì)量管理小組以藥學工作質(zhì)量為中心，主要任務(wù)：定期(每月一次)檢查、考核全科藥品質(zhì)量管理情況和工作質(zhì)量管理情況，及時分析、處理存在的問題，督促全科質(zhì)控標準的落實；定期下臨床各科室了解醫(yī)護人員及病人對藥劑工作意見，介紹新藥，收集有關(guān)不良反應的情況，不斷提高藥劑工作質(zhì)量，促進臨床用藥安全、合理。

（二）全面質(zhì)量管理考核指標（質(zhì)控指標）

根據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等有關(guān)文件的規(guī)定和要求，結(jié)合本科工作實際。制定質(zhì)量管理考核指標；

1、藥學工作質(zhì)量考核主要治療

（1）調(diào)劑：處方合格率≥95%（抽查100張?zhí)幏剑?；處方出門差錯率＜1/10000；飲片中藥處方稱量誤差＜5%。（2）藥品庫房：主渠道進藥，無“三無”（無生產(chǎn)日期、無批準文號、無有效期）藥品、假劣藥品和蟲蛀、變質(zhì)、過期失效藥品；常規(guī)藥品滿足臨床需求。嚴格執(zhí)行藥品集中招標采購和藥品物價政策。

（3）庫房財務(wù)：賬目清楚、數(shù)據(jù)真實可靠。帳物相符，定期（每月）出各有關(guān)報表。

（4）臨床藥學：對門診抗菌藥物使用量和住院抗菌藥物使用情況進行動態(tài)監(jiān)測，促進臨床合理用藥。

2、藥學工作管理情況考核主要指標

（1）特殊藥品管理：麻醉藥品管理“五?！保▽７?、專柜、專人、專冊、專帳），精神藥品做到“三?！保▽Ｈ?、專柜、專帳）：醫(yī)療用毒性藥品及貴重藥品專人專柜管理。

（2）調(diào)劑管理：各調(diào)劑室布局合理，藥品陳列整齊有序，標志醒目，定位存放，定期整理消耗帳物；不使用“三無”藥品、假劣藥品和過期失效藥品。嚴格執(zhí)行處方制度、發(fā)藥核對制度。

（3）藥品庫房：做好藥品計劃采購和藥品在庫養(yǎng)護工作，確保庫房通風、干燥、避光；有放到、防鼠、防蚊蠅、防火、防潮措施；藥品陳列規(guī)范，帳物相符，有冷藏設(shè)備。藥品采購，驗收、發(fā)放、報損制度健全，單據(jù)完善。

（4）庫房財務(wù)：嚴格執(zhí)行財務(wù)制度、財經(jīng)紀律，做好財務(wù)收支核算、結(jié)算、統(tǒng)計等工作，原始憑證完整。

（5）臨床藥學：經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系，了解藥品和自制制劑的質(zhì)量、療效和不良反應，做好新藥宣傳和用藥咨詢工作，詳細記錄，定期匯總分析和上報。

（6）嚴格執(zhí)行各項管理規(guī)章制度，如各班組工作制度、考勤制度、勞動紀律、差錯事故登記處理制度、儀器設(shè)備管理制度、報損制度、安全衛(wèi)生制度和醫(yī)德醫(yī)風管理有關(guān)規(guī)定等。

（三）藥學工作質(zhì)量管理實施辦法（質(zhì)控措施）

1、加強全面質(zhì)量管理概念、意識教育，加強醫(yī)德醫(yī)風和職業(yè)道德教育，充分認識到全面質(zhì)量管理的重要性，形成共識，全員參與。

2、組織全體職工認真學習相關(guān)法律、法規(guī)。規(guī)章制度，了解全面質(zhì)量管理的實質(zhì)，熟悉、掌握工作的質(zhì)量管理內(nèi)涵，使管理工作做好全員參與。使每個職工自覺、認真履行自己的職責，站好自己的崗位。做到各項工作層層有人負責，處處有人把關(guān)。

3、搞好事前控制：建立一整套切實可行、行之有效的質(zhì)量管理規(guī)章制度和考核指標，把質(zhì)量管理工作制度化、規(guī)范化，使各種質(zhì)量方面的問題和差錯事故盡可能消滅在萌芽狀態(tài)。

4、抓好事后控制：工作質(zhì)量管理小組和藥品質(zhì)量檢查小組定期（每月）檢查各班組工作質(zhì)量和管理情況、考核指標完成情況，做好記錄，提出處理意見，發(fā)現(xiàn)問題，反饋信息，采取措施，解決問題，并定期向上級匯報。

5、質(zhì)量管理與獎金掛鉤。

（四）藥學工作質(zhì)量持續(xù)改進

1、根據(jù)每月對部門的檢查結(jié)果，及時進行總結(jié)、處理。2.根據(jù)每月總結(jié)，提出對下階段需重點解決的問題的解決計劃、解決方案，并由工作質(zhì)量管理小組監(jiān)督實施和檢查。

3、通過以上方案，使藥劑科工作質(zhì)量得到持續(xù)改進。

第二篇：藥劑科全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

藥劑科全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

藥劑科全面質(zhì)量管理工作包括藥品質(zhì)量管理和藥學工作質(zhì)量管理，其管理內(nèi)容主要是指對藥品采供、藥品調(diào)劑、制劑、檢驗、臨床藥學等工作的全過程進行質(zhì)量管理和對藥學工作的備部門、各環(huán)節(jié)進行全面質(zhì)量管理。藥劑科全面質(zhì)量管理方案如下：

（一）藥劑科全面質(zhì)量管理組織及任務(wù)

1、全面質(zhì)量管理小組的組成：在醫(yī)院質(zhì)量管理小組的領(lǐng)導下，成立藥劑科全面質(zhì)量管理小組。組長由科主任擔任，副組長由科副主任擔任，各班組組長為成員，下設(shè)藥學工作質(zhì)量管理小組和藥品質(zhì)量管理小組。

2、藥學工作質(zhì)量管理小組以藥學工作質(zhì)量為中心，由分管調(diào)劑工作的科副主任任組長，各班組組長為成員，主要任務(wù)時：定期(每月一次)檢查、考核全科藥品質(zhì)量管理情況和工作質(zhì)量管理情況，及時分析、處理存在的問題，督促全科質(zhì)控標準的落實；定期下臨床各科室了解醫(yī)護人員及病人對藥劑工作意見，介紹新藥，收集有關(guān)不良反應的情況，不斷提高藥劑工作質(zhì)量，促進臨床用藥安全、合理。

3、藥品質(zhì)量管理小組以藥檢室為中心，由分管藥檢室的科副主任任組長，各班組組長為成員，主要任務(wù)是：定期(每月一次)檢查個調(diào)劑室和藥品庫房毒、麻、精神、貴重等特殊藥品管理情況，有無“三無”藥品，有無假、劣藥品；定期檢查病區(qū)藥品質(zhì)量和特殊藥品管理情況。

（二）全面質(zhì)量管理考核指標（質(zhì)控指標）

根據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》和《四川省綜合醫(yī)院評審標準》等有關(guān)文件的規(guī)定和要求，結(jié)合本科工作實際。制定質(zhì)量管理考核指標；

1、藥學工作質(zhì)量考核主要治療

（1）調(diào)劑：處方合格率≥95%（抽查100張?zhí)幏剑惶幏匠鲩T差錯率＜1/10000；飲片中藥處方稱量誤差＜5%；劃價準確率≥98%。

（2）藥品庫房：主渠道進藥，無“三無”（無生產(chǎn)日期、無批準文號、無有效期）藥品、假劣藥品和蟲蛀、變質(zhì)、過期失效藥品；常規(guī)藥品滿足臨床需求。嚴格執(zhí)行藥品集中招標采購和藥品物價政策。

（3）庫房財務(wù)：賬目清楚、數(shù)據(jù)真實可靠。帳物相符，定期（每月）出各有關(guān)報表。（4）臨床藥學：對門診抗菌藥物使用量和住院抗菌藥物使用情況進行動態(tài)監(jiān)測、盡享ADR監(jiān)測，促進臨床合理用藥。每兩月提交一份抗菌藥物使用量調(diào)查情況表（包括門診、住院），每月與信息科合作編發(fā)一期《綜合醫(yī)療信息》和按規(guī)定向國家ADR監(jiān)測中心報送ADR報表。

2、藥學工作管理情況考核主要指標

（1）特殊藥品管理：麻醉藥品管理“五?！保▽７健９?、專人、專冊、專帳），精神藥品做到“三?！保▽Ｈ?、專柜、專帳）：醫(yī)療用毒性藥品及貴重藥品專人專柜管理。

（2）調(diào)劑管理：各調(diào)劑室布局合理，藥品陳列整齊有序，標志醒目，定位存放，定期

整理消耗帳物；不使用“三無”藥品、假劣藥品和過期失效藥品。嚴格執(zhí)行處方制度、發(fā)藥核對制度。

（3）藥品庫房：做好藥品計劃采購和藥品在庫養(yǎng)護工作，確保庫房通風、干燥、避光；有放到、防鼠、防蚊蠅、防火、防潮措施；藥品陳列規(guī)范，帳物相符，有冷藏設(shè)備。藥品采購，驗收、發(fā)放、報損制度健全，單據(jù)完善。

（4）庫房財務(wù)：嚴格執(zhí)行財務(wù)制度、財經(jīng)紀律，做好財務(wù)收支核算、結(jié)算、統(tǒng)計等工作，原始憑證完整。

（5）臨床藥學：經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系，了解藥品和自制制劑的質(zhì)量、療效和不良反應，做好新藥宣傳和用藥咨詢工作，詳細記錄，定期匯總分析和上報。

（6）嚴格執(zhí)行各項管理規(guī)章制度，如各班組工作制度、考勤制度、勞動紀律、差錯事故登記處理制度、儀器設(shè)備管理制度、報損制度、安全衛(wèi)生制度和醫(yī)德醫(yī)風管理有關(guān)規(guī)定等。

（三）藥學工作質(zhì)量管理實施辦法（質(zhì)控措施）

1、加強全面質(zhì)量管理概念、意識教育，加強醫(yī)德醫(yī)風和職業(yè)道德教育，充分認識到全面質(zhì)量管理的重要性，形成共識，全員參與。

2、組織全體職工認真學習相關(guān)法律、法規(guī)。規(guī)章制度，了解全面質(zhì)量管理的實質(zhì)，熟悉、掌握工作的質(zhì)量管理內(nèi)涵，使管理工作做好全員參與。使每個職工自覺、認真履行自己的職責，站好自己的崗位。做到各項工作層層有人負責，處處有人把關(guān)。

3、搞好事前控制：建立一整套切實可行、行之有效的質(zhì)量管理規(guī)章制度和考核指標，把質(zhì)量管理工作制度化、規(guī)范化，使各種質(zhì)量方面的問題和差錯事故盡可能消滅在萌芽狀態(tài)。

4、抓好事后控制：工作質(zhì)量管理小組和藥品質(zhì)量檢查小組定期（每月）檢查各班組工作質(zhì)量和管理情況、考核指標完成情況，做好記錄，提出處理意見，發(fā)現(xiàn)問題，反饋信息，采取措施，解決問題，并定期向上級匯報。

5、質(zhì)量管理與獎金掛鉤。

（四）藥學工作質(zhì)量持續(xù)改進

1、根據(jù)每月對部門的檢查結(jié)果，及時進行總結(jié)、處理。

2.根據(jù)每月總結(jié)，提出對下階段需重點解決的問題的解決計劃、解決方案，并由工作質(zhì)量管理小組監(jiān)督實施和檢查。

3、通過以上方案，形成管理學中的PDCA循環(huán)（即plan-do-check-act循環(huán)），使藥劑科工作質(zhì)量得到持續(xù)改進。

第三篇：病理科全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案與控制流程

病理科全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案與控制流程

檢查標準1：病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。

考核方法與措施措施：① 依法執(zhí)業(yè)，設(shè)備人員準入，各類證書完備。加強梯隊建設(shè)，促進人員結(jié)構(gòu)合理化；② 進一步完善病理科布局及用房，設(shè)施、設(shè)備及技術(shù)項目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學工作需要；③ 健全各項規(guī)章制度、工作職責、工作流程，并落實執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、總結(jié)，及時改進，從制度建設(shè)上不斷補充、完善；④ 加強科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)、法律、法規(guī)的學習，有培訓計劃和記錄，建立員工培訓檔案。

檢查標準2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度。

考核方法與改進措施：① 嚴格執(zhí)行標本核對制度，兩人同時對標本與送檢內(nèi)容是否相符；病史、實驗室檢查、手術(shù)所見等是否填寫詳實進行核對，病房手術(shù)室標本由手術(shù)室護理人員送病理科，然后驗收同時簽字；② 嚴格執(zhí)行標本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時核對；③ 嚴格執(zhí)行標本保存及銷毀制度，制定工作流程；④ 加強病理報告發(fā)送制度的落實，認真做好簽收工作；⑤ 加強病理結(jié)果登記制度的落實，做好各項信息核對和準確編寫病理號的工作；⑥ 嚴格執(zhí)行冰凍快速預約和報告制度。臨床醫(yī)師要提前一天預約，詳細填寫；病理醫(yī)師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書；檢查結(jié)果由病人家屬簽收送手術(shù)室；⑦ 科室質(zhì)控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進行自查并記錄。每季度召開質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。

檢查標準3：病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

考核方法：定期抽查常規(guī)制片、冷凍切片制作、術(shù)中冰凍病歷送檢結(jié)果出具、一般病理檢查報告時間。查看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的記錄。

改進措施：① 嚴格工作流程，明確職責任務(wù)，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報告質(zhì)量。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等；② 嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。加強與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力；③ 加強青年技師“三基”訓練，開展崗位練兵，每月安排一次業(yè)務(wù)培訓并考試，不斷提高工作人員的診斷技術(shù)水平；④ 科室質(zhì)控人員檢查標本、切片核對交接紀錄和報告審核執(zhí)行情況；每季度總結(jié)切片質(zhì)量，與負責醫(yī)師及時溝通；每季度由科主任檢查疑難病理例記錄及報告發(fā)送記錄和病理高級診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準確及規(guī)范情況，保障病理報告及時、準確、規(guī)范。完成術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤40分鐘的質(zhì)量指標。

檢查標準4：提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定?？己朔椒ㄅc改進措施：① 不斷提高標本取材和標本切片的質(zhì)量，每季度由科室質(zhì)控員統(tǒng)計冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥95%的質(zhì)量指標；② 安排專人負責保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實查詢借閱制度。標本、臘塊封存時間達標。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率≥85％的質(zhì)量指標。

檢查標準5：環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。

考核方法與改進措施：① 遵循程序進行標本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷毀。標本處理符合院內(nèi)感染。安置空調(diào)等排風設(shè)施、消毒設(shè)備，污水處理系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境與安全；② 嚴格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區(qū)每日按照規(guī)定進行消毒，傳染性標本更應注意消毒，定期檢查標本的執(zhí)行情況和特殊標本的保存情況，以防污染環(huán)境；

檢查標準6：患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意。

考核方法：配合客戶服務(wù)部，定期、隨機對門診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。

改進措施：① 科主任定期從檢查反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施；② 定期召開與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題進行協(xié)商并提出解決方案并實施。

第四篇：全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和金濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導思想

（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責

（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

（4）對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修訂進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)務(wù)科等職能部門職責（1）醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管業(yè)務(wù)院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：

（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關(guān)人員3-5人組成。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1、門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2、病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

第五篇：4.16.6.1病理科全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案與控制流程

病理科全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案與控制流程

檢查標準1：病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。

考核方法與措施措施：① 依法執(zhí)業(yè)，設(shè)備人員準入，各類證書完備。加強梯隊建設(shè)，促進人員結(jié)構(gòu)合理化；② 進一步完善病理科布局及用房，設(shè)施、設(shè)備及技術(shù)項目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學工作需要；③ 健全各項規(guī)章制度、工作職責、工作流程，并落實執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、總結(jié)，及時改進，從制度建設(shè)上不斷補充、完善；④ 加強科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)、法律、法規(guī)的學習，有培訓計劃和記錄，建立員工培訓檔案。檢查標準2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度。

考核方法與改進措施：① 嚴格執(zhí)行標本核對制度，兩人同時對標本與送檢內(nèi)容是否相符；病史、實驗室檢查、手術(shù)所見等是否填寫詳實進行核對，病房手術(shù)室標本由手術(shù)室護理人員送病理科，然后驗收同時簽字；② 嚴格執(zhí)行標本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”；③ 嚴格執(zhí)行標本保存及銷毀制度，制定工作流程；④ 加強病理報告發(fā)送制度的落實，認真做好簽收工作；⑤ 加強病理結(jié)果登記制度的落實，做好各項信息核對和準確編寫病理號的工作；⑥ 嚴格執(zhí)行冰凍快速預約和報告制度。臨床醫(yī)師要提前一天預約，詳細填寫；病理醫(yī)師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書；檢查結(jié)果由病人家屬簽收送手術(shù)室；⑦ 科室質(zhì)控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進行自查并記錄。每月召開質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。

檢查標準3：病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

考核方法：定期抽查常規(guī)制片、冷凍切片制作、術(shù)中冰凍病歷送檢結(jié)果出具、一般病理檢查報告時間。查看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的記錄。

改進措施：① 嚴格工作流程，明確職責任務(wù)，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報告質(zhì)量。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等；② 嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。加強與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力；③ 加強青年技師“三基”訓練，開展崗位練兵，每月安排一次業(yè)務(wù)培訓并考試，不斷提高工作人員的診斷技術(shù)水平；④ 科室質(zhì)控人員每日檢查標本、切片核對交接紀錄和報告審核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負責醫(yī)師及時溝

通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報告發(fā)送記錄和病理高級診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準確及規(guī)范情況，保障病理報告及時、準確、規(guī)范。完成術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤40分鐘的質(zhì)量指標。

檢查標準4：提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。考核方法與改進措施：① 不斷提高標本取材和標本切片的質(zhì)量，每月由科室質(zhì)控員統(tǒng)計冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進，并上報醫(yī)院質(zhì)控辦，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥95%的質(zhì)量指標；② 安排專人負責保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實查詢借閱制度。標本、臘塊封存時間達標。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率≥85％的質(zhì)量指標。

檢查標準5：環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。

考核方法與改進措施：① 遵循程序進行標本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷毀。標本處理符合院內(nèi)感染。安置空調(diào)等排風設(shè)施、消毒設(shè)備，污水處理系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境與安全；② 嚴格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區(qū)每日按照規(guī)定進行消毒，傳染性標本更應注意消毒，定期檢查標本的執(zhí)行情況和特殊標本的保存情況，以防污染環(huán)境；

檢查標準6：患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意。

考核方法：配合客戶服務(wù)部，定期、隨機對門診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。

改進措施：① 科主任定期從客服部的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施；② 定期召開與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題進行協(xié)商并提出解決方案并實施。