第一篇：輸液港知情同意書

濮陽(yáng) 市醫(yī) 院

患者或委托人同意書

科室:

姓名：

性別：

年齡：

床號(hào)：

住院號(hào)：

擬行手術(shù)名稱:

靜脈輸液港BARDPORT植入術(shù)

1、診斷:

2、麻醉方式:

3、手術(shù)目的:

□解決外周靜脈輸液困難

□需要用高濃度、強(qiáng)刺激藥物或靜脈化療

□完全性靜脈高營(yíng)養(yǎng)

□長(zhǎng)期靜脈輸液患者

4、計(jì)劃:

□右側(cè)

□頸內(nèi)靜脈

□左側(cè)

□鎖骨下靜脈

□腔靜脈

根據(jù)患者目前需要實(shí)施該項(xiàng)手術(shù),但術(shù)中及術(shù)后存在一定風(fēng)險(xiǎn),并可能出現(xiàn)并發(fā)癥及其他無(wú)法預(yù)料的意外情況,包括但不限于:

1、麻醉意外,導(dǎo)致休克或死亡

2、術(shù)中;術(shù)后心腦血管意外,如心肌梗死;心跳驟停;腦出血或腦梗塞等危及生命的情況,甚至死亡

3、術(shù)中導(dǎo)管刺激心臟導(dǎo)致心律不齊,甚至心跳驟停

4、術(shù)后改變穿刺點(diǎn):穿刺點(diǎn)可經(jīng)頸內(nèi)靜脈;鎖骨下靜脈;股靜脈或頸外靜脈進(jìn)行,并植入導(dǎo)管‘因種種原因?qū)е麓┐滩怀晒χ荒芊艞壉敬问中g(shù)

5、術(shù)中損傷頸部血管、鎖骨下血管、股血管、胸膜、肺尖及鄰近器官,引起大出血、氣胸、空氣栓塞、血管栓塞等危及生命的情況

6、術(shù)中、術(shù)后切口出血、血腫形成等

7、術(shù)后輸液港阻塞、通而不暢、導(dǎo)管末端附壁血栓形成、纖維蛋白鞘形成或?qū)Ч芪恢酶淖兊葘?dǎo)致輸液港被迫取出

8、術(shù)后切口感染、港坐感染導(dǎo)致菌血癥或敗血癥,輸液港被迫取出

9、術(shù)后導(dǎo)致導(dǎo)管脫落、斷裂而導(dǎo)致游離導(dǎo)管、游走于血管和心臟,需要手術(shù)取出

10、其他難以預(yù)料的意外情況

對(duì)于上述并發(fā)癥的發(fā)生,醫(yī)生將會(huì)按照醫(yī)學(xué)治療原則進(jìn)行常規(guī)預(yù)防,但可能難以完全避免,若發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)及意外情況,醫(yī)生會(huì)采取積極的救治措施。

患者知情選擇：

1、我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并其解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

2、我同意在手術(shù)中醫(yī)生根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

3、我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾

4、我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史、過(guò)敏史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。

5、我理解術(shù)后不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果。

醫(yī)生已向我詳細(xì)告知了手術(shù)方案及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),我已經(jīng)充分了解患者病情及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),經(jīng)過(guò)慎重考慮,我志愿選擇此項(xiàng)手術(shù),并有充分的思想準(zhǔn)備,曾受可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)及由此增加的醫(yī)療費(fèi)用。患者或委托人簽字:

主管醫(yī)師簽字:

年月日

第二篇：靜脈輸液知情同意書

《靜脈輸液知情同意書》

尊敬的患者：

您好！根據(jù)您的病情，我院需要為您進(jìn)行靜脈輸液治療，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說(shuō)明如下，請(qǐng)你在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀。如您有任何不明之處，敬請(qǐng)及時(shí)提出，您將會(huì)得到相信的解答。

一、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，常見的不良反應(yīng)包括：

1.輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）導(dǎo)致短期發(fā)熱、寒戰(zhàn)、個(gè)別患者出現(xiàn)一過(guò)性白細(xì)胞升高或轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā)熱較長(zhǎng)、皮膚水皰等，絕大多數(shù)輸液反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理可以短期內(nèi)治愈；

2.局部刺激、滲液、出血或感染等，常見但不嚴(yán)重，經(jīng)對(duì)癥處理可以短期內(nèi)消失，個(gè)別出現(xiàn)靜脈炎，與個(gè)人體質(zhì)有關(guān)；

3.某些藥物即使過(guò)敏試驗(yàn)陰性，仍可能出現(xiàn)遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)，出現(xiàn)皮疹、瘙癢、剝脫性皮炎等癥狀，部分患者可能遺留皮膚色素異常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)過(guò)敏性休克危及性命；

4.某些藥物說(shuō)明書不要求過(guò)敏試驗(yàn)，但可能出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)；

5.藥品說(shuō)明書已經(jīng)指出的藥品本身的副作用等，與靜脈輸液本身無(wú)關(guān)，請(qǐng)您詳細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書；

6.其他不可預(yù)知的不良反應(yīng)。

醫(yī)護(hù)人員將嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度，但當(dāng)前醫(yī)療水平對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)不能預(yù)測(cè)和完全避免，醫(yī)院無(wú)法承諾避免，出現(xiàn)上述反應(yīng)時(shí)，搶救費(fèi)、治療費(fèi)用等需要您自己承擔(dān)。

二、如果您在輸液過(guò)程中出現(xiàn)心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請(qǐng)您立即與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，同時(shí)停止輸液。

三、在輸液過(guò)程中，不要自行調(diào)整輸液速度（滴數(shù)），以防止因輸液速度過(guò)快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問(wèn)題。在輸液完成后，請(qǐng)您不要突然起身或變化體位，以防意外發(fā)生。

四、建議您有成年家屬陪伴，以便在發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。

五、發(fā)生輸液?jiǎn)栴}的糾紛時(shí)，若您對(duì)藥品成分產(chǎn)生懷疑，請(qǐng)告知護(hù)理人員，由雙方封存，保存在輸液科室，不要搶奪，否則，依法由您承擔(dān)一切后果。

醫(yī)生/護(hù)士簽名--------

再次確認(rèn)：我已仔細(xì)閱讀（或由家屬/護(hù)士向我宣讀）上文并理解其含義，了解了可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于我提出的問(wèn)題，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解答。我申請(qǐng)并同意醫(yī)院為我進(jìn)行靜脈輸液治療。

患者本人或代理人簽字：------與患者的關(guān)系

年 月 日

（本表門診患者由門診注射室保存一個(gè)月，住院患者納入住院病歷檔案）

患者

您好！根據(jù)您的請(qǐng)求，我院擬派醫(yī)務(wù)人員在您的家中為您進(jìn)行靜脈輸液治療。鑒與家庭靜脈輸液治療具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，因此現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說(shuō)明如下，請(qǐng)您在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀。如您有任何不明之處，敬請(qǐng)及時(shí)提出，您將會(huì)得到詳細(xì)的解答。

一、任何藥物都有一定的副作用。為了避免藥物對(duì)身體的損害，用藥的基本原則是盡可能采用口服或肌肉注射，盡量不采用靜脈輸液，尤其是在家中接受治療時(shí)。

二、過(guò)敏性休克大都猝然發(fā)生；約半數(shù)患者在接受病因抗原（例如青霉素G注射等）5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10%患者癥狀起于半小時(shí)以后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過(guò)程中出現(xiàn)本癥。過(guò)敏性休克有兩大特點(diǎn)：一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕則朦朧，重則昏迷。二是在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，常有一些與過(guò)敏相關(guān)的癥狀。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時(shí)處理，?？晌＜吧?。列述如下：

（一）皮膚粘膜表現(xiàn) 往往是過(guò)敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。

（二）呼吸道阻塞癥狀 是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。

（三）循環(huán)衰竭表現(xiàn) 病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測(cè)不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動(dòng)脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗塞。

（四）意識(shí)方面的改變 往往先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識(shí)不清或完全喪失；還可以發(fā)五筆型抽搐、肢體強(qiáng)直等。

（五）其他癥狀 比較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。

三、如果您在輸液過(guò)程中出現(xiàn)心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請(qǐng)您及家屬立即停止輸液，同時(shí)與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系，或及時(shí)轉(zhuǎn)送醫(yī)院。為此，您或家屬需要事先掌握拔除輸液針的方法，醫(yī)務(wù)人員將會(huì)給您一定的指導(dǎo)。

四、在輸液過(guò)程中，您不要自行調(diào)整輸液速度（滴數(shù)），以防止因輸液速度過(guò)快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問(wèn)題。更換液體時(shí)，您還應(yīng)特別注意液體穿刺部位的消毒。在輸液完成后，請(qǐng)您不要突然起身或變化體位，以防意外發(fā)生。

五、根據(jù)操作規(guī)程，醫(yī)務(wù)人員將在輸液穿刺完畢觀察15分鐘后離開您的家，無(wú)法輸液過(guò)程中完全守護(hù)在您的身旁，因此，需要您要有成年家屬陪伴，以便在發(fā)生不良反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院及門診進(jìn)行處理.六、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，常見的不良反應(yīng)包括但不限于輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、局部刺激、出血或感染等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。醫(yī)務(wù)人員將嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度，但無(wú)法承諾完全避免。因此，再次建議您在醫(yī)院及各門診內(nèi)接受輸液治療。

七、在醫(yī)務(wù)人員操作離開之前,請(qǐng)您在<<家庭治療操作記錄單>>上簽字確認(rèn).該記錄單為一式兩份,您及醫(yī)務(wù)人員各保留一份.八、再次確認(rèn):我已仔細(xì)閱讀(或由家屬/醫(yī)務(wù)人員向我宣讀)上文并理解其含義,能夠達(dá)到其各項(xiàng)要求。對(duì)于我提出的問(wèn)題,醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解答.我申請(qǐng)并同意醫(yī)院為我進(jìn)行家庭輸液治療,愿承擔(dān)可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn).靜脈穿刺時(shí)間：

醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間：

患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護(hù)士簽字 執(zhí)行時(shí)間:

第三篇：靜脈輸液知情同意書

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

兒內(nèi)科入院須知及靜脈輸液知情同意書

尊敬的患者：

您好！根據(jù)您的病情，我院需要為您進(jìn)行靜脈輸液治療，現(xiàn)將住院有關(guān)事項(xiàng)向您說(shuō)明如下，請(qǐng)你在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀。

一、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，常見的不良反應(yīng)包括：

1.輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）導(dǎo)致短期發(fā)熱、寒戰(zhàn)、個(gè)別患者出現(xiàn)一過(guò)性白細(xì)胞升高或轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā)熱較長(zhǎng)、皮膚水皰等，絕大多數(shù)輸液反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理可以短期內(nèi)治愈；

2.局部刺激、滲液、出血或感染等，經(jīng)對(duì)癥處理可以短期內(nèi)消失，個(gè)別出現(xiàn)靜脈炎，與個(gè)人體質(zhì)有關(guān)；

3.某些藥物即使過(guò)敏試驗(yàn)陰性，仍可能出現(xiàn)遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)，出現(xiàn)皮疹、瘙癢、剝脫性皮炎等癥狀，部分患者可能遺留皮膚色素異常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)過(guò)敏性休克危及生命；

4.某些藥物說(shuō)明書不要求過(guò)敏試驗(yàn)，但仍可能出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)；

5.藥品說(shuō)明書已經(jīng)指出的藥品本身的副作用等，與靜脈輸液本身無(wú)關(guān)，請(qǐng)您詳細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書；

6.其他不可預(yù)知的不良反應(yīng)。

醫(yī)護(hù)人員將嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度，但當(dāng)前醫(yī)療水平對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)不能預(yù)測(cè)和完全避免，出現(xiàn)上述反應(yīng)時(shí)，搶救費(fèi)、治療費(fèi)用等需要您自行承擔(dān)。

二、如果您在輸液過(guò)程中出現(xiàn)心慌、氣促、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請(qǐng)您立即與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，同時(shí)停止輸液。

三、在輸液過(guò)程中，不要自行調(diào)整輸液速度（滴數(shù)），以防止因輸液速度過(guò)快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問(wèn)題。在輸液完成后，請(qǐng)您不要突然起身或變化體位，以防意外發(fā)生。

四、建議您有成年家屬陪伴，以便在發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。

五、住院期間禁止離院，若擅自離院，一切后果自負(fù)。特別是醫(yī)保患兒，擅自離院醫(yī)保將不予報(bào)銷，后果自負(fù)。

六、兒童家屬為第一監(jiān)護(hù)人，住院期間應(yīng)避免墜床、跌倒、嗆咳、窒息及燙傷等意外事件發(fā)生。

醫(yī)生/護(hù)士簽名：

再次確認(rèn)：我已仔細(xì)閱讀（或由家屬/護(hù)士向我宣讀）上文并理解其含義，了解可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)。我申請(qǐng)并同意醫(yī)院為我進(jìn)行靜脈輸液治療。

患者姓名：監(jiān)護(hù)人簽字：與患者的關(guān)系：年月日

第四篇：自帶藥品輸液知情同意書

珠海市第二人民醫(yī)院

病人自帶藥品輸液/注射知情同意書

患者姓名

性別

年齡

病歷號(hào)

尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

您從考慮本人利益角度出發(fā)要求使用自帶藥品（藥品名稱：，藥品來(lái)源：）。按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委相關(guān)醫(yī)療操作規(guī)程并鑒于注射、靜脈輸液治療具有較大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，且本行業(yè)相應(yīng)的一些醫(yī)療實(shí)例，我單位善意拒絕患者及家屬自帶藥品（尤其是要求皮試的藥品）來(lái)我單位用藥治療。但根據(jù)您及您家屬的執(zhí)意要求以及本行業(yè)職業(yè)道德及職責(zé)要求，我單位擬根據(jù)您及您家屬的自購(gòu)藥品為您進(jìn)行注射或靜脈輸液治療，為了您的醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療安全管理制度》中知情同意原則，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您及您家屬說(shuō)明如下，請(qǐng)?jiān)诮邮苤委熐?，?wù)必仔細(xì)閱讀，如有任何不明之處，敬請(qǐng)及時(shí)提出。

一、凡是藥品均具有副作用，對(duì)特殊體質(zhì)的病人則更為明顯，其不良反應(yīng)可引起各種后果：

1、輸液反應(yīng)：如寒戰(zhàn)、高熱、抽搐、胸悶、呼吸困難等；

2、過(guò)敏反應(yīng)：如皮疹、搔癢等,嚴(yán)重者可出現(xiàn)過(guò)敏性休克；

3、消化道癥狀：如惡心、嘔吐、腹瀉、便血等；

4、神經(jīng)精神癥狀：如頭暈、頭痛、聽力下降等；

5、心、肺、肝、腎等重要臟器損害；

6、其他一些毒副作用，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人死亡。

二、醫(yī)生難以辨認(rèn)藥品真假，且對(duì)患者自帶藥品的毒副作用難以全面認(rèn)識(shí)，對(duì)可能引發(fā)的不良后果無(wú)法預(yù)料或不能防范，故本院原則上不接受給病人輸液/注射自帶的藥品，但考慮到方便病人治療，對(duì)持有一級(jí)以上公立醫(yī)院的病歷、注射單（治療單）及購(gòu)藥發(fā)票者，應(yīng)病人及家屬要求簽字后可以進(jìn)行輸液/注射治療。依據(jù)國(guó)家《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)條款，由此發(fā)生不良后果的，醫(yī)護(hù)人員不承擔(dān)醫(yī)療及法律責(zé)任。

三、藥品是特殊商品。有著嚴(yán)格的生產(chǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存、使用規(guī)定。患者自購(gòu)藥品的質(zhì)量在以下情況下可能出現(xiàn)假藥、變質(zhì)、失效等：(1)在醫(yī)院、藥店存儲(chǔ)或銷售過(guò)程中；（2）患者購(gòu)買后存儲(chǔ)過(guò)程中；（3）在無(wú)資質(zhì)單位購(gòu)買藥品；(4)醫(yī)院、藥店不知情的情況下，藥品在生產(chǎn)單位已出現(xiàn)問(wèn)題的等，雖患者或已提供處方、注射單、藥品購(gòu)買發(fā)票，但藥品因以上情況依然會(huì)出現(xiàn)無(wú)法預(yù)知后果。

四、注射/靜脈輸液治療具有高風(fēng)險(xiǎn)性，請(qǐng)注意青霉素類、頭孢類等需作皮試藥品，在注射/靜脈輸液過(guò)程中、過(guò)程后、幾天后雖已做皮試，結(jié)果呈（-），仍可出現(xiàn)因患者自身原因出現(xiàn)的不可預(yù)知后果，常見的不良反應(yīng)包括：注射/輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、過(guò)敏性休克（含遲緩反應(yīng)）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部硬結(jié)、皮下血腫或組織水腫等情況，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。醫(yī)護(hù)人員已嚴(yán)格遵守操作規(guī)程并作相應(yīng)處理，將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度，如出現(xiàn)以上問(wèn)題患者負(fù)全部責(zé)任，本單位及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員不承擔(dān)任何責(zé)任。

五、在輸液時(shí)需要您有成年家屬陪伴，以便在發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。在輸液過(guò)程中，您不要自行調(diào)整輸液速度（滴數(shù)），以防止因輸液速度過(guò)快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問(wèn)題。在輸液完成后，請(qǐng)您不要突然起身或變化體位，以防意外發(fā)生，請(qǐng)?jiān)谳斠和戤呌^察15分鐘并經(jīng)醫(yī)護(hù)人員允許后方可離開。

六、輸液期間及停藥一周內(nèi)禁止飲用酒精類制劑。若患者在治療前后未能遵守而出現(xiàn)的各種后果，患者及家屬自行承擔(dān)后果。

在此請(qǐng)確認(rèn)：

我已仔細(xì)閱讀上文，并理解其含義，能夠達(dá)到其各項(xiàng)要求。

本人申請(qǐng)并同意該單位醫(yī)護(hù)人員為本人進(jìn)行自帶藥品注射/輸液治療，出現(xiàn)任何后果一律由本人及本人所有家屬解決，并愿承擔(dān)可能發(fā)生的任何風(fēng)險(xiǎn)后果，承擔(dān)產(chǎn)生的附帶費(fèi)用，與治療單位及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員無(wú)關(guān)。

患者簽名 簽名日期 年 月 日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的診治方式、此次治療及診治后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次診治的相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日

第五篇：家庭靜脈輸液治療知情同意書

家庭靜脈輸液治療知情同意書

尊敬的患者：

您好！根據(jù)您的請(qǐng)求，我中心擬派醫(yī)務(wù)人員在您的家中為您進(jìn)行靜脈輸液治療。鑒于家庭靜脈輸液治療具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，因此現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說(shuō)明如下，請(qǐng)您在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀。如您有任何不明之處，敬請(qǐng)及時(shí)提出，您將會(huì)得到詳細(xì)的解答。

一、任何藥物都有一定的副作用。為了避免藥物對(duì)身體的損害，用藥的基本原則是盡可能采用口服或肌肉注射，盡量不采用靜脈輸液，尤其是在家中接受治療時(shí)。

二、以下藥物不得在家庭病床靜脈輸注：青霉素類藥物、化療藥物、生物制品、升壓藥物、降壓藥物及其他臨床上易引起不良反應(yīng)的藥物。

三、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，常見的不良反應(yīng)包括但不限于輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、局部刺激、出血或感染等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。醫(yī)務(wù)人員將嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度，但無(wú)法承諾完全避免。因此，再次建議您在醫(yī)院內(nèi)接受輸液治療。

四、如果您在輸液過(guò)程中出現(xiàn)心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請(qǐng)您及家屬立即停止輸液，同醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)院聯(lián)系，或及時(shí)轉(zhuǎn)送醫(yī)院。為此，您或家屬需要事先掌握拔除輸液針的方法，醫(yī)務(wù)人員將會(huì)給您一定的指導(dǎo)。

五、在輸液過(guò)程中，您不要自行調(diào)整輸液速度（滴數(shù)），以防止因輸液速度過(guò)快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問(wèn)題。更換液體時(shí)，您還應(yīng)特別注意液體穿刺部位的消毒。在輸液完成后，請(qǐng)您不要突然起身或變化體位，以防意外發(fā)生。

六、根據(jù)操作規(guī)程，醫(yī)務(wù)人員將在輸液穿刺完畢觀察15分鐘后離開您的家，無(wú)法在輸液過(guò)程中完全守護(hù)在您的身旁，因此，應(yīng)有具備完全

民事行為能力的患者家屬或看護(hù)人員陪同、觀察，看護(hù)人員必須密切觀察滴速（首次滴速由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病情調(diào)節(jié)為準(zhǔn)）、是否阻塞，并須自行換接與滴完拔除。同時(shí)在發(fā)生不良反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院進(jìn)行處理.七、在醫(yī)務(wù)人員操作離開之前,請(qǐng)您在《家庭靜脈輸液治療知情同意書》上簽字確認(rèn).該知情同意書為一式兩份,您及醫(yī)務(wù)人員各保留一份。

在此確認(rèn):我已仔細(xì)閱讀(或由家屬/醫(yī)務(wù)人員向我宣讀)上文并理解其含義,能夠達(dá)到其各項(xiàng)要求。對(duì)于我提出的問(wèn)題,醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解答。我申請(qǐng)并同意社區(qū)服務(wù)中心為我進(jìn)行家庭輸液治療,愿承擔(dān)可能發(fā)生的各種責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn)，如發(fā)生意外不以任何理由追究醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。

患者(或代理人)簽字: 時(shí) 間 醫(yī)生/護(hù)士簽字： 時(shí) 間:

靜脈穿刺情況：

1、靜脈穿刺時(shí)間：

醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間： 患者(或代理人)簽字:

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醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間： 患者(或代理人)簽字:

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6、靜脈穿刺時(shí)間：

醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間： 患者(或代理人)簽字:

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