第一篇:養(yǎng)老中心靜脈輸液治療知情同意書
養(yǎng)老中心靜脈輸液治療知情同意書
尊敬的患者:
根據病人及家屬要求,我單位指派醫(yī)務人員在養(yǎng)老中心為病人做靜脈輸液治療。為了避免發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛,就出診在養(yǎng)老中心靜脈輸液治療達成如下協(xié)議:
1、養(yǎng)老中心靜脈輸液治療具有一定的風險性,常見的不良反應包括輸液反應(遲緩反應)、過敏性休克局部刺激、出血或感染等,醫(yī)務人員將嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī),將風險降至最低程度。但無法承諾安全避免。
2、醫(yī)務人員在輸液穿刺完畢觀察15分鐘以上,病人需要有成年家屬陪伴以便有緊要情況及時通知醫(yī)務人員,進行處理。
3、如果病人在輸液過程中出現(xiàn)心慌,憋氣,寒戰(zhàn),局部皮下血腫或組織水腫等情況,請病人及其家屬立即停止輸液,并及時與醫(yī)護人員聯(lián)系或及時轉送醫(yī)院。
4、在輸液過程中,病人及其家屬不得自行調整輸液速度(滴數),以防止因輸液速度過快而出現(xiàn)心力衰竭或其他問題。
5、本”告知同意書”一式兩份,您及醫(yī)方各執(zhí)一份,該同意書自簽字之日起生效。默認情況下是自動延續(xù)至該患者復診時進行輸液的治療全過程。及不再延續(xù)簽本同意書。
再次確認我已仔細閱讀或由家屬護士或醫(yī)生向我宣讀上文并理解其含義,能夠達到其各項要求。對于我提出的問題,醫(yī)務人員已經進行了詳細的解答。我申請并同意醫(yī)院為我進行在養(yǎng)老中心輸液治療,愿承擔可能發(fā)生的各種風險,后果自負。
患者或代理人簽字
-年-月-日
南京同善門診部
第二篇:家庭靜脈輸液治療知情同意書
家庭靜脈輸液治療知情同意書
尊敬的患者:
您好!根據您的請求,我中心擬派醫(yī)務人員在您的家中為您進行靜脈輸液治療。鑒于家庭靜脈輸液治療具有很大的風險,因此現(xiàn)將有關事項向您說明如下,請您在接受治療前務必仔細閱讀。如您有任何不明之處,敬請及時提出,您將會得到詳細的解答。
一、任何藥物都有一定的副作用。為了避免藥物對身體的損害,用藥的基本原則是盡可能采用口服或肌肉注射,盡量不采用靜脈輸液,尤其是在家中接受治療時。
二、以下藥物不得在家庭病床靜脈輸注:青霉素類藥物、化療藥物、生物制品、升壓藥物、降壓藥物及其他臨床上易引起不良反應的藥物。
三、靜脈輸液治療具有較大的風險性,常見的不良反應包括但不限于輸液反應(含遲緩反應)、局部刺激、出血或感染等,嚴重時可危及生命。醫(yī)務人員將嚴格遵守操作規(guī)程,將上述風險降至最低程度,但無法承諾完全避免。因此,再次建議您在醫(yī)院內接受輸液治療。
四、如果您在輸液過程中出現(xiàn)心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況,請您及家屬立即停止輸液,同醫(yī)務人員或醫(yī)院聯(lián)系,或及時轉送醫(yī)院。為此,您或家屬需要事先掌握拔除輸液針的方法,醫(yī)務人員將會給您一定的指導。
五、在輸液過程中,您不要自行調整輸液速度(滴數),以防止因輸液速度過快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問題。更換液體時,您還應特別注意液體穿刺部位的消毒。在輸液完成后,請您不要突然起身或變化體位,以防意外發(fā)生。
六、根據操作規(guī)程,醫(yī)務人員將在輸液穿刺完畢觀察15分鐘后離開您的家,無法在輸液過程中完全守護在您的身旁,因此,應有具備完全
民事行為能力的患者家屬或看護人員陪同、觀察,看護人員必須密切觀察滴速(首次滴速由醫(yī)護人員根據病情調節(jié)為準)、是否阻塞,并須自行換接與滴完拔除。同時在發(fā)生不良反應及時通知醫(yī)院進行處理.七、在醫(yī)務人員操作離開之前,請您在《家庭靜脈輸液治療知情同意書》上簽字確認.該知情同意書為一式兩份,您及醫(yī)務人員各保留一份。
在此確認:我已仔細閱讀(或由家屬/醫(yī)務人員向我宣讀)上文并理解其含義,能夠達到其各項要求。對于我提出的問題,醫(yī)務人員已經進行了詳細的解答。我申請并同意社區(qū)服務中心為我進行家庭輸液治療,愿承擔可能發(fā)生的各種責任及風險,如發(fā)生意外不以任何理由追究醫(yī)務人員的責任。
患者(或代理人)簽字: 時 間 醫(yī)生/護士簽字: 時 間:
靜脈穿刺情況:
1、靜脈穿刺時間:
醫(yī)護人員離開時間: 患者(或代理人)簽字:
醫(yī)生/護士簽字: 時 間:
2、靜脈穿刺時間:
醫(yī)護人員離開時間: 患者(或代理人)簽字:
醫(yī)生/護士簽字: 時 間:
3、靜脈穿刺時間:
醫(yī)護人員離開時間: 患者(或代理人)簽字:
醫(yī)生/護士簽字: 時 間:
4、靜脈穿刺時間:
醫(yī)護人員離開時間: 患者(或代理人)簽字:
醫(yī)生/護士簽字: 時 間:
5、靜脈穿刺時間:
醫(yī)護人員離開時間: 患者(或代理人)簽字:
醫(yī)生/護士簽字: 時 間:
6、靜脈穿刺時間:
醫(yī)護人員離開時間: 患者(或代理人)簽字:
醫(yī)生/護士簽字:
7、靜脈穿刺時間:
患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護士簽字:
8、靜脈穿刺時間:
患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護士簽字:
9、靜脈穿刺時間:
患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護士簽字:
10、靜脈穿刺時間:
患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護士簽字:
時 間:
醫(yī)護人員離開時間: 時 間:
醫(yī)護人員離開時間: 時 間:
醫(yī)護人員離開時間: 時 間:
醫(yī)護人員離開時間:時 間: 3
第三篇:靜脈輸液知情同意書
《靜脈輸液知情同意書》
尊敬的患者:
您好!根據您的病情,我院需要為您進行靜脈輸液治療,現(xiàn)將有關事項向您說明如下,請你在接受治療前務必仔細閱讀。如您有任何不明之處,敬請及時提出,您將會得到相信的解答。
一、靜脈輸液治療具有較大的風險性,常見的不良反應包括:
1.輸液反應(含遲緩反應)導致短期發(fā)熱、寒戰(zhàn)、個別患者出現(xiàn)一過性白細胞升高或轉氨酶升高,嚴重者出現(xiàn)發(fā)熱較長、皮膚水皰等,絕大多數輸液反應經對癥處理可以短期內治愈;
2.局部刺激、滲液、出血或感染等,常見但不嚴重,經對癥處理可以短期內消失,個別出現(xiàn)靜脈炎,與個人體質有關;
3.某些藥物即使過敏試驗陰性,仍可能出現(xiàn)遲發(fā)性過敏反應,出現(xiàn)皮疹、瘙癢、剝脫性皮炎等癥狀,部分患者可能遺留皮膚色素異常,嚴重時可出現(xiàn)過敏性休克危及性命;
4.某些藥物說明書不要求過敏試驗,但可能出現(xiàn)過敏反應;
5.藥品說明書已經指出的藥品本身的副作用等,與靜脈輸液本身無關,請您詳細閱讀藥品說明書;
6.其他不可預知的不良反應。
醫(yī)護人員將嚴格遵守操作規(guī)程,將上述風險降至最低程度,但當前醫(yī)療水平對上述風險不能預測和完全避免,醫(yī)院無法承諾避免,出現(xiàn)上述反應時,搶救費、治療費用等需要您自己承擔。
二、如果您在輸液過程中出現(xiàn)心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況,請您立即與醫(yī)護人員聯(lián)系,同時停止輸液。
三、在輸液過程中,不要自行調整輸液速度(滴數),以防止因輸液速度過快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問題。在輸液完成后,請您不要突然起身或變化體位,以防意外發(fā)生。
四、建議您有成年家屬陪伴,以便在發(fā)生不良反應時及時通知醫(yī)護人員進行處理。
五、發(fā)生輸液問題的糾紛時,若您對藥品成分產生懷疑,請告知護理人員,由雙方封存,保存在輸液科室,不要搶奪,否則,依法由您承擔一切后果。
醫(yī)生/護士簽名--------
再次確認:我已仔細閱讀(或由家屬/護士向我宣讀)上文并理解其含義,了解了可能發(fā)生的各種風險。對于我提出的問題,醫(yī)護人員已經進行了詳細的解答。我申請并同意醫(yī)院為我進行靜脈輸液治療。
患者本人或代理人簽字:------與患者的關系
年 月 日
(本表門診患者由門診注射室保存一個月,住院患者納入住院病歷檔案)
患者
您好!根據您的請求,我院擬派醫(yī)務人員在您的家中為您進行靜脈輸液治療。鑒與家庭靜脈輸液治療具有很大的風險,因此現(xiàn)將有關事項向您說明如下,請您在接受治療前務必仔細閱讀。如您有任何不明之處,敬請及時提出,您將會得到詳細的解答。
一、任何藥物都有一定的副作用。為了避免藥物對身體的損害,用藥的基本原則是盡可能采用口服或肌肉注射,盡量不采用靜脈輸液,尤其是在家中接受治療時。
二、過敏性休克大都猝然發(fā)生;約半數患者在接受病因抗原(例如青霉素G注射等)5分鐘內發(fā)生癥狀,僅10%患者癥狀起于半小時以后,極少數患者在連續(xù)用藥的過程中出現(xiàn)本癥。過敏性休克有兩大特點:一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下,病人出現(xiàn)意識障礙,輕則朦朧,重則昏迷。二是在休克出現(xiàn)之前或同時,常有一些與過敏相關的癥狀。通常都突然發(fā)生且很劇烈,若不及時處理,??晌<吧?。列述如下:
(一)皮膚粘膜表現(xiàn) 往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆,包括皮膚潮紅、瘙癢,繼以廣泛的蕁麻疹和(或)血管神經性水腫;還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。
(二)呼吸道阻塞癥狀 是本癥最多見的表現(xiàn),也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加,加上喉和(或)支氣管痙攣,患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。
(三)循環(huán)衰竭表現(xiàn) 病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱;然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降,脈搏消失,乃至測不到血壓,最終導致心跳停止。少數原有冠狀動脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗塞。
(四)意識方面的改變 往往先出現(xiàn)恐懼感,煩躁不安和頭暈;隨著腦缺氧和腦水腫加劇,可發(fā)生意識不清或完全喪失;還可以發(fā)五筆型抽搐、肢體強直等。
(五)其他癥狀 比較常見的有刺激性咳嗽,連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉,最后可出現(xiàn)大小便失禁。
三、如果您在輸液過程中出現(xiàn)心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況,請您及家屬立即停止輸液,同時與醫(yī)務人員聯(lián)系,或及時轉送醫(yī)院。為此,您或家屬需要事先掌握拔除輸液針的方法,醫(yī)務人員將會給您一定的指導。
四、在輸液過程中,您不要自行調整輸液速度(滴數),以防止因輸液速度過快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問題。更換液體時,您還應特別注意液體穿刺部位的消毒。在輸液完成后,請您不要突然起身或變化體位,以防意外發(fā)生。
五、根據操作規(guī)程,醫(yī)務人員將在輸液穿刺完畢觀察15分鐘后離開您的家,無法輸液過程中完全守護在您的身旁,因此,需要您要有成年家屬陪伴,以便在發(fā)生不良反應及時通知醫(yī)院及門診進行處理.六、靜脈輸液治療具有較大的風險性,常見的不良反應包括但不限于輸液反應(含遲緩反應)、局部刺激、出血或感染等,嚴重時可危及生命。醫(yī)務人員將嚴格遵守操作規(guī)程,將上述風險降至最低程度,但無法承諾完全避免。因此,再次建議您在醫(yī)院及各門診內接受輸液治療。
七、在醫(yī)務人員操作離開之前,請您在<<家庭治療操作記錄單>>上簽字確認.該記錄單為一式兩份,您及醫(yī)務人員各保留一份.八、再次確認:我已仔細閱讀(或由家屬/醫(yī)務人員向我宣讀)上文并理解其含義,能夠達到其各項要求。對于我提出的問題,醫(yī)務人員已經進行了詳細的解答.我申請并同意醫(yī)院為我進行家庭輸液治療,愿承擔可能發(fā)生的各種風險.靜脈穿刺時間:
醫(yī)護人員離開時間:
患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護士簽字 執(zhí)行時間:
第四篇:靜脈輸液知情同意書
哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院
兒內科入院須知及靜脈輸液知情同意書
尊敬的患者:
您好!根據您的病情,我院需要為您進行靜脈輸液治療,現(xiàn)將住院有關事項向您說明如下,請你在接受治療前務必仔細閱讀。
一、靜脈輸液治療具有較大的風險性,常見的不良反應包括:
1.輸液反應(含遲緩反應)導致短期發(fā)熱、寒戰(zhàn)、個別患者出現(xiàn)一過性白細胞升高或轉氨酶升高,嚴重者出現(xiàn)發(fā)熱較長、皮膚水皰等,絕大多數輸液反應經對癥處理可以短期內治愈;
2.局部刺激、滲液、出血或感染等,經對癥處理可以短期內消失,個別出現(xiàn)靜脈炎,與個人體質有關;
3.某些藥物即使過敏試驗陰性,仍可能出現(xiàn)遲發(fā)性過敏反應,出現(xiàn)皮疹、瘙癢、剝脫性皮炎等癥狀,部分患者可能遺留皮膚色素異常,嚴重時可出現(xiàn)過敏性休克危及生命;
4.某些藥物說明書不要求過敏試驗,但仍可能出現(xiàn)過敏反應;
5.藥品說明書已經指出的藥品本身的副作用等,與靜脈輸液本身無關,請您詳細閱讀藥品說明書;
6.其他不可預知的不良反應。
醫(yī)護人員將嚴格遵守操作規(guī)程,將上述風險降至最低程度,但當前醫(yī)療水平對上述風險不能預測和完全避免,出現(xiàn)上述反應時,搶救費、治療費用等需要您自行承擔。
二、如果您在輸液過程中出現(xiàn)心慌、氣促、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況,請您立即與醫(yī)護人員聯(lián)系,同時停止輸液。
三、在輸液過程中,不要自行調整輸液速度(滴數),以防止因輸液速度過快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問題。在輸液完成后,請您不要突然起身或變化體位,以防意外發(fā)生。
四、建議您有成年家屬陪伴,以便在發(fā)生不良反應時及時通知醫(yī)護人員進行處理。
五、住院期間禁止離院,若擅自離院,一切后果自負。特別是醫(yī)?;純?,擅自離院醫(yī)保將不予報銷,后果自負。
六、兒童家屬為第一監(jiān)護人,住院期間應避免墜床、跌倒、嗆咳、窒息及燙傷等意外事件發(fā)生。
醫(yī)生/護士簽名:
再次確認:我已仔細閱讀(或由家屬/護士向我宣讀)上文并理解其含義,了解可能發(fā)生的各種風險。我申請并同意醫(yī)院為我進行靜脈輸液治療。
患者姓名:監(jiān)護人簽字:與患者的關系:年月日
第五篇:臨床用藥、輸液治療知情同意書
醫(yī)院
臨床用藥、輸液治療知情同意書
姓名 : 科室 內科 床號 住院號 臨床診斷:
根據您的病情,需要藥物及輸液治療。但由于個體差異,可能對藥物和輸液治療發(fā)生一些不良反應?,F(xiàn)告知如下,包括但不限于:
一、藥物不良反應
(一)可以預期的不良反應
√
1、胃腸道反應:惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛、肝功能損害等 □√
2、免疫反應:藥物熱、藥物過敏、瘙癢、皮疹、剝落性皮炎、過敏性等。□√
3、心血管系統(tǒng)反應:胸悶、心悸、心律失常、休克等?!酢?/p>
4、血液系統(tǒng)反應:白細胞減少、血小板下降、急性溶血性貧血、再生障礙貧□血等。
√
5、神經系統(tǒng)反應:頭昏、頭痛、耳鳴、幻覺、味覺障礙、驚厥、共濟失調、□視神經炎、周圍神經炎、聽社經損傷、昏迷等。
√
6、泌尿系統(tǒng)反應:尿頻、尿急、尿痛、血尿、蛋白尿、急性腎功能衰退等?!酢?/p>
7、運動系統(tǒng)反應:關節(jié)同、活動受限、肢體麻木疼痛等。□□其它。
(二)不可預期的反應
√
1、主要表現(xiàn)為遲發(fā)型反應?!酢?/p>
2、功能損害 □√
3、臟器損害。□
二、輸液不良反應 √
1、發(fā)熱反應 □√
2、過敏反應 □√
3、急性肺水腫 □√
4、空氣栓塞 □√
5、其它 □
三、發(fā)生其他難以預料的危及患者生命安全的意外情況。
四、其它
我授權醫(yī)師在遇有緊急情況下,為保證我的生命安全實施必要的救治措施,并眾口一詞承擔全部所需費用。
我知道在治療開始之前,我可以隨時簽署《拒絕醫(yī)療同意書》,以取消本之情同意書的的決定。
患者本人簽名: 患者委托人代理人簽名:
患者法定監(jiān)護人簽名: 2017年08月24日
談話醫(yī)師簽名: 2017年 08月24日