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      養(yǎng)老中心靜脈輸液治療知情同意書

      時(shí)間:2019-05-15 12:55:28下載本文作者:會(huì)員上傳
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      第一篇:養(yǎng)老中心靜脈輸液治療知情同意書

      養(yǎng)老中心靜脈輸液治療知情同意書

      尊敬的患者:

      根據(jù)病人及家屬要求,我單位指派醫(yī)務(wù)人員在養(yǎng)老中心為病人做靜脈輸液治療。為了避免發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛,就出診在養(yǎng)老中心靜脈輸液治療達(dá)成如下協(xié)議:

      1、養(yǎng)老中心靜脈輸液治療具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性,常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括輸液反應(yīng)(遲緩反應(yīng))、過(guò)敏性休克局部刺激、出血或感染等,醫(yī)務(wù)人員將嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī),將風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度。但無(wú)法承諾安全避免。

      2、醫(yī)務(wù)人員在輸液穿刺完畢觀察15分鐘以上,病人需要有成年家屬陪伴以便有緊要情況及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員,進(jìn)行處理。

      3、如果病人在輸液過(guò)程中出現(xiàn)心慌,憋氣,寒戰(zhàn),局部皮下血腫或組織水腫等情況,請(qǐng)病人及其家屬立即停止輸液,并及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系或及時(shí)轉(zhuǎn)送醫(yī)院。

      4、在輸液過(guò)程中,病人及其家屬不得自行調(diào)整輸液速度(滴數(shù)),以防止因輸液速度過(guò)快而出現(xiàn)心力衰竭或其他問(wèn)題。

      5、本”告知同意書”一式兩份,您及醫(yī)方各執(zhí)一份,該同意書自簽字之日起生效。默認(rèn)情況下是自動(dòng)延續(xù)至該患者復(fù)診時(shí)進(jìn)行輸液的治療全過(guò)程。及不再延續(xù)簽本同意書。

      再次確認(rèn)我已仔細(xì)閱讀或由家屬護(hù)士或醫(yī)生向我宣讀上文并理解其含義,能夠達(dá)到其各項(xiàng)要求。對(duì)于我提出的問(wèn)題,醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解答。我申請(qǐng)并同意醫(yī)院為我進(jìn)行在養(yǎng)老中心輸液治療,愿承擔(dān)可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn),后果自負(fù)。

      患者或代理人簽字

      -年-月-日

      南京同善門診部

      第二篇:家庭靜脈輸液治療知情同意書

      家庭靜脈輸液治療知情同意書

      尊敬的患者:

      您好!根據(jù)您的請(qǐng)求,我中心擬派醫(yī)務(wù)人員在您的家中為您進(jìn)行靜脈輸液治療。鑒于家庭靜脈輸液治療具有很大的風(fēng)險(xiǎn),因此現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說(shuō)明如下,請(qǐng)您在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀。如您有任何不明之處,敬請(qǐng)及時(shí)提出,您將會(huì)得到詳細(xì)的解答。

      一、任何藥物都有一定的副作用。為了避免藥物對(duì)身體的損害,用藥的基本原則是盡可能采用口服或肌肉注射,盡量不采用靜脈輸液,尤其是在家中接受治療時(shí)。

      二、以下藥物不得在家庭病床靜脈輸注:青霉素類藥物、化療藥物、生物制品、升壓藥物、降壓藥物及其他臨床上易引起不良反應(yīng)的藥物。

      三、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性,常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括但不限于輸液反應(yīng)(含遲緩反應(yīng))、局部刺激、出血或感染等,嚴(yán)重時(shí)可危及生命。醫(yī)務(wù)人員將嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度,但無(wú)法承諾完全避免。因此,再次建議您在醫(yī)院內(nèi)接受輸液治療。

      四、如果您在輸液過(guò)程中出現(xiàn)心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況,請(qǐng)您及家屬立即停止輸液,同醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)院聯(lián)系,或及時(shí)轉(zhuǎn)送醫(yī)院。為此,您或家屬需要事先掌握拔除輸液針的方法,醫(yī)務(wù)人員將會(huì)給您一定的指導(dǎo)。

      五、在輸液過(guò)程中,您不要自行調(diào)整輸液速度(滴數(shù)),以防止因輸液速度過(guò)快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問(wèn)題。更換液體時(shí),您還應(yīng)特別注意液體穿刺部位的消毒。在輸液完成后,請(qǐng)您不要突然起身或變化體位,以防意外發(fā)生。

      六、根據(jù)操作規(guī)程,醫(yī)務(wù)人員將在輸液穿刺完畢觀察15分鐘后離開您的家,無(wú)法在輸液過(guò)程中完全守護(hù)在您的身旁,因此,應(yīng)有具備完全

      民事行為能力的患者家屬或看護(hù)人員陪同、觀察,看護(hù)人員必須密切觀察滴速(首次滴速由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病情調(diào)節(jié)為準(zhǔn))、是否阻塞,并須自行換接與滴完拔除。同時(shí)在發(fā)生不良反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院進(jìn)行處理.七、在醫(yī)務(wù)人員操作離開之前,請(qǐng)您在《家庭靜脈輸液治療知情同意書》上簽字確認(rèn).該知情同意書為一式兩份,您及醫(yī)務(wù)人員各保留一份。

      在此確認(rèn):我已仔細(xì)閱讀(或由家屬/醫(yī)務(wù)人員向我宣讀)上文并理解其含義,能夠達(dá)到其各項(xiàng)要求。對(duì)于我提出的問(wèn)題,醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解答。我申請(qǐng)并同意社區(qū)服務(wù)中心為我進(jìn)行家庭輸液治療,愿承擔(dān)可能發(fā)生的各種責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn),如發(fā)生意外不以任何理由追究醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。

      患者(或代理人)簽字: 時(shí) 間 醫(yī)生/護(hù)士簽字: 時(shí) 間:

      靜脈穿刺情況:

      1、靜脈穿刺時(shí)間:

      醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間: 患者(或代理人)簽字:

      醫(yī)生/護(hù)士簽字: 時(shí) 間:

      2、靜脈穿刺時(shí)間:

      醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間: 患者(或代理人)簽字:

      醫(yī)生/護(hù)士簽字: 時(shí) 間:

      3、靜脈穿刺時(shí)間:

      醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間: 患者(或代理人)簽字:

      醫(yī)生/護(hù)士簽字: 時(shí) 間:

      4、靜脈穿刺時(shí)間:

      醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間: 患者(或代理人)簽字:

      醫(yī)生/護(hù)士簽字: 時(shí) 間:

      5、靜脈穿刺時(shí)間:

      醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間: 患者(或代理人)簽字:

      醫(yī)生/護(hù)士簽字: 時(shí) 間:

      6、靜脈穿刺時(shí)間:

      醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間: 患者(或代理人)簽字:

      醫(yī)生/護(hù)士簽字:

      7、靜脈穿刺時(shí)間:

      患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護(hù)士簽字:

      8、靜脈穿刺時(shí)間:

      患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護(hù)士簽字:

      9、靜脈穿刺時(shí)間:

      患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護(hù)士簽字:

      10、靜脈穿刺時(shí)間:

      患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護(hù)士簽字:

      時(shí) 間:

      醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間: 時(shí) 間:

      醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間: 時(shí) 間:

      醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間: 時(shí) 間:

      醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間:時(shí) 間: 3

      第三篇:靜脈輸液知情同意書

      《靜脈輸液知情同意書》

      尊敬的患者:

      您好!根據(jù)您的病情,我院需要為您進(jìn)行靜脈輸液治療,現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說(shuō)明如下,請(qǐng)你在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀。如您有任何不明之處,敬請(qǐng)及時(shí)提出,您將會(huì)得到相信的解答。

      一、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性,常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括:

      1.輸液反應(yīng)(含遲緩反應(yīng))導(dǎo)致短期發(fā)熱、寒戰(zhàn)、個(gè)別患者出現(xiàn)一過(guò)性白細(xì)胞升高或轉(zhuǎn)氨酶升高,嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā)熱較長(zhǎng)、皮膚水皰等,絕大多數(shù)輸液反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理可以短期內(nèi)治愈;

      2.局部刺激、滲液、出血或感染等,常見(jiàn)但不嚴(yán)重,經(jīng)對(duì)癥處理可以短期內(nèi)消失,個(gè)別出現(xiàn)靜脈炎,與個(gè)人體質(zhì)有關(guān);

      3.某些藥物即使過(guò)敏試驗(yàn)陰性,仍可能出現(xiàn)遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng),出現(xiàn)皮疹、瘙癢、剝脫性皮炎等癥狀,部分患者可能遺留皮膚色素異常,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)過(guò)敏性休克危及性命;

      4.某些藥物說(shuō)明書不要求過(guò)敏試驗(yàn),但可能出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng);

      5.藥品說(shuō)明書已經(jīng)指出的藥品本身的副作用等,與靜脈輸液本身無(wú)關(guān),請(qǐng)您詳細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書;

      6.其他不可預(yù)知的不良反應(yīng)。

      醫(yī)護(hù)人員將嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度,但當(dāng)前醫(yī)療水平對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)不能預(yù)測(cè)和完全避免,醫(yī)院無(wú)法承諾避免,出現(xiàn)上述反應(yīng)時(shí),搶救費(fèi)、治療費(fèi)用等需要您自己承擔(dān)。

      二、如果您在輸液過(guò)程中出現(xiàn)心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況,請(qǐng)您立即與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系,同時(shí)停止輸液。

      三、在輸液過(guò)程中,不要自行調(diào)整輸液速度(滴數(shù)),以防止因輸液速度過(guò)快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問(wèn)題。在輸液完成后,請(qǐng)您不要突然起身或變化體位,以防意外發(fā)生。

      四、建議您有成年家屬陪伴,以便在發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。

      五、發(fā)生輸液?jiǎn)栴}的糾紛時(shí),若您對(duì)藥品成分產(chǎn)生懷疑,請(qǐng)告知護(hù)理人員,由雙方封存,保存在輸液科室,不要搶奪,否則,依法由您承擔(dān)一切后果。

      醫(yī)生/護(hù)士簽名--------

      再次確認(rèn):我已仔細(xì)閱讀(或由家屬/護(hù)士向我宣讀)上文并理解其含義,了解了可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于我提出的問(wèn)題,醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解答。我申請(qǐng)并同意醫(yī)院為我進(jìn)行靜脈輸液治療。

      患者本人或代理人簽字:------與患者的關(guān)系

      年 月 日

      (本表門診患者由門診注射室保存一個(gè)月,住院患者納入住院病歷檔案)

      患者

      您好!根據(jù)您的請(qǐng)求,我院擬派醫(yī)務(wù)人員在您的家中為您進(jìn)行靜脈輸液治療。鑒與家庭靜脈輸液治療具有很大的風(fēng)險(xiǎn),因此現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說(shuō)明如下,請(qǐng)您在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀。如您有任何不明之處,敬請(qǐng)及時(shí)提出,您將會(huì)得到詳細(xì)的解答。

      一、任何藥物都有一定的副作用。為了避免藥物對(duì)身體的損害,用藥的基本原則是盡可能采用口服或肌肉注射,盡量不采用靜脈輸液,尤其是在家中接受治療時(shí)。

      二、過(guò)敏性休克大都猝然發(fā)生;約半數(shù)患者在接受病因抗原(例如青霉素G注射等)5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀,僅10%患者癥狀起于半小時(shí)以后,極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過(guò)程中出現(xiàn)本癥。過(guò)敏性休克有兩大特點(diǎn):一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下,病人出現(xiàn)意識(shí)障礙,輕則朦朧,重則昏迷。二是在休克出現(xiàn)之前或同時(shí),常有一些與過(guò)敏相關(guān)的癥狀。通常都突然發(fā)生且很劇烈,若不及時(shí)處理,??晌<吧?。列述如下:

      (一)皮膚粘膜表現(xiàn) 往往是過(guò)敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆,包括皮膚潮紅、瘙癢,繼以廣泛的蕁麻疹和(或)血管神經(jīng)性水腫;還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。

      (二)呼吸道阻塞癥狀 是本癥最多見(jiàn)的表現(xiàn),也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加,加上喉和(或)支氣管痙攣,患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。

      (三)循環(huán)衰竭表現(xiàn) 病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱;然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降,脈搏消失,乃至測(cè)不到血壓,最終導(dǎo)致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動(dòng)脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗塞。

      (四)意識(shí)方面的改變 往往先出現(xiàn)恐懼感,煩躁不安和頭暈;隨著腦缺氧和腦水腫加劇,可發(fā)生意識(shí)不清或完全喪失;還可以發(fā)五筆型抽搐、肢體強(qiáng)直等。

      (五)其他癥狀 比較常見(jiàn)的有刺激性咳嗽,連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉,最后可出現(xiàn)大小便失禁。

      三、如果您在輸液過(guò)程中出現(xiàn)心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況,請(qǐng)您及家屬立即停止輸液,同時(shí)與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系,或及時(shí)轉(zhuǎn)送醫(yī)院。為此,您或家屬需要事先掌握拔除輸液針的方法,醫(yī)務(wù)人員將會(huì)給您一定的指導(dǎo)。

      四、在輸液過(guò)程中,您不要自行調(diào)整輸液速度(滴數(shù)),以防止因輸液速度過(guò)快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問(wèn)題。更換液體時(shí),您還應(yīng)特別注意液體穿刺部位的消毒。在輸液完成后,請(qǐng)您不要突然起身或變化體位,以防意外發(fā)生。

      五、根據(jù)操作規(guī)程,醫(yī)務(wù)人員將在輸液穿刺完畢觀察15分鐘后離開您的家,無(wú)法輸液過(guò)程中完全守護(hù)在您的身旁,因此,需要您要有成年家屬陪伴,以便在發(fā)生不良反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院及門診進(jìn)行處理.六、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性,常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括但不限于輸液反應(yīng)(含遲緩反應(yīng))、局部刺激、出血或感染等,嚴(yán)重時(shí)可危及生命。醫(yī)務(wù)人員將嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度,但無(wú)法承諾完全避免。因此,再次建議您在醫(yī)院及各門診內(nèi)接受輸液治療。

      七、在醫(yī)務(wù)人員操作離開之前,請(qǐng)您在<<家庭治療操作記錄單>>上簽字確認(rèn).該記錄單為一式兩份,您及醫(yī)務(wù)人員各保留一份.八、再次確認(rèn):我已仔細(xì)閱讀(或由家屬/醫(yī)務(wù)人員向我宣讀)上文并理解其含義,能夠達(dá)到其各項(xiàng)要求。對(duì)于我提出的問(wèn)題,醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解答.我申請(qǐng)并同意醫(yī)院為我進(jìn)行家庭輸液治療,愿承擔(dān)可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn).靜脈穿刺時(shí)間:

      醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間:

      患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護(hù)士簽字 執(zhí)行時(shí)間:

      第四篇:靜脈輸液知情同意書

      哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

      兒內(nèi)科入院須知及靜脈輸液知情同意書

      尊敬的患者:

      您好!根據(jù)您的病情,我院需要為您進(jìn)行靜脈輸液治療,現(xiàn)將住院有關(guān)事項(xiàng)向您說(shuō)明如下,請(qǐng)你在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀。

      一、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性,常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括:

      1.輸液反應(yīng)(含遲緩反應(yīng))導(dǎo)致短期發(fā)熱、寒戰(zhàn)、個(gè)別患者出現(xiàn)一過(guò)性白細(xì)胞升高或轉(zhuǎn)氨酶升高,嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā)熱較長(zhǎng)、皮膚水皰等,絕大多數(shù)輸液反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理可以短期內(nèi)治愈;

      2.局部刺激、滲液、出血或感染等,經(jīng)對(duì)癥處理可以短期內(nèi)消失,個(gè)別出現(xiàn)靜脈炎,與個(gè)人體質(zhì)有關(guān);

      3.某些藥物即使過(guò)敏試驗(yàn)陰性,仍可能出現(xiàn)遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng),出現(xiàn)皮疹、瘙癢、剝脫性皮炎等癥狀,部分患者可能遺留皮膚色素異常,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)過(guò)敏性休克危及生命;

      4.某些藥物說(shuō)明書不要求過(guò)敏試驗(yàn),但仍可能出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng);

      5.藥品說(shuō)明書已經(jīng)指出的藥品本身的副作用等,與靜脈輸液本身無(wú)關(guān),請(qǐng)您詳細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書;

      6.其他不可預(yù)知的不良反應(yīng)。

      醫(yī)護(hù)人員將嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度,但當(dāng)前醫(yī)療水平對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)不能預(yù)測(cè)和完全避免,出現(xiàn)上述反應(yīng)時(shí),搶救費(fèi)、治療費(fèi)用等需要您自行承擔(dān)。

      二、如果您在輸液過(guò)程中出現(xiàn)心慌、氣促、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況,請(qǐng)您立即與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系,同時(shí)停止輸液。

      三、在輸液過(guò)程中,不要自行調(diào)整輸液速度(滴數(shù)),以防止因輸液速度過(guò)快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問(wèn)題。在輸液完成后,請(qǐng)您不要突然起身或變化體位,以防意外發(fā)生。

      四、建議您有成年家屬陪伴,以便在發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。

      五、住院期間禁止離院,若擅自離院,一切后果自負(fù)。特別是醫(yī)?;純海米噪x院醫(yī)保將不予報(bào)銷,后果自負(fù)。

      六、兒童家屬為第一監(jiān)護(hù)人,住院期間應(yīng)避免墜床、跌倒、嗆咳、窒息及燙傷等意外事件發(fā)生。

      醫(yī)生/護(hù)士簽名:

      再次確認(rèn):我已仔細(xì)閱讀(或由家屬/護(hù)士向我宣讀)上文并理解其含義,了解可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)。我申請(qǐng)并同意醫(yī)院為我進(jìn)行靜脈輸液治療。

      患者姓名:監(jiān)護(hù)人簽字:與患者的關(guān)系:年月日

      第五篇:臨床用藥、輸液治療知情同意書

      醫(yī)院

      臨床用藥、輸液治療知情同意書

      姓名 : 科室 內(nèi)科 床號(hào) 住院號(hào) 臨床診斷:

      根據(jù)您的病情,需要藥物及輸液治療。但由于個(gè)體差異,可能對(duì)藥物和輸液治療發(fā)生一些不良反應(yīng)?,F(xiàn)告知如下,包括但不限于:

      一、藥物不良反應(yīng)

      (一)可以預(yù)期的不良反應(yīng)

      1、胃腸道反應(yīng):惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛、肝功能損害等 □√

      2、免疫反應(yīng):藥物熱、藥物過(guò)敏、瘙癢、皮疹、剝落性皮炎、過(guò)敏性等。□√

      3、心血管系統(tǒng)反應(yīng):胸悶、心悸、心律失常、休克等?!酢?/p>

      4、血液系統(tǒng)反應(yīng):白細(xì)胞減少、血小板下降、急性溶血性貧血、再生障礙貧□血等。

      5、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng):頭昏、頭痛、耳鳴、幻覺(jué)、味覺(jué)障礙、驚厥、共濟(jì)失調(diào)、□視神經(jīng)炎、周圍神經(jīng)炎、聽社經(jīng)損傷、昏迷等。

      6、泌尿系統(tǒng)反應(yīng):尿頻、尿急、尿痛、血尿、蛋白尿、急性腎功能衰退等。□√

      7、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)反應(yīng):關(guān)節(jié)同、活動(dòng)受限、肢體麻木疼痛等。□□其它。

      (二)不可預(yù)期的反應(yīng)

      1、主要表現(xiàn)為遲發(fā)型反應(yīng)。□√

      2、功能損害 □√

      3、臟器損害?!?/p>

      二、輸液不良反應(yīng) √

      1、發(fā)熱反應(yīng) □√

      2、過(guò)敏反應(yīng) □√

      3、急性肺水腫 □√

      4、空氣栓塞 □√

      5、其它 □

      三、發(fā)生其他難以預(yù)料的危及患者生命安全的意外情況。

      四、其它

      我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況下,為保證我的生命安全實(shí)施必要的救治措施,并眾口一詞承擔(dān)全部所需費(fèi)用。

      我知道在治療開始之前,我可以隨時(shí)簽署《拒絕醫(yī)療同意書》,以取消本之情同意書的的決定。

      患者本人簽名: 患者委托人代理人簽名:

      患者法定監(jiān)護(hù)人簽名: 2017年08月24日

      談話醫(yī)師簽名: 2017年 08月24日

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