第一篇：壓瘡的形成及處理

壓瘡的形成、預(yù)防及護(hù)理-壓瘡是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。其臨床特征為：無痛，邊緣硬而干燥，輪廓常呈圓形或火山口狀。從表皮擴(kuò)延到皮下及深部組織，有裂隙將其分隔成數(shù)個部分，不易充分引流，分布于潰瘍床的肉芽組織呈灰白色。伴繼發(fā)感染時有惡臭分泌物或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)。是臨床上最常見的并發(fā)癥之一，其高危人群為昏迷癱瘓者、老年人、肥胖者、身體瘦弱者、水腫患者、疼痛患者、石膏固定患者、大小便失禁患者、發(fā)熱患者、使用鎮(zhèn)靜劑患者、長期臥床的偏癱、截癱患者等。

1壓瘡形成的危險因素 1.1力學(xué)因素

壓瘡?fù)ǔＪ莾?nèi)垂直壓力、摩擦力、剪切力等2-3種力聯(lián)合作用所致。1.2理化因素

1.2.1潮濕：潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起。過度潮濕引起皮膚軟化及抵抗力降低，潮濕會浸潤皮膚組織，削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用，造成局部皮膚水腫，使上皮組織更容易受到剪切力和摩擦力所傷。在潮濕的環(huán)境下發(fā)生壓瘡的危險性會增加5倍。

1.2.2溫度：已有研究表明體溫每升高1攝氏度組織代謝的氧需要量增加10%，如果軟組織已處于壓迫引起缺血的危險時限，當(dāng)受壓組織的溫度升高時，更容易發(fā)生壞死。因此，以往的壓創(chuàng)治療中用烤燈法是不妥的。1.3心理因素

應(yīng)激狀態(tài)下心理因素影響健康的生理機(jī)制。在護(hù)理實(shí)踐中，壓瘡的發(fā)生與患者的應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，負(fù)性心理易使患者情緒低落，抑制免疫系統(tǒng)，延遲創(chuàng)傷愈合。

1.4自身因素

1.4.1營養(yǎng)狀況：全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成或減少，負(fù)氧平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一受壓，骨隆突處皮膚要承受外界壓力和骨隆突處對皮膚的擠壓力，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。

1.4.2年齡：老年人皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮，變薄，皮膚易損性增加。觀察要點(diǎn)

1.根據(jù)患者不同的臥位，觀察骨突出和受壓部位。

2.了解患者皮膚營養(yǎng)狀況：皮膚彈性、顏色、溫度、感覺等。

3.了解患者受壓皮膚狀況：潮濕、壓紅，壓紅消退時間、水泡、破潰、感染 4.了解患者軀體活動能力：有無肢體活動障礙、意識狀態(tài)。

5.了解患者全身狀態(tài)：高熱、消瘦或者肥胖、昏迷或者躁動、疼痛、年老體 弱、大小便失禁，水腫等高危因素。

6.對患者的壓瘡分期進(jìn)行判斷：淤血紅潤期、炎癥浸潤期、潰瘍期（淺度潰瘍期、壞死潰瘍期）。

2壓瘡的預(yù)防 預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，做到“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。

2.1 床褥的整理 病人的被褥要常曬，床單、被套、枕套等床上用具經(jīng)常更換、清洗。尤其對估計(jì)易發(fā)生褥瘡的患者床鋪更要格外注意，每日整理2～3次，保持平整、干凈、無皺褶，并使患者臥位舒適。2.2 皮膚的清潔 溫水擦浴每天1～2次，擦洗時不可用刺激性強(qiáng)的清潔劑，不可用力擦拭，以防損傷皮膚。對于易出汗的腋窩、腹股溝部位可用小毛巾隨時擦拭。保持皮膚的清潔可使汗腺排泄通暢，避免細(xì)菌、微生物的繁殖，也可涂少量油類或少許滑石粉保持皮膚的干燥和光滑度，避免皮膚因摩擦而造成損傷。

2.3 加強(qiáng)營養(yǎng) 長期臥床的患者身體抵抗性差，應(yīng)在飲食方面加強(qiáng)營養(yǎng)，宜給予營養(yǎng)價值高、易消化的高蛋白飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類等，多食含鉀豐富的蔬菜和水果，如香蕉、桔子、綠葉蔬菜等。2.4 長期臥床患者的翻身 實(shí)施有效到位的翻身來間歇性地解除局部壓迫是預(yù)防壓瘡最為有效、關(guān)鍵的措施。一般臥床病人每1～2小時翻身1次，發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應(yīng)每小時翻身1次，左、右側(cè)臥、平臥、俯臥位交替進(jìn)行，并用軟枕、氣枕、水枕、氣墊圈、海綿圈等墊在骨突出部位，可起到局部懸空、減輕壓力的作用。3.護(hù)理要點(diǎn) 1.評估患者：（1）了解患者營養(yǎng)狀態(tài)。（2）了解局部皮膚狀態(tài)。（3）了解壓瘡的危險因素。

2.減少患者局部受壓：

（1）對活動能力受限的患者，定時被動變換體位，每兩小時一次。

（2）受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者，應(yīng)該縮短翻身時間。（3）長期臥床患者可以使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。（4）骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護(hù)。

（5）躁動者有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險，可用透明貼膜予以局部保護(hù)。3.皮膚保護(hù)：

（1）溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無汗液。（2）肛周涂保護(hù)膜，防止大便刺激。（3）對大小便失禁患者及時局部清理，保持清潔干燥。4.對感覺障礙的患者慎用熱水袋或者冰袋，防止?fàn)C傷或者凍傷。

5.加強(qiáng)營養(yǎng)，根據(jù)患者情況，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質(zhì)飲食，少食多餐。

4.壓瘡治療及護(hù)理：

（1）淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；避免摩擦、潮濕和 排泄物的刺激；改善局部血液循環(huán)，可采用濕熱敷、紅外線或紫外線照射；局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù)。

（2）炎癥浸潤期：應(yīng)保護(hù)皮膚，避免感染；水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂，促進(jìn)水泡自行吸收，大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。（3）淺度潰瘍期：清潔瘡面，促進(jìn)愈合：解除壓迫，保持局部清潔、干燥；物理療法，如用鵝頸燈照射瘡面。也可采用新鮮雞蛋內(nèi)膜貼于瘡面治療。（4）壞死潰瘍期：。定時換藥，去除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進(jìn)肉芽組織生長，保持引流通暢，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。對于瘡面較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌生長；對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織。5.壓瘡的治療和護(hù)理

采取局部治療為主，全身治療為輔的綜合護(hù)理措施 ⑴碘酊、氧療、特定電磁波（TOP）治療儀綜合治療

a方法 密閉氧罩制作，將圓形一次性換藥從底部鉆一小圓孔，穿過吸氧導(dǎo)管，用膠布密封，固定好接口處備用。b 瘡面處理 先用3%過氧化氫液清洗瘡面，去膿液，再用生理鹽水沖洗干凈，無菌剪刀徹底清除壞死組織，局部涂2%碘酊，將備好的特制治療碗扣在瘡面上，用膠布固定在周圍的皮膚上，給氧20min，流量2-8/Lmin，TOP照射瘡面30min，高度30-40cm，以皮膚感覺溫?zé)釣橐?，每天治?次或3次。10-28d治愈。

⑵雞蛋內(nèi)皮及氯霉素粉治療

壓瘡患者應(yīng)避免局部皮膚受壓過長，免受物理刺激，增加全身營養(yǎng)，對不同類型壓瘡具體的治療方法如下：輕度壓瘡，取新鮮雞蛋1個，敲碎后將雞蛋內(nèi)容物倒出來，取其內(nèi)皮，敷于皮膚紅腫處，雞蛋內(nèi)皮干燥或脫落應(yīng)隨時更換，2d后紅腫明顯消退，3-4d 紅腫消失。中度壓瘡，患者水泡較大時可用無菌針頭刺破，用0.5%碘伏消毒后再敷以新鮮雞蛋內(nèi)皮，如此反復(fù)，5-7d后愈合，對于小水泡勿需刺破，可直接敷以新鮮雞蛋內(nèi)皮。重度壓瘡，局部用生理鹽水清洗瘡面，去除壞死組織，再用紅外線燈照射后，用0.5%碘伏消毒后涂以氯霉素粉，煩躁的患者可用無菌紗布覆蓋，達(dá)到消毒殺菌目的。一般12d后肉芽組織增生，15d 后治愈，必要時請燒傷科會診。⑶ 甲硝唑加珍珠粉治療

把甲硝唑片劑研成粉末，再加珍珠粉拌勻，甲硝唑與珍珠粉之比為1：3?；颊呷?cè)臥位，瘡面清潔消毒后，將粉劑外敷于瘡面，無菌紗布覆蓋固定，每天換藥一次，二期壓瘡3-7d治愈，三期壓瘡6-8d治愈。⑷ 康復(fù)新與碘伏交替用于治療三度壓瘡

患者睡防壓瘡氣墊床，2h翻身一次，避免受壓，保持皮膚干燥、清潔、平整無皺摺。每天換藥2次，換藥時遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程。上午先用雙氧 水、0.2%呋喃林溶液清洗壓瘡創(chuàng)面，若有壞死組織先剪去后再清洗，局部均勻涂碘伏，用頻譜治療儀局部照射20min，最后覆蓋無菌紗塊。下午常規(guī)清洗及頻譜照射后，用浸有康復(fù)新液的紗塊貼在瘡面上，再覆蓋無菌紗塊時，直接將康復(fù)新液滴于瘡面。經(jīng)5-20d好轉(zhuǎn)或痊愈。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

1.教會患者及家屬預(yù)防壓瘡的措施。

2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力。3.指導(dǎo)功能障礙患者盡早開始功能鍛煉。

4.幫助患者選擇適當(dāng)?shù)拇胧?，預(yù)防壓瘡，促進(jìn)愈合。

2.5健康教育：對患者家屬進(jìn)行知識宣教，介紹壓瘡的發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識，得到患者及家屬的理解和配合，并教會家屬一些有關(guān)壓瘡的預(yù)防護(hù)理措施，如勤換體位、勤換洗、勤整理、勤剪指甲，防止抓傷皮膚等，使患者及家屬能積極參與自我護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病和傷痛的負(fù)性情緒中解脫出來，以促進(jìn)機(jī)體免疫機(jī)制的恢復(fù)。4 護(hù)理體會

作為一名護(hù)理人員應(yīng)有高度的責(zé)任心，密切觀察患者的病情變化，及早發(fā)現(xiàn)問題，及時采取有效措施，盡可能減少患者痛苦。當(dāng)壓瘡的高?；颊呷朐汉?，我們護(hù)理人員要及時評估患者的皮膚情況，向患者及家屬介紹壓瘡的發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識，如經(jīng)常改變體位的重要性、發(fā)生壓瘡后帶來的危害等，指導(dǎo)學(xué)會預(yù)防壓瘡的方法，如定時翻身，經(jīng)常自行檢查皮膚，保持身體及床褥的清潔衛(wèi)生，利用簡便可行的方法（如軟枕）減輕皮膚受壓程度等，使患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和技能。對于骨突起部位放置棉墊，協(xié)助并指導(dǎo)每2h翻身1次，翻身時避免拖、拉、推的動作，及時按摩受壓處，大便后及時用溫水清洗會陰，勤換內(nèi)衣，嚴(yán)格交接班和記錄，鼓勵患者增加營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力，避免壓瘡的發(fā)生。

第二篇：壓瘡的形成、預(yù)防及護(hù)理

壓瘡的形成、預(yù)防及護(hù)理

【摘要】 壓瘡是長期臥床的病人最常見的并發(fā)癥之一，壓瘡的預(yù)防和護(hù)理最主要是要做到六勤以及積極治療原發(fā)病。

【關(guān)鍵詞】 壓瘡 形成預(yù)防 護(hù)理

壓瘡是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。其臨床特征為：無痛，邊緣硬而干燥，輪廓常呈圓形或火山口狀。從表皮擴(kuò)延到皮下及深部組織，有裂隙將其分隔成數(shù)個部分，不易充分引流，分布于潰瘍床的肉芽組織呈灰白色。伴繼發(fā)感染時有惡臭分泌物或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)。是臨床上最常見的并發(fā)癥之一，其高危人群為昏迷癱瘓者、老年人、肥胖者、身體瘦弱者、水腫患者、疼痛患者、石膏固定患者、大小便失禁患者、發(fā)熱患者、使用鎮(zhèn)靜劑患者、長期臥床的偏癱、截癱患者等。

1壓瘡形成的危險因素 1.1力學(xué)因素

壓瘡?fù)ǔＪ莾?nèi)垂直壓力、摩擦力、剪切力等2-3種力聯(lián)合作用所致。

1.2理化因素 1.2.1潮濕：潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起。過度潮濕引起皮膚軟化及抵抗力降低，潮濕會浸潤皮膚組織，削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用，造成局部皮膚水腫，使上皮組織更容易受到剪切力和摩擦力所傷。在潮濕的環(huán)境下發(fā)生壓瘡的危險性會增加5倍。

1.2.2溫度：已有研究表明體溫每升高1攝氏度組織代謝的氧需要量增加10%，如果軟組織已處于壓迫引起缺血的危險時限，當(dāng)受壓組織的溫度升高時，更容易發(fā)生壞死。因此，以往的壓創(chuàng)治療中用烤燈法是不妥的。

1.3心理因素

應(yīng)激狀態(tài)下心理因素影響健康的生理機(jī)制。在護(hù)理實(shí)踐中，壓瘡的發(fā)生與患者的應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，負(fù)性心理易使患者情緒低落，抑制免疫系統(tǒng)，延遲創(chuàng)傷愈合。

1.4自身因素

1.4.1營養(yǎng)狀況：全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成或減少，負(fù)氧平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一受壓，骨隆突處皮膚要承受外界壓力和骨隆突處對皮膚的擠壓力，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。

1.4.2年齡：老年人皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮，變薄，皮膚易損性增加。2壓瘡的預(yù)防 預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，做到“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。

2.1 床褥的整理

病人的被褥要常曬，床單、被套、枕套等床上用具經(jīng)常更換、清洗。尤其對估計(jì)易發(fā)生褥瘡的患者床鋪更要格外注意，每日整理2～3次，保持平整、干凈、無皺褶，并使患者臥位舒適。

2.2 皮膚的清潔

溫水擦浴每天1～2次，擦洗時不可用刺激性強(qiáng)的清潔劑，不可用力擦拭，以防損傷皮膚。對于易出汗的腋窩、腹股溝部位可用小毛巾隨時擦拭。保持皮膚的清潔可使汗腺排泄通暢，避免細(xì)菌、微生物的繁殖，也可涂少量油類或少許滑石粉保持皮膚的干燥和光滑度，避免皮膚因摩擦而造成損傷。

2.3 加強(qiáng)營養(yǎng)

長期臥床的患者身體抵抗性差，應(yīng)在飲食方面加強(qiáng)營養(yǎng)，宜給予營養(yǎng)價值高、易消化的高蛋白飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類等，多食含鉀豐富的蔬菜和水果，如香蕉、桔子、綠葉蔬菜等。

2.4 長期臥床患者的翻身

實(shí)施有效到位的翻身來間歇性地解除局部壓迫是預(yù)防壓瘡最為有效、關(guān)鍵的措施。一般臥床病人每1～2小時翻身1次，發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應(yīng)每小時翻身1次，左、右側(cè)臥、平臥、俯臥位交替進(jìn)行，并用軟枕、氣枕、水枕、氣墊圈、海綿圈等墊在骨突出部位，可起到局部懸空、減輕壓力的作用。

2.5健康教育：對患者家屬進(jìn)行知識宣教，介紹壓瘡的發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識，得到患者及家屬的理解和配合，并教會家屬一些有關(guān)壓瘡的預(yù)防護(hù)理措施，如勤換體位、勤換洗、勤整理、勤剪指甲，防止抓傷皮膚等，使患者及家屬能積極參與自我護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病和傷痛的負(fù)性情緒中解脫出來，以促進(jìn)機(jī)體免疫機(jī)制的恢復(fù)。壓瘡的治療和護(hù)理

采取局部治療為主，全身治療為輔的綜合護(hù)理措施

3.1 碘酊、氧療、特定電磁波（TOP）治療儀綜合治療 3.1.1方法 密閉氧罩制作，將圓形一次性換藥從底部鉆一小圓孔，穿過吸氧導(dǎo)管，用膠布密封，固定好接口處備用。

3.1.2 瘡面處理 先用3%過氧化氫液清洗瘡面，去膿液，再用生理鹽水沖洗干凈，無菌剪刀徹底清除壞死組織，局部涂2%碘酊，將備好的特制治療碗扣在瘡面上，用膠布固定在周圍的皮膚上，給氧20min，流量2-8/Lmin，TOP照射瘡面30min，高度30-40cm，以皮膚感覺溫?zé)釣橐?，每天治?次或3次。10-28d治愈。

3.2雞蛋內(nèi)皮及氯霉素粉治療 壓瘡患者應(yīng)避免局部皮膚受壓過長，免受物理刺激，增加全身營養(yǎng)，對不同類型壓瘡具體的治療方法如下：輕度壓瘡，取新鮮雞蛋1個，敲碎后將雞蛋內(nèi)容物倒出來，取其內(nèi)皮，敷于皮膚紅腫處，雞蛋內(nèi)皮干燥或脫落應(yīng)隨時更換，2d后紅腫明顯消退，3-4d 紅腫消失。中度壓瘡，患者水泡較大時可用無菌針頭刺破，用0.5%碘伏消毒后再敷以新鮮雞蛋內(nèi)皮，如此反復(fù)，5-7d后愈合，對于小水泡勿需刺破，可直接敷以新鮮雞蛋內(nèi)皮。重度壓瘡，局部用生理鹽水清洗瘡面，去除壞死組織，再用紅外線燈照射后，用0.5%碘伏消毒后涂以氯霉素粉，煩躁的患者可用無菌紗布覆蓋，達(dá)到消毒殺菌目的。一般12d后肉芽組織增生，15d 后治愈，必要時請燒傷科會診。

3.3 甲硝唑加珍珠粉治療

把甲硝唑片劑研成粉末，再加珍珠粉拌勻，甲硝唑與珍珠粉之比為1：3?；颊呷?cè)臥位，瘡面清潔消毒后，將粉劑外敷于瘡面，無菌紗布覆蓋固定，每天換藥一次，二期壓瘡3-7d治愈，三期壓瘡6-8d治愈。

3.4 康復(fù)新與碘伏交替用于治療三度壓瘡

患者睡防壓瘡氣墊床，2h翻身一次，避免受壓，保持皮膚干燥、清潔、平整無皺摺。每天換藥2次，換藥時遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程。上午先用雙氧水、0.2%呋喃林溶液清洗壓瘡創(chuàng)面，若有壞死組織先剪去后再清洗，局部均勻涂碘伏，用頻譜治療儀局部照射20min，最后覆蓋無菌紗塊。下午常規(guī)清洗及頻譜照射后，用浸有康復(fù)新液的紗塊貼在瘡面上，再覆蓋無菌紗塊時，直接將康復(fù)新液滴于瘡面。經(jīng)5-20d好轉(zhuǎn)或痊愈。

3.5 隨著護(hù)理的發(fā)展，把積極評估患者情況作為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵步驟對發(fā)生壓瘡的危險因素作定性、定量的分析后，對高?；颊咦髦攸c(diǎn)預(yù)防。臨床上獲得認(rèn)可及使用的壓瘡危險因素評估表有Anderson 評分量表、Mortons評分量表、Braden評分量表等。

積極地處理瘡面是治愈壓瘡的關(guān)鍵，但治療的同時一定要配合全身支持療法，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療，平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝，增強(qiáng)抵抗力。加強(qiáng)老年患者的心理疏導(dǎo)，使其保持樂觀向上的生活態(tài)度，從而使壓瘡護(hù)理更科學(xué)，更人性化。護(hù)理體會

作為一名護(hù)理人員應(yīng)有高度的責(zé)任心，密切觀察患者的病情變化，及早發(fā)現(xiàn)問題，及時采取有效措施，盡可能減少患者痛苦。當(dāng)壓瘡的高?；颊呷朐汉?，我們護(hù)理人員要及時評估患者的皮膚情況，向患者及家屬介紹壓瘡的發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識，如經(jīng)常改變體位的重要性、發(fā)生壓瘡后帶來的危害等，指導(dǎo)學(xué)會預(yù)防壓瘡的方法，如定時翻身，經(jīng)常自行檢查皮膚，保持身體及床褥的清潔衛(wèi)生，利用簡便可行的方法（如軟枕）減輕皮膚受壓程度等，使患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和技能。對于骨突起部位放置棉墊，協(xié)助并指導(dǎo)每2h翻身1次，翻身時避免拖、拉、推的動作，及時按摩受壓處，大便后及時用溫水清洗會陰，勤換內(nèi)衣，嚴(yán)格交接班和記錄，鼓勵患者增加營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力，避免壓瘡的發(fā)生。

總之，褥瘡的發(fā)生常與護(hù)理工作是否到位密切相關(guān)，臨床基礎(chǔ)護(hù)理和整體護(hù)理工作是非常重要的。我們護(hù)理人員要有足夠的細(xì)心和愛心，使壓瘡的高?；颊叩玫郊皶r的預(yù)防和治療。

參 考 文 獻(xiàn) ：

[1]崔焱.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ).人民衛(wèi)生出版社，2002：157-162.[2] 劉俊。當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版）..天津：期刊全文庫，2008.11 [3] 成聯(lián)軟.綜合治療潰瘍期褥瘡病人的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2005.19（4B）：728 [4] 牟凌云.雞蛋內(nèi)皮及氯霉素粉治療褥瘡[J].齊魯護(hù)理雜志，2005，11（8）：986.[5] 賀雅君..滅滴靈加珍珠粉在褥瘡護(hù)理中的應(yīng)用[J].黑龍江護(hù)理雜志，1997，3（4）：63.[6] 鄧志萍，宋紅艷.碘伏劑安舒能聯(lián)合治療的護(hù)理及療效觀察[J].護(hù)理進(jìn)修雜志，2005，20（09）：861.[7]患者壓瘡危險因素及共評估工具[J]。護(hù)理研究.2005.19（9）：1695-1697

[8]滅滴靈加珍珠粉在褥瘡護(hù)理中的應(yīng)用[J].黑龍江護(hù)理雜志，1997，3（4）：63.[9] 碘伏劑安舒能聯(lián)合治療的護(hù)理及療效觀察[J].護(hù)理進(jìn)修雜志，2005，20（09）：861.[10] 蘇春燕.ICU 患者壓瘡危險因素及共評估工具[J]。護(hù)理研究.2005.19（9）：1695-1697

第三篇：壓瘡形成原因及防治對策

壓瘡形成原因分析及防治對策的探討

作者：吳成明 作者單位：連云港市一四九醫(yī)院

【摘要】 壓瘡不僅影響疾病治療，嚴(yán)重可并發(fā)感染、出血，甚至危及生命，故壓瘡的預(yù)防及護(hù)理是一項(xiàng)十分重要的護(hù)理工作，在了解壓瘡發(fā)生的危險因素后，我們要積極采取有效措施加以控制，以提高護(hù)理質(zhì)量，減輕病人痛苦，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

【關(guān)鍵詞】壓瘡 預(yù)防及護(hù)理 提高護(hù)理質(zhì)量

壓瘡是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死［1］。是臨床上最常見的并發(fā)癥之一，其高危人群為昏迷癱瘓者、老年人、肥胖者、身體瘦弱者、水腫患者、石膏固定患者、大小便失禁患者、發(fā)熱患者、偏癱、截癱患者等。1.壓瘡形成的相關(guān)因素

1.1力學(xué)因素物理力的聯(lián)合作用：造成壓瘡的三個主要物理力是壓力、摩擦力和剪力［2］。

1.1.1壓力：臥床病人長時間不改變體位，局部組織持續(xù)受壓在2h以上，就可引起組織不可逆損害。

1.1.2摩擦力：可見于夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑等；病人長期臥床或坐輪椅時，皮膚可受到表面的逆行阻力摩擦。

1.1.3剪力：與體位密切相關(guān)。是由兩層相鄰組織表面間的滑行而產(chǎn)生進(jìn)行性的相對移位所引起的，它是由摩擦力和壓力相加而成的。

1.2.理化因素刺激：長期受壓的皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激，角質(zhì)層受到破壞，皮膚組織損傷，易破潰和感染。

1.3.全身營養(yǎng)不良或水腫：常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓及惡病質(zhì)的病人。營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素。

1.4.受限制的病人 使用石膏繃帶、夾板及牽引時，松緊不適，襯墊不當(dāng)。2.壓瘡的預(yù)防

通過預(yù)防可以從根本上避免患者肉體和精神上的痛苦[3]，同時也可避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也提高了基礎(chǔ)護(hù)理與生活護(hù)理的質(zhì)量。預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，做到“七勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換、勤交班。

2.1床褥的整理 病人的被褥要常曬，床單、被套、枕套等床上用具經(jīng)常更換、清洗。尤其對估計(jì)易發(fā)生褥瘡的患者床鋪更要格外注意，每日整理2～3次，保持平整、干凈、無皺褶，并使患者臥位舒適。

2.2皮膚的清潔 溫水擦浴每天1～2次，擦洗時不可用刺激性強(qiáng)的清潔劑，不可用力擦拭，以防損傷皮膚。對于易出汗的腋窩、腹股溝部位可用小毛巾隨時擦拭。保持皮膚的清潔可使汗腺排泄通暢，避免細(xì)菌、微生物的繁殖，也可涂少量油類或少許滑石粉保持皮膚的干燥和光滑度，避免皮膚因摩擦而造成損傷。2.3加強(qiáng)營養(yǎng) 長期臥床的患者身體抵抗性差，應(yīng)在飲食方面加強(qiáng)營養(yǎng)，宜給予營養(yǎng)價值高、易消化的高蛋白飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類等，多食含鉀豐富的蔬菜和水果，如香蕉、桔子、綠葉蔬菜等。

2.4長期臥床患者的翻身 實(shí)施有效到位的翻身來間歇性地解除局部壓迫是預(yù)防壓瘡最為有效、關(guān)鍵的措施。一般臥床病人每1～2小時翻身1次，發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應(yīng)每小時翻身1次，左、右側(cè)臥、平臥、俯臥位交替進(jìn)行，并用軟枕、氣枕、水枕、氣墊圈、海綿圈等墊在骨突出部位，可起到局部懸空、減輕壓力的作用。

2.5 健康教育

有效的健康教育是防治褥瘡的良好手段 褥瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏致使皮膚失去正常的機(jī)能、組織壞死而引起的皮膚潰瘍[4]。對患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識宣教，介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識，得到家屬的理解和配合，并教會家屬一些有關(guān)壓瘡預(yù)防措施，如勤換體位、勤換洗、勤檢查、勤整理、勤剪指甲防止抓傷皮膚等，使患者及家屬能積極參與自我護(hù)理，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，自覺配合醫(yī)護(hù)治療，盡早從疾病和傷痛的負(fù)性情緒中解脫出來，以促進(jìn)機(jī)體免疫機(jī)制的恢復(fù)［5］。2.6 心理護(hù)理 壓瘡多發(fā)生于長期臥床的年老或脊髓損傷、肢體癱瘓等生活不能自理者，往往因病程遷延而感到痛苦，易產(chǎn)生急躁、焦慮、孤獨(dú)、悲觀、絕望等消極自卑心理，對疾病的治療失去信心，護(hù)理人員應(yīng)采取各種溝通技巧和病人進(jìn)行溝通，耐心安慰積極疏導(dǎo)，提高病人心理承受能力，消除不良心境，促進(jìn)身體早日康復(fù)。

3壓瘡的護(hù)理 采取局部治療為主，全身治療為輔的綜合護(hù)理措施

3.1淤血紅潤期護(hù)理原則為去除危險因素，避免壓瘡繼續(xù)發(fā)展；炎性浸潤期護(hù)理原則為保護(hù)皮膚，預(yù)防感染；淺度潰瘍期護(hù)理原則為清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合；壞死潰瘍期護(hù)理原則為去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長。護(hù)理措施主要為定期翻身、減壓，強(qiáng)調(diào)體位及翻身，經(jīng)常更換體位，每2～3h翻身1次。對長期臥床的患者，應(yīng)用各種柔軟的氣墊床、氣墊椅等壓力緩沖設(shè)備以達(dá)到完全的壓力緩沖，避免身體多發(fā)部位受壓，恢復(fù)受損皮膚區(qū)域的血供，以達(dá)到防治的目的［6］。而保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎屑也是防治褥瘡的重要環(huán)節(jié)，同時也要保持患者的皮膚清潔和干燥。一般情況下，定時采用50％酒精按摩骨骼凸出部位的皮膚，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，避免或減少褥瘡的發(fā)生。還可以局部換藥配合紅外線照射，照射距離應(yīng)距患處約30cm，每天1～2次，每次30min，照射時隨時觀察局部情況，以防燙傷。

3.2積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療，平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。4 護(hù)理體會

作為一名護(hù)理人員應(yīng)有高度的責(zé)任心，密切觀察患者的病情變化，及早發(fā)現(xiàn)問題，及時采取有效措施，盡可能減少患者痛苦。當(dāng)壓瘡的高?；颊呷朐汉?，我們護(hù)理人員要及時評估患者的皮膚情況，向患者及家屬介紹壓瘡的發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識，如經(jīng)常改變體位的重要性、發(fā)生壓瘡后帶來的危害等，指導(dǎo)學(xué)會預(yù)防壓瘡的方法，如定時翻身，經(jīng)常自行檢查皮膚，保持身體及床褥的清潔衛(wèi)生，利用簡便可行的方法（如軟枕）減輕皮膚受壓程度等，使患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和技能。對于骨突起部位放置棉墊，協(xié)助并指導(dǎo)每2h翻身1次，翻身時避免拖、拉、推的動作，及時按摩受壓處，大便后及時用溫水清洗會陰，勤換內(nèi)衣，嚴(yán)格交接班和記錄，鼓勵患者增加營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力，避免壓瘡的發(fā)生。

總之，造成壓瘡的主要動力學(xué)因素是壓力、剪切力、摩擦力。預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在與消除其發(fā)生的危險因素，因此，要求護(hù)士在工作中做到七勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤交班。對皮膚情況的觀察應(yīng)是嚴(yán)密和細(xì)致的，否則就會貽誤病情，造成嚴(yán)重的后果?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

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第四篇：壓瘡的形成原因及護(hù)理進(jìn)展

壓瘡的形成原因及護(hù)理進(jìn)展

摘要：壓瘡的防治一直是醫(yī)護(hù)人員探討的問題，該文從壓瘡形成的自身、壓力、理化等因素進(jìn)行分析，并對臨床預(yù)防措施、中西藥治療、營養(yǎng)支持，及濕性愈合理論等方面進(jìn)行綜述，積極采取有效的預(yù)防手段對壓瘡加以控制，并且在應(yīng)用與實(shí)踐中不斷總結(jié)，力爭得到更好的方法，減輕病人的痛苦，提高護(hù)理質(zhì)量。

壓瘡(pressures ore)或稱壓力性潰瘍(pressure ulcer)，是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死[ 1 ]。發(fā)生壓瘡不僅給患者帶來痛苦，危及生命，還給醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療、護(hù)理帶來困難，增加工作強(qiáng)度。壓瘡的防治一直是護(hù)理人員探討的問題、難題。醫(yī)護(hù)人員宜在不斷嘗試新方法來預(yù)防治療壓瘡?，F(xiàn)將壓瘡形成因素、預(yù)防措施、治療方法等綜述如下。1 壓瘡的由來及其發(fā)生的內(nèi)外因素

壓瘡最早被稱為褥瘡，來源于拉丁文“decub”，意為“躺下”，中醫(yī)稱為“席瘡”。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，壓瘡不僅只發(fā)生于臥位，還可發(fā)生于坐位(如輪椅)。Cinsdule提出在9.3 kPa 壓力下組織持續(xù)受壓2小時以上就可出現(xiàn)不可逆的細(xì)胞變化。事實(shí)證明，只要施加足夠的壓力和足夠長的時間 ,任何部位均可發(fā)生壓瘡。如今多采用壓瘡和壓力性潰瘍一詞，從潰瘍發(fā)生的生理病理學(xué)角度認(rèn)識，壓瘡是由于受壓而引起的，關(guān)鍵在于壓迫[2 ]。

有文獻(xiàn)報道 ,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5 %～8.8 %,有的高達(dá)11.6 %。脊髓損傷患者的發(fā)生率為 25 %～85 %，且8 %的死亡與壓瘡有關(guān)。老年住院患者發(fā)生率為10 %～25 %。壓瘡既導(dǎo)致患者的生理心理傷害，也加大了衛(wèi)生醫(yī)療的負(fù)擔(dān)。對于壓瘡的流行趨勢，國外很多醫(yī)院和組織都有報道。而來自歐洲壓瘡顧問小組的權(quán)威數(shù)據(jù)提示，住院患者發(fā)生壓瘡比例高達(dá) 18 %。在美國急性醫(yī)療中，每年大約治療 250 萬壓瘡患者。壓瘡的發(fā)展會導(dǎo)致疼痛和感染，影響患者恢復(fù)，延長住院時間，是導(dǎo)致不良預(yù)后的指標(biāo)之一。壓瘡的發(fā)生有外來原因，也有內(nèi)在因素。壓力是受力面上所承受的垂直作用力，壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時間是最主要因素。Daniel 發(fā)現(xiàn)，肌肉及脂肪比皮膚對壓力更敏感，最早出現(xiàn)變性壞死。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突處周圍。剪切力是引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑移動的力量。如半臥位病人身體下滑和坐輪椅病人身體前移均能產(chǎn)生較大的剪切力，剪切力是壓力與摩擦力相加而成，與體位密切相關(guān)[3]，發(fā)生在深部組織中，比垂直方向的壓力更易致壓瘡。有實(shí)驗(yàn)證明,剪切力只要持續(xù)存在>30 min，即可造成深部組織的不可逆損害。摩擦力是兩物體表面運(yùn)動時產(chǎn)生的阻力，作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層。如床鋪不平存有碎屑或搬動病人時拖、拉、推、拽等動作均會產(chǎn)生較大摩擦力。經(jīng)?；蜻^度的潮濕可使皮膚張力降低，導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、裂開，研究發(fā)現(xiàn)由排泄物或尿失禁形成的潮濕與壓瘡發(fā)生發(fā)展有顯著性關(guān)系，在潮濕的環(huán)境中，壓瘡的發(fā)生率會增加倍[4 ]。

內(nèi)在因素主要有營養(yǎng)不良、運(yùn)動和感覺障礙、疾病、年齡等。重度營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡最危險的因素之一，它可造成皮下脂肪減少、肌肉萎縮、組織器官應(yīng)激代謝的調(diào)節(jié)能力減弱，增加壓瘡發(fā)生的危險。Holmes等研究營養(yǎng)與壓瘡關(guān)系發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥組中75.0 %患者發(fā)生了壓瘡，而正常組的發(fā)生率僅為16.6 %[5]。張慶玲等[6 ]研究表明低蛋白血癥和貧血是壓瘡發(fā)生的主要危險因素。年齡也是不可忽視的因素，特別是老年人，由于皮膚松弛，彈性下降，皮下脂肪萎縮易發(fā)生壓瘡。研究表明，壓瘡發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)[ 5-7 ]。據(jù)統(tǒng)計(jì)40 歲以上患者的發(fā)生率為40歲以下的6～7倍。低蛋白血癥、糖尿病、惡病質(zhì)、負(fù)氮平衡、神經(jīng)喪失感覺等疾病氧供減少，也可增加壓瘡的發(fā)病率。體溫每升高1℃,組織代謝需氧量增加 10 %。當(dāng)組織持續(xù)受壓產(chǎn)生缺血、缺氧和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，合并體溫升高引起的高代謝需求，可大大增加壓瘡的易感性。護(hù)理用具、應(yīng)激情緒、精神壓抑、消沉、缺乏自我護(hù)理意識等也是壓瘡發(fā)生的危險因素[ 6-8 ]。2壓瘡的預(yù)防

壓瘡重在預(yù)防讓患者盡可能地運(yùn)動，這是最早的和最有效的預(yù)防措施。要達(dá)到 95%[9]的預(yù)防率并非是不可能的。對具有多項(xiàng)主要危險因素的患者進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理和治療干預(yù),可使有限的醫(yī)療護(hù)理源合理分配，從總體上提高壓瘡的預(yù)防率,不僅明顯有利于患者，還能減輕醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。2.1 保持床鋪的清潔干燥

避免大小便失禁、引流液污染、出汗等潮濕刺激,經(jīng)常為患者更換床單，清潔皮膚并使用防濕乳劑等[10]。2.2 加強(qiáng)營養(yǎng)

營養(yǎng)不良可影響創(chuàng)傷愈合,雖然營養(yǎng)不良和脫水不會引起壓瘡，但能使皮膚失去活力和減少皮膚彈性，增加了壓瘡的危險[11]。豐富的蛋白質(zhì)攝入，可以預(yù)防壓迫性損傷，維生素和礦物質(zhì)在構(gòu)建新組織和對損傷組織的愈合中都是十分重要的。2.3 局部減壓和各種減壓設(shè)備的應(yīng)用

定時翻身,每 2 小時 1 次，給患者放置正確體位和姿勢，經(jīng)常改變重量支撐以減少壓迫，使用軟枕、海綿墊等保護(hù)設(shè)備。使用各種高科技床，如緩釋氣式氣囊褥墊床、交替壓力氣墊等設(shè)備，但應(yīng)根據(jù)患者具體情況合理的選用[12]。2.4 心理護(hù)理和健康教育

給患者做細(xì)致的思想工作，教育患者減少剪切力和受壓的種種危險因素，對預(yù)防或減少壓瘡的發(fā)生是很關(guān)鍵的。耐心教育患者采取多種方法來改變行為，普及壓瘡預(yù)防知識，有計(jì)劃地做好隨訪工作，是可以減少壓瘡復(fù)發(fā)的。2.5 對護(hù)理人員的要求

提高工作責(zé)任心，從而減少由于護(hù)理工作失誤而造成的壓瘡，提高醫(yī)護(hù)人員對壓瘡問題危害性的認(rèn)識，注意知識更新，對新設(shè)備新方法正確使用，以及護(hù)理科研的進(jìn)一步開展。3 壓瘡的治療

一旦發(fā)現(xiàn)壓瘡，應(yīng)及時治療，以下提供幾種治療壓瘡的方法： 3.1 傷口沖洗

以 0.9%NaCl 溶液清潔壓瘡傷口。以 0.9%NaCl 溶液清潔壓瘡傷口取代消毒劑。即當(dāng)壓瘡傷口沒有壞死組織時 ,可使用 60 ml 的空針沖洗壓瘡傷口； 若壓瘡傷口有壞死組織時,可使用 30 ml 的空針沖洗壓瘡傷口[13]。

3.2 維持壓瘡傷口適當(dāng)?shù)臐駶櫍褂梅忾]性敷料

由于封閉性敷料能促進(jìn)上皮化 ,保持傷口濕潤的敷料能提供傷口理想的愈合環(huán)境。3.3 避免使用氣墊圈

氣墊圈的局部壓迫會使血液循環(huán)受阻，進(jìn)而造成靜脈充血與水腫，進(jìn)而皮膚受壓。3.4 西瓜霜噴劑聯(lián)合呋喃西林

用呋喃西林液沖洗創(chuàng)面待干后，將西瓜霜噴劑均勻噴撒在創(chuàng)面上，范圍要超出潰瘍瘡面周圍皮膚。治療潰瘍期壓瘡效果好，操作簡單，且無不良反應(yīng)。3.5 氟哌酸

將含0.1g 氟哌酸膠囊粉劑均勻撒入創(chuàng)面，外敷一層無菌紗布，1次/d。4 總結(jié)

壓瘡是多因素相互作用的結(jié)果，可分為外源性、內(nèi)源性、原發(fā)性及繼發(fā)性等類型。患者長期臥床，長時間不改變體位，局部皮膚受壓過久，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙而發(fā)生組織營養(yǎng)不良，常見于昏迷、癱瘓、晚期癌、年老體弱、水腫等患者。皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦等物理性刺激(如大小便失禁的排泄物，床單、被褥、衣服皺折不平，床上有渣屑等)，使皮膚抵抗力降低。比較典型的壓瘡發(fā)生部位為骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨粗隆、足跟、外踝及耳廓。一旦發(fā)生壓瘡，不僅增加患者痛苦加重病情，延長病程，嚴(yán)重時可因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。必須加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，杜絕壓瘡的發(fā)生。

個人認(rèn)為，壓瘡的護(hù)理工作重點(diǎn)在“治未病”——預(yù)防，預(yù)防主要在于加強(qiáng)支持療法、健康教育和消除發(fā)生壓瘡的危險因素，必須要注意局部護(hù)理和與患者全身情況相結(jié)合的綜合預(yù)防。做好以下幾點(diǎn)工作是關(guān)鍵：①防止局部皮膚長期受壓；②避免摩擦力和剪切力；③保持局部皮膚的清潔和干燥；④按摩背部及受壓局部，促進(jìn)局部血液循環(huán)；⑤改善全身營養(yǎng)狀況。對“已病”者，在護(hù)理上采取積極綜合措施進(jìn)行處理，還是能取得滿意療效的。

隨著綜合護(hù)理、循證護(hù)理及辨證施護(hù)等中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理措施的普遍開展，使壓瘡的發(fā)病率明顯下降，但是壓瘡的發(fā)生具有高風(fēng)險性，對壓瘡護(hù)理干預(yù)措施效果也還是有限的，尤其是難免壓瘡仍然是護(hù)理難點(diǎn)。故而我們要實(shí)施難免壓瘡預(yù)報制度，掌握危險因素，做出正確的判斷，實(shí)施有效的護(hù)理;是預(yù)防壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵，而有效的健康教育則是預(yù)防壓瘡的良好手段[14]。

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第五篇：壓瘡處理報告制度

壓瘡處理報告制度

1)壓瘡風(fēng)險的評估：對癱瘓、意識不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營養(yǎng)不良、高齡老人、病情危重、強(qiáng)迫體位者入院或大手術(shù)后當(dāng)天內(nèi)必須完成初次評估，病情嚴(yán)重者每天評估，病情穩(wěn)定者當(dāng)評估值達(dá)危險臨界值時，應(yīng)48-72小時進(jìn)行評估一次，直到評估值至正常范圍；當(dāng)病情發(fā)生變化時隨時評估。

2)報告制度和程序：

①一旦病人評估值達(dá)危險臨界值，要逐級上報：低風(fēng)險向護(hù)理組長報告；中度風(fēng)險向病區(qū)護(hù)士長報告；高度風(fēng)險向科護(hù)士長/護(hù)理部上報。

②院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入Ⅲ期壓瘡，須報告病區(qū)護(hù)士長、科護(hù)士長，并在24h內(nèi)報告護(hù)理部和造口及慢性傷口護(hù)理小組并填寫好《壓瘡報告單》；院外帶入Ⅰ、Ⅱ期壓瘡需于72h內(nèi)填寫《壓瘡報告單》報告護(hù)理部及造口及慢性傷口護(hù)理小組。

3）會診制度：

①對護(hù)理效果不明顯或Ⅲ期壓瘡、疑難病例需請?jiān)炜诩奥詡谧o(hù)理小組會診并提供指導(dǎo)。

②對皮膚高危患者發(fā)生院內(nèi)壓瘡時，由造口及慢性傷口護(hù)理

③小組組織2人以上會診，對其壓瘡的發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終定為難免壓瘡或者可避免壓瘡。

4）對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要使用《壓瘡（傷口）護(hù)理單》。

5）壓瘡的處理：Ⅰ、Ⅱ期壓瘡由臨床護(hù)士在造口及慢性傷口護(hù)理小組成員的指導(dǎo)下處理，Ⅲ期或者疑難傷口由接受培訓(xùn)并考試合格的專責(zé)護(hù)士進(jìn)行處理。

6）對有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，科室填寫《壓瘡風(fēng)險護(hù)理單》，積極采取預(yù)防措施，密切觀察皮膚變化，及時準(zhǔn)確記錄。

7）病人轉(zhuǎn)科時，《壓瘡風(fēng)險護(hù)理單》交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫。

8）病人出院或死亡后，將《壓瘡風(fēng)險護(hù)理單》和《壓瘡（傷口）護(hù)理單》及時歸入病歷保存，《壓瘡報告單》交上護(hù)理部。

9）護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定處理。

10）難免壓瘡，實(shí)行三級報告制度。

①申報條件：以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報難免壓瘡。

②申報程序：科室護(hù)士長根據(jù)申報條件向護(hù)理部書面報告難免壓瘡病例，護(hù)理部和造口及慢性傷口護(hù)理小組成員到病區(qū)核實(shí)，批準(zhǔn)后登記在冊。

③跟蹤處理：對批準(zhǔn)的病例由造口及慢性傷口護(hù)理小組組織院內(nèi)護(hù)理會診，制訂預(yù)防措施，護(hù)士長根據(jù)病人具體情況組織實(shí)施。造口及慢性傷口護(hù)理小組成員每周1～2次查房聽取護(hù)士長匯報，對護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評估，及時糾正、調(diào)整預(yù)防措施。