第一篇：護(hù)理壓瘡處理報告制度

壓瘡處理報告制度

1、各科室設(shè)壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發(fā)生須及時登記，并及時查找原因，制訂護(hù)理措施。

2、院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入壓瘡（III0），須報告護(hù)士長，并在24小時內(nèi)口頭報告護(hù)理部；其他院外帶入壓瘡（I0，II0），需于72小時內(nèi)填寫壓瘡報告表上報護(hù)理部。

3、填寫壓瘡報告表：需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分度、院外發(fā)生還是院內(nèi)發(fā)生；制訂相應(yīng)的護(hù)理措施，護(hù)士長填寫檢查意見，并于72小時內(nèi)上報護(hù)理部。

4、對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要及時在“住院病人皮膚壓瘡評估與防治記錄單”上記錄。

5、護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理質(zhì)量管理相應(yīng)規(guī)定處理。

6、對有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，科室填寫皮膚情況跟蹤表，積極采取預(yù)防措施，密切觀察皮膚變化，及時準(zhǔn)確記錄。

7、病人轉(zhuǎn)科時，皮膚情況跟蹤表交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫。

8、病人出院或死亡后，將此表及時歸入病歷保存及上交護(hù)理部。

9、難免壓瘡，實行三級報告制度。

①申報條件：以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。

②申報程序：科室護(hù)士長根據(jù)申報條件向護(hù)理部書面報告難免壓瘡病例，護(hù)理部成員到病區(qū)核實，批準(zhǔn)后登記在冊。

③跟蹤處理：對批準(zhǔn)的病例由指導(dǎo)小組組織院內(nèi)護(hù)理會診，制訂預(yù)防措施，護(hù)士長根據(jù)病人具體情況組織實施。指導(dǎo)小組每周1-2次查房聽取護(hù)士長匯報，對護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評估，及時糾正、調(diào)整預(yù)防措施。

壓瘡的預(yù)防和護(hù)理

一、概念

壓瘡是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)受到障礙，不能適當(dāng)供給皮膚和皮下組織所需營養(yǎng)，以致局部組織失去正常功能而形成潰爛和壞死。

二、壓瘡發(fā)生的原因與誘因

1.力學(xué)因素

物理力的聯(lián)合作用：造成壓瘡的三個主要物理力是壓力、摩擦力和剪力。

（1）壓力：臥床病人長時間不改變體位，局部組織持續(xù)受壓在2h以上，就可引起組織不可逆損害。

（2）摩擦力：可見于夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑等；病人長期臥床或坐輪椅時，皮膚可受到表面的逆行阻力摩擦。

（3）剪力：與體位密切相關(guān)。是由兩層相鄰組織表面間的滑行而產(chǎn)生進(jìn)行性的相對移位所引起的，它是由摩擦力和壓力相加而成的。

2.理化因素刺激：長期受壓的皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激，角質(zhì)層受到破壞，皮膚組織損傷，易破潰和感染。

3.全身營養(yǎng)不良或水腫：常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓及惡病質(zhì)的病人。營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素。

4.受限制的病人 使用石膏繃帶、夾板及牽引時，松緊不適，襯墊不當(dāng)。

三、壓瘡的好發(fā)部位

壓瘡好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。根據(jù)臥位不同，好發(fā)部位也有所不同。例：長期取俯臥位的臥床病人，最易發(fā)生壓瘡的部位是

A.額部 B.大轉(zhuǎn)子處 C.髂前上棘 D.髂后上棘 E.髖部 答案：C

1.仰臥位 枕骨隆突處、肩胛、肘部、脊椎體隆突處、足跟，尤其是骶尾部最易發(fā)生壓瘡。

2.側(cè)臥位 耳廓、肩峰部、髖部、大轉(zhuǎn)子、膝部（內(nèi)髁、外髁）、踝部（內(nèi)踝、外踝）等。

3.俯臥位 肩峰部、肋緣突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等。

4.坐位 坐骨結(jié)節(jié)處。

四、壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)

1.淤血紅潤期 為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。

2.炎性浸潤期 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。

3.潰瘍期 靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。

例：描述炎性浸潤期壓瘡，下列哪項不正確

A.皮膚呈紫色 B.皮下硬結(jié) C.有大、小水皰 D.水皰表皮剝脫，露出濕潤的創(chuàng)面 E.創(chuàng)面上有膿性分泌物 答案：E

五、壓瘡的預(yù)防

預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，因此護(hù)士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應(yīng)養(yǎng)成在床邊交接病人皮膚情況的習(xí)慣。1.避免局部組織長期受壓

(1)鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每2h翻身一次，必要時可將間隔時間縮短。翻身時應(yīng)抬起病人，注意避免拖、拉、推等動作。

(2)病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。

(3)對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是否適當(dāng)。還應(yīng)隨時觀察局部和肢端皮膚顏色改變。

2.避免局部理化因素的刺激

（1）保持皮膚清潔干燥

（2）大小便失禁、出汗

（3）床鋪要經(jīng)常整理，及時更換被服。

避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應(yīng)及時擦洗；不可讓病人直接臥于橡膠單(或塑料布)上，嚴(yán)禁使用破損的便盆。

3.增進(jìn)局部血液循環(huán) 經(jīng)常查看受壓部位，定期用50%乙醇或紅花酒精按摩。

(1)手法按摩

1）全背按摩：協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。用50%乙醇做全背按摩。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側(cè)向上至肩部后環(huán)形向下按摩，回到尾骨處。如此反復(fù)數(shù)次。

2)局部按摩 用50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓力由輕到重，再由重到輕，每次3～5min。

（2）電動按摩器按摩：

4.改善營養(yǎng)狀況：病情許可應(yīng)給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，如口服硫酸鋅以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力，還可促進(jìn)慢性潰瘍的愈合。

六、壓瘡的護(hù)理

1.淤血紅潤期 護(hù)理要點：此期應(yīng)及時去除病因，采用各種預(yù)防措施，阻止壓瘡的發(fā)展。按摩局部時，以拇指指腹做環(huán)形動作，由近壓瘡處向外按摩。亦可用紅外線照射。

2.炎性浸潤期 護(hù)理要點：此期應(yīng)保護(hù)皮膚，避免感染，除加強(qiáng)減壓措施外，局部可用紅外線照射。對未破的小水皰可用厚層滑石粉包扎，減少摩擦，防破裂感染，讓其自行吸收。大水皰用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，涂以消毒液后用無菌敷料包扎。

3.潰瘍期 護(hù)理要點：除全身和局部措施外，應(yīng)根據(jù)傷口情況，按外科換藥法處理。創(chuàng)面有感染時，局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促進(jìn)愈合。該期亦可輔以紅外線照射，使瘡面干燥，有利于組織修復(fù)。

第二篇：壓瘡處理報告制度

壓瘡處理報告制度

1)壓瘡風(fēng)險的評估：對癱瘓、意識不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營養(yǎng)不良、高齡老人、病情危重、強(qiáng)迫體位者入院或大手術(shù)后當(dāng)天內(nèi)必須完成初次評估，病情嚴(yán)重者每天評估，病情穩(wěn)定者當(dāng)評估值達(dá)危險臨界值時，應(yīng)48-72小時進(jìn)行評估一次，直到評估值至正常范圍；當(dāng)病情發(fā)生變化時隨時評估。

2)報告制度和程序：

①一旦病人評估值達(dá)危險臨界值，要逐級上報：低風(fēng)險向護(hù)理組長報告；中度風(fēng)險向病區(qū)護(hù)士長報告；高度風(fēng)險向科護(hù)士長/護(hù)理部上報。

②院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入Ⅲ期壓瘡，須報告病區(qū)護(hù)士長、科護(hù)士長，并在24h內(nèi)報告護(hù)理部和造口及慢性傷口護(hù)理小組并填寫好《壓瘡報告單》；院外帶入Ⅰ、Ⅱ期壓瘡需于72h內(nèi)填寫《壓瘡報告單》報告護(hù)理部及造口及慢性傷口護(hù)理小組。

3）會診制度：

①對護(hù)理效果不明顯或Ⅲ期壓瘡、疑難病例需請造口及慢性傷口護(hù)理小組會診并提供指導(dǎo)。

②對皮膚高?；颊甙l(fā)生院內(nèi)壓瘡時，由造口及慢性傷口護(hù)理

③小組組織2人以上會診，對其壓瘡的發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終定為難免壓瘡或者可避免壓瘡。

4）對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要使用《壓瘡（傷口）護(hù)理單》。

5）壓瘡的處理：Ⅰ、Ⅱ期壓瘡由臨床護(hù)士在造口及慢性傷口護(hù)理小組成員的指導(dǎo)下處理，Ⅲ期或者疑難傷口由接受培訓(xùn)并考試合格的專責(zé)護(hù)士進(jìn)行處理。

6）對有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，科室填寫《壓瘡風(fēng)險護(hù)理單》，積極采取預(yù)防措施，密切觀察皮膚變化，及時準(zhǔn)確記錄。

7）病人轉(zhuǎn)科時，《壓瘡風(fēng)險護(hù)理單》交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫。

8）病人出院或死亡后，將《壓瘡風(fēng)險護(hù)理單》和《壓瘡（傷口）護(hù)理單》及時歸入病歷保存，《壓瘡報告單》交上護(hù)理部。

9）護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定處理。

10）難免壓瘡，實行三級報告制度。

①申報條件：以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。

②申報程序：科室護(hù)士長根據(jù)申報條件向護(hù)理部書面報告難免壓瘡病例，護(hù)理部和造口及慢性傷口護(hù)理小組成員到病區(qū)核實，批準(zhǔn)后登記在冊。

③跟蹤處理：對批準(zhǔn)的病例由造口及慢性傷口護(hù)理小組組織院內(nèi)護(hù)理會診，制訂預(yù)防措施，護(hù)士長根據(jù)病人具體情況組織實施。造口及慢性傷口護(hù)理小組成員每周1～2次查房聽取護(hù)士長匯報，對護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評估，及時糾正、調(diào)整預(yù)防措施。

第三篇：壓瘡處理報告制度

納雍縣人民醫(yī)院壓瘡處理報告制度

一、壓瘡風(fēng)險的評估：對癱瘓、意識不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營養(yǎng)不良、高齡老人、病情危重、強(qiáng)迫體位者入院或大手術(shù)后當(dāng)天內(nèi)必須完成初次評估(用Braden壓瘡危險因素評估表)，病情嚴(yán)重者每天評估，病情穩(wěn)定者當(dāng)評估值達(dá)危險臨界值時，應(yīng)48-72小時進(jìn)行評估一次，直到評估值至正常范圍；當(dāng)病情發(fā)生變化時隨時評估。

二、報告制度和程序：

1.一旦病人評估值達(dá)危險臨界值，要逐級上報：低風(fēng)險向護(hù)理組長報告；中度風(fēng)險向病區(qū)護(hù)士長報告；高度風(fēng)險向科護(hù)士長/護(hù)理部上報。

2.院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入Ⅲ期壓瘡，須報告病區(qū)護(hù)士長，并在24h內(nèi)報告護(hù)理部并填寫好《納雍縣人民醫(yī)院壓瘡報表》上報；院外帶入Ⅰ、Ⅱ期壓瘡需于72h內(nèi)填寫《壓瘡報表》報告護(hù)理部。

三、會診制度：

1.對護(hù)理效果不明顯或Ⅲ期壓瘡、疑難病例需請壓瘡/傷口管理小組會診并提供指導(dǎo)。

2.對皮膚高?；颊甙l(fā)生院內(nèi)壓瘡時，由壓瘡/傷口管理小組組織2人以上會診，對其壓瘡的發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終定位難免壓瘡或者可避免壓瘡。

四、對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要使用《壓瘡報表》填寫上報。

五、壓瘡的處理：Ⅰ、Ⅱ期壓瘡由臨床護(hù)士在科室護(hù)士長及本科核心成員的指導(dǎo)下處理，Ⅲ期或者疑難傷口由壓瘡/傷口管理小組成員會診討論后指導(dǎo)進(jìn)行處理。

六、對有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，科室填寫《住院患者壓瘡、難免壓瘡評估表》，積極采取預(yù)防措施，密切觀察皮膚變化，及時準(zhǔn)確記錄。

七、病人轉(zhuǎn)科時，《壓瘡、難免壓瘡評估表》交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫。

八、病人出院或死亡后，將《壓瘡、難免壓瘡評估表》和相關(guān)護(hù)理記錄單及時歸入病歷保存，《壓瘡報表》交上護(hù)理部。

九、護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定處理。

十、難免壓瘡，實行三級報告制度。

① 申報條件：以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。

② 申報程序：科室護(hù)士長根據(jù)申報條件向護(hù)理部書面報告難免壓瘡病例，護(hù)理部和壓瘡/傷口管理小組成員到病區(qū)核實，批準(zhǔn)后登記在冊。

③ 跟蹤處理：對批準(zhǔn)的病例由造口及慢性傷口護(hù)理小組組織院內(nèi)護(hù)理會診，制訂預(yù)防措施，護(hù)士長根據(jù)病人具體情況組織實施。壓瘡/傷口管理小組成員每周1～2次查房聽取護(hù)士長匯報，對護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評估，及時糾正、調(diào)整預(yù)防措施。

第四篇：壓瘡預(yù)防報告處理制度

壓瘡預(yù)防報告處理制度

（一）壓瘡預(yù)防制度

1.對患者發(fā)生壓瘡的危險因素進(jìn)行評分 見《壓瘡危險因素評分表》。2.壓瘡的預(yù)防

患者住院期間積極消除誘發(fā)因素，護(hù)士工作中做到“六勤”，勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。每班切實落實防范措施，并對皮膚情況嚴(yán)格交接班。1）避免局部組織長期受壓：

①有壓瘡危險的患者建立翻身卡，定時翻身。②保護(hù)骨隆突出和支持身體空隙處。③正確使用石膏、繃帶及夾板固定。2）避免摩擦力和剪切力的作用。3）避免局部潮濕等不良刺激。

4）促進(jìn)局部血液循環(huán)：①對長期臥床能者。每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運動，推持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉緊張，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生； ②經(jīng)常檢查、按摩受壓部位，定期為患者溫水擦浴，全身按摩。

5）改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，在病情允許情況下，攝入高蛋白、高熱量飲食，必要時輸血、血漿或人體白蛋白。同時應(yīng)補(bǔ)給足夠的礦物質(zhì)和維生素，尤其是維生索C。以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。不能進(jìn)食的患者，就考慮由靜脈補(bǔ)充。

6）健康教育： 向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防、治療護(hù)理的一般知識。

3.發(fā)現(xiàn)有皮膚壓紅等壓瘡先兆及時處理 翻身后受壓部位用賽膚潤按摩受壓部位。

4.早期運動

對長時間處于被動體位的患者，視全身情況開始進(jìn)行獨立的功能性上肢運動，能促進(jìn)血管功能恢復(fù)，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

5.建立申報制度

入院時已發(fā)生壓瘡或估計壓瘡難以避免時，填寫“壓瘡發(fā)生”報告表或“難免壓瘡”申報表。由主管護(hù)士評價，壓瘡危險因素評分法13分以下，必須報護(hù)士長，護(hù)士長審核后上報護(hù)理部。

（二）壓瘡報告處理制度

1）各科室設(shè)壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發(fā)生須及時登記，并及時查找原因，制訂護(hù)理措施。

2）院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入壓瘡（Ⅲ°），須報告臨床科室護(hù)士長、科護(hù)士長，并在24h內(nèi)口頭報告護(hù)理部及造口師； 其他院外帶人壓瘡（Ⅱ°、Ⅰ°），需于72h內(nèi)填寫壓瘡報告表上報護(hù)理部。

3）填寫壓瘡報告表： 需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分度、院外發(fā)生還是院內(nèi)發(fā)生； 制訂相應(yīng)的護(hù)理措施，科護(hù)士長填寫檢查意見，并于72h內(nèi)上報護(hù)理部。

4）對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要及時在“住院患者皮膚壓瘡評估與防治記錄單”上記錄。

5）護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄。如科室隱睛不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定處理。

6）對有可能發(fā)生壓瘡的高?；颊?，科室填寫皮膚情況跟蹤表，積極采取預(yù)防措施，密切觀察皮膚變化，及時準(zhǔn)確記錄。

7）患者轉(zhuǎn)科時，皮膚情況跟蹤表交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫。8）患者出院或死亡后，將此表及時歸入病歷保存及上交護(hù)理部。9）難免壓瘡，實行三級報告制度。

a.申報條件：以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的 1項或幾項可申報難免壓瘡。

b.申報程序：科室護(hù)士長根據(jù)申報條件向護(hù)理部書面報告難免壓瘡病例，護(hù)理部和醫(yī)院壓瘡防治指導(dǎo)小組成員到臨床科室核實，批準(zhǔn)后登記在冊。

e.跟蹤處理：對批準(zhǔn)的病例由指導(dǎo)小組組織院內(nèi)護(hù)理會診，制定預(yù)防措施，護(hù)士長根據(jù)患者具體情況組織實施。指導(dǎo)小組每周1~2次查房聽取護(hù)士長匯報，對護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評估，及時糾正、調(diào)整預(yù)防措施。

第五篇：壓瘡護(hù)理、制度、預(yù)防

一、定義壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。

引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

二、好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。

仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

三、高危人群易發(fā)生壓瘡的高危人群包括：

①老年人或肥胖者；②瘦弱、營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；③意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；④癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因醫(yī)療護(hù)理措施（如制動、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動受限者。

四、危險因素易發(fā)生壓瘡的危險因素包括：

①活動受限；②體溫升高；③意識狀態(tài)改變或感覺障礙；④應(yīng)用矯形器械；⑤營養(yǎng)不良或水代謝紊亂；⑥藥物影響；⑦皮膚受潮濕刺激；⑧全身缺氧。

五、壓瘡分期

1、淤血紅潤期（I期）為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況。

2、炎性浸潤期（II期）紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血。受壓部位呈現(xiàn)紫紅色，皮下產(chǎn)生硬節(jié)，皮膚因水腫變薄，可有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。

3、淺度潰瘍期（III期）表皮水泡逐漸擴(kuò)大，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表皮有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍。

4、壞死潰瘍期為壓瘡嚴(yán)重期，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范

用《壓瘡評估表》對患者進(jìn)行評估后，對具有壓瘡危險因素的患者，應(yīng)采取如下預(yù)防措施：

1、保護(hù)皮膚，避免局部長期受壓

建立翻身卡，鼓勵和協(xié)助患者Q2h翻身；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運時拖、拉、推，防止皮膚損傷；對長期臥床患者，床頭抬高＜30度，以減少剪切力的發(fā)生，對使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。

2、保持患者皮膚清潔、避免局部刺激

及時清除患者尿液、糞便、汗液等機(jī)體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。

3、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)

可采用溫水浴和適當(dāng)按摩，應(yīng)避免對骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。

4、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況

對病情允許的患者，鼓勵其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時協(xié)助胃腸外營養(yǎng)。

5、健康教育

對家屬和患者開展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者依從行為。

6、對于高危壓瘡的患者，按要求應(yīng)實施壓瘡傳報、登記、追訪等工作。

預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施

預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，因此護(hù)士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應(yīng)養(yǎng)成在床邊交接病人皮膚情況的習(xí)慣。

1.避免局部組織長期受壓

(1)鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每2h翻身一次，必要時可將間隔時間縮短。翻身時應(yīng)抬起病人，注意避免拖、拉、推等動作。

(2)病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。(3)對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是否適當(dāng)。還應(yīng)隨時觀察局部和肢端皮膚顏色改變。

2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗

（3）床鋪要經(jīng)常整理，及時更換被服。

避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應(yīng)及時擦洗；不可讓病人直接臥于橡膠單(或塑料布)上，嚴(yán)禁使用破損的便盆。

3.增進(jìn)局部血液循環(huán) 經(jīng)常查看受壓部位，定期用50%乙醇或紅花酒精按摩。

(1)手法按摩

1）全背按摩：協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。用50%乙醇做全背按摩。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側(cè)向上至肩部后環(huán)形向下按摩，回到尾骨處。如此反復(fù)數(shù)次。

2)局部按摩 用50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓力由輕到重，再由重到輕，每次3～5min。

（2）電動按摩器按摩： 4.改善營養(yǎng)狀況：病情許可應(yīng)給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，如口服硫酸鋅以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力，還可促進(jìn)慢性潰瘍的愈合。

壓瘡預(yù)防及護(hù)理工作規(guī)范要點：

工作目標(biāo)：預(yù)防患者發(fā)生壓瘡；為有壓瘡的患者實施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，促進(jìn)壓瘡愈合。

（1）遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。（2）評估和確定患者發(fā)生壓瘡的危險程度，采取預(yù)防措施，如定時翻身、氣墊減壓等。

（3）對出現(xiàn)壓瘡的患者，評估壓瘡的部位、面積、分期、有無感染等，分析導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的危險因素并告知患者及家屬，進(jìn)行壓瘡治療。

（4）在護(hù)理過程中，如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時，及時與醫(yī)師溝通進(jìn)行處理。

（5）與患者溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護(hù)理的健康指導(dǎo)。

壓瘡防范登記管理制度

1、對院外帶入的壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生壓瘡的高?；颊撸獓?yán)格執(zhí)行壓瘡處理、預(yù)防、監(jiān)控管理。由責(zé)任護(hù)士填寫《入院帶壓瘡登記表》和《不可避免壓瘡評估表》，24h內(nèi)上報，同時在護(hù)理記錄中做好相應(yīng)記錄。

2、入院帶壓瘡的患者，責(zé)任護(hù)士根據(jù)皮膚壓傷分度給予相應(yīng)處理，特殊情況請護(hù)理部會診處理。護(hù)士長應(yīng)在24h內(nèi)報告科護(hù)士長。對院內(nèi)易發(fā)壓瘡的高危患者，要有預(yù)防、監(jiān)控管理措施，同時每日做好護(hù)理記錄。

3、病區(qū)護(hù)士長應(yīng)于24h內(nèi)查看患者，檢查責(zé)任護(hù)士壓瘡護(hù)理措施是否落實，醫(yī)療、護(hù)理病歷記錄和評估是否客觀，并在報表上簽名?？谱o(hù)士長于48h內(nèi)、護(hù)理部主任于一周內(nèi)查看患者，檢查監(jiān)控壓瘡護(hù)理措施是否得力，給予相關(guān)指導(dǎo)，并在報表上簽名。

4、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，請將登記報表隨護(hù)理病歷一起送至轉(zhuǎn)入科室，并做好交接班。

5、當(dāng)患者出院或死亡后將此表填寫完整后及時交護(hù)理部備案。

6、發(fā)生皮膚壓瘡而隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤。