第一篇：護(hù)理質(zhì)控方案

2012年護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿(mǎn)意度，創(chuàng)建人民滿(mǎn)意醫(yī)院，特制訂本方案。

一、質(zhì)量管理方針

1、“以人為本，以病人為中心”，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提高患者滿(mǎn)意度。

2、在護(hù)理實(shí)踐中，持續(xù)地改進(jìn)護(hù)理服務(wù)過(guò)程和效果，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療護(hù)理安全。

二、質(zhì)量管理目標(biāo)

1、一人一用一滅菌執(zhí)行率100%（合格分100分）。

2、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%（合格分100分）。

3、一次性注射器、輸液（血）器用后統(tǒng)一回收率100%（合格分100分）。

4、護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)理論考核合格率≥95%（合格分80分）。

5、護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)技能考核合格率≥95%（合格分80分）

6、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率≥90%（合格分80分）。

7、急救物品完好率100%（合格分100分）。

8、病房管理合格率≥90%（合格分85分）。

9、健康教育覆蓋率100%（合格分95分）。

10、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%（合格分85分）。

11、危重癥護(hù)理合格率≥95%（合格分85分）。

12、年壓瘡發(fā)生次數(shù)0（難免性壓瘡除外）。

13、每一百?gòu)埐〈惨患?jí)護(hù)理缺陷發(fā)生次數(shù)小于1%

14、事故發(fā)生例數(shù)0。

15、病人對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意率≥85%。

三、護(hù)理質(zhì)量控制組織結(jié)構(gòu)

醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理組織實(shí)行二級(jí)質(zhì)控管理模式，即醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組和科室護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組。

（一）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)。主 任： 副主任： 委 員：

下設(shè)辦公室在護(hù)理部，由xxx總護(hù)長(zhǎng)兼辦公室主任，xxx副總護(hù)長(zhǎng)兼辦公室副主任。

（二）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組：下設(shè)5個(gè)小組

1、病區(qū)管理及消毒隔離護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控小組 組 長(zhǎng)：XXX 副組長(zhǎng)：XX 成 員：XXX XXX 分管項(xiàng)目：病區(qū)管理、消費(fèi)隔離、治療室管理、換藥室管理、產(chǎn)科護(hù)理、產(chǎn)房護(hù)理質(zhì)量考核，電話(huà)隨防及健康教育。

2、急救管理及基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控小組 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員：

分管項(xiàng)目：搶救室/專(zhuān)科監(jiān)護(hù)室、搶救車(chē)、留置管道（引流袋/瓶）、危重癥護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

3、門(mén)、急診、手術(shù)室、供應(yīng)室質(zhì)量質(zhì)控小組 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員：

分管項(xiàng)目：門(mén)、急診、手術(shù)室、供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量

（三）科室質(zhì)量質(zhì)控小組

由護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師或業(yè)務(wù)骨干等組成

四、職責(zé)

（一）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

1、在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)《XXX護(hù)理管理規(guī)范》要求，結(jié)合我院實(shí)際，制訂和修改護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，建立質(zhì)量控制組織，確立質(zhì)量控制方法，確定護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2、不斷完善臨床護(hù)理工作的各項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，建立科學(xué)、有效的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。

3、定期對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，嚴(yán)格掌握質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，正確評(píng)價(jià)護(hù)理工作，認(rèn)真總結(jié)并量化檢查結(jié)果，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析研究，提出針對(duì)性的改進(jìn)措施，在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上進(jìn)行講評(píng)，督促落實(shí)。

4、對(duì)臨床護(hù)理設(shè)施及設(shè)備的更新提出建議。

5、對(duì)護(hù)理缺陷進(jìn)行分析、討論、鑒定，提交處理意見(jiàn)。

6、每月底向醫(yī)院質(zhì)控辦提交全程護(hù)理質(zhì)量考核結(jié)果。

（二）科室質(zhì)量質(zhì)控小組職責(zé)

1、按照全院《護(hù)理質(zhì)量控制與持續(xù)方案》結(jié)合科室實(shí)際，制訂相應(yīng)的操作性強(qiáng)的科內(nèi)質(zhì)控方案。

2、定期組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)。

3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理工作程序。

4、按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核評(píng)分辦法，每位成員每周按監(jiān)控范圍對(duì)本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考評(píng)一次，并做好記錄，把存在問(wèn)題通知責(zé)任人及時(shí)進(jìn)行整改，同時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，評(píng)價(jià)改進(jìn)情況。

5、每月召開(kāi)小組會(huì)議，總結(jié)一個(gè)月質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題及發(fā)生問(wèn)題的原因和整改措施是否有效，對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

6、每月向護(hù)理部報(bào)告本科室護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果。

五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)辦法

1、護(hù)理部將日常督查與月檢查相結(jié)合，堅(jiān)持每周1-2次深入病房督查各病區(qū)的護(hù)理工作落實(shí)情況，特別是重危病人的護(hù)理工作落實(shí)情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)隱患及時(shí)糾正，現(xiàn)場(chǎng)處理，并有針對(duì)性地提出有效、可行的防范措施。每周進(jìn)行單項(xiàng)重點(diǎn)質(zhì)量檢查，每月組織一次全面質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行登記，提出整改措施，限期整改，并隨時(shí)下科室督查落實(shí)整改情況。

2、各科室質(zhì)控員根據(jù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每周1—2次對(duì)分管的護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行自查、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并與護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，分析原因，提出改進(jìn)意見(jiàn)。

3、護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)《護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)》上的工作要求，每日有重點(diǎn)地檢查，有目的地跟班檢查，把好醫(yī)囑關(guān)、查對(duì)關(guān)、交接關(guān)、特殊檢查診療關(guān)、基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理關(guān)、護(hù)理記錄關(guān)、健康教育實(shí)施關(guān)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行登記，及時(shí)反饋當(dāng)事人立即整改。

4、護(hù)理部每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上匯報(bào)、講評(píng)當(dāng)月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，以供借鑒，對(duì)共性問(wèn)題制訂可行的改進(jìn)措施。

5、護(hù)理部每月將日常督查以及月檢查結(jié)果進(jìn)行分析匯總，量化評(píng)分，報(bào)送醫(yī)院質(zhì)控科予以獎(jiǎng)懲。

6、各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件。

護(hù) 理 部 2012年01月06日

第二篇：護(hù)理質(zhì)控方案

護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制方案

2013年護(hù)理質(zhì)量管理工作將以二甲醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)為目標(biāo)，繼續(xù)將質(zhì)量端口前移，規(guī)范護(hù)理行為，提升護(hù)士素質(zhì)，以患者安全為抓手。根據(jù)2012年護(hù)理管理委員會(huì)下設(shè)的護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各專(zhuān)業(yè)小組的工作，緊緊圍繞等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，將各小組的工作進(jìn)行整合。實(shí)施三級(jí)管理、三級(jí)控制的質(zhì)量督導(dǎo)，以達(dá)到護(hù)理質(zhì)量的全面提升及持續(xù)改進(jìn)。

（一）護(hù)理質(zhì)量與安全管理、專(zhuān)科護(hù)理管理

1、整合成立護(hù)理質(zhì)量與安全管理、專(zhuān)科護(hù)理管理10個(gè)小組：

1）護(hù)士長(zhǎng)目標(biāo)管理組；2）新生兒組、產(chǎn)房、血透、滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)組； 3）病區(qū)管理與安全管理質(zhì)量組、消毒隔離質(zhì)量組、骨科組；4）特一級(jí)、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量組、健康教育組5）重癥管理組；6）護(hù)理文書(shū)組；7）藥品管理組；8）護(hù)士在職培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量管理組；9）手供醫(yī)技護(hù)理質(zhì)量管理組、職業(yè)安全、護(hù)士維權(quán)組

2、各小組在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)質(zhì)量小組及專(zhuān)科小組的工作職責(zé)及工作計(jì)劃開(kāi)展工作。

3、護(hù)理部將等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的條款和各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整合，并對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。

4、各質(zhì)控小組對(duì)本組護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行全面抽查，每季完成全院全項(xiàng)檢查。采取各小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，并負(fù)責(zé)督導(dǎo)資料的匯總。護(hù)理部組織各小組對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行討論分析，制定改進(jìn)方案，幫助科室進(jìn)行整改。由護(hù)理部按照質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合賦分。

5、為提高全院護(hù)士長(zhǎng)的執(zhí)行力，督導(dǎo)各科護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真落實(shí)護(hù)士長(zhǎng)目標(biāo)管理，護(hù)理部成員每人分管幾個(gè)科室，每半年輪換一次。將分管科室督查重點(diǎn)傾向于護(hù)士長(zhǎng)工作目標(biāo)的落實(shí)，手把手的帶教所分管科室護(hù)士長(zhǎng)的各項(xiàng)工作，按照護(hù)士長(zhǎng)目標(biāo)管理督查表進(jìn)行檢查及賦分，達(dá)到提升護(hù)士長(zhǎng)執(zhí)行力及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。

6、做好環(huán)節(jié)質(zhì)控，護(hù)理部成員對(duì)所分管科室重點(diǎn)督導(dǎo)以下工作內(nèi)容：

1）參加科室早交班，并抽查中班交接班。標(biāo)準(zhǔn)按護(hù)理部床頭交接班督查表落實(shí)。2）對(duì)所分管科室2012年總結(jié)、2013年計(jì)劃重點(diǎn)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，要求總結(jié)要與計(jì)劃相符，2013年計(jì)劃中要重點(diǎn)體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施及整體護(hù)理工作模式，與護(hù)理部計(jì)劃一致。并將計(jì)劃分解至每季度工作計(jì)劃中，避免回顧性記錄，督察

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組員：買(mǎi)地也提 質(zhì)控小組職責(zé)：

1、各質(zhì)控小組在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)修訂護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

2、本著公平公正原則，依據(jù)各項(xiàng)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，按照護(hù)理部制定的質(zhì)控方案及護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃對(duì)全院護(hù)理單元進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，監(jiān)督護(hù)理人員各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章和常規(guī)的執(zhí)行情況，為臨床一線(xiàn)護(hù)理人員提供培訓(xùn)、指導(dǎo)。做好日常監(jiān)控和隨機(jī)抽查、考核和評(píng)價(jià)工作，判定指標(biāo)完成情況，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。

3、每季完成各質(zhì)控項(xiàng)目的督導(dǎo)，并對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總分析討論。提出有建設(shè)性的整改意見(jiàn)，使之見(jiàn)成效。并配合護(hù)理部做好科室及護(hù)士長(zhǎng)的護(hù)理績(jī)效考核及各類(lèi)先進(jìn)的評(píng)選工作。

4、每月做全院護(hù)理質(zhì)量評(píng)析和護(hù)理質(zhì)量考核統(tǒng)計(jì)呈報(bào)信息科與質(zhì)控科、經(jīng)管辦。

5、每月行護(hù)理質(zhì)量資料匯總及書(shū)面小結(jié)，在全院護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行質(zhì)量信息反饋。匯總存在問(wèn)題，進(jìn)行原因分析并采取相應(yīng)的對(duì)策。

6、負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)及質(zhì)量安全教育。

7、加強(qiáng)防范壓瘡、跌倒及各種管道管理，協(xié)同護(hù)理部對(duì)全院不可避免的壓瘡進(jìn)行評(píng)估，并提出預(yù)防措施。

8、參與護(hù)理部組織的護(hù)理不良事件討論會(huì)。專(zhuān)科小組：

1、各專(zhuān)科小組在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，按照專(zhuān)科小組的職責(zé)，依據(jù)各小組工作計(jì)劃，積極促進(jìn)專(zhuān)科護(hù)理的發(fā)展及質(zhì)量的提升。

2、每半年完成書(shū)面小結(jié)，在全院護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行反饋。匯總存在問(wèn)題，進(jìn)行原因分析并采取相應(yīng)的對(duì)策，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。獎(jiǎng)懲辦法：

1、采取各小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，組長(zhǎng)每月補(bǔ)助500元。護(hù)理部參與人員協(xié)助組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)本組組員進(jìn)行嚴(yán)格考勤。組員參加一次補(bǔ)助30-50元。無(wú)特殊原因一次未到者扣50元。

2、對(duì)質(zhì)控組及專(zhuān)科小組工作卓有成效的護(hù)士長(zhǎng)在護(hù)士節(jié)予以表彰。

第三篇：護(hù)理質(zhì)控方案

2014年護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿(mǎn)意度，特制訂本方案。

一、質(zhì)量管理方針

1、“以人為本，以病人為中心”，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提高患者滿(mǎn)意度。

2、在護(hù)理實(shí)踐中，持續(xù)地改進(jìn)護(hù)理服務(wù)過(guò)程和效果，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療護(hù)理安全。

二、質(zhì)量管理目標(biāo)

1、一人一用一滅菌執(zhí)行率100%。

2、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。

3、一次性注射器、輸液（血）器用后統(tǒng)一回收率100%。

4、護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)理論考核合格率≥95%。

5、護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)技能考核合格率≥95%。

6、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率≥90%。

7、急救物品完好率100%。

8、病房管理合格率≥90%。

9、健康教育覆蓋率100%。

10、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。

11、危重癥護(hù)理合格率≥95%。

12、年壓瘡發(fā)生次數(shù)0（難免性壓瘡除外）。

13、每一百?gòu)埐〈惨患?jí)護(hù)理缺陷發(fā)生次數(shù)小于1%

14、事故發(fā)生例數(shù)0。

15、病人對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意率≥90%。

三、質(zhì)控組織結(jié)構(gòu)

醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理組織實(shí)行三級(jí)質(zhì)控管理模式，即醫(yī)院護(hù)理部質(zhì)控、護(hù)士長(zhǎng)交叉質(zhì)控和科室護(hù)理質(zhì)控三級(jí)監(jiān)管，確保護(hù)理質(zhì)量安

全。

（一）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)。主 任： 袁 明 副主任： 王 沁

委 員： 田 姍 宛敏珍 閔慧玉 陸麗霞 張明英 林敏

孫莉莉 許 敏 孫 蕊 張 金

（二）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組：下設(shè)5個(gè)小組

1、病區(qū)管理質(zhì)控小組 組 長(zhǎng)：田 珊 副組長(zhǎng)：孫 蕊

成 員：項(xiàng)瓊莉 黃細(xì)梅

檢查項(xiàng)目：病區(qū)護(hù)士管理、環(huán)境管理、物品管理、護(hù)理安全管理及績(jī)效管理。

2、安全管理質(zhì)控小組 組 長(zhǎng)： 宛敏珍 副組長(zhǎng)： 張 金

成 員： 雷菊芳 李芳芳

檢查項(xiàng)目：人員配置、應(yīng)急預(yù)案、緊急情況下人力資源調(diào)配、搶救室/監(jiān)護(hù)室、儀器設(shè)備管理以及院感管理。

3、危重患者護(hù)理質(zhì)控小組 組 長(zhǎng)： 陸麗霞 副組長(zhǎng)： 閔慧玉

成 員： 王 星 劉 麗

檢查項(xiàng)目：患者病情觀(guān)察、專(zhuān)科護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理。

4、護(hù)理培訓(xùn)、文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)控小組 組 長(zhǎng)：張明英 副組長(zhǎng)：許 敏

組 員：胡秀明 吳葵花

檢查項(xiàng)目：科室各類(lèi)學(xué)習(xí)培訓(xùn)、護(hù)士帶教管理以及護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

5、優(yōu)質(zhì)服務(wù)質(zhì)控小組 組 長(zhǎng)：林 敏 副組長(zhǎng)：孫莉莉

組 員：吳麗娟 葉 蕓

檢查項(xiàng)目：護(hù)士溝通、服務(wù)態(tài)度、患者健康教育、隱私保護(hù)、特色服務(wù)及患者滿(mǎn)意度調(diào)查。

（三）科室質(zhì)量質(zhì)控小組

由護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師或業(yè)務(wù)骨干等組成。

四、各級(jí)質(zhì)控職責(zé)

（一）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

1、在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，結(jié)合我院實(shí)際，制訂和修改護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量控制組織，確立質(zhì)量控制方法，堅(jiān)持護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2、不斷完善臨床護(hù)理工作的各項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，建立科學(xué)、有效的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。

3、定期對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，嚴(yán)格掌握質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，正確評(píng)價(jià)護(hù)理工作，認(rèn)真總結(jié)并量化檢查結(jié)果，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析研究，提出針對(duì)性的改進(jìn)措施并督促落實(shí)。

4、對(duì)臨床護(hù)理設(shè)施及設(shè)備的更新提出建議。

5、對(duì)護(hù)理缺陷進(jìn)行分析、討論、鑒定，提交處理意見(jiàn)。

6、定期向醫(yī)院提交全程護(hù)理質(zhì)量考核結(jié)果。

（二）護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組職責(zé)

1、在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下開(kāi)展工作。

2、根據(jù)相應(yīng)的的護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院所有科室進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的檢查和監(jiān)控，并督促落實(shí)整改到位。

3、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，對(duì)所在小組的考核標(biāo)準(zhǔn)定期進(jìn)行修訂和完善。

4、每月將檢查結(jié)果上報(bào)至護(hù)理部。

（三）科室質(zhì)量質(zhì)控小組職責(zé)

1、按照全院《護(hù)理質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)方案》結(jié)合科室實(shí)際，制訂相應(yīng)的操作性強(qiáng)的科內(nèi)質(zhì)控方案。

2、定期組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)。

3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理工作程序。

4、按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核評(píng)分辦法，定期對(duì)本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考評(píng)一次，并做好記錄，對(duì)存在問(wèn)題的及時(shí)進(jìn)行整改，同時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，評(píng)價(jià)改進(jìn)情況。

5、每月召開(kāi)小組會(huì)議，總結(jié)一個(gè)月質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題及發(fā)生問(wèn)題的原因和整改措施是否有效，對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

6、每月向護(hù)理部報(bào)告本科室護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果。

五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)辦法

1、護(hù)理部將定期檢查與不定期檢查相結(jié)合，堅(jiān)持每周深入病房督查各病區(qū)的護(hù)理工作落實(shí)情況，特別是重危病人的護(hù)理工作落實(shí)情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)隱患及時(shí)糾正，處理，并有針對(duì)性地提出有效、可行的防范措施。每周進(jìn)行單項(xiàng)重點(diǎn)質(zhì)量檢查，每月組織一次全面質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行登記，提出整改措施，限期整改，并隨時(shí)下科室督查落實(shí)整改情況。

2、各科室質(zhì)控員根據(jù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每周1—2次對(duì)分管的護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行自查、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并與護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，分析原因，提出改進(jìn)意見(jiàn)。

3、各科護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)《護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)》上的工作要求，每日有重點(diǎn)地檢查，有目的地跟班檢查，把好醫(yī)囑關(guān)、查對(duì)關(guān)、交接關(guān)、特殊檢查診療關(guān)、基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理關(guān)、護(hù)理記錄關(guān)、健康教育實(shí)施關(guān)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行登記，及時(shí)反饋當(dāng)事人立即整改。

4、護(hù)理部每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上匯報(bào)、講評(píng)當(dāng)月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，以供借鑒，對(duì)共性問(wèn)題制訂可行的改進(jìn)措施。

5、護(hù)理部每月將日常督查以及月檢查結(jié)果進(jìn)行分析匯總，量化評(píng)分，報(bào)送醫(yī)院質(zhì)控科予以獎(jiǎng)懲。

6、各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件。

護(hù) 理 部 2012年01月06日

第四篇：2015護(hù)理質(zhì)控方案

2015年護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿(mǎn)意度，特制訂本方案。

一、質(zhì)量管理方針

1、“以人為本，以病人為中心”，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提高患者滿(mǎn)意度。

2、在護(hù)理實(shí)踐中，持續(xù)地改進(jìn)護(hù)理服務(wù)過(guò)程和效果，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療護(hù)理安全。

二、質(zhì)量管理目標(biāo)

1、一人一用一滅菌執(zhí)行率100%。

2、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。

3、一次性注射器、輸液（血）器用后統(tǒng)一回收率100%。

4、護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)理論考核合格率≥95%。

5、護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)技能考核合格率≥95%。

6、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率≥90%。

7、急救物品完好率100%。

8、病房管理合格率≥90%。

9、健康教育覆蓋率100%。

10、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。

11、危重癥護(hù)理合格率≥95%。

12、年壓瘡發(fā)生次數(shù)0（難免性壓瘡除外）。

13、每一百?gòu)埐〈惨患?jí)護(hù)理缺陷發(fā)生次數(shù)小于1%

14、事故發(fā)生例數(shù)0。

15、病人對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意率≥90%。

三、質(zhì)控組織結(jié)構(gòu)

醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理組織實(shí)行三級(jí)質(zhì)控管理模式，即醫(yī)院護(hù)理部質(zhì)控、護(hù)士長(zhǎng)交叉質(zhì)控和科室護(hù)理質(zhì)控三級(jí)監(jiān)管，確保護(hù)理質(zhì)量安

全。

（一）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)。主 任： 彭春林 副主任： 陳素華

委 員： 王敏

李曉菊

王燕

王玲

陳登瓊

郭光平

左琴

彭曉蘭

彭密

王瓊英

唐玲

唐成蓉及各科護(hù)士長(zhǎng)助理

（二）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組：下設(shè)5個(gè)小組

1、病區(qū)管理質(zhì)控小組 組 長(zhǎng)：田 珊 副組長(zhǎng)：孫 蕊

成 員：項(xiàng)瓊莉 黃細(xì)梅

檢查項(xiàng)目：病區(qū)護(hù)士管理、環(huán)境管理、物品管理、護(hù)理安全管理及績(jī)效管理。

2、安全管理質(zhì)控小組 組 長(zhǎng)： 宛敏珍 副組長(zhǎng)： 張 金

成 員： 雷菊芳 李芳芳

檢查項(xiàng)目：人員配置、應(yīng)急預(yù)案、緊急情況下人力資源調(diào)配、搶救室/監(jiān)護(hù)室、儀器設(shè)備管理以及院感管理。

3、危重患者及分級(jí)護(hù)理質(zhì)控小組 組 長(zhǎng)： 陸麗霞 副組長(zhǎng)： 閔慧玉

成 員： 王 星 劉 麗

檢查項(xiàng)目：患者病情觀(guān)察、專(zhuān)科護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理。

4、文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)控小組 組 長(zhǎng)：張明英 副組長(zhǎng)：許 敏

組 員：胡秀明 吳葵花

檢查項(xiàng)目：科室在架病歷及出院病歷護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

5、優(yōu)質(zhì)服務(wù)質(zhì)控小組 組 長(zhǎng)：林 敏 副組長(zhǎng)：孫莉莉

組 員：吳麗娟 葉 蕓

檢查項(xiàng)目：護(hù)士溝通、服務(wù)態(tài)度、患者健康教育、隱私保護(hù)、特色服務(wù)及患者滿(mǎn)意度調(diào)查。

6、護(hù)理培訓(xùn)及考核小組、組 長(zhǎng)：王敏

組 員：曾潔

易燕

譚蘭

王春艷 檢查項(xiàng)目：護(hù)理人員各類(lèi)學(xué)習(xí)培訓(xùn)、護(hù)士帶教管理

（三）科室質(zhì)量質(zhì)控小組

由護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)助理、主管護(hù)師或業(yè)務(wù)骨干等組成。

四、各級(jí)質(zhì)控職責(zé)

（一）醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

1、在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，結(jié)合我院實(shí)際，制訂和修改護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量控制組織，確立質(zhì)量控制方法，堅(jiān)持護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2、不斷完善臨床護(hù)理工作的各項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，建立科學(xué)、有效的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。

3、定期對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，嚴(yán)格掌握質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，正確評(píng)價(jià)護(hù)理工作，認(rèn)真總結(jié)并量化檢查結(jié)果，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析研究，提出針對(duì)性的改進(jìn)措施并督促落實(shí)。

4、對(duì)臨床護(hù)理設(shè)施及設(shè)備的更新提出建議。

5、對(duì)護(hù)理缺陷進(jìn)行分析、討論、鑒定，提交處理意見(jiàn)。

6、定期向醫(yī)院提交全程護(hù)理質(zhì)量考核結(jié)果。

（二）護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組職責(zé)

1、在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下開(kāi)展工作。

2、根據(jù)相應(yīng)的的護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院所有科室進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的檢查和監(jiān)控，并督促落實(shí)整改到位。

3、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，對(duì)所在小組的考核標(biāo)準(zhǔn)定期進(jìn)行修訂和完

善。

4、每月將檢查結(jié)果上報(bào)至護(hù)理部。

（三）科室質(zhì)量質(zhì)控小組職責(zé)

1、按照全院《護(hù)理質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)方案》結(jié)合科室實(shí)際，制訂相應(yīng)的操作性強(qiáng)的科內(nèi)質(zhì)控方案。

2、定期組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)。

3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理工作程序。

4、按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核評(píng)分辦法，定期對(duì)本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考評(píng)一次，并做好記錄，對(duì)存在問(wèn)題的及時(shí)進(jìn)行整改，同時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，評(píng)價(jià)改進(jìn)情況。

5、每月召開(kāi)小組會(huì)議，總結(jié)一個(gè)月質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題及發(fā)生問(wèn)題的原因和整改措施是否有效，對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

6、每月向護(hù)理部報(bào)告本科室護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果。

五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)辦法

1、護(hù)理部將定期檢查與不定期檢查相結(jié)合，堅(jiān)持每周深入病房督查各病區(qū)的護(hù)理工作落實(shí)情況，特別是重危病人的護(hù)理工作落實(shí)情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)隱患及時(shí)糾正，處理，并有針對(duì)性地提出有效、可行的防范措施。每周進(jìn)行單項(xiàng)重點(diǎn)質(zhì)量檢查，每月組織一次全面質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行登記，提出整改措施，限期整改，并隨時(shí)下科室督查落實(shí)整改情況。

2、各科室質(zhì)控員根據(jù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每周1—2次對(duì)分管的護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行自查、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并與護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，分析原因，提出改進(jìn)意見(jiàn)。

3、各科護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)《護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)》上的工作要求，每日有重點(diǎn)地檢查，有目的地跟班檢查，把好醫(yī)囑關(guān)、查對(duì)關(guān)、交接關(guān)、特殊檢查診療關(guān)、基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理關(guān)、護(hù)理記錄關(guān)、健康教育實(shí)施關(guān)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行登記，及時(shí)反饋當(dāng)事人立即整改。

4、護(hù)理部每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上匯報(bào)、講評(píng)當(dāng)月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，以供借鑒，對(duì)共性問(wèn)題制訂可行的改進(jìn)措施。

5、護(hù)理部每月將日常督查以及月檢查結(jié)果進(jìn)行分析匯總，量化評(píng)分，報(bào)送醫(yī)院質(zhì)控科予以獎(jiǎng)懲。

6、各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件。護(hù) 理 部2015年01月06日

第五篇：護(hù)理質(zhì)控總結(jié)

2016護(hù)理質(zhì)控總結(jié)

以《臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄表》、《手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)分細(xì)則及評(píng)價(jià)記錄》、《消毒供應(yīng)中心質(zhì)量評(píng)分細(xì)則及評(píng)價(jià)記錄表》為標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量，每季度進(jìn)行一次檢查，2016年護(hù)理質(zhì)量檢查總結(jié)如下： 優(yōu)質(zhì)服務(wù)管理

① 護(hù)士能盡量在時(shí)間允許的情況下最多次數(shù)的巡視病人，對(duì)患者的要求盡量滿(mǎn)足，但部分護(hù)士仍然對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)及內(nèi)涵的提問(wèn)內(nèi)容回答不準(zhǔn)確、不完全。處于被動(dòng)狀態(tài)，為病人主動(dòng)提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目較少，對(duì)優(yōu)質(zhì)服務(wù)管理不理解其臨床護(hù)理舉措。

② 護(hù)理核心制度不熟悉，護(hù)士長(zhǎng)晨間提問(wèn)需加強(qiáng)

③ 科室理論與操作考核記錄不完整，護(hù)士長(zhǎng)需按照科室年計(jì)劃要逐項(xiàng)按時(shí)進(jìn)行實(shí)施。

④ 本項(xiàng)目?jī)?nèi)科、外科得分相對(duì)較低，重點(diǎn)整改。整體護(hù)理質(zhì)量

① 存在導(dǎo)管（尿管）脫出現(xiàn)象，導(dǎo)管、病人、護(hù)士三方面原因，望科室護(hù)士加強(qiáng)巡視，做好宣教，將后果降到最低。② 全院性展開(kāi)患者隨訪(fǎng)制度，但存在很多失訪(fǎng)患者，導(dǎo)致隨訪(fǎng)真正的目的未達(dá)到，不能及時(shí)了解患者的預(yù)后及病情變化。③ 本項(xiàng)目各科室得分普遍較高。護(hù)理安全管理

① 掌握危急值報(bào)告流程，不知曉危急值臨床意義，各科室護(hù)士普遍依賴(lài)醫(yī)生，需組織科室加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。② 本項(xiàng)目各科得分均在95分以上。藥品安全管理

① 主要問(wèn)題是科室疏于管理，存放藥物較多，易忽略近效期的藥物，導(dǎo)致浪費(fèi)等問(wèn)題，各科室需加強(qiáng)藥物管理，條件允許可以專(zhuān)人負(fù)責(zé)。

病區(qū)管理及護(hù)理質(zhì)量控制

① 極個(gè)別護(hù)士為掌握應(yīng)急預(yù)案，消防通道位置不熟悉，一旦發(fā)生火災(zāi)，存在安全隱患，需加強(qiáng)應(yīng)急情況的培訓(xùn)。

② 陪護(hù)過(guò)多導(dǎo)致個(gè)人物品過(guò)多，病房環(huán)境有待提高，防止影響患者的病情。

③ 儀器未定期進(jìn)行消毒維護(hù)，清潔不到位，擬聘請(qǐng)護(hù)理員負(fù)責(zé)。急救器材與搶救藥品管理

① 主要問(wèn)題是搶救完畢，急救器材與藥品補(bǔ)充不及時(shí)，急救車(chē)負(fù)責(zé)人需加強(qiáng)管理。

② 感染科得分相對(duì)較低，重點(diǎn)整改 護(hù)理文書(shū)質(zhì)量

① 入院護(hù)理評(píng)估普遍填寫(xiě)不全，特別是患者簽字不完全，容易引發(fā)法律糾紛，務(wù)必加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，做好自我保護(hù)。

院感控制

① 手依從性差，操作前后及接觸病人前后未做到及時(shí)洗手。② 止血帶及氧氣濕化瓶消毒方式不正確，科內(nèi)自行浸泡。

改進(jìn)要求：

1）針對(duì)得分較低的項(xiàng)目，進(jìn)一步落實(shí)優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高整體護(hù)理質(zhì)量。一是要求科室明確季度優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作重點(diǎn)，并在每月例會(huì)上反饋工作進(jìn)展情況、不足之處及改進(jìn)要求，以便讓全體護(hù)士知曉，強(qiáng)化優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識(shí)。二是科室在平時(shí)的查房中要依據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，按照目前的評(píng)價(jià)模式，檢查重點(diǎn)病例的個(gè)案護(hù)理質(zhì)量，考核管床護(hù)士對(duì)患者病情、治療方案及進(jìn)展的知曉情況，鍛煉護(hù)士的臨床思維，提高專(zhuān)科護(hù)理水平。

3）在問(wèn)題分析中單項(xiàng)得分低的科室，將該項(xiàng)目作為下次的質(zhì)量改進(jìn)重點(diǎn)，每月跟蹤改進(jìn)情況，包括科室監(jiān)控結(jié)果和相關(guān)指標(biāo)合格率變化數(shù)據(jù)，在每月質(zhì)量分析中體現(xiàn)。4）護(hù)理文書(shū)改進(jìn)要求和需明確的事項(xiàng)。

（1）轉(zhuǎn)變觀(guān)念，增強(qiáng)法律意識(shí)，護(hù)士一定要認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書(shū)是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)。

（2）科室利用查房機(jī)會(huì)多對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行分析，查找不足，完善記錄。在管床護(hù)士工作考核、疑難病例討論、重點(diǎn)病人質(zhì)量檢查時(shí)，必須備好護(hù)理記錄，對(duì)照患者實(shí)際情況檢查護(hù)理記錄的是否能反映患者病情，啟發(fā)護(hù)士思維，培養(yǎng)臨床能力。

（4）落實(shí)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制，建立改進(jìn)情況登記。上級(jí)護(hù)士、文書(shū)質(zhì)控護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)要將監(jiān)控和指導(dǎo)相結(jié)合，督促提高。死亡患者病歷或醫(yī)療糾紛隱患病歷必須由護(hù)士長(zhǎng)親自質(zhì)控。

（5）提供一些可借鑒的經(jīng)驗(yàn)：每季度或每月將科室出現(xiàn)的護(hù)理文書(shū)問(wèn)題匯總，形成書(shū)面文字發(fā)到各位護(hù)士，督促其學(xué)習(xí)，并在日常檢查考核；每月講評(píng)文書(shū)質(zhì)量改進(jìn)情況登記，將經(jīng)常出現(xiàn)問(wèn)題的護(hù)理文書(shū)公示并提醒其他護(hù)士及時(shí)改正；護(hù)士長(zhǎng)/護(hù)理組長(zhǎng)利用早交班時(shí)間檢查護(hù)理文書(shū)，并及時(shí)指導(dǎo)新護(hù)士，分階段進(jìn)行護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范和護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

5）對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題和普遍存在的不足，運(yùn)用PDCA工具，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量工作持續(xù)改進(jìn)。