第一篇：深靜脈置管非計劃性拔管的原因分析及護(hù)理對策

患者深靜脈置管非計劃性拔管的原因分析及護(hù)理對策

【摘要】 目的 分析患者深靜脈置管非計劃性拔管的原因，并探討預(yù)防措施。方法 回顧性總結(jié)410例深靜脈導(dǎo)管維護(hù)中的經(jīng)驗和教訓(xùn)，分析25例非計劃性拔管的不同原因。結(jié)果 導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管意外脫出、導(dǎo)管相關(guān)性感染、血栓形成以及皮膚過敏等并發(fā)癥是造成非計劃性拔管的原因，而這些并發(fā)癥主要與患者、醫(yī)護(hù)人員方面的因素以及置管部位或其他情況有關(guān)。結(jié)論 通過對非計劃性拔管原因的充分認(rèn)識及正確分析，并對其危險因素進(jìn)行評估，使護(hù)理干預(yù)措施得以有效的實施，保證各項護(hù)理操作的規(guī)范化，可明顯降低非計劃性拔管率。【關(guān)鍵詞 】 深靜脈置管；非計劃性拔管；護(hù)理對策

深靜脈穿刺留置導(dǎo)管是重癥監(jiān)護(hù)室中常用的操作技術(shù)之 一，是危重、大手術(shù)及慢性消耗疾病患者進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測、輸液、輸血、血液透析和實施完全胃腸外營養(yǎng)最有效的途徑之一【1】，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。由于導(dǎo)管彈性好，保留時間長，操作簡單，減少了患者的痛苦，可保證治療的順利進(jìn)行，為搶救危重患者贏得了時間。我院ICU2010年共410例深靜脈置管病例，其中非計劃性拔管25例，因一些人為因素或出現(xiàn)并發(fā)癥而導(dǎo)致非計劃性拔除導(dǎo)管，影響了患者的治療，造成患者的不適，增加治療費用。本文通過對這一現(xiàn)象進(jìn)行原因分析并探討正確維護(hù)方法，以最大限度地減少非計劃性拔管率，避免患者的再次置管痛苦，現(xiàn)總結(jié)如下。1 對象與方法 1.1 對象

2010年入住ICU行深靜脈置管患者410例，其中非計劃性拔管患者25例，男例，女6例，年齡14-78歲，平均年齡41.5歲。股靜脈置管者39例，頸內(nèi)靜脈置管者69例，其余302例為鎖骨下靜脈置管。估計置入導(dǎo)管深度為11-16cm，置管時間1-15d，平均12d。非計劃性拔管指征：導(dǎo)管堵塞經(jīng)相關(guān)處理后仍不通暢；皮膚過敏，經(jīng)處理未見好轉(zhuǎn)；導(dǎo)管意外拔出、滑出；股靜脈置管側(cè)下肢出現(xiàn)血栓；可疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染等。1.2 方法

選擇單腔管或 雙腔管（深靜脈穿刺包為艾貝爾公司產(chǎn)品），深靜脈穿刺時嚴(yán)格按照操作規(guī)范及常規(guī)解剖定位法進(jìn)行，置入導(dǎo)管技術(shù)采用Seldinger技術(shù)。此次穿刺及留置深靜脈導(dǎo)管均一次性成功，通過回抽血、注入液體證實導(dǎo)管位于血管腔內(nèi)且保持通暢。收集患者臨床資料，對非計劃性拔管患者調(diào)查其原因。結(jié)果

所觀察的所有靜脈置管患者中，385例因治療結(jié)束、出院、死亡等原因按計劃拔管，占總數(shù)的93.9%；其余的25例因人為因素或出現(xiàn)并發(fā)癥采取非計劃性拔管，占6.1%。非計劃性拔管的原因分布見表1。

表1 25例患者深靜脈非計劃性拔管的原因分布

拔管原因 發(fā)生次數(shù) 發(fā)生率（%）堵管不能再通 9 36 自行拔管 4 16 可疑感染 3 12 皮膚過敏，經(jīng)處理未見好2 8 轉(zhuǎn) 脫出 2 8 滲血 1 4 股靜脈置管側(cè)下肢血栓 4 16 討論

3.1 非計劃性拔管的原因分析 3.1.1 患者方面的原因

因ICU的特殊環(huán)境及對探視的限制，使患者產(chǎn)生不良的情緒，如煩躁、緊張、悲觀、絕望而導(dǎo)致不配合治療及護(hù)理，進(jìn)而造成意外的非計劃性拔管；焦慮和躁動不安亦是重要原因，常由患者自身感覺疼痛或舒適，的改變引起；神經(jīng)系統(tǒng)的原因。夜間迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致 心率減慢、呼吸頻率降低、通氣受限而不足、氧氣缺乏伴二氧化碳潴留、血樣飽和度較清醒時降低。故大部分患者在睡眠狀態(tài)【2】發(fā)生非計劃性的拔管，夜間意外拔管發(fā)生率高于白天；年齡因素。老年患者多伴有血管硬化，血液粘稠度高，處于高凝狀態(tài)，加之患多種疾病，用藥較多，藥物沉淀風(fēng)險大，易使導(dǎo)管發(fā)生阻塞；患者局部皮膚過敏，插管處周圍皮膚瘙癢導(dǎo)致患者不適而拔管。

3.1.2 醫(yī)護(hù)人員的因素

意外拔管高危時段護(hù)理不到位：意外拔管易出現(xiàn)在護(hù)士夜班換班時，護(hù)士換班前后1h不在患者床旁，加之夜班一般不輸液治療，護(hù)士易忽視導(dǎo)管的觀 察及護(hù)理，忽視有效約束，未及時檢查敷貼是否妥帖，導(dǎo)致夜間拔管發(fā)生率較高；護(hù)士工作超負(fù)荷：拔管、脫管易發(fā)生在護(hù)士工作忙時；護(hù)士的知識不足，巡視不及時，年輕護(hù)士缺乏工作經(jīng)驗，在操作中對管道的保護(hù)未引起足夠的重視。醫(yī)生使用鎮(zhèn)靜劑不及時或不合理；肢體約束措施不適當(dāng)或無效，上述因素導(dǎo)致患者的煩躁不安或意識不清，若未能及時處理及控制將會導(dǎo)致自行拔管。及時溝通和有效的宣教措施未得到有效的實施。對多汗者置管局部護(hù)理不到位致導(dǎo)管自行脫出。

3.1.3 拔管原因與插管部位的關(guān)系

股靜脈置管雖操作簡單，置管成功率高，如患者下肢過度屈伸，股靜脈壓力增大等就可能使導(dǎo)管移位及脫落；下腔靜脈比上腔靜脈管徑細(xì)、血流量少，相比之下易發(fā)生靜脈炎與靜脈栓塞。有報道建議盡量避免選擇股靜脈置管，其血栓發(fā)生率可達(dá)21.5%【3】，其導(dǎo)管入口處鄰近大腿根部易被污染，患者活動也受到限制。頸靜脈置管在轉(zhuǎn)動頸部時也存在此風(fēng)險。鎖骨下靜脈置管非計劃性拔管發(fā)生率低，與局部活動度小、局部皮膚平整、導(dǎo)管容易固定有關(guān)。3.2 護(hù)理對策

3.2.1 開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

通過對深靜脈置管非計劃性拔管的原因進(jìn)行分析，對護(hù)士開展培訓(xùn)及強(qiáng)化管理，尤其對在ICU工作的低年資護(hù)士進(jìn)行認(rèn)知培訓(xùn)及對非計劃性拔管的概念、常見原因、危險因素進(jìn)行講解，使其熟練掌握；熟練掌握評估方法，如熟練掌握患者的意識、意志力、鎮(zhèn)靜劑使用安全程度以及非計劃性拔管高危人群等的準(zhǔn)確評估；護(hù)理措施方面的培訓(xùn)，包括對導(dǎo)管固定的約束技巧、溝通技巧及有效且合 適的肢體約束和非計劃性拔管后病情的正確評估及緊急處理等。3.2.2 妥善固定導(dǎo)管 ①在更換敷料時應(yīng)向心端揭開敷料，撕敷貼時動作輕柔，適當(dāng)按壓固定。②換藥時，要待消毒液干透才蓋透明敷貼，該敷貼透氣性能好，透明度好，便于觀察局部皮膚情況，為使其固定牢固應(yīng)減少滯留在敷貼內(nèi)的空氣，固定時應(yīng)從中心向四周按壓。③為準(zhǔn)確判斷有無存在導(dǎo)管滑脫的情況，交接班時應(yīng)注意密切觀察導(dǎo)管刻度。④防止導(dǎo)管受外力牽拉，避免采取直線固定，而采取“S”形或弧形固定留在體外的導(dǎo)管【4】。⑤隔日1次更換敷料，如敷料有污染或松動應(yīng)及時更換。

3.2.3 規(guī)范深靜脈導(dǎo)管維護(hù)

預(yù)防堵管的關(guān)鍵是采取正壓脈沖式封管，著重開展系統(tǒng)的理論與操作培訓(xùn)，尤其對年輕護(hù)士，讓其沖管與封管方法熟練掌握。對藥物的配伍禁忌應(yīng)熟練掌握，為避免造成沉淀，應(yīng)熟悉所用藥物的pH值及濃度。為防止非計劃性拔管，保證導(dǎo)管通暢，輸注大靜脈營養(yǎng)袋時必須落實每4h沖管1次，滴速不宜太慢。使用高粘度、大分子藥物后必須先用10~20ml生理鹽水沖管，如甘露醇、脂肪乳、血制品，管沖干凈之后才能封管【5】。因脂肪乳劑與肝素存在配伍禁忌。，輸注后避免直接使用肝素稀釋液沖管與封管。密切觀察輸液速度及沖管時阻力有無加大，以便及時發(fā)現(xiàn)不完全阻塞。一旦發(fā)生應(yīng)在6H內(nèi)處理，因此時血栓對溶栓藥物敏感，如通管失敗應(yīng)拔出導(dǎo)管，切記用力推注或沖管，避免出現(xiàn)因?qū)Ч芷屏鸦蜓ǖ拿撀湟鹋K器栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。3.2.4 知識宣教

對清醒患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，囑患者多飲水，對股靜脈置管患者囑避免用力屏氣及術(shù)肢的過多活動。咳嗽時盡量取平臥位，在患者用力咳嗽及排便后預(yù)防性【6】沖封管1次。對劇烈嗆咳者最好應(yīng)用輸液泵。按情況及時處理，尤其對堵管高危人群的護(hù)理，如上腔靜脈壓力增高者，隨時密切觀察導(dǎo)管情況，且在4h內(nèi) 做到及時處理。

3.2.5 提高患者的舒適度

患者如自覺穿刺口局部皮膚瘙癢，及時換藥并繼續(xù)觀察局部皮膚變化。3.2.6 預(yù)防為主

主要做到護(hù)理人力的合理安排，安全措施的嚴(yán)格監(jiān)控、合理的制訂，尤其注意交接班時段的預(yù)防工作一定要作為重點。

綜上所述，雖然深靜脈置管在臨床上已被認(rèn)為是成功率高、安全有效的置管方式，但它畢竟是一項侵入性的操作，在實際應(yīng)用中常會因種種因素發(fā)生非計劃性拔管。因此醫(yī)生熟練的操作技術(shù)對置管至關(guān)重要，而導(dǎo)管的安全維護(hù)則是護(hù)理人，員必須做到的。除管理者不間斷、有針對性的培訓(xùn)外，還要求做到對非計劃性拔管的原因的充分認(rèn)識并及時準(zhǔn)確地分析，對各種潛在危險因素準(zhǔn)確的評估，醫(yī)護(hù)之間良好的配合從而使非計劃性拔管發(fā)生率降到最低限度，減少患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)損失，也有利于臨床搶救工作的順利進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)

【1】 董薇.深靜脈置管的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展.第四軍醫(yī)大學(xué)吉林軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003,25（2）：113-115.【2】 錢淑清.患者非計劃性拔管原因分析及護(hù)理對策.護(hù)理研究，2005,18（5）：834-835.【3】 魏素萍，劉顯玉，江群，等.腫瘤患者中心靜脈置管后非計劃拔管原因與對策.中國醫(yī) 3 藥導(dǎo)報，2009,6（24）：147.【4】 胡君娥，呂萬麗，陳道菊，等.PICC管常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007,22（7）：554-555.【5】 王靜茹，李拉秀.PICC管常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007,22（7）：659-660.【6】 陳姬雅，程瑤琴.PICC堵管原因分析與對策.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008,23（8）：752.

第二篇：股靜脈置管病人非計劃拔管原因分析及護(hù)理對策

股靜脈置管病人非計劃拔管原因分析及護(hù)理對策

摘要：目的：通過對非計劃內(nèi)拔管的股靜脈置管的血液透析病人護(hù)理干預(yù)，進(jìn)一步提高血液透析患者的生存質(zhì)量。方法：本文對32例行血液透析患者的股靜脈置管非計劃內(nèi)拔管原因進(jìn)行了回顧性分析，總結(jié)。結(jié)果：感染，導(dǎo)管堵管 等是血液透析病人股靜脈導(dǎo)管非計劃內(nèi)拔管的重要因素。結(jié)論：通過針對性的采取應(yīng)對措施，取得較好效果。

關(guān)鍵詞：血液透析； 非計劃內(nèi)拔管； 護(hù)理對策

【中圖分類號】R472【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2013）11-0417-01

股靜脈置管是血液透析患者的臨時性血管通路，是保證血液凈化順利進(jìn)行和透析充分的首要條件。一般用于需要急診血液透析及臨時留置時間不長的病人，由于患者的不配合和或家屬對疾病知識的缺乏，極易造成并發(fā)癥發(fā)生，最終導(dǎo)致非計劃內(nèi)的拔管，為了進(jìn)一步提高血液透析患者的股靜脈導(dǎo)管的使用時間，現(xiàn)對我科2012年1月～2013年3月來 32例血液透析患者的股靜脈置管非計劃內(nèi)拔管的原因進(jìn)行分析和總結(jié)，提出應(yīng)對措施，從而提高血液透析患者的股靜脈導(dǎo)管的使用時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1臨床資料

1.1回顧性分析2012年1月～2013年3月在我科住院行股靜脈置管血液透析病人 768例，其中32例非計劃內(nèi)拔管，對非計劃內(nèi)拔管的相關(guān)資料進(jìn)行分析。本組 32例，男性 19例，女性13 例，平均年齡45.7±0，7歲。糖尿病腎病 12例，慢性腎小球腎炎10例，高血壓腎病7例，多囊腎1 例，痛風(fēng)性腎病1例，狼瘡性腎炎腎1例。所以病人在性別、年齡和臨床診斷無統(tǒng)計學(xué)意義

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：

1.2.1置管操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，選用14F有效長度16 cm的雙腔股靜脈導(dǎo)管。股靜脈穿刺置管方法參照王質(zhì)剛主編的《血液凈化學(xué)》[1]。

1.2.2留置導(dǎo)管時間均在3個月以內(nèi)。

1.2.3未完成治療預(yù)期時間的拔管均稱為非計劃拔管。

①感染： 經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)抽血作細(xì)菌培養(yǎng)或管口分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)可見細(xì)菌生長者需進(jìn)行拔管。

②導(dǎo)管堵塞包括管道扭曲和堵管，經(jīng)彩色超聲檢查，可見導(dǎo)管扭曲、折打； 導(dǎo)管側(cè)肢體靜脈血管或?qū)Ч軆?nèi)可見血栓形成，經(jīng)尿激酶溶栓治療仍然不通者證實為堵管需進(jìn)行拔管。

③出血：經(jīng)加壓止血或局部縫合仍不能止血者需進(jìn)行拔管。

④其他：因意外或保護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致脫管者。

2結(jié)果

見表1。

第三篇：深靜脈置管的護(hù)理

深靜脈置管的護(hù)理

發(fā)表時間：2011-6-23 來源：《中國健康月刊（學(xué)術(shù)版）》2011年第3期供稿 作者：楊雪梅 [導(dǎo)讀] 導(dǎo)管移位或脫出深靜脈置管后應(yīng)妥善固定。

楊雪梅【關(guān)鍵詞】深靜脈置管術(shù)；適應(yīng)癥；禁忌癥；穿刺部位；術(shù)后護(hù)理

【中圖分類號】R426【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)03-0078-01深靜脈置管術(shù)是傳統(tǒng)的測量中心靜脈壓和快速補(bǔ)液的手段，同時也可用作輸血、輸液腫瘤化療及腸外營養(yǎng)的通道，建立一條高質(zhì)量的可重復(fù)使用的靜脈通道，不僅可以減少患者的多次穿刺的痛苦，減少患者對輸液的壓力，更重要的是搶救患者贏得時間，也避免血管刺激性藥物如化療藥、完全胃腸外營養(yǎng)等對外周靜脈的破壞和對局部組織的刺激，保證治療的順利進(jìn)行。1深靜脈置管適應(yīng)證

(1)嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克及急性循環(huán)機(jī)能衰竭等為重病人；(2)需長期輸液或經(jīng)靜脈抗生素治療者；(3)全靜脈營養(yǎng)；(4)需要接受大量、快速輸血、輸液的病人，同時監(jiān)測中心靜脈壓或置入Swan-Ganz導(dǎo)管來指導(dǎo)輸液和評價心功能；(5)心血管機(jī)能代償不全的病人，在進(jìn)行危險性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會引起血流動力學(xué)變化如嗜鉻細(xì)胞瘤、大動脈瘤和心內(nèi)直視手術(shù)等；(6)安置心臟臨時起搏器；(7)腫瘤病人接受化療等刺激性比較大的藥物時；(8)研究藥物對循環(huán)系統(tǒng)作用時收集有關(guān)資料；(9)外周穿刺困難者；(10)臨時血液透析[1]。

2禁忌證

(1)嚴(yán)重凝血功能障礙易出血和感染的；(2)所選靜脈通路有梗塞和損傷的；(3)大面積燒傷合并感染并高熱時，避免引起敗血癥；(4)穿刺部位有炎癥，胸部有畸形的；(5)嚴(yán)重肺氣腫劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈；(6)不合作或躁動者應(yīng)予以適當(dāng)鎮(zhèn)靜和麻醉；(7)極度衰竭者慎用。

3置管方法

術(shù)前向患者解釋置管的必要性及注意事項，介紹置管的簡要過程，消除患者的緊張、疑慮情緒，取得合作?；颊呷『线m體位，常規(guī)備皮消毒手術(shù)野，鋪無菌巾，靜脈穿刺成功后，置入導(dǎo)引鋼絲,應(yīng)用皮膚擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚后，置入靜脈留置導(dǎo)管至適當(dāng)深度(一般在10~15 cm 內(nèi)),退出鋼絲，縫針固定，末端接肝素帽。

4穿刺的部位

（1）頸外靜脈穿刺；(2)鎖骨下靜脈穿刺；(3)股靜脈穿刺。由于股靜脈穿刺部位較低，易于被大小便污染，因此，一般以選擇鎖骨下靜脈穿刺為主，便于護(hù)理，也有利于導(dǎo)管的護(hù)理。

5置管時常見問題處理

①穿刺失?。捍┐糖耙欢ㄒ浞诌x擇好血管，可有計劃地選擇導(dǎo)管型號、穿刺角度、穿刺部位，提高一次置管成功率。②導(dǎo)管異位：穿刺前進(jìn)行充分評估，包括預(yù)穿刺途徑、有無感染源、外傷史、手術(shù)史、放療史、靜脈血栓形成史、患者的配合程度、穿刺部位的活動程度。③誤穿：熟練的穿刺技術(shù)可避免同一部位反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管損傷或誤入動脈，可減少置管引起的出血、血腫，也有部分患者因凝血功能差而致出血，此時應(yīng)局部壓迫止血30 min 后用沙袋壓迫12 h 以上，必要時可靜脈滴注凝血酶原復(fù)合物等止血藥。若置管位置在股靜脈，應(yīng)囑患者盡量減少活動[2]。

6置管后的護(hù)理問題

6.1導(dǎo)管護(hù)理:導(dǎo)管要妥善固定,避免打折和扭曲,防止機(jī)械性堵塞。如血液回流到導(dǎo)管內(nèi)時間過長,可因凝血引起堵塞導(dǎo)管。

6.2導(dǎo)管沖洗:每次靜脈輸液前,以生理鹽水沖管,輸液完畢后,用肝素鹽水稀釋液(1∶100)5ml 做正壓封管(研究表明, 肝素鹽水能顯著降低細(xì)菌群落聚集[3]。配制好的肝素鹽水稀釋液,可以保存24h, 為避免感染,超過24h 應(yīng)棄去重新配制。在輸液過程中,為保持管道通暢,應(yīng)先輸乳劑,后輸非乳劑,輸入酸性或堿性藥物之間,以及輸入刺激性強(qiáng)的藥物和黏附性強(qiáng)的藥物前后,應(yīng)用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。一旦發(fā)生堵塞可抽取少量生理鹽水沖管,同時盡可能往外吸,以免將血凝塊沖入血管內(nèi)形成血管內(nèi)血栓。

6.3穿刺部位護(hù)理:穿刺部位應(yīng)每周消毒處理、更換透明貼膜2次。護(hù)理穿刺部位時,要注意消毒雙手,嚴(yán)格按常規(guī)操作。

局部以0105% 碘伏棉球消毒, 面積10cm ×10cm, 待干2m in, 用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明更換日期。穿刺部位一旦被污染，應(yīng)立即嚴(yán)格消毒，立即更換。更換透明貼膜時，應(yīng)自下向上拆除貼膜，防止導(dǎo)管脫出。

6.4導(dǎo)管固定：導(dǎo)管一定藥妥善固定，嚴(yán)防折斷、脫落或空氣栓塞發(fā)生，當(dāng)患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活動時藥嚴(yán)加注意。

7穿刺后常見并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理觀察

7.1穿刺部位出血及血腫熟練的穿刺技術(shù)可避免，穿刺畢囑患者避免肢體過度活動，局部加壓包扎，觀察有無滲血及血腫，置管術(shù)后24 h 可適當(dāng)握拳，做肢體屈伸活動。7.2靜脈炎置管早期出現(xiàn)的靜脈炎通常與穿刺插管過程中靜脈壁受到刺激即機(jī)械性損傷有關(guān)，為物理性靜脈炎，如操作中損傷血管內(nèi)膜、手套上滑石粉未沖洗干凈、患者血管條件差、深靜脈置管后血流緩慢、導(dǎo)管在血管內(nèi)導(dǎo)物刺激有關(guān)；后期出現(xiàn)的靜脈炎與化學(xué)刺激及病人的特殊體質(zhì)有關(guān)，如尖端不在中心靜脈內(nèi)的導(dǎo)管輸入刺激性藥物，或是在小靜脈內(nèi)放置過大的導(dǎo)管而引起靜脈炎，為化學(xué)性靜脈炎。

預(yù)防措施：建立最大無菌屏障；嚴(yán)格無菌操作；減少機(jī)械性刺激；選擇合適導(dǎo)管；如果病人有靜脈炎史，應(yīng)告知醫(yī)師，以便使用非類固醇消炎類藥進(jìn)行預(yù)防或輔助治療；加強(qiáng)置管后的護(hù)理[4]。

7.3導(dǎo)管堵塞與導(dǎo)管的正確維護(hù)、輸入藥物種類及輸注血制品有關(guān)。常見于血凝塊堵塞，靜脈高營養(yǎng)時部分靜脈營養(yǎng)物質(zhì)粘附于管腔內(nèi)壁所致的堵塞。置管后同時使用正壓接頭，所有導(dǎo)管均應(yīng)接上肝素帽，掌握正確的沖管封管技術(shù)，輸液前后必須用肝素液脈沖式?jīng)_管，使沖洗液在管腔內(nèi)形成湍流，清潔和漂凈導(dǎo)管，注意藥物之間的不相容性，合理安排輸液順序，注意藥物間配伍禁忌，再次輸液時，要先回抽，檢查管腔有無栓塞。輸血制品、高濃度藥物尤其是脂肪乳、完全胃腸外營養(yǎng)后應(yīng)及時用生理鹽水沖管。為避免造成導(dǎo)管內(nèi)凝血阻塞，輸液過程中應(yīng)注意管道銜接處有無脫離。

7.4導(dǎo)管移位或脫出深靜脈置管后應(yīng)妥善固定。在留置中發(fā)生滑脫，除了導(dǎo)管固定不妥、病人意外拔脫等原因外，病人用力咳嗽使胸內(nèi)壓瞬間升高，導(dǎo)管向外退出也是重要原因之一。

預(yù)防：應(yīng)加強(qiáng)巡視，做好床邊交接班，將導(dǎo)管留在皮膚外的刻度列入交接班內(nèi)容，以便于及時確認(rèn)導(dǎo)管有無移位；固定好導(dǎo)管，縫皮時應(yīng)打雙結(jié)固定，換敷料時動作應(yīng)輕柔，適度按壓；除穿刺點用敷貼固定外，在距穿刺點5 cm 處再用膠布固定，固定部位避開關(guān)節(jié)和凹陷處；若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已向外滑脫，經(jīng)嚴(yán)格消毒后方可送入血管內(nèi)，當(dāng)導(dǎo)管外移抽回血不利及輸液不暢時，必須拔除導(dǎo)管，必要時重置。

8小結(jié)

深靜脈置管的使用對于建立快速血管通路,及時準(zhǔn)確快速給藥提供了方便,為重癥患者的搶救提供了保障,而且大大提高了搶救的成功率,同時也減輕了護(hù)士的工作量。在深靜脈穿刺成功后,優(yōu)質(zhì)的護(hù)理能有效的延長置管時間,不同程度的減少并發(fā)癥的發(fā)生。由此可見,有效護(hù)理在深靜脈置管中起著重要作用。

參考文獻(xiàn) [1]王正巧.深靜脈穿刺的臨床運用及護(hù)理[J].中國實用醫(yī)藥,2007,33(2):146 [2]高玉芳1如何預(yù)防院內(nèi)感染[J ] 1國外醫(yī)學(xué),護(hù)理學(xué)分冊, 2001, 20(9): 4131 [3]NICHOLSON T, ETTLES D, ROBINSON G.Managing inadvertent arterial catheterization during central venous access procedures[J].Cardiovasc Intervent Radiol, 2004, 27(1): 21-25 [4]任麗華,唐飛.深靜脈置管術(shù)并發(fā)癥的原因分析及對策[J].華北國防醫(yī)藥,2007,19(4):49-52 作者單位：075000中國人民解放軍第二五一醫(yī)院

深靜脈穿刺置管的操作和護(hù)理體會

【關(guān)鍵詞】 深靜脈穿刺置管； 危重病搶救； 護(hù)理

深靜脈穿刺置管是危重病搶救的一種極其重要的搶救手段，已廣泛應(yīng)用于患者的搶救、輸血、輸液、血液監(jiān)測、營養(yǎng)支持，目前已擴(kuò)展到快速建立血液透析通路、引流心包及胸腔積液、治療氣胸等方面，其并發(fā)癥與操作及護(hù)理有關(guān)。封管的方法和封管液的選擇等都在不斷的改進(jìn)［1］?，F(xiàn)結(jié)合病例談一談深靜脈穿刺留置導(dǎo)管的護(hù)理體會。

臨床資料

本組患者共10例，其中男7例，女3例，年齡26～78歲。術(shù)前準(zhǔn)備深靜脈穿刺包1個、1%利多卡因5 ml、肝素稀釋液(濃度為25 U/ml)，無菌手套2副，消毒用碘伏、棉簽等，3 M透明敷貼、肝素帽、5 ml注射器。

置管方法的改進(jìn)

2.1 將經(jīng)皮穿刺心導(dǎo)管操作技術(shù)應(yīng)用于深靜脈置管 采用18 G薄壁鋼針和靜脈鞘，穿刺見回血后，取下注射器，將導(dǎo)引鋼絲送入血管內(nèi)約16 cm，退出穿刺針；穿刺處皮膚切開少許，將靜脈鞘沿鋼絲旋轉(zhuǎn)送入血管內(nèi)，退出鋼絲及靜脈鞘內(nèi)的擴(kuò)張管，送入硅膠管，退出靜脈鞘，固定。該法棄去20號粗針，減輕了對血管壁的損傷，易于止血。同時，可選擇的部位廣泛、安全，送管方向準(zhǔn)確、可靠，減少了損傷周圍臟器致血胸、氣胸等的發(fā)生率［2］。

2.2 根據(jù)鎖骨下靜脈的解剖特點選擇穿刺方法 據(jù)解剖特點，進(jìn)針入鎖骨下靜脈第2段貼行于前斜角肌前方，插管長度(10±3.1)mm最安全。因該段與臂叢、鎖骨下動脈和胸膜頂都不直接相鄰，進(jìn)針時與皮膚呈40～60°角，不易損傷上述結(jié)構(gòu)。靜脈插管宜選右側(cè)經(jīng)頭臂靜脈到上腔靜脈插管路徑，安全且成功率高。

2.3 置管長度 經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺上腔靜脈置管長度標(biāo)準(zhǔn)不一，一般為14～18 cm。置管過短，則達(dá)不到效果；若置管過長，則可引起心律失常、心絞痛，甚至心室壁穿破。

并發(fā)癥

3.1 與操作有關(guān)的并發(fā)癥 ①置管致猝死主要有3種原因，包括呼吸、心跳驟停(操作中過重壓迫頸動脈竇)，置管時損傷重要內(nèi)臟及血管以及氣栓形成等。②損傷周圍臟器，形成血胸、氣胸、縱隔積液、心包填塞等。③拔管時皮下斷管，系患者躁動、穿刺針尖端面劃破硅管致拔管時拉斷［3］。

3.2 與深靜脈置管有關(guān)的并發(fā)癥 ①感染：據(jù)研究，細(xì)菌主要來自皮膚、導(dǎo)管接頭等［4］。同時，若患者有免疫力下降、糖尿病、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良等，亦為感染的易患因素。②導(dǎo)管堵塞：輸注高價營養(yǎng)時，輸入的脂類陽離子復(fù)合物遺留導(dǎo)管內(nèi)所致。故脂肪乳劑與氨基酸、葡萄糖須分開輸注。另外，若導(dǎo)管沖洗不徹底，亦會形成堵塞。③導(dǎo)管脫落：多種因素導(dǎo)致患者精神不安，造成一過性認(rèn)知混亂，出現(xiàn)煩躁不安；老年患者，由于理解力缺乏、健忘、夜尿多等原因，是導(dǎo)管脫落的高危因素。同時，局部不適感、長期臥床、活動受限、失眠不斷翻身等，亦增加了導(dǎo)管脫落的可能性。

護(hù)理體會

4.1 心理護(hù)理 由于危重患者無行為能力，家屬對深靜脈置管術(shù)缺乏了解，較難取得配合。因此，護(hù)士必須熱情、主動，耐心細(xì)致地進(jìn)行講解，講解置管的必要性和重要性，以消除家屬的緊張和恐懼，配合醫(yī)護(hù)人員完成操作過程。

4.2 預(yù)防氣栓 空氣栓塞是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可以立即引起死亡，常發(fā)生于靜脈壓較低、輸液時液體輸完或?qū)Ч芙宇^脫落時。因此，一定要及時更換液體，并仔細(xì)檢查輸液系統(tǒng)的各個連接點，進(jìn)行必要的妥善固定，使其不漏氣、不易脫落。在更換輸液導(dǎo)管時應(yīng)先關(guān)閉靜脈留置管，確保導(dǎo)管各連接完善并無漏氣現(xiàn)象后，再打開導(dǎo)管的阻斷閥。經(jīng)此處理，全部病例均未出現(xiàn)空氣栓塞的并發(fā)癥。

4.3 導(dǎo)管的護(hù)理 ①沖洗及封管：每次輸液前用0.9%氯化鈉注射液沖洗導(dǎo)管，輸液完畢用0.9%氯化鈉注射液3 ml推注后封管，或用肝素稀釋液(25 U/ml)1 ml經(jīng)肝素帽注入，然后用無菌紗布包裹固定。②導(dǎo)管的固定：防止滑脫，除了距穿刺點1 cm處固定外，5 cm處再用3 cm×2 cm膠布固定，固定部位避開關(guān)節(jié)及凹陷處。③換管：使用時間長、受藥物刺激等致管徑變細(xì)，或?qū)Ч鼙粔赫?、血液回流阻塞時，在嚴(yán)格消毒導(dǎo)管周圍皮膚后，通過原穿刺點，可以多次換管［5］。

4.4 嚴(yán)格無菌操作，防止感染 在置管與護(hù)理深靜脈置管時，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)進(jìn)行操作，預(yù)防感染性并發(fā)癥。護(hù)理不當(dāng)、未及時更換敷料或不遵守?zé)o菌操作常規(guī)時，可引起細(xì)菌沿導(dǎo)管所在軟組織隧道生長，侵入血液循環(huán)引起感染［6］，一旦發(fā)生會引起菌血癥、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，要注意局部保護(hù)，穿刺點定時消毒，敷料定時更換，一般在冬天每周更換1～2次，夏天由于患者出汗多，我們主張每日或隔日更換1次。同時要避免因患者翻身或不自主動作導(dǎo)致管道接頭脫落。

在護(hù)理工作中，護(hù)士應(yīng)熟練掌握深靜脈穿刺置管的無菌操作技術(shù)，熟悉深靜脈穿刺置管可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。加強(qiáng)責(zé)任心，細(xì)心觀察，仔細(xì)護(hù)理，發(fā)現(xiàn)問題及時報告，及時處理，才能做好深靜脈穿刺置管的護(hù)理工作?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

董薇.深靜脈置管的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展.第四軍醫(yī)大學(xué)吉林軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，25(2):113115.韋瑞蘭.深靜脈穿刺置管方法的改進(jìn).護(hù)理學(xué)雜志，1996，11(6)：360.周萍.深靜脈留置導(dǎo)管并發(fā)癥的觀察與護(hù)理.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，21(2):194195.雷娜.深靜脈留置管的護(hù)理.職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援，2004，22(2):85.趙小平，譚耀坤.深靜脈留置導(dǎo)管時間與感染關(guān)系的研究.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002，24(6):855856.鮑家銀，韓濤，林侃，等.心內(nèi)直視手術(shù)深靜脈留置管的細(xì)菌學(xué)分析與研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12(11):824825.深靜脈置管的運用及護(hù)理進(jìn)展

摘要 靜脈穿刺置管術(shù)已廣泛應(yīng)用于危重病人的搶救、靜脈營養(yǎng)療法、血液標(biāo)本采集等，還擴(kuò)展到血液透析、化療、排除體腔積液等方面，其并發(fā)癥與操作及護(hù)理有關(guān)。綜述了穿刺靜脈的解剖特點、最佳置管長度、外周導(dǎo)入中心靜脈置管(PICC)等的研究，以及穿刺點皮膚及導(dǎo)管護(hù)理的新進(jìn)展。

深靜脈置管由于保留時間長、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好等優(yōu)點，在胃腸外高價營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測、危重病人搶救等方面已廣泛應(yīng)用并逐步擴(kuò)大，取得了較好的效果。操作方法及護(hù)理也有較大進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。運用的擴(kuò)展

1.1 多腔靜脈置管：王世英［1］報告采用多腔深靜脈插管運用于危重病救治，一次建立多路靜脈通道，管腔分隔，有利于不同成分液體同時輸入，避免了藥物的配伍禁忌，亦減輕了病人因外周靜脈多條通道穿刺的痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時減輕了護(hù)理工作量。

1.2 建立長期血透通路：腎功能衰竭病人因組織間水腫，外周靜脈穿刺困難。劉蕓等采用頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管，較為有效地建立起長期的血液透析通路，有血流充分、操作方便、留置時間長、可重復(fù)置管、并發(fā)癥較少等優(yōu)點［2］。

1.3 引流心包及胸腔積液：由于留置導(dǎo)管的特性，王彩娣［3］和張曉榮［4］將同樣的技術(shù)用于心包液以及胸腔積液的引流，進(jìn)一步擴(kuò)大了置管術(shù)的使用。

并發(fā)癥

深靜脈置管存在著多種并發(fā)癥，給病人帶來疼痛甚至生命危險。因此，在護(hù)理及操作過程中必須熟悉、了解這些可能發(fā)生的并發(fā)癥，積極采取預(yù)防措施。

2.1 與操作有關(guān)的并發(fā)癥：①置管致猝死，主要有3種原因，呼吸、心跳驟停與操作中過重壓迫頸動脈竇有關(guān)；置管時損傷重要內(nèi)臟及血管；氣栓形成［5］。②損傷周圍臟器，形成血胸、氣胸、縱隔積液，心包填塞等。③導(dǎo)管斷裂，黃少娟報道1例拔管時皮下斷管，系病人躁動，穿刺針尖端斜面劃破硅管致拔管時拉斷［6］。

2.2 與深靜脈置管有關(guān)的并發(fā)癥：①感染。據(jù)研究，細(xì)菌主要來自皮膚、導(dǎo)管接頭等［7］。同時，若病人有免疫力下降、糖尿病、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良等，亦為感染的易患因素。②血栓形成與栓塞。長期置管、血液濃縮及高凝狀態(tài)的病人可能在中心靜脈導(dǎo)管上形成微小血栓，栓子脫落隨血流進(jìn)入肺循環(huán)，可造成肺微小動脈栓塞［8］。③導(dǎo)管阻塞。輸注高價營養(yǎng)時，輸入的脂類陽離子復(fù)合物遺留導(dǎo)管內(nèi)所致。故脂肪乳劑與氨基酸、葡萄糖須分開輸注。另外，若導(dǎo)管沖洗不徹底，亦會形成堵塞。

2.3 其它危險因素：①血管侵蝕。中心靜脈導(dǎo)管頂端位置可因呼吸、心跳、頸部伸屈而移動(3～10 cm)，傷及腔靜脈薄壁(0.5～1 mm)；高滲液化學(xué)刺激及導(dǎo)管尖端機(jī)械刺激、侵蝕甚至穿透血管壁，引起遲發(fā)性胸水［9］。②導(dǎo)管脫落。多種因素導(dǎo)致病人精神不安，造成一過性認(rèn)識混亂，出現(xiàn)煩躁不安；老年患者，由于理解力缺乏、健忘、夜尿多等原因，是導(dǎo)管脫落的高危因素。同時，局部不適感、長期臥床、活動受限、失眠不斷翻身等，亦增加了導(dǎo)管脫落的可能性［10］。

置管方法的改進(jìn)

3.1 將經(jīng)皮穿刺心導(dǎo)管操作技術(shù)應(yīng)用于深靜脈置管：采用18 G薄壁鋼針和靜脈鞘，穿刺見回血后，取下注射器，將導(dǎo)引鋼絲送入血管內(nèi)約16 cm，退出穿刺針；穿刺處皮膚切開少許，將靜脈鞘沿鋼絲旋轉(zhuǎn)送入血管內(nèi)，退出鋼絲及靜脈鞘內(nèi)的擴(kuò)張管，送入硅膠管，退出靜脈鞘，固定。該法棄去20號粗針，減輕了對血管壁的損傷，易于止血。同時，可選擇的部位廣泛、安全，送管方向準(zhǔn)確、可靠，減少了損傷周圍臟器致血胸、氣胸等的發(fā)生率［11］。

3.2 根據(jù)鎖骨下靜脈的解剖特點選擇穿刺方法：葉斌等［12］提出，據(jù)解剖特點，進(jìn)針入鎖骨下靜脈第2段貼行于前斜角肌前方，長(10±3.1)mm最安全。因該段與臂叢、鎖骨下動脈和胸膜頂都不直接相鄰，進(jìn)針時與皮膚呈40～60°，不易損傷上述結(jié)構(gòu)。靜脈插管宜選右側(cè)經(jīng)頭臂靜脈到上腔靜脈插管路徑，安全且成功率高。

3.3 置管長度：經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺上腔靜脈置管長度標(biāo)準(zhǔn)不一，一般為14～18 cm。置管過短，則達(dá)不到效果；若置管過長，則可引起心律失常、心絞痛［13］，甚至心室壁穿破。為明確置管長度，鄒素珍等［14］從病人身高、體重、穿刺點至鎖骨頭上緣距離；鎖骨頭上緣至下緣的長度這4個方面統(tǒng)計分析得出，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺行上腔靜脈置管的長短主要取決于穿刺點距鎖骨頭上緣的距離K(cm)。置入導(dǎo)管長度，右側(cè)為8 cm+K，左側(cè)為11 cm+K。

3.4 外周導(dǎo)入中心靜脈置管(PICC)：這是一類從肘窩靜脈插入，其末端位于上腔靜脈遠(yuǎn)端的深靜脈置管。它不受年齡、性別、疾病種類限制，在無感染情況下留管長達(dá)10～14 d。與頸靜脈、鎖骨下靜脈置管相比，PICC創(chuàng)傷小、感染及栓塞機(jī)會低，適應(yīng)證廣，費用低。穿刺前要選擇適當(dāng)?shù)撵o脈以及正確估計導(dǎo)管插入長度，術(shù)中可用X線輔助定位。穿刺后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是繼發(fā)感染、敗血癥。此法不能用作抽取血樣［15］。結(jié)合外周與中心置管術(shù)的特點，王麗姿等［16］采用腋靜脈置管164例，無1例出現(xiàn)血胸、氣胸、空氣栓塞、出血等并發(fā)癥。

護(hù)理

穿刺成功后，深靜脈導(dǎo)管的維持主要依靠精心的護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理能有效地延長置管的時間，護(hù)士在中心靜脈通道的維護(hù)及病人的教育中起著重要作用［17］。

4.1 導(dǎo)管的護(hù)理：①沖洗及封管。每次輸液前用0.9%氯化鈉注射液沖洗導(dǎo)管，輸液完畢，用0.9%氯化鈉注射液3 ml推注后封管，封管要緊密［18］，也可用封管液(0.9%氯化鈉注射液100 ml，氫化可的松25 mg、肝素50 mg)2 ml在輸液后推注［19］，或用肝素稀釋液(25 U/ml)1 ml經(jīng)肝素帽注入，然后用無菌紗布包裹固定［20］。黃文霞［21］報道用肝素稀釋液封管引起過敏1例，因此，應(yīng)密切觀察稀釋肝素液封管后的反應(yīng)。②導(dǎo)管的固定。防止滑脫，除了距穿刺點1 cm處固定外，5 cm處再用長3 cm、寬2 cm膠布固定，固定部位避開關(guān)節(jié)及凹陷處［18］。③換管。使用時間長、受藥物刺激等致管徑變細(xì)，或?qū)Ч鼙粔赫?、血液回流阻塞時，在嚴(yán)格消毒導(dǎo)管周圍皮膚后，通過原穿刺點，可以多次換管［18］。

4.2 穿刺處皮膚的護(hù)理：①消毒液。碘伏能持續(xù)滅菌，防止細(xì)菌經(jīng)皮下隧道逆行入血。Maik認(rèn)為洗必泰優(yōu)于碘伏及酒精。不主張用抗生素膏。因研究表明抗生素膏的應(yīng)用與鏈球菌感染增加有關(guān)［7］。②敷料。一般認(rèn)為每周換敷料3次，在ICU則每2 d 1次。而透明敷料較棉質(zhì)敷料易增加感染機(jī)會［7］。也可采用3M一次性粘膠，每周換藥1次［20］。

4.3 其它護(hù)理：觀察導(dǎo)管周圍皮膚、患者體溫，定期進(jìn)行血培養(yǎng)。同時，作好心理護(hù)理。

參考文獻(xiàn) 王世英，王小軍.多腔深靜脈插管在危重病救治中的臨床應(yīng)用與護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，1998，13(7)：51 劉 蕓，湯 兵，任 冰等.頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管建立血液透析通道100例.中華護(hù)理雜志，1998，33(4)：199 王彩娣，鄒瑞芳.深靜脈插管留置針作心包引流.護(hù)理學(xué)雜志，1997，12(6)：355 張曉榮.深靜脈置管術(shù)在肝性胸水引流中的應(yīng)用.護(hù)士進(jìn)修雜志，1997，12(4)：41 馬繼紅，李小平，周素鮮等.動靜脈穿刺置管與猝死.實用護(hù)理雜志，1997，13(2)：89 黃少娟.腔靜脈置管致皮下斷管1例.實用護(hù)理雜志，1992，8(10)：34 張琳西.中央靜脈插管感染的發(fā)病機(jī)理及預(yù)防.國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，1997，16(1)：25 應(yīng)明英主編.實用危重病監(jiān)測學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.157 葉慧珍，紀(jì)玉枝，林 豐等.靜脈插管的種類及護(hù)理.國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，1997，16(1)：27 郭風(fēng)林.靜脈高營養(yǎng)導(dǎo)管脫落的原因分析.國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，1998，17(4)：174 韋瑞蘭.深靜脈穿刺置管方法的改進(jìn).護(hù)理學(xué)雜志，1996，11(6)：360 葉 斌，陳友燕，柴麗影等.鎖骨下靜脈穿刺應(yīng)用解剖學(xué)研究.中華護(hù)理雜志，1997，32(5)：283 崔 娟，喬愛珍.鎖骨下靜脈插管過深致急性心絞痛綜合征1例.實用護(hù)理雜志，1993，9(10)：34 鄒素珍，張國花，周桂婭.經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺上腔靜脈置管長度的探討.中華護(hù)理雜志，1998，33(6)：341 陳 蕤.外周導(dǎo)入中心靜脈置管及護(hù)理.實用護(hù)理雜志，1997，13(8)：409 王麗姿，葉文勝.腋靜脈置管的臨床應(yīng)用.中華護(hù)理雜志，1999，34(2)：104 Dougherty L.Maintaining vascular access devices: the nurse′s role.Support Care Cancer, 1998,6(1):23 施 雁.靜脈穿刺置管術(shù)臨床應(yīng)用及護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志，1997，12(4)：238 周宗芳，劉玉華.深靜脈留置管在搶救重癥病人中的應(yīng)用.實用護(hù)理雜志，1997，13(12)：640 金 偉，周麗君，馮立萍等.頸內(nèi)靜脈置管術(shù)在腫瘤外科的應(yīng)用及護(hù)理.實用護(hù)理雜志，1996，12(11)：501 黃文霞，朱明霞.稀釋肝素液封管引起過敏1例.實用護(hù)理雜志，1998，14(5)：261

深靜脈穿刺置管術(shù)的護(hù)理體會

【關(guān)鍵詞】

深靜脈置管；護(hù)理

深靜脈穿刺留置導(dǎo)管是重癥監(jiān)護(hù)中常用的操作技術(shù)之,是危重、手術(shù)及慢性消耗性疾病患者進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測、輸液、輸血、血液透析和實施完全胃腸外營養(yǎng)最有效的途徑之一［1］由于其具有保留時間長、操作簡單、輸液類廣泛、導(dǎo)管彈性好等優(yōu)點,目已廣泛應(yīng)用于臨床,但如果置管后護(hù)理不當(dāng)，不但影響置管的繼續(xù)使用，而且也給患者造成不必要的痛苦及經(jīng)濟(jì)損失，如何預(yù)防置管術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無疑對護(hù)理人員提出了越來越高的要求［2］?，F(xiàn)結(jié)合病例談一談深靜脈穿刺留置導(dǎo)管的護(hù)理體會。臨床資料

本組患者共11例，其中男5例，女6例，年齡21～75歲。術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理：由于危重患者無行能力，家屬對深靜脈置管術(shù)缺乏了解，較難取得配合。因此，護(hù)士必須熱情、主動，耐心細(xì)致地進(jìn)行講解，講解置管的必要性和重要性，以消除家屬的緊張和恐懼心理，配合醫(yī)護(hù)人員完成操作過程。同時說明在穿刺過程中及術(shù)后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者及家屬做出選擇。（2）在患者或家屬同意做深靜脈穿刺置管術(shù)的基礎(chǔ)上，請他們在《深靜脈穿刺置管術(shù)協(xié)議書》上簽字，使我們的護(hù)理工作做到有據(jù)可查，為深靜脈穿刺的必要性、合理性提供依據(jù)。（3）用物準(zhǔn)備：深靜脈穿刺包1、1%利卡因5 ml、肝素稀釋液（濃度為25 u/ml），無菌手套2副，無菌紗布，消毒用碘伏、棉簽等，3 M透明敷貼、肝素帽、5 ml注射器。（4）協(xié)助患者按穿刺要求取正確臥位，是保證穿刺成功的重要因素。術(shù)中護(hù)理

（1）熟悉穿刺置管部位靜脈的解剖和走行方向，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，穿刺部位用碘伏消毒，避免在同一部位反復(fù)多次穿刺，以防醫(yī)源性感染的發(fā)生。（2）嚴(yán)密觀察病情變化：術(shù)中盡量給予關(guān)心、體貼及耐心細(xì)致地解釋、指導(dǎo)。對個別躁動不安的要約束四肢，必要時可適當(dāng)?shù)貞?yīng)用小劑量鎮(zhèn)靜劑。（3）置管成功后見回血，證實部位正確后接上肝素帽，方可按輸液導(dǎo)管輸液，導(dǎo)管固定穩(wěn)妥后，并要標(biāo)上置管刻度，一般為14～18 cm。術(shù)后護(hù)理

4.1 固定與消毒

用無菌透明貼膜或用BD無菌貼膜外固定，可有效防止導(dǎo)管移位，扭曲、受壓及脫出，使患者活動感到便利，同時要避免因患者翻身或不自主動作導(dǎo)致管道接頭脫落。注意觀察穿刺點局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應(yīng)，穿刺點定時消毒，無菌敷料隔日換一次，夏季或高熱多汗患者需每日更換，若被污染立即更換，同時用碘伏或75％酒精消毒穿刺點周圍皮膚，要注意局部保護(hù)。

4.2 預(yù)防氣栓

空氣栓塞是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可以立即引起死亡，常發(fā)生于靜脈壓較低、輸液時液體輸完或?qū)Ч芙宇^脫落時。因此，一定要及時更換液體，并仔細(xì)檢查輸液系統(tǒng)的各個連接點，進(jìn)行必要的妥善固定，使其不漏氣、不易脫落［3］。在更換輸液導(dǎo)管時應(yīng)先關(guān)閉靜脈留置管，確保導(dǎo)管各連接完善并無漏氣現(xiàn)象后，再打開導(dǎo)管的阻斷閥。

4.3 導(dǎo)管的護(hù)理

對靜脈輸液管道，24 h要更換，觀察液體滴注是否通暢，導(dǎo)管有否扭曲、受壓，連接有無漏液現(xiàn)象，進(jìn)針部有無皮下水腫、疼痛。對接頭處使用的三通閥或肝素帽，發(fā)現(xiàn)松動或脫落，立即去除，嚴(yán)格消毒后更換新的三通閥或肝素帽。對接頭處的各項操作如進(jìn)行輸液、給藥及輸液泵銜接操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止醫(yī)源性感染發(fā)生。對輸注靜脈高營養(yǎng)液患者，輸液過程中，加強(qiáng)巡視，輸注完畢后，用生理鹽水沖洗管腔或重新更換新的輸液管后，再輸入其他液體。

4.4 監(jiān)測中心靜脈壓

利用深靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓時，特別加強(qiáng)患者及家屬的心理護(hù)理，增強(qiáng)心理的安全感。較長時間監(jiān)測CVP時，應(yīng)每24 h用生理鹽水配置的稀肝素液5 ml（30 u）沖洗導(dǎo)管，以保持測壓系統(tǒng)通暢和減少感染發(fā)生率。

4.5 深靜脈置管的重要性

深靜脈置管是血透患者的生命線，應(yīng)該專管專用，透析期間不要用導(dǎo)管輸液、采血，注意防止交叉感染及血行感染，延長使用時間，血透結(jié)束后，先將雙腔導(dǎo)管內(nèi)血液用生理鹽水每側(cè)10 ml快速沖凈，再用肝素鹽水正壓封管，下次在透前將保留的肝素鹽水抽出。

4.6 治療結(jié)束決定拔除導(dǎo)管時，先消毒局部皮膚，拔出導(dǎo)管，再消毒局部，用無菌紗布壓迫穿刺點約5 min，防止發(fā)生血腫，并覆蓋無菌敷料，以保護(hù)局部，防止感染，必要時剪下導(dǎo)管末端送檢。小結(jié)

經(jīng)此處理，全部病例均未出現(xiàn)空氣栓塞、穿刺點局部皮膚感染等并發(fā)癥及出現(xiàn)堵管現(xiàn)象。因此，在護(hù)理工作中，護(hù)士應(yīng)熟練掌握深靜脈穿刺置管的無菌操作技術(shù)，熟悉深靜脈穿刺置管可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。加強(qiáng)責(zé)任心，細(xì)心觀察，仔細(xì)護(hù)理，發(fā)現(xiàn)問題及時報告，及時處理才能做好深靜脈穿刺置管的護(hù)理工作。

【參考文獻(xiàn)】 董薇.深靜脈置管的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展.第四軍醫(yī)大學(xué)吉林軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，25（2）:113-115.周萍.深靜脈留置導(dǎo)管并發(fā)癥的觀察與護(hù)理.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，21（2）:194-195.雷娜.深靜脈留置管的護(hù)理.職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援，2004，22（2）:85.作者單位：浙江蒼南，蒼南縣第二人民醫(yī)院

第四篇：深靜脈置管護(hù)理常規(guī)

深靜脈置管的護(hù)理

2014.6.20 魏娟芳

一、深靜脈置管的 一般護(hù)理常規(guī)。

1、目的：

1）保護(hù)患者的外周靜脈，防止輸注刺激性藥物和高滲性或粘稠性藥物對靜脈造成的不可修復(fù)的損傷。

2）減少反復(fù)外周靜脈直接穿刺輸液的痛苦。

3）安全方便，維護(hù)簡單，減少護(hù)理工作量。4）利于提高患者生活質(zhì)量。

2、護(hù)理措施：

【 置管前護(hù)理】 1）心理護(hù)理：

置管前向清醒患者及家屬詳細(xì)介紹置管目的,優(yōu)點、作用及注意事項，并尊重患者的知情同意權(quán)，讓患者了解該操作術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得患者的合作與理解, 使患者對醫(yī)護(hù)人員有充分的信任感和安全感, 并簽字同意，盡量減輕患者的緊張情緒。2）環(huán)境準(zhǔn)備：

患者周圍環(huán)境要寬敞整潔，便于操作, 減少人員走動,調(diào)節(jié)適宜的室溫防止患者術(shù)中受涼?！?置管術(shù)中護(hù)理】

1）在置管的過程中，應(yīng)密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)異常及早采取適宜的處理方法，缺氧患者加大氧氣流量,保證外周靜脈通道暢通,盡量減少患者的痛苦,保證安全。2）穿刺時，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，盡量減少人員走動。與術(shù)者密切配合，正確選擇穿刺點，維持好體位，盡可能提高一次穿刺成功率。【 置管術(shù)后一般護(hù)理】

深靜脈置管是一種創(chuàng)傷性操作，穿刺時的器械，術(shù)后的導(dǎo)管系統(tǒng)均與大氣相通，血液與輸入液體為外界細(xì)菌污染造成條件。因此，操作術(shù)中與術(shù)后護(hù)理的無菌要求十分嚴(yán)格。1）置管24h內(nèi)要注意觀察局部有無腫脹、皮下氣腫等異常情況,置管處術(shù)后第一天換藥一次后3～7天換藥一次。應(yīng)每班認(rèn)真交接班，觀察敷貼有無松脫或者卷邊并及時處理。

2）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理保持局部的清潔干燥,禁止抓癢，作好心理護(hù)理告知患者穿著寬松衣物更衣時勿牽拉拖拽導(dǎo)管。

3）每周更換敷貼1-2次，換貼膜時用碘伏棉球消毒局部皮膚，沿穿刺點上下螺旋型消毒三遍，即順時針一遍——逆時針一遍—— 順時針一遍，范圍大于貼膜的范圍。宜選用專用貼膜（3M或抗過敏的貼膜10CM*12CM），無張力的貼貼膜。

4）應(yīng)注意沿導(dǎo)管的方向向上揭去敷貼，以免將導(dǎo)管撥出,觀察導(dǎo)管周圍皮膚有無滲血、滲液、發(fā)紅、分泌物等有無導(dǎo)管滑脫、移位，同時注意晾干已消毒的皮膚，方可敷上貼膜，以免影響膠貼粘度，導(dǎo)管末段用思樂扣固定，以免滑脫。

5）出汗、洗澡等因素影響膠貼粘性，穿衣和睡眠不慎易使導(dǎo)管打折或拉出，因此，對膠貼變潮不粘者，隨時給予更換，并再消毒皮膚。

二、深靜脈導(dǎo)管的特殊護(hù)理：

1、鎖骨下靜脈/頸內(nèi)靜脈置管

常用置管方式有右頸內(nèi)靜脈穿刺置管、鎖骨下靜脈穿刺置管、股靜脈穿刺置管，三種置管方式各有利弊，應(yīng)根據(jù)患者具體情況來選擇，不宜硬性要求，置入單腔導(dǎo)管首選鎖骨下靜脈，容易固定，患者舒適方便，其次為頸內(nèi)靜脈。置入雙腔導(dǎo)管，因?qū)Ч艽帧⒘糁脮r間長，易壓迫損傷血管，首選頸內(nèi)靜脈和股靜脈。

1）置管后第一天常規(guī)用無菌小方紗加壓后，再用3M無菌敷料貼膜粘貼，另在距穿刺處8CM管道處用膠布交叉固定于病人皮膚上。

2）定期消毒穿刺部位，預(yù)防感染。透明敷料較棉質(zhì)敷料易增加感染機(jī)會。3）3M敷料貼膜定時更換，換藥時沿導(dǎo)管方向由下向上揭去透明敷料。

4）置管處用碘伏以穿刺點為中心由里向外消毒皮膚3遍，消毒范圍要寬于敷料，直徑大于7cm，再貼3M敷料貼膜。置管第二天更換3M敷料貼膜，以后為qod更換，做好更換記錄（貼膜上注明導(dǎo)管內(nèi)置的長度及外露的長度、置管的日期、換藥的日期）。5）每24小時更換輸液器，三通接頭及肝素帽常規(guī)消毒后每周更換1次，肝素帽或三通管有血跡或高分子顆粒殘留時應(yīng)及時更換。

6）每次輸液前用生理鹽水10 ml沖洗導(dǎo)管，并回抽見回血后方可接輸液管輸液回抽時如可見小血栓不能推入。個別患者輸液不太暢通，回抽回血不順者可用肝素稀釋液(25 U/ml)20 ml作沖管，封閉。有堵管傾向者可用尿激酶溶栓（5000U/ML）。

7）部分腦出血患者因頻繁嘔吐、咳嗽、呃逆致胸腔壓力增高，血液返流到導(dǎo)管內(nèi)，停留時間過長，會引起凝血堵塞導(dǎo)管，應(yīng)及時用肝素鹽水20 ml沖管，切不可用力沖洗，緩慢邊推進(jìn)邊回抽，直至通暢為止。

8）平時輸液時，特別是輸液粘度較大的藥物、血制品或營養(yǎng)物質(zhì)時應(yīng)徹底沖管，并不應(yīng)安排在最后輸入，要避免液體走空，注意連接緊密牢固，防止接頭松脫漏血或引起空氣栓塞，9）保持導(dǎo)管通暢輸液完畢再用生理鹽水20 ml做脈沖式推注，注意用正壓封管。常規(guī)消毒肝素帽，固定部位讓病人感到舒適，避開關(guān)節(jié)及凹陷處。

10）出院后，若五天內(nèi)導(dǎo)管未使用應(yīng)來院重新封管一次，先用生理鹽水10-20 ml沖洗管腔，再用0.9%NS250+肝素鈉0.2ml（一支肝素鈉1.25萬單位），抽肝素鹽水5ml正壓封管。

2、導(dǎo)管堵塞的處理（早期：肝素沖管；導(dǎo)管內(nèi)血栓：尿激酶溶栓）（1）導(dǎo)管未完全堵塞的處理方法：

2）導(dǎo)管堵塞時應(yīng)先檢查導(dǎo)管夾是否夾閉，導(dǎo)管是否反折。

3）導(dǎo)管堵塞一般是血凝塊形成所致，血凝塊堵塞可先用10ml注射器輕輕地回抽，嚴(yán)禁向前推送，盡可能地將血凝塊從管中抽出，忌用暴力、導(dǎo)絲或者沖管清除血凝塊，以免導(dǎo)致導(dǎo)管損傷、破裂或栓塞。

4）輸液不暢時（尚未完全堵塞），應(yīng)立即注入5~10ml肝素鈉稀釋液進(jìn)行溶栓。5）對于沉淀性堵塞，可以輸入pH值與之相對的溶液來溶解沉淀物，酸性溶液能夠溶解堿性沉積，反之亦然。（2）導(dǎo)管完全堵塞的處理方法：

對堵塞導(dǎo)管進(jìn)行溶栓時，在連接溶栓所需物品前，關(guān)閉延長管，以免空氣進(jìn)入，連接好管道后，打開延長管夾，旋轉(zhuǎn)三通，使10ml空注射器與導(dǎo)管管腔相通，回抽10ml注射器針?biāo)ㄖ?~9ml刻度以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓，轉(zhuǎn)動三通。使3ml注射器與導(dǎo)管管腔相通，在負(fù)壓作用下，溶栓劑進(jìn)入導(dǎo)管管腔，轉(zhuǎn)動三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔，讓溶栓劑在管腔內(nèi)停留一段時間，5min后用空注射器回抽，若仍不見回血，可將導(dǎo)管關(guān)閉30~60min，讓血栓盡量浸泡在溶栓液中，再行抽吸，使導(dǎo)管暢通。用10ml注射器吸約3ml血液，以確定導(dǎo)管通暢，棄去回抽的血液，用充滿生理鹽水的20ml注射器以“脈沖”方式?jīng)_管。在推注沖洗液的同時，夾閉延長管，同時取下注射器，確保正壓封管。

(3)患者出院后如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有回血,應(yīng)及時回院封管,回血會增加導(dǎo)管堵塞的幾率。正壓接頭只在封管時注射器拔出的一瞬間產(chǎn)生正壓,并非持續(xù)的24h正壓,從而確保導(dǎo)管內(nèi)全是封管液。如果患者活動劇烈或者正壓接頭松動時,可能會導(dǎo)致血液反流至導(dǎo)管內(nèi),造成導(dǎo)管堵塞,因此,患者在應(yīng)用正壓接頭時,不可劇烈活動,并保持正壓接頭旋緊,避免漏氣或脫落。

第五篇：深靜脈置管的護(hù)理

深靜脈置管的護(hù)理

置管后的護(hù)理問題

1、導(dǎo)管護(hù)理:導(dǎo)管要妥善固定,避免打折和扭曲,防止機(jī)械性堵塞。如血液回流到導(dǎo)管內(nèi)時間過長,可因凝血引起堵塞導(dǎo)管。

2、導(dǎo)管沖洗:每次靜脈輸液前,以生理鹽水沖管,輸液完畢后,用肝素鹽水做正壓封管(研究表明, 肝素鹽水能顯著降低細(xì)菌群落聚集。一旦發(fā)生堵塞可抽取少量生理鹽水沖管,同時盡可能往外吸,以免將血凝塊沖入血管內(nèi)形成血管內(nèi)血栓。)

3、置管部位護(hù)理:穿刺部位應(yīng)每周消毒處理、更換透明貼膜2次。護(hù)理置管部位時,要注意消毒雙手,嚴(yán)格按常規(guī)操作。局部以碘伏棉球消毒, 面積10cm ×10cm, 待干2m in, 用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明更換日期。置管部位一旦被污染，應(yīng)立即嚴(yán)格消毒。更換透明貼膜時，應(yīng)自下向上拆除貼膜，防止導(dǎo)管脫出。

4、導(dǎo)管固定：導(dǎo)管一定藥妥善固定，嚴(yán)防折斷、脫落或空氣栓塞發(fā)生，當(dāng)患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活動時嚴(yán)加注意。

5、誤穿：熟練的穿刺技術(shù)可避免同一部位反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管損傷或誤入動脈，可減少置管引起的出血、血腫，也有部分患者因凝血功能差而致出血，此時應(yīng)局部壓迫止血30 min 后用沙袋壓迫12 h 以上，必要時可靜脈滴注凝血酶原復(fù)合物等止血藥。若置管位置在股靜脈，應(yīng)囑患者盡量減少活動。

穿刺后常見并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理觀察

1、穿刺部位出血及血腫：熟練的穿刺技術(shù)可避免，穿刺畢囑患者避免肢體過度活動，局部 加壓包扎，觀察有無滲血及血腫，置管術(shù)后24 h 可適當(dāng)握拳，做肢體屈伸活動。

2、靜脈炎：置管早期出現(xiàn)的靜脈炎通常與穿刺插管過程中靜脈壁受到刺激即機(jī)械性損傷有關(guān)，為物理性靜脈炎，如操作中損傷血管內(nèi)膜、手套上滑石粉未沖洗干凈、患者血管條件差、深靜脈置管后血流緩慢、導(dǎo)管在血管內(nèi)導(dǎo)物刺激有關(guān)；后期出現(xiàn)的靜脈炎與化學(xué)刺激及病人的特殊體質(zhì)有關(guān)，如尖端不在中心靜脈內(nèi)的導(dǎo)管輸入刺激性藥物，或是在小靜脈內(nèi)放置過大的導(dǎo)管而引起靜脈炎，為化學(xué)性靜脈炎。

預(yù)防措施：建立最大無菌屏障；嚴(yán)格無菌操作；減少機(jī)械性刺激；選擇合適導(dǎo)管；如果病人有靜脈炎史，應(yīng)告知醫(yī)師，以便使用非類固醇消炎類藥進(jìn)行預(yù)防或輔助治療；加強(qiáng)置管后的護(hù)理。

3、導(dǎo)管堵塞：與導(dǎo)管的正確維護(hù)、輸入藥物種類及輸注血制品有關(guān)。常見于血凝塊堵塞。置管后所有導(dǎo)管均應(yīng)接上肝素帽，掌握正確的沖管封管技術(shù)，輸液前后必須用肝素液脈沖式?jīng)_管，使沖洗液在管腔內(nèi)形成湍流，清潔和漂凈導(dǎo)管，上機(jī)時，要先回抽，檢查管腔有無栓塞。

4、導(dǎo)管移位或脫出：深靜脈置管后應(yīng)妥善固定。在留置中發(fā)生滑脫，除了導(dǎo)管固定不妥、病人意外拔脫等原因外，病人用力咳嗽使胸內(nèi)壓瞬間升高，導(dǎo)管向外退出也是重要原因之一。預(yù)防：應(yīng)加強(qiáng)巡視，做好床邊交接班，將導(dǎo)管留在皮膚外的刻度列入交接班內(nèi)容，以便于及時確認(rèn)導(dǎo)管有無移位；固定好導(dǎo)管，縫皮時應(yīng)打雙結(jié)固定，換敷料時動作應(yīng)輕柔，適度按壓；除穿刺點用敷貼固定外，在距穿刺點5 cm 處再用膠布固定，固定部位避開關(guān)節(jié)和凹陷處；若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已向外滑脫，經(jīng)嚴(yán)格消毒后方可送入血管內(nèi)，當(dāng)導(dǎo)管外移抽回血不利及輸液不暢時，必須拔除導(dǎo)管，必要時重置。