第一篇：關(guān)于“病歷處方質(zhì)量及三合理規(guī)范執(zhí)行”2

關(guān)于病歷處方質(zhì)量整改情況的報告

一、組織病歷書寫規(guī)范教育培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員病歷質(zhì)量管理。我院為強(qiáng)化病歷質(zhì)量意識，提高思想重視程度，深入宣教病歷質(zhì)量的重要性與必要性，我院組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)了《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫規(guī)范》、《護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求》等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)范。

針對“門診病歷和住院病歷存在的幾項(xiàng)明顯不足（門診病歷封面缺漏項(xiàng)、字跡潦草、病史簡單；住院病歷部分無委托書和身份證復(fù)印件）”等問題，對相關(guān)科室和個人進(jìn)行了教育和指正，并對今后的病歷書寫提出了具體的規(guī)范要求。為了提高門診病歷首頁填寫的完整性，我院制定了以下流程，首先收費(fèi)人員在收費(fèi)的時候告知病人病歷上的各項(xiàng)都要填寫完整，其次由導(dǎo)醫(yī)臺人員再查看病歷填寫的完整與否，沒有完整的幫忙完善，最后病人到門診看病，接診醫(yī)師再查看一下病歷填寫是否完整，這樣就大大減少了門診病歷首頁不完整的情況。同時，醫(yī)務(wù)科不定期對門診病歷住院病歷進(jìn)行抽查，及時總結(jié)反饋，旨在提高病歷書寫質(zhì)量，最大限度減少和杜絕病歷缺陷的發(fā)生。

針對“新住院病案首頁啟用不及時”的問題，我院醫(yī)務(wù)科和信息科積極督辦，做好了HIS系統(tǒng)的更新，嚴(yán)格按照新病案首頁的格式和字體要求，做好了規(guī)范的電子模板，目前已完成了投入使用。

二、提高抗菌藥物合理應(yīng)用意識，提升抗菌藥物合理應(yīng)用水平。我院根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等文件要求，進(jìn)一步完善了院內(nèi)制度，加大抗菌藥物合理使用考核力度，做到有錯必糾，規(guī)范管理。

針對“個別病例抗菌藥物使用時間過長”的問題，我院組織全體醫(yī)務(wù)人員和藥學(xué)人員進(jìn)行了抗菌藥物合理使用的相關(guān)培訓(xùn)，增強(qiáng)自覺性和規(guī)范性，同時加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的全過程，通過制度落實(shí)和管理考核，將抗菌藥物的應(yīng)用嚴(yán)格控制在合理的使用劑量和使用時間范圍內(nèi)。

特此報告。

第二篇：徐州民政醫(yī)院病歷處方質(zhì)量及三合理檢查整改報告

徐州民政醫(yī)院關(guān)于對2014年病歷處方質(zhì)量、三合理規(guī)范執(zhí)行情況和抗菌藥物臨床應(yīng)用情況檢查整改及落實(shí)情況的匯報

市衛(wèi)生局醫(yī)政處：

貴處于2014年7月2日組織專家組對我院病歷處方質(zhì)量及“三合理”規(guī)范執(zhí)行情況和抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行檢查指導(dǎo)，檢查組在檢查結(jié)束后向我院現(xiàn)場反饋了存在的問題，主要集中在病歷書寫質(zhì)量方面存在問題較多，處方質(zhì)量和抗生素使用方面也有缺陷。

我院于7月3日由院長楊永密主持召開全院中層干部會議，通報了市專家組檢查結(jié)果，并要求各科對照存在問題進(jìn)行自查自糾，進(jìn)行進(jìn)一步整改，醫(yī)務(wù)科每天下到各個病區(qū)進(jìn)行督查。7、8月份，沈青副院長利用二個月時間，每天親自帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科及院質(zhì)控小組相關(guān)人員下病區(qū)，針對專家組反饋的我院病歷處方中存在問題逐個病區(qū)進(jìn)行有針對性的指導(dǎo)和檢查，同時醫(yī)務(wù)科在9月份舉行了一次全院病歷質(zhì)量書寫比賽，對病歷質(zhì)量好的科室及個人予通報表?xiàng)?，并予以一定?jīng)濟(jì)獎勵。

醫(yī)務(wù)處分別于8、9月份每個月下發(fā)一個病歷檢查通報，對個別科室整改不到位的予以通報批評、限期整并予以一定 的經(jīng)濟(jì)處罰，通過3個月的整改，我院的病歷質(zhì)量有了明顯的提高，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的，甲級病歷達(dá)到96.3%。

醫(yī)務(wù)科會同藥劑科對全院的處方質(zhì)量及抗生素使用情況進(jìn)行不定期的檢查，針對存在問題進(jìn)行針對性的檢查，發(fā)現(xiàn)不合理使用抗生素，處方質(zhì)量不合要求的予以經(jīng)濟(jì)處罰并與科室及個人績效掛勾，通過整改目前我院的處方質(zhì)量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部達(dá)到二級醫(yī)院評審的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

今后我院將一如繼往的抓好病歷處方質(zhì)量及“三合理”工作，進(jìn)一步完善相關(guān)制度，加大檢查考核力度，以二級醫(yī)院評審為契機(jī)，很抓醫(yī)療質(zhì)量管理，全面提升醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平。

徐州民政醫(yī)院

2014年8月10日

第三篇：省廳病歷處方質(zhì)量及三合理檢查整改報告

沭陽縣人民醫(yī)院

2014年省衛(wèi)計委病歷處方質(zhì)量及三合理規(guī)范

執(zhí)行情況檢查整改報告

2014年4月25日至28日，省衛(wèi)計委組織專家組對我院病歷處方質(zhì)量及“三合理”規(guī)范執(zhí)行情況進(jìn)行檢查指導(dǎo)，檢查組在檢查結(jié)束后向我院現(xiàn)場反饋了存在的問題，主要集中在病歷書寫質(zhì)量方面存在問題較多，處方質(zhì)量和抗生素使用方面也有缺陷。

我院于5月5日由副院長朱寶林主持召開全院科主任會議，通報了省專家組檢查結(jié)果，并要求各科對照存在問題進(jìn)行自查自糾，進(jìn)行進(jìn)一步整改，醫(yī)務(wù)處每天下到各個病區(qū)進(jìn)行督查。

6月份，朱寶林副院長利用一個月時間，每天親自帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)處相關(guān)人員下病區(qū)，針對專家反饋的我院病歷處方中存在問題逐個病區(qū)進(jìn)行有針對性的指導(dǎo)和檢查，同時醫(yī)務(wù)處在6月份舉行了一次全院病歷質(zhì)量書寫比賽，對病歷質(zhì)量好的科室及個人予通報表?xiàng)睿⒂枰砸欢ń?jīng)濟(jì)獎勵。

醫(yī)務(wù)處分別于5、6、7月份每個月下發(fā)一個病歷檢查通報，對個別科室整改不到位的予以通報批評限期整并予以一定的經(jīng)濟(jì)處罰，通過3個月的整改，我院的病歷質(zhì)量有了明顯的提高，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的，甲級病歷達(dá)到96.3%。

醫(yī)務(wù)處會同藥材科對全院的處方質(zhì)量及抗生素使用情況進(jìn)行不定期的檢查，針對存在問題進(jìn)行針對性的檢查，發(fā)現(xiàn)不合理使用抗生 素，處方質(zhì)量不合要求的予以經(jīng)濟(jì)處罰并與科室及個人績效掛勾，通過整改目前我院的處方質(zhì)量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部達(dá)到三級醫(yī)院評審的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

今后我院將一如繼往的抓好病歷處方質(zhì)量及“三合理”工作，進(jìn)一步完善相關(guān)制度，加大檢查考核力度，以三級醫(yī)院評審為契機(jī)，很抓醫(yī)療質(zhì)量管理，全面提升醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平。

附件：2014年5、6、7月份病歷質(zhì)量檢查通報

2014年8月10日

第四篇：病歷及處方考核細(xì)則

一：病歷

病歷及處方考核細(xì)則

1:原則上三天完成，考慮到我院情況，減輕醫(yī)生工作壓力，要求一周必須上交到醫(yī)

務(wù)科。

2：首次病程六小時內(nèi)必須完成，大病歷24小時內(nèi)必須完成。

3：入院第一天要有上級醫(yī)生查房記錄，入院前三天每天要有病程記錄，出院前一天

要有科主任查房記錄，（自動出院除外，要有患者簽字。）病人出院后要積極完成 病歷并主動找上級醫(yī)師簽字。

4：住院病歷要有三大常規(guī)，手術(shù)病人要有術(shù)前相關(guān)化驗(yàn)。

5：住院醫(yī)師要及時記錄上級醫(yī)師查房意見，要主動讓上級醫(yī)師簽字認(rèn)可。不超過24 小時

6：必須保證病歷的完整性（包括首頁，各項(xiàng)檢查單及各種告知書上的簽字及日期）7：病歷出現(xiàn)問題先給予提出改正意見，但不超過每月3次，違者給予一定的處罰。

二：處方

1：每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥。2：抗生素每張?zhí)幏讲坏贸^二種。

3：用漢字書寫，要有診斷、劑量、數(shù)量、用法及用量。4：以基本藥物制度為主，合理使用抗生素。

第五篇：處方、病歷書寫規(guī)范制度

處方書寫規(guī)范制度

(一)處方權(quán)限

1、在職各級醫(yī)師的處方權(quán)，需經(jīng)主管院長批準(zhǔn)，通知藥房，有處方權(quán)醫(yī)師應(yīng)將本人之簽名留樣字于藥房。

2、處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴(yán)禁先簽好空白處方由他人臨時填寫藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字，各級醫(yī)師不得為自己開方取藥。

3、麻醉藥品處方應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師或經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)授予麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，急救時值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補(bǔ)簽處方。

4、藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對不合格的處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥，藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。

(二)處方書寫

1、處方應(yīng)遵循《處方管理辦法》，要求字跡清楚、項(xiàng)目書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得涂改，如有修改時，醫(yī)師應(yīng)在處方修改處簽字，處方年齡項(xiàng)應(yīng)按實(shí)足“歲”或“月”填寫。

2、藥品名稱、劑量、單位以《中華人民共和國藥典》為準(zhǔn)，如因醫(yī)療需要，劑量超過藥典規(guī)定時，醫(yī)師須在劑量旁重加簽字，方可調(diào)配。

3、藥品用法應(yīng)寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，以及每次劑量和每日用藥次數(shù)，外用藥品應(yīng)寫明用法及用藥部位。

4、每張?zhí)幏絻H限1人，嚴(yán)禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。

5、西藥處方每一藥品須另起一行，麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品與普通藥品。

(三)處方限量

1、普通藥以3日為限，對某些慢性疾病或特殊情況，最多不超過7日量，如超過7日量須經(jīng)主任或院長批準(zhǔn)。

2、醫(yī)療用毒性藥品，每次處方總量不得超過2日極限用量。第一類精神藥品每次處方不超過3日常用量；第二類精神藥品處方每次不超過7日常用量；麻醉藥品每次處方注射劑不得超過2日常用量。片劑、酊劑、糖漿等不得超過3日常用量，連續(xù)使用不得超過7天。下次再用至少須間隔10天。如住院重危病人或癌癥晚期病人確需超過限量使用時，應(yīng)由科主任申請，并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

(四)處方保管

1、每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。

2、普通藥處方保存期1年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存期3年，到期由藥劑科報請?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后銷毀。

大慶仁和醫(yī)院