第一篇：壓瘡的預(yù)防與護(hù)理.doc

壓瘡的預(yù)防與護(hù)理

壓瘡是全球衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)面臨的共同難題，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康，給社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)壓力與醫(yī)療負(fù)擔(dān)。今年來，隨著我國人口老齡化程度的加重，地震、車禍等災(zāi)難事故的增加，導(dǎo)致傷殘人數(shù)增多，壓瘡的發(fā)生率也隨之升高。研究表示，進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估以及采取正確的預(yù)防護(hù)理措施，可以使壓瘡發(fā)生率下降50％-60％，《中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見》2012年編寫完畢，2013年完成終審2014年4月12日中華護(hù)理學(xué)會造口、傷口、失禁護(hù)理學(xué)會年會上正式頒布。目錄

一、壓瘡概述：壓瘡定義、壓瘡分期、壓瘡現(xiàn)患率和發(fā)生率

二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估：壓瘡危險(xiǎn)因素、壓瘡高危人群、皮膚評估、營養(yǎng)評估、心理社會評估

三、壓瘡預(yù)防：體位安置與交換、支撐面、皮膚防護(hù)、營養(yǎng)支持

四、壓瘡護(hù)理：壓瘡評估、疼痛管理、傷口清洗、傷口清創(chuàng)、感染傷口的處理、傷口輔料的選擇及應(yīng)用。

一、壓瘡的定義：2009年，NPUAP和歐洲壓瘡專家咨詢組聯(lián)合定義壓瘡為皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般有壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。

首先：明確了壓瘡發(fā)生的主要原因有助于臨床護(hù)士采取壓瘡預(yù)防措施。

其次：明確了壓瘡的好發(fā)部位，即“骨隆突處的皮膚和皮下組織”有助于臨床護(hù)士對壓瘡好發(fā)部位進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防和觀察。第三：明確了損傷的性質(zhì)為局限性損傷，有助于臨床護(hù)士將壓瘡與彌漫性蜂窩組織炎、散在性的膠布撕脫傷、失禁相關(guān)性皮炎等進(jìn)行鑒別。第四：指出有很多相關(guān)因素與壓瘡的發(fā)生有關(guān)，說明壓瘡是一個(gè)多因素綜合作用的結(jié)果。

（課本）壓瘡的定義：壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。

二、壓瘡發(fā)生的原因（壓瘡的危險(xiǎn)因素）1力學(xué)因素

（1）垂直壓力：對局部組織的持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最重要原因。

（2）摩擦力：是有兩層相互接觸的表面發(fā)生相對移動而產(chǎn)生。（3）剪切力：是由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性相對移位所引起，由壓力和摩擦力相加而成，與體味有密切關(guān)系。如半坐臥位。2局部潮濕或排泄物刺激

3營養(yǎng)狀況：是影響壓瘡形成的重要因素。4年齡 :老年人。

5體溫升高：體溫升高時(shí)，機(jī)體新陳代謝率增高，組織細(xì)胞對氧的需要量增加，加之局部組織受壓，是已有的組織缺氧更加嚴(yán)重。因此，伴有高熱的嚴(yán)重感染患者存在組織受壓情況時(shí)，壓瘡發(fā)生幾率升高 6矯形器械使用不當(dāng) :應(yīng)用石膏固定和牽引時(shí)，限制患者身體或肢體活動。

7機(jī)體活動和（或）感覺障礙：活動障礙多由神經(jīng)損傷、手術(shù)麻醉或制動造成，自主活動能力減退或喪失使局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙而發(fā)生壓瘡。感覺損傷可造成機(jī)體對傷害性刺激反應(yīng)障礙，保護(hù)性反射遲鈍，長時(shí)間受壓后局部組織壞死而導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。8急性應(yīng)激因素：急性應(yīng)激使機(jī)體對壓力的敏感性增加，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生率增高。

三、壓瘡的高危人群：脊髓損傷患者、老年人、ICU患者、手術(shù)患者（23％的壓瘡患者與手術(shù)有關(guān)）營養(yǎng)不良患者、肥胖患者、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的患者等。

四、壓瘡的預(yù)防措施：

1、評估：積極評估時(shí)預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。評估內(nèi)容包括壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素和易患部位。

2、避免局部組織長期受壓

（1）經(jīng)常變換臥位，間歇性解除局部組織承受的壓力，避免或減少摩擦力和剪切力的作用：做好六勤一好，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、營養(yǎng)好。經(jīng)常翻身是長期臥床患者最簡單而有效地解除壓力的方法。體位安置與交換

1）一般是每天2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)每30分鐘翻身一次。翻身時(shí)需注意掌握翻身技巧，并合理擺放體位以減輕局部壓力，變換體位的同時(shí)，應(yīng)觀察受壓部位皮膚情況，適當(dāng)給予按摩，并建立床頭翻身記錄卡。指導(dǎo)患者做輪椅時(shí)，采用正確的自我減壓方法，應(yīng)每15--30min減壓15--30s，每1h需減壓60s。

2）側(cè)臥位盡量選擇30o以下的側(cè)臥位，充分抬高足跟。

3）除非病情需要，應(yīng)避免長時(shí)間搖高床頭超過30o體位、半坐臥位和90o側(cè)臥位。

因?yàn)槊?xì)血管的關(guān)閉壓是32mmhg，高于32mmhg可引起毛細(xì)血管關(guān)閉，引起局部缺氧，更加重褥瘡的發(fā)生。

4）所有高危人群都應(yīng)該定時(shí)變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時(shí)間和強(qiáng)度。

5）體位變換的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動能力和所使用支撐面的材質(zhì)而決定。

6）協(xié)助患者進(jìn)行體位變換和移動患者時(shí)，應(yīng)抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。

7)使壓力、摩擦力和剪切力減到最小，同時(shí)能夠維持患者適宜的活動程度。

8)限制患者坐在沒有支撐面椅子上的時(shí)間。

9)脊髓損傷患者使用輪椅時(shí)，應(yīng)該采取多種坐姿，如：前傾、斜倚、直立等，改變體位時(shí)，可以將兩手放在輪椅把手上，支撐身體。(2)保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處：協(xié)助患者變換臥位后，可采用軟枕或表面支撐性產(chǎn)品墊于身體空隙處，使支持面積加大，壓力分散并受力均勻，從而減少骨隆突處所承受的壓力，保護(hù)骨隆突處皮膚。應(yīng)用減壓床墊。支撐面

1應(yīng)用支撐面可以有效降低壓瘡發(fā)生率，使用支撐仍需定時(shí)進(jìn)行體位變換，并進(jìn)行壓瘡預(yù)防有效性的持續(xù)評估。

2在椅子或輪椅上使用減壓坐墊：如醫(yī)用羊皮墊，海綿坐墊作為推薦使用，海綿坐墊要求超過8公分。

3避免使用環(huán)裝環(huán)裝或圈形、沖水手套和非醫(yī)用的合成羊皮墊，橡膠氣圈墊禁止使用。

4局部減壓墊必須放在床墊之上，不能直接放于沒有床墊的床架上。5對所有壓瘡高危人群而言，使用高級別的泡沫床墊比醫(yī)院普通泡沫床墊效果最好。使用蕎麥皮床墊或氣墊床可有效預(yù)防壓瘡發(fā)生。（3）正確使用石膏、繃帶、及夾板固定：對使用石膏、繃帶、夾板或牽引器等固定的患者，應(yīng)隨時(shí)觀察局部皮膚狀況及肢端血運(yùn)情況，如指（趾）甲顏色、溫度的變化，認(rèn)真聽取患者的反應(yīng)，適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊。襯墊應(yīng)平整、柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏繃帶過緊或凹凸不平，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)予以調(diào)整。（4）應(yīng)用減壓敷料： 敷料的種類： 1薄膜敷料

(1)透明薄膜敷料可作為外層敷料使用，但不能覆蓋在凝膠或軟膏上。在患者汗?jié)駮r(shí)更換敷貼，貼膜為單向透氣薄膜，需與皮膚緊密貼服，貼服的時(shí)候避免張力貼服。

(2)含高濃度人體必需脂肪酸的液體敷料可用于壓瘡預(yù)防和二期壓瘡的患者。2水膠體敷料

（1）對于清潔的二期壓瘡，可使用水膠體敷料

（2）未感染的淺表性三期壓瘡患者，可考慮使用水膠體敷料。（3）對于深度潰瘍，可考慮在水膠體敷料下面使用藻酸鹽等敷料填充死腔。藻酸鈣可吸收水分和止血作用。（4）如果糞便滲到敷料上，應(yīng)及時(shí)更換水膠體敷料

（5）在皮膚脆弱部位去除水膠體敷料應(yīng)輕柔操作，以減少對皮膚的損傷。3水凝膠敷料

（1）對于淺表性輕度滲出的壓瘡可使用水凝膠敷料（2）治療干燥的傷口床時(shí)，可使用水凝膠敷料 4藻酸鹽敷料

（1）對于有中度和重度滲出的壓瘡，可使用藻酸鹽敷料吸收滲液。（2）對于感染的壓瘡，已有針對感染的聯(lián)合治療時(shí)，可使用藻酸鹽敷料。

（3）如果藻酸鹽敷料在計(jì)劃更換時(shí)間仍干燥，應(yīng)考慮延長更換敷料的間隔或者更換其他類型的敷料。聯(lián)合感染敷料同時(shí)使用，應(yīng)根據(jù)滲液情況，換藥（滲液超過敷料的2╱3時(shí)換藥）5硅膠敷料

（1）對于壓瘡高危患者及高發(fā)部位，應(yīng)考慮使用多層硅膠輔料來強(qiáng)化預(yù)防壓瘡的發(fā)生，比水膠體敷料更好，撕開后可再次使用。（2）對于醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者，可使用硅膠輔料作為身體與醫(yī)療器械接觸部位的保護(hù)。

（3）考慮使用硅膠敷料作為與創(chuàng)傷接觸的接觸面，防止更換敷料時(shí)產(chǎn)生損傷。

（4）當(dāng)潰瘍或創(chuàng)傷周圍組織較脆弱時(shí)，考慮使用硅膠輔料預(yù)防組織創(chuàng)傷。6泡沫敷料

（1）對于滲出性二期壓瘡和淺表性三期壓瘡可使用泡沫敷料管理滲液

（2）對于滲出性墻洞傷口，避免使用單獨(dú)的小片泡沫敷料 7含銀敷料

對于感染的或嚴(yán)重污染的壓瘡可使用含銀敷料，避免持久使用含銀敷料，原則上使用時(shí)間不超過4周，8含碘敷料

對于中度到重度滲出的壓瘡可使用含碘敷料，碘過敏者和甲狀腺疾病患者避免使用含碘敷料。9紗布敷料

對于清潔、開放性的壓瘡，避免使用紗布敷料，當(dāng)其他類型的保濕敷料不能使用時(shí)，大量組織缺損和死腔的潰瘍應(yīng)使用鹽水浸濕的敷料寬松的填滿，而不是緊緊的包裹，以避免對傷口造成壓力。家庭條件差的紗布敷料外加薄膜敷料。

（3）保護(hù)患者皮膚，避免局部不良刺激：保持患者皮膚和床單的清潔干燥，避免不良刺激時(shí)預(yù)防壓瘡的重要措施。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，根據(jù)需要用溫水或中性溶液清潔患者皮膚。擦洗動作應(yīng)輕柔，不可用力過度，防止損傷皮膚。皮膚干燥者可適當(dāng)使用潤膚品以保持皮膚濕潤。對大小便失禁者，應(yīng)及時(shí)擦洗皮膚和更換床單、衣物，并根據(jù)患者皮膚情況采取隔離防護(hù)措施。（4）促進(jìn)皮膚血液循環(huán)：患者變換體位后，對局部受壓部位進(jìn)行適當(dāng)按摩，改善該部位血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡發(fā)生，但需要注意的是，對于因受壓而出現(xiàn)反應(yīng)性充血的皮膚組織則不主張按摩，因此時(shí)軟組織已受到損傷，實(shí)施按摩可造成深部組織損傷。（5）改善機(jī)體營養(yǎng)狀況:合理膳食是改善患者營養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要措施。因此，病情允許的情況下，給予壓瘡高危人群高熱量、高丹及高維生素飲食，保證正氮平衡。維生素C及鋅對傷口愈合具有重要的作用。水腫患者應(yīng)限制水和鹽的攝入，脫水患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。

（6）鼓勵(lì)患者活動：盡可能避免給患者使用約束帶和應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。在病情許可的情況下，協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能練習(xí)，鼓勵(lì)早期離床活動。（7）實(shí)施健康教育：

五、壓瘡分期

壓瘡分期主要是根據(jù)局部解剖組織的缺失量分為1——4期，2007年，NPUAP在此分期的基礎(chǔ)上，增加了可疑深部組織損傷期和難以分期的壓瘡2中特殊情況，2009年，NPUAP/EPUAP聯(lián)合編寫的《壓瘡預(yù)防和治療臨床實(shí)踐指南》中再次確認(rèn)了NPUAP更新的壓瘡分期。

一期壓瘡：淤血紅潤期，此期為壓瘡初期。皮膚以出現(xiàn)紅腫熱痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。此期皮膚完整性未破壞，僅出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，為可逆性改變。如及時(shí)取出治病原因，可組織壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。

此期護(hù)理的重點(diǎn)是去除致病原因，減壓治療，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展。局部也可以使用半透膜輔料或水膠體敷料加以保護(hù)。此期不提倡局部皮膚按摩，防止局部損傷進(jìn)一步傷害。

皮膚保護(hù)可以降低壓瘡的發(fā)生率，在受壓部位使用薄膜敷料、水膠類敷料、泡沫類敷料均可以減少臥床患者皮膚承受的剪切力，從而預(yù)防壓瘡發(fā)生（美膚康是水膠類敷料）。

對于壓瘡高危人群，可考慮在高發(fā)部位使用多層軟硅膠類泡沫敷料，以強(qiáng)化對壓瘡的預(yù)防。

現(xiàn)在多關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡是壓瘡預(yù)防的一部分，使用水膠體敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可達(dá)到及保護(hù)皮膚的作用。除骨隆突受壓部位外，還應(yīng)關(guān)注以下部位的皮膚護(hù)理，列如：梯度壓力襪、護(hù)頸圈、吸氧導(dǎo)管、經(jīng)鼻導(dǎo)管、橈動脈導(dǎo)管、氣管插管及其固定支架、血氧飽和度、無創(chuàng)面罩等等與皮膚接觸的相關(guān)部位。

應(yīng)關(guān)注粘膠類敷料對皮膚的損害，硅膠類敷料比水膠體和透明膜敷料對皮膚角質(zhì)層的損害小。

保持皮膚清潔和濕度濕潤可以保護(hù)皮膚，有利于預(yù)防壓瘡。對失禁患者及時(shí)清潔皮膚及使用皮膚保護(hù)劑可預(yù)防患者皮膚浸漬，可減少皮膚潮濕感、皮膚發(fā)紅，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

二期壓瘡：炎性侵潤期，受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，局部表皮破損，有水皰形成。且極易破潰。此期患者有疼痛感。此期壓瘡應(yīng)于皮膚撕脫傷、膠布撕脫傷、會陰部皮炎、失禁性皮炎或表皮脫落相鑒別。如果出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部資質(zhì)損傷。此期護(hù)理的重點(diǎn)是保護(hù)皮膚、預(yù)防感染。（1）減壓

（2）清潔創(chuàng)面

未破的小水皰應(yīng)盡量減少摩擦，避免拖、拉、推，防止水皰破裂、感染，時(shí)期自行吸收；大水泡可在無菌操作下用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體，不必剪去表皮，局部消毒后再用無菌敷料包扎。若水皰已破潰露出創(chuàng)面，需消毒創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚，并根據(jù)創(chuàng)面類型選擇合適的傷口敷料。

三期壓瘡：淺度潰瘍期，全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織。此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍，而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是三期壓瘡，潰瘍也可能已經(jīng)侵犯了深部的組織。

此期護(hù)理的重點(diǎn)為清潔傷口，清除壞死組織，處理傷口滲出液，促進(jìn)肉芽組織生長，并預(yù)防和控制感染。當(dāng)創(chuàng)面需要清創(chuàng)時(shí)，清創(chuàng)方式的選擇應(yīng)取決于：患者的狀況（包括疼痛、血液循環(huán)情況和出血的風(fēng)險(xiǎn)）；壞死組織的類型、性質(zhì)和部位；治療目標(biāo)；可用的資源；患者的意愿。清創(chuàng)前需要進(jìn)行疼痛評估，并使用有效的止痛措施。使用水凝膠清創(chuàng)比生理鹽水紗布的清創(chuàng)效果更佳。酶制劑清創(chuàng)效果優(yōu)于常規(guī)治療，酶制劑價(jià)格貴，不推廣使用 必要時(shí)考慮多種清創(chuàng)方法聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)到高效、安全的清創(chuàng)目的。創(chuàng)面無感染時(shí)多采用對健康組織無刺激的生理鹽水進(jìn)行沖洗；創(chuàng)面有感染時(shí)，需根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇消毒液或抗菌液以達(dá)到抑菌或殺菌目的，從而控制感染和促進(jìn)傷口愈合。如可選用1:5000呋喃西林溶液清洗創(chuàng)面；對于潰瘍較深，引流不暢者，可用3％過氧化氫溶液沖洗，抑制厭氧菌生長。

根據(jù)滲出液特點(diǎn)，選擇適當(dāng)?shù)臐裥苑罅?，并根?jù)傷口滲出情況確定換藥頻率。

四期壓瘡：壞死潰瘍期，此期壓瘡的深度取決于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。此期壓瘡也可以深及肌肉和筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致骨髓炎。此期除繼續(xù)加強(qiáng)淺度潰瘍期的治療和護(hù)理措施外，采取清創(chuàng)術(shù)清除焦痂和腐肉，處理傷口潛行和竇道以減少無效腔，并保護(hù)暴露的骨骼、肌腱和肌肉。對深達(dá)骨質(zhì)、保守治療不佳或久治不愈的壓瘡可采取外科手術(shù)治療。可疑深部組織損傷期壓瘡：此期壓瘡對于膚色較深的的個(gè)體可能難以鑒別，此期壓瘡可能進(jìn)一步發(fā)展成薄的焦痂，即使輔以最佳治療，也可能會迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍。

不可分期壓瘡：

第二篇：壓瘡預(yù)防與護(hù)理

壓瘡預(yù)防及護(hù)理

壓瘡是由于局部組織長期受壓發(fā)生持續(xù)缺血，缺氧，營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死，預(yù)防壓瘡在于清除其發(fā)生的原因，根據(jù)我們基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理人員技術(shù)和條件，因此要做到以下基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容：

（一）制定工作目標(biāo)：

預(yù)防患者發(fā)生壓瘡，為患有壓瘡的患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，促進(jìn)壓瘡愈合。

（二）工作規(guī)范要點(diǎn)

1、遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

給病人舒適環(huán)境，病房消毒通風(fēng)。

2、根據(jù)“壓瘡危險(xiǎn)因素評估表”，評估和確定患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)程度，采取預(yù)防措施。

a、對易發(fā)生壓瘡的住院病人避免局部長期受壓，協(xié)助病人翻身前護(hù)理人員耐心給病人及家屬做好解釋工作，要讓病人及家屬知道病人勤翻身和發(fā)生壓瘡后的并發(fā)癥，鼓勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換體位，根據(jù)病情及局部受壓而定，一般2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)1小時(shí)翻身一次，建立床頭翻身卡，指導(dǎo)患者家屬用柔軟動作給病人進(jìn)行受壓處局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。

b、保護(hù)好臥床病人骨隆突出和支持身體空隙處，將病人體位安置妥當(dāng)后，在身體空隙處墊軟和海綿墊等，并做好皮膚護(hù)理。

c、對使用石膏、夾板、牽引的病人，襯墊給予平整，松軟適度，要求護(hù)理人員巡回時(shí)仔細(xì)觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色改變的情況。d、避免摩擦力和剪力的作用，病人取半臥時(shí)，注意防止身體下滑協(xié)助病人翻身，更換床單和衣物時(shí)，切忌拖、拉、推等動作，保持床單之清潔、平整、無碎屑、不可給病人使用磨損的便盆。

e、避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，保持病人皮膚清潔干燥，大便失禁，出汗及分泌物多的病人及時(shí)擦洗干凈，以保護(hù)皮膚免受刺激，不可讓病人直接臥于橡膠單（或塑料布）上。

（三）對出現(xiàn)壓瘡的病人及時(shí)與醫(yī)生溝通進(jìn)行處理

根據(jù)壓瘡的分期進(jìn)行護(hù)理，在病情許可下給予高蛋白、高維生素膳食，以增加機(jī)體抵抗力和修補(bǔ)能力。具體如下：

一期壓瘡（淤血紅潤期）：增加翻身次數(shù)以及防止局部繼續(xù)受壓、受潮，多加巡視。

二期壓瘡（炎性浸潤期）：對未破小水泡要減少摩擦，讓其自行吸收大水泡，用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體（不必剪去表皮），涂以消毒液用無菌敷料包好。

三期壓瘡（潰爛期）：靜脈血流受到嚴(yán)重障礙、局部淤血致血栓形成，組織缺血、缺氧。協(xié)助醫(yī)生局部處理時(shí)做好無菌技術(shù)操作、加強(qiáng)控制感染，保持周圍皮膚干燥。

（四）護(hù)理人員要定時(shí)巡視病人

多與病人及家屬進(jìn)行溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護(hù)理的健康指導(dǎo)。

（五）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)

1、在整體護(hù)理過程中，通過護(hù)理人員的指導(dǎo)和溝通，患者及家屬能夠知曉壓瘡的危險(xiǎn)因素，對護(hù)理措施滿意。

2、病人康復(fù)出院后，我們能做到隨訪。

第三篇：壓瘡的預(yù)防與護(hù)理

壓瘡的預(yù)防與護(hù)理

壓瘡（pressure sores)是指局部組織長時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡。易發(fā)生在骨隆突處，如骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足根部等。常見于脊髓損傷的截癱患者和老年臥床患者。一旦發(fā)生，不僅給患者增加痛苦，加重病情，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)感染引起膿毒敗血癥危及生命，及時(shí)應(yīng)用有效的護(hù)理預(yù)防措施，可大大降低壓瘡發(fā)生率，提高生命質(zhì)量。

一、壓瘡病因及高危因數(shù)

（一）病因：壓力、摩擦力、剪切力、潮濕。

（二）高危因素：感覺、營養(yǎng)、組織灌流狀態(tài)、年齡、體重、精神心理因素。

二、壓瘡的預(yù)防管理

壓瘡預(yù)防護(hù)理管理應(yīng)做到“五早五到位”

（一）五早

1.早評估，患者入院24h內(nèi)進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素首次評估。2.早報(bào)告，確認(rèn)壓瘡高?；颊?，立即報(bào)告護(hù)士長，特殊病房24h內(nèi)向科護(hù)上長、護(hù)理部逐級上報(bào)。

3.早落實(shí)，根據(jù)患者病情立即落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。4.早指導(dǎo)，對特殊病例護(hù)士長、護(hù)理部應(yīng)及時(shí)會診制定針對性及適宜性的護(hù)理措施。5.早督查，護(hù)士長、護(hù)理部1～2d督查高危患者護(hù)理質(zhì)量。

（二）五到位

1.落實(shí)到位，制定護(hù)理措施落實(shí)到位。

2.評估評價(jià)到位，壓瘡危險(xiǎn)因素動態(tài)評估、患者皮膚情況及壓瘡發(fā)生情況動態(tài)評價(jià)要到位。

3.指導(dǎo)督查到位，護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部對壓瘡預(yù)防護(hù)理指導(dǎo)、質(zhì)量督查的三級管理到位。

4.培訓(xùn)到位，對護(hù)士進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識培訓(xùn)到位。5.持續(xù)改進(jìn)到位，科室、質(zhì)量管理小組堅(jiān)持每月對壓瘡預(yù)防管理情況匯總分析，針對存在問題改進(jìn)，改進(jìn)措施落實(shí)到位。

壓瘡危險(xiǎn)因素的正確評估現(xiàn)有的各種壓瘡評估表有助于系統(tǒng)的評估各種危險(xiǎn)因素，國內(nèi)外常有的Braden、Norton和Waterlow等評分表。

三、壓瘡的預(yù)防措施

（一）床鋪要松軟平整，盡可能地經(jīng)常改換臥床患者的體位，幫助患者翻身，一般每2～3小時(shí)翻身一次，必要時(shí)每1小時(shí)翻身一次，最長不超過4小時(shí)。翻身動作要輕柔，避免推、拖、拉等，以防止擦傷皮膚。

（二）經(jīng)常檢查患者骨骼突出處以及受壓部位，定期按摩全背或受壓處，按摩時(shí)自上而下，壓力由輕到重，再由重到輕，切勿擦傷皮膚。受壓局部要墊氣圈、棉圈、海綿墊等。

（三）大小便失禁的患者要及時(shí)更換其尿墊，注意保持皮膚和被褥的干燥、清潔。

（四）對使用夾板或者其他矯形器械的患者，應(yīng)加上松軟的襯墊，觀察患者的反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)節(jié)夾板或器械松緊。

（五）臥床患者不可使用掉瓷的便盆。使用便盆時(shí)應(yīng)協(xié)助病人抬高臀部，防止局部皮膚擦傷，同時(shí)臀部與便器間應(yīng)墊軟紙、海綿或海綿墊。

（六）鼓勵(lì)病人進(jìn)食，保證充足的營養(yǎng)。飲食要有足夠的蛋白質(zhì)、維生素和熱量，并選擇容易消化的食物。注意每日攝入適量的水果和蔬菜。

（七）平時(shí)注意多活動身體。有活動能力的老人，不要睡臥過多；不能單獨(dú)行動者，應(yīng)在他人幫助下適度活動；因病臥床者，一旦病情許可，應(yīng)盡早離床。

（八）要經(jīng)常用溫水洗浴、擦背，保持患者皮膚清潔，促進(jìn)血液循環(huán)。

四、壓瘡的護(hù)理：

（一）初期局部皮膚紅腫時(shí)，用45%酒精倒于手心做局部按摩10分鐘、再擦滑石粉，每天數(shù)次；若皮色變紫，有水泡形成或表皮破損時(shí)，用1%龍膽紫涂擦表面，保持局部干燥，避免患處再受壓。

（二）水皰破損，局部感染有淺層壞死時(shí)，可用濃度為1：5000的高猛酸鉀溶液沖洗，擦干創(chuàng)面及周圍皮膚后，用60瓦電燈在距創(chuàng)面30厘米處烘烤，使其干燥愈合，處理后創(chuàng)面可用凡士林油紗布覆蓋。

（三）患者床墊要柔軟，床單平整，潔凈并勤更換；每2小時(shí)給患者翻身一次，避免拖拉；對經(jīng)常受壓部位勤按摩，也可在受壓部墊海綿墊，氣圈或軟枕等以減輕壓力。

（四）保持皮膚清潔干燥，防止尿液，糞便污染皮膚或瘡面。

（五）居室應(yīng)空氣新鮮、陽光充足，注意保暖，防止上呼吸道感染而致發(fā)熱，因高熱可使褥瘡迅速擴(kuò)大或愈后復(fù)發(fā)。

（六）心理護(hù)理，為病人做細(xì)致的心理護(hù)理，進(jìn)行心理支持、健康宣教、撫摸、社會支持可使病人應(yīng)急情緒的消極影響減弱。同時(shí)向家屬及患者講解如何減少壓力、剪切力、摩擦力及其他發(fā)生壓瘡的各種高危因素，普及預(yù)防知識，減少壓瘡復(fù)發(fā)。

第四篇：壓瘡預(yù)防及護(hù)理

壓瘡預(yù)防

一、評估與觀察要點(diǎn)

1.了解患者的營養(yǎng)狀況、局部皮膚狀態(tài)、壓瘡的危險(xiǎn)因素。2.評估患者壓瘡易患部位。

3.告知患者壓瘡預(yù)防及護(hù)理的目的，取得配合。

二、操作步驟

1.用物準(zhǔn)備：治療盤、皮膚保護(hù)膜、薄膜類敷料或水膠體敷料、溫水、毛巾、清潔被服、視患者情況可備減壓墊（海綿墊、水墊、減壓貼）。

2.及時(shí)評估：根據(jù)患者情況采用適宜的評估表評估皮膚情況。3.減壓措施：

（1）對活動能力受限的患者，每兩小時(shí)變換體位一次，保持患者舒適。（2）長期臥床患者可使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。（3）骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護(hù)。4.皮膚保護(hù)：

（1）溫水擦洗皮膚，使皮膚潔凈無汗液。（2）保持床單位清潔、干燥、無皺褶。

（3）肛周涂保護(hù)膜，防止大便刺激。對大小便失禁患者及時(shí)局部清理，保持清潔干燥，放置便器時(shí)防止托、推、拉等動作。

（4）高危人群的骨突出皮膚，可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。

5.加強(qiáng)營養(yǎng)：根據(jù)患者病情，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質(zhì)飲食，必要時(shí)少食多餐。6.嚴(yán)格交接：對高危人群每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚情況。

三、指導(dǎo)要點(diǎn)

1.教會患者預(yù)防壓瘡措施，指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力。保持皮膚干燥清潔。2.指導(dǎo)功能障礙患者盡早開始功能鍛煉。

四、注意事項(xiàng)

1.根據(jù)患者情況選擇適宜的壓瘡評估表，如Norton、Braden等壓瘡危險(xiǎn)因素表評估，及時(shí)評估患者的皮膚情況。

2.密切觀察患者局部受壓皮膚狀態(tài)，受壓皮膚在解除壓力30min后，壓紅不消退者，應(yīng)該縮短翻身時(shí)間，禁止按摩壓紅部分皮膚。

3.對感覺障礙的患者慎用熱水袋或者冰袋，防止?fàn)C傷或者凍傷。4.正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。

壓瘡護(hù)理

（一）評估與觀察要點(diǎn)

1.評估患者病情、意識、活動能力及合作程度。2.評估患者營養(yǎng)及皮膚狀況，有無大、小便失禁。

3.辨別壓瘡分期，觀察壓瘡的部位、大?。ㄩL、寬、深）、潛行、竇道、滲出液等。4.告知患者壓瘡預(yù)防及護(hù)理目的，取得配合。

（二）操作步驟

1.準(zhǔn)備用物：治療盤、治療碗、彎盤、鑷子、棉球若干、敷料（薄膜類、水膠體、藻酸鹽等）、20ml注射器、無菌生理鹽水、尺。

2.淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用預(yù)防壓瘡專用貼膜保護(hù)。

3.炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，充分引流后用無菌生理鹽水清洗，噴灑潰瘍粉，外層覆蓋敷料；避免局部繼續(xù)受壓，促進(jìn)上皮組織修復(fù)。皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或水膠體敷料。

4.潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加創(chuàng)面的愈合能力。

（四）注意事項(xiàng)

1.對出現(xiàn)壓瘡的患者，應(yīng)根據(jù)壓瘡分期采取不同的處理措施，Ⅰ期壓瘡患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。

2.如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通進(jìn)行處理。

3.對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。

4.長期臥床患者可使用充氣床墊或采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。

第五篇：壓瘡護(hù)理、制度、預(yù)防

一、定義壓瘡是指局部組織長時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。

引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

二、好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。

仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

三、高危人群易發(fā)生壓瘡的高危人群包括：

①老年人或肥胖者；②瘦弱、營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；③意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；④癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因醫(yī)療護(hù)理措施（如制動、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動受限者。

四、危險(xiǎn)因素易發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素包括：

①活動受限；②體溫升高；③意識狀態(tài)改變或感覺障礙；④應(yīng)用矯形器械；⑤營養(yǎng)不良或水代謝紊亂；⑥藥物影響；⑦皮膚受潮濕刺激；⑧全身缺氧。

五、壓瘡分期

1、淤血紅潤期（I期）為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況。

2、炎性浸潤期（II期）紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血。受壓部位呈現(xiàn)紫紅色，皮下產(chǎn)生硬節(jié)，皮膚因水腫變薄，可有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。

3、淺度潰瘍期（III期）表皮水泡逐漸擴(kuò)大，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表皮有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍。

4、壞死潰瘍期為壓瘡嚴(yán)重期，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范

用《壓瘡評估表》對患者進(jìn)行評估后，對具有壓瘡危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)采取如下預(yù)防措施：

1、保護(hù)皮膚，避免局部長期受壓

建立翻身卡，鼓勵(lì)和協(xié)助患者Q2h翻身；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運(yùn)時(shí)拖、拉、推，防止皮膚損傷；對長期臥床患者，床頭抬高＜30度，以減少剪切力的發(fā)生，對使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。

2、保持患者皮膚清潔、避免局部刺激

及時(shí)清除患者尿液、糞便、汗液等機(jī)體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。

3、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)

可采用溫水浴和適當(dāng)按摩，應(yīng)避免對骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。

4、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況

對病情允許的患者，鼓勵(lì)其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時(shí)協(xié)助胃腸外營養(yǎng)。

5、健康教育

對家屬和患者開展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者依從行為。

6、對于高危壓瘡的患者，按要求應(yīng)實(shí)施壓瘡傳報(bào)、登記、追訪等工作。

預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施

預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，因此護(hù)士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應(yīng)養(yǎng)成在床邊交接病人皮膚情況的習(xí)慣。

1.避免局部組織長期受壓

(1)鼓勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每2h翻身一次，必要時(shí)可將間隔時(shí)間縮短。翻身時(shí)應(yīng)抬起病人，注意避免拖、拉、推等動作。

(2)病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。(3)對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是否適當(dāng)。還應(yīng)隨時(shí)觀察局部和肢端皮膚顏色改變。

2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗

（3）床鋪要經(jīng)常整理，及時(shí)更換被服。

避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應(yīng)及時(shí)擦洗；不可讓病人直接臥于橡膠單(或塑料布)上，嚴(yán)禁使用破損的便盆。

3.增進(jìn)局部血液循環(huán) 經(jīng)常查看受壓部位，定期用50%乙醇或紅花酒精按摩。

(1)手法按摩

1）全背按摩：協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。用50%乙醇做全背按摩。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側(cè)向上至肩部后環(huán)形向下按摩，回到尾骨處。如此反復(fù)數(shù)次。

2)局部按摩 用50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓力由輕到重，再由重到輕，每次3～5min。

（2）電動按摩器按摩： 4.改善營養(yǎng)狀況：病情許可應(yīng)給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，如口服硫酸鋅以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力，還可促進(jìn)慢性潰瘍的愈合。

壓瘡預(yù)防及護(hù)理工作規(guī)范要點(diǎn)：

工作目標(biāo)：預(yù)防患者發(fā)生壓瘡；為有壓瘡的患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，促進(jìn)壓瘡愈合。

（1）遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。（2）評估和確定患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)程度，采取預(yù)防措施，如定時(shí)翻身、氣墊減壓等。

（3）對出現(xiàn)壓瘡的患者，評估壓瘡的部位、面積、分期、有無感染等，分析導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素并告知患者及家屬，進(jìn)行壓瘡治療。

（4）在護(hù)理過程中，如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通進(jìn)行處理。

（5）與患者溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護(hù)理的健康指導(dǎo)。

壓瘡防范登記管理制度

1、對院外帶入的壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生壓瘡的高?；颊?，要嚴(yán)格執(zhí)行壓瘡處理、預(yù)防、監(jiān)控管理。由責(zé)任護(hù)士填寫《入院帶壓瘡登記表》和《不可避免壓瘡評估表》，24h內(nèi)上報(bào)，同時(shí)在護(hù)理記錄中做好相應(yīng)記錄。

2、入院帶壓瘡的患者，責(zé)任護(hù)士根據(jù)皮膚壓傷分度給予相應(yīng)處理，特殊情況請護(hù)理部會診處理。護(hù)士長應(yīng)在24h內(nèi)報(bào)告科護(hù)士長。對院內(nèi)易發(fā)壓瘡的高?；颊?，要有預(yù)防、監(jiān)控管理措施，同時(shí)每日做好護(hù)理記錄。

3、病區(qū)護(hù)士長應(yīng)于24h內(nèi)查看患者，檢查責(zé)任護(hù)士壓瘡護(hù)理措施是否落實(shí)，醫(yī)療、護(hù)理病歷記錄和評估是否客觀，并在報(bào)表上簽名?？谱o(hù)士長于48h內(nèi)、護(hù)理部主任于一周內(nèi)查看患者，檢查監(jiān)控壓瘡護(hù)理措施是否得力，給予相關(guān)指導(dǎo)，并在報(bào)表上簽名。

4、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請將登記報(bào)表隨護(hù)理病歷一起送至轉(zhuǎn)入科室，并做好交接班。

5、當(dāng)患者出院或死亡后將此表填寫完整后及時(shí)交護(hù)理部備案。

6、發(fā)生皮膚壓瘡而隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤。