第一篇：關(guān)于成立病歷質(zhì)量整改專班的通知

關(guān)于成立病歷質(zhì)量整改專班的通知

各科室：

為滿足二甲復(fù)審工作的需要，需準(zhǔn)備甲級(jí)病歷100余份，為做好此項(xiàng)工作，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定，成立病歷質(zhì)量整改專班，通知如下：

一、病歷質(zhì)量整改專班成員

內(nèi)

一：劉曉暉、陳小春、項(xiàng)順陽

外

一：歐

凡、邵

昶 內(nèi)

二：楊建明、蔡衛(wèi)東 外

二：梁建軍、陳愛國 內(nèi)

三：陳

祥、胡云興 陳亞晗 內(nèi)

四：孫友霞、馮鵬程 外

三：熊志剛、劉志紅 兒

科：呂

俊、唐

華

舒南北

楊偉成、陶玉源

婦產(chǎn)科：萬桃香、陳君茂

腫瘤科：張雪剛、武新華

周國成、朱天德 中骨科：徐

杰、吳

越 五官科：郭衛(wèi)衛(wèi)、陳

果

二、工作任務(wù)

1、在16日之前完成本科室上交的甲級(jí)病歷審定整改工作；

2、每科上交2011年度甲級(jí)病歷10份（兒科、婦產(chǎn)科20份），每月1份（兒科、婦產(chǎn)科每月2份），將甲級(jí)病歷的出院月份、住院號(hào)、患者姓名、書寫醫(yī)生姓名等列表，交醫(yī)務(wù)科柯賢章；

3、原則上提交病歷質(zhì)量整改專班成員本人的病歷。

三、病歷范圍的要求

1、外科：Ｉ類切口手術(shù)病歷，甲狀腺手術(shù)、腹股溝疝手術(shù)、乳腺手術(shù)、閉合骨折手術(shù)；

2、內(nèi)二科：呼吸系統(tǒng)疾病病歷；

3、婦產(chǎn)科：婦產(chǎn)科手術(shù)病歷；

4、其他科室病歷范圍不限；

5、住院時(shí)間要求7—15天的病歷（婦產(chǎn)科、兒科5天以上）。

四、獎(jiǎng)懲措施

1、凡提交一份甲級(jí)病歷，獎(jiǎng)勵(lì)病歷書寫人100元；

2、對(duì)完不成任務(wù)的科室，每份扣該科室500元。

3、出現(xiàn)乙級(jí)和丙級(jí)病歷的處罰按照武一醫(yī)字[2011]52號(hào)文件執(zhí)行。

武穴市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

2011年10月12日

第二篇：關(guān)于成立病歷質(zhì)量整改專班的通知

關(guān)于成立病歷質(zhì)量整改專班的通知

各科室：

為滿足二甲復(fù)審工作的需要，需準(zhǔn)備甲級(jí)病歷100余份，為做好此項(xiàng)工作，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定，成立病歷質(zhì)量整改專班，通知如下：

一、病歷質(zhì)量整改專班成員

內(nèi)一：劉曉暉、陳小春、項(xiàng)順陽外一：歐凡、邵昶 內(nèi)二：楊建明、蔡衛(wèi)東 外二：梁建軍、陳愛國 內(nèi)三：陳祥、胡云興 陳亞晗

內(nèi)四：孫友霞、馮鵬程 外三：熊志剛、劉志紅 兒科：呂俊、唐華舒南北

楊偉成、陶玉源婦產(chǎn)科：萬桃香、陳君茂

腫瘤科：張雪剛、武新華周國成、朱天德 中骨科：徐杰、吳越 五官科：郭衛(wèi)衛(wèi)、陳果

二、工作任務(wù)

1、在16日之前完成本科室上交的甲級(jí)病歷審定整改工作；

2、每科上交2011甲級(jí)病歷10份（兒科、婦產(chǎn)科20份），每月1份（兒科、婦產(chǎn)科每月2份），將甲級(jí)病歷的出院月份、住院號(hào)、患者姓名、書寫醫(yī)生姓名等列表，交醫(yī)務(wù)科柯賢章；

3、原則上提交病歷質(zhì)量整改專班成員本人的病歷。

三、病歷范圍的要求

1、外科：Ｉ類切口手術(shù)病歷，甲狀腺手術(shù)、腹股溝疝手術(shù)、乳腺手術(shù)、閉合骨折手術(shù)；

2、內(nèi)二科：呼吸系統(tǒng)疾病病歷；

3、婦產(chǎn)科：婦產(chǎn)科手術(shù)病歷；

4、其他科室病歷范圍不限；

5、住院時(shí)間要求7—15天的病歷（婦產(chǎn)科、兒科5天以上）。

四、獎(jiǎng)懲措施

1、凡提交一份甲級(jí)病歷，獎(jiǎng)勵(lì)病歷書寫人100元；

2、對(duì)完不成任務(wù)的科室，每份扣該科室500元。

3、出現(xiàn)乙級(jí)和丙級(jí)病歷的處罰按照武一醫(yī)字[2011]52號(hào)文件執(zhí)行。

武穴市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

2011年10月12日

第三篇：住院病歷質(zhì)量持續(xù)整改方案（精選）

住院病歷質(zhì)量持續(xù)整改方案

在貫徹山西省新的（2010年版）《病歷書寫規(guī)范》中，我院成效顯著，質(zhì)量穩(wěn)步提高。為使病歷質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，現(xiàn)提出年內(nèi)整改方案。一是在書寫格式與形式上完全符合《規(guī)范》；二是病歷書寫的客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整性進(jìn)一步提高，杜絕不安全因素；三是在病歷中完全充分體現(xiàn)核心制度的落實(shí)，包括三級(jí)醫(yī)師查房、簽名以及患者的知情同意權(quán)等；四是提高病例的核心質(zhì)量，如診斷的準(zhǔn)確性、全面性，依據(jù)充分，原則正確，方案合理，醫(yī)療措施及時(shí)等。五是滿足醫(yī)保部門對(duì)病歷記錄的要求。

整改之一書寫格式與形式的整改意見

在貫徹執(zhí)行新的《病歷書寫規(guī)范》的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)或補(bǔ)充以下意見。

1.首頁與一般項(xiàng)目：原則上首頁不準(zhǔn)空項(xiàng)，確實(shí)無內(nèi)容填寫的可

劃“一”。聯(lián)系人姓名、電話不可缺失，主要指可做決定的直系親屬；病理診斷必填，未做病理檢查者寫“未做”；疾病編碼、手術(shù)編碼臨床醫(yī)護(hù)人員不填寫，屬合理空項(xiàng)；有過敏藥物時(shí)用紅筆書寫藥名；病歷中的所有簽名必須簽全名，字跡可辨。

2.入院記錄

① 取消“最后診斷”欄目，包括補(bǔ)充診斷，修正診斷。更正、補(bǔ)充診斷時(shí)在病程記錄中記錄體現(xiàn)。

② 與現(xiàn)有病有關(guān)的近期院外檢查、化驗(yàn)應(yīng)寫明醫(yī)院名稱、日期。省

市三級(jí)醫(yī)院的檢查報(bào)告原則上可做為診斷依據(jù)。

③ 病人提供的病名、藥名等書寫時(shí)應(yīng)加“”。

④ 既往史：完整病歷要求記錄系統(tǒng)回顧（9個(gè)）

⑤ 待診診斷時(shí)至少列2個(gè)疑擬診斷病名。

⑥ 病理產(chǎn)科要寫入院記錄

3.首次病程記錄

按新規(guī)范格式書寫。主要內(nèi)容有病例特點(diǎn)，擬診討論（初步診斷、診斷依據(jù)、鑒定診斷），診療計(jì)劃。

4.病程記錄

① 單獨(dú)設(shè)立專業(yè)書寫的有：術(shù)前小結(jié)（規(guī)范47頁式樣）、各種病歷討論記錄（術(shù)前、疑難、危重、死亡等）、出院記錄、死亡記錄特殊治療記錄單等。

② 單到標(biāo)題書寫的有：首次病程記錄，術(shù)后首次病程記錄，產(chǎn)后病程記錄，上級(jí)（主治、主任等）查房記錄，轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄。不再寫“出院小結(jié)”。

5.出院記錄

書寫要求與式樣分別見規(guī)范（36頁、54頁）

6.紅筆書寫內(nèi)容

① 過敏藥物名稱及皮試“＋”號(hào)（入院記錄、首頁、醫(yī)囑等處）② 重整醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑、產(chǎn)后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑處劃紅線。③ 上級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷批改的內(nèi)容、日期和簽名。

④ 化驗(yàn)報(bào)告單黏貼后，在眉頭處對(duì)異常結(jié)果的項(xiàng)目名稱。

7.醫(yī)囑

①見規(guī)范39頁、343頁要求。藥名用通用名，符合輸液醫(yī)囑分組、分步書寫，重要的要注明靜點(diǎn)滴數(shù)?！癤X（藥名）加入小壺”用法書寫不妥。

8.化驗(yàn)報(bào)告單

按先后日期由上而下整齊粘于專用貼紙上，單與單之間距離1cm，眉頭上方由左向右分別注明日期、項(xiàng)目名稱，異常結(jié)果時(shí)，項(xiàng)目名稱用紅色筆書寫。

9.排列順序

見規(guī)范353、354頁

10.按時(shí)限要求完成各項(xiàng)病歷記錄。

第四篇：病歷質(zhì)量管理制度

病歷質(zhì)量管理制度

1.建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1.1一級(jí)質(zhì)控小組由各科治療小組組長(zhǎng)（副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任）、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士組成，負(fù)責(zé)本治療組病歷質(zhì)量檢查。

1.2二級(jí)質(zhì)控由科主任、質(zhì)控醫(yī)師（由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任）、護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等每月進(jìn)行抽查。

1.3三級(jí)質(zhì)控由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、質(zhì)控辦、院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)專家、及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理人員組成，每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)。并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

2.貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]4號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。

3.加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

3.1 病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫。

3.2平診患者入院后，醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，首次病程記錄原則上應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

3.3 新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

3.4 重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。

3.5 各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。

4.出院病歷一般應(yīng)在5天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

5.加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或在病案室專人復(fù)印。

6.依據(jù)《蚌埠三院醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲細(xì)則（試行）》和《關(guān)于對(duì)病歷書寫存在重大缺陷的獎(jiǎng)懲規(guī)定》的要求，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

第五篇：病歷質(zhì)量考核辦法

遵義市第四人民醫(yī)院病歷質(zhì)量考核辦法（試行）

為了切實(shí)貫徹《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，提高病歷書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛，結(jié)合我院電子病歷的全面推行及住院電子病歷質(zhì)控實(shí)施方法的要求，特制定本考核辦法。

一、考核范圍：門診病歷、住院病歷的終末質(zhì)量考核及環(huán)節(jié)質(zhì)量考核。

二、考核辦法： 2.1考核機(jī)構(gòu)與組織

全院住院病歷的終末質(zhì)量考核工作由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)，相關(guān)分?jǐn)?shù)計(jì)入科室月醫(yī)療質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)。

科室住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)工作由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)部每月考核科室質(zhì)控工作開展情況。每份病歷歸檔前由科室質(zhì)控小組進(jìn)行自評(píng)，相關(guān)結(jié)果填入《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)表》，隨病歷一并歸檔。

2.2終末質(zhì)量評(píng)價(jià)：

2.2.1住院病歷質(zhì)量按百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.2.2首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選：如存在一項(xiàng)判定為“乙級(jí)”的單項(xiàng)缺陷，該病歷為乙級(jí)病案，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。存在三項(xiàng)判定為“乙級(jí)”的單項(xiàng)缺陷，為丙級(jí)病案。

2.2.3對(duì)篩選合格住院病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。2.2.4對(duì)每一書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)的單項(xiàng)扣分采取累加的計(jì)分法，最高不超過本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。如：病案首頁項(xiàng)目，標(biāo)準(zhǔn)分值5分，該項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分累計(jì)最高可達(dá)5分。

2.2.5總分100分，等級(jí)劃分：≥90分為甲級(jí)病案；≥70分≤89分為乙級(jí)病案；<70分為丙級(jí)病案

2.3環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)：用于住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，除去“病案首頁”（5分）和“出院記錄”（5分）兩項(xiàng)，評(píng)價(jià)后換算成100分再評(píng)病歷等級(jí)，等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)同終末病歷。

2.4存在以下缺陷之一的病歷質(zhì)量為乙級(jí)病案：

1、涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤

2、入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫

3、缺首程或未在入院8小時(shí)內(nèi)完成

4、無上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在48小時(shí)內(nèi)完成

5、針灸治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄

6、缺病重（病危）患者護(hù)理記錄

7、病情較重或手術(shù)難度較大無術(shù)前討論或手術(shù)者未參加討論

8、無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成或無手術(shù)者簽字

9、無麻醉記錄

10、缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。

11、缺患方簽名的知情同意書

12、首頁主要信息未填寫

13、缺手術(shù)安全核查記錄

14、缺手術(shù)清點(diǎn)記錄

2.5存在以下重大缺陷的病歷質(zhì)量屬丙級(jí)病案：

1、缺病程記錄、輔助檢查任一整項(xiàng)造成病歷不完整。

2、存在三項(xiàng)判定為“乙級(jí)”的單項(xiàng)缺陷

三、住院病歷管理要求 3.1住院處

病人辦理入院手續(xù)時(shí)，住院處工作人員要按照《貴州省病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定完整準(zhǔn)確填寫患者基本信息：姓名、性別、出生日期、年齡、婚姻狀況、出生地、身份證號(hào)碼（必填）、聯(lián)系電話、入院日期、入院科別。

3.2 醫(yī)師主要職責(zé)

在規(guī)定時(shí)限內(nèi)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的完成病歷。

四、獎(jiǎng)懲辦法 4.1、住院病歷：

按《貴州省病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫，完善各項(xiàng)填寫內(nèi)容，住院病歷在病人出院前必須經(jīng)各科室質(zhì)控小組人員質(zhì)控、整理，在病人出院后7天內(nèi)準(zhǔn)時(shí)歸檔（周六、日不順延），住院死亡病歷在病人死亡后7天內(nèi)歸檔（應(yīng)完成死亡病例討論并填寫有關(guān)死亡資料）。若住院病歷不按上述要求書寫，病案質(zhì)量存在下列問題，對(duì)其責(zé)任人或科室實(shí)施如下處理:

（一）住院病歷在病人出院后7天內(nèi)未歸檔，住院死亡病歷在病人死亡后7天內(nèi)未歸檔，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病歷每份給予責(zé)任醫(yī)師罰款50元，每月結(jié)算1次。借閱病歷的管理考核按以上辦法管理。

（二）凡遺失住院病歷或急診留觀病歷、故意撕毀或隱藏病歷者，給予責(zé)任人每份罰款500元，除責(zé)令其科室和責(zé)任人重寫、整理及恢復(fù)該病歷外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失，由責(zé)任人負(fù)責(zé)。

（三）對(duì)于一個(gè)考核周期內(nèi)連續(xù)2次出現(xiàn)病歷復(fù)制重大錯(cuò)誤（比如“左右”、“男女”、“病歷中的病人病情變化”等），給予醫(yī)生100元罰款，科室主任扣50元。

（四）住院病歷的病案首頁一旦經(jīng)科主任簽字并交到病案室，該病歷則被認(rèn)定為通過科室質(zhì)控（必須有科室質(zhì)控員簽名）。

（五）已通過科室質(zhì)控的住院病歷被院級(jí)病案質(zhì)控小組檢查確定為丙級(jí)病案：（1）每份給予直接責(zé)任人500元罰款處理，其責(zé)任人必須48小時(shí)內(nèi)重寫該病歷，以達(dá)到甲級(jí)病案為準(zhǔn)；（2）對(duì)出現(xiàn)丙級(jí)病案科室的質(zhì)控負(fù)責(zé)人員（科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控小組成員）每份每人罰款50元；（3）丙級(jí)病案直接責(zé)任人必須重寫、整理及恢復(fù)該病歷，經(jīng)考核合格后方可。（4）科室一年內(nèi)出現(xiàn)2份丙級(jí)病歷，在年終取消其“先進(jìn)個(gè)人”評(píng)選資格。

（六）已經(jīng)通過科室質(zhì)控的病歷被院級(jí)病案質(zhì)控小組檢查確定為乙級(jí)病案：（1）每份給予責(zé)任人罰款100元處理，其責(zé)任人必須在48小時(shí)內(nèi)重寫該病歷，以達(dá)到甲級(jí)病案為準(zhǔn)。（2）考核周期內(nèi)，科室累計(jì)出現(xiàn)乙級(jí)病案2份，取消科室當(dāng)月病歷獎(jiǎng)勵(lì)資格。直接責(zé)任人重寫、整理及恢復(fù)該病歷，經(jīng)考核合格后方可。

（七）返修的病歷48小時(shí)內(nèi)未整理好并上交，將對(duì)責(zé)任人處以50元/份罰款。

（八）運(yùn)行病歷中出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣當(dāng)事醫(yī)生50元。出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷，扣當(dāng)事醫(yī)生200元。

（九）住院處的首頁錄入、病人登記出現(xiàn)重大錯(cuò)誤造成不良后果的，每出現(xiàn)一次扣住院處當(dāng)事人50元。

4.2

門（急）診病歷

所有門（急）診病人，都要嚴(yán)格書寫門診病歷，“醫(yī)保病歷本”只作醫(yī)保病人的處方本使用，仍需購買門診病歷。門（急）診病歷按《貴州省病歷書寫規(guī)范》要求書寫，完善各項(xiàng)填寫內(nèi)容。門（急）診病歷質(zhì)量存在下列問題，對(duì)其責(zé)任人或科室實(shí)施如下處理：

㈠ 對(duì)就診患者不書寫門（急）病歷者每份罰款50元； ㈡ 不合格門（急）病歷(缺主訴、現(xiàn)病史、體檢、診斷和處理任何一項(xiàng)者)每份罰款20元；

㈢ 當(dāng)班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款100元；

㈣ 出現(xiàn)下列情況之一，給予責(zé)任人或科室罰款50元處理：

1、主要癥狀（或體征）、時(shí)間缺項(xiàng)者；（按項(xiàng)處理）

2、現(xiàn)病史重點(diǎn)不突出，不能反應(yīng)疾病的主要癥狀；

3、漏填寫疾病有關(guān)既往史等；

4、體檢遺漏重要陽性體征或遺漏主要陰性體征；

5、三次門診不能確診者，未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治；

6、應(yīng)有而無的會(huì)診、搶救、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄（按項(xiàng)處理）；

7、應(yīng)有而無的特殊檢查與治療、門診手術(shù)知情同意書；

8、無治療意見；

9、缺搶救經(jīng)過記錄、死亡日期及時(shí)間、死亡診斷；（按項(xiàng)處理）

10、傳染病漏報(bào)；

11、缺經(jīng)治醫(yī)師簽名；

㈤ 出現(xiàn)下列情況之一，給予責(zé)任人或科室罰款20元處理：

1、主訴描述有缺陷者；

2、未記錄使用的藥品名稱（全名）、劑型、劑量、數(shù)量、使用方法；（按項(xiàng)處理）

3、手術(shù)操作記錄有缺陷、過簡(jiǎn)單者；

4、急診病人無注明時(shí)、分（年月日時(shí)分），或常規(guī)測(cè)量T、P、R、BP；（按項(xiàng)處理）

5、急危病人無記錄病情告知情況及患方簽名；

6、急危病人無上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見。

五、本辦法至2017年1月1日起執(zhí)行。

二〇一七年一月一日