第一篇：2013年廈門市中醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案[定稿]

2013年廈門市中醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作計劃及措施

按照2013年國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)《“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案實(shí)施細(xì)則》的要求，及對照我院三甲評審中提出的醫(yī)療質(zhì)量、病歷書寫、輸血管理及醫(yī)療技術(shù)等反饋問題，制定2013年我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作計劃及措施，請各科按照要求及科室實(shí)際，認(rèn)真執(zhí)行。

一、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)整改計劃

（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者門診醫(yī)療和病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系，將全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作納入醫(yī)院質(zhì)量管理的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)量管理的落實(shí)。

（二）嚴(yán)格按醫(yī)院診療操作常規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，各科室認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度等，醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為必須符合醫(yī)療核心制度。

（四）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦等職能部門要加強(qiáng)有針對性地對診療活動的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，加強(qiáng)監(jiān)管。

（五）加強(qiáng)院級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控

1、每月監(jiān)控：每月一次，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、感染管理科、輸血科等科室進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計指標(biāo)、醫(yī)院感染、傳染病報告等；對科級監(jiān)控情況進(jìn)行匯總、評價；同時對住院病歷進(jìn)行抽查；對單病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進(jìn)行監(jiān)控；不定期對重點(diǎn)問題進(jìn)行督查。

2、每季監(jiān)控：每季度進(jìn)行一次，由院長或分管院長對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監(jiān)控情況進(jìn)行評價；同時由院病案質(zhì)量管理委員會成員對已出院的病案進(jìn)行檢查評級。

3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項(xiàng)醫(yī)療活動中的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。

4、終末監(jiān)控：每個病人診療活動完畢的醫(yī)療質(zhì)量總評監(jiān)控。

（六）科級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控：定點(diǎn)監(jiān)控，由各科室自我進(jìn)行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn)。

（七）、加強(qiáng)輸血管理整改，輸血科按照規(guī)定要求，加強(qiáng)對全院輸血工作的管理。

（八）、加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范管理，質(zhì)控科及病案科加強(qiáng)對全院病歷書寫整改監(jiān)管。

（九）做好醫(yī)療技術(shù)管理。認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《廈門市中手術(shù)分級準(zhǔn)入管理制度》，《資格許可授權(quán)制度》，對醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入及資格分級許可授權(quán)進(jìn)行院科兩級管理。

二、明確醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)各級人員工作職責(zé)

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成，其職責(zé)為：

1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。

2、委員會依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查、評價，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。

3、檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃、效果評價及獎懲措施。

4、開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識教育，對新職工和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，進(jìn)行質(zhì)量管理教育。

5、定期對醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行分析研討，及時向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。

6、委員會全體會議，每季度召開一次，遇有特殊殊情況隨時召開，研究問題，總結(jié)工作。

7、委員會辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會議定事項(xiàng)，承辦委員會日常事務(wù)工作。

（二）科室質(zhì)量管理小組，由科主任、副主任、護(hù)士長及高職稱醫(yī)師、護(hù)師組成，其職責(zé)為：

1、在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。

2、檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。

3、依據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標(biāo)管理考評持鉤。

4、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。

5、每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好會議記錄。

(三)明確各級醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理工作職責(zé)

1、門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、查體認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

2、病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理，同時要有初步診斷。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病例書寫包括紙質(zhì)打印（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電介解質(zhì)、胸片和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，按規(guī)定時限及時填表報告。

（11）病人出院包括自動出院需經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)及患者或其家屬簽字，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3、病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時進(jìn)行科內(nèi)或科間會診。（6）病人在入院3天內(nèi)仍診斷不明病情未能緩解或加劇時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4、病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房1—2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院3天未確診病例，組織科內(nèi)討論，必要時向醫(yī)務(wù)科申請?jiān)和鈺\并登記。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

三、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)整改措施

（一）針對醫(yī)院制定的各項(xiàng)制度進(jìn)行醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管理的科級監(jiān)控及院級監(jiān)控，持 續(xù)落實(shí)、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進(jìn)。

1、落實(shí)和檢查《首診負(fù)責(zé)制》、《三級醫(yī)師查房制度》、《病歷討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度》、《臨床用血制度》等。

2、對病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有關(guān)病案各項(xiàng)制度，如《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院出院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷管理規(guī)定》等。

3、合理用藥情況：《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物的分級使用制度》及有關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應(yīng)用整治的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況等。

4、落實(shí)和檢查《單病種質(zhì)量控制方案與考核制度》。

5、落實(shí)和檢查《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》的執(zhí)行情況。

6、有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實(shí)《醫(yī)療糾紛處理程序》和《醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案》等。

7、加強(qiáng)院感指標(biāo)的達(dá)標(biāo)，落實(shí)和檢查《突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)院感染監(jiān)測制度》、《醫(yī)院感染報告制度》等。

8、加強(qiáng)傳染病的及時報告，落實(shí)和檢查《傳染病疫情報告制度》。

（二）抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

1、自覺履行崗位職責(zé)。全院各級人員必須嚴(yán)格自覺履行好本崗位職責(zé)，自覺接受院、科兩級檢查，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，要狠抓落實(shí)，及時發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

（1）抓好行政業(yè)務(wù)查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。

（2）抓好查對工作。

（3）做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。

（7）做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病歷不得修改、返回，原則上不借閱。（8）做好溝通工作，一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上應(yīng)互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（9）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

（11）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

（12）在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員核對后及時糾正，嚴(yán)禁讓病人自行解決。

（13）病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，保證患者辦理手續(xù)順暢，杜絕病人來回跑路。

（14）做好告知義務(wù)，各科醫(yī)護(hù)人員必須按照法律法規(guī)的要求保障患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，認(rèn)真履行法定的告知義務(wù)，要充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，要求醫(yī)護(hù)人員在為患者診療過程中實(shí)行全面履行告知義務(wù)，做好醫(yī)患溝通。

（15）在臨床診療過程中，凡涉及到下列環(huán)節(jié)：診療措施可能對患者造成創(chuàng)傷、引起并發(fā)癥或后遺癥、切除患者的任何器官和組織、單項(xiàng)檢查或治療（藥物、手術(shù)等）費(fèi)用過于昂貴以及帶有實(shí)驗(yàn)性質(zhì)的檢查或治療等情況時，都必須事先向患者或患者的授權(quán)委托人明確告知，征得其理解并簽字同意后方可實(shí)施。若患者提出一些不符合臨床診療規(guī)范的要求，如拒絕住院、檢查、輸血、手術(shù)以及要求提前出院、改變治療方案等，亦必須明確告知其可能帶來的不良后果。

（16）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，做到抗菌藥物分級使用，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院抗菌藥物管理責(zé)任制；嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，實(shí)行按藥品通用名處方。

（17）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師必須詳細(xì)檢查并書寫病歷，要有時間記錄，做好登記。門、急診一線醫(yī)師無權(quán)將患者轉(zhuǎn)院，由于我院不具備相關(guān)技術(shù)力量或相關(guān)檢查設(shè)備，患者病情確需轉(zhuǎn)本市其它醫(yī)院治療，必須經(jīng)上級醫(yī)師診查患者，并報科室主任批準(zhǔn)，并報醫(yī)務(wù)科備案，同意后方可轉(zhuǎn)院，其余病人須經(jīng)報告醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院，危重病例可電話報告醫(yī)務(wù)科，轉(zhuǎn)院前必須與接診醫(yī)院取得聯(lián)系和同意，正常工作時間通過醫(yī)務(wù)科聯(lián)系,節(jié)假日、夜間通過行政總值班聯(lián)系。患者生命體征不平穩(wěn)、或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險時，不得轉(zhuǎn)院。危重病人轉(zhuǎn)院時由首診科室派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。

（18）嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)師要服從上級醫(yī)師的指導(dǎo)，并對上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；上級醫(yī)師應(yīng)對下級醫(yī)師進(jìn)行必要的檢查和指導(dǎo)。住院醫(yī)師要隨時巡視病房，觀察病人 并及時處理；主治醫(yī)師每日查房一次，并對所管病人做出指導(dǎo)性處理意見；主任或副主任醫(yī)師每周查房不得少于一次，主要解決疑難病人及新入院病人的診斷和治療原則。（20）嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師手術(shù)制度，明確各級醫(yī)師手術(shù)范圍，各級醫(yī)師不得越級手術(shù)。對于新開展的手術(shù)和難度較大的手術(shù)必須由科主任組織全科的病例討論，進(jìn)一步明確手術(shù)方案，并逐級上報，得到醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行手術(shù)。所有手術(shù)病人手術(shù)的前一天必須有病程記錄。

（19）嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)會診和交接班工作制度，病人急會診必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)；普通會診在24小時內(nèi)完成；不論科內(nèi)、科際間或院外會診，均需在門診或住院病歷中詳細(xì)記錄會診意見。值班醫(yī)師需提前15分鐘到崗，認(rèn)真聽取醫(yī)師交班，并有書面交班記錄；接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得擅離崗位；備班醫(yī)師保持通訊通暢，隨叫隨到。

（20）嚴(yán)格執(zhí)行危重病人搶救制度，對危重病人的搶救，應(yīng)做到急救工作快捷、暢通、準(zhǔn)確、有效。病人對醫(yī)院搶救工作的要求越來越高，各科要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本功的訓(xùn)練，熟練掌握操作程序及搶救設(shè)備。平時工作中隨時對搶救藥品及器材進(jìn)行檢查，保證搶救物品完好。急診病人來院要及時接診，搶救時各科要積極配合搶救，齊心協(xié)力，確保搶救成功。對病區(qū)的危重病人要及時上報，醫(yī)務(wù)科要現(xiàn)場解決、協(xié)調(diào)工作中出現(xiàn)的問題。

（21）手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)由麻醉師認(rèn)真檢查病人，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?，術(shù)后麻醉師應(yīng)護(hù)送病人到病房并觀察病人至生命體征平穩(wěn)后向主管醫(yī)師和護(hù)士交待病情后方能離開。

（22）嚴(yán)格報告制度，及時化解矛盾，各科室發(fā)生的不良醫(yī)療事件及重大醫(yī)療事故必須及時報告，不得掩蓋事實(shí)真相，確保醫(yī)院能及時全面了解各科室的醫(yī)療安全狀況。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生醫(yī)療不良事件或發(fā)現(xiàn)可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為時，應(yīng)當(dāng)立即向科主管報告，科室負(fù)責(zé)人在接到報告后，立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)、及時化解矛盾，將有關(guān)情況如實(shí)向醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng)導(dǎo)報告。發(fā)生糾紛的當(dāng)事科室應(yīng)于事發(fā)后6小時內(nèi)將事情經(jīng)過及對問題的認(rèn)識如實(shí)寫出書面材料交到醫(yī)務(wù)科。發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，科室應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起半小時內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報告有關(guān)信息。各級醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照上述要求在規(guī)定的時間內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報告，不得隱瞞、漏報、謊報，緩報等，違反者逐級追究責(zé)任并給予處罰。

（23）各科室必須按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的要求制定切實(shí)可行且能涵蓋診療各環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全糾紛（事故）防范措施和處理預(yù)案，措施和預(yù)案要包括相關(guān)的組織機(jī)構(gòu)、人員配置、法律法規(guī)和技術(shù)培訓(xùn)、針對不同?？埔蟮姆婪都?xì)則、獎懲辦法、事件發(fā)生后的應(yīng)急處理機(jī)制、平時演習(xí)等，發(fā)給全科醫(yī)護(hù)人員并報醫(yī)務(wù)科備案，將防范措施的落實(shí)情況作為各科室醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制的重要內(nèi)容之一進(jìn)行定期檢查，充分做到防患于未然。

（三）輸血質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)整改措施：

1、落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院 嚴(yán)禁非法擅自采血。

2、具備為臨床提供２４小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。

3、嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學(xué)合理輸血知識培訓(xùn)。提高成份輸血使用率。

4、加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。

5、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

6、落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對制度。

7、指導(dǎo)臨床嚴(yán)格輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。

8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。

9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。

10、嚴(yán)格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。

11、根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸術(shù)。

12、輸血用器材必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。

13、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對輸血部門服務(wù)滿意度。

（四）病歷書寫持續(xù)改進(jìn)整改措施

1、強(qiáng)化證據(jù)意識，做好病歷書寫，質(zhì)控科及病案科要加強(qiáng)對全院病歷的監(jiān)管。

2、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的要求執(zhí)行；病歷要及時完成，病情敘述應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實(shí)，不能憑經(jīng)驗(yàn)和印象虛擬病史；特殊情況必須及時記錄，病重及病危病人的病程記錄要隨時記錄，每日不能少于兩次；上級醫(yī)師對病歷應(yīng)及時檢查和修改、簽名；不準(zhǔn)代簽名；各種檢查要及時完成，急診檢查要及時發(fā)出并落實(shí)到人。所有病程記錄均需當(dāng)日當(dāng)班完成，尤其要強(qiáng)調(diào)的是術(shù)后手術(shù)記錄要及時完成，堅(jiān)決杜絕飯后再書寫手術(shù)記錄的陋習(xí)。要求各科室消滅丙級病歷，甲級病歷達(dá)到95%以上。

3、加強(qiáng)重點(diǎn)病歷的檢查管理

（1）、死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時內(nèi)完成，死亡患者病歷必須有病情惡化的時間、原因、所采取的治療、搶救措施，上級醫(yī)生的意見，患者臨終前在場的醫(yī)生姓名，各級醫(yī)生的職稱；如果是夜間猝死還需有參加搶救護(hù)士的姓名，死亡診斷必須是主治醫(yī)師簽 字；死亡記錄由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師雙簽字；死亡討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱人員主持分析、討論，由主持人或經(jīng)管醫(yī)生書寫，記錄人、主持人雙簽字。

（2）做好危重患者搶救記錄，對搶救過程中的時間、用藥、生命體征要認(rèn)真記錄，搶救未能及時書寫病歷的，一定要在搶救結(jié)束2小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

（3）告知形式一律為書面告知，告知內(nèi)容必須科學(xué)、嚴(yán)密，既不能故意夸大后果，造成患者恐懼，亦不應(yīng)輕描淡寫，使患者產(chǎn)生過高的期望值。書面告知內(nèi)容在患者或其授權(quán)委托人充分知曉理解后，均必須由患者或其授權(quán)委托人簽字，只有內(nèi)容完整且有患者或其授權(quán)委托人簽字的書面告知書方具有法律效力的有效告知書。如果患者為無民事行為能力或限制民事行為能力且無法定監(jiān)護(hù)人（代理人）在場，又必須進(jìn)行緊急處置時，需取得醫(yī)務(wù)科或分管領(lǐng)導(dǎo)或當(dāng)班總值班的批準(zhǔn)后實(shí)施。所有的書面告知必須收入病歷，歸檔備查。

（4）三級查房均要有完整記錄，病危者入院當(dāng)天要有三級以上查房。

（5）手術(shù)病人手術(shù)的前一天必須有病程記錄，對于新開展的手術(shù)和難度較大的手術(shù)必須由科主任組織全科的病例討論，三級以上、再次手術(shù)及疑難病人等必須要有術(shù)前討論記錄，進(jìn)一步明確手術(shù)方案。

（五）醫(yī)療技術(shù)管理持續(xù)改進(jìn)整改措施

1、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。臨床科室設(shè)置、開設(shè)的診療科目、專項(xiàng)技術(shù)符合醫(yī)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的科目，加強(qiáng)對新技術(shù)、新項(xiàng)目的考核審批，嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。

2、落實(shí)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和損害處置預(yù)案。認(rèn)真執(zhí)行技術(shù)風(fēng)險預(yù)警實(shí)施方案，及時采取措施，消除安全隱患，降低技術(shù)風(fēng)險，防止技術(shù)損害和醫(yī)療事故發(fā)生。

3、對新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理。對新技術(shù)、新項(xiàng)目的應(yīng)用價值、臨床療效、綜合效益、不良反應(yīng)等方面進(jìn)行綜合評價，對存在的缺陷采取有力措施及時反饋改進(jìn)。

4、對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效評價。按照我院手術(shù)醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度，對高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效評價。

5、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理檔案。按照新技術(shù)建檔制度要求，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)檔案管理。

四、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考核與獎懲

1、醫(yī)院質(zhì)控科每月組織醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次，按照廈門市中醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核內(nèi)容，和結(jié)合平時抽查作出考核分?jǐn)?shù)評定。

2、科室考核分值與科室績效工資掛鉤，與科室及科主任評選評優(yōu)掛鉤。

3、違反醫(yī)院醫(yī)療核心制度，按醫(yī)院《廈門市中醫(yī)院醫(yī)療核心制度違規(guī)處罰規(guī)定》進(jìn)行處理，出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題按《廈門市中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究管理辦法》有關(guān)規(guī)定給予處理。

2013 10

廈門市中醫(yī)院 年5月15日

第二篇：2015宜中醫(yī)中醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

宜城市中醫(yī)醫(yī)院

2015年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作計劃及措施

按照2015年《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案的通知》[2015]5號的要求，及對照我院二甲評審中提出的醫(yī)療質(zhì)量、病歷書寫、輸血管理及醫(yī)療技術(shù)等反饋問題，制定2015年我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作計劃及措施，請各科按照要求及科室實(shí)際，認(rèn)真執(zhí)行。

一、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)整改計劃

（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者門診醫(yī)療和病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系，將全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作納入醫(yī)院質(zhì)量管理的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)量管理的落實(shí)。

（二）嚴(yán)格按醫(yī)院診療操作常規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，各科室認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為必須符合醫(yī)療核心制度。

（四）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量監(jiān)督員要加強(qiáng)有針對性地對診療活動的質(zhì)量問題，加強(qiáng)監(jiān)管、監(jiān)控。

1、每月監(jiān)控：每月一次，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、質(zhì)量監(jiān)督員等科室進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、醫(yī)院感染、傳染病報告等；對監(jiān)控情況進(jìn)行匯總、評價；同時對現(xiàn)架住院病歷和歸檔病歷進(jìn)行抽查；不定期對重點(diǎn)問題進(jìn)行督查通報。

2、每季監(jiān)控：每季度進(jìn)行一次，由院長或分管院長對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核與綜合評價，提出處理意見,同時由院病案質(zhì)量管理委員會成員對已出院的病病進(jìn)行檢查匯總通服。

3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項(xiàng)醫(yī)療活動中的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。

4、終末監(jiān)督：每個病人診療活動完畢的醫(yī)療質(zhì)量總評監(jiān)督。

（六）科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督：由各科室自我進(jìn)行檢查監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn)。

（七）、加強(qiáng)輸血管理整改，檢驗(yàn)科按照規(guī)定要求，加強(qiáng)對全院輸血工作的管理。

（八）、加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范管理，各科質(zhì)控員、醫(yī)務(wù)科及病案管理小組加強(qiáng)對全院病歷書寫整改監(jiān)管。

（九）做好醫(yī)療技術(shù)管理。認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《宜城市中醫(yī)院手術(shù)分級準(zhǔn)入管理制度》，《資格許可授權(quán)制度》，對醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入及資格分級許可授權(quán)進(jìn)行院科兩級管理。

二、明確醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)各級人員工作職責(zé)

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成，其職責(zé)為：

1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。

2、委員會依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查、評價，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。

3、檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃、效果評價及獎懲措施。

4、開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識教育，對新職工和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，進(jìn)行質(zhì)量管理教育。

5、定期對醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行分析，及時向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提 出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議，每季度召開一次，遇有特殊殊情況隨時召開，研究問題，總結(jié)工作。

7、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會議定事項(xiàng)，承辦委員會日常事務(wù)工作。

（二）科室質(zhì)量管理小組，由科主任、副主任、護(hù)士長及高職稱醫(yī)師、護(hù)師組成，其職責(zé)為：

1、在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。

2、檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。

3、依據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標(biāo)管理考評持鉤。

4、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。

5、每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好會議記錄。

三、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)整改措施

（一）針對醫(yī)院制定的各項(xiàng)制度進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督，持續(xù)落實(shí)、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進(jìn)。

1、落實(shí)和檢查《首診負(fù)責(zé)制》、《三級醫(yī)師查房制度》、《病歷討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度》、《臨床用血制度》等。

2、對病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有關(guān)病案各項(xiàng)制度，如《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院出院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷管理規(guī)定》 等。

3、合理用藥情況：《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物的分級使用制度》及有關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應(yīng)用整治的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況等。

4、落實(shí)和檢查《單病種質(zhì)量控制方案與考核制度》。

5、落實(shí)和檢查《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》的執(zhí)行情況。

6、有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實(shí)《醫(yī)療糾紛處理程序》和《醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案》等。

7、加強(qiáng)院感指標(biāo)的達(dá)標(biāo)，落實(shí)和檢查《突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)院感染監(jiān)測制度》、《醫(yī)院感染報告制度》等。

8、加強(qiáng)傳染病的及時報告，落實(shí)和檢查《傳染病疫情報告制度》。

（二）抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

1、自覺履行崗位職責(zé)。全院各科人員必須嚴(yán)格自覺履行好本崗位職責(zé)，自覺接受院、科兩級檢查對存在的問題及時改進(jìn)。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，科主任、護(hù)士長、質(zhì)量監(jiān)督員是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，要狠抓落實(shí)，及時發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

（1）抓好行政業(yè)務(wù)查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。

（2）抓好查對工作。

（3）做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情 況隨時抽查。

（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。

（7）做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病歷不得修改、返回，原則上不借閱。

（8）做好溝通工作，一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上應(yīng)互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（9）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

（11）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（12）在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員核對后及時糾正，嚴(yán)禁讓病人自行解決。

（13）病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，保證患者辦理手續(xù)順暢，杜絕病人來回跑路。

（14）做好告知義務(wù)，各科醫(yī)護(hù)人員必須按照法律法規(guī)的要求保障患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，認(rèn)真履行法定的告知義務(wù)，要充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，要求醫(yī)護(hù)人員在為患者診療過程中實(shí)行全面履行告知義務(wù)，做好醫(yī)患溝通。

（15）在臨床診療過程中，凡涉及到下列環(huán)節(jié)：診療措施可能對患者造成創(chuàng)傷、引起并發(fā)癥或后遺癥、切除患者的任何器官和組織、單項(xiàng)檢查或治療（藥物、手術(shù)等）費(fèi)用過于昂貴以及帶有實(shí)驗(yàn)性質(zhì)的檢查或治療等情況時，都必須 事先向患者或患者的授權(quán)委托人明確告知，征得其理解并簽字同意后方可實(shí)施。若患者提出一些不符合臨床診療規(guī)范的要求，如拒絕住院、檢查、輸血、手術(shù)以及要求提前出院、改變治療方案等，亦必須明確告知其可能帶來的不良后果。

（16）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，做到抗菌藥物分級使用，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院抗菌藥物管理責(zé)任制；嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，實(shí)行按藥品通用名處方。

（17）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師必須詳細(xì)檢查并書寫病歷，要有時間記錄，做好登記。門、急診一線醫(yī)師無權(quán)將患者轉(zhuǎn)院，由于我院不具備相關(guān)技術(shù)力量或相關(guān)檢查設(shè)備，患者病情確需轉(zhuǎn)本市上級醫(yī)院治療，必須經(jīng)上級醫(yī)師診查患者，并報科室主任批準(zhǔn)。

（18）嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)師要服從上級醫(yī)師的指導(dǎo)，并對上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；上級醫(yī)師應(yīng)對下級醫(yī)師進(jìn)行必要的檢查和指導(dǎo)。觀察病人并及時處理；主治醫(yī)師每日查房一次，并對所管病人做出指導(dǎo)性處理意見；主任或副主任醫(yī)師每周查房不得少于一次，主要解決疑難病人及新入院病人的診斷和治療原則。嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師手術(shù)制度，明確各級醫(yī)師手術(shù)范圍，各級醫(yī)師不得越級手術(shù)。對于新開展的手術(shù)和難度較大的手術(shù)必須由科主任組織全科的病例討論，進(jìn)一步明確手術(shù)方案，并逐級上報，得到醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行手術(shù)。所有手術(shù)病人手術(shù)的前一天必須有病程記錄。

（19）嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)會診和交接班工作制度，病人急會診必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)；普通會診在24小時內(nèi)完成；不論科內(nèi)、科際間會診，均需在門診或住院病歷中詳細(xì)記錄會診意見。值班醫(yī)師需提前15分鐘到崗，認(rèn)真聽取醫(yī)師交班，并有書面交班記錄；接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得擅離崗位；醫(yī)師保持通訊通 暢，隨叫隨到。

（20）嚴(yán)格執(zhí)行危重病人搶救制度，對危重病人的搶救，應(yīng)做到急救工作快捷、暢通、準(zhǔn)確、有效。病人對醫(yī)院搶救工作的要求越來越高，各科要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本功的訓(xùn)練，熟練掌握操作程序及搶救設(shè)備。平時工作中隨時對搶救藥品及器材進(jìn)行檢查，保證搶救物品完好。急診病人來院要及時接診，搶救時各科要積極配合搶救，齊心協(xié)力，確保搶救成功。

（21）手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)由麻醉師認(rèn)真檢查病人，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?，術(shù)后麻醉師應(yīng)護(hù)送病人到病房并觀察病人至生命體征平穩(wěn)后向主管醫(yī)師和護(hù)士交待病情后方能離開。

（22）嚴(yán)格報告制度，及時化解矛盾，各科室發(fā)生的不良醫(yī)療事件及重大醫(yī)療事故必須及時報告，不得掩蓋事實(shí)真相，確保醫(yī)院能及時全面了解各科室的醫(yī)療安全狀況。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生醫(yī)療不良事件或發(fā)現(xiàn)可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為時，應(yīng)當(dāng)立即向科主管報告，科室負(fù)責(zé)人在接到報告后，立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)、及時化解矛盾，將有關(guān)情況如實(shí)向醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng)導(dǎo)報告。發(fā)生糾紛的當(dāng)事科室應(yīng)于事發(fā)后6小時內(nèi)將事情經(jīng)過及對問題的認(rèn)識如實(shí)寫出書面材料交到醫(yī)務(wù)科。發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，科室應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起及時向醫(yī)務(wù)科報告有關(guān)信息。各科醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照上述要求在規(guī)定的時間內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報告，不得隱瞞、漏報、謊報，緩報等，違反者逐級追究責(zé)任并給予處罰。各科室必須按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的要求制定切實(shí)可行且能涵蓋診療各環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全糾紛（事故）防范措施和處理預(yù)案，措施和預(yù)案要包括相關(guān)的組織機(jī)構(gòu)、人員配置、法律法規(guī)和技術(shù)培訓(xùn)、針對不同專科要求的防范細(xì)則、獎懲辦法、事件發(fā)生后的應(yīng)急處理機(jī)制、平時演習(xí)等，發(fā)給全科醫(yī)護(hù)人員并報醫(yī)務(wù)科備案，將防范措施的落實(shí)情況作為各科室醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制的重要內(nèi)容 之一進(jìn)行定期檢查，充分做到防患于未然。

（三）加強(qiáng)中醫(yī)對口支援及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作

1、據(jù)國家衛(wèi)生計生委《關(guān)于印發(fā)深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作方案（2013-2015年）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕21號）文件要求，開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流、優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案推廣等中醫(yī)對口支援工作，成立“宜城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)”對鄭集衛(wèi)生院、王集衛(wèi)生院、流水衛(wèi)生院進(jìn)行對口支援，開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展多種形式指導(dǎo)，提升被指導(dǎo)單位的門診、住院部中醫(yī)康復(fù)業(yè)務(wù)工作量。安排晉稱中高級醫(yī)務(wù)人員參加對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)工作，并定期到對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診，承擔(dān)基層常見病、多發(fā)病、疑難病癥的診療服務(wù)，幫助被指導(dǎo)單位獨(dú)立開展中醫(yī)適宜技術(shù)，提高診療服務(wù)質(zhì)量和預(yù)防保健能力。《宜城市中醫(yī)醫(yī)院2015年臨床醫(yī)生下鄉(xiāng)服務(wù)工作方案》宜中醫(yī)[2015]5號文件要求從2015年3月1日起開始，每3個月一輪，擬晉升主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師的臨床醫(yī)生到鄭集衛(wèi)生院、王集衛(wèi)生院、流水衛(wèi)生院工作，臨時醫(yī)療服務(wù)3個月，服務(wù)期間與單位工作脫鉤。臨床醫(yī)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)期間，應(yīng)加強(qiáng)自身政治素質(zhì)和道德修養(yǎng)，參加受援衛(wèi)生院的臨床診療工作，承擔(dān)基層常見病、多發(fā)病、疑難病癥的診療服務(wù)，開展臨床教學(xué)和技術(shù)培訓(xùn)，提高基層醫(yī)院的技術(shù)水平。同時注意做好以下工作：

（1）向基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)干部職工宣傳黨和政府的衛(wèi)生工作方針政策；

（2）向基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)干部職工宣傳全市衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的信息和經(jīng)驗(yàn)；

（3）幫助基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立和完善行政管理、醫(yī)療工作的規(guī)程和規(guī)范；

（4）根據(jù)本人專長，指導(dǎo)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)等工作；

（5）參加烈性傳染病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件搶救工作；

（6）參加救災(zāi)防病醫(yī)療隊(duì)；

（7）參加“文化、衛(wèi)生、科技三下鄉(xiāng)”活動；（8）接受組織指派到農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會診、手術(shù)、體檢等醫(yī)療工作；

（9）接受組織指派到農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的講學(xué)等教育和科研工作；

（10）組織指派到農(nóng)村的其他臨時性工作任務(wù)。

2、持續(xù)開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣，每年派出中醫(yī)骨干，下基層進(jìn)行指導(dǎo)，并接受我院的培訓(xùn)。醫(yī)院成立“中醫(yī)?？茖２〖爸嗅t(yī)藥適宜技術(shù)推廣試點(diǎn)項(xiàng)目建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組”和工作辦公室。院長吳文凱同志任組長，副院長徐善全任副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣試點(diǎn)項(xiàng)目建設(shè)的組織領(lǐng)導(dǎo)工作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)有關(guān)事宜，督導(dǎo)落實(shí)方案實(shí)施，及時研究解決工作中存在的問題及時向院長匯報并整改落實(shí)，為創(chuàng)建工作提供有效的組織保證和政策支持。同時制定工作計劃，做好工作總結(jié)，組織督導(dǎo)檢查。是醫(yī)院全面搜集整理已經(jīng)開發(fā)的中醫(yī)藥特色適宜技術(shù)，并向全市推廣遴選治療32中常見疾病的87項(xiàng)中醫(yī)藥適宜技術(shù)。是根據(jù)國家和省中醫(yī)藥管理局有關(guān)中醫(yī)藥挖掘整理的政策要求，實(shí)行一定的獎勵措施，通過多種形式面向社會廣泛征集、評價和認(rèn)定中醫(yī)藥適宜技術(shù)，搜集民間單方、驗(yàn)方。組織搜集、整理、評審、認(rèn)定“簡、便、驗(yàn)、廉”的中醫(yī)藥特色診療技術(shù)，面向全市推廣應(yīng)用。不斷提高中醫(yī)藥特色技術(shù)應(yīng)用領(lǐng)域。廣泛宣傳中醫(yī)藥適宜技術(shù)的特色優(yōu)勢，向廣大人民群眾普及簡便易行的中醫(yī)藥防病、治病、預(yù)防、保健、養(yǎng)生知識，提高自我防病保健能力。組織舉辦全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣應(yīng)用培訓(xùn)班形勢。采取輪訓(xùn)的方式，每年舉辦2—4期中醫(yī)藥適宜推廣應(yīng)用培訓(xùn)班，分期分批培訓(xùn)中醫(yī)藥人員。加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)師中醫(yī)藥服務(wù)能力提升的培訓(xùn)：我院計劃于2015年對全區(qū)中醫(yī)人員和本院中醫(yī)醫(yī)藥人員、部分護(hù)理人員進(jìn)行再次培訓(xùn)，內(nèi)容主要為中醫(yī)理論、中醫(yī)診斷、中藥、方劑、針灸學(xué)、推拿學(xué)等基本知識內(nèi)容培訓(xùn)。使鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)一步掌握了農(nóng)村常見病、多發(fā)病的中醫(yī)藥防治技 術(shù)，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的中醫(yī)藥特色服務(wù)能力和水平，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在維護(hù)農(nóng)民群眾健康、建設(shè)社會主義新農(nóng)村中的優(yōu)勢和作用。

（四）病歷書寫持續(xù)改進(jìn)整改措施

1、強(qiáng)化證據(jù)意識，做好病歷書寫，質(zhì)控科及病案科要加強(qiáng)對全院病歷的監(jiān)管。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的要求執(zhí)行；病歷要及時完成，病情敘述應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實(shí)，不能憑經(jīng)驗(yàn)和印象虛擬病史；特殊情況必須及時記錄，病重及病危病人的病程記錄要隨時記錄，每日不能少于兩次；上級醫(yī)師對病歷應(yīng)及時檢查和修改、簽名；不準(zhǔn)代簽名；各種檢查要及時完成，急診檢查要及時發(fā)出并落實(shí)到人。所有病程記錄均需當(dāng)日當(dāng)班完成，尤其要強(qiáng)調(diào)的是術(shù)后手術(shù)記錄要及時完成，堅(jiān)決杜絕飯后再書寫手術(shù)記錄的陋習(xí)。要求各科室消滅丙級病歷，甲級病歷達(dá)到95%以上。

2、加強(qiáng)重點(diǎn)病歷的檢查管理

（1）、死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時內(nèi)完成，死亡患者病歷必須有病情惡化的時間、原因、所采取的治療、搶救措施，上級醫(yī)生的意見，患者臨終前在場的醫(yī)生姓名，各級醫(yī)生的職稱；如果是夜間猝死還需有參加搶救護(hù)士的姓名，死亡診斷必須是主治醫(yī)師簽字；死亡記錄由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師雙簽字；死亡討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱人員主持分析、討論，由主持人或經(jīng)管醫(yī)生書寫，記錄人、主持人雙簽字。

（2）做好危重患者搶救記錄，對搶救過程中的時間、用藥、生命體征要認(rèn)真記錄，搶救未能及時書寫病歷的，一定要在搶救結(jié)束2小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

（3）告知形式一律為書面告知，告知內(nèi)容必須科學(xué)、嚴(yán)密，既不能故意 夸大后果，造成患者恐懼，亦不應(yīng)輕描淡寫，使患者產(chǎn)生過高的期望值。書面告知內(nèi)容在患者或其授權(quán)委托人充分知曉理解后，均必須由患者或其授權(quán)委托人簽字，只有內(nèi)容完整且有患者或其授權(quán)委托人簽字的書面告知書方具有法律效力的有效告知書。如果患者為無民事行為能力或限制民事行為能力且無法定監(jiān)護(hù)人（代理人）在場，又必須進(jìn)行緊急處置時，需取得醫(yī)務(wù)科或分管領(lǐng)導(dǎo)或當(dāng)班總值班的批準(zhǔn)后實(shí)施。所有的書面告知必須收入病歷，歸檔備查。

（4）三級查房均要有完整記錄，病危者入院當(dāng)天要有三級以上查房。（5）手術(shù)病人手術(shù)的前一天必須有病程記錄，對于新開展的手術(shù)和難度較大的手術(shù)必須由科主任組織全科的病例討論，三級以上、再次手術(shù)及疑難病人等必須要有術(shù)前討論記錄，進(jìn)一步明確手術(shù)方案。

（五）醫(yī)療技術(shù)管理持續(xù)改進(jìn)整改措施

1、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。臨床科室設(shè)置、開設(shè)的診療科目、專項(xiàng)技術(shù)符合醫(yī)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的科目，加強(qiáng)對新技術(shù)、新項(xiàng)目的考核審批，嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。

2、落實(shí)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和損害處置預(yù)案。認(rèn)真執(zhí)行技術(shù)風(fēng)險預(yù)警實(shí)施方案，及時采取措施，消除安全隱患，降低技術(shù)風(fēng)險，防止技術(shù)損害和醫(yī)療事故發(fā)生。

3、對新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理。對新技術(shù)、新項(xiàng)目的應(yīng)用價值、臨床療效、綜合效益、不良反應(yīng)等方面進(jìn)行綜合評價，對存在的缺陷采取有力措施及時反饋改進(jìn)。

4、對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效評價。按照我院手術(shù)醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度，對高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效評價。

5、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理檔案。按照新技術(shù)建檔制度要求，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)檔案管理。

四、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考核與獎懲

1、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科每月組織醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次，按照宜城市中醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核內(nèi)容，和結(jié)合平時抽查作出考核分?jǐn)?shù)評定。

2、科室考核分值與科室績效工資掛鉤，與科室及科主任評選評優(yōu)掛鉤。

3、違反醫(yī)院醫(yī)療核心制度，按醫(yī)院《宜城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查管理制度》進(jìn)行處理，出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題按《宜城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療差錯處理辦法》有關(guān)規(guī)定給予處理。

宜城市中醫(yī)醫(yī)院 2015年1月19日

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證醫(yī)院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，將醫(yī)院打造成“專科、敬業(yè)、傾心、卓越的”特此制定本方案。

一、指導(dǎo)思想：

(一)實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者就醫(yī)從入院到出院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

(二)以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。

(三)強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度，將每個醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

(四)質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系：

(一)一級管理部門：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，包括：院長和醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會等組織。

(二)二級管理部門：各分管院長。

(三)三級管理部門：相關(guān)職能科室。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、設(shè)備科、信息科、綜合科。

(四)四級管理部門：各科室負(fù)責(zé)人及科室醫(yī)療質(zhì)量控制員。

其職責(zé)分述如下：(一)一級管理部門職責(zé)：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)：

(1)教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，落實(shí)“以病人為中心”的措施，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差

錯事故。

(2)審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

(3)掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況。及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

(4)對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

(5)定期向全院通報重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定。

(6)對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量措施的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)：(1)接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

(2)定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問題

(3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報提出干預(yù)措施

(4)收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

(5)每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。

3、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)：

(1)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。

(2)根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。

(3)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價。

(4)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。(5)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。

(6)建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。

(7)根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。

(8)其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

4、護(hù)理質(zhì)量管理委員會職責(zé)：

(1)根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護(hù)理管理的各類規(guī)章制度、操作規(guī)范。

(2)審核護(hù)理部對護(hù)理人員繼續(xù)教育、科研教學(xué)規(guī)劃和實(shí)施情況。

(3)審核醫(yī)院各級護(hù)理崗位職責(zé)。

(4)確定醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案。

(5)每季度對全院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查，確定護(hù)理質(zhì)量管理中存在的重大問題。

5、藥事管理委員會職責(zé)：

(1)貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實(shí)施措施，監(jiān)督各科實(shí)施情況

(2)依據(jù)國家基本藥品目錄結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。

(3)根據(jù)醫(yī)院藥品目錄，檢查審定醫(yī)院藥品計劃;審核醫(yī)院新藥的購進(jìn)。(4)督導(dǎo)醫(yī)院藥品的合理使用，重點(diǎn)檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和藥源性事故的處理。

(5)組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

6、病案管理委員會職責(zé)：

(1)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于病歷書寫的各項(xiàng)規(guī)定，制訂醫(yī)院病歷書寫、質(zhì)量控制的管理措施。

(2)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)病歷質(zhì)量書寫的規(guī)范要求。(3)定期對病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。

(4)根據(jù)病案質(zhì)量反饋問題提出質(zhì)量控制的具體措施。(5)根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。

(6)對醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查。

7、輸血管理委員會職責(zé)：

(1)組織實(shí)施《中華人民共和國獻(xiàn)血法》等相關(guān)的法律法規(guī)。(2)制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血管理各項(xiàng)管理制度。(3)審核醫(yī)院輸血室的各項(xiàng)操作規(guī)程。

(4)指導(dǎo)臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用(5)對臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理

(6)不定期組織相關(guān)人員解決臨床輸血中需要及時協(xié)調(diào)解決的問題。

(二)二級管理部門職責(zé)：

負(fù)責(zé)各分管領(lǐng)域醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)助院長做 好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、督導(dǎo)等工作。

(三)三級管理部門職責(zé)：

1、提出各項(xiàng)管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。

2、完成部門規(guī)定的各項(xiàng)工作計劃，工作安排。

3、定期完成各委員會的安排。

4、定期完成每月的質(zhì)量檢查并對質(zhì)量問題分析采取措施。

5、監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。

6、每月在醫(yī)療管理委員會的協(xié)調(diào)下按時完成質(zhì)量考核。

7、以醫(yī)院管理評價體系為基礎(chǔ)建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細(xì)科室考核細(xì)則，并隨時修訂考核細(xì)則。

8、對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)，提出干預(yù)的措施。

9、對質(zhì)量考核的結(jié)果各職能科室分析原因，采取確實(shí)可行的干預(yù)措施。

(四)四級管理部門職責(zé)：

1、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與績效工資掛鉤。

2、定期組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

3、按時參加醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室的會議，反映問題。

4、收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。

三、強(qiáng)化個人自我管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動力： 醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

(一)對各級醫(yī)生的要求分述如下：

1、門診醫(yī)師：

(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會診制度。

(2)詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。(5)具體用藥在病歷中記載。

(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。

(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a、建議?？凭驮\;b、請上級醫(yī)師診治;c、收住院。

(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院;b、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

(10)按?？剖罩尾∪恕?/p>

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。質(zhì)量指標(biāo)：

(1)按照門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù)，統(tǒng)計每個醫(yī)生的門診

(2)按著每天出診的各類醫(yī)生(科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生)的比例進(jìn)行統(tǒng)計，并做好平時的統(tǒng)計積累。

2、住院醫(yī)師：

(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成;首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成)。

(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

(5)24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

(6)按專科診療常規(guī)制定完善的診療計劃。(7)對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。

(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(搶救記錄、會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。

(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3、主治醫(yī)師：

(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作 進(jìn)行必要的指導(dǎo)。(2)新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：

①診斷及診斷依據(jù);②必要的鑒別診斷;③治療原則;④診治中的注意事項(xiàng)。

(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。

(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

(7)按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。

(8)手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。

(9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4、主任(副主任)醫(yī)師：

(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

(2)指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。(3)對新入院的普通病人要求48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應(yīng)隨時查房;每周組織全科查房2次。

(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有： ①診斷及其診斷依據(jù);②鑒別診斷;③治療原則;④有關(guān)方面的新進(jìn)展。

未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷;②明確的診斷思路和方法;③擬定相應(yīng)的治療措施。

危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題;②解決主要問題的方法。(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請?jiān)和鈺\或遠(yuǎn)程會診。

(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。(二)對護(hù)理人員的質(zhì)量要求：

1、科護(hù)士長：

(1)按照護(hù)士長職責(zé)組織、協(xié)調(diào)科室護(hù)理人員的工作。(2)對新入院患者必須見面兩次。(3)組織科護(hù)士必須每日查房兩次。

(4)檢查病區(qū)主管護(hù)士的健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理情況。

2、接診護(hù)士：(1)根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。

(2)建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護(hù)士。

(3)新入院患者在24小時內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負(fù)責(zé)護(hù)士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。

3、治療護(hù)士：

(1)根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時領(lǐng)藥、配藥，必須在1小時內(nèi)將患者的藥品使用到位。

(2)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細(xì)觀察治療過程中的特殊反應(yīng)，及時向主管醫(yī)生和護(hù)士長反饋。

4、夜班護(hù)士：

(1)必須對每位患者及時見面，對未經(jīng)允許擅自離院的患者及時記錄。

(2)對新入患者完成一切準(zhǔn)備和治療工作。

(3)按護(hù)理文書書寫要求的內(nèi)容及時記錄你所干的，做你所寫的。

(三)藥劑科工作人員質(zhì)量要求：

1、藥房藥師：

(1)認(rèn)真執(zhí)行處方制度按照處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單及時完成藥品的正確調(diào)配。

(2)對不合理用藥或配伍禁忌的及時與醫(yī)生聯(lián)系。(3)保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。

2、庫房藥師：(1)及時完成藥品計劃的完成。(2)及時完成藥品的質(zhì)量驗(yàn)收。(3)及時完成藥品的下送。

3、臨床藥師：

(1)對科室危重病人的合理用藥及時與醫(yī)生護(hù)士溝通。(2)對患者的用藥必須每日觀察2次。(3)對特殊病人的用藥必須建立藥歷。

(四)檢驗(yàn)科工作人員質(zhì)量要求：按檢驗(yàn)科工作人員職責(zé)執(zhí)行。

(五)功能科工作人員質(zhì)量要求：按功能科工作人員職責(zé)執(zhí)行。(六)放射科工作人員質(zhì)量要求：按放射科工作人員職責(zé)執(zhí)行。(七)其他檢查、治療科室工作人員質(zhì)量要求：工作質(zhì)量要求必須按照科室的工作制度執(zhí)行。

四、考核內(nèi)容：

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：

(一)門診醫(yī)療：

1、掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。

2、首診醫(yī)師：(l)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：

a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰 a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰b、建議?？崎T診就診。c、收住院。

(2)第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：a、建議?？凭驮\;b、收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院;b、門診治療。

(3)第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院b、患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

(4)當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

(二)病房醫(yī)療： 1、24小時內(nèi)完成：

(1)病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

(2)由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫(24小時內(nèi)完成住院病歷)。

(3)必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

(4)急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)：

(1)確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

(2)未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會 診，確診者按診療計劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診。(特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行)。

4、治療措施：(1)藥物治療：

①藥物選擇：a、制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行;b、加強(qiáng)抗生素的合理使用。

②用藥后注意觀察療效。

③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。

④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

(2)手術(shù)治療：

①術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批。②按手術(shù)常規(guī)操作。③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。

(3)特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

(1)治愈--出院，?？崎T診隨訪。(2)好轉(zhuǎn)--?？崎T診隨訪。(3)未愈--患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。(4)死亡--24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

6、出院：

(1)治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。(2)好轉(zhuǎn)者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

(3)未愈者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

(4)管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。注：

1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠(yuǎn)程會診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科;對特殊、緊急搶救病人須電話報告科主任，由科主任上報醫(yī)務(wù)科及分管院長;對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科。護(hù)理考核由護(hù)理部按照質(zhì)量要求。其他質(zhì)量按照各職能科或考核細(xì)則執(zhí)行。

五、考核方法和獎懲制度：

(一)由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、信息科、藥劑科等職能科室對各醫(yī)療科室進(jìn)行考評，并將每月考評結(jié)果以《通報》形式下發(fā)各科室。對正在診療過程中的運(yùn)行病歷、處方、孕產(chǎn)婦保健手冊、計生服務(wù)手術(shù)記錄表、各種申請報告單等醫(yī)療文書按院《醫(yī)療質(zhì)量管理督查考核評價標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容逐項(xiàng)考核，每周隨機(jī)抽查并反饋;病歷主要由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科(病案室)負(fù)責(zé)每月抽查考評反饋。

(二)分析各項(xiàng)診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度及各科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制措施的落實(shí)情況。

1、按院《醫(yī)療質(zhì)量管理督查考核評價標(biāo)準(zhǔn)》滿分為100分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于80分為合格，不合格科室按照醫(yī)院《崗位工作目標(biāo)責(zé)任績效考核辦法》進(jìn)行處罰。

2、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予處罰，取消當(dāng)先進(jìn)科室評審資格和對責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。

3、門診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進(jìn)行教育、懲罰，造成嚴(yán)重不良后果者，按醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)工作督查考核獎懲制度》、《醫(yī)療差錯事故登記、報告、處理制度》、《醫(yī)療事故責(zé)任追究制度》及《投訴管理辦法》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

醫(yī)院質(zhì)量控制是一個系統(tǒng)工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監(jiān)督指導(dǎo)工作到位，考核辦法確實(shí)按照要求執(zhí)行，才能真正達(dá)到醫(yī)院各項(xiàng)工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進(jìn)、提高的新局面，同時要醫(yī)院的每個人明白：質(zhì)量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會使醫(yī)院這輛車輪偏離前進(jìn)的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績。

第四篇：2011醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

五通橋中醫(yī)院

2011年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管 理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)

逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到四川省二級乙等水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技、藥 劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實(shí)獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度

1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為小組內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。

2、重點(diǎn)對十六項(xiàng)核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、增強(qiáng)法律意識和質(zhì)量意識

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個別強(qiáng)化教育。

4、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī) 院有關(guān)規(guī)定。

5、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、醫(yī)療安全管理

1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項(xiàng)診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

2、相關(guān)科室要組織開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療服 務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進(jìn)工作，并進(jìn)一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

3、嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入、報批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。

4、相關(guān)部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，努力減 少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

5、建立和完善醫(yī)、患溝通制度，主動加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅(jiān)決整改。

6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運(yùn)狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時都能提供維修服務(wù)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處 理放射事故等意外事件的預(yù)案。

七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系

1、分級管理及考核：（1）各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院 感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進(jìn)意見及措施。（2）職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。（3）分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機(jī)制。（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定 改進(jìn)措施。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進(jìn)行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計劃及措施。

八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施 制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施，獎優(yōu)罰劣。

第五篇：2012年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

2018年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

云峰街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2018年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

一、目的: 通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃虼_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo):逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化、努力提高工作質(zhì)量及效率。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染科及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實(shí)獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會分別負(fù)責(zé) 相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度

1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為小組內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。

2、重點(diǎn)對各項(xiàng)核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、檢驗(yàn)、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、增強(qiáng)法律意識和質(zhì)量意識

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個別強(qiáng)化教育。

4、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī) 院有關(guān)規(guī)定。

5、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人 人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)、新生兒復(fù)蘇技術(shù)操作及常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方 法。

六、醫(yī)療安全管理

1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項(xiàng)診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，采取有效措施，加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

2、相關(guān)科室要組織開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進(jìn)工作，并進(jìn)一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

3、嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入、報批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。

4、相關(guān)部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析、發(fā)現(xiàn)問題及時改正，及時報告、分析、處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案。組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

5、建立和完善醫(yī)、患溝通制度，主動加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋、及時受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅(jiān)決整改。

6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的功能狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證 24 小時都能提供維修服務(wù)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案。

七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系

1、分級管理及考核、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出整改意見和措施。

2、職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

3、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報。

4、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機(jī)制?？剖裔t(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

5、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進(jìn)行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計劃及措施。

八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施，制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施，獎優(yōu)罰劣。

云峰街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2018.01.20