第一篇：醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)解讀1總論

《醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》分解解讀

（一）(2011-11-09 19:16:46)

——組織和策劃湛江中心人民醫(yī)院創(chuàng)建三甲醫(yī)院實踐

第一部分 醫(yī)院服務(wù)

預(yù)約管理

1、實行多種形式的預(yù)約診療服務(wù)：包括診室、現(xiàn)場、電話、網(wǎng)絡(luò)四種形式。

2、預(yù)約實行時間段形式。

3、提前預(yù)約時間不受限制，門診和出院病人復(fù)診可采取中長期預(yù)約。

4、預(yù)約掛號采取實名制，抵制“號販”。

5、有預(yù)約診療工作流程，有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層分工負(fù)責(zé)，醫(yī)療事務(wù)部負(fù)責(zé)實施。

6、特殊情況需變動出診時間，至少提前一周公告。對已預(yù)約病人短信告知。

7、有對醫(yī)務(wù)人員，重點(diǎn)是專家門診、專病門診等的管理制度。

8、專家門診、專病門診全部實行預(yù)約，并有限號措施，以保證質(zhì)量。普通門診預(yù)約不超過20%。

9、在門診便民服務(wù)中心、預(yù)約處以及門診候診區(qū)域有主動提示初診患者可通過預(yù)約掛號復(fù)診的指示或其他告知形式。

10、普通門診應(yīng)有一月內(nèi)醫(yī)師排班的告知信息。

11、建立有與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)院的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

門診流程管理

1、門診布局遵循以疾病群相對集中、疾病群檢查相對集中的原則設(shè)置。

2、有門診病人就診流程。門診大廳顯著位置有病人就診、檢查、住院的流程圖。

3、每個候診區(qū)域有檢查預(yù)約中心、醫(yī)技檢查區(qū)域、住院預(yù)約中心的圖示。

4、各個部門有本部門服務(wù)的流程圖、時間段。

5、醫(yī)技部門有預(yù)約、檢查、取報告的流程及時間表；有檢查注意事項告示。

6、有醫(yī)技檢查預(yù)約中心，中心有預(yù)約流程圖。

7、有住院預(yù)約中心，有住院服務(wù)告知。

8、門辦負(fù)責(zé)門診就診流程優(yōu)化，每季召開專題會議，研究流程優(yōu)化。

9、開展自助掛號等多種形式，對象為復(fù)診病人及醫(yī)保、農(nóng)保病人，縮短掛號時間，縮短就診流程。

10、醫(yī)技部門有有效措施為危重病人優(yōu)化檢查、取報告流程。

便民措施

1、門診掛號區(qū)域公開醫(yī)生出診信息。

2、縮短候診時間：掛號排隊不超過20分鐘，取藥不超過15分鐘。

3、候診、侯檢有提示，重點(diǎn)科室有二次信息叫號措施。

4、開展夜間門診、節(jié)假日門診和節(jié)假日專家門診。

5、提供簡易的便民物品：如輪椅、雨傘、開水等。

6、開展重點(diǎn)?？坪喴组T診，包括心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科。

7、開展導(dǎo)醫(yī)服務(wù)，提供咨詢服務(wù)。

8、開展形式多樣的志愿者活動。至少節(jié)假日有志愿者在門急診、病區(qū)開展活動。

9、對70歲以上老人及外地病員住院，優(yōu)先安排。

10、每周有醫(yī)護(hù)人員下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心指導(dǎo)業(yè)務(wù)工作。每月有醫(yī)護(hù)人員下社區(qū)開展健康宣教活動，并有記錄。

11、病區(qū)：提供費(fèi)用、價格查詢服務(wù)；提供出院叫車服務(wù)；提供出院預(yù)約服務(wù)、提供家屬生活指南等。查房期間家屬等候區(qū)提供座椅設(shè)施。

12、候診、侯檢區(qū)域有通過排隊叫號的隊列提示。

13、門診候診區(qū)域提供座椅設(shè)施。

14、出院結(jié)算全年無休。

醫(yī)保政策及價格公示

1、相關(guān)醫(yī)療保險政策、法規(guī)及時公示，有明確的渠道，在一周內(nèi)告知醫(yī)務(wù)人員，并有醫(yī)務(wù)人員接獲信息的記錄。

2、告知醫(yī)保病人及家屬相關(guān)醫(yī)保（含農(nóng)保等）信息與自負(fù)費(fèi)用的診療項目： 門診途徑：醫(yī)生、便民服務(wù)中心、顯示屏幕、書面告知； 住院：書面告知，含各類檢查、治療（各種藥品、各類耗材、植入性器材）

3、有專（兼）職人員負(fù)責(zé)實施醫(yī)保管理。

4、公示服務(wù)價格，向社會公開收費(fèi)項目編碼、收費(fèi)項目和標(biāo)準(zhǔn)，地點(diǎn)：門診（查詢電腦，告示顯示屏、）；住院部：（出入院處顯示屏、電腦）。門診、住院提供費(fèi)用查詢和費(fèi)用明細(xì)清單（含醫(yī)療器械）；按患方需求，提供住院患者“一日清”賬單。信息變更時由財務(wù)部、信息中心在一個月內(nèi)及時更新。

5、聘請社會監(jiān)督員，接受對醫(yī)藥價格及收費(fèi)監(jiān)督、咨詢和投訴。每季度至少一次。

6、在門診大廳、出入院處公示價格舉報和服務(wù)監(jiān)督電話。物價員提供咨詢服務(wù)。

醫(yī)院控?zé)?/p>

1、成立控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)組織，有控?zé)煂Ｂ殭C(jī)構(gòu)、專職人員，建立戒煙制度與考核制度，各區(qū)域?qū)嵭胸?zé)任制。有實施計劃、方案。

2、開展多種形式的控?zé)熜麄骱徒逃?/p>

3、候診場所和診室有禁止吸煙標(biāo)識。病區(qū)、樓道連接體處有禁止吸煙標(biāo)識。

4、上述場所提供“戒煙”健康教育資料。

5、各部門設(shè)控?zé)煴O(jiān)督員，設(shè)立兼職巡視勸誡員，開展勸誡工作。醫(yī)務(wù)人員均能主動及時對吸煙人員進(jìn)行勸阻。

6、在呼吸科科室設(shè)戒煙醫(yī)生和戒煙咨詢電話。

7、有每月監(jiān)督檢查、評價、反饋，有整改措施與記錄。

8、做到室內(nèi)環(huán)境無煙頭、空氣無煙味。

病人權(quán)益

1、建立醫(yī)患溝通制度，告知病人和其法定代理人應(yīng)有權(quán)利和義務(wù)。病員有入院告知書，門診各個（或主要）樓層公示欄有相關(guān)公示內(nèi)容。內(nèi)容包括：知情同意、參與選擇、保護(hù)隱私、投訴渠道和患方義務(wù)等。

2、制定維護(hù)與尊重病人權(quán)益的服務(wù)規(guī)范與措施文件。病人和其法定代理人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等有知情權(quán)和選擇權(quán)。

3、針對病人疾病診療，為患方提供相關(guān)知識，通過告知書等形式協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。告知書內(nèi)容體現(xiàn)協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。如：手術(shù)或創(chuàng)傷性操作、麻醉、輸血和使用血液制品、自費(fèi)藥品、植入性器械使用等。

4、采用多種形式，如提供健康宣教手冊和健康處方等，對門診、住院病人及其 家屬提供相關(guān)疾病防治、輸血等知識的教育和指導(dǎo)。

5、主動邀請病人參與醫(yī)療安全管理，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用，尤其是病人在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前。

6、臨床藥師建立下臨床，為病人用藥提供咨詢，與護(hù)理部共同發(fā)放用藥教育單等。

7、涉及以病人為對象的實驗性臨床醫(yī)療，嚴(yán)格執(zhí)行國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，遵循自愿原則，獲得病人書面知情同意后，方可進(jìn)行臨床研究、調(diào)查和試驗，并保護(hù)病人隱私。

8、有尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰的制度，相關(guān)員工應(yīng)知曉，并依照該程序，提供醫(yī)療服務(wù)。

9、有保護(hù)病人隱私的具體落實措施，如醫(yī)技科室和診區(qū)有保護(hù)病人的隱私設(shè)施，包括布簾間隔等；手術(shù)前的備皮等。有專人負(fù)責(zé)檢查、反饋，要有整改記錄及考核。

10、對患者疾病信息及其他個人信息有保密措施。

11、對職工進(jìn)行維護(hù)與尊重病人權(quán)益教育方法的培訓(xùn)，職工對維護(hù)與尊重病人權(quán)益認(rèn)識的知曉程度高。

轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、住院、出院、轉(zhuǎn)院服務(wù)

1、醫(yī)院有轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、住院、出院、轉(zhuǎn)院規(guī)章制度及工作流程，轉(zhuǎn)院醫(yī)師有權(quán)限規(guī)定。

2、有住院協(xié)調(diào)處統(tǒng)一辦理住院，特殊、危重病人優(yōu)先安排，夜間急診入院有規(guī)定。

3、危重病人轉(zhuǎn)院有專門規(guī)定，有上報管理部門制度。管理部門每月有專門的監(jiān)管記錄，有統(tǒng)計、分析、反饋、整改記錄。

4、急診入院患者實行由急診科搶救室診療過渡，危重患者直接搶救與辦理入院同步。

5、加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接。特殊病人交接實行“腕帶”制度。

6、規(guī)范轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)院書寫記錄。應(yīng)按《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定的格式書寫并保存。出具詳細(xì)的出院小結(jié)或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院錄，闡明轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院原因及病情。出院小結(jié)復(fù)印件、轉(zhuǎn)院記錄附件交給患方。

7、出院時病人提出需病歷中的客觀資料時，應(yīng)準(zhǔn)予復(fù)印。有專門的規(guī)定、流程。

投訴管理

1、建立投訴管理制度，設(shè)專職接待部門及專職人員，職責(zé)明確。投訴接待室有配置完善的錄音錄像設(shè)施。制定投訴流程。

2、落實《醫(yī)院投訴管理辦法》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，制定后續(xù)處置流程。

3、投訴處理流程與醫(yī)院投訴電話或信箱（或郵箱）、上級部門投訴電話在病區(qū)、門診及其他顯著位置公布。

4、及時處理投訴，一般投訴二周內(nèi)予以答復(fù)。

5、投訴結(jié)果及處理情況登記建冊。建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。

6、醫(yī)療糾紛信息按規(guī)定時限上報衛(wèi)生行政部門。重大事件上報行政主管部門，有相關(guān)規(guī)定。

7、每月對投訴事件進(jìn)行定期分析。重大投訴事件有專門的評價和分析資料。被投訴科室要有整改措施，資料備專職部門，專職部門針對措施進(jìn)行定期評價。

8、有糾紛、事故處理規(guī)定，納入科室、個人考核當(dāng)中。

9、制定《重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案》，成立分管院長牽頭的處置小組。

第二部分 病人安全目標(biāo)

查對制度

1、建立查對制度，各科建有查對實施細(xì)則。重點(diǎn)科室有自己的評價、督導(dǎo)制度，并實施，至少每月一次。檢驗科、護(hù)理部、GICU、新生兒室、手術(shù)室應(yīng)作為重點(diǎn)部門。

2、對門診就診病人施行唯一標(biāo)識管理，門診放射、生化檢驗、病理、超聲檢查使用條形碼。

3、建立標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等患者身份確認(rèn)和核對程序，至少同時使用2種患者身份識別方法。

4、實施有創(chuàng)診療前告知程序：手術(shù)或有創(chuàng)診療活動前，嚴(yán)格查對，防止手術(shù)患者、部位和術(shù)式錯誤。實施者須親自向病人或其家屬告知，讓患者或家屬陳述患者姓名。

5、建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，有明確的適用范圍和實施流程、措施。急診（特指意識不清和語言交流障礙病人、三無病人、群體事件病人）、急診搶救、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒室在操作、用藥、搶救、輸血等診療活動時使用“腕帶”制度。

6、有重點(diǎn)部門之間交接流程和病人識別措施、程序與記錄。（產(chǎn)房與新生兒室/病房；手術(shù)/麻醉與病房、與 ICU ；急診與病房、與手術(shù)室、與 ICU 之間、病區(qū)間）。

7、醫(yī)療事務(wù)部、護(hù)理部等職能部門建有明確的重點(diǎn)督導(dǎo)科室及部門，落實督導(dǎo)職能，至少每季一次，有記錄。

特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序

1、在非急危重癥常規(guī)診療活動中，醫(yī)師書面下達(dá)醫(yī)囑，不采用口頭或電話通知方式下達(dá)醫(yī)囑。

2、在急危重癥病人緊急搶救時，醫(yī)師方可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑。護(hù)士接口頭臨時醫(yī)囑后，應(yīng)完整重述確認(rèn)，執(zhí)行時實施雙人核查，事后及時書面補(bǔ)記。

3、醫(yī)囑書寫規(guī)范，具體到每分鐘。緊急搶救時口頭醫(yī)囑事后補(bǔ)記需注明。

手衛(wèi)生

1、手衛(wèi)生管理規(guī)范和設(shè)施：院感部門制定手部衛(wèi)生管理制度、實施規(guī)范、程序及有效的監(jiān)管制度和措施。

2、配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施：在醫(yī)院的每個診室及病區(qū)。在每個設(shè)施處張貼簡易“六步洗手法”流程圖。

3、醫(yī)護(hù)人員在臨床操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范，實施手衛(wèi)生“六步法”程序洗手。

4、醫(yī)院感染控制部門應(yīng)將手衛(wèi)生作為重點(diǎn)監(jiān)管項目，每月有措施，有明確而有效的考核措施。有記錄，記錄中包含有體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容/案例。

5、醫(yī)護(hù)人員在查房、換藥、護(hù)理等操作接觸每一位病人后達(dá)到常規(guī)洗手。

特殊藥物管理

1、有麻醉、精神、毒性、抗菌等特殊藥品的使用管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。

2、有規(guī)定高濃度電解質(zhì)等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和儲存方法的相關(guān)規(guī)章制度。

3、包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。

4、處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

5、住院病人口服藥、注射用藥加強(qiáng)核對，確保安全：

“危急值”報告制度

1、有臨床“危急值”報告制度和工作流程。

2、檢驗科保存臨床“危急值”處理記錄。

3、檢驗人員知曉 “危急值”項目及內(nèi)容，快捷有效通知臨床醫(yī)生或護(hù)士。

4、醫(yī)護(hù)人員接 “危急值”報告，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方提供醫(yī)師使用，并完整記錄。

5、建立有“危急值”項目表，項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況確定。至少包括血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、心肌酶譜等：

6、檢驗科應(yīng)定期對“危急值”報告制度實施情況進(jìn)行自查。

7、監(jiān)管部門應(yīng)至少每半年一次對“危急值”報告制度實施情況進(jìn)行評估。

醫(yī)療安全不良事件管理

1、建立醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度。

2、有便于醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》的途徑,內(nèi)容簡單，便于醫(yī)護(hù)人員填寫；途徑便捷，專門電話或報告單或網(wǎng)上報告。

3、專職部門有醫(yī)療不良事件的上報記錄。并有定期分析報告及反饋。

4、將改進(jìn)措施納入管理制度，及時更新。有改進(jìn)措施落實、評估和督查、再整改的相關(guān)記錄。

5、建立醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的激勵措施。鼓勵醫(yī)務(wù)人員自愿報告。

第三部分

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系建設(shè)

1、建立醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量、倫理、藥事、醫(yī)院感染、病案、輸血和護(hù)理質(zhì)量管理委員會等。

2、相關(guān)委員會人員構(gòu)成合理，職能明確，有工作條例。每年至少召開 2 次會議，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)問題，提出改進(jìn)措施，有會議記錄。會議內(nèi)容真實，各委員知曉。

3、院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，建立醫(yī)院質(zhì)量管理框架圖，制訂醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，對各委員會有協(xié)調(diào)與聯(lián)席會議制度。院長辦公會或聯(lián)席會每季至少1次專題研究醫(yī)療質(zhì)量和安全工作。

4、實行質(zhì)量管理問責(zé)制，院部與臨床醫(yī)技科室每年簽訂《醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書》。

5、建立有專門的質(zhì)量管理部門（如醫(yī)療事務(wù)部、護(hù)理部等），職責(zé)明確，有工作制度。

6、質(zhì)量管理部門制定工作規(guī)劃（年度工作計劃），并利用信息資源制定改進(jìn)醫(yī)療安全工作計劃（每年1次）和具體的改進(jìn)措施（每年2次）。

7、建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，有醫(yī)療質(zhì)量協(xié)調(diào)會或科主任例會（每季度至少1次）。

8、至少每季度開展全院性醫(yī)療質(zhì)量專題講評活動，評價全院醫(yī)療質(zhì)量狀況，提出持續(xù)改進(jìn)措施。

9、科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，護(hù)士長負(fù)責(zé)科室（病區(qū)）護(hù)理質(zhì)量?？浦魅?、護(hù)士長及具資質(zhì)人員組成質(zhì)量管理團(tuán)隊（小組）。制定本科年度質(zhì)量管理工作計劃和目標(biāo)。進(jìn)行科室質(zhì)量管理和監(jiān)控，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)，每季度自我評價1次，并報醫(yī)院職能部門。

首診負(fù)責(zé)制

首診概念：指門急診、留觀、住院。病人到了留觀、住院部，對留觀、住院部的醫(yī)師也屬于首診。

具體標(biāo)準(zhǔn)：

一、認(rèn)真接待，詳細(xì)詢問病史及體格檢查，并有詳細(xì)記錄。

二、有初次診斷及處理意見。

三、處理意見包括各項檢查、治療、會診、匯報上級醫(yī)師、轉(zhuǎn)院、注意事項、隨訪要求等項目。

1、診斷明確者：

A.普通疾?。喊闯Ｒ?guī)治療規(guī)范處置.門診治療的需告知隨訪復(fù)查時間及用藥等注意事項。

B.本區(qū)少見疾病：上報上級醫(yī)師處理（或按科室規(guī)定處理）。

C.危重癥:應(yīng)安排醫(yī)護(hù)人員護(hù)送檢查、治療、住院，或即時送急診搶救室過渡。

2、診斷不明確：必需請上級醫(yī)師或其他科會診。

A．慢性?。褐辉试S一次治療性觀察，第二次就診仍不明確者應(yīng)請上級醫(yī)生會診，包括轉(zhuǎn)至專家門診。

B.急性?。鹤≡横t(yī)生不允許治療性觀察，請上級醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)至留觀室、病房，包括來門診就診的未診斷明確的腹痛、胸痛、腰疼病人。C.留觀、住院病人：對診斷不明確的腹痛、胸痛、腰痛、乏力等病人，當(dāng)班醫(yī)生要請二線班（或住院總）會診。

3、轉(zhuǎn)院：

嚴(yán)格掌握醫(yī)院制定的轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，并須征得科室正副主任意見。夜間、節(jié)假日對從未開展的項目、目前仍無能力開展的項目可征得科室的二線班（住院總）意見后轉(zhuǎn)院。

四、對判斷危重癥者的要求：

必需有以下幾個措施來評估患者的情況：神志；血壓；心率；呼吸（包含呼吸頻率、氧飽和度或血分壓）。對神志異常、血壓低于正常值、心率大于90次以上（個別科室建議自定標(biāo)準(zhǔn)）、氧飽和度低于92%或氧分壓低于60mmhg者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師來把關(guān)。

病例討論制度

1、病例討論包含：疑難、危重、死亡、醫(yī)療糾紛、醫(yī)源性性損傷、手術(shù)病人。

2、科室建立自己的病例討論制度：每周至少一次，時間固定，參加人員為科室全體醫(yī)生和護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士等。無特殊理由不得缺席。

3、討論有記錄，原則上高年資住院醫(yī)師記錄。必須副高以上醫(yī)師主持。建立病例討論專冊。

4、涉及重大討論或多學(xué)科討論，應(yīng)邀請醫(yī)療事務(wù)部副主任以上人員參加并主持，多學(xué)科討論時，邀請科室應(yīng)提前將病人情況以簡要的書面形式告知被邀科室；被邀請科室應(yīng)高度重視，不得推脫，應(yīng)邀醫(yī)師原則上為副高以上醫(yī)師。

5、各項業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)可以病例討論的形式進(jìn)行，主持人應(yīng)事先做好準(zhǔn)備，包括主要議題、提問、國內(nèi)外進(jìn)展等?？剖覒?yīng)制定專題學(xué)習(xí)目錄，至少每半年一次。

6、醫(yī)療管理部門建立全院性的病例討論制度，每月一次，時間、地點(diǎn)固定。由病案委員會組織，每期有主持人和參與嘉賓，嘉賓不得少于2個。各科醫(yī)務(wù)人員均可參加，病例不限本院，可有其他案例。

醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控重點(diǎn)及指標(biāo)

1、由醫(yī)療職能部門負(fù)責(zé)，建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)及醫(yī)療重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，每年一次進(jìn)行更新。

2、監(jiān)控重點(diǎn)應(yīng)包括：藥品的合理使用；圍手術(shù)期管理；醫(yī)院感染；病史質(zhì)量；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療護(hù)理差錯等。

3、監(jiān)控指標(biāo)應(yīng)包括：住院患者死亡例數(shù)、重點(diǎn)住院病例死亡例數(shù)、重點(diǎn)手術(shù)死亡例數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥例數(shù)、急診監(jiān)測指標(biāo)、重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)測指標(biāo)、合理使用抗菌

藥指標(biāo)、惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)、均次費(fèi)用、藥占比、醫(yī)院感染相關(guān)指標(biāo)等。

4、職能部門每月追蹤檢查，評估，并建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施。每月簡報及每季度1次講評分析，并公示。

5、比較后的數(shù)據(jù)用于質(zhì)量改進(jìn)工作的分析報告實證（質(zhì)量分析簡報等）。

6、重點(diǎn)監(jiān)控部門與重點(diǎn)崗位，對上述部門及人員人事和醫(yī)務(wù)處共同制定年終考評制度，并建檔。

科室診療規(guī)范化建設(shè)

1、各科室或?qū)I(yè)有本科技術(shù)操作規(guī)程（SOP）。

2、建立重大疾病、常見疾病、本科少見但致死率高的疾病的規(guī)范化診療方案或指南，每年更新。每科不少于5個病種。

3、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行上述相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，有記錄（每季度至少1次）。培訓(xùn)內(nèi)容至少每個病種有一個具體的案例。

三基培訓(xùn)與考核

1、建立全院性“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)考核制度。

2、培訓(xùn)考核方案，根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)技人員開展。

3、院部每年一次考核，培訓(xùn)考核合格率100%。

4、培訓(xùn)考核內(nèi)容每年更新，有記錄。

5、建立一支公正的培訓(xùn)、考核骨干隊伍；人員定期補(bǔ)充。

醫(yī)療風(fēng)險防范與控制管理

1、院部制定醫(yī)療風(fēng)險防范和控制的制度和流程（醫(yī)療風(fēng)險識別、分析、處理和監(jiān)控等）。科室在院部的基礎(chǔ)上制定細(xì)則。

2、風(fēng)險防范的重點(diǎn)應(yīng)從重要制度的落實（匯報制度的強(qiáng)化）、醫(yī)療流程、科室的薄弱項、基本知識與技能、科室人才梯隊建設(shè)、各科交叉環(huán)節(jié)上著手。

3、全院臨床科室應(yīng)將深靜脈栓塞與肺栓塞、心力衰竭、呼吸衰竭三項作為風(fēng)險防范的重點(diǎn)內(nèi)容。

4、全院每年有醫(yī)療風(fēng)險防范和控制的知識與技能培訓(xùn)；科室應(yīng)有自己的防范與控制的培訓(xùn)計劃，每月至少一次，須附案例講評。

5、職能部門對醫(yī)療安全隱患定期分析，定期反饋。有醫(yī)療安全分析講評，每季至少1次。

臨床路徑

1、有開展臨床路徑與病種管理的院、科二級組織（管理團(tuán)隊），職責(zé)明確。院部機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)制度制定、管理評估、人員培訓(xùn)及組織協(xié)調(diào)等。

2、根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑文件，結(jié)合本院醫(yī)療資源的實際情況，制定本院臨床路徑文件、病種目錄、標(biāo)準(zhǔn)住院流程、表單和質(zhì)量控制指標(biāo)。

3、以常見多發(fā)病為主，主要科室每科至少一個病種。

4、科室有病種質(zhì)量和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析（平均住院日、變異率、質(zhì)量、費(fèi)用），至少每季一次與以前對比，通過自身比較與先進(jìn)目標(biāo)比較，提出持續(xù)改進(jìn)措施。職能部門參與。

5、開展相關(guān)培訓(xùn)。

6、將臨床路徑數(shù)據(jù)進(jìn)行信息化管理，與醫(yī)院信息化建設(shè)相銜接。

單病種管理

1、每個相關(guān)科室有單病種質(zhì)量控制細(xì)則。

2、科室有培訓(xùn)記錄。

3、科室每季一次定期進(jìn)行統(tǒng)計、質(zhì)量和費(fèi)用分析，分析單病種實施中存在的問題，并提出改進(jìn)措施。

4、職能部門定期匯總分析，協(xié)調(diào)改進(jìn)。

第二篇：吉林省三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)解讀

吉林省三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)解讀

醫(yī)院感染工作包括兩個方面的內(nèi)容：一.醫(yī)院感染管理60分

二.感染性疾病管理20分

醫(yī)院感染管理的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)的規(guī)范性文件，總共有37個。一個法律、一個法規(guī)、四個規(guī)范。還有29個標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)性文件、省里有兩個規(guī)范。我省標(biāo)準(zhǔn)主要是依據(jù)國家的法律、法規(guī)制定。同時參照衛(wèi)生部有些醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)，還結(jié)合我省的實際情況。

一、醫(yī)院感染管理部分：包括9個方面，評價要點(diǎn)9個。

1.醫(yī)院感染控制活動與醫(yī)院的功能與臨床工作相匹配，并且要求國家的法律法規(guī)相符合。

2.醫(yī)院感染的培訓(xùn)和教育。3.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范的落實。4.醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生規(guī)范落實。

5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制和管理。

6.通過醫(yī)院感染監(jiān)測信息來指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。

7.消毒隔離工作要符合國家兩個規(guī)范。一個是消毒技術(shù)規(guī)范；另一個是醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范。

8.醫(yī)院重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理。9.醫(yī)院廢物和污水管理。

（一）醫(yī)院感染管理分以下幾個方面，第一個評價標(biāo)準(zhǔn)里有三個要素，這三個要素，1.包括醫(yī)院感染工作情況；2.醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)建設(shè)和醫(yī)院感染部門人員配制；3.管理人員的業(yè)務(wù)水平。

如何檢查：檢查醫(yī)院管理部門、檢查醫(yī)院感染管理有沒有組織機(jī)構(gòu)，包括三級網(wǎng)絡(luò)。一級醫(yī)院感染管理委員會、二級醫(yī)院感染管理科、三級是臨床科室醫(yī)院感染管理小組。有這三級組織之后，我們要開展工作。

1個是召開不同級別的會議。例如：醫(yī)院感染委員會，要定期召開會議。我省規(guī)定要求，每個季度或每年至少召開兩次全體委員會議，委員每次參加會議人數(shù)不少于3/4，每個季度一次。剩下兩次要部分人員參加，有特殊情況委員會要隨時召開會議。會議要有記錄，要有就簽到，會議內(nèi)容，記錄要清楚，要有工作持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院感染管理部門也可隨時召開醫(yī)院感染專題會議。這個會議什么樣人參加，及時什么科室及哪些內(nèi)容。選一定人員參加會議。會議也要有簽到，會議記錄，整個內(nèi)容開會后要有落實。醫(yī)院感染部門檢查會議就這么多，然后醫(yī)院感染部門要有制度存檔，最好裝訂成冊，制度應(yīng)該有哪些，沒有具體提出來。例如：醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度。一系列消毒隔離制度，例如：換藥室、治療室、重點(diǎn)部門的消毒隔離制度，醫(yī)療廢物管理制度，這些制度要跟國家法律、法規(guī)相一致。還要隨著國家法律法規(guī)的變化，你的制度要不斷更新，有的醫(yī)院檢查時看到還是按著原來醫(yī)院感染規(guī)范制定的，這樣的制度檢查時發(fā)現(xiàn)是要扣分的，這是醫(yī)院感染管理制度制定的情況。

2個方面是要看醫(yī)院管理部門人員組成，醫(yī)院管理辦法規(guī)定。醫(yī)院200—250張床位實際使用。要配備1個專業(yè)人員。至少一名臨床醫(yī)生。

3.醫(yī)院感染管理人員不能兼管其它工作。例如有的人兼健康教育、計劃教育、防護(hù)管理等。

4.考核醫(yī)院感染專職人員掌握專業(yè)知識情況，包括醫(yī)院感染管理的相關(guān)法律、法規(guī)，還有醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識、醫(yī)院感染控制技術(shù)。

（二）對全院醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育：要有計劃。計劃要分層次的。醫(yī)生有醫(yī)生的計劃、護(hù)士有護(hù)士的計劃，護(hù)理人員有護(hù)理人員的計劃，后勤的有后勤的計劃。檢查時要看培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)簽到。這個培訓(xùn)簽到醫(yī)生和護(hù)士在培訓(xùn)部門有，看簽到記錄，要有全員培訓(xùn)2次。醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識知曉率≥90%，怎么才能做到，這個培訓(xùn)不一定都是專題講座，可采取多種形式，科室放光碟或三級講座，培訓(xùn)相關(guān)科室的一部分人，例如，專職醫(yī)生、專職護(hù)士，在由他們下去培訓(xùn)科里的人，這樣有可能達(dá)到知曉率。還隨時抽查醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染知識情況、下療區(qū)，隨機(jī)問醫(yī)務(wù)人員，感染管理專職人員必須經(jīng)省級以上醫(yī)院感染培訓(xùn)，要求有培訓(xùn)證書或醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分證。

（三）講《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》3.1醫(yī)院感染暴發(fā)事件掌握情況，查看醫(yī)院感染部門了解在2年內(nèi)是否發(fā)生一定數(shù)量的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，如果發(fā)生過查看相關(guān)資料，處理程序是否正確，如果沒有發(fā)生，考核醫(yī)院專職人員，關(guān)于醫(yī)院感染暴發(fā)事件處理程序包括發(fā)現(xiàn)后如何上報，報給誰，怎么去處理這個事件的整個過程。同時隨機(jī)抽查兩名醫(yī)生，回答醫(yī)院感染暴發(fā)的概念和報告的程序。

3.2要求每年開展1次感染現(xiàn)患率的調(diào)查，查看有關(guān)調(diào)查資料，現(xiàn)患率調(diào)查每年要有計劃實施方法，監(jiān)測資料，監(jiān)測結(jié)果。

3.3臨床醫(yī)生應(yīng)及時報告醫(yī)院感染病例，漏報率<10%。

3.4查看醫(yī)院一些監(jiān)測資料實際情況開展綜合性全面監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測：目標(biāo)性監(jiān)測有哪些，有ICU監(jiān)測有一個專項。例如：呼吸機(jī)性相關(guān)性肺炎，留置尿管相關(guān)感染，手術(shù)部位感染細(xì)菌耐藥的監(jiān)測，這個事必須做的。然后監(jiān)測到病原體有構(gòu)成比，分離細(xì)菌的耐藥率，各種標(biāo)本送檢比率和陽性率，結(jié)果是檢驗科給提供，于檢驗科共同完成。

3.5監(jiān)測資料：監(jiān)測不是最終目的，目的是什么，監(jiān)測資料要匯總。總結(jié)后要發(fā)現(xiàn)問題反饋。工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。檢查醫(yī)院感染科做全院監(jiān)測情況。包括全面監(jiān)測，目標(biāo)監(jiān)測，現(xiàn)患率調(diào)查，所有監(jiān)測資料，要備有、要反饋，這些臨床資料指導(dǎo)臨床工作。

（四）關(guān)于手衛(wèi)生，包括三個方面要素：這三個方面如何去落實，如何去檢查，檢查包括以下幾個方面：

1.查看醫(yī)院管理部門，有無關(guān)于手衛(wèi)生管理制度，手衛(wèi)生方面的培訓(xùn)。查看關(guān)于手衛(wèi)生檢查記錄，反饋記錄。

2.抽查臨床科室，重點(diǎn)部門：可能抽查臨床2名，重點(diǎn)部門2名。查看手衛(wèi)生設(shè)施配備情況，重點(diǎn)部門水龍頭應(yīng)是非手指式或感應(yīng)性。重點(diǎn)部門兩張床之間，最少備一套快速手指液，重癥病房要選擇抗菌手消液，普通病房選擇一般可以。處置室的處置車上，治療車上要求備有快速手消液。治療室、換藥室、護(hù)士辦公室、醫(yī)生辦公室都要備干手設(shè)施：有兩種，一種是干手器。另一種是擦手紙。常見的擦手紙要比干手器好。檢查時要隨機(jī)查看臨床醫(yī)生、護(hù)士手衛(wèi)生的依從性，在操作前后的洗手和手消毒，抽查2個科室，2名醫(yī)務(wù)人員，洗手方法的掌握情況。

（五）關(guān)于多重耐藥菌，醫(yī)院感染控制管理：從去國家比較重視超級細(xì)菌，他也是多重耐藥菌，這里面包括要素較多。

5.1多重耐藥菌監(jiān)測，這項工作由檢驗科和院感科一起去做，檢驗科要定期向院感科提供每個細(xì)菌的耐藥數(shù)據(jù)，每個季度至少一次，醫(yī)院感染部門要掌握這樣資料，醫(yī)院要有耐藥菌感染的預(yù)防，控制措施，這個措施醫(yī)務(wù)人員也要掌握，有醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)專項記錄。

5.2和5.3這兩點(diǎn)是說多重耐藥菌感染預(yù)防、控制的落實，抗菌藥物合理應(yīng)用的落實，查看檢驗科的檢驗結(jié)果，看哪個科室有多重耐藥菌，或在院感管理部門查看哪個科室有這樣的病人，得到資料，然后到這個科室檢查，看臨床科室醫(yī)護(hù)人員如何落實醫(yī)院感染預(yù)防措施，考核醫(yī)生和護(hù)士，看感染控制落實情況，同時還看院感科有多重耐藥菌的科室信息，院感科是否掌握，是否知道你的臨床，你的感控措施，感控措施有無監(jiān)督。

5.4醫(yī)院發(fā)生多重耐藥菌感染暴發(fā)時同3.1檢查方法相同。

（六）應(yīng)用感染管理的信息與指標(biāo)來指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物：1.有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，檢驗科要每季度向感染科、臨床科提供細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌耐藥結(jié)果。

2.醫(yī)院要有合理應(yīng)用抗生素組織和制度。藥劑科每個月或每個季度要向院感科提供抗菌藥物應(yīng)用的前五位的消耗量，感染科要協(xié)助藥事委員會，提供醫(yī)院合理應(yīng)用抗生素建議，建議通過細(xì)菌耐藥的結(jié)果找到有哪些藥物對細(xì)菌耐藥非常高藥物，這個藥物在你院要停止使用，要查看記錄。

（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。隔離工作要符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求：要點(diǎn)7.1、7.2、7.3，檢查醫(yī)院感染部門和臨床科室，重點(diǎn)科室是否有一系列這樣的消毒隔離制度。

7.1查看制度，制度要和醫(yī)院的實際情況相一致。

7.2抽查手術(shù)室、供應(yīng)室消毒關(guān)于機(jī)械消毒，方法選擇是否正確，檢查臨床科室，呼吸機(jī)管路，體溫計，氧氣濕化瓶，消毒方法和存放，消毒流程等管理流程是否符合要求。

7.3消毒藥械的管理，查看院感管理部門，審核證件，證件是否合格，看消毒滅菌監(jiān)測的記錄。

7.4門診布局，合理，各種設(shè)施和人員操作符合醫(yī)院感染控制要求：查看門診總體的布局。例如：兒科門診，單獨(dú)的出入口，單獨(dú)區(qū)域。感染病科，單獨(dú)區(qū)域，單獨(dú)出入口，符合國家要求。醫(yī)院實行預(yù)檢和分診臺。隨機(jī)抽查2個科室，2個診室，查看診室通風(fēng)，情況是否良好，有無洗手設(shè)施，快速手指液等。7.5普通病區(qū)末端應(yīng)用一間或多間隔離病室，普通病區(qū)感染性疾病患者應(yīng)分室安置，抽查2個科室，查看。

7.6醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)符合標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的要求：配備有必要合格的防護(hù)用品，并能正確使用，隨機(jī)抽查臨床科室，備有醫(yī)院感染技術(shù)規(guī)范提到標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，飛沫傳播預(yù)防，呼吸道傳播預(yù)防，接觸性傳播預(yù)防，這些隔離措施。要求的防護(hù)用品。例如口罩、外科防護(hù)口罩、防護(hù)服、護(hù)目鏡、手套等。

（八）重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位的感染管理符合要求：

8.1 ICU符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》中的醫(yī)院感染管理要求，查看ICU的布局，流程包括通道，床間距，洗手設(shè)施，看實際的工作情況，手衛(wèi)生執(zhí)行情況，消毒工作落實情況，假如有多重耐藥菌病人，看你病人隔離情況，感控的落實情況。

8.2新生兒病房符合《新生兒病室建設(shè)與管理指南》中醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求：查看布局、流程、通道、洗手設(shè)備、手衛(wèi)生、消毒隔離工作落實情況。8.3血液透析室符合《血液透析室建設(shè)與管理指南》《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中感染控制要求和《吉林省血液凈化感染管理規(guī)范》的要求：查看布局、流程、洗手設(shè)備、手衛(wèi)生、消毒隔離工作落實情況，還有監(jiān)測記錄，這些監(jiān)測記錄：水質(zhì)的，透析液，內(nèi)毒素的監(jiān)測結(jié)果，按著規(guī)范一條一條去做。

8.4手術(shù)室符合《醫(yī)院手術(shù)部管理規(guī)范》中的醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求：查看手術(shù)室的布局，流程要合理，看手術(shù)過程中的操作，消毒隔離工作的落實，還有各種監(jiān)測。例如：空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測等等，手術(shù)室有不同的標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)室有凈化的就按國家凈化的標(biāo)準(zhǔn)去要求你，普通手術(shù)室就按著普通手術(shù)室去要求。

8.5內(nèi)鏡清洗消毒符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求：查看布局、流程、情況診室是否分開，清洗消毒設(shè)備配備情況，清洗消毒流程，是否符合消毒要求，記錄是否符合要求，監(jiān)測是不是合格。

8.6消毒供應(yīng)中心工作符合《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》及《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求：查看布局、流程、清洗消毒設(shè)備配備情況，清洗消毒流程，各種監(jiān)測記錄。

8.7 口腔科的消毒隔離符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求：查看口腔診室流程、診療過程、器械消毒、滅菌是否合格，如果器械在科室完成也要查看你的情況消毒流程是否合格，清洗消毒的局部是否合格，醫(yī)務(wù)人員操作流程中個人防護(hù)情況是否合格，消毒滅菌監(jiān)測記錄。

8.8 重點(diǎn)部位監(jiān)測——醫(yī)院應(yīng)該開展這方面的監(jiān)測：查看醫(yī)院感染部門的監(jiān)測資料同時到ICU，抽查臨床醫(yī)生和護(hù)士，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染，留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染，血管導(dǎo)管所致血行感染，醫(yī)院感染的控制和措施要培訓(xùn)。衛(wèi)生部幾個預(yù)防和控制指南：一個是手術(shù)部的，一個是留導(dǎo)尿管所致泌尿系感染的，血管導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，以上都要做培訓(xùn)，所有醫(yī)生要知道呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染預(yù)防措施，這個大家要學(xué)習(xí)掌握的，院感部門人員要會，臨床醫(yī)生也要會，資料沒有一本書——醫(yī)院感染控制指導(dǎo)

8.9 門診急診感染管理符合要求：門診部通風(fēng)，醫(yī)生手衛(wèi)生，門診手術(shù)室按手術(shù)室的標(biāo)準(zhǔn)，搶救室、處置室按病房處置室標(biāo)準(zhǔn)，理療室按標(biāo)準(zhǔn)，針灸針怎么處理，是否是一次性的，如重復(fù)使用是怎么消毒處理的。

（九）關(guān)于醫(yī)療廢物和污水的管理

查看醫(yī)院管理部門和醫(yī)療廢物暫存地：查看管理部門關(guān)于醫(yī)療廢物管理的有關(guān)制度、人員職責(zé)以及醫(yī)療廢物收集人員培訓(xùn)記錄，醫(yī)療廢物暫存地，場所是否符合國家要求，運(yùn)送工具是否全封閉，防浸透，能刷洗，消毒的，警示標(biāo)志是否有，是否合格，有交接記錄，收集醫(yī)療廢物人員防護(hù)情況，收集醫(yī)療廢物人員體檢情況，每年要體檢1—2次，定期體檢，注射乙肝疫苗。抽查臨場醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療廢物分類放置情況，交接記錄，抽查污水處理，規(guī)章制度，警示標(biāo)志，人員培訓(xùn)，人員防護(hù)，污水處理是否正常運(yùn)行。

二、感染性疾病管理

1.組織、機(jī)構(gòu)、傳染病管理制度建設(shè)，組織落實 2.感染科建設(shè)

3.傳染病的疫情報告管理

4.關(guān)于工作人員傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)

（一）1.1查看資料，傳染病管理小組有沒有，傳染病工作相關(guān)制度，例：傳染病報告制度，關(guān)于腸道傳染病、呼吸道傳染病的消毒隔離制度，預(yù)檢分診制度，傳染病自查制度，制定傳染病暴發(fā)報告和處置預(yù)案，查看院感科這種文件。1.2 醫(yī)院要有獎罰制度，并有獎罰記錄，查看記錄，制度 1.3 嚴(yán)格執(zhí)行消毒落實情況，查看終末消毒記錄

1.4 查看感染疾病科自身防護(hù)用品備用情況，考核醫(yī)務(wù)人員的分級防護(hù)要求，考核醫(yī)務(wù)人員穿脫隔離衣的防護(hù)用品的程序。

（二）感染性疾病科建設(shè)符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定：

2.1沒有特殊要求，按要素一條一條去做：獨(dú)立設(shè)置感染性疾病科，病人就診流程明確，內(nèi)部結(jié)構(gòu)布局、合理、分區(qū)清楚，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。2.1①設(shè)置獨(dú)立的掛號室、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者要分開，兩個區(qū)域，有各自候診區(qū)和診室，治療室，隔離觀察室，檢驗室，放射檢查室，藥房，專用衛(wèi)生間。

2.1②設(shè)置處置室和搶救室，要防護(hù)設(shè)備，搶救設(shè)備，設(shè)有感染性疾病病房的，其建筑規(guī)范，醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。

2.2建立門診傳染病預(yù)檢分診制度，制定感染病科各級醫(yī)師，護(hù)士工作人員的崗位職責(zé)，國家是有規(guī)定的，上網(wǎng)上查就可以了。

2.3感染疾病科預(yù)檢分診臺，應(yīng)標(biāo)識明確，通風(fēng)良好，具有消毒隔離條件和必要的防護(hù)措施，感染病科，分診臺，有消毒品。例：體溫計在哪擺著，要有消毒體溫計的消毒液和盛裝物品，及防護(hù)用品，口罩：自己代口罩，還要給呼吸道疾病患者準(zhǔn)備口罩，這些防護(hù)用品要有儲備的。

2.4醫(yī)療，護(hù)理及醫(yī)院感染管理部門要有檢查記錄，檢查感染科門診、診療和處置過程中是否落實醫(yī)院感染控制措施，這個檢查至少每個月一次，要有檢查記錄。2.5感染性疾病科的傳染病消毒隔離，防護(hù)物資應(yīng)貯備齊全，足量，防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，消毒東西要有，例：手衛(wèi)生的消毒用品，環(huán)境的消毒：含氯消毒劑、防護(hù)用品、防止呼吸道：N95口罩，防護(hù)面具，防護(hù)眼鏡，防護(hù)面條，郵量要夠。

2.6傳染病病人產(chǎn)生的傳染病廢棄物處理，要符合要求，所有傳染病病人產(chǎn)生的棄物，按醫(yī)療垃圾處理，要求用雙層黃色塑料袋、裝上閉緊，做好標(biāo)識。

（三）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報： 3.1有專門部門和專職人員負(fù)責(zé)傳染病情報告工作，報告制度健全，有完善的防止漏報措施，查看是否是專職部門及人員，防止漏報，查看漏報時要查自查制度，通過哪些措施，檢查是否漏報，查化驗陽性結(jié)果，放射線結(jié)果，會發(fā)現(xiàn)肝炎病人、梅毒病人、艾滋病病人、肺結(jié)核病人有沒有漏報，發(fā)現(xiàn)后通知醫(yī)生補(bǔ)報上，看這個措施有沒有，看記錄。

3.2網(wǎng)絡(luò)直報，有網(wǎng)絡(luò)直報記錄，抽查3—5個查看網(wǎng)絡(luò)直報信息，傳染病卡，傳染病登記記錄，這3個要內(nèi)容一致，抽查傳染病報告率達(dá)100%.(四)定期對工作人員傳染病防止知識和技能的培訓(xùn)

4.1開展多種形式的傳染病防止知識宣傳及衛(wèi)生健康教育：兩個方面（1）要對家屬及病人進(jìn)行傳染病知識宣傳教育，每年不少于2次，有記錄。（2）對醫(yī)務(wù)人員防治知識和技能全員培訓(xùn)，有計劃，每年不少于2次，內(nèi)容有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、工作制度、診療、職業(yè)防護(hù)、控制等等都可以。新進(jìn)所有醫(yī)務(wù)人員上崗之前必須接受院內(nèi)感染知識，傳染病防治知識，崗前培訓(xùn)，有考試，有考核成績，有考試卷，合格后才能上網(wǎng)，并有培訓(xùn)簽到本。

4.2醫(yī)院感染管理部門要對臨床科室傳染病工作進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督管理：每月都要對所有臨床科室傳染病工作進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督檢查。

第三篇：國家衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

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國家衛(wèi)生部

醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)是我國醫(yī)院實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理的客觀依據(jù)。實施醫(yī)院分級管理，可加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏觀管理和醫(yī)院微觀管理的雙重機(jī)制，完善各級醫(yī)院功能，健全、鞏固三級醫(yī)療預(yù)防體系，更好地發(fā)揮整體效應(yīng)，達(dá)到充分合理利用有限衛(wèi)生資源，促進(jìn)科技發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，更好的為人民健康服務(wù)。同時還可調(diào)動各方面的積極性，支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)院分級管理是醫(yī)院管理體制的一項重大改革。

《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》是從我國的實際情況出發(fā)，以現(xiàn)代科學(xué)管理的理論指導(dǎo)，總結(jié)我國三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)建設(shè)和創(chuàng)建“文明醫(yī)院”活動的經(jīng)驗，由衛(wèi)生部醫(yī)政司組織十一省、市及中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京醫(yī)科大學(xué)等單位經(jīng)過充分調(diào)查研究和論證起草的?，F(xiàn)將有關(guān)問題說明如下：

1.各級醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)：本標(biāo)準(zhǔn)是各級醫(yī)院都必須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，也是醫(yī)院開業(yè)資格的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)?；緲?biāo)準(zhǔn)單獨(dú)考核評定，與分等標(biāo)準(zhǔn)考核打分分開。如達(dá)不到“基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求，不予通過，定為不合格醫(yī)院，新申請開業(yè)的醫(yī)院則不予批準(zhǔn)。

2.各級醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)任務(wù)和功能的不同，把醫(yī)院分為三級，即一級醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。還根據(jù)各級醫(yī)院的技術(shù)水平、質(zhì)量水平和管理水平的高低，并參照必要的設(shè)施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫(yī)院增設(shè)特等。

3.評審判定標(biāo)準(zhǔn)：在數(shù)學(xué)模型評分辦法建立前暫采取千分制辦法評定。在評審中，合格醫(yī)院按所得總分的分?jǐn)?shù)段來評定等次。

甲等：分等標(biāo)準(zhǔn)考核須達(dá)900分以上（含900分）。

乙等：分等標(biāo)準(zhǔn)考核須達(dá)750分至899分。

丙等：分等標(biāo)準(zhǔn)考核在749分以下。（含749分）

三級特等醫(yī)院除達(dá)到三級甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)外，還必須達(dá)到醫(yī)院所必備的條件。

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-------------各類專業(yè)好文檔，值得你下載，教育，管理，論文，制度，方案手冊，應(yīng)有盡有------------------------------.醫(yī)院評審申請書：是醫(yī)院向評審委員會申請的必備手續(xù)，也是評審委員會認(rèn)定醫(yī)院評審資格的主要依據(jù)。要求各醫(yī)院必須嚴(yán)肅認(rèn)真，實事求是地逐項填寫、申報。

5.標(biāo)準(zhǔn)的其他有關(guān)附件：是標(biāo)準(zhǔn)的具體指標(biāo)，要求和考核檢查要點(diǎn)等的說明。

這次所形成的《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》還很不完善，只能作為草案在全國試行。希望各地在試行中對本標(biāo)準(zhǔn)提出修訂意見，使之逐步完善。

衛(wèi)生院、基層醫(yī)院（一級醫(yī)院）標(biāo)準(zhǔn)

一級醫(yī)院是直接向具有一定人口（≤10萬）的社區(qū)提供醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是在我國實施初級衛(wèi)生保健，實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保障”全球目標(biāo)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

一級醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)

本標(biāo)準(zhǔn)是審定一級醫(yī)院資格的必備條件，達(dá)到本標(biāo)準(zhǔn)合格線才能參加等級評審。

基本標(biāo)準(zhǔn)包括以下七個方面：

一、醫(yī)院規(guī)模

應(yīng)具有與一級醫(yī)院功能、任務(wù)及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。

1.病床數(shù)不得少于20張。如果不足上述限度，必須做出合理解釋。

2.病房每床單元必備設(shè)施達(dá)到規(guī)定要求（見附件六）。

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3.每床建筑面積不少于45平方米。

4.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：1∶1-1.4。

5.衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比為80-85%（非衛(wèi)生技術(shù)人員，不得從事醫(yī)療、醫(yī)技和護(hù)理技術(shù)工作。）

二、醫(yī)院功能與任務(wù)

一級醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)本社區(qū)的各項醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和一定的衛(wèi)生行政管理工作。

（一）預(yù)防保健

1.做好社區(qū)衛(wèi)生防疫工作，包括計劃免疫、傳染病、寄生蟲和地方病防治，在上級衛(wèi)生防疫部門指導(dǎo)下，實施衛(wèi)生監(jiān)督管理工作。

2.積極開展婦幼保健工作，開展婦女、嬰幼兒多發(fā)病的普查普治，開展婚、育、產(chǎn)系統(tǒng)保健，推廣科學(xué)接生等工作。

3.做好計劃生育手術(shù)和技術(shù)指導(dǎo)工作。

4.采取多種形式開展健康教育，針對危害社區(qū)人群健康的因素，普及衛(wèi)生知識，提高人群的自我保健能力和整體健康水平。

（二）醫(yī)療服務(wù)

1.完成社區(qū)內(nèi)常見病、多發(fā)病的門診、住院（含家庭病床）診治任務(wù)，進(jìn)行急、重、危病人的維持生命體征的救護(hù)，并組織轉(zhuǎn)診。

2.向群眾普及急救知識與技術(shù)，院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須掌握有效的徒手心肺復(fù)蘇術(shù)。

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3.根據(jù)條件開展社區(qū)康復(fù)醫(yī)療、精神衛(wèi)生服務(wù)、慢性非傳染性疾病的人群防治。

（三）衛(wèi)生行政管理

1.在當(dāng)?shù)卣蜕霞壭l(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃，協(xié)助制定和實施社區(qū)的初級衛(wèi)生規(guī)劃。

2.配合有關(guān)部門動員組織群眾開展愛國衛(wèi)生活動，逐步改善社區(qū)衛(wèi)生狀況。

3.貫徹執(zhí)行國家各種衛(wèi)生法規(guī)，對社區(qū)內(nèi)有關(guān)行業(yè)實行監(jiān)督管理。

4.負(fù)責(zé)村級衛(wèi)生組織和個體開業(yè)醫(yī)生的管理和技術(shù)指導(dǎo)，培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員。

三、醫(yī)院管理

醫(yī)院應(yīng)有健全的管理體系，有相應(yīng)的制度、措施、監(jiān)督、考核與評價。有人分工負(fù)責(zé)行政管理。業(yè)務(wù)管理和思想政治工作。

（一）必備制度

根據(jù)1982年衛(wèi)生部發(fā)布的《全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際，必須認(rèn)真制訂和嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，主要包括：

1.醫(yī)院工作制度。除一般醫(yī)院工作制度，應(yīng)包括婦幼保健、衛(wèi)生防疫、家庭病床工作制度，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生等工作制度。

2.各級各類人員崗位責(zé)任制。

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3.各項技術(shù)操作規(guī)程。

4.職工繼續(xù)教育制度。

（二）信息管理

1.按衛(wèi)生部《衛(wèi)生統(tǒng)計工作制度（試行）》的規(guī)定配合綜合信息管理專（兼）職人員。

2.對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用，且有成效。

3.有圖書管理制度，訂有適量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。

（三）財務(wù)管理

1.設(shè)有財務(wù)機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ氊敃藛T。

2.會計憑證、帳薄、報表符合會計制度。

3.建立會計檔案和管理制度。

4.會計監(jiān)督審計制度健全，嚴(yán)格遵守財經(jīng)、物價紀(jì)律，不準(zhǔn)亂收費(fèi)。

（四）設(shè)備管理.設(shè)專人或兼職人員對全院設(shè)備進(jìn)行管理。

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2.有醫(yī)療設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度，保證醫(yī)療工作的需要。

3.對重要設(shè)備建立的檔案。

(五)總務(wù)管理

1.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。

2.主動、及時為全院服務(wù)，保證水、電、被服、膳食供應(yīng)，各種設(shè)施及時維修。

（六）建筑管理

1.醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學(xué)要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑有改造計劃。

2.不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動。

四、質(zhì)量管理

（一）有專（兼）職人員負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理，建立健全逐級質(zhì)量保證體系。

（二）有全院質(zhì)量管理方案，并認(rèn)真落實。

（三）院內(nèi)感染的控制：

1.控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》的規(guī)定。

2.有全院性控制感染方案。

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3.建立嚴(yán)格消毒隔離和傳染病登記報告制度與無菌操作規(guī)定。

4.有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念和進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。

5.有合理使用抗生素的管理方法。

6.有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應(yīng)室、分娩室等）的保治措施。

7.消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求。

五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

1.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團(tuán)齊抓共管，制定有關(guān)思想工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計劃，并組織實施。

2.具有思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。

3.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，開展和堅持崗位前教育制度。

4.建立群眾監(jiān)督制度。

5.根據(jù)調(diào)查，患者、社區(qū)或合同單位對醫(yī)院的滿意度達(dá)到規(guī)定。

6.有健全的廉潔行醫(yī)措施。

六、醫(yī)院安全

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1.建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，并有專人或兼職人員負(fù)責(zé)。

2.制訂平時的和緊急情況下的安全管理方案，并定期檢查。

3.有對高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危設(shè)備與區(qū)域的特殊安全管理措施。

4.配備必要的消防設(shè)備。

5.有劇毒、麻醉、精神藥品管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。

6.照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時，有安全的替代光源，保證應(yīng)急的需要。

七、醫(yī)院環(huán)境.重視醫(yī)院清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施，有專人負(fù)責(zé)。

2.門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。

3.重視院內(nèi)綠化，有與醫(yī)院占地相適應(yīng)的綠化面積（包括室內(nèi)外花木種植、立體綠化）。

4.對污物、污水進(jìn)行無害化處理，處理后符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

5.門診噪音不高于50分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。

6.手術(shù)室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。

一級醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)

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本標(biāo)準(zhǔn)是一級醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，也是其水平和質(zhì)量的評價依據(jù)。

一、科室設(shè)置

科室設(shè)置應(yīng)與一級醫(yī)院的功能、任務(wù)和社區(qū)實際需要適應(yīng)。

1.臨床科學(xué)：應(yīng)設(shè)置內(nèi)科、外科，婦產(chǎn)科、急診室。有條件的設(shè)兒科、五宮科、中醫(yī)科，家庭病床科（組）等。

2.醫(yī)技科室：應(yīng)設(shè)置藥劑室（含調(diào)配室）、化驗室（檢驗中心有統(tǒng)一安排者可不要求）、放射室、手術(shù)室、處置室、供應(yīng)室、病案統(tǒng)計室、圖書室等。

3.行政科室：設(shè)置院辦公室（負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理、人事、秘書、保衛(wèi)、財務(wù)、后勤工作等）。

4.預(yù)防保健（科）室：設(shè)置衛(wèi)生防疫室、婦幼保健室（含計劃生育技術(shù)指導(dǎo)）。

二、人員配備

要達(dá)到基本要求中病床與人員的比例。其中各類人員的比例如下表：

各 種 人 員

行政工勤人員%

衛(wèi)生技術(shù)人員%

其 中 各 類 衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員

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中西醫(yī)師（士）%

護(hù)理%

檢驗%

放射%

藥劑%

其它%

15-20

80-85 38 38 4 4 8 8

其中分工從事預(yù)防保健人員占衛(wèi)生技術(shù)人員的25%以上。

三、技術(shù)水平

技術(shù)建設(shè)要從實際出發(fā)，能開展社區(qū)各科常見病、多發(fā)病的診治，一般危重病人的救護(hù)服務(wù)?；疽螅?/p>

（一）醫(yī)療

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1.急診醫(yī)療：

對社區(qū)內(nèi)急診病例能24小時應(yīng)診（包括出診）。

2.內(nèi)、兒科：

正確處理常見病，并能對疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診。

能對循環(huán)、泌尿、呼吸系統(tǒng)功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進(jìn)行維持生命的搶救處理。

掌握當(dāng)?shù)貍魅静〉闹委熀拖靖綦x技術(shù)。

3.外科、婦產(chǎn)科：

能對外科急腹癥做出臨床診斷和及時、正確的處理。

能開展一般上腹部手術(shù)。

能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。

能完成生理產(chǎn)科、部分常見病病理產(chǎn)科的處理及剖腹產(chǎn)手術(shù)。

4.五官科：

能診斷治療本科常見病及部分急癥。

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開展防盲、防齲、防聾工作。

5.中醫(yī)科：

能辯證施治內(nèi)、外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥。

開展針灸、按摩等。

6.護(hù)理

熟練掌握各種疾病的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程。

做好病房管理和分級護(hù)理，正確書寫五種護(hù)理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄、護(hù)士交班、護(hù)理記錄）。

7.醫(yī)技科室：

能開展心電圖、超聲波檢查。

能開展血、尿、便常規(guī)檢驗和部分生化檢驗。

（檢驗中心化地區(qū)，有關(guān)安排要有合同）

能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查。

（二）預(yù)防保健

1.能開展計劃免疫、疫情處理，對“兩管五改”進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

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2.能開展圍產(chǎn)期保健、兒童系統(tǒng)保健，掌握計劃生育四項技術(shù)。

3.能開展社區(qū)慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛(wèi)生和社區(qū)康復(fù)醫(yī)療。

（三）教學(xué)

1.能對鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員進(jìn)行培訓(xùn)。

2.能接受衛(wèi)校學(xué)生部分臨床學(xué)習(xí)。

四、醫(yī)院管理

1.院長應(yīng)熟悉一級醫(yī)院的管理，經(jīng)過醫(yī)院管理專業(yè)短期培訓(xùn)。

2.醫(yī)院有長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃和具體實施步驟。

3.醫(yī)院職工對院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80%。

4.社區(qū)、合同單位和病人對醫(yī)院滿意度≥80%。

5.信息管理：

掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登記報告制度。登記合格率≥95%，漏報率≤0.5%。

做好醫(yī)院統(tǒng)計工作，配備統(tǒng)計人員掌握社區(qū)人口、生命、疾?。ǘ喟l(fā)病、慢性病、地方?。┑膭討B(tài)資料，及時分析和提出對策；按規(guī)定及時準(zhǔn)確完成各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表。

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建立病案管理制度，有專人或兼職人員負(fù)責(zé)，逐步按國際疾病分類（ICD）進(jìn)行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標(biāo)準(zhǔn)書寫，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。

五、主要科室基本設(shè)備詳見（附件七）。

六、各項統(tǒng)計指標(biāo)

1.入院診斷與出院診斷符合率≥85%

2.手術(shù)前后診斷符合率≥95%

3.門診轉(zhuǎn)診率≤20%

4.單病種治愈好轉(zhuǎn)率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上

5.單病種病死率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上

6.單病種重危病人搶救成功率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上

7.住院病人轉(zhuǎn)院率≤3%

8.護(hù)理技術(shù)操作合格率≥85%

9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生次數(shù)：0

10.院內(nèi)感染率≤3%

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11.無菌手術(shù)切口感染率≤1%

12.一人一針一管執(zhí)行率100%

13.常規(guī)器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥32次

16.平均住院日6天

17.門診處方合格率≥98%

18.門診病歷書寫合格率≥90%

19.住院病歷書寫合格率≥98%

20.甲級X光片率≥40%

21.護(hù)理五種表格書寫合格率≥85%

22.二級以上醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù) 0

23.設(shè)備利用率≥80%

24.特殊診斷設(shè)備檢查陽性率≥20%（主要指B超）

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25.0～7歲兒童建卡率 農(nóng)村≥98% 城市≥100%

26.麻疹活疫苗接種率 農(nóng)村≥90% 城市≥95%

27.脊髓灰質(zhì)炎活疫苗接種率 農(nóng)村≥90% 城市≥95%

28.白百破疫苗接種率農(nóng)村≥90% 城市≥95%

29.卡介苗接種率 農(nóng)村≥90% 城市≥95%

30.四苗全程覆蓋率 農(nóng)村≥85% 城市≥92.5%

31.婦女病查治率 農(nóng)村≥60% 城市≥90%

32.圍產(chǎn)兒死亡率 農(nóng)村≤20% 城市≤90%

33.產(chǎn)前檢查率農(nóng)村≥80% 城市≥95%

34.新法接生率≥95%

35.產(chǎn)后訪視率農(nóng)村≥70% 城市≥80%

36.衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%

37.急救物品完好率100%

38.基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥80%

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39.一級護(hù)理合格率≥80%

一級醫(yī)院分等判定標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院應(yīng)對其建設(shè)、管理、技術(shù)水平、工作質(zhì)量、文明服務(wù)、成本效益等定期進(jìn)行自我評價，并制定改進(jìn)措施。地（市）醫(yī)院評審委員會對醫(yī)院質(zhì)量按本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行院外評價。根據(jù)評審結(jié)果將一級醫(yī)院分為甲、乙、丙三個等次。

一、一級甲等醫(yī)院

醫(yī)院建設(shè)成績顯著，科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和醫(yī)院基本設(shè)施等結(jié)合水平，經(jīng)考核達(dá)到900分及以上。

二、一級乙等醫(yī)院

醫(yī)院建設(shè)成績尚好，其科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和醫(yī)院基本設(shè)施等綜合水平經(jīng)考核檢查達(dá)750-899分。

三、一級丙等醫(yī)院

醫(yī)院建設(shè)有一定成績，基本標(biāo)準(zhǔn)考核合格，但與分等標(biāo)準(zhǔn)要求尚有較大差距。經(jīng)綜合考核檢查在749分以下（含749分）。丙等醫(yī)院應(yīng)有切實可行的改進(jìn)措施和發(fā)展規(guī)劃。

二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)

二級醫(yī)院是向多個社區(qū)（其半徑人口一般在10萬以上）提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)服務(wù)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是三級醫(yī)療衛(wèi)生體系中的中間層次。

特別要說明的是，在“三級甲等”上面又出現(xiàn)了一個更高的級別——“三級特等”！由衛(wèi)生部審批，好像是需要三甲醫(yī)院有全國領(lǐng)先的特色診療才能申請，很--------------------------精品

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難。北京一些醫(yī)院達(dá)到“三特”,如:北京協(xié)和醫(yī)院,解放軍總院(301醫(yī)院),三級特等才是最好的醫(yī)院!

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第四篇：二甲醫(yī)院的等級評審標(biāo)準(zhǔn)

二甲醫(yī)院的等級評審標(biāo)準(zhǔn)

本標(biāo)準(zhǔn)是審定二級醫(yī)院資格的必備條件，達(dá)到本標(biāo)準(zhǔn)合格線者才能參加等級評審。

一、醫(yī)院規(guī)模

應(yīng)具有與二級醫(yī)院任務(wù)、功能、技術(shù)水平及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。

1.病床不少于100張。

2.每床單元必備設(shè)施達(dá)到規(guī)定的要求（見附件六）。3.每床建筑面積不少于45平方米。4.每床病室凈使用面積不少于5平方米。

5.日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。6.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為1∶1.3-1.5。7.必須配備具有國家認(rèn)定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)不少于75%。

二、醫(yī)院功能與任務(wù)

（一）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

對社區(qū)能提供全面、連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)。1.承擔(dān)地區(qū)（地、市、縣）內(nèi)的常見病、多發(fā)病和較疑難病癥診治任務(wù)；搶救急危重癥；接受一級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診。

2.開展日常院前急救；承擔(dān)災(zāi)害事故的現(xiàn)場急救，迅速組織配套的急救隊伍接收成批病員進(jìn)行院內(nèi)急救。3.開展健康教育，掌握社區(qū)的疾病動態(tài)。參與社區(qū)內(nèi)預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)工作。

（二）與醫(yī)療相結(jié)合開展教學(xué)、科研工作

1.能承擔(dān)基層醫(yī)療單位中各類衛(wèi)生技術(shù)人員的進(jìn)修、培訓(xùn)和本院職工的在職教育。

2.能承擔(dān)中等衛(wèi)生學(xué)校臨床教學(xué)及中等以上醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)校學(xué)生的臨床實習(xí)任務(wù)。

3.能承擔(dān)省或市級科研項目。

（三）指導(dǎo)基層

與有關(guān)部門協(xié)作指導(dǎo)地區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位做好社區(qū)治療、預(yù)防保健、康復(fù)和精神衛(wèi)生等工作。與一級醫(yī)院建立經(jīng)常性的業(yè)務(wù)關(guān)系，開展雙向轉(zhuǎn)診，幫助開展新技術(shù)，解決疑難問題和培訓(xùn)衛(wèi)生技術(shù)及管理人員。

三、醫(yī)院管理

醫(yī)院應(yīng)有健全的管理體系，有相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)、人員、制度、措施、實施方案及其考核與評價辦法。

（一）組織管理 必備的有： 1.行政管理組織

2.醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研管理組織 3.護(hù)理管理組織 4.財務(wù)管理組織 5.總務(wù)保障組織

6.思想政治工作和職業(yè)道德教育管理組織 7.必備委員會

（二）制度管理

根據(jù)1982年衛(wèi)生部發(fā)布的《全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》的要求和關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際，必須認(rèn)真制訂一整套切實可行的規(guī)章制度，并有相應(yīng)的教育、執(zhí)行、監(jiān)督、檢查、考評和獎懲辦法。必備制度應(yīng)包括：

1.醫(yī)院工作制度

2.各級各類人員崗位責(zé)任制 3.各項技術(shù)操作規(guī)程 4.職工繼續(xù)教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分管行政工作。2.有遠(yuǎn)期發(fā)展規(guī)劃、工作計劃，季度安排和完成計劃的進(jìn)度、指標(biāo)、措施、步 驟、以及檢查總結(jié)。.醫(yī)院有各項行政管理工作制度，并組織實施。必備的制度有：各項會議制度、院總值班制度、醫(yī)療行政查房制度、文書檔案管理制度。

4.有群眾來信來房登記、參觀訪問、醫(yī)院大事記錄。5.院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室、社區(qū)了解情況、征求意見，改進(jìn)工作。

（四）醫(yī)療管理

1.有健全的醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度，有一位副院分管醫(yī)療工作。

2.制訂切實可行的全院醫(yī)療建設(shè)規(guī)劃和工作計劃并組織實施。

3.有健全的醫(yī)療工作制度，切實可行的技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

4.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期活動，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價，并提出改進(jìn)意見。必備的質(zhì)量管理組織有：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、院內(nèi)感染控制委員會、病案管理委員會。

5.加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。

6.非國家認(rèn)定資格的技術(shù)人員，不得直接從事醫(yī)療醫(yī)技和護(hù)理技術(shù)工作。

（五）護(hù)理管理

按《護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)及評審辦法》的有關(guān)要求管理。

（六）教學(xué)、科研管理 教學(xué)：

1.有健全的教學(xué)管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。

2.有切實可行的教學(xué)規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。3.有健全的教學(xué)工作規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。

4.有相應(yīng)的教學(xué)設(shè)施與設(shè)備。

5.衛(wèi)生部認(rèn)定的“教學(xué)醫(yī)院”，按衛(wèi)生部《全國高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定》（待發(fā)）進(jìn)行管理。

科研：

1.有專（兼）職人員負(fù)責(zé)科研管理并有相應(yīng)的工作制度。2.建立科技人員、科研成果檔案。3.有鼓勵開展醫(yī)學(xué)和管理科研辦法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度。

2.應(yīng)設(shè)立圖書館（室），并且有足夠數(shù)量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。3.有處理醫(yī)療、管理和圖書情報信息的專職管理人員。4.院內(nèi)各部門提供的信息應(yīng)真實、完整、準(zhǔn)確，并及時分析、反饋與利用。

（八）計量管理

根據(jù)《中華人民共和國計量法》，醫(yī)院必須加強(qiáng)計量工作管理。

1.有負(fù)責(zé)計量管理工作的部門或人員。2.建立有關(guān)計量管理制度，主要包括：（1）計量管理辦法。(2)計量人員崗位責(zé)任制。（3）計量器具周期檢定制度。3.采用國家法定計量單位。

4.在用強(qiáng)制檢定計量器具均應(yīng)進(jìn)行周期檢查。

（九）財務(wù)管理

1.設(shè)有財務(wù)機(jī)構(gòu)，人員編制合理，職責(zé)范圍明確，并有健全的崗位責(zé)任制度和工作制度。

2.設(shè)有專（兼）職收費(fèi)管理人員，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實行明碼標(biāo)價，接受群眾監(jiān)督。

3.會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。4.建立會計檔案和管理制度。

5.有健全的財會監(jiān)督制度，對違反財經(jīng)、物價紀(jì)律現(xiàn)象應(yīng)及時嚴(yán)肅處理。

（十）審計管理

1.設(shè)有與財務(wù)機(jī)構(gòu)相平行的審計機(jī)構(gòu)或者職級相應(yīng)的審計人員，人員編制合理，并具有一定的審計專業(yè)知識。

2.對財務(wù)收支及有關(guān)的經(jīng)濟(jì)活動實行經(jīng)常性審計監(jiān)督。3.對資金財產(chǎn)的安全、完整以及各項內(nèi)部控制制度的健全、有效，進(jìn)行監(jiān)督檢查。

4.經(jīng)常檢查、評估資金、財產(chǎn)的使用效益并提出改進(jìn)建議。5.無重大損失浪費(fèi)、貪污盜竊和嚴(yán)重違反財經(jīng)法規(guī)事件。

（十一）設(shè)備管理

1.有健全的管理組織，實行計劃管理。2.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進(jìn)貨要驗收，使用有專人保管。

3.醫(yī)療設(shè)備有定期的保養(yǎng)、維修與更新制度，保證醫(yī)療工作需要。

（十二）總務(wù)管理

1.有健全的總務(wù)管理機(jī)構(gòu)、崗位職責(zé)和工作制度。2.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。

3.主動、及時為全院各科室特別是臨床科室服務(wù)，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發(fā)生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。

4.有意外情況下的供電措施，確保臨時照明。

5.救護(hù)車配有基本設(shè)備、藥品，隨叫隨到，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.醫(yī)院的新建、改建和擴(kuò)建，要經(jīng)過可行性論證，適應(yīng)總體發(fā)展規(guī)劃，資料保存完整。

2.新醫(yī)院選址、布局、設(shè)計要合理，符合建筑規(guī)范及衛(wèi)生學(xué)要求。

3.醫(yī)院各部分（門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科（室）的建筑布局、人物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學(xué)的要求）。4.醫(yī)院舊建筑有維修計劃及預(yù)算，并認(rèn)真執(zhí)行。不得在危房中從事醫(yī)療活動。

四、質(zhì)量管理

（一）醫(yī)院應(yīng)有切實可行的質(zhì)量管理方案。

（二）有院、科兩級質(zhì)量管理組織。

（三）質(zhì)量管理的重點(diǎn)是：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研和病案質(zhì)量等。

（四）有質(zhì)量教育、監(jiān)督、檢查和評價制度及改進(jìn)方案。

（五）院內(nèi)感染控制

1.控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部下發(fā)的《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》的規(guī)定。

2.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。3.建立嚴(yán)格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。傳染病房的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

4.有院內(nèi)感染控制的在職教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念和進(jìn)行正確無菌技術(shù)操作。

5.有合理使用抗生素的管理辦法。

6.有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監(jiān)控措施。

7.現(xiàn)場檢驗要達(dá)到規(guī)定要求。

五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

1.具有強(qiáng)有力的思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。2.制定有關(guān)思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計劃，并組織實施。

3.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團(tuán)齊抓共管，做好全院職工經(jīng)常性思想政治工作，定期組織學(xué)習(xí)，進(jìn)行研究分析總結(jié)。

4.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，有醫(yī)德教育措施。嚴(yán)格實行崗前教育制度。

第五篇：國家衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

國家衛(wèi)生部

醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)是我國醫(yī)院實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理的客觀依據(jù)。實施醫(yī)院分級管理，可加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏觀管理和醫(yī)院微觀管理的雙重機(jī)制，完善各級醫(yī)院功能，健全、鞏固三級醫(yī)療預(yù)防體系，更好地發(fā)揮整體效應(yīng)，達(dá)到充分合理利用有限衛(wèi)生資源，促進(jìn)科技發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，更好的為人民健康服務(wù)。同時還可調(diào)動各方面的積極性，支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)院分級管理是醫(yī)院管理體制的一項重大改革。

《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》是從我國的實際情況出發(fā)，以現(xiàn)代科學(xué)管理的理論指導(dǎo)，總結(jié)我國三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)建設(shè)和創(chuàng)建“文明醫(yī)院”活動的經(jīng)驗，由衛(wèi)生部醫(yī)政司組織十一省、市及中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京醫(yī)科大學(xué)等單位經(jīng)過充分調(diào)查研究和論證起草的?，F(xiàn)將有關(guān)問題說明如下：

1.各級醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)：本標(biāo)準(zhǔn)是各級醫(yī)院都必須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，也是醫(yī)院開業(yè)資格的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。基本標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)考核評定，與分等標(biāo)準(zhǔn)考核打分分開。如達(dá)不到“基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求，不予通過，定為不合格醫(yī)院，新申請開業(yè)的醫(yī)院則不予批準(zhǔn)。

2.各級醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)任務(wù)和功能的不同，把醫(yī)院分為三級，即一級醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。還根據(jù)各級醫(yī)院的技術(shù)水平、質(zhì)量水平和管理水平的高低，并參照必要的設(shè)施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫(yī)院增設(shè)特等。

3.評審判定標(biāo)準(zhǔn)：在數(shù)學(xué)模型評分辦法建立前暫采取千分制辦法評定。在評審中，合格醫(yī)院按所得總分的分?jǐn)?shù)段來評定等次。

甲等：分等標(biāo)準(zhǔn)考核須達(dá)900分以上（含900分）。

乙等：分等標(biāo)準(zhǔn)考核須達(dá)750分至899分。

丙等：分等標(biāo)準(zhǔn)考核在749分以下。（含749分）

三級特等醫(yī)院除達(dá)到三級甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)外，還必須達(dá)到醫(yī)院所必備的條件。

4.醫(yī)院評審申請書：是醫(yī)院向評審委員會申請的必備手續(xù)，也是評審委員會認(rèn)定醫(yī)院評審資格的主要依據(jù)。要求各醫(yī)院必須嚴(yán)肅認(rèn)真，實事求是地逐項填寫、申報。

5.標(biāo)準(zhǔn)的其他有關(guān)附件：是標(biāo)準(zhǔn)的具體指標(biāo)，要求和考核檢查要點(diǎn)等的說明。

這次所形成的《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》還很不完善，只能作為草案在全國試行。希望各地在試行中對本標(biāo)準(zhǔn)提出修訂意見，使之逐步完善。

衛(wèi)生院、基層醫(yī)院（一級醫(yī)院）標(biāo)準(zhǔn)

一級醫(yī)院是直接向具有一定人口（≤10萬）的社區(qū)提供醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是在我國實施初級衛(wèi)生保健，實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保障”全球目標(biāo)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

一級醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)

本標(biāo)準(zhǔn)是審定一級醫(yī)院資格的必備條件，達(dá)到本標(biāo)準(zhǔn)合格線才能參加等級評審。

基本標(biāo)準(zhǔn)包括以下七個方面：

一、醫(yī)院規(guī)模

應(yīng)具有與一級醫(yī)院功能、任務(wù)及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。

1.病床數(shù)不得少于20張。如果不足上述限度，必須做出合理解釋。

2.病房每床單元必備設(shè)施達(dá)到規(guī)定要求（見附件六）。

3.每床建筑面積不少于45平方米。

4.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：1∶1-1.4。

5.衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比為80-85%（非衛(wèi)生技術(shù)人員，不得從事醫(yī)療、醫(yī)技和護(hù)理技術(shù)工作。）

二、醫(yī)院功能與任務(wù)

一級醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)本社區(qū)的各項醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和一定的衛(wèi)生行政管理工作。

（一）預(yù)防保健

1.做好社區(qū)衛(wèi)生防疫工作，包括計劃免疫、傳染病、寄生蟲和地方病防治，在上級衛(wèi)生防疫部門指導(dǎo)下，實施衛(wèi)生監(jiān)督管理工作。

2.積極開展婦幼保健工作，開展婦女、嬰幼兒多發(fā)病的普查普治，開展婚、育、產(chǎn)系統(tǒng)保健，推廣科學(xué)接生等工作。

3.做好計劃生育手術(shù)和技術(shù)指導(dǎo)工作。

4.采取多種形式開展健康教育，針對危害社區(qū)人群健康的因素，普及衛(wèi)生知識，提高人群的自我保健能力和整體健康水平。

（二）醫(yī)療服務(wù)

1.完成社區(qū)內(nèi)常見病、多發(fā)病的門診、住院（含家庭病床）診治任務(wù)，進(jìn)行急、重、危病人的維持生命體征的救護(hù)，并組織轉(zhuǎn)診。

2.向群眾普及急救知識與技術(shù)，院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須掌握有效的徒手心肺復(fù)蘇術(shù)。

3.根據(jù)條件開展社區(qū)康復(fù)醫(yī)療、精神衛(wèi)生服務(wù)、慢性非傳染性疾病的人群防治。

（三）衛(wèi)生行政管理

1.在當(dāng)?shù)卣蜕霞壭l(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃，協(xié)助制定和實施社區(qū)的初級衛(wèi)生規(guī)劃。

2.配合有關(guān)部門動員組織群眾開展愛國衛(wèi)生活動，逐步改善社區(qū)衛(wèi)生狀況。

3.貫徹執(zhí)行國家各種衛(wèi)生法規(guī)，對社區(qū)內(nèi)有關(guān)行業(yè)實行監(jiān)督管理。

4.負(fù)責(zé)村級衛(wèi)生組織和個體開業(yè)醫(yī)生的管理和技術(shù)指導(dǎo)，培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員。

三、醫(yī)院管理

醫(yī)院應(yīng)有健全的管理體系，有相應(yīng)的制度、措施、監(jiān)督、考核與評價。有人分工負(fù)責(zé)行政管理。業(yè)務(wù)管理和思想政治工作。

（一）必備制度

根據(jù)1982年衛(wèi)生部發(fā)布的《全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際，必須認(rèn)真制訂和嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，主要包括：

1.醫(yī)院工作制度。除一般醫(yī)院工作制度，應(yīng)包括婦幼保健、衛(wèi)生防疫、家庭病床工作制度，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生等工作制度。

2.各級各類人員崗位責(zé)任制。

3.各項技術(shù)操作規(guī)程。

4.職工繼續(xù)教育制度。

（二）信息管理

1.按衛(wèi)生部《衛(wèi)生統(tǒng)計工作制度（試行）》的規(guī)定配合綜合信息管理專（兼）職人員。

2.對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用，且有成效。

3.有圖書管理制度，訂有適量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。

（三）財務(wù)管理

1.設(shè)有財務(wù)機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ氊敃藛T。

2.會計憑證、帳薄、報表符合會計制度。

3.建立會計檔案和管理制度。

4.會計監(jiān)督審計制度健全，嚴(yán)格遵守財經(jīng)、物價紀(jì)律，不準(zhǔn)亂收費(fèi)。

（四）設(shè)備管理.設(shè)專人或兼職人員對全院設(shè)備進(jìn)行管理。

2.有醫(yī)療設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度，保證醫(yī)療工作的需要。

3.對重要設(shè)備建立的檔案。

(五)總務(wù)管理

1.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。

2.主動、及時為全院服務(wù)，保證水、電、被服、膳食供應(yīng)，各種設(shè)施及時維修。

（六）建筑管理

1.醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學(xué)要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑有改造計劃。

2.不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動。

四、質(zhì)量管理

（一）有專（兼）職人員負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理，建立健全逐級質(zhì)量保證體系。

（二）有全院質(zhì)量管理方案，并認(rèn)真落實。

（三）院內(nèi)感染的控制：

1.控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》的規(guī)定。

2.有全院性控制感染方案。

3.建立嚴(yán)格消毒隔離和傳染病登記報告制度與無菌操作規(guī)定。

4.有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念和進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。

5.有合理使用抗生素的管理方法。

6.有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應(yīng)室、分娩室等）的保治措施。

7.消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求。

五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

1.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團(tuán)齊抓共管，制定有關(guān)思想工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計劃，并組織實施。

2.具有思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。

3.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，開展和堅持崗位前教育制度。

4.建立群眾監(jiān)督制度。

5.根據(jù)調(diào)查，患者、社區(qū)或合同單位對醫(yī)院的滿意度達(dá)到規(guī)定。

6.有健全的廉潔行醫(yī)措施。

六、醫(yī)院安全

1.建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，并有專人或兼職人員負(fù)責(zé)。

2.制訂平時的和緊急情況下的安全管理方案，并定期檢查。

3.有對高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危設(shè)備與區(qū)域的特殊安全管理措施。

4.配備必要的消防設(shè)備。

5.有劇毒、麻醉、精神藥品管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。

6.照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時，有安全的替代光源，保證應(yīng)急的需要。

七、醫(yī)院環(huán)境.重視醫(yī)院清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施，有專人負(fù)責(zé)。

2.門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。

3.重視院內(nèi)綠化，有與醫(yī)院占地相適應(yīng)的綠化面積（包括室內(nèi)外花木種植、立體綠化）。

4.對污物、污水進(jìn)行無害化處理，處理后符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

5.門診噪音不高于50分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。

6.手術(shù)室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。

一級醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)

本標(biāo)準(zhǔn)是一級醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，也是其水平和質(zhì)量的評價依據(jù)。

一、科室設(shè)置

科室設(shè)置應(yīng)與一級醫(yī)院的功能、任務(wù)和社區(qū)實際需要適應(yīng)。

1.臨床科學(xué)：應(yīng)設(shè)置內(nèi)科、外科，婦產(chǎn)科、急診室。有條件的設(shè)兒科、五宮科、中醫(yī)科，家庭病床科（組）等。

2.醫(yī)技科室：應(yīng)設(shè)置藥劑室（含調(diào)配室）、化驗室（檢驗中心有統(tǒng)一安排者可不要求）、放射室、手術(shù)室、處置室、供應(yīng)室、病案統(tǒng)計室、圖書室等。

3.行政科室：設(shè)置院辦公室（負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理、人事、秘書、保衛(wèi)、財務(wù)、后勤工作等）。

4.預(yù)防保?。疲┦遥涸O(shè)置衛(wèi)生防疫室、婦幼保健室（含計劃生育技術(shù)指導(dǎo)）。

二、人員配備

要達(dá)到基本要求中病床與人員的比例。其中各類人員的比例如下表：

各 種 人 員

行政工勤人員%

衛(wèi)生技術(shù)人員%

其 中 各 類 衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員

中西醫(yī)師（士）%

護(hù)理%

檢驗%

放射%

藥劑%

其它%

15-20

80-85 38 38 4 4 8 8

其中分工從事預(yù)防保健人員占衛(wèi)生技術(shù)人員的25%以上。

三、技術(shù)水平

技術(shù)建設(shè)要從實際出發(fā)，能開展社區(qū)各科常見病、多發(fā)病的診治，一般危重病人的救護(hù)服務(wù)?；疽螅?/p>

（一）醫(yī)療

1.急診醫(yī)療：

對社區(qū)內(nèi)急診病例能24小時應(yīng)診（包括出診）。

2.內(nèi)、兒科：

正確處理常見病，并能對疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診。

能對循環(huán)、泌尿、呼吸系統(tǒng)功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進(jìn)行維持生命的搶救處理。

掌握當(dāng)?shù)貍魅静〉闹委熀拖靖綦x技術(shù)。

3.外科、婦產(chǎn)科：

能對外科急腹癥做出臨床診斷和及時、正確的處理。

能開展一般上腹部手術(shù)。

能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。

能完成生理產(chǎn)科、部分常見病病理產(chǎn)科的處理及剖腹產(chǎn)手術(shù)。

4.五官科：

能診斷治療本科常見病及部分急癥。

開展防盲、防齲、防聾工作。

5.中醫(yī)科：

能辯證施治內(nèi)、外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥。

開展針灸、按摩等。

6.護(hù)理

熟練掌握各種疾病的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程。

做好病房管理和分級護(hù)理，正確書寫五種護(hù)理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄、護(hù)士交班、護(hù)理記錄）。

7.醫(yī)技科室：

能開展心電圖、超聲波檢查。

能開展血、尿、便常規(guī)檢驗和部分生化檢驗。

（檢驗中心化地區(qū)，有關(guān)安排要有合同）

能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查。

（二）預(yù)防保健

1.能開展計劃免疫、疫情處理，對“兩管五改”進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

2.能開展圍產(chǎn)期保健、兒童系統(tǒng)保健，掌握計劃生育四項技術(shù)。

3.能開展社區(qū)慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛(wèi)生和社區(qū)康復(fù)醫(yī)療。

（三）教學(xué)

1.能對鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員進(jìn)行培訓(xùn)。

2.能接受衛(wèi)校學(xué)生部分臨床學(xué)習(xí)。

四、醫(yī)院管理

1.院長應(yīng)熟悉一級醫(yī)院的管理，經(jīng)過醫(yī)院管理專業(yè)短期培訓(xùn)。

2.醫(yī)院有長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃和具體實施步驟。

3.醫(yī)院職工對院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80%。

4.社區(qū)、合同單位和病人對醫(yī)院滿意度≥80%。

5.信息管理：

掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登記報告制度。登記合格率≥95%，漏報率≤0.5%。

做好醫(yī)院統(tǒng)計工作，配備統(tǒng)計人員掌握社區(qū)人口、生命、疾?。ǘ喟l(fā)病、慢性病、地方病）的動態(tài)資料，及時分析和提出對策；按規(guī)定及時準(zhǔn)確完成各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表。

建立病案管理制度，有專人或兼職人員負(fù)責(zé)，逐步按國際疾病分類（ICD）進(jìn)行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標(biāo)準(zhǔn)書寫，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。

五、主要科室基本設(shè)備詳見（附件七）。

六、各項統(tǒng)計指標(biāo)

1.入院診斷與出院診斷符合率≥85%

2.手術(shù)前后診斷符合率≥95%

3.門診轉(zhuǎn)診率≤20%

4.單病種治愈好轉(zhuǎn)率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上

5.單病種病死率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上

6.單病種重危病人搶救成功率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上

7.住院病人轉(zhuǎn)院率≤3%

8.護(hù)理技術(shù)操作合格率≥85%

9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生次數(shù)：0

10.院內(nèi)感染率≤3%

11.無菌手術(shù)切口感染率≤1%

12.一人一針一管執(zhí)行率100%

13.常規(guī)器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥32次

16.平均住院日6天

17.門診處方合格率≥98%

18.門診病歷書寫合格率≥90%

19.住院病歷書寫合格率≥98%

20.甲級X光片率≥40%

21.護(hù)理五種表格書寫合格率≥85%

22.二級以上醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù) 0

23.設(shè)備利用率≥80%

24.特殊診斷設(shè)備檢查陽性率≥20%（主要指B超）

25.0～7歲兒童建卡率 農(nóng)村≥98% 城市≥100%

26.麻疹活疫苗接種率 農(nóng)村≥90% 城市≥95%

27.脊髓灰質(zhì)炎活疫苗接種率 農(nóng)村≥90% 城市≥95%

28.白百破疫苗接種率農(nóng)村≥90% 城市≥95%

29.卡介苗接種率 農(nóng)村≥90% 城市≥95%

30.四苗全程覆蓋率 農(nóng)村≥85% 城市≥92.5%

31.婦女病查治率 農(nóng)村≥60% 城市≥90%

32.圍產(chǎn)兒死亡率 農(nóng)村≤20% 城市≤90%

33.產(chǎn)前檢查率農(nóng)村≥80% 城市≥95%

34.新法接生率≥95%

35.產(chǎn)后訪視率農(nóng)村≥70% 城市≥80%

36.衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%

37.急救物品完好率100%

38.基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥80%

39.一級護(hù)理合格率≥80%

一級醫(yī)院分等判定標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院應(yīng)對其建設(shè)、管理、技術(shù)水平、工作質(zhì)量、文明服務(wù)、成本效益等定期進(jìn)行自我評價，并制定改進(jìn)措施。地（市）醫(yī)院評審委員會對醫(yī)院質(zhì)量按本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行院外評價。根據(jù)評審結(jié)果將一級醫(yī)院分為甲、乙、丙三個等次。一、一級甲等醫(yī)院

醫(yī)院建設(shè)成績顯著，科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和醫(yī)院基本設(shè)施等結(jié)合水平，經(jīng)考核達(dá)到900分及以上。

二、一級乙等醫(yī)院

醫(yī)院建設(shè)成績尚好，其科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和醫(yī)院基本設(shè)施等綜合水平經(jīng)考核檢查達(dá)750-899分。

三、一級丙等醫(yī)院

醫(yī)院建設(shè)有一定成績，基本標(biāo)準(zhǔn)考核合格，但與分等標(biāo)準(zhǔn)要求尚有較大差距。經(jīng)綜合考核檢查在749分以下（含749分）。丙等醫(yī)院應(yīng)有切實可行的改進(jìn)措施和發(fā)展規(guī)劃。

二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)

二級醫(yī)院是向多個社區(qū)（其半徑人口一般在10萬以上）提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)服務(wù)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是三級醫(yī)療衛(wèi)生體系中的中間層次。

特別要說明的是，在“三級甲等”上面又出現(xiàn)了一個更高的級別——“三級特等”！由衛(wèi)生部審批，好像是需要三甲醫(yī)院有全國領(lǐng)先的特色診療才能申請，很難。北京一些醫(yī)院達(dá)到“三特”,如:北京協(xié)和醫(yī)院,解放軍總院(301醫(yī)院),三級特等才是最好的醫(yī)院!