第一篇：畢業(yè)論文(壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展)

學(xué)號(hào)

**職業(yè)技術(shù)學(xué)院

畢 業(yè) 論 文

論文題目 骨科病人術(shù)后疼痛的護(hù)理及效果評(píng)價(jià)

姓 名 班 級(jí) 層 次 入學(xué)時(shí)間 指導(dǎo)教師

201 年

月

日

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展

**級(jí)**年制護(hù)理**班 ** 學(xué)號(hào)**

指導(dǎo)老師 ***

摘要 目的 探討壓瘡的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)展，促進(jìn)局部血液循環(huán)以及改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。方法 預(yù)防措施包括防止局部皮膚長(zhǎng)期受壓、避免摩擦力和剪切力、保持局部皮膚的清潔和干燥。護(hù)理措施方面應(yīng)針對(duì)壓瘡的不同時(shí)期采取針對(duì)性的處理措施。結(jié)果 促進(jìn)了壓瘡的愈合和局部血液循環(huán)，改善了全身的營(yíng)養(yǎng)狀況。結(jié)論 認(rèn)為壓瘡重在預(yù)防，對(duì)于難免性壓瘡應(yīng)采用先進(jìn)的護(hù)理理念進(jìn)行處理，可有效促進(jìn)壓瘡的愈合。

關(guān)鍵詞：壓瘡；預(yù)防；護(hù)理

目 錄

1.引起壓瘡的原因………………………………………………………………4 1.1 壓力因素……………………………………………………………………4 1.2 局部潮濕或排泄物的刺激…………………………………………………4 1.3 全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫………………………………………………………4 2.壓瘡的評(píng)估……………………………………………………………………4 2.1 高危人群的評(píng)估……………………………………………………………4 2.2 危險(xiǎn)因素的評(píng)估……………………………………………………………4 2.3 易患部位的評(píng)估……………………………………………………………4 3.壓瘡的預(yù)防……………………………………………………………………4 3.1 防止局部皮膚長(zhǎng)期受壓……………………………………………………5 3.2 避免摩擦力和剪切力………………………………………………………5 3.3 保持局部皮膚的清潔和干燥………………………………………………5 3.4 按摩背部及受壓局部，促進(jìn)局部血液循環(huán)………………………………5 3.5 改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況…………………………………………………………5 4.壓瘡護(hù)理………………………………………………………………………5 4.1 全身護(hù)理……………………………………………………………………5 4.2 局部護(hù)理……………………………………………………………………5 4.3 心理護(hù)理和健康教育………………………………………………………6 5.小結(jié)……………………………………………………………………………7

前 言

壓力性潰瘍(pressure ulcer,PU)簡(jiǎn)稱(chēng)壓瘡(pressure sores)，是由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。這一術(shù)語(yǔ)現(xiàn)在雖然仍在使用，但正在被壓力性潰瘍所替代。引起壓瘡的原因

1.1 壓力因素

壓力、剪切力、摩擦力是引起壓瘡的主因[1]。

1.2 局部潮濕或排泄物的刺激

患者大小便失禁、引流液的污染、出汗、滲出性傷口所致，長(zhǎng)期潮濕可以引起皮膚軟化，削弱皮膚的屏障作用。

1.3 全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫

營(yíng)養(yǎng)不良患者壓瘡發(fā)生率高，且隨著營(yíng)養(yǎng)不良程度加重，患者壓瘡嚴(yán)重程度隨之增加。壓瘡的評(píng)估

2.1 高危人群的評(píng)估

積極評(píng)估患者情況是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵一步[2]。疼痛、發(fā)熱及神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者易發(fā)生壓瘡。另外，年老體弱、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、大小便失禁、使用鎮(zhèn)靜劑的患者都是很有可能發(fā)生壓瘡的人群。

2.2 危險(xiǎn)因素的評(píng)估

如果存在意識(shí)障礙、活動(dòng)受限、營(yíng)養(yǎng)不良、大小便失禁以及生活自理能力下降等因素，護(hù)理人員應(yīng)有針對(duì)性地加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 易患部位的評(píng)估

加強(qiáng)受壓部位的護(hù)理是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。壓瘡的預(yù)防

國(guó)內(nèi)大多學(xué)者認(rèn)為壓瘡?fù)耆梢灾斡?，除不允許翻身的特殊患者外一律不得發(fā)生壓瘡，帶瘡人院者不準(zhǔn)擴(kuò)大；國(guó)外學(xué)者認(rèn)為壓瘡在部分患者中是可以預(yù)防的，但并非全部，因軟組織損耗失去保護(hù)作用，自身修復(fù)困難。神經(jīng)疾病患者喪失 感覺(jué)的部位營(yíng)養(yǎng)不良、循環(huán)不良，很難防止壓瘡的發(fā)生[2]。針對(duì)個(gè)體特點(diǎn)做出皮膚護(hù)理計(jì)劃并落實(shí)，及時(shí)予氣墊床、定時(shí)翻身、局部懸空、翻身時(shí)避免損傷皮膚、保持皮膚清潔干燥等，最后定期進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。壓瘡高?；颊吒呶Ｆ诔掷m(xù)時(shí)間平4 均為13d[3]，且高危持續(xù)時(shí)間是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)重視住院時(shí)間長(zhǎng)，尤其是壓瘡高危期持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，做好預(yù)防壓瘡的護(hù)理，對(duì)該類(lèi)高?；颊哌M(jìn)行持續(xù)評(píng)估，加強(qiáng)家屬教育和交接，根據(jù)患者危險(xiǎn)程度的動(dòng)態(tài)變化不斷調(diào)整預(yù)防干預(yù)措施。

3.1 防止局部皮膚長(zhǎng)期受壓

①向患者和家屬說(shuō)明臥床患者定時(shí)翻身的重要性，鼓勵(lì)和協(xié)助患者更換臥位，一般1次/2h，必要時(shí)翻身1次/30min。②保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處，踝關(guān)節(jié)、足跟等處可用棉圈將受壓部位騰空。③對(duì)于使用夾板、石膏、牽引固定的患者，應(yīng)加強(qiáng)觀(guān)察局部皮膚的變化。

3.2 避免摩擦力和剪切力

①采用坐位、半坐臥位時(shí)，防止身體下滑。②為患者翻身或更換床單時(shí)，避免拖、拉、拽、推等動(dòng)作。③正確使用便盆，不使用破損的便器，防止擦傷皮膚。

3.3 保持局部皮膚的清潔和干燥

①保持床單、被服的清潔及皮膚的清潔干燥，避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激。②不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料布上。

3.4 按摩背部及受壓局部，促進(jìn)局部血液循環(huán)

受壓局部可用紅花酒精按摩，加強(qiáng)局部血液循環(huán)。如皮膚有破損則禁止按摩。

3.5 改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)患者的抵抗力，保證充足的營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高纖維素、易消化的飲食。對(duì)不能進(jìn)食的患者，給予鼻飼，低蛋白血癥患者可靜脈輸入血漿和白蛋白，以增加機(jī)體抵抗力。

[4]壓瘡護(hù)理

壓瘡的護(hù)理方式根據(jù)傷口嚴(yán)重程度而有所差異，但是有效地去除局部壓力是成功護(hù)理壓瘡傷口的基礎(chǔ)。

4.1 全身護(hù)理

積極治療原發(fā)病，增加營(yíng)養(yǎng)和全身抗感染等。

4.2 局部護(hù)理 4.2.1 瘀血紅潤(rùn)期。增加翻身次數(shù)，避免局部過(guò)度受壓；避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；改善局部血液循環(huán)，可采用濕熱敷、紅外線(xiàn)或紫外線(xiàn)照射等方法。4.2.2 炎性浸潤(rùn)期。未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無(wú)菌敷料包扎。敷料的選用采用濕性愈合理論，此理論的提出對(duì)于壓瘡的護(hù)理產(chǎn)生了很大的影響[5]。一系列新型敷料和換藥方式在這一理論的指導(dǎo)下誕生。康惠爾潰瘍貼是一種新型的水膠體敷料，主要成分是羧甲基纖維素鈉，具有強(qiáng)吸收液體的能力，吸收液體后形成凝膠，可清除創(chuàng)面壞死組織，保持創(chuàng)面濕度；表層為聚氨基甲酸二酯半透膜，允許氧氣和水蒸氣通過(guò)，不僅具有較好的透氣性，還能阻止水分和微生物侵入，是無(wú)感染壓瘡護(hù)理的首選。覆蓋時(shí)要注意創(chuàng)面保持無(wú)菌，并且選擇合適大小，不可將大尺寸潰瘍貼剪開(kāi)后貼于小的創(chuàng)面，因內(nèi)面的水膠層是保護(hù)皮膚最重要的一層，剪開(kāi)后將會(huì)破壞這一層從而失去作用。外科換藥技術(shù)在感染性壓瘡中應(yīng)用廣泛。用濕潤(rùn)燒傷膏紗條填塞潰瘍腔，覆蓋全部創(chuàng)面，外面再以無(wú)菌醫(yī)用敷料薄膜固定，根據(jù)病情，每天及時(shí)換藥，清除壞死組織，這樣有利于肉芽組織生長(zhǎng)，可4-6h換藥1次，以后隨病情好轉(zhuǎn)而減少，直至創(chuàng)面修復(fù)、上皮再生[6]。4.2.3 淺度潰瘍期。清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合；解除壓迫，保持局部清潔、干燥；物理療法，如用鵝頸燈照射創(chuàng)面；采用新鮮的雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于創(chuàng)面治療。

4.2.4 壞死潰瘍期。護(hù)理原則是去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，保持引流通暢，促進(jìn)愈合；對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長(zhǎng)；感染的創(chuàng)面應(yīng)定期做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)；對(duì)于大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，采用烤燈聯(lián)合慶大霉素加白糖生肌膏治療壓瘡取得較好的臨床效果，除與消炎、改善局部微循環(huán)障礙有關(guān)外，還可能與改善血液微循環(huán)障礙后，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)、促使大量單核細(xì)胞涌向創(chuàng)面、分化成巨噬細(xì)胞、清除壞死組織有關(guān)[7]。

4.3 心理護(hù)理和健康教育

建立良好的護(hù)患關(guān)系，以良好的服務(wù)和耐心的解釋工作取得患者信任，是患者及家屬愿意接受和配合護(hù)理的前提。由于患者長(zhǎng)期臥床，不能自主活動(dòng)，大小便失控，并缺乏對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí)，擔(dān)心壓瘡不能愈合，應(yīng)給予心理疏導(dǎo)。介紹疾病 的正常愈合過(guò)程，對(duì)疾病的預(yù)后用客觀(guān)的語(yǔ)言加以說(shuō)明。向患者說(shuō)明各項(xiàng)治療護(hù)理措施的重要性，鼓勵(lì)患者以積極的態(tài)度配合治療，同時(shí)，保持病室內(nèi)安靜、整潔、空氣新鮮。在另一方面，生活上給予無(wú)微不至的照顧，對(duì)患者做到心身并重，護(hù)理與教育結(jié)合。[8]小結(jié)

壓瘡不僅增加患者痛苦，增加醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間，若繼發(fā)感染可能產(chǎn)生全身癥狀而危及生命。壓瘡預(yù)防費(fèi)用與治療費(fèi)用相比要低得多，降低壓瘡發(fā)生率重在預(yù)防。加強(qiáng)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理，可充分體現(xiàn)護(hù)理工作的價(jià)值，有利于提高壓瘡的護(hù)理質(zhì)量。根據(jù)壓瘡的狀況選擇合適的護(hù)理方案，將有助于壓瘡護(hù)理工作的順利實(shí)現(xiàn)。

參考文獻(xiàn) 孫冠陽(yáng)壓瘡護(hù)理的新進(jìn)展[J]．全科護(hù)理，2010，8(6)：1475.2 鐘建群．壓瘡的預(yù)防護(hù)理研究進(jìn)展[J]．內(nèi)科，2010，10(5)：537—539． 3 朱勝春．壓瘡高?；颊吲R床特征及危險(xiǎn)因素分析[J]．護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17(3A):72． 周銀葉.預(yù)防壓痔的護(hù)理體會(huì)[J]．中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2010 ,22(4)：450． 5 徐健，冀愛(ài)萍．濕性愈合理論在治療壓瘡中的應(yīng)用[J]．護(hù)理研究，2010，24(3B)：716-17． 陳耀，孫春榮現(xiàn)代濕潤(rùn)再生技術(shù)在褥瘡治療中的應(yīng)用及護(hù)理[J]．中外醫(yī)療，2009，1:130． 洪哲云壓瘡護(hù)理治療進(jìn)展[J]海峽藥學(xué)，2010，22(3)：187． 徐雪霞，慶大霉素加白糖生肌膏治療Ⅲ期褥瘡的護(hù)理體會(huì)[J].河北醫(yī)藥，2009，31(1)：123．

第二篇：壓瘡預(yù)防及護(hù)理

壓瘡預(yù)防

一、評(píng)估與觀(guān)察要點(diǎn)

1.了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、局部皮膚狀態(tài)、壓瘡的危險(xiǎn)因素。2.評(píng)估患者壓瘡易患部位。

3.告知患者壓瘡預(yù)防及護(hù)理的目的，取得配合。

二、操作步驟

1.用物準(zhǔn)備：治療盤(pán)、皮膚保護(hù)膜、薄膜類(lèi)敷料或水膠體敷料、溫水、毛巾、清潔被服、視患者情況可備減壓墊（海綿墊、水墊、減壓貼）。

2.及時(shí)評(píng)估：根據(jù)患者情況采用適宜的評(píng)估表評(píng)估皮膚情況。3.減壓措施：

（1）對(duì)活動(dòng)能力受限的患者，每?jī)尚r(shí)變換體位一次，保持患者舒適。（2）長(zhǎng)期臥床患者可使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。（3）骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護(hù)。4.皮膚保護(hù)：

（1）溫水擦洗皮膚，使皮膚潔凈無(wú)汗液。（2）保持床單位清潔、干燥、無(wú)皺褶。

（3）肛周涂保護(hù)膜，防止大便刺激。對(duì)大小便失禁患者及時(shí)局部清理，保持清潔干燥，放置便器時(shí)防止托、推、拉等動(dòng)作。

（4）高危人群的骨突出皮膚，可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。

5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：根據(jù)患者病情，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質(zhì)飲食，必要時(shí)少食多餐。6.嚴(yán)格交接：對(duì)高危人群每班嚴(yán)密觀(guān)察并嚴(yán)格交接患者皮膚情況。

三、指導(dǎo)要點(diǎn)

1.教會(huì)患者預(yù)防壓瘡措施，指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力。保持皮膚干燥清潔。2.指導(dǎo)功能障礙患者盡早開(kāi)始功能鍛煉。

四、注意事項(xiàng)

1.根據(jù)患者情況選擇適宜的壓瘡評(píng)估表，如Norton、Braden等壓瘡危險(xiǎn)因素表評(píng)估，及時(shí)評(píng)估患者的皮膚情況。

2.密切觀(guān)察患者局部受壓皮膚狀態(tài)，受壓皮膚在解除壓力30min后，壓紅不消退者，應(yīng)該縮短翻身時(shí)間，禁止按摩壓紅部分皮膚。

3.對(duì)感覺(jué)障礙的患者慎用熱水袋或者冰袋，防止?fàn)C傷或者凍傷。4.正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類(lèi)圈狀物。

壓瘡護(hù)理

（一）評(píng)估與觀(guān)察要點(diǎn)

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、活動(dòng)能力及合作程度。2.評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)及皮膚狀況，有無(wú)大、小便失禁。

3.辨別壓瘡分期，觀(guān)察壓瘡的部位、大?。ㄩL(zhǎng)、寬、深）、潛行、竇道、滲出液等。4.告知患者壓瘡預(yù)防及護(hù)理目的，取得配合。

（二）操作步驟

1.準(zhǔn)備用物：治療盤(pán)、治療碗、彎盤(pán)、鑷子、棉球若干、敷料（薄膜類(lèi)、水膠體、藻酸鹽等）、20ml注射器、無(wú)菌生理鹽水、尺。

2.淤血紅潤(rùn)期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用預(yù)防壓瘡專(zhuān)用貼膜保護(hù)。

3.炎癥浸潤(rùn)期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，充分引流后用無(wú)菌生理鹽水清洗，噴灑潰瘍粉，外層覆蓋敷料；避免局部繼續(xù)受壓，促進(jìn)上皮組織修復(fù)。皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或水膠體敷料。

4.潰瘍期：有針對(duì)性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加創(chuàng)面的愈合能力。

（四）注意事項(xiàng)

1.對(duì)出現(xiàn)壓瘡的患者，應(yīng)根據(jù)壓瘡分期采取不同的處理措施，Ⅰ期壓瘡患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類(lèi)圈狀物。

2.如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通進(jìn)行處理。

3.對(duì)無(wú)法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評(píng)估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。

4.長(zhǎng)期臥床患者可使用充氣床墊或采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。

第三篇：壓瘡的護(hù)理進(jìn)展

壓瘡護(hù)理研究新進(jìn)展

張莉(安徽省宿州市第一人民醫(yī)院234000)壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓, 血液循環(huán)障礙, 組織營(yíng)養(yǎng)缺乏, 而引起的組織破損和壞死。常見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床、脊髓損傷、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄖ饕悄X血管?。?、體質(zhì)虛弱、各種消耗性疾病和老年患者。壓瘡是臨床護(hù)理常見(jiàn)的并發(fā)癥之一, 很容易感染。一旦惡化將會(huì)給患者帶來(lái)極大的痛苦, 嚴(yán)重者可危及生命[1]?，F(xiàn)就對(duì)壓瘡護(hù)理與治療新的進(jìn)展作一綜述。1 壓瘡的發(fā)病機(jī)理

壓瘡是由于局部組織長(zhǎng)期受壓, 血液流經(jīng)皮膚及皮下脂肪時(shí)被超過(guò)毛細(xì)血管壓的持續(xù)壓力所阻斷, 不能及時(shí)供應(yīng)皮膚和皮下組織所需的營(yíng)養(yǎng)而導(dǎo)致的組織壞死[2]。壓瘡的實(shí)質(zhì)就是皮膚軟組織的缺血、缺氧、壞死, 即壓迫性潰瘍, 其病理變化始發(fā)于骨的突起部位。當(dāng)小動(dòng)脈灌注壓在45～50 mmHg, 并持續(xù)足夠的時(shí)間后, 便會(huì)引起組織損傷。2 壓瘡的危險(xiǎn)因素 2.1 內(nèi)在(個(gè)體)因素

壓瘡形成的內(nèi)在因素有年齡偏大、感覺(jué)喪失、認(rèn)知功能減退、癱瘓、大小便失禁、營(yíng)養(yǎng)不良、組織灌注不足等[3，4]。此外, 入院時(shí)局部組織已存在不可逆性損傷, 24～48h就可能發(fā)生壓瘡；嚴(yán)重負(fù)氮平衡的惡病質(zhì)患者, 因軟組織損耗、失去營(yíng)養(yǎng)及循環(huán)不良, 也容易發(fā)生壓瘡?，F(xiàn)在有的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為非壓力因素即皮膚皺褶、吸煙、認(rèn)知功能損害、疼痛、情緒緊張也是壓瘡發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[5]。2.2 外在因素

壓瘡形成的外在因素有壓力、摩擦力、剪切力、潮濕等, 其中以壓力為主。正常毛細(xì)血管內(nèi)壓是2～4kPa , 當(dāng)外部施加的壓強(qiáng)超過(guò)4 kPa , 就會(huì)影響局部組織的微循環(huán),當(dāng)受壓時(shí)間持續(xù)超過(guò)2～3 h 時(shí), 就可形成褥瘡[5]。摩擦力作用于上皮組織, 能去除外層的保護(hù)性角化皮膚, 增加對(duì)壓瘡的易感性[6]。但剪切力作用于皮膚深層, 引起組織相對(duì)移位, 切斷較大區(qū)域血供, 比垂直方向的壓力更具危害。如仰臥位患者抬高床頭時(shí)、坐輪椅患者的身體前移傾向時(shí), 均能在骶尾及坐骨結(jié)節(jié)部產(chǎn)生較大的剪切力, 誘發(fā)壓瘡。皮膚潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起, 導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟, 易被剪切力和摩擦力所傷[7]。另外，護(hù)理人員對(duì)患者知導(dǎo)不充分也是壓瘡的易發(fā)因素，自我護(hù)理意識(shí)缺乏也易發(fā)生壓瘡，社會(huì)心理因素也影響壓瘡發(fā)生。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

3.1 端正護(hù)理態(tài)度, 加強(qiáng)壓瘡的護(hù)理監(jiān)管

護(hù)士的態(tài)度及對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí)直接影響壓瘡的預(yù)防和治療工作。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí), 提高對(duì)壓瘡發(fā)生的干預(yù)能力。熟悉壓瘡的好發(fā)部位: 枕部、骶尾部、髂嵴、足跟、肩胛骨、肘部等。熟悉壓瘡的易發(fā)人群: 昏迷、癱瘓、極度消瘦、年老體弱、大手術(shù)后及惡液質(zhì)患者等。研究認(rèn)為壓瘡大部分是完全可以預(yù)防的, 護(hù)士豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn), 加之及時(shí)有效的護(hù)理工作, 完全能夠降低壓瘡的發(fā)生率[9]。3.2 準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)和評(píng)估

積極評(píng)估患者情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步[10 ]。只有準(zhǔn)確的評(píng)估患者情況, 才能及時(shí)制定下一步預(yù)防及治療護(hù)理方案。要求對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素做定性、定量的綜合分析。最常用的評(píng)估量表有是Braden 量表、Norton 量表和Waterlow 量表[11]。這三種量表記分各有特點(diǎn)[12]。Braden 壓瘡評(píng)分法, 分值越少, 壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性越高, 該法已在世界上各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用。Norton 危險(xiǎn)因素評(píng)分法, 14 分以下患?jí)函彽臋C(jī)會(huì)為32 %;12 分以下屬高危組, 2 周內(nèi)患?jí)函彽臋C(jī)會(huì)為48 %。該法已成功地應(yīng)用于老年病人。Waterlow量表是歐洲評(píng)估老年人壓瘡危險(xiǎn)的主要工具, 具有評(píng)分簡(jiǎn)便、預(yù)測(cè)效果好等特點(diǎn)。我國(guó)一項(xiàng)對(duì)三種量表進(jìn)行對(duì)比研究[13 ]，發(fā)現(xiàn)Braden量表與Norton量表、Waterlow量表比較，能較好平衡敏感度和特異度(首末次評(píng)分臨界值均為22分)，3種評(píng)估表都有相對(duì)較高的陰性預(yù)測(cè)值(≥98)，但陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均偏低，認(rèn)為Braden評(píng)估表(修訂版)壓瘡預(yù)測(cè)效果較好。另一項(xiàng)研究表明[13]，Waterlow 量表對(duì)老年人院內(nèi)壓瘡的預(yù)測(cè)效果較好。3.3 預(yù)防措施

3.3.1 翻身與按摩

間歇性解除壓力是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，對(duì)易發(fā)生壓瘡的患者應(yīng)經(jīng)常檢查其受壓部位并記錄。采取定時(shí)翻身的措施解除局部的長(zhǎng)期壓迫仍是目前防止壓瘡發(fā)生的最主要護(hù)理措施。個(gè)別特殊患者視情況定翻身時(shí)間, 一般的臥床患者, 應(yīng)每2 h 翻身1 次, 搬動(dòng)時(shí)注意患者身體的各個(gè)部位, 避免拖拉扯拽。有研究表明,仰臥位身體向左或右斜20-30 與仰臥位交替的方法進(jìn)行翻身可預(yù)防早期壓瘡[14]。病人平臥位時(shí)床頭抬高不應(yīng)超過(guò)38°[15]。否則會(huì)增加剪切力發(fā)生而造成骶部的受壓。3．3.2 正確按摩

有研究表明, 按摩無(wú)助于防止壓瘡, 因軟組織受壓變紅是皮膚正常的保護(hù)性反應(yīng),會(huì)形成壓解除壓力后一般30～40 min 退色, 不瘡, 無(wú)需按摩, 如持續(xù)發(fā)紅, 則表明軟組織損傷, 按摩必將加重?fù)p傷[15]。但按摩法可應(yīng)用于無(wú)皮膚發(fā)紅的部位[15] 3．3.3壓瘡防治器具的使用

近年來(lái)文獻(xiàn)不斷介紹翻身器具的使用, 如小型涼液墊、水墊[16]、三升輸液袋[17]的使用等，可使傳統(tǒng)的每2小時(shí)翻身1次延長(zhǎng)至每3小時(shí)翻身1次，而且局部無(wú)潮紅、潮濕現(xiàn)象，因而也大大減輕了患者的痛苦和護(hù)理工作量。文獻(xiàn)介紹使用復(fù)方茶葉墊可增加其透氣性，具有散熱功能，可使受壓局部皮膚溫度降低，減低壓瘡的發(fā)生，減少交叉感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)具有取材容易、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，出院繼續(xù)使用等優(yōu)點(diǎn)，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[18]。安春實(shí)[19]應(yīng)用波動(dòng)型防壓瘡器墊在昏迷患者預(yù)防壓瘡方面取得了滿(mǎn)意的效果。

3.3.4 保持皮膚干燥, 減少摩擦力

常規(guī)做好皮膚護(hù)理, 保持皮膚清潔干燥, 保持床單位及衣物的清潔平整。對(duì)于大小便失禁、引流液污染、出汗等患者, 尤其是老年患者, 應(yīng)及時(shí)清理、更換床單。研究表明爽身粉、滑石合劑具有膩滑感, 還有吸附和收斂作用, 局部外涂能保護(hù)皮膚防止摩擦, 減少皮膚刺激[20]?；劬哂形胶褪諗康淖饔? 外用能保護(hù)發(fā)炎或破損的表面, 吸收分泌物, 促進(jìn)結(jié)疤。王青麗等[21] 用215 %碘伏消毒壓瘡創(chuàng)面水泡及周?chē)つw, 將滅菌滑石粉小包置于水泡上, 與創(chuàng)面充分接觸, 蓋敷料包扎, 換藥1 次一天一次，收到較好效果。3．3.5 營(yíng)養(yǎng)支持療法

營(yíng)養(yǎng)不良的患者皮膚更容易受損, 傷口愈合更加困難[22]。根據(jù)患者的不同情況提供合理的膳食, 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),調(diào)整內(nèi)環(huán)境平衡。如給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食等, 可以把雞、魚(yú)、蛋、瘦肉等加工成糊狀給予鼻飼。只要胃腸消化功能好, 可不計(jì)喂食次數(shù), 盡可能通過(guò)消化道提供足夠的營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)需要給予白蛋白、血漿、全血、氨基酸輸入, 并注意維生素C 和鋅劑的補(bǔ)充[23]。

3.3.7 心理護(hù)理和健康宣教

根據(jù)病人的具體情況盡早采取不同的方法做個(gè)體化的心理護(hù)理和健康教育，讓病人積極配合壓瘡的預(yù)防和治療；入院后護(hù)理盡早教會(huì)病人及家屬評(píng)估發(fā)生壓瘡的危象因素及采取方法避免壓瘡發(fā)生。對(duì)預(yù)防或減少壓瘡的發(fā)生很關(guān)鍵[24]。并有計(jì)劃地做好隨訪(fǎng)工作, 減少壓瘡的復(fù)發(fā)。壓瘡治療與護(hù)理 對(duì)壓瘡采取局部治療為主，全身治療為輔的綜合防治措施。4.1 局部治療

首先清除局部壞死組織及膿性分泌物，然后用35%雙氧水沖洗創(chuàng)面，在用大量無(wú)菌生理鹽水沖凈雙氧水，在根據(jù)創(chuàng)面情況有選擇地治療。近年來(lái)，許多學(xué)者研究應(yīng)用濕性新型材料治療壓瘡取得了顯著療效。陳麗春[25][等使用龍血竭膠囊聯(lián)合貝復(fù)劑治療三期壓瘡，有效率達(dá)92.5%；馬建紅等[26]應(yīng)用濕性敷料（美皮康敷料）治療三期壓瘡患者取得顯著療效。

4.2全身治療

主要是營(yíng)養(yǎng)支持及抗菌藥物的應(yīng)用。迄今為止，壓瘡仍是護(hù)理工作中的難題，也是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。準(zhǔn)確預(yù)測(cè)、評(píng)估危險(xiǎn)因素，了解壓瘡病因及預(yù)防和治療的研究過(guò)程，可促使我們采取有效預(yù)防措施對(duì)壓瘡加以控制。從而減少病人痛苦。參考文獻(xiàn)

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第四篇：壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

——學(xué)習(xí)報(bào)告

病例：

王老太太，女，今年76歲。由于腦中風(fēng)長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致局部形成硬結(jié)，并在表面有數(shù)個(gè)大小不等的水泡。

1、該患者發(fā)生了什么癥狀，并發(fā)癥是屬于那一期？

2、在這一期如何進(jìn)行護(hù)理？

問(wèn)題的解析：

1、該患者發(fā)生了壓瘡。并發(fā)癥屬于炎性浸潤(rùn)期（Ⅱ度壓瘡）

2、炎性浸潤(rùn)期的護(hù)理措施：⑴采取積極措施，去除致病因素，加強(qiáng)預(yù)防措施：②防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)；②保持床鋪平整、清潔、干燥、無(wú)碎屑；③避免摩擦、潮濕和排泄物對(duì)皮膚的刺激；④改善局部血液循環(huán)，可采用紅外線(xiàn)、紫外線(xiàn)照射等方法；⑤加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝取以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。

⑵保護(hù)皮膚，避免感染。對(duì)未破的小水泡應(yīng)減少摩擦，防感染，讓其自行吸收；大水泡可在無(wú)菌操作下用無(wú)菌注射器抽出水泡內(nèi)液體（不剪表皮）后，表面涂以消毒液后用無(wú)菌敷料包扎?？捎眉t外線(xiàn)照射或紫外線(xiàn)照射。遵醫(yī)囑每日或隔日照射一次，每次15~20min。壓瘡的評(píng)估報(bào)告

一、護(hù)理評(píng)估

（一）健康史

了解患者老太太的健康狀況，評(píng)估有無(wú)發(fā)病的高危因素和誘因。

? 王老太太患有腦中風(fēng)，由于疾病的原因需長(zhǎng)期臥床，這樣使得局部組織長(zhǎng)時(shí)間承受超過(guò)正常毛細(xì)血管的壓力壓迫，局部組織缺血、缺氧，形成壓瘡。

（二）身體狀況

觀(guān)察老年人的神志、營(yíng)養(yǎng)狀況及生命體征，檢查局部皮膚有無(wú)異常及病變程度。? 炎性浸潤(rùn)期： 表面有硬結(jié)，出現(xiàn)大小不等的水泡。這期患者常感疼痛，病變未累及真皮。

? 營(yíng)養(yǎng)狀況和老化 ： 老年人易發(fā)生低蛋白血癥、貧血等營(yíng)養(yǎng)不良。由于隨著年齡的增長(zhǎng)，皮下脂肪減少、肌肉萎縮、彈力纖維退化，受壓部位更易發(fā)生血液循環(huán)障礙，形成壓瘡的危險(xiǎn)升高。

(三)心理社會(huì)狀況

? 由于壓瘡愈合緩慢，病程長(zhǎng)，會(huì)影響其正常生活能力和社交能力，這樣增加看護(hù)者的負(fù)擔(dān)，使患者心理發(fā)生低落、自卑、寂寞的情緒而加重病情。

二、護(hù)理診斷

（1）皮膚完整性受損 ：長(zhǎng)期臥床是局部受壓過(guò)久使組織缺血、缺氧壞死有關(guān)。（2）病史——腦中風(fēng) 自理能力缺失，自身健康狀況受到疾病的困擾。（3）潛在并發(fā)癥——感染 與機(jī)體免疫力下降、瘡面感染有關(guān)。（4）營(yíng)養(yǎng)不良 各個(gè)器官組織功能的下降、吸收障礙。（5）寂寞、抑郁、低落的情緒 正常生活不能進(jìn)行有關(guān)。（6）知識(shí)缺乏 缺乏壓瘡的預(yù)防及葫蘆知識(shí)。

三、護(hù)理措施及預(yù)防

? 八勤：勤觀(guān)察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤更換、勤交班 ? 避免局部組織長(zhǎng)期受壓、避免局部刺激、促進(jìn)局部血液循環(huán)、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況、增加病人的活動(dòng)，更換臥位、保護(hù)骨隆突處和支持、身體空隙處、半臥位時(shí)床頭抬高勿超過(guò)

45、增加病人及其家屬有關(guān)健康知識(shí)。

（一）避免局部組織長(zhǎng)期受壓

1.經(jīng)常更換體位 使骨骼突出部位交替地減輕壓迫。鼓勵(lì)和協(xié)助長(zhǎng)期臥床的患者經(jīng)常翻身，每2~3小時(shí)翻身一次，最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)4小時(shí)，必要時(shí)每小時(shí)翻身一次，建立床頭翻身記錄卡。翻身時(shí)盡量將患者身體抬起，避免拖、拉、推以防擦傷皮膚。有條件的可使用電動(dòng)翻身床幫助患者變換各種臥位。

2.保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙 患者體位安置妥當(dāng)后，可在身體空隙處墊軟枕或海綿墊，酌情在骨隆突處和易受壓部位墊軟墊、海綿墊、水袋。必要時(shí)可用護(hù)架抬高被毯。有條件者可使用羊皮墊、噴氣式氣墊、交替充氣式床墊、水褥、翻身床等。

3.使用石膏、夾板、繃帶、牽引或其他矯正器械 襯墊應(yīng)松緊適度，平整柔軟，尤其要注意骨骼突起部位襯墊。應(yīng)仔細(xì)觀(guān)察局部和肢端皮膚的顏色、溫度的變化情況，重視患者的主訴，如發(fā)現(xiàn)石膏繃帶過(guò)緊或凹凸不平，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整。

4.鼓勵(lì)患者活動(dòng) 在不影響疾病治療的情況下，鼓勵(lì)患者積極活動(dòng)?？擅咳者M(jìn)行全范圍的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。參與自己力所能及的日?；顒?dòng)，采用動(dòng)靜結(jié)合的休息方式。

（二）避免局部受潮濕、摩擦刺激

1.保持床鋪清潔、平整、無(wú)皺褶，干燥、無(wú)碎屑。

2.有大小便失禁、嘔吐、出汗者，應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、衣服、被單隨濕隨換；傷口若有分泌物，要及時(shí)更換敷料，不可讓患者直接臥于橡膠單上。

3.使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無(wú)破損便器，抬起患者腰骶部，不要強(qiáng)塞硬拉。必要時(shí)在便器邊緣墊上紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚。

（三）促進(jìn)血液循環(huán)

1.定期檢查按摩受壓部位 經(jīng)常進(jìn)行溫水擦浴，局部按摩，定時(shí)用50％乙醇按摩全背或受壓處，促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)皮膚抵抗力。

（四）改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況

長(zhǎng)期臥床或病重者，應(yīng)注意全身營(yíng)養(yǎng)，在病情允許的情況下給予高蛋白、高維生素膳食。不能進(jìn)食者給予鼻飼，必要時(shí)需加支持療法，如補(bǔ)液、輸血、靜脈滴注高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等，以增強(qiáng)抵抗力及組織修復(fù)能力。另外，適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，如硫酸鋅，可促進(jìn)潰瘍愈合。

（五）心理安慰

細(xì)心的照顧患者飲食起居，增進(jìn)患者與家屬之間的情感；與患者建立和諧友好的關(guān)系，使其保持樂(lè)觀(guān)自信的心態(tài)，促進(jìn)病情的好轉(zhuǎn)。

四、健康教育

（一）臥床病人：

1）每天至少觀(guān)察皮膚一次 2）需要時(shí)洗澡，保持舒適和清潔 3）防止皮膚過(guò)干 4）避免使用環(huán)形墊 5）參與康復(fù)項(xiàng)目

6）減少摩擦擺放體位時(shí)要抬空不要拖、拽局部使用玉米淀粉（不用滑石粉）

7）至少每2小時(shí)更換體位：使用枕頭或契形墊來(lái)保持膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)不互相接觸。當(dāng)側(cè)臥位時(shí)，避免直接臥在股骨粗隆點(diǎn)。盡可能選擇能將體重和壓力更平均分布的體位，也可借助枕頭來(lái)擺放體位。如果你完全喪失了移動(dòng)能力可以將枕頭放在小腿下，以保持腳后跟抬空，不要將枕頭放腘窩下。

8）含泡沫、空氣、凝膠或水的特殊墊子：這些床墊可以幫助你預(yù)防壓瘡（見(jiàn)圖9）你可以請(qǐng)教專(zhuān)門(mén)人員來(lái)選擇最適合你的床墊。

9）適度抬高床頭，根據(jù)需要盡可能縮短時(shí)間：如果沒(méi)有其它禁忌癥，床頭不要抬得過(guò)高，因?yàn)楫?dāng)床頭抬高超過(guò)30度時(shí)，使你更容易從床面上下滑，在這過(guò)程中會(huì)損傷到皮膚和小血管從而發(fā)生褥瘡。

（二）大小便失禁病人：

1）一旦有浸漬要盡快清潔皮膚 2）評(píng)估和治療尿液滲漏 3）如果不能控制潮濕：

4）使用吸收墊以盡早吸收使表層干燥 5）使用賽膚潤(rùn)或皮膚保護(hù)膜以保護(hù)皮膚

（三）營(yíng)養(yǎng)不良病人：

1）我們都需要平衡飲食。平衡飲食包括每天進(jìn)食足量的碳水化合物（比如：米、面等），蛋白質(zhì)（比如：肉、奶、蛋等），脂肪（比如：油），維生素（比如：各類(lèi)蔬菜）等。以促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)和保持我們皮膚的健康。健康的皮膚具有更強(qiáng)的對(duì)抗有害因素的能力。2）如果你不能進(jìn)普通飲食，要與你的醫(yī)生商量使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)足劑。

（四）坐輪椅或坐椅子病人：

1）－6）與“臥床病人注意事項(xiàng)”同。

7）每小時(shí)更換體位：病人如果不能自己自行改變地位則需要每小時(shí)給予重新擺放體位，座椅的病人如果自己能抬空身子，則每15分鐘予以抬空身子。同時(shí)保持良好的坐姿和保持舒

適座位都很重要。

8）泡沫，凝膠或空氣墊可用于減壓，咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)人員選擇合適的坐墊。避免使用環(huán)形坐墊（如氣墊圈或輪胎等）因?yàn)樗鼤?huì)減少周邊的血供引起組織腫脹，增加得壓瘡的危險(xiǎn)性。

五、病情加重的護(hù)理計(jì)劃

淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色 滲出液，滲出液，感染后有膿液覆蓋潰瘍形成

淺度潰瘍期的處理措施：盡量保持局部的清潔、干燥，以鵝頸燈距創(chuàng)面25厘米照射厘米照射，1-2次/日，10-15分/次，照射后以外科無(wú)菌換藥法處理創(chuàng)面。還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于創(chuàng)面治療。

壞死潰瘍期：重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周?chē)吧畈繑U(kuò)展，可達(dá)骨骼，甚至引起敗血癥。

壞死潰瘍期的處理措施：處理關(guān)鍵是清洗創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)。潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液或利凡諾溶液清潔創(chuàng)面，再用無(wú)菌敷料包扎。潰瘍面較深，引流不暢者，應(yīng)用3%的過(guò)氧化氫沖洗，以抑制厭氧菌。

物理療法：利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長(zhǎng)，提高創(chuàng)面組織中氧的供應(yīng)量，改善局部組織代謝。氧氣流吹干創(chuàng)面后，形成薄組織代謝，利于愈合。用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠，通過(guò)一小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量為5 6L／分鐘, 每次15分鐘，每日2 治療完畢，創(chuàng)面蓋以無(wú)菌紗布或暴露均可。治療完畢，創(chuàng)面蓋以無(wú)菌紗布或暴露均可。對(duì)分泌物較多的創(chuàng)面，可在濕化瓶?jī)?nèi)放75％酒精，使氧氣通過(guò)濕化瓶時(shí)帶出一部分酒精，起到抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，減少分泌物，加速創(chuàng)面愈合的作用。

參考文獻(xiàn)：《老年護(hù)理技術(shù)》

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第五篇：壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

【關(guān)鍵詞】 壓瘡 預(yù)防 護(hù)理

一、壓瘡的定義及概括

壓瘡是身體局部組織受壓過(guò)久或者長(zhǎng)期物理化學(xué)因素的刺激引起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)紊亂及血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血營(yíng)養(yǎng)不良致使皮膚失去正常功能，而引起的組織缺損和破壞，一般發(fā)生在骨隆突處。

壓瘡是臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥，不是原發(fā)病，它大多是因其他的原發(fā)病未經(jīng)很好的護(hù)理而造成的損傷。一旦發(fā)生壓瘡，不僅給病人帶來(lái)巨大的生理心理痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力，也會(huì)增加護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)感染引敗血癥而危及生命。絕大多數(shù)圧瘡是能夠預(yù)防的，但并非全部。例如嚴(yán)重負(fù)氮平衡的危重病人，因營(yíng)養(yǎng)不良，損傷后自身組織修復(fù)較困難；急性期大量腦出血的危重病人，需嚴(yán)格限制翻身，用現(xiàn)有的護(hù)理手段難以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。因此不能把所有的壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理的不當(dāng)。危重病人的壓瘡護(hù)理質(zhì)量可直接反應(yīng)一個(gè)科室，一個(gè)醫(yī)院的管理水平和護(hù)理專(zhuān)業(yè)水平。危重病人是院內(nèi)發(fā)生壓瘡的高危人群。對(duì)壓瘡的處理是醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨的重要問(wèn)題。治療壓瘡的方法很多，但在臨床上沒(méi)有特效的，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)體位受限患者中并發(fā)壓瘡的發(fā)病最低約4%，最高可達(dá)51%，本癥除了增加病人痛苦，延遲痊愈時(shí)間，嚴(yán)重者可繼發(fā)感染引起敗血癥危及生命。因此，防壓瘡是護(hù)理工作的重點(diǎn)。

二、壓瘡的病因及危險(xiǎn)評(píng)估

壓瘡的發(fā)生一般由各種外因和內(nèi)因綜合因素引起。

外部因素

1垂直壓力：壓力為來(lái)自于身體自身的體重和附加于身體的力，它是導(dǎo)致褥瘡的最重要的因素。據(jù)報(bào)告正常皮膚毛細(xì)血管的壓力為2.7kPa如壓力超過(guò)此限值,即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌注, 會(huì)使皮膚血流停頓,由于淋巴滯留蓄積,厭氧代謝廢物易促使組織變性導(dǎo)致組織缺血壞死。當(dāng)皮膚組織持續(xù)承壓9.33 kPa 以上且大于2 h 就可能發(fā)生不可逆損害。如麻醉和手術(shù)的特殊體位及術(shù)后疼痛,病人處于被動(dòng)體位,局部持續(xù)受壓在6 h 以上就可能發(fā)生壓瘡。

摩擦力：摩擦力主要來(lái)自皮膚與衣、褲或床單表面逆行的阻力摩擦。如床單皺摺不平、床上有碎屑、異物。

剪切力：剪切力是兩層組織相鄰表面間滑行時(shí)所產(chǎn)生的進(jìn)行性相對(duì)移位而引起,與體位關(guān)系甚為密切。如床頭抬高使身體下滑,可產(chǎn)生與皮膚相平行的摩擦力及與皮膚垂直的重力,從而在骶尾部和坐骨結(jié)節(jié)處產(chǎn)生較大的剪切力。

上述因素中,僅由一種原因所致的壓瘡較少見(jiàn)，多為2 種或3 種力共同作用的結(jié)果。

局部皮膚溫度、濕度 如出汗過(guò)多、大小便失禁、被褥潮濕。皮膚在浸潤(rùn)過(guò)度時(shí),組織變得松軟而脆弱造成破潰。大便失禁時(shí)由于有更多的細(xì)菌及毒素,比尿失禁更危險(xiǎn),這種污染物浸漬誘發(fā)感染使情況更趨惡化。

內(nèi)在因素

感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、血液循環(huán)差、過(guò)度肥胖等都是壓瘡發(fā)生的高危因素。此外,應(yīng)激情緒、精神壓抑、消沉、缺乏自我護(hù)理意念等也是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估

積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步，對(duì)發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素做定性、定量的分析后，對(duì)高危病人實(shí)行重點(diǎn)預(yù)防，可使醫(yī)療資源得以合理分配和利用。應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表可作為臨床護(hù)理工作中確定難免壓瘡的依據(jù)之一，可對(duì)有壓瘡危險(xiǎn)的病人提供個(gè)體化的護(hù)理。在臨床上獲得認(rèn)可及使用的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表有Anderson評(píng)分量表、Waterlow評(píng)分量表、Nortons評(píng)分量表、Braden評(píng)分量表、Cubbin和Jackson評(píng)分量表等。常用的有Braden褥瘡評(píng)分法,分值越少,褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性越高,該法已在世界上各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用。Norton危險(xiǎn)因素評(píng)分法,14分以下患褥瘡的幾率為32%;12分以下屬高危組,2周內(nèi)患褥瘡的幾率為48%。該法已成功地應(yīng)用于老年病院。Anderson危險(xiǎn)指標(biāo)記分法,記分>13分時(shí)發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性極高,對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)意義,可對(duì)入院的急性病患者做有效的預(yù)測(cè)。

三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 1 壓瘡的預(yù)防

預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，做到“六勤”：勤觀(guān)察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。1.1 床褥的整理

病人的被褥要常曬，床單、被套、枕套等床上用具經(jīng)常更換、清洗。尤其對(duì)估計(jì)易發(fā)生褥瘡的患者床鋪更要格外注意，每日整理2～3次，保持平整、干凈、無(wú)皺褶，并使患者臥位舒適。1.2 皮膚的清潔

溫水擦浴每天1～2次，擦洗時(shí)不可用刺激性強(qiáng)的清潔劑，不可用力擦拭，以防損傷皮膚。對(duì)于易出汗的腋窩、腹股溝部位可用小毛巾隨時(shí)擦拭。保持皮膚的清潔可使汗腺排泄通暢，避免細(xì)菌、微生物的繁殖，也可涂少量油類(lèi)或少許滑石粉保持皮膚的干燥和光滑度，避免皮膚因摩擦而造成損傷。1.3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

長(zhǎng)期臥床的患者身體抵抗性差，應(yīng)在飲食方面加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，宜給予營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高、易消化的高蛋白飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚(yú)類(lèi)等，多食含鉀豐富的蔬菜和水果，如香蕉、桔子、綠葉蔬菜等。1.4 長(zhǎng)期臥床患者的翻身

實(shí)施有效到位的翻身來(lái)間歇性地解除局部壓迫是預(yù)防壓瘡最為有效、關(guān)鍵的措施。一般臥床病人每1～2小時(shí)翻身1次，發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應(yīng)每小時(shí)翻身1次，左、右側(cè)臥、平臥、俯臥位交替進(jìn)行，并用軟枕、氣枕、水枕、氣墊圈、海綿圈等墊在骨突出部位，可起到局部懸空、減輕壓力的作用。

壓瘡的護(hù)理

采取局部治療為主，全身治療為輔的綜合護(hù)理措施

2.1 淤血紅潤(rùn)期護(hù)理原則為去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡繼續(xù)發(fā)展；炎性浸潤(rùn)期護(hù)理原則為保護(hù)皮膚，預(yù)防感染；淺度潰瘍期護(hù)理原則為清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合；壞死潰瘍期護(hù)理原則為去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。護(hù)理措施主要為定期翻身、減壓，強(qiáng)調(diào)體位及翻身，經(jīng)常更換體位，每2～3h翻身1次，局部可使用氣墊、氣圈等。對(duì)長(zhǎng)期臥床的患者，最好使用褥瘡防治氣墊床，避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓，改善受壓部位血液循環(huán)，防止褥瘡發(fā)生、發(fā)展。而保持床鋪平整、清潔、干燥、無(wú)碎屑也是防治褥瘡的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也要保持患者的皮膚清潔和干燥。一般情況下，定時(shí)采用50％酒精按摩骨骼凸出部位的皮膚，如骶尾部、髖部、枕部、肩胛部、肘部、足跟等，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，避免或減少褥瘡的發(fā)生。還可以局部換藥配合紅外線(xiàn)照射，照射距離應(yīng)距患處約30cm，每天1～2次，每次30min，照射時(shí)隨時(shí)觀(guān)察局部情況，以防燙傷。

2.2 積極治療原發(fā)病，增加營(yíng)養(yǎng)和全身抗感染治療，平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。

結(jié)論

經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐證明，壓瘡的預(yù)防和治療有專(zhuān)業(yè)化發(fā)展的趨勢(shì)，在護(hù)理工作中，應(yīng)重視壓瘡的預(yù)防，減少壓瘡形成的高危因素，發(fā)生壓瘡后積極應(yīng)用各種方法治療，由被動(dòng)變主動(dòng)，促使護(hù)理人員對(duì)實(shí)際工作中存在的問(wèn)題能積極主動(dòng)地查閱文獻(xiàn)、討論，制定出最適合患者的護(hù)理方案。