第一篇：淺談口腔醫(yī)院的醫(yī)院感染

淺談口腔醫(yī)院的醫(yī)院感染

醫(yī)院感染：又稱院內(nèi)感染或醫(yī)院獲得性感染，指在醫(yī)院發(fā)生的感染。研究表明：

●成年人口腔中寄局的細菌居全身各部位之首

●口腔醫(yī)院感染控制得好壞不僅與患者而且與醫(yī)護人員的身體健康息息相關(guān) 醫(yī)院感染具備的三個條件：※傳染源

※傳播途徑

※易感人群

切斷傳播途徑——感染控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 口腔醫(yī)院感染的傳播途徑：空氣飛沫、水道系統(tǒng)、接觸傳播

一、空氣、飛沫傳播

口腔處置過程中使用的水氣槍、潔牙機、高速渦輪手機都產(chǎn)生大量的氣霧和飛沫將患者口腔內(nèi)細菌播散到空氣中。

高速手機產(chǎn)生的氣霧在1分鐘內(nèi)散發(fā)的細菌約為1000cfu。95%微粒直徑≤5um。

≤5um帶有病原體微生物的微粒，通過空氣流動導(dǎo)致疾病傳播;≤5um的微?？梢灾苯舆M入氣道并穿過支氣管進入肺泡;≥ 5um帶有病原微生物的飛沫核，在空氣中短距離移動到易感人群的口、鼻粘膜或眼結(jié)膜等導(dǎo)致傳播

防護措施——1.有效通風(fēng)

研究證明：利用通風(fēng)換氣及自然界中的光、電、聲、射線、臭氧和一些有些殺菌作用的氣體化合物，使診室空氣中的各種微生物僅短暫停留，而不能生長繁殖，從而保持室內(nèi)空氣清潔

2.層流裝置3.空氣凈化器

4.物理隔斷

獨立診室或屏風(fēng)遮擋

5.個人屏障保護

實施標(biāo)準(zhǔn)防護：工作服、口罩、帽子、手套、眼罩等

6.漱口

減少患者口腔中細菌的含量：在治療前，用清水、洗必泰、3%雙氧水、呋喃西林等液體漱口，可以沖走唾液和粘附于粘膜上得細菌，減少患者口腔中積聚的細菌量

7.橡皮障

提倡使用橡皮障,橡皮障隔離法可以大大降低口腔內(nèi)微生物對環(huán)境的污染 8.強吸

※提倡使用強吸,強吸吸引氣霧和唾液，減少對診療環(huán)境的污染

現(xiàn)狀：1.開窗通風(fēng)（形成對流）半小時。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。3.診療前漱口。4.強吸的使用。

二、水傳播

牙科水道水污染

手機的回吸污染牙科水道及儲水箱,牙科水道及儲水箱是相對封閉性系統(tǒng)，間歇使用，水流處于靜止?fàn)顟B(tài)時間長，易致細菌粘附、繁殖

預(yù)防措施——1.按要求用水: ※頜面外科渦輪機拔牙、種植牙等治療需用無菌水※沖洗口腔粘膜、牙體預(yù)備、超聲時要求達到飲用水標(biāo)準(zhǔn)

2.管道沖洗: 每天接診第一名患者前沖洗管道2~3分鐘。手機每次使用后（即兩名患者之間），踩腳踏控制板沖洗水路30秒，減少手機回吸污染。建議使用防回吸手機或使用防回吸裝置。

2.1每日班前的水路無菌處理:從口腔綜合治療臺上摘下水瓶，注滿蒸餾水后裝回口腔綜合治療臺，踩腳踏控制板，分別沖洗各連接管（高低速手機與三用槍、超聲波潔牙機）至少30S。然后安裝手機、三用槍工作尖或超聲波潔牙手柄，踩腳踏控制板，再次沖洗30S。

2.2患者間的水路無菌處理:患者治療后，在摘下手機、三用槍工作尖和超聲波潔牙手柄之前，踩腳踏控制板各沖洗30S。接診新患者：安裝手機、三用槍工作尖或超聲波潔牙手柄之后，踩腳踏控制板各沖洗30S。

2.3每日終末水路無菌處理:從口腔綜合治療臺上摘下所有手機、三用槍工作尖和超聲波潔牙手柄，沖洗各連接水管2min，倒掉余水，繼續(xù)踩腳踏控制板排出水分，直至各連接水管排出空氣為止，保持整個水路清潔干燥過夜，既抑制細菌的生長和繁殖，亦有利于水路的保養(yǎng)，延長口腔綜合治療臺的使用期.“處理”是指通過清除或殺滅微生物的方法，預(yù)防由細菌引起的對生命組織或無菌材料的污染。

“水路”包括口腔綜合治療臺上的供水瓶及其與三用槍、高低速手機、超聲波潔牙機的連接水管。消毒前摘下所有手機，包括高速手機的光纖部分和低速手機的馬達部分；三用槍，如果工作頭不能取下，摘下工作尖和超聲波潔牙手柄。

★ 每張口腔綜合治療臺的水路每周至少需進行一次徹底的無菌處理。完成上述“每日終末消毒”的操作后，摘下水瓶，注入含有效氯500mg/L消毒液至少500mL（消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配），反復(fù)搖動水瓶至少5s后（消毒水瓶）將水瓶安裝；口腔綜合治療臺上，踩腳踏控制板，分別沖洗各相連水管至少30s，關(guān)掉電源，等待10~30min。

3.水路消毒

部分牙科綜合治療臺配有水路消毒系統(tǒng)；儲水瓶定期清潔、消毒

4.及時清污

手機尾管末端或操作臺下端接油杯；吸唾管末端過濾網(wǎng)、過濾盒；痰盂下方水罐

現(xiàn)狀：1.診療前后的空踩30S。2.帶水瓶的治療椅做到每周一次消毒處理。3.及時清污。

三、接觸傳播

醫(yī)護人員的手傳播造成的交叉感染；病人口腔內(nèi)濺出的血液、病原體飛落到周圍物體表面；細菌在不同環(huán)境下生存時間不同，在日常工作中，無法預(yù)知牙科器械、物體表面細菌的生命力，最安全的方法就是：—凡是接觸唾液、血液或其他潛在傳染物的物品都視為細菌存在。

預(yù)防措施——1.洗手

★習(xí)慣很重要，洗手用品、流動水、水龍頭非接觸式開關(guān)、手干燥、手消毒劑

2.戴手套

3.隔離技術(shù)

使用一次性紙巾、避污紙，用后即棄；戴塑料薄膜手套，用后即棄

4.屏障保護

美國CDC感染控制規(guī)定：易被飛沫污染或與醫(yī)、護人員的手接觸的區(qū)域，如：牙椅的燈柄、操作臺、診椅開關(guān)、椅邊電話、筆、電話、抽屜把手等，為臨床接觸面，應(yīng)有屏障（防污膜）保護。特別是那些有紋理、旋鈕的表面或其他不易清洗的物品，例如：燈柄、三用槍手柄、電器開關(guān)等最好選用屏障保護。美國CDC感染控制規(guī)定:每個患者之間都要更換。沒有屏障(防污膜)保護，每個患者之間都進行清潔與消毒。

常規(guī)保護的區(qū)域：牙椅頂部、牙椅的操作面板、牙椅調(diào)控面板、光敏燈、燈柄、燈開關(guān)、抽屜把手、銀汞混合器和其他自動混合裝置開關(guān)、排水管道的調(diào)節(jié)鈕、三用槍手柄、操作者和助手的椅子調(diào)節(jié)器

選擇合適的屏障保護裝置，安裝在易被污染區(qū)域。防污膜。

屏障保護裝置拆除：治療結(jié)束后，摘手套前，拆除保護屏障注意：手套和保護膜的污染面切勿觸及被保護區(qū)摘下手套，清洗并烘干（擦干）雙手，然后為下一個治療病人安裝新的保護屏障。

《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求：牙科綜合治療臺及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔消毒，遇污染應(yīng)及時清潔、消毒。

5.清潔與消毒

每個患者治療結(jié)束后，每天治療的開始與結(jié)束進行清潔與消毒。醫(yī)生工作臺每天至少清潔一次。處理物體表面污染的兩種方法：有效利用屏障，每個患者之間都進行清潔與消毒。每種方法都有優(yōu)缺點，但美國多數(shù)牙科診所都選用了兩種作法相結(jié)合方式。

6.避免銳器傷

使用間隙保持車針向下；蓋回針帽（單手蓋帽）；用針持取針頭；用鑷子分揀銳器，放入銳器盒；切勿用手直接拿取。

（1）高危器械 接觸病人傷口、血液、破損粘膜、用于侵入性治療或介入無菌組織的各類器械為高危性器械。如種植、拔牙、根管治療、牙周治療器械等屬高危器械。高危器械應(yīng)高溫、高壓滅菌，保證使用前安全無菌。

（2）中危器械 中危器械接觸唾液、粘膜或者不完整的皮膚組織，傳播危險性相對低。如塑料柄刷子、開口器、銀汞輸送槍等。中危器械要求消毒或滅菌處理。盡量采取高溫、高壓方法滅菌。若不能耐受高溫的，則可采用環(huán)氧乙烷、等離子低溫滅菌、化學(xué)浸泡等方法進行消毒、滅菌?；瘜W(xué)浸泡應(yīng)選擇高效消毒滅菌劑消毒、滅菌。

（3）低危器械 低危器械引起傳播感染的可能性很小，只與皮膚表面接觸的器械為低危器械。低危險器械使用后，用中效或低效消毒劑清潔處理即可。職業(yè)暴露——應(yīng)對

★局部處理：若被污染的器械刺傷，立即用肥皂液和流動水清洗被污染的皮膚，同時在傷口周圍輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，禁止進行傷口表面的直接重力擠壓。并用75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口

血液、體液濺入眼睛內(nèi)時，立即用生理鹽水反復(fù)沖洗，嚴重情況下要找?？漆t(yī)生進行處理

第二篇：口腔醫(yī)院感染控制與管理

北京大學(xué)口腔醫(yī)院 李秀娥

寫在課前的話

醫(yī)院感染又稱院內(nèi)感染，或醫(yī)院獲得性感染，是指在醫(yī)院發(fā)生的感染。近幾年醫(yī)院感染的相關(guān)事件陸續(xù)發(fā)生，2005年某醫(yī)院因院感的原因造成10名白內(nèi)障患者感染了綠膿桿菌，致使9名患者眼球摘除，1名患者行玻璃體切割；2008年某醫(yī)院，因院感的原因，致使9名嬰兒發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染，其中8名嬰兒死亡。本文主要介紹口腔醫(yī)院感染傳播的途徑的預(yù)防措施。

一、醫(yī)院感染的概述

（一）醫(yī)院感染控制

有學(xué)者 研究表明：成年人口腔中寄居的細菌居全身各部位之首；口腔醫(yī)院感染控制的好壞不僅與患者而且與醫(yī)護人員的身體健康息息相關(guān)，因此醫(yī)院感染需要引起我們的重視。

（二）醫(yī)院感染具備三個條件

醫(yī)院感染具備三個條件，第一是傳染源，第二是傳播途徑，第三是易感人群。傳染源和易感人群這兩個環(huán)節(jié)在臨床上比較難控制，比如乙肝患者，我們不能拒絕給他治療。另外在治療的患者當(dāng)中也很難區(qū)別哪個患者的抵抗力或免疫力更高，哪個患者抵抗力或免疫力很低，這說明易感人群很難控制。所以只有傳播途徑是控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，切斷傳播途徑，感染控制才能得到相應(yīng)的控制。

二、口腔醫(yī)院感染的傳播途徑

口腔醫(yī)院感染傳播的途徑主要有三條,第一是空氣飛沫的傳播,第二是水道系統(tǒng)，第三是接觸的傳播。

(一)空氣、飛沫傳播 1.空氣飛沫是重要的傳播媒介

口腔處置過程中使用的水氣槍、潔牙機、高速渦輪手機都產(chǎn)生大量的氣霧和飛沫將患者口腔內(nèi)細菌播散到空氣中。高速手機產(chǎn)生的氣霧在 1 分鐘內(nèi)散發(fā)的細菌約為 1000cfu，其中 95% 的 微粒直徑≤ 5 μm?！?5μm 帶有病原體微生物的微粒 , 通過空氣流動導(dǎo)致疾病傳播；≤ 5μm 的微?？梢灾苯舆M入氣道并穿過支氣管進入肺泡。≥ 5μm 帶有病原微生物的飛沫核，在空氣中短距離移動到易感人群的口、鼻黏膜或眼結(jié)膜等導(dǎo)致傳播。所以說空氣飛沫是重要的傳播媒介。

2.防護措施

如何預(yù)防或減少飛沫疾病的傳播呢？第一，應(yīng)該采取有效的通風(fēng)，有學(xué)者研究表明利用通風(fēng)換氣及自然界中的光、電、聲、射線、臭氧和一些有殺菌作用的氣體化合物，使診室空氣中的各種微生物僅短暫停留，而不能生長繁殖，從而保持室內(nèi)空氣清潔。第二，配備相應(yīng)的設(shè)備同樣起到 通風(fēng)換氣及凈化空氣的作用，如層流裝置和空氣凈化器。第三，采取物理隔斷的措施，比如設(shè)立獨立的診室或用屏風(fēng)遮擋，各診椅間形成獨立的空間，從而阻斷飛沫的傳播。

第四，個人屏障保護，在治療過程中要實施標(biāo)準(zhǔn)防護，要穿隔離衣、戴口罩、帽子、手套、眼罩等。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是指針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施包括手衛(wèi)生、根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套隔離衣口罩、護目鏡、或防護面屏，以及安全注射，也包括穿戴合適的防護用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。第五，漱口，減少患者口腔中細菌的含量：在治療前，用清水、洗必泰、3% 雙氧水、呋喃西林等液體漱口，可以沖走唾液和粘附于黏膜上的細菌，減少患者口腔中寄居的細菌量。第六,提倡使用橡皮障，橡皮障隔離可以大大的降低口腔內(nèi)微生物對環(huán)境的污染。第七,提倡使用強吸，強吸吸引氣霧和唾液，減少對診療環(huán)境的污染。

（二）水傳播 1.牙科水道水污染

有學(xué)者研究：目前牙科水道污染現(xiàn)象比較明顯，為什么會造成牙科水道的污染呢？在治療結(jié)束的一剎那，手機產(chǎn)生的負壓會回吸，從而污染牙科水道及出水箱，牙科水道及出水箱是相對密閉的系統(tǒng)，間歇使用，所以水處于靜止?fàn)顟B(tài)的時間比較長，容易導(dǎo)致細菌的粘附和繁殖。

2.牙科水道系統(tǒng)細菌污染情況

積液清對牙科水道的細菌污染情況的調(diào)查研究顯示，如圖一所示，出水箱和牙科水道有五個標(biāo)本，出水箱和牙科水道都明顯高于自來水。

圖一為：金愛瓊，牙科水道細菌污染狀況的調(diào)查研究

3.預(yù)防措施

在治療的過程中，（1）按要求使用水。頜面外科渦輪機拔牙、種植牙等治療需用無菌水 ； 沖洗口腔黏膜、牙體預(yù)備、超聲時要求達到飲用水標(biāo)準(zhǔn)。飲用水的標(biāo)準(zhǔn)要求細菌的含量 ≤ 100 cfu。（2）管道沖洗，每天接診第一名患者前沖洗管道 2 ～ 3 分鐘，這樣可以把有污染的、細菌含量多的水，沖洗掉，減少污染； 手機每次使用后（即兩名患者之間），踩腳踏控制板沖洗水路 30 秒，減少手機回吸污染 ；有條件的情況下 建議使用防回吸手機或使用防回吸裝置。（3）水路消毒，部分牙科綜合治療臺配有水路消毒系統(tǒng)可行水路消毒。將手機尾管插入消毒插孔內(nèi)，用專用消毒液，通過水循環(huán)進行消毒。儲水瓶定期用消毒液清洗、消毒。（4）及時清污。如對于 吸唾管末端過濾網(wǎng)和過濾盒、手機尾管末端或操作臺下端接油杯、痰盂下方水罐，需要定期的清洗。

關(guān)于預(yù)防牙科水道水污染的說法不正確的是：

A.每天接診第一名患者前

沖洗管道2～3分鐘 B.部分牙科綜合治療臺配有水路消毒系統(tǒng)可行水路消毒

C.痰盂下方水罐，需要定

期的清洗

D.沖洗口腔黏膜、牙體預(yù)

備、超聲時需用無菌水

正確答案：D

解析：頜面外科渦輪機拔牙、種植牙等治療需用無菌水；沖洗口腔黏膜、牙體預(yù)備、超聲時要求達到飲用水標(biāo)準(zhǔn)。

牙科水道水污染的預(yù)防措施有那些？

（三）接觸傳播 1.接觸傳播的定義

口腔中接觸傳播是最常見的，在診療操作過程中，細菌可能被污染了的醫(yī)護人員的手傳播到器械、病歷、醫(yī)護人員以及病人的口、鼻、眼睛等，造成交叉感染；為患者進行治療時口內(nèi)濺出的血液、病原體飛沫落到周圍物體表面 也是一個污染源。細菌在不同的環(huán)境下生存時間不同，如肺結(jié)核的分支桿菌能生存數(shù)周，而單純皰疹病毒在數(shù)分鐘內(nèi)就會死亡。在日常工作中，無法預(yù)知牙科器械、物體表面細菌的生命力，最安全的方法就是：凡是接觸唾液、血液或其它潛在傳染物的物品都視為有細菌存在。

2.預(yù)防措施

切斷傳播途徑的首要措施是 洗手或手消毒劑消毒手。洗手的指征是，接觸病人前后、無菌操作前后、穿脫隔離衣的前后、處理污物后、診治每個病人之間、進衛(wèi)生間前后、下班前，必須洗手。洗手需要的用品，第一要求用流動水洗手；第二水龍頭要求采用非手觸式的開關(guān)；第三提供擦手紙或干手器；第四配備洗手液或手消毒劑。具體的方法和步驟：第一步將消毒液或洗手液倒入手心當(dāng)中，然后手掌心擦手掌心；第二步手指交叉掌心擦掌心；第三步手指交叉掌心擦手背，然后兩手互換；第四步雙手互握，互擦指背；第五直接摩擦掌心，然后兩手互換；第六拇指在掌中央轉(zhuǎn)動，然后兩手互換。

第二個預(yù)防措施更換手套，處置每位患者應(yīng)戴一付新手套，用后立即脫去并洗手，帶手套并不能替代洗手；切忌帶著手套寫病歷、打電話、開開關(guān)、觸摸電腦等公共區(qū)域。第三個預(yù)防措施 采用隔離技術(shù)：使用一次性紙巾、避污紙等取物，用后即棄。

第三個預(yù)防措施屏障保護，美國 CDC 感染控制規(guī)定： 易被飛沫污染或與醫(yī)、護人員的手接觸的區(qū)域。如：牙椅的燈柄、操作臺、診椅開關(guān)、椅邊電腦、筆、電話、抽屜把手等，為臨床接觸面，應(yīng)有屏障（防污膜）保護。特別是那些有紋理、旋紐的表面或其它不易清洗的物品，例如：燈柄、三用槍手柄、電器開關(guān)等最好選用屏障保護。每個患者之間都要更換，沒有屏障（防污膜）保護，每個患者之間都進行清潔與消毒。常規(guī)的保護的區(qū)域：牙椅頂部、牙椅調(diào)控按鈕、燈柄、燈開關(guān)、排水管道的調(diào)節(jié)紐、三用槍手柄、牙椅的操作面板、光敏燈把手、銀汞混合器和其它自動混合裝置開關(guān)、抽屜把手、操作者和助手的椅子調(diào)節(jié)。選擇合適的屏障保護裝置，安裝在易被污染區(qū)域。治療結(jié)束后，屏障保護裝置要進行拆除，一定帶手套拆除，拆除保護屏障時需要注意：手套和保護膜的污染面，一定不能觸及被保護的區(qū)域。另外，摘下手套，清洗并烘干（擦干）雙手，然后為下一個治療病人安裝新的保護屏障。

第三個預(yù)防措施清潔與消毒，《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》有要求：對于牙科綜合治療臺及其配套的設(shè)施應(yīng)該每日清潔消毒，如果遇到污染要及時清潔和消毒。消毒的時間一般選擇每個治療結(jié)束后，每個患者治療結(jié)束后，每天治療的開始和結(jié)束，都要進行清潔和消毒，對醫(yī)生的工作臺要求每天至少清潔一次。消毒劑選擇要求 ： 應(yīng)選用對器械腐蝕性低、對人體安全性較高、對 HIV 和 HBV 有效的消毒劑。感染危險很低的常規(guī)區(qū)域面：地板、墻和水池等應(yīng)用去垢劑、水進行清潔即可。處理物體表面污染的兩種方法：有效利用屏障保護和每個患者之間都進行清潔與消毒。每種方法都有優(yōu)缺點，但美國多數(shù)牙科診所都選用了兩種作法相結(jié)合方式。

三、發(fā)生銳器傷的環(huán)節(jié)

在治療的過程中我們很容易被銳器損傷。如 傳遞銳器時、使用銳器時、消毒處理銳器時 和 組裝和拆卸銳器時。

（一）預(yù)防措施

一，避免銳器的損傷。在治療的過程中要養(yǎng)成一個好的習(xí)慣。比如渦輪機帶著一個鉆針，車針朝上很容易被劃傷，把車針朝下就不容易劃傷工作人員（如圖二所示）。

圖二為： 使用間隙保持車針向

下

治療盤里有各種車針和銼，在工作中很容易扎傷手，所以我們推薦使用清潔臺，把各種銼按照使用的順序放在清潔臺上。我們在套回針套帽時一定不能用手去套，可以把帽放在操作臺上 , 用一只手去挑這個帽，也可以用持針器、止血鉗等器械協(xié)助來放、來安裝。取下針頭、刀片等銳器需用器械夾持，切勿用手。二，垃圾的分類。因為垃圾中有非常多的銳利器械，銳利器械要放入銳器盒內(nèi)，分揀時要用鑷子放入，切勿用手直接拿取。

（二）職業(yè)暴露

在治療的過程中不小心被污染的器械刺傷怎么辦？我們需要用肥皂液和流動水進行清洗，同時在傷口的周圍輕輕的擠壓，盡可能把損傷處的血液擠出來，但是禁止在傷口的表面直接重力擠壓，這樣會使污染的血液擴散，所以在擠壓時需要注意方法，擠壓和清洗完畢后要用 75% 的酒精（最好用 0.5% 的碘伏）進行消毒，并包扎傷口。血液、體液迸濺入眼睛內(nèi)時，立即生理鹽水反復(fù)沖洗 ； 嚴重情況下要找?？漆t(yī)生進行處理。去污處理同時還需要留取標(biāo)本，如果萬一是 HIV、HBV 陽性者，我們要上報并按照情況進行暴露后的預(yù)防治療，并且要跟蹤監(jiān)測，還需要上報醫(yī)院的感染辦公室進行登記填表，便于追蹤回訪?？傊覀冃枰獓栏駡?zhí)行操作常規(guī)和消毒隔離制度，來規(guī)范我們的操作行為，隨時遵從全面性的防護措施來保護自己，保護病人。我們需要建立完善的制度，比如職業(yè)防護的教育制度，職業(yè)安全技術(shù)的培訓(xùn)制度，職業(yè)暴露后的 登記 上報制度，損傷后處理流程常規(guī)等。

在治療的過程中不小心被污染的器械刺傷怎么辦？

（三）如何更好的預(yù)防醫(yī)院控制感染？

我們最需要轉(zhuǎn)變觀念，我們要“要我控制感染”，做到“我要控制感染”，被動結(jié)束感染的控制，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c感染的控制。感染的危險情形，隨時隨地存在，充實隔離防護的知識變理論為實踐，探討、推廣合理的方法。充分發(fā)揮護理人員的作用，加強護士對本科室存在的感染危險和感染情形的認識，充實隔離防護知識，變理論為實踐。

在護理實踐中，護理人員是預(yù)防和控制感染的重要組成部分。院感工作 任重而道遠，為了我們、我們的子孫后代、我們?nèi)祟惖慕】?，從我做起，從大家做起，重視院感！做好院感控制?/p>

第三篇：口腔醫(yī)院醫(yī)院管理委員會

xxxxxxxx［3號］

醫(yī)院各科室：

為切實規(guī)范診療行為，進一步加強醫(yī)院管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，維護人民群眾的健康權(quán)益，經(jīng)我院院務(wù)會會議決定，成立醫(yī)院各管理委員會，現(xiàn)將各管委會人員名單下發(fā)，請各管委會遵照文件認真落實執(zhí)行。

Xxxxxxxx 2017年3月1日

管理委員會資料管理規(guī)范要求

各管理委員會辦公室主任要認真履行工作職責(zé)和管理職能。每的管理工作運行情況必須建立一套完整的工作資料，資料卷宗目錄要求規(guī)范如下：

1.委員會成員花名冊。2.委員會各級各類人員職責(zé)。3.委員會管理工作任務(wù)。4.委員會工作制度。

5.委員會工作規(guī)劃及實施方案。

6.委員會工作計劃及實施方案、專項工作方案或計劃。7.委員會管理工作流程圖、職責(zé)樹狀圖。

8.委員會各種大事記錄、活動（督導(dǎo)檢查通報、情況反饋、整改等）記錄、會議記錄、工作簡報、圖片資料。

9.委員會質(zhì)量管理方案、質(zhì)量指標(biāo)、質(zhì)量檢查考評標(biāo)準(zhǔn)。10.委員會質(zhì)量管理與持續(xù)改進管理資料。

11.委員會職責(zé)范圍內(nèi)各種報表、統(tǒng)計指標(biāo)、分析報告。12.委員會工作階段小結(jié)，工作.1

委員會例會制度

1.各管理委員會會議是商討科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，質(zhì)量控制及考評的管理例會。

2.例會成員由各管理委員會成員組成，會議日期由該委員會辦公室人員擬定，交副主任審核后報主任批準(zhǔn)。

3.臨時性召開的委員會由辦公室做好安排，安排情況及時報副主任審閱，明確會議召開時間內(nèi)容。

4.會前做好議事內(nèi)容安排，討論主題突出，議事主題提前發(fā)通知至各委員會成員，做好發(fā)言議事準(zhǔn)備。

5.會議討論內(nèi)容由辦公室人員或副主任負責(zé)詳細記錄，會后分條款整理后相應(yīng)事宜報副主任或主任審查后組織執(zhí)行。

6.會后所安排相關(guān)工作落實情況，辦公室應(yīng)分項目實施督導(dǎo)，認真落實形成決議后應(yīng)執(zhí)行的項目。

7.各委員會成員應(yīng)認真履行自己的工作職責(zé)，工作任務(wù)，積極參會，遵守會議紀(jì)律，執(zhí)行會議決議。

8.各委員會成員除認真履職外，應(yīng)做好管理工作表率作用，既是管理者，又是執(zhí)行者。

委員會議事規(guī)則

1.醫(yī)院各質(zhì)量與安全管理組織的主要工作任務(wù)是負責(zé)醫(yī)院的質(zhì)量與安全管理，制定和貫徹落實各項質(zhì)量與安全管理制度，并不斷進步與完善。

2.討論切實可行的質(zhì)量與安全管理工作計劃，工作流程及具體實施方案。3.對質(zhì)量與安全管理工作情況，定期向院領(lǐng)導(dǎo)提出合理意見和建議。

4.討論質(zhì)量與安全管理實施和持續(xù)改進方案，建立完善的質(zhì)量與安全考評體系（檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督及持續(xù)改進措施）

5.各質(zhì)量與安全管理組織定期由主任委員或副主任委員召集會議，做好會議及工作記錄。

6.議事前對需要討論的問題，必須做好充分準(zhǔn)備，擬訂解決措施和方法，未列入議題的事會上不做談?wù)摗?/p>

7.對質(zhì)量與安全管理需完善的制度及各種規(guī)范，要經(jīng)過調(diào)查研究、科學(xué)論證、書面匯總、提出方案等程序，以增強決策的科學(xué)性。當(dāng)出現(xiàn)意見分歧時，可復(fù)議或請領(lǐng)導(dǎo)及上級決定。

8.議事時參會委員要準(zhǔn)時到場，遵守會議紀(jì)律，嚴格保密紀(jì)律，及時執(zhí)行決議。9.對決議的執(zhí)行要有實施方案、有檢查、有整改、有總結(jié)。

一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

（一）組織機構(gòu) 主

任：xxxx 副主任：xxxxx 委

員：xxxxx

（二）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)辦公室，作為委員會的辦事機構(gòu)，負責(zé)日常工作。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。

（三）工作制度

1.在院長領(lǐng)導(dǎo)下，進行日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，并為醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的決策提供信息服務(wù)。

2.組織制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度，編制醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃，督促檢查計劃的執(zhí)行與落實。

3.廣泛開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的宣傳教育，組織群眾性的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動。

4.負責(zé)組織和實施醫(yī)療質(zhì)量與安全方面的檢查、評價、考核，對其存在的問題進行反饋，提出改進措施。

5.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度開會一次，通報季度質(zhì)量與安全管理信息，研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

6.組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g(shù)）、糾紛病案的討論。7.組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

8.對新技術(shù)、新項目的開展進行嚴格審核并按規(guī)定上報。

9.參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。

10.每年年終召開總結(jié)會議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計劃。

11.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。

（四）工作職責(zé)

1.在院長和分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下進行工作，負責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全進行綜合評估，對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。

2.負責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、持續(xù)改進方案，對各項醫(yī)療質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進醫(yī)療安全。

3.開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)會，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

4.定期組織相關(guān)人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。

5.對醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢進行前瞻性研究，探索更為嚴謹、更為科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價方法。

6.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會根據(jù)實際情況每季度開一次會議。7.定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會進行工作匯報。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

（一）組織機構(gòu) 主

任：xxxxx 副主任：xxxxx 委

員：xxxxx

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設(shè)辦公室，作為委員會的辦事機構(gòu)，負責(zé)日常工作。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。

（三）工作制度

1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能科室和臨床科室負責(zé)人組成，是全院醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)和咨詢機構(gòu)。

2.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會依據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實際，修訂和完善醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并負責(zé)指導(dǎo)對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全面監(jiān)督檢查，促進醫(yī)療質(zhì)量進行全面監(jiān)督檢查，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

3.檢查和指導(dǎo)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實可行的質(zhì)量管理方案，落實醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃及效果評價方案。

4.開展醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量意識教育。

5.定期對醫(yī)療質(zhì)量問題進行分析、研討，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，修訂和完善醫(yī)療質(zhì)量管理方案。

6.定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會全體會議。

7.醫(yī)務(wù)科是醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的常設(shè)機構(gòu)負責(zé)委員會日常事務(wù)，及組織各種活動并記錄保存資料。

（四）工作職責(zé)

1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會在院長領(lǐng)導(dǎo)下，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行全面、系統(tǒng)的檢查、考評、督導(dǎo)和管理。

2.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責(zé)對各臨床、醫(yī)技科室定期進行醫(yī)療質(zhì)量檢查，對檢查結(jié)果進行審核、實施獎懲，提出整改意見。

3.負責(zé)制定和完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度，對各項醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，各種診療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。

4.負責(zé)宣傳質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量和質(zhì)量安全意識教育工作。

5.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每月在一個科室開展一次專家查房或病歷討論、以指導(dǎo)、檢查和督促該科室的工作。

6.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責(zé)全院“三基三嚴”培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)方案的制定，并負責(zé)實施和考核。

7.各委員要認真聽取科室意見并及時反饋。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會有責(zé)任將檢查考核中發(fā)現(xiàn)的問題提交院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)實際問題提出整改建議。

三、護理質(zhì)量管理委員會

（一）組織機構(gòu) 主

任:xxxx 副主任：xxxx 委

員：xxxxxx

（二）委員會下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在護理部，負責(zé)組織護理質(zhì)量管理委員會及專項護理質(zhì)量檢查小組進行質(zhì)量管理活動并做好記錄。

（三）工作制度

1.護理質(zhì)量管理委員會在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，行使護理質(zhì)量管理職責(zé)。

2.確立醫(yī)院護理質(zhì)量管理目標(biāo)并加強監(jiān)管，定期分析，提出整改措施，保證護理質(zhì)量持續(xù)改進。

3.制定醫(yī)院護理制度并根據(jù)工作需要適時修訂。

4.制定護理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期進行護理質(zhì)量檢查與督導(dǎo)，通過及時總結(jié)、反饋，不斷修訂各項護理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，制定改進措施，并督促落實。

5.加強對護理人員規(guī)章制度、護理質(zhì)量與安全及法律知識的培訓(xùn)，提高其護理安全與管理意識，保證護理安全。

6.負責(zé)調(diào)查、討論分析護理不良事件發(fā)生的原因并判定其性質(zhì)，提出處理意見。

7.定期召開會議，分析護理質(zhì)量與安全問題，找出隱患，提出防范措施，并實施質(zhì)量監(jiān)控，不斷改進護理工作，提高護理質(zhì)量。

（四）工作職責(zé)

1.在院長或主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)醫(yī)院的護理質(zhì)量管理。2.確立醫(yī)院的的護理質(zhì)量管理方針和工作計劃。

3.根據(jù)各項工作制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、工作程序，定期進行護理質(zhì)量的監(jiān)控和護理人員的培訓(xùn)。

4.負責(zé)督促各級護理質(zhì)控組對全院各科室的護理工作進行護理質(zhì)量檢查，落實各項核心制度和護理常規(guī)。

5.定期組織護理專家及管理人員對全院發(fā)生的護理差錯進行討論，分析和講評，提出整改意見與防范措施。

6.年終總結(jié)醫(yī)院護理質(zhì)量中存在的問題，作出修訂計劃，以不斷提高醫(yī)院的護理質(zhì)量。

7.學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進護理管理經(jīng)驗，組織好護理科研工作。

四、病歷（案）質(zhì)量管理委員會

（一）組織機構(gòu) 主

任：xxxxx 副主任：xxxxxx 委

員：xxxxx)

（二）病歷（案）質(zhì)量管理委員會下設(shè)辦公室，作為委員會的辦事機構(gòu)，負責(zé)日

常工作。辦公室設(shè)在病案室。

（三）工作制度

1.病案管理委員會在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下進行工作，制定工作規(guī)劃、計劃。2.醫(yī)務(wù)科是病案管理委員會的常設(shè)辦事機構(gòu)，具體負責(zé)病歷書寫質(zhì)量，“病歷質(zhì)量考核組”、“護理質(zhì)量考核組”的考核工作。

3.病案室負責(zé)病案管理、借閱等工作。

4.病案管理委員會成員要帶頭遵守《科學(xué)技術(shù)檔案管理條例》和醫(yī)院病案管理借閱制度。

5.病案管理委員會不定期舉行工作聯(lián)系會議，可委托醫(yī)務(wù)科和科室病歷小組行使職權(quán)，及時通報病歷書寫和病案管理中存在的情況，不斷改進工作，提高醫(yī)療護理病案質(zhì)量。

6.負責(zé)工作規(guī)劃、工作計劃的制定，做好年終工作總結(jié)。

（四）工作職責(zé)

1.病歷質(zhì)量管理委員會在分管院長領(lǐng)導(dǎo)開展工作。定期對病案管理工作進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，收集科室對病案管理工作的意見和建議。

2.根據(jù)醫(yī)院實際補充完善病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，對臨床醫(yī)師、護理人員病歷書寫定期進行分析評估。

3.組織人員病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗。4.制定本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格樣式，并監(jiān)督實施。

5.在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密切協(xié)作，促進病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。

6.定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。

（五）各科室（部門）病案管理相關(guān)責(zé)任

病案管理工作不是一個科室或一個部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責(zé)，齊抓共管。病案管理應(yīng)實行分級責(zé)任管理，即分院級、病案管理委員會和科室三級；由科室、病案室具體實施。

1.掛號、住院、收費處和病案室責(zé)任(1)準(zhǔn)確使用病案號。

(2)認真填寫和仔細檢查病案首頁及病案各項內(nèi)容是否準(zhǔn)確。

(3)嚴格住院病人病案的傳遞。(4)按病案整理要求收集和整理資料。

(5)按病案歸檔存貯、供應(yīng)借閱制度和管理方法進行系統(tǒng)的管理。(6)對收集整理好的病案進行疾病編碼、分類。(7)開展隨訪工作。

2.門診、急診、留觀和住院科室責(zé)任(1)住院醫(yī)師的責(zé)任

①仔細詢問病史，注意收集與診療有關(guān)的各種記錄。②認真書寫（記錄）病案。③愛護保管好病案。(2)護士的責(zé)任

①按操作常規(guī)填寫護理記錄。

②保管好科室內(nèi)病案和其它影像等資料。③負責(zé)轉(zhuǎn)交出院病案。

(3)科主任（主治醫(yī)師以上）責(zé)任

①按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，檢查病案質(zhì)量和病案管理工作。②督促指導(dǎo)下級醫(yī)師寫好病案。

③組織出院（或死亡）病案的討論，講評病案質(zhì)量并審簽病案。

④實行病案質(zhì)量目標(biāo)管理。⑤與病案室聯(lián)系配合工作，提出改進病案質(zhì)量的建議。3.醫(yī)技科室責(zé)任

認真填寫檢查報告，堅持查對，及時回報，盡量縮短病人預(yù)約時間，防止延誤病情。

4.病案管理委員會責(zé)任

(1)培養(yǎng)全院醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量和管理意識，督促并檢查指導(dǎo)全院各科室的病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量。

(2)制定病案書寫規(guī)則、管理制度、病案質(zhì)量和管理標(biāo)準(zhǔn)等。

(3)解決全院有關(guān)病案管理工作中的問題，組織病案展覽、病案工作年會等。5.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任

(1)重視病案室的建設(shè)，特別是技術(shù)力量、設(shè)施裝備、人員編設(shè)等。

(2)加強對病案和病案管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮病案管理委員會和病案管理人員的作用。

(3)教育全體醫(yī)務(wù)人員寫好病案，管理病案，珍惜病案價值，發(fā)揮病案作用，以推動醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研和管理工作的發(fā)展。

五、醫(yī)院感染管理委員會

（一）組織機構(gòu) 主

任：xxxx 副主任：xxxxx 委

員：xxxxx

（二）醫(yī)院感染管理委員會下設(shè)辦公室，作為委員會的辦事機構(gòu)，負責(zé)日常工作。辦公室設(shè)在醫(yī)院感染管理科。

（三）工作制度

1.醫(yī)院感染管理委員會在院長或業(yè)務(wù)院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

2.認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《傳染病防治法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等政策法規(guī)，依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染計劃、管理制度并組織實施。

3.認真履行職責(zé)，建立建全醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。

4.對醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計劃進行審核，對其工作效果進行評價。

5.定期或不定期檢查醫(yī)院感染工作的落實情況，進行分析總結(jié)，提出改進措施。6.根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生學(xué)要求，從預(yù)防與控制醫(yī)院感染的角度對醫(yī)院的改、擴建和新建項目、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出建設(shè)性意見。

7.對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)。8.研究制定或修改本院醫(yī)院感染爆發(fā)、特殊傳染性疾病流行應(yīng)急預(yù)案。9.定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。

（四）工作職責(zé)

1.認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施；

2.根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見；

3.研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價； 4.研究確定醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；

5.研究制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；

6.建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題； 7.根據(jù)醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；

8.其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

六、醫(yī)院安全管理委員會

（一）組織機構(gòu) 主

任：xxx 副主任：xxxx）委

員：xxxxx

（二）醫(yī)院安全管理委員會下設(shè)辦公室，作為委員會的辦事機構(gòu)，負責(zé)日常工作。辦公室設(shè)在醫(yī)院辦公室。

（三）工作制度

1.在主任和副主任領(lǐng)導(dǎo)下，全面貫徹落實醫(yī)院安全工作的各項安排。2.負責(zé)本單位安全管理工作規(guī)劃、工作計劃和各種安全應(yīng)急預(yù)案的制定。3.建立安全管理工作程序和完善各項管理工作制度。

4.做好各種數(shù)據(jù)、信息的收集和反饋工作，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。5.做好各種資料的歸檔管理，負責(zé)資料的提供和利用。6.加強橫向聯(lián)系，協(xié)調(diào)和理順工作關(guān)系。

7.組織開展安全建設(shè)創(chuàng)評活動，做好經(jīng)驗交流和表彰工作。

8.完成黨政領(lǐng)導(dǎo)和上級機關(guān)交辦的其它工作事宜。

9.定期檢查醫(yī)院安全工作和召開安全管理工作會議，作好醫(yī)院安全缺陷管理，不斷督查改進，做好年終安全工作總結(jié)。

（四）工作職責(zé)

1.在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，全面領(lǐng)導(dǎo)并負責(zé)醫(yī)院的安全保衛(wèi)工作。

2.做好安全保衛(wèi)的宣傳教育工作，增強全院職工的法律意識和做好“三防”工作的自覺性。

3.組織制定和督促檢查醫(yī)院的安全保衛(wèi)制度和各項技術(shù)防范措施，確保各類安全設(shè)施完好。

4.領(lǐng)導(dǎo)保衛(wèi)科的工作，切實加強治安管理，協(xié)助公安機關(guān)查處發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)的各類刑事和治安案件。

5.協(xié)助有關(guān)部門做好保密工作。

6.完成領(lǐng)導(dǎo)和公安機關(guān)交辦的其他任務(wù)。

十六、醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理委員會

主

任：xxxx 副主任：xxxx 委

員：xxxxx

（二）醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理委員會下設(shè)辦公室，作為委員會的辦事機構(gòu)，負責(zé)日常工作，辦公室設(shè)在護理部。

（三）委員會各成員工作職責(zé) 1.主 任：主管副院長

（1）負責(zé)研究和制定醫(yī)院消毒供應(yīng)工作的發(fā)展規(guī)劃。

（2）負責(zé)全院范圍宣傳醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理的重要意義，向院領(lǐng)導(dǎo)班子匯報醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理委員會的工作，以獲得領(lǐng)導(dǎo)指示和支持。

（3）定期、不定期的對醫(yī)院消毒供應(yīng)中心進行管理查房及質(zhì)量檢查。2.副主任：護理部主任

（1）負責(zé)制定醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理委員會工作計劃，提交醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量

管理委員會審查、批準(zhǔn)并組織實施。

（2）負責(zé)制定醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及獎懲方案，提交消毒供應(yīng)質(zhì)量管理委員會審查、批準(zhǔn)。

（3）定期、不定期組織人員對醫(yī)院消毒供應(yīng)中心進行質(zhì)量檢查，并向院領(lǐng)導(dǎo)匯報醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量檢查的結(jié)果，并提出獎懲建議。

（4）協(xié)助人力資源部完成消毒供應(yīng)中心人員的選擇、聘用、培訓(xùn)及考評等工作，保證醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的人員配備滿足工作需要。

（5）協(xié)調(diào)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心與各部門之間的工作。3.副主任：醫(yī)院感染管理科科長

（1）負責(zé)制定醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量監(jiān)測工作計劃，提交醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理委員會審查、批準(zhǔn)并組織實施。

（2）負責(zé)制定醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，提交醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理委員會審查、批準(zhǔn)并組織落實。

（3）對醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的清洗、消毒、滅菌等工作提供指導(dǎo)。（4）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。（5）負責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的醫(yī)院感染控制及職業(yè)衛(wèi)生安全防護措施的落實，并定期對醫(yī)院消毒供應(yīng)中心人員進行醫(yī)院感染及職業(yè)衛(wèi)生安全防護知識的培訓(xùn)。

（6）定期、不定期對醫(yī)院消毒供應(yīng)中心進行質(zhì)量檢查，并向院領(lǐng)導(dǎo)匯報醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量檢查的結(jié)果，并提出獎懲建議。

（7）負責(zé)向院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)部門人員宣傳醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理的重要意義，獲得院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門的支持。

3.委員：

（1）供應(yīng)室護士長

①根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理委員會工作計劃，制定供應(yīng)室工作計劃并組織實施，定期總結(jié)。

②負責(zé)組織醫(yī)療器材、敷料的制備、消毒滅菌、儲存、供應(yīng)和行政管理工作，是供應(yīng)室質(zhì)量管理和持續(xù)改進第一責(zé)任人。對現(xiàn)有條件不能達到的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，要及時以書面方式反饋到醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理委員會。

③負責(zé)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心各崗位值班人員的工作安排，保證每日工作任務(wù)的完成和工作質(zhì)量。

④督促檢查無菌物品的滅菌及物品供應(yīng)情況，嚴格監(jiān)測高壓蒸汽滅菌器的滅菌效果。

⑤領(lǐng)導(dǎo)供應(yīng)室工作人員共同遵守醫(yī)院內(nèi)各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。⑥負責(zé)抽查供應(yīng)室各種物品的保管情況，負責(zé)請領(lǐng)、報損供應(yīng)室器材、被服及其他物品。負責(zé)抽查指導(dǎo)使用單位各類物品的保管、使用、回收等工作。

⑦負責(zé)本室工作人員的繼續(xù)教育及技能訓(xùn)練，不斷提高其工作水平。

⑧負責(zé)起草醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的各項管理制度、操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并提交消毒供應(yīng)質(zhì)量管理委員審查、批準(zhǔn)。

⑨負責(zé)向院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)部門人員宣傳醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理的重要意義，獲得院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門的支持。

⑩定期征求臨床科室意見和建議，加強溝通和協(xié)調(diào)，以改進物資供應(yīng)工作。（2）采供科科長

①負責(zé)保證醫(yī)院消毒供應(yīng)中心設(shè)施設(shè)備的完善及良好運作狀態(tài)，對儀器、設(shè)備定期進行檢查維護，發(fā)生故障及時維修、更新，保證醫(yī)院消毒供應(yīng)中心各項工作完成。

②負責(zé)向院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)部門人員宣傳醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理的重要意義。③負責(zé)反饋相關(guān)部門對醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理的意見和建議。（3）檢驗科主任

①負責(zé)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心消毒、滅菌后物品及環(huán)境的生物性檢測，及時反饋檢測結(jié)果，并做好原始登記記錄。

②向檢驗科人員宣傳醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理的重要意義。③負責(zé)反饋檢驗科對醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理的意見和建議。（4）醫(yī)務(wù)科科長

①負責(zé)醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理與醫(yī)療工作之間的協(xié)調(diào)，指導(dǎo)醫(yī)生及醫(yī)技人員配合醫(yī)院消毒供應(yīng)的質(zhì)量管理。

②向醫(yī)生及醫(yī)技人員宣傳醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理的重要意義。③負責(zé)反饋臨床和醫(yī)技科室對醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理的意見和建議。（5）人事科科長

①負責(zé)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心人員的選擇、聘用、培訓(xùn)及考評等工作，保證醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的人員配備滿足工作需要。

②負責(zé)向院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)部門人員宣傳醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理的重要意義及人員配置的要求。

③負責(zé)反饋相關(guān)部門對醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理的意見和建議。（6）各科護士長

①負責(zé)本科室規(guī)范進行各類消毒滅菌物品及三類一次性醫(yī)療用品的貯存、使用、回收等工作。

②負責(zé)在科內(nèi)宣傳醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理的重要意義，督促指導(dǎo)醫(yī)護人員配合醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的質(zhì)量管理工作。

③定期參加對醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的質(zhì)量檢查，并向護理部匯報醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理狀態(tài)。

④負責(zé)監(jiān)督檢查本科室內(nèi)鏡器械的清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測等流程的規(guī)范執(zhí)行。⑤負責(zé)反饋各科室對醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理的意見和建議。

第四篇：醫(yī)院感染管理

醫(yī)院感染管理

第一章 醫(yī)院感染管理組織及職責(zé)

醫(yī)院感染管理組織只要是由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染專職人員和醫(yī)院感染兼職人員三級網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成。本章主要介紹三級網(wǎng)絡(luò)組織的職責(zé)以及醫(yī)院感染管理委員會下設(shè)的各級管理小組的組成和職責(zé)，另外還包括醫(yī)院感染管理重點部門，如護理管理部門等部門的醫(yī)院感染管理制度和職責(zé)。

一、醫(yī)院感染管理委員會組織

（一）醫(yī)院感染管理委員會 1.主任委員 萬方坤

2.副主任委員 胡先武、董秀蓮、何祖軍 3.委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙

（二）醫(yī)院感染管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、董秀蓮、何祖軍

（三）各科室醫(yī)院感染兼職人員 胡先武、董秀蓮

二、醫(yī)院感染管理委員會學(xué)科組

（一）教育培訓(xùn)組 1.組長 董秀蓮

2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙

（二）質(zhì)量控制管理組 1.組長 胡先武

2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙、王宇、李洋

三、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)

1.依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，組織制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施。積極引進推廣新的消毒技術(shù)和方法。

2.根據(jù)有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建工程，基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。

3.對醫(yī)院感染管理科擬定的醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

4.建立會議制度，每年召開兩次醫(yī)院感染管理委員會會議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。

5.負責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染枳實與技能的培訓(xùn)、考核。

6.對醫(yī)院感染發(fā)病情況、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果的檢測結(jié)果及時進行匯總、分析、發(fā)現(xiàn)問題、制定控制措施，并督導(dǎo)實施。

7.研究并確定醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各部門、人員在預(yù)防和控制感染工作中的職責(zé)和任務(wù)，對發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)及時進行調(diào)查分析，提出控制

措施，并組織實施。

8.加強抗感染藥物應(yīng)用的管理，根據(jù)本院病原菌特點和耐藥現(xiàn)狀配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見，并監(jiān)督實施。

9.對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。

10.依照哈爾濱市衛(wèi)生委員會的部署，定期組織全員職工做好消毒、殺蟲、滅蟑、滅鼠工作。

第二章 醫(yī)院各科室在感染管理工作中職責(zé)

一、門診部在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

1．協(xié)助教育處組織全院醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

2．監(jiān)督檢查醫(yī)師和醫(yī)技人員對于無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物合理使用、一次性使用醫(yī)療／衛(wèi)生用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況。

3．發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理科及相關(guān)科室、部開展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。

二、護理部在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

1．協(xié)助教育處組織全院護理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

2．監(jiān)督檢查護理人員對于無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離及一次性使用醫(yī)療／衛(wèi)生用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度的執(zhí)行情況。

3．發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護理人員的人力調(diào)配。

三、教育處在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

組織全院各級各類人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)與考核。

四、總務(wù)處在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

1.負責(zé)管理醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。2.負責(zé)管理污水的處理、排放工作，使其符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。

3.負責(zé)監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)科的衛(wèi)生管理工作，使其符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》的要求。

4.對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理的要求。

五、藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

及時為臨床提供抗菌藥物信息。監(jiān)督臨床醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。

六、檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé) 1.負責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)檢測。

2.開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗

及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。

3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。

七、醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

1．負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

2．對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

3．監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物的使用情況。4．組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。5．監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離制度。

6．做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

八、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)

1．嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

2．掌握抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3．保護自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的醫(yī)院工作人員傳染。

4．掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

5．發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢查及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填報醫(yī)院感染病例登記表；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。

6．參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

7．工作人員自身感染時應(yīng)接受合適的治療，采取措施防止將自身感染傳播給其他人，特別是病人。

8．護士應(yīng)監(jiān)督無菌技術(shù)及衛(wèi)生洗手等隔離預(yù)防技術(shù)的正確實施。

第三章 抗菌藥物合理應(yīng)用管理組織及職責(zé)

一、醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組職責(zé)

1.協(xié)助藥事管理委員會制定醫(yī)院合理使用抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督制度的貫徹落實。

2.有計劃地進行抗菌藥物知識的宣教培訓(xùn)。

3.合理減少醫(yī)院使用抗菌藥物的用量，控制抗菌藥物使用率在50%以下。

4.結(jié)合醫(yī)院感嘆病例選擇性查房，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物。

5.及時總結(jié)、通報醫(yī)院常見病原菌對抗菌藥物的耐藥情況，對已知耐藥性很強的抗菌藥物及時提出暫停使用計劃。

6.建立醫(yī)院多重耐藥菌株監(jiān)測網(wǎng)，臨檢中心及臨時醫(yī)師一經(jīng)發(fā)現(xiàn)

MRSA、VRE、VRSA、等MDRO菌株，應(yīng)立即隔離病人，并上報醫(yī)院感染管理科及院長，以便采取相應(yīng)措施，控制新的耐藥趨勢。

7.不定期抽查門診處方和住院病例以了解臨床抗菌藥物合理使用情況。

二、抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組成員 1.組長 由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任 2.顧問 由業(yè)內(nèi)知名教授擔(dān)任

3.副組長 由醫(yī)院感染管理科主任、臨床科室主任擔(dān)任 4.組員 由科研副院長、臨床科室主任、藥學(xué)中心主任、醫(yī)務(wù)管理部門主任、護理管理部門主任、臨檢中心主任、醫(yī)療保險辦公室主任、醫(yī)院感染管理科主任及專職人員組成。

三、抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組活動安排 定期組織活動，有情況隨時召開會議

第四章 醫(yī)療廢物管理委員會組織及責(zé)任

一、醫(yī)療廢物管理組織

（一）醫(yī)療廢物管理委員會

1、主任委員 萬方坤

2、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮

3、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋、康新熙

（二）醫(yī)療廢物管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮

二、醫(yī)療廢物管理委員會職責(zé)

1、根據(jù)國家對醫(yī)療廢物管理的有關(guān)政策規(guī)定，制定全院醫(yī)療廢物處理的規(guī)章制度和管理辦法，對管理工作中發(fā)現(xiàn)的問題采取有力措施，及時糾正。

2、規(guī)范醫(yī)療廢物的管理，建立分類、收集、暫存制度和相關(guān)的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱訊設(shè)施、對醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，進行統(tǒng)一檢查、登記、備案

3、醫(yī)療廢物管理委員會主任為醫(yī)療廢物管理第一責(zé)任人。對全院的醫(yī)療廢物管理實施統(tǒng)一的指導(dǎo)和監(jiān)督。

4、核心委員負責(zé)各項規(guī)章制度的制定、技術(shù)指導(dǎo)、全院培訓(xùn)和考核、人員防護以及有關(guān)工作的監(jiān)督和檢查。

5、組成人員負責(zé)各單位相關(guān)制度落實的日常監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo)，包括醫(yī)療廢物的分類收集、包裝、記錄、運送、貯存及貯存設(shè)施日常管理等工作。

6、建立會議制度，每年召開兩次醫(yī)療廢物管理委員會會議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)療廢物管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。

第五章 一次性使用醫(yī)療用品管理委員會組織及職責(zé)一、一次性使用醫(yī)療用品管理組織

（一）一次性使用醫(yī)療用品管理委員會

4、主任委員 萬方坤

5、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮

6、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋

（二）醫(yī)院感染管理委員會核心組成員 萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮

（三）一次性使用醫(yī)療用品管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮三、一次性使用醫(yī)療用品管理委員會職責(zé)

參照《醫(yī)院感染管理辦法》、《一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》制定規(guī)范，履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢測職責(zé)。

1、根據(jù)國家相關(guān)政策，建立醫(yī)院一次性使用醫(yī)療用品采購驗收、庫存保管、領(lǐng)用登記、臨床應(yīng)用管理等制度，并組織實施，防止不合格產(chǎn)品用于臨床。

2、對一次性使用醫(yī)療用品使用的技術(shù)問題進行指導(dǎo)、培訓(xùn)和考核

3、管理辦公室設(shè)在住院部，一次性使用醫(yī)療用品管理委員對其擬定的一次性醫(yī)療用品管理工作計劃進行審定，并對其工作進行考評。

4、審核相關(guān)證明，監(jiān)督一次性使用醫(yī)療用品的采購、使用管理和用后處理是否規(guī)范。

5、建立會議制度，每年召開兩次一次性使用醫(yī)療用品管理委員會會議，定期研究解決有關(guān)一次性使用醫(yī)療用品的重大事項，有緊急問題隨時召開。

第六章 感染管理部門和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)

本節(jié)主要介紹住院管理部門、護理管理部門、藥學(xué)中心等部門醫(yī)院感染管理重點科室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)。

一、住院管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行職責(zé)

1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感

染知識的培訓(xùn)。

2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操

作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品管理等有關(guān)感染控制的規(guī)章制度。

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，協(xié)作醫(yī)院感染

管理科組織相關(guān)科室開展調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。

二、護理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行的職

責(zé)

1、協(xié)助組織全員護理人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感染

知識培訓(xùn)。

2、監(jiān)督、指導(dǎo)護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消

毒、滅菌、隔離和一次性使用醫(yī)療用品管理等有關(guān)感染控制的規(guī)章制度。

3、發(fā)生醫(yī)院醫(yī)院流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行

護士人力調(diào)配。

4、安排專人與醫(yī)院感染管理科專職人員一起對全院的消毒隔離工作進行監(jiān)督指導(dǎo)。

三、藥學(xué)中心在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)

1、負責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，每半年總結(jié)、分析和通報應(yīng)用情況（抗菌藥物費用占全部用藥的比例，前十位排列的序列）

2、及時為臨床提供感染藥物信息。

3、督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則

4、參加醫(yī)院感染管理委員會抗菌藥物合理應(yīng)用管

理小組的活動，監(jiān)督檢查臨床使用抗菌藥物情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

四、微生物室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)

1、制定正確采集、運送和處理標(biāo)本原則，并負責(zé)相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。

2、負責(zé)臨床標(biāo)本病員微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏實驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，每季度總結(jié)一次標(biāo)本陽性檢出率、微生物種類排列、細菌耐藥率等資料，年終進行資料的匯總、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。

3、嚴格執(zhí)行實驗室操作規(guī)程，確保實驗室生物安全。

4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。

5、參與醫(yī)院感染管理委員會抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組的活動，監(jiān)督檢查臨床依據(jù)病原菌檢測及藥敏結(jié)果使用抗菌藥物情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

五、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)

1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度2、3、4、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時填寫醫(yī)院感染病例登記表并留取標(biāo)本送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，以便指導(dǎo)病員人救治；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)調(diào)調(diào)查。

5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防利器刺傷。

6、在診療護理病人過程中，發(fā)現(xiàn)任何感染的征兆或病例具有傳染病征象時，應(yīng)主動隔離病人，及時收集培養(yǎng)標(biāo)本。

7、保護病人避免暴露于污染環(huán)境中或與感染的探視者、工作人員、其他病人密切接觸。

8、9、向病人提供安全合格的設(shè)備、藥物、診療護理用品。對使用中的消毒藥械，定期進行監(jiān)測，確保其消毒效果。

10、執(zhí)行醫(yī)療廢物的分類收集制度，嚴格落實《醫(yī)療廢物管理條例》

11、嚴格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防并指導(dǎo)病人，探視者采用有效地預(yù)防感染傳播的防護措施。

第五篇：醫(yī)院感染工作

醫(yī)院感染工作總結(jié)

我科在院領(lǐng)導(dǎo)和感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》和《傳染病防治法》等有關(guān)文件與規(guī)定，制定相應(yīng)的院內(nèi)感染控制計劃，并組織實施，及時監(jiān)測效果，及時修訂措施，使我院院內(nèi)感染發(fā)生率控制在較好的范圍內(nèi)，無院內(nèi)感染的暴發(fā)流行。現(xiàn)將今年主要工作總結(jié)如下：

一、完善管理體系，發(fā)揮體系作用

1.為進一步加強醫(yī)院感染管理工作，明確職責(zé)，落實任務(wù)，今年8月重新調(diào)整充實了醫(yī)院感染管理委員會、臨床科室感染監(jiān)控小組，完善了三級網(wǎng)絡(luò)管理體系。在工作中，遇到需要多科室協(xié)調(diào)和配合時，及時匯報主管領(lǐng)導(dǎo)解決問題。

2.11月份在感染管理委員會的倡議下和院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，醫(yī)院感染管理部分加入了我院的醫(yī)療護理質(zhì)量督察中，制訂了嚴厲的獎懲辦法。

二、醫(yī)院感染監(jiān)測方面

我科負責(zé)全院醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染存在的危險因素，尋找有效的預(yù)防和控制辦法。通過監(jiān)測—控制—監(jiān)測，最終減少和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

1、病歷監(jiān)測

對院感病例回顧性調(diào)查模式(在病案室逐份查閱出院病歷，防止漏報)，真實了解我院的醫(yī)院感染率的基線。并同時采用了前瞻性調(diào)查形式，下病區(qū)對重點病人整個治療過程的隨訪，密切觀察院內(nèi)感染發(fā)生情況，既做到對病人的過程管理，同時也是對管床醫(yī)生的持續(xù)培訓(xùn)，此項工作收到預(yù)期效果，能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，防止醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。

①感染率監(jiān)測：發(fā)生醫(yī)院感染242人,感染例次數(shù)250例,感染率為1.3%,達到衛(wèi)生廳規(guī)定的≤8%要求。

②漏報率的監(jiān)測：從11月我院將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療護理質(zhì)量管理開始，我院的漏報率從50%下降到16%。符合衛(wèi)生部要求的20%。

③對全院1751例無菌切口進行感染率調(diào)查，發(fā)生感染5例，感染率為0.2%。達到了衛(wèi)生部規(guī)定的≤0.5%的要求

2、首次開展現(xiàn)患率調(diào)查

7月份我科開展了住院病人現(xiàn)患率調(diào)查。此次調(diào)查有院感科專職人員負責(zé)，調(diào)查時間為3天，共調(diào)查399個在院病人，實查率為98.8%。調(diào)查結(jié)果顯示，院內(nèi)感染率為2.76%?？股厥褂寐蕿?4.4%，送檢率為3.8%。

3、環(huán)境監(jiān)測方面

①對全院環(huán)境采樣366份，合格346份，合格率為94.5%。其中高?？剖也蓸?43份，合格233份，合格率為95.8%。普通科室采樣133份，合格128份，合格率為96.2%。重點科室手衛(wèi)生采樣144份，合格142份，合格率為98.6%。對于不合格的者，及時查找原因并重新采樣。

③縣衛(wèi)生監(jiān)督所來我院對層流手術(shù)室的空氣監(jiān)測采樣9份，合格8份，合格率為88%。④透析液采樣為180份，合格180份，合格率為100%。

⑤對10月份投入使用的層流手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU的空氣采樣方法，首次采用《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB50333—2002》中的具體采樣要求，采樣結(jié)果均符合要求。

4、消毒滅菌監(jiān)測

1.每月對消毒間預(yù)真空高壓鍋進行效果監(jiān)測，按全國消毒規(guī)范要求，每天做B-D試驗，每月做生物監(jiān)測，保證高壓鍋消毒滅菌質(zhì)量。對手術(shù)室的快速壓力蒸汽消毒鍋全國消毒規(guī)范要求進行監(jiān)測以保證滅菌質(zhì)量。2.每月對全院使用中消毒液的監(jiān)測：共監(jiān)測246份，合格246份，合格率為100%。并逐步取消外科病區(qū)的戊二醛浸泡消毒，采用壓力蒸汽滅菌。

3.6月份對使用中的紫外線燈管進行了監(jiān)測，上半年共監(jiān)測79根，合格75根，合格率為94.9%。對<70μW/cm2的紫外線燈管通知科室及時更換。4.對我院使用的消毒劑及一次性醫(yī)療器械和物品進行了備案。

5、抗生素使用調(diào)查

全年對全院抗生素使用進行了兩次調(diào)查，上半年抗生素使用率為80%。其中治療用藥為29.1%，預(yù)防用藥為69.6%。I類切口抗生素使用率為100%。使用抗生素的病人病原學(xué)檢查率為11%;下半年抗生素使用率為64.4%。其中治療用藥為30%，預(yù)防用藥為70%。I類切口抗生素使用率為100%。使用抗生素的病人病原學(xué)檢查率為13.3%。

三、排除醫(yī)院感染暴發(fā)，為臨床一線排憂解難。

10月5日至10月8日，在三天內(nèi)NICU上報發(fā)現(xiàn)5例患兒發(fā)生上呼吸道感染，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。經(jīng)過我科對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測及病史的調(diào)查，排除醫(yī)院感染暴發(fā),確診為頭孢他啶引起的藥物熱。

四、積極參與醫(yī)院建筑設(shè)計

1.根據(jù)衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范(2004年版)》要求，配合醫(yī)院及科室完成對胃鏡室、支氣管鏡室建筑改造工程。

2.在新建病房樓時，建議使用感應(yīng)性水龍頭、重點科室配備干手紙，院領(lǐng)導(dǎo)同意并已經(jīng)實施到位，投入使用。此措施大大提高了我院醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性;建議治療室和換藥室的空氣消毒全部采用動態(tài)紫外線循環(huán)風(fēng)消毒機，同樣得到支持并以落實使用。

3.積極參與新建消毒供應(yīng)中心建筑及流程的設(shè)計。

4.根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》中第三章第十七條的有關(guān)規(guī)定，對我院的醫(yī)療廢物暫存地進行了重新選址，并將具體方案和建筑要求提交院領(lǐng)導(dǎo)，得到院領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)。

五、加強醫(yī)療廢物管理，規(guī)范下收制度。

1.促成全院各科室部門產(chǎn)生的醫(yī)療廢物確定由環(huán)境管理科的的專職人員下收工作的最終實施，并完成對下收專職人員進行必要的法律、法規(guī)和個人防護方面的培訓(xùn)。使得醫(yī)療廢物的管理過程更符合實際，減少了污染和醫(yī)護人員受傷害的機會。2.重新設(shè)計醫(yī)療廢物回收登記本，利于回收存檔。

3.在8月份，我縣衛(wèi)生監(jiān)督所的醫(yī)療廢物專項檢查中，我院獲得了上級部門的表揚和肯定。

六、重點科室、重點部位醫(yī)院感染管理

1.每季度抽查重點科室的感染管理，發(fā)現(xiàn)問題，主動與科主任或護士長溝通并督查改進。

2.每周定期查看中心靜脈置管及留置導(dǎo)尿病人情況，要求醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人具體病情避免不必要的侵入性操作，減少導(dǎo)管留置日。

3.在有關(guān)醫(yī)院發(fā)生血透感染丙肝事件后，我科及時對血透室進行了自查自糾，針對查出的問題，提出整改措施并進行督查。在7月份省廳的血透室專項檢查中，我院血透室獲得了二級醫(yī)院第一名的好成績。

4.消毒供應(yīng)中心即將投入使用，通過感染管理委員會，協(xié)調(diào)制定了CSSD與手術(shù)室的之間器械交接具體操作程序，修訂了CSSD各區(qū)職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序以及清洗、消毒滅菌效果的監(jiān)測

5.充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，通過衛(wèi)生廳網(wǎng)站下載重點科室、重點部位醫(yī)院感染SOP,并下發(fā)到相應(yīng)科室并對照執(zhí)行。

七、多渠道開展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識。

1.新職工培訓(xùn)對50名新上崗職工進行了醫(yī)院感染概論、醫(yī)療廢物管理知識培訓(xùn)與考核，考核合格率為100%;對新入院實習(xí)醫(yī)生、護士進行了醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，使他們對醫(yī)院感染概況有一個初步的認識;2.采取多種形式的感染知識的培訓(xùn)將集中培訓(xùn)與晨會科室培訓(xùn)有機結(jié)合，增加了臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識，提高院感意識。

3.8月籌劃并組織一次“手衛(wèi)生宣傳月”活動?；顒拥闹黝}為：“感染防控，“手”當(dāng)其沖”。通過宣傳月活動，使大家認識到：洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最有效、最簡單、最經(jīng)濟的方法;樹立正確的觀念，改變行為的模式，提供安全的服務(wù)。

八、使用醫(yī)院感染監(jiān)測及數(shù)據(jù)直報系統(tǒng)軟件

10月我科首次購進使用醫(yī)院感染軟件系統(tǒng)，對我院的病例監(jiān)測，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測以及目標(biāo)性監(jiān)測有了數(shù)據(jù)化分析，更加直觀科學(xué)。

雖然本，我科的工作取得了很大的進展，但是還一些存在問題： 1.臨床感染管理小組沒有充分發(fā)揮其作用。2.感染監(jiān)測結(jié)果沒有定期向臨床科室反潰

3.部分臨床科室醫(yī)生對院內(nèi)感染重視程度不夠,對病人的有關(guān)院內(nèi)感染的診斷以及病情分析方面存在欠缺，醫(yī)院感染登記表不能及時報送。

4.臨床抗感染藥物使用不規(guī)范，特別是圍術(shù)期用藥方面。使用抗生素的病人病原學(xué)送檢率極低，提示我院抗生素使用仍存在誤用或濫用現(xiàn)象。

新的一年即將到來，我科將繼續(xù)開展各項工作，并針對本問題，特提出2012年的初步工作計劃。

1.充分發(fā)揮三級監(jiān)控網(wǎng)的作用，根據(jù)分管領(lǐng)導(dǎo)和感染管理委員會的要求，制定下階段的控制計劃。充分發(fā)揮臨床感染管理小組作用，將科室的培訓(xùn)和質(zhì)控檢查落實到個人。2.建立院感通訊：每季度將各臨床科室的感染人數(shù)、漏報人數(shù)、I類切口的感染數(shù)、及衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測情況以《反饋單》的形式反饋給臨床科室，對臨床科室進行考核，我科再跟蹤檢查改進結(jié)果。

3.做好醫(yī)院感染診斷的培訓(xùn)將醫(yī)院感染診斷與本院醫(yī)生上報的病例情況結(jié)合，制定新的培訓(xùn)課件，并組織學(xué)習(xí)。

4.繼續(xù)開展ICU和骨科手術(shù)部位的目標(biāo)性監(jiān)測，并將有關(guān)監(jiān)測資料進行分析，找出感染控制的薄弱環(huán)節(jié)，制定目標(biāo)監(jiān)測計劃，進行環(huán)節(jié)干預(yù)以保證感染控制項目持續(xù)有效地實施。

5.消毒供應(yīng)中心2011年1月份投入使用，很多環(huán)節(jié)、制度需要進一步的落實。特別是消毒、滅菌的過程管理以及追溯制度。

6.制定月計劃、周安排，日重點，在實施的同時做好記錄備案。

7.配合藥事管理委員會，根據(jù)《江蘇省醫(yī)院抗感染藥物使用管理規(guī)范》，參與我院抗感染藥物合理使用的管理工作。

8.利用我院使用電子病歷的契機，將院感軟件裝入內(nèi)網(wǎng)，實行無紙化辦公。