第一篇：病歷管理處罰條例1

聞喜博雅醫(yī)院 病歷管理處罰條例

為加強(qiáng)我院病歷質(zhì)量管理，保證病歷資料的客觀性、真實(shí)性和完整性，及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范地完成病歷書寫，提高醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療事故和減少醫(yī)療爭議，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的病歷證據(jù)意識，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)利。由院病案質(zhì)量管理委員會制定本條例并經(jīng)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會集體討論和院長辦公會批準(zhǔn)。具體內(nèi)容如下：

一、《按照省衛(wèi)生廳住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》對不合格的病歷作出如下處罰：

1.乙級病歷一份扣科室當(dāng)月獎金200元；當(dāng)事醫(yī)師50元。2.丙級病歷一份扣科室當(dāng)月獎金500元；當(dāng)事醫(yī)師100元。3.當(dāng)月乙級病歷超過該科出院病人數(shù)10%的科室，解聘科主任職務(wù)，取消科室人員行醫(yī)資格。

4.對不能按時(shí)完成運(yùn)行病歷者，依情節(jié)輕重每項(xiàng)扣發(fā)科室10-20元；當(dāng)事醫(yī)師5-10元。

5.對月底不能按時(shí)上繳出院病歷者，每份扣發(fā)科室30元；當(dāng)事醫(yī)師20元。并停發(fā)科室人員或當(dāng)事人當(dāng)月工資。

6.科主任不能按時(shí)完成質(zhì)控記錄、月底數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、病歷評審、借故或無故不參加大查房及其他行政醫(yī)療活動者，依情節(jié)輕重每項(xiàng)扣發(fā)20-50元。

二、病歷原則上不借出，需要自查病歷的醫(yī)務(wù)人員必須在病案室完成自查工作，每月自查病歷時(shí)間為5天。

三、對丟失病歷資料者，按如下標(biāo)準(zhǔn)處罰：

1.遺失一份病歷罰款200元，從遺失者獎金中扣除；

2.遺失病歷引發(fā)的醫(yī)療糾紛及事故，遺失者必須負(fù)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任及經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

住院病歷質(zhì)量控制

一、目 的

住院病歷是對住院患者病情發(fā)生、發(fā)展、診療過程和疾病轉(zhuǎn)歸的客觀記錄，具有重要的醫(yī)療、教學(xué)和科研價(jià)值。同時(shí)具備醫(yī)療及法律文書的作用。因此，要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進(jìn)行書寫。住院病歷考核的主要目的是提高醫(yī)療和教學(xué)水平，保障醫(yī)療質(zhì)

量和醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

二、質(zhì)控范圍

臨床各科室出院病歷和在院運(yùn)行病歷及門診病歷。

三、質(zhì)控程序

1、基礎(chǔ)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制由科室質(zhì)控小組對運(yùn)行病歷進(jìn)行經(jīng)常性檢查。

2、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，每月由院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會到科室對運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查。對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)向科室質(zhì)控小組反饋，重大問題提交院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會研究處理?？剖屹|(zhì)控小組要隨時(shí)對運(yùn)行病歷進(jìn)行有效監(jiān)控；(檢查標(biāo)準(zhǔn)按住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn))

3、終末質(zhì)量控制，由醫(yī)務(wù)科每月按各科出院病人數(shù)10％的比例提交院病歷質(zhì)量管理委員會專家組，由專家對各項(xiàng)內(nèi)容量化評分、評級。檢查情況按月向院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會反饋。

四、考核重點(diǎn)

1、病歷書寫基本規(guī)范；

2、體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量十四項(xiàng)核心制度的內(nèi)容；

3、關(guān)系到醫(yī)療安全和病人知情同意權(quán)的內(nèi)容；

4、新技術(shù)、新項(xiàng)目的申報(bào)、審批情況。

五、考核標(biāo)準(zhǔn)

1、病歷質(zhì)量評分采取百分制。大于或等于90分為甲級；小于90分或大于等于75分為乙級；小于75分以下為丙級病歷；

2、住院病歷各項(xiàng)內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)詳見“住院病歷考核評分標(biāo)準(zhǔn)”：

3、住院病歷重大缺陷的判定(存在以下缺陷之一者為乙級病歷)(1)首頁醫(yī)療信息未填寫(2)傳染病漏報(bào)

(3)首頁缺科主任簽名

(4)缺診療計(jì)劃或無主治醫(yī)師以上人員簽名確認(rèn)

(5)缺首次病程記錄或首次病程錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷。

(6)危重患者缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄(7)缺手術(shù)記錄或麻醉記錄

(8)缺由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上的醫(yī)師簽名確認(rèn)的手術(shù)方案(9)新開展的手術(shù)、新技術(shù)或大型手術(shù)缺由科主任或其援權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)或未向有關(guān)部門申報(bào)審批

(10)缺由主治醫(yī)師及主治醫(yī)師以上職稱的人員簽名確認(rèn)的診療方案

(11)濫用抗菌藥物

(12)死亡病例缺死亡前的搶救記錄(13)缺出院記錄或死亡記錄

(14)缺有創(chuàng)檢查(治療)的手術(shù)同意書或手術(shù)同意書缺患者或近親屬簽字

(15)缺對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單

(16)占位性疾病經(jīng)手術(shù)治療并取活檢者缺病理檢查報(bào)告單(17)缺整頁病歷致病歷不完整

(18)關(guān)鍵處有涂改或一頁涂改三處以上(19)摹仿他人或代替他人簽名(20)終末病歷缺入、出院記錄或死亡記錄(實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺)，或存在上述三項(xiàng)以上缺陷為丙級病歷

4、無單項(xiàng)否決病歷按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分

六、病歷質(zhì)量信息處理

1、科室質(zhì)控小組要按月總結(jié)病歷質(zhì)量檢查的情況并報(bào)醫(yī)務(wù)處；

2、醫(yī)務(wù)科每月向院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會提交病歷質(zhì)量總體情況報(bào)告。院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會針對存在的問題擬定整改措施，責(zé)成相關(guān)科室限期整改。并對出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷的科室實(shí)行處罰；

3、對當(dāng)月乙級病案率超過10％的科室實(shí)施處罰并限期整改。整改措施交醫(yī)務(wù)處。由院病歷質(zhì)量管理委員會重點(diǎn)督察。

二〇一四年一月十日

第二篇：醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查處罰條例

醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查處罰條例

為了抓好病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科將不定期對各科每個醫(yī)療組運(yùn)行病歷隨機(jī)抽取，抽取內(nèi)科住院7天及以上、外科術(shù)后3天以上的病例。隨時(shí)抽檢重點(diǎn)病人管理。

根據(jù)住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2014版）標(biāo)準(zhǔn)，凡是黑體字單項(xiàng)否決項(xiàng)均屬于重大缺陷，其余為一般缺陷。

每份病歷查到重大缺陷一項(xiàng)，扣該醫(yī)療組獎金300元，其中主任5%，三級醫(yī)師為15%，二級醫(yī)師為50%，一級醫(yī)師為30%；2項(xiàng)扣600元。查到重大缺陷2項(xiàng)以上，該份病歷屬于完全不合格病歷，扣800元，比例按上。

每份運(yùn)行病歷查到一般缺陷一項(xiàng)不扣錢，三項(xiàng)以上每項(xiàng)扣20元，10項(xiàng)以上扣300元。比例同上。

第三篇：門診病歷檢查及處罰規(guī)定

門診病歷檢查及處罰規(guī)定

為了規(guī)范門診醫(yī)師的醫(yī)療行為,嚴(yán)格按照“六位一體”的要求和我院門診病歷的規(guī)范要求去診治病人，達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。為確保門診病歷質(zhì)量，對違反規(guī)定的行為作出處罰，特規(guī)定如下：

1、門診專家（醫(yī)師）對來診的所有患者都要認(rèn)真按照我院門診病歷的要求逐項(xiàng)問診，逐項(xiàng)檢查，并認(rèn)真詳細(xì)填寫記錄，不準(zhǔn)空項(xiàng)、漏項(xiàng)，不準(zhǔn)只開具處方、檢查單，不填寫病歷記錄。

2、醫(yī)務(wù)科每天隨機(jī)抽取每位門診醫(yī)師一份門診病歷（良村的由良村負(fù)責(zé)人抽?。?，由李院長、趙主任看閱，評出合格、差，指出每份病歷中存在的問題并記錄，醫(yī)務(wù)科及時(shí)反饋給醫(yī)師。及時(shí)將病歷歸檔，保證不丟失。

3、對不抽取病歷的負(fù)責(zé)人罰款100元；對只開處方、檢查單不填寫病歷的醫(yī)師罰款50元；對該檢查的項(xiàng)目不檢查（除病人拒絕外）的醫(yī)師罰款50元；對不認(rèn)真詢問病情、不認(rèn)真準(zhǔn)確填寫、用語不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)師罰款50元。

4、對連續(xù)三次評為不合格最差的人員，取消處方權(quán)。聘作助理人員。

處罰不是目的，目的是規(guī)范醫(yī)療行為，望各位醫(yī)師盡心盡力作好工作。

醫(yī)務(wù)科

2006-6-20

第四篇：病歷管理試題

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》試題 1、2013版《規(guī)定》分成7章，共32條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復(fù)制、封存與啟封、保存和附則等七個方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。（√）2、2002版規(guī)定封存的病歷可以是復(fù)印件，而在實(shí)際工作中往往封存病歷原件。2013版明確規(guī)定簽封病歷的復(fù)制件，并規(guī)定未完成的病歷在封存后，病歷原件不可以繼續(xù)記錄和使用。（×）（封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用）

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。（√）4、2013版《規(guī)定》：按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。（√）

5、已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識號碼和身份證明編號均能對病歷進(jìn)行檢索。（√）

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人。（×）（死亡患者法定繼承人或者其代理人）

7、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。（√）

8、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。（√）

9、門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。（×）（經(jīng)患者或者其法定代理人同意）

10、門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果24小時(shí)內(nèi)交由患者保管。（×）（及時(shí)）

11、門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。（√）

12、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料可以帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（×）（查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

13、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。（√）

14、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進(jìn)行審核。申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；（√）

15、公安、司法、人力資源社會保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷：

（一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；（×）（還需提供：經(jīng)辦人本人有效工作證明<需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致>）

16、按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行復(fù)制。（√）

17、依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請封存病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。（√）

18、病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。（×）（門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年）

19、醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱時(shí)，所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。（√）

20、醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機(jī)構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。（√）

第五篇：病歷管理獎懲制度

民營醫(yī)院病歷管理獎懲制度

一.出院病歷管理：

1.所有出院病歷一律按照＜湖北省住院病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)2016＞評分。

2.出院病歷1周內(nèi)由各科室護(hù)士長收集后交送病案室；逾期不交者，扣除本份病歷費(fèi)，并限期3日內(nèi)補(bǔ)交病案室，無故拖延不交者，按丙級病歷處理，且必須與下月1日歸檔。

3.病案室每月將隨機(jī)抽查每位值班醫(yī)師出院病歷1份；對評為丙級病歷者，處罰200元，評為甲級病歷者，獎勵300元；其中護(hù)理人員書寫的病歷文書，每出現(xiàn)1處不合規(guī)范者，處罰20元/處，超過五處者，按丙級病歷處理，處罰費(fèi)用從該科室護(hù)理部當(dāng)月績效中扣除。

二.在院病歷管理：

1.所有在院病歷一律按照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范2016年版》書寫 2.在院病歷基本要求：①超過8小時(shí)者，首次病程記錄必須書寫完畢，并打印存入病歷夾。②超過24小時(shí)者，住院志必須書寫完畢，并打印存入病歷夾。③告病重、病危者其病歷必須即時(shí)書寫完成。④手術(shù)科室急診手術(shù)者，進(jìn)手術(shù)室前必須完成首次病程記錄的書寫，平診手術(shù)雖未滿24小時(shí)，仍需完成住院志書寫，一律不許存在病歷文書書寫存在空白者行手術(shù)治療。⑤護(hù)理及麻醉科病歷文書一律即時(shí)完成。⑥一、二級手術(shù)必須書寫術(shù)前小結(jié)，三、四級手術(shù)必須書寫術(shù)前討論，可不另書寫術(shù)前小結(jié)。⑦術(shù)后首次病程記錄、各種有創(chuàng)操作記錄及特殊檢查記錄（如胸穿、腹穿及造影等）需即時(shí)完成；手術(shù)記錄24內(nèi)書寫完畢。⑧住院滿48小時(shí)內(nèi)、病重、病危者24小時(shí)內(nèi)、急診搶救6小時(shí)內(nèi)、手術(shù)前，一律需完成上級醫(yī)師查房記錄⑨余未涉及書寫要求者，按2016版病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。

3.病案室每月將隨機(jī)抽查每位值班醫(yī)師在院病歷1份；對每出現(xiàn)1處不符合規(guī)范者，處以每處20元罰款，達(dá)到丙級病歷者，直接按丙級病歷處理；其中護(hù)理人員書寫的病歷文書，每出現(xiàn)1處不符合規(guī)范者，處以每處10元罰款，達(dá)到丙級病歷者，直接按丙級病歷處罰。

三.其他相關(guān)處理：

1.對每月抽查住院病歷（出院及在院）被評為丙級病歷超過3份的科室，其科室負(fù)責(zé)人及護(hù)士長分別處罰300元；連續(xù)3個月丙級病歷超過3份的科室，其科室負(fù)責(zé)人及護(hù)士長予以接受醫(yī)院考核培訓(xùn)，培訓(xùn)合格者予以競聘上崗制。

2.對抽查住院病歷（出院及在院）連續(xù)3個月被評為丙級病歷的醫(yī)護(hù)人員，予以接受醫(yī)院考核培訓(xùn)，培訓(xùn)合格者予以競聘上崗制；連續(xù)3個月被評為甲級病歷者，予以獎勵500元。

3.上述所有規(guī)章制度同樣適用于麻醉師及輔助醫(yī)技科室人員醫(yī)療文書書寫管理。