第一篇：醫(yī)院病歷管理規(guī)定

醫(yī)院病歷管理規(guī)定

1、為了加強醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》制定本規(guī)定。

2、醫(yī)院由醫(yī)務科病案室專職人員，具體負責病案的保存與管理工作。

3、門(急)診病歷，由患者負責保管。住院病歷在運行過程中，由病區(qū)護理組保管；患者的檢驗報告、影響報告、病理報告等結果收到24內歸病歷中；患者出院后的病案，由病案室收集，經登記、分類、統(tǒng)計后歸案。

4、各科室應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

5、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

因科研、教學需要查閱病歷的，必須填寫申請單，經醫(yī)務科審批通過后，到病案室登記，現(xiàn)場查閱，閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。

6、運行病歷因醫(yī)療活動或復印需要帶離病區(qū)時，應由本科專門人員負責攜帶和保管。

7、醫(yī)院受理下列人員和機構復印病歷資料的申請：

（1）患者本人或其代理人：

（2）死亡患者近親屬或其代理人；

（3）保險機構。

8、醫(yī)務科負責受理復印病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：

（1）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

（2）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

（3）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（4）申請人為死亡者近親屬代理的人，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

9、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印病歷資料的，在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

10、醫(yī)院可以為申請人復印的病歷資料包括：住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

11、受理復印病歷資料申請后，如果是運行病歷，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。

12、受理復印運行病歷申請后，由醫(yī)務科通知病區(qū)，將需要復印的病歷資料在規(guī)定時間內送到病案室，并在申請人在場的情況下復印。復印的病歷資料經申請人核對無誤后，病案室加蓋證明印記。

13、醫(yī)院復印病歷資料，按照物價部門規(guī)定收費。

14、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)務科應當在患者或者其代理人在場的情況下封存主觀病歷。封存的病歷由醫(yī)務科保管。封存的病歷可以是復印件。

15、病案的查閱參照本規(guī)定執(zhí)行。首頁12尾頁

第二篇：病歷管理規(guī)定

西安市第一醫(yī)院 病歷管理規(guī)定

為認真貫徹落實《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，提高病歷書寫質量，保障病歷（案）安全，特制定本規(guī)定。

一、病歷（案）管理的重要性

病歷是有關病人健康情況的文獻資料，包括患者本人或他人對其病情的主觀描述，醫(yī)療人員對病人的客觀檢查結果、病情分析、診療過程、轉歸情況的記錄與之相關的具有法律意義的文件。病歷是病情發(fā)展的記錄，是確認醫(yī)療機構診療措施是否正確，有無醫(yī)療過失的重要依據(jù)。同時，病歷在健康保險、遺產繼承、傷殘鑒定、傷害索賠等民事、刑事案件的訴訟中，是一種非常重要的書證材料。作為如此重要的書證材料，病歷的書寫要符合嚴格的規(guī)定，才能具有科學性和真實性。

《中華人民共和國侵權責任法》第61條規(guī)定：“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。

患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供”。

二、病歷質量控制與評價

病歷質量的監(jiān)督和質控以醫(yī)療核心制度為中心、病歷質量考評為標準。

（一）為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，并加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病因的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。

（二）醫(yī)務處向每一位臨床醫(yī)師發(fā)放《病歷書寫基本規(guī)范》，并定期組織學習《病歷書寫基本規(guī)范》；書寫的電子病歷符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》與《電子病歷基本書寫規(guī)范》。

（三）各臨床科室每月對病歷質量進行檢查與評價達100%。

（四）患者出院后，住院病歷在2個工作日之內回歸病案室達≥95%，在7個工作日內回歸病案室100%。

（五）采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術操作分類ICD9—CM—3，對出院病歷進行分類編碼。

（六）病歷記錄全部內容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準，并存檔。

（七）不合格病歷單項否決內容（17項）：

項目 單項否決內容

一、病案首頁

1、首頁醫(yī)療信息未填寫

2、傳染病漏報

二、入院記錄 缺入院記錄（實習醫(yī)師代號視為缺入院記錄）

三、病程記錄

1、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）與診療計劃

2、缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認診療方案

3、死亡病例缺死亡前的搶救記錄

4、危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄

5、缺有主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認手術方案

6、新開展的手術與大型手術缺有科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認

7、缺手術記錄

四、出院（死亡記錄）缺出院（或死亡）記錄

五、輔助檢查 缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單

六、基本要求

1、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整

2、有明顯涂改

3、在病歷中募仿他人或代他人簽名

七、知情同意書

1、缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名

2、缺手術同意書或缺患者（近親屬）簽名

（八）病案質控室每月對病歷質量進行督導檢查、考評，將檢查結果反饋科室，科室對存在的問題做出整改，并將整改意見上交醫(yī)務處。

（九）每份病歷質控標準分為100分，考評結果：≥95%分為優(yōu)秀病歷，≥85分為合格病歷，＜85分為不合格病歷。每份不合格病歷，分別對病歷書寫者及科室給予2000元經濟處罰，病歷書寫者脫產到病案室學習修改病歷3個月，發(fā)曲靖市麒麟?yún)^(qū)最低生活保障費；內出現(xiàn)兩份及以上不合格病歷，除上述處罰外，取消科室評優(yōu)（先進）資格，每份不合格病歷對科室主任給予2000元經濟處罰。

（十）院科兩級住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級率≥90%，無丙級病歷。

三、?。ò福┌踩芾?/p>

（一）患者出院后，急診留觀、住院病歷由科主任或質控醫(yī)師在規(guī)定的時間內回歸病案室。

1、二個工作日回歸率＜95%，每下降1%，給予500元經濟處罰。2、7個工作日回歸率100%，每下降1%，給予500元經濟處罰；7個工作日回歸率達不到100%，科室給予2000元經濟處罰。

（二）加強病案及信息安全管理

1、病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。

2、配置相應的消防器材，消防安全符合規(guī)范。

3、建立保護病案及安全制度和應急預案。

4、保管不善遺失一份病歷，給予責任人3000元經濟處罰；遺失病歷涉及到醫(yī)療糾紛，將根據(jù)處理結果，對責任人給予嚴厲的經濟處罰和行政處罰。

（三）保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

（四）除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

（五）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和泄露患者的隱私。

（六）病歷調閱權限。醫(yī)務處有權調用全院病歷，科主任有權調用本科室病歷，醫(yī)師有權調用所管轄患者病案。

（七）為撰寫論文及科研需要，病案統(tǒng)計室要積極配合，查閱人員在病案統(tǒng)計室開設的查閱室內完成查閱工作，病歷不能帶出，查閱時及交回時均要進行登記。

（八）公安局、檢察院、法院因案件審理需要調閱或復印病歷，須持單位介紹信、出示工作證或身份證，方可辦理。其他人員申請復印病案，出示有效證件、疾病證明書或住院發(fā)票、委托書，按照《中華人民共和國侵權責任法》第61條規(guī)定執(zhí)行。

（九）病案在調用、調閱期間，一律不得涂改、填寫、換頁或丟失，否則由調用和查詢者承擔相應的法律責任；病案調用和查詢者應對患者的病例資料保密，不得將患者的資料外泄。

（十）病案室要及時排查出院歸檔病歷，有權向臨床科室查詢和追究未歸病案的下落，每月統(tǒng)計匯總向職能部門及院領導書面報告病案歸檔及管理情況。

（十一）住院病歷原則上永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年。

第三篇：醫(yī)院病歷復印規(guī)定

醫(yī)院病歷復印規(guī)定

根據(jù)國務院《醫(yī)療事故處理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，所有由醫(yī)院保管的病歷一律不能外借，但可按規(guī)定復印病歷。本院病歷復印規(guī)定如下：

一、病人復印病歷應提供相關材料并經醫(yī)教科審批，在申請人在場的情況下，到本院病案室復印，并加蓋病歷資料復印證明專用章。

二、受理病歷復印的時間：歸檔住院病歷的復印在病人出院后7個工作日起受理，由病案室負責辦理。病人住院期間需復印病歷的，應當由病區(qū)指定專門人員負責陪同復印。

三、允許復印的病歷資料包括：門（急）診病歷；住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告單）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄、病理報告、出院記錄。

發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方在場的情況下，封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷資料由院方保管。

四、受理病歷復印的申請人：患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構。

五、病歷復印申請人需提供如下證明材料：

１．申請人為患者本人：患者的有效身份證明。

２．申請人為患者代理人：患者的有效身份證明、代理人的有效身份證明、患者的授權委托書。

３．申請人為死亡患者近親屬：患者死亡證明、近親屬的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料（戶口簿）。

４．申請人為死亡患者近親屬代理人：患者死亡證明、近親屬的有效身份證明、代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料，以及近親屬授權委托書。

５．申請人為保險機構：保險機構介紹信、保險合同復印件、承辦人的有效身份證明、患者本人或其代理人的授權委托書。

６．公安、司法機構：采集證據(jù)的法定證明、執(zhí)行公務人員的有效身份證明。

病歷復印申請批條及申請人有關證明材料病案室留檔備案。

第四篇：醫(yī)院病歷使用借閱復印管理規(guī)定

醫(yī)院病歷使用借閱復印管理規(guī)定

一、門(急)診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。

二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。

三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續(xù)的頁碼。

四、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

五、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。

六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。

七、（病歷借閱）因病案不僅是醫(yī)教科研的寶貴資料，又是醫(yī)療糾紛、傷殘理賠、保險、復診的重要依據(jù)，具有法律效益，所以病案借閱是病案管理中的重要環(huán)節(jié)，須高度重視。為保障病案及時、完整、高質量地提供給每一位所需人員，為此現(xiàn)將合理的病案借閱制度總結體會如下：

1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。病案借閱實行登記本及機化管理制度，院內人員借閱病案需把患者姓名、病案號、借閱人科室、借閱人姓名及日期、借閱份數(shù)、用途、歸還人姓名及日期填寫在登記本上，最后管理人員輸入微機，進行雙重管理。

2、本院正式醫(yī)務人員一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進修生須經上級醫(yī)生簽字同意或委托書后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。

3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。

4、借閱者應愛護病案，要嚴格保存，病案中的一切資料嚴禁涂改、損壞、拆散、丟失、帶離院外、復制或復印，要確保病案完好無損的歸還病案室。丟失病案者將視情給予經濟和行政處罰。

5、本院醫(yī)師調離，轉業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。

八、病歷復?。ㄔ卺t(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）：

1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：（1）病員本人或其代理人。（2）死亡病員近親屬或其代理人。（3）保險機構。

2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料：（1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。

（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料。（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。

（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。

4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。

第五篇：醫(yī)院出院病歷歸檔管理規(guī)定

XXX醫(yī)院

出院病歷歸檔管理規(guī)定

各科室：

為促進病案管理質量的持續(xù)改進，保障出院病歷及時、完整地歸檔，保證各項醫(yī)療數(shù)據(jù)及時統(tǒng)計，更好地發(fā)揮病案的服務和利用功能，根據(jù)我院實際情況，制定本規(guī)定，請遵照執(zhí)行。

一、我院暫實行病歷三日歸檔制度。出院病人的完整電子病歷紙質病案必須在病人出院后三日之內歸入病案室。死亡病案為七天（應完成死亡病例討論并填寫有關死亡資料）。

二、病歷歸檔的時限性評價方式是根據(jù)病案室每月的《病歷歸檔情況月報表》進行綜合評價。

三、歸檔日計算方式：

1、工作日出院的病歷歸檔日時間：病案首頁的出院日期后三日內歸檔（如出院日期為2月3日，歸檔日期則應在2月6日前完成）。

2、節(jié)假日出院的病歷歸檔日時間：按節(jié)假日順延。

四、病案歸檔采取收、送結合的方式。

1、病人出院后一日內，住院醫(yī)師應將病歷上交到科室質控組，質控人員審核、簽字后二日內送至病案室。

2、病案室人員負責定期催收病歷。

3、病案室人員在接收歸檔病案時若發(fā)現(xiàn)有缺頁、缺項、填寫不全、嚴重玷污和破損等問題病歷，有權拒收，由科室完善后當日送交病案室，歸檔時間不得延遲。

4、病歷已到歸檔時間，但有檢查、化驗沒有出報告單的，先將病歷歸檔，并在病歷封面的右上角用鉛筆注明所缺報告單的名稱。待報告單出來后（醫(yī)技科室當日送達臨床科室），臨床科室當日送到病案室。

5、病歷歸檔前，因醫(yī)療糾紛需要封存病歷時，應先完善病歷內容，再進行封存，封存件交病案室保存。病歷啟封后，科室應整理病歷再進行歸檔。

6、要求病案三日歸檔率達到100%

7、由于特殊原因不能完成者，請科主任及時與醫(yī)務科報告，醫(yī)務科將根據(jù)實際情況通知病案室延長收交時限。

8、病歷歸檔過程中，住院醫(yī)師、科主任、病案室均應有交接簽收記錄。

五、病歷未按時歸檔者，按照以下措施處罰：

1、病案室人員必須及時完成整理、編碼等工作，對不能按時上交的病歷，每遲交一日扣醫(yī)師10元/份，科主任5元/份，以此類推，直到病歷上交為止。由病案室于次月五日前將病歷歸檔情況以質控考核的表格形式上報醫(yī)務科（同時上報遲交上個月病歷的責任人、病歷號、遲交天數(shù)、各科的出院病人數(shù)、病歷歸檔數(shù)）納入當月質控考核。

2、醫(yī)務科每月派專人負責檢查各科出院人數(shù)和病歷歸檔數(shù)是否一致，若發(fā)現(xiàn)病案室未報、漏報、錯報，則處罰病案室5元/份。

六、遺失病歷者，按照以下措施處罰：

1、需借閱歸檔病歷者，按病案管理相關要求履行手續(xù)。遺失一份歸檔病歷處罰相關責任人500元。

2、遺失一份運行病歷處罰300元，如病歷在護士工作站遺失，由當天值班護士負責。在醫(yī)生工作站遺失，由當天值班醫(yī)師負責。如在各科室病歷交接不清楚的情況下遺失，出現(xiàn)推諉扯皮現(xiàn)象，由科室或個人雙方各處罰150元。

七、本規(guī)定自發(fā)文之日起施行。

XXX醫(yī)院

二○一五年三月十七日