第一篇：電子病歷管理規(guī)范

三和醫(yī)院電子病歷管理規(guī)范

1、醫(yī)院由病案室設(shè)專人管理電子病歷，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。

2、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。

3、患者診療活動(dòng)過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。

4、門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。

5、住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由病案室統(tǒng)一管理。

6、歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

7、電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

8、設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。

9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)：

（1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患者近親屬或其代理人；

（3）為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；

（4）患者授權(quán)委托的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

10、病案室工作人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)，并留存申請(qǐng)人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險(xiǎn)合同等復(fù)印件。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照以下要求提供材料：

（1）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證明；

（2）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

（3）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（4）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

（5）申請(qǐng)人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

（6）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

11、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案（事）件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后如實(shí)提供。

12、病案室可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的范圍按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。

13、病案室醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后方予提供。

14、復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，病案室應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記。

15、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由病案室保管。

第二篇：電子病歷書寫規(guī)范

電子使用電子病歷的醫(yī)師必須同時(shí)具備以下條件：

1． 書寫醫(yī)師資質(zhì)

⑴在本院臨床工作3年以上；

⑵能夠熟練掌握病歷書寫規(guī)范，完成200份眼科住院病病歷。其中甲級(jí)病案率≥90%； ⑶能夠熟練掌握計(jì)算機(jī)操作，計(jì)算機(jī)操作等級(jí)考試合格。

? 病具備以上條件者，經(jīng)本人申請(qǐng)、科室主任推薦、醫(yī)教科批準(zhǔn)，計(jì)算機(jī)中心備案、授予

密碼獲得書寫電子病歷的資格。

? 未經(jīng)批準(zhǔn)任何人員不得使用計(jì)算機(jī)，更不得隨意修改計(jì)算機(jī)設(shè)置。

2． 書寫規(guī)范

1）書寫電子病歷的各級(jí)醫(yī)師，必須嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳和《山西省眼科醫(yī)院眼科病歷書寫細(xì)則》相關(guān)要求。在電子病歷格式、項(xiàng)目的引導(dǎo)下如實(shí)記錄的有關(guān)內(nèi)容。眼科各項(xiàng)記錄應(yīng)具有科學(xué)性、準(zhǔn)確性，不得隨意“復(fù)制”、“粘貼”，影響病歷的真實(shí)性。如男性患者出現(xiàn)月經(jīng)史等問題時(shí)，應(yīng)視為重大錯(cuò)誤。

2）患者入院后應(yīng)按規(guī)定時(shí)間完成入院病歷（入院后24小時(shí)內(nèi)）、首次病程記錄（入院后8小時(shí)內(nèi)）。主治醫(yī)師首次查房應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程。手術(shù)前應(yīng)完成術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書、醫(yī)患談話記錄、病情告知書等項(xiàng)目，并打印成文書、醫(yī)師患者及家屬簽名。

3）電子病歷應(yīng)依據(jù)省衛(wèi)生廳 2003 年《病歷書寫規(guī)范》記錄上級(jí)醫(yī)師查房有關(guān)內(nèi)容，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱、修改。病程記錄滿頁時(shí)隨時(shí)打印成文書、簽名。病歷中無上級(jí)醫(yī)師查房有關(guān)內(nèi)容，為不合格病歷?；颊叱鲈汉髴?yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄、打印成文書，簽名，回歸病案室。

3．電子病歷醫(yī)持簽名規(guī)定

⑴電子病歷打印后書寫醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核實(shí)，用藍(lán)黑墨水鋼筆或黑色簽字筆簽名。上級(jí)醫(yī)生應(yīng)再次認(rèn)真檢查后，在其前簽名。

⑵簽名的最后一個(gè)字應(yīng)與頁面的最后一個(gè)字對(duì)齊。

4電子病歷及網(wǎng)絡(luò)管理

（1）電子病歷只有主管醫(yī)師及其上級(jí)醫(yī)師有權(quán)書寫和查看，院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)教科有監(jiān)督和檢查權(quán)，無書寫修改權(quán)。未經(jīng)批準(zhǔn)任何人員（包括計(jì)算機(jī)中心工作人員）不得私自查看、打印病歷或以其它手段泄露病歷資料。

2）電子病歷的書寫時(shí)間由計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)生成。主管醫(yī)師因特殊情況無法及時(shí)書寫電子病歷時(shí)，上級(jí)醫(yī)師須按時(shí)代替其書寫?？浦魅螒?yīng)及時(shí)檢查電子病歷的書寫情況。

3）醫(yī)院對(duì)電子病歷的管理實(shí)行三級(jí)監(jiān)控，即：醫(yī)院（病案質(zhì)量管理委員會(huì)）、醫(yī)教科、科室質(zhì)控小組。醫(yī)院和科室設(shè)置專（兼）職病歷質(zhì)控人員，具體負(fù)責(zé)檢查工作病歷的書寫和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正。

4）上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查、修改主管醫(yī)師書寫的病歷?？剖也v質(zhì)量專（兼）職人員對(duì)全科病歷的檢查每周不得少于兩次。

5）醫(yī)教科每周至少應(yīng)抽查一次工作病案，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并于每月第一周將上月病案質(zhì)量檢查情況匯成簡報(bào)，向院領(lǐng)導(dǎo)和全院相關(guān)科室通報(bào)。每季度召開一次醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)研究討論病歷質(zhì)量問題，提出改進(jìn)意見。

6）電子病歷錄入完成后一經(jīng)確認(rèn)，任何人員（包括程序管理人員）都無權(quán)對(duì)內(nèi)容進(jìn)行改動(dòng)。任何人員未經(jīng)批準(zhǔn)不得以任何技術(shù)手段對(duì)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行修改。網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器能自動(dòng)生成事件日志，以便能夠追蹤數(shù)據(jù)庫操作事件。

7）計(jì)算機(jī)中心網(wǎng)絡(luò)管理員須每周對(duì)服務(wù)器時(shí)間進(jìn)行一次核對(duì)，以確保網(wǎng)絡(luò)時(shí)間的準(zhǔn)確

與真實(shí)。并做好電子病歷資料的備份，以確保數(shù)據(jù)庫的安全。

8）電子病歷操作者在程序運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)或懷疑有病毒感染跡象時(shí)，應(yīng)立即停止工作，報(bào)告計(jì)算機(jī)中心及醫(yī)教科，待接到醫(yī)教科網(wǎng)絡(luò)安全的通知后方可繼續(xù)工作。若遇病毒日，計(jì)算機(jī)中心須采取有效措施防止系統(tǒng)被感染以確保資料安全。

9）復(fù)印病歷者必須按《山西省眼科醫(yī)院臨床病歷管理規(guī)定》及《山西省眼科醫(yī)院關(guān)于復(fù)印（復(fù)制）病歷資料的規(guī)定》，在醫(yī)教科辦理相關(guān)手續(xù)并由醫(yī)教科指定地點(diǎn)復(fù)印并加蓋公章后方生效。任何個(gè)人或科室不得私自給患者復(fù)印或復(fù)制病歷。

第三篇：電子病歷基本規(guī)范(試行)

電子病歷基本規(guī)范（試行）

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)

第一章 總則

第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理。第三條 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。

使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第二章 要求

第五條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。第六條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制。

第七條 電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。

第八條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。

第九條 醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。

第十條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。

第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)

保障號(hào)碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。

第十二條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。

第十三條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

第十四條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。

第三章 條件

第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（一）具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。

（二）具備電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行。

（三）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護(hù)和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等。

第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行應(yīng)當(dāng)符合以下要求：

（一）具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機(jī)制，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。應(yīng)當(dāng)能夠落實(shí)系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性。

（二）對(duì)操作人員的權(quán)限實(shí)行分級(jí)管理，保護(hù)患者的隱私。

（三）具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。

（四）電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求。

第四章 管理

第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。

患者診療活動(dòng)過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。

第二十條 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。

第二十一條 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。

第二十二條 對(duì)還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。

第二十三條 歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

第二十四條 電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

第二十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。

第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；

（四）患者授權(quán)委托的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

第二十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專門機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)，并留存申請(qǐng)人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險(xiǎn)合同等復(fù)印件。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照以下要求提供材料：

（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證明；

（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

（三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

（五）申請(qǐng)人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

（六）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第二十八條 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案（事）件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后如實(shí)提供。

第二十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的范圍按照我部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。

第三十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后方予提供。

第三十一條 復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。

第三十二條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

第五章 附則

第三十三條 各省級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定本轄區(qū)相關(guān)實(shí)施細(xì)則。

第三十四條 中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十五條 本規(guī)范由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

第三十六條 本規(guī)范自2010年4月1日起施行。

第四篇：中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范

中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)

第一章 總 則

第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)電子病歷的建立、使用、保存和管理。

第三條 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。

使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。

第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第二章 中醫(yī)電子病歷基本要求

第五條 中醫(yī)電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。

第六條 中醫(yī)電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制。

第七條 中醫(yī)電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。中醫(yī)電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。

第八條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。

第九條 醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。

第十條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。

第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。

第十二條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。

第十三條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

第十四條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、中醫(yī)臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例、中藥占藥物收入比例、中藥飲片占藥物收入比例、中藥（飲片、成藥、醫(yī)院制劑）處方比例、中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例、采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤柔t(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。

第三章 實(shí)施中醫(yī)電子病歷基本條件

第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（一）具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。

（二）具備電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行。

（三）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護(hù)和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等。

第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行應(yīng)當(dāng)符合以下要求：

（一）具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機(jī)制，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。應(yīng)當(dāng)能夠落實(shí)系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性。

（二）對(duì)操作人員的權(quán)限實(shí)行分級(jí)管理，保護(hù)患者的隱私。

（三）具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。

（四）電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求。

第四章 中醫(yī)電子病歷的管理

第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。

第十九條 患者診療活動(dòng)過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。

第二十條 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。

第二十一條 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。

第二十二條 對(duì)目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。

第二十三條 歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

第二十四條 電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。第二十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。

第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；

（四）患者授權(quán)委托的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

第二十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專門機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)，并留存申請(qǐng)人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險(xiǎn)合同等復(fù)印件。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照以下要求提供材料：

（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證明；

（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

（三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

（五）申請(qǐng)人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

（六）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第二十八條 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案（事）件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后如實(shí)提供。

第二十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的范圍按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。

第三十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后方予提供。

第三十一條 復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。

第三十二條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

第五章 附 則

第三十三條 各省級(jí)中醫(yī)藥管理部門可根據(jù)本規(guī)范制定本轄區(qū)相關(guān)實(shí)施細(xì)則。

第三十四條 中西醫(yī)結(jié)合電子病歷基本規(guī)范參照本規(guī)范執(zhí)行。民族醫(yī)電子病歷基本規(guī)范由有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥管理部門參照本規(guī)范另行制定。

第三十五條 本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)解釋。

第三十六條 本規(guī)范自2010年5月1日起施行。

第五篇：江蘇省電子病歷基本規(guī)范

江蘇省實(shí)施《電子病歷基本規(guī)范（試行）》細(xì)則

第一章 總則

第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《病歷書寫基本規(guī)范》等，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 本實(shí)施細(xì)則適用于全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理。

第三條 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。

電子病歷系統(tǒng)是基于網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的臨床信息系統(tǒng)。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本實(shí)施細(xì)則所稱的電子病歷。

第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第二章 電子病歷基本要求

第五條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。

第六條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

記錄日期和時(shí)間由電子病歷系統(tǒng)按年歷、月歷、日歷設(shè)定并自動(dòng)生成，使用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制。年份應(yīng)設(shè)定為4位數(shù)，月、日設(shè)定為2位數(shù)，時(shí)間設(shè)定至分鐘。記錄格式為“年—月—日時(shí)間”。

第七條 電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》及省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。

第八條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)，遵守保密制度，妥善保管本人用戶名和密碼，并經(jīng)常更換密碼。

第九條 電子病歷用戶的操作類別分為：病歷書寫（錄入）、病歷瀏覽、病歷修改、病歷管理、病歷封存、病歷解封、病歷檢索、質(zhì)量監(jiān)控、系統(tǒng)維護(hù)等。

第十條 電子病歷應(yīng)采用電子簽名以確保其法律有效性。醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。

第十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)按下列原則設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限：

（一）權(quán)限劃分原則：住院醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改等操作；主治醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制等操作；副主任、主任醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制、管理、封存歸檔等操作；醫(yī)務(wù)、病案管理部門可執(zhí)行病歷管理、瀏覽、封存、解封、質(zhì)量監(jiān)控等操作。

（二）時(shí)限設(shè)定原則：按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》所規(guī)定的時(shí)限設(shè)定。

（三）在不違反

（一）、（二）原則的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本單位實(shí)際劃分，設(shè)定護(hù)理、醫(yī)技等其他崗位人員具體的權(quán)限和時(shí)限。

第十二條 電子病歷書寫人員應(yīng)取得本醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫資格，實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員及試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。

第十三條 醫(yī)務(wù)人員修改電子病歷時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。

第十四條 電子病歷以書寫錄入完成并確認(rèn)時(shí)間為首次生成時(shí)間。

第十五條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼或各類醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話、門診病歷號(hào)碼、住院病歷號(hào)碼、影像和特殊檢查資料號(hào)碼等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的歷次醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。

第十六條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。

第十七條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

第十八條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。

第三章 實(shí)施電子病歷基本條件

第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（一）具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。

（二）具有比較成熟的電子病歷軟件系統(tǒng)。

（三）具備電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行。

（四）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護(hù)和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等。

（五）符合法律、法規(guī)及省級(jí)以上政府部門規(guī)范性文件規(guī)定的其他條件。

第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行應(yīng)當(dāng)符合以下要求：

（一）須設(shè)置初始化；具有友好的用戶界面；鼠標(biāo)和鍵盤均可單獨(dú)操作；確保數(shù)據(jù)處理準(zhǔn)確無誤；可根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)整設(shè)置各種單據(jù)、病歷頁原樣打印輸出，支持病程記錄、醫(yī)囑單等續(xù)打，具有清潔打印和原樣打印輸出功能；能保證7天24小時(shí)安全運(yùn)行。

（二）具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，建有數(shù)據(jù)備份機(jī)制和信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。能夠落實(shí)系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性。

（三）具備健全的日志管理等制度和操作規(guī)程，有工作參數(shù)修改、數(shù)據(jù)字典維護(hù)、用戶權(quán)限控制、操作口令或密碼設(shè)置修改、數(shù)據(jù)安全性操作、數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)、故障排除等系統(tǒng)維護(hù)功能。

（四）具備各級(jí)各類人員權(quán)限管理功能，對(duì)操作人員的權(quán)限實(shí)行分級(jí)管理，保護(hù)患者的隱私。

（五）具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。

（六）電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求。

第二十一條 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下運(yùn)行的電子病歷系統(tǒng)與其他各系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，互聯(lián)互通，能清晰體現(xiàn)內(nèi)在的邏輯聯(lián)系。數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠，數(shù)據(jù)之間應(yīng)相互關(guān)聯(lián)、相互制約。運(yùn)行速度快、保密性強(qiáng)。

第二十二條 電子病歷應(yīng)設(shè)定數(shù)據(jù)是否共享標(biāo)識(shí)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)預(yù)留與居民電子健康檔案等區(qū)域電子醫(yī)療系統(tǒng)的接口，逐步實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)、居民健康信息區(qū)域共享。

第二十三條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)允許醫(yī)學(xué)知識(shí)庫專業(yè)軟件的嵌入，為醫(yī)務(wù)人員提供專業(yè)性幫助。醫(yī)學(xué)知識(shí)庫專業(yè)軟件不能替代醫(yī)務(wù)人員決策，不能限制醫(yī)務(wù)人員的決策行為。

第四章 電子病歷質(zhì)量控制

第二十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立院級(jí)、科室、書寫者三級(jí)質(zhì)量控制體系，實(shí)行病歷質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋、及時(shí)解決，持續(xù)改進(jìn)。

院級(jí)質(zhì)量監(jiān)控組織應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》設(shè)定對(duì)電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控要點(diǎn)，開發(fā)、使用電子病歷質(zhì)量控制軟件，確保每份電子病歷經(jīng)質(zhì)量監(jiān)控后封存。

第二十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在正式實(shí)施電子病歷前，應(yīng)對(duì)各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可授權(quán)書寫、使用電子病歷。

第二十六條 電子病歷中涉及表格式病歷模板的，應(yīng)按照省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》的要求設(shè)計(jì)使用。超出《病歷書寫規(guī)范》的表格式病歷模板應(yīng)報(bào)省衛(wèi)生廳審核后方可實(shí)施。

第二十七條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成電子病歷的書寫（錄入）。因搶救急危重癥患者未能及時(shí)書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第二十八條 電子病歷的修改應(yīng)符合下列要求：

（一）醫(yī)務(wù)人員登錄電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷前，必須確認(rèn)身份標(biāo)識(shí)；

（二）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照開放權(quán)限修改電子病歷，并由修改者進(jìn)行電子簽名后方可生效；

（三）電子病歷如需要第三方認(rèn)證的，由依法設(shè)立的電子認(rèn)證服務(wù)提供者提供電子病歷認(rèn)證服務(wù)；

（四）必須在電子文本中顯示標(biāo)記元素和所修改的內(nèi)容，并保留原電子病歷版式和內(nèi)容，保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。

第五章 電子病歷的管理

第二十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立、健全電子病歷安全管理制度和安全稽核制度。不得利用電子病歷牟取不正當(dāng)利益，不得損害電子病歷所涉患者的合法權(quán)益。

第三十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。

第三十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證并滿足醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，提供靈活多樣的檢索方式，包括通過病歷首頁內(nèi)容查詢、病案號(hào)查詢、未歸檔病歷查詢、可支持患者姓名的模糊查詢等。

能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。檢索結(jié)果具有多種顯示或輸出形式，包括：病歷首頁，患者姓名、疾病、中醫(yī)病證、手術(shù)等索引卡片，完善的入院患者、出院患者、死亡患者、各類疾病等各種所需信息的檢索表單。

第三十二條 患者診療活動(dòng)過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。

第三十三條 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。

第三十四條 住院電子病歷于患者出院時(shí)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。

第三十五條 對(duì)目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。

第三十六條 歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本同步保存，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式、紙張等，并確保打印出的紙質(zhì)病歷符合長期保存的要求。

第三十七條 住院電子病歷應(yīng)在患者出院后次日封存歸檔。如同時(shí)保存紙質(zhì)版本，則應(yīng)在上述規(guī)定時(shí)間內(nèi)將完整打印出的并有各級(jí)醫(yī)護(hù)人員電子簽名的紙質(zhì)版本歸入病案室保存，打印的紙質(zhì)版本應(yīng)為電子病歷的清潔版本。以電子數(shù)據(jù)儲(chǔ)存的版本應(yīng)與紙質(zhì)版本完全一致。

第三十八條 電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)采取本地、異地兩種形式保存?zhèn)浞?，并定期?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

第三十九條 電子病歷的存儲(chǔ)應(yīng)符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。存儲(chǔ)期限至少應(yīng)與衛(wèi)生部規(guī)定的病歷保存期限相一致。

第四十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。

第四十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；

（四）患者授權(quán)委托的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

第四十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專門機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)，并留存申請(qǐng)人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險(xiǎn)合同等復(fù)印件。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照以下要求提供材料：

（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證明；

（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

（三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

（五）申請(qǐng)人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

（六）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第四十三條 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案（事）件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后如實(shí)提供。

第四十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的范圍按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。

第四十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后方予提供。

第四十六條 復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本每一頁上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。

第四十七條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

第六章 電子病歷開發(fā)的基本要求

第四十八條 電子病歷系統(tǒng)軟件開發(fā)應(yīng)建立完備的軟件工程管理機(jī)制，創(chuàng)建完善的軟件開發(fā)及運(yùn)行維護(hù)文檔管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)要求開發(fā)單位提供總體設(shè)計(jì)報(bào)告、設(shè)計(jì)說明書、數(shù)據(jù)字典、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)與流程說明書、測試報(bào)告、操作使用說明書、系統(tǒng)維護(hù)手冊等技術(shù)文檔。

第四十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)要求開發(fā)單位保證操作系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定、可靠，提供技術(shù)培訓(xùn)、支持與服務(wù)。

第五十條 電子病歷數(shù)據(jù)庫的設(shè)計(jì)和使用應(yīng)確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、可靠性、完整性、安全性及保密性。數(shù)據(jù)的安全性、保密性應(yīng)符合國家有關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定和要求。

第五十一條 電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)技術(shù)規(guī)范應(yīng)符合下列基本要求：

（一）提供準(zhǔn)確、快速、完整的數(shù)據(jù)輸入操作手段，實(shí)現(xiàn)應(yīng)用系統(tǒng)在數(shù)據(jù)源發(fā)生地一次性輸入數(shù)據(jù)功能；

（二）提供系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享功能；

（三）具備通過網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)通信交換數(shù)據(jù)的功能，避免通過軟盤、磁帶、光盤、移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備等各種介質(zhì)交換數(shù)據(jù)；

（四）具備數(shù)據(jù)備份功能，包括自動(dòng)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)備份、程序操作備份和手工操作備份。同時(shí)建立異地備份系統(tǒng)。

（五）具備數(shù)據(jù)恢復(fù)功能，包括程序操作數(shù)據(jù)恢復(fù)和手工操作數(shù)據(jù)恢復(fù)。

（六）數(shù)據(jù)字典編碼標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)字典包括國家標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)字典、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)字典、地方標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)字典和用戶數(shù)據(jù)字典。信息分類編碼應(yīng)符合國家法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)規(guī)定。國家、行業(yè)及衛(wèi)生部已有標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)字典，應(yīng)采用相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，不得自行定義；使用允許用戶擴(kuò)充的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)嚴(yán)格按照該標(biāo)準(zhǔn)的編碼原則進(jìn)行擴(kuò)充，在相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)后應(yīng)改用標(biāo)準(zhǔn)編碼，如技術(shù)限制導(dǎo)致已使用的系統(tǒng)不能更換字典，應(yīng)建立自定義字典與標(biāo)準(zhǔn)編碼字典的對(duì)照表，并開發(fā)相應(yīng)的檢索和數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換程序。

第五十二條 電子病歷系統(tǒng)接口應(yīng)實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用的其他信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換的功能。須滿足下列基本要求：

（一）保證上傳數(shù)據(jù)與電子病歷系統(tǒng)中心保留數(shù)據(jù)的一致性；

（二）保證上傳數(shù)據(jù)的有效性和完整性；

（三）可按醫(yī)療保障、區(qū)域醫(yī)療服務(wù)等的要求及時(shí)下載更新數(shù)據(jù)；

（四）嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》有關(guān)要求實(shí)現(xiàn)電子病歷數(shù)據(jù)區(qū)域共享。

第五十三條 在保護(hù)患者隱私的前提下，電子病歷能發(fā)揮在醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等領(lǐng)域的積極作用。

第五十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入的電子認(rèn)證產(chǎn)品應(yīng)符合國家有關(guān)法律規(guī)定，并報(bào)省衛(wèi)生廳備案。

第五十五條

第五十六條

第七章 附則

本實(shí)施細(xì)則由江蘇省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。

本實(shí)施細(xì)則自下發(fā)之日起施行。