第一篇：護(hù)理不良事件報(bào)告制度

護(hù)理不良事件報(bào)告制度

一、發(fā)生護(hù)理不良事件和安全隱患，科室需填寫(xiě)相應(yīng)的報(bào)告表，一式兩份，一份交護(hù)理部，一份科室存檔。

二、護(hù)理人員在工作中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的護(hù)理不良事件要及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，以降低風(fēng)險(xiǎn)危害。一般情況下，護(hù)理不良事件或安全隱患在24小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告護(hù)理部，48小時(shí)內(nèi)上報(bào)書(shū)面報(bào)告，特殊事件上報(bào)見(jiàn)各個(gè)報(bào)告制度的具體要求。

三、發(fā)生護(hù)理不良事件后，護(hù)士長(zhǎng)組織科室護(hù)理人員討論分析，查找原因，提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，提出整改措施，并進(jìn)行跟蹤督查。

四、發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理不良事件后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯(cuò)事故造成的不良后果。

五、發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理不良事件各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、物品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

六、嚴(yán)重護(hù)理不良事件發(fā)生后，護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)對(duì)所發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，組織發(fā)生科室的相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行討論分析，查找原因，確定性質(zhì)及責(zé)任人，提出初步處理意見(jiàn)，并上報(bào)分管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)，匯報(bào)院辦公室。

七、科室內(nèi)發(fā)生不良事件要如實(shí)上報(bào)。對(duì)不按規(guī)定報(bào)告或延遲上報(bào)故意隱瞞者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，扣護(hù)士長(zhǎng)管理系數(shù)。造成后果引起糾紛根據(jù)問(wèn)題嚴(yán)重程度處罰。

八、護(hù)理部每月總結(jié)反饋，讓每位護(hù)士及時(shí)分享到典型案例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以降低不良護(hù)理事件的發(fā)生率，保障患者安全。

九、護(hù)理部每月總結(jié)反饋工作中護(hù)士發(fā)現(xiàn)的各類風(fēng)險(xiǎn)事件，包括護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)技、藥劑、檢驗(yàn)、后勤等系統(tǒng)造成的風(fēng)險(xiǎn)事件等，及時(shí)與相關(guān)部門(mén)溝通改進(jìn)，避免和減少其他部門(mén)給護(hù)理工作增加的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。

十、護(hù)理不良事件報(bào)告范圍：包括院內(nèi)壓瘡、墜床、跌倒、給藥錯(cuò)誤、輸血錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)、管道脫落/拔出、誤吸/窒息、藥物外滲、運(yùn)送途中發(fā)生病情變化、走失、自殺、猝死、咽入異物、識(shí)別患者錯(cuò)誤、暴力行為、外傷/割傷、燙傷/燒傷、火災(zāi)、失竊、蓄意破壞、醫(yī)療器械故障、爭(zhēng)吵/打架、針刺傷等不良事件。

十一、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每半年進(jìn)行一次不良事件匯總分析，提出防范措施。對(duì)無(wú)不良后果事件上報(bào)數(shù)量前三名（5件以上）、且及時(shí)改進(jìn)跟蹤督查到位、使類似護(hù)理不良事件發(fā)生率降低的科室，在護(hù)士長(zhǎng)管理年度考核中給與加分；對(duì)于未按規(guī)定及時(shí)上報(bào)的科室，在護(hù)士長(zhǎng)管理年度考核中給與減分。

第二篇：護(hù)理不良事件報(bào)告制度

護(hù)理不良事件報(bào)告制度

1．在護(hù)理活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

2．各護(hù)理單元有防范處理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。

3．各護(hù)理單元應(yīng)建立不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。

4．發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時(shí)評(píng)估事件發(fā)生后的影響，如實(shí)上報(bào)，并積極采取挽救和搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5．發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6．發(fā)生護(hù)理不良事件后的報(bào)告時(shí)間：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、科護(hù)士長(zhǎng)、區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和科領(lǐng)導(dǎo)。由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)日?qǐng)?bào)科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)報(bào)護(hù)理部，并交書(shū)面報(bào)表。

7．各科室認(rèn)真填寫(xiě)“護(hù)理不良事件報(bào)告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過(guò)、分析原因、后果，以及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)負(fù)責(zé)組織對(duì)缺陷、事件發(fā)生的過(guò)程及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對(duì)發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個(gè)管理制度、工作流程及層級(jí)管理方面存在的問(wèn)題，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見(jiàn)及方案。護(hù)士長(zhǎng)將討論結(jié)果和改進(jìn)意見(jiàn)和方案呈交科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)要對(duì)科室意見(jiàn)或方案提出建設(shè)性意見(jiàn)，并在一周內(nèi)連報(bào)表送護(hù)理部。不論是院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，均需填寫(xiě)“壓瘡報(bào)告單”。

8．對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)事件進(jìn)行討論，提交處理意見(jiàn)；造成不良影響時(shí)，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

9．發(fā)生不良事件后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)做認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時(shí)制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定時(shí)對(duì)病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。

10．發(fā)生不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。

11．護(hù)理事故的管理參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》執(zhí)行。

第三篇：護(hù)理不良事件報(bào)告制度

護(hù)理不良事件報(bào)告制度

1.各科室制定防范、處理事故（缺陷）的預(yù)案，預(yù)防護(hù)理事故（缺陷）的發(fā)生，減輕護(hù)理事故（缺陷）的損害。

2.護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護(hù)理事故（缺陷）、可能引起護(hù)理事故（缺陷）的護(hù)理過(guò)失行為、或者發(fā)生護(hù)理事故爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向所在科室負(fù)責(zé)人及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人及護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科（或質(zhì)控科）及護(hù)理部報(bào)告，醫(yī)務(wù)科（或質(zhì)控科）及護(hù)理部接到報(bào)告后應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向本醫(yī)院負(fù)責(zé)人報(bào)告。

3.發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)護(hù)理過(guò)失行為，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)立即采取有效措施，避免或者減輕過(guò)失行為對(duì)患者身體健康的損害和防止損害擴(kuò)大。

4.發(fā)生醫(yī)療護(hù)理事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病例資料可以是復(fù)印件，有醫(yī)務(wù)科（或質(zhì)控科）保管。

5.疑似輸血、輸液、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存，封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由醫(yī)務(wù)科（或質(zhì)控科）保管。

疑似輸血引起的不良后果，需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留的，應(yīng)當(dāng)通知該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場(chǎng)。

6.各科室設(shè)有護(hù)理缺陷及糾紛登記本，由當(dāng)事人登記事實(shí)經(jīng)過(guò)、原因及后果，重大缺陷應(yīng)及時(shí)向有關(guān)部門(mén)匯報(bào)，并于1～3日內(nèi)向護(hù)理部提交書(shū)面材料。

7.根據(jù)發(fā)生缺陷的性質(zhì)和情節(jié)，護(hù)士長(zhǎng)要于重大缺陷發(fā)生后1～2日內(nèi)、一般缺陷發(fā)生后7日內(nèi)，組織全科人員進(jìn)行分析討論，肯定性質(zhì)，查出原因，提出處理意見(jiàn)及防范措施，并及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)。

8.科室每月組織護(hù)理缺陷分析討論會(huì)，冰箱護(hù)理部提交護(hù)理缺陷報(bào)表。

9.凡實(shí)習(xí)進(jìn)修人員發(fā)生的護(hù)理缺陷或指使陪人、陪護(hù)工、衛(wèi)生員進(jìn)行其職責(zé)范圍以外的技術(shù)操作而發(fā)生的護(hù)理缺陷，均由帶教人或指使人承擔(dān)責(zé)任。

10.發(fā)生護(hù)理缺陷的部門(mén)或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞或避重就輕，時(shí)候經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)及其他人發(fā)現(xiàn)與查證的，須按情節(jié)輕重加重處分。

11.為了弄清事實(shí)真相，應(yīng)注意傾聽(tīng)當(dāng)事人的意見(jiàn)，討論時(shí)吸收本人參加，允許發(fā)表意見(jiàn)，作出處理決定后，護(hù)理部主任及護(hù)士長(zhǎng)要做好思想工作，以達(dá)到教育的目的。

12.護(hù)理部應(yīng)成立護(hù)理事故（缺陷）鑒定小組，對(duì)全院護(hù)理事故（缺陷）進(jìn)行鑒定，并定期組織護(hù)士長(zhǎng)分析護(hù)理事故（缺陷）發(fā)生的原因提出預(yù)防對(duì)策。

第四篇：護(hù)理不良事件報(bào)告制度

科護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)

1． 根據(jù)護(hù)理部工作計(jì)劃和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本科情況制定科內(nèi)計(jì)劃，并組織實(shí)施。督察和指導(dǎo)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)和過(guò)程控制，提出整改意見(jiàn)和措施，定期向護(hù)理部匯報(bào)。2． 協(xié)助護(hù)理部合理配置和利用護(hù)理人力資源，負(fù)責(zé)分管部門(mén)護(hù)理人員的依法執(zhí)業(yè)及任、調(diào)、獎(jiǎng)、懲具體考核。制定護(hù)理人力資源開(kāi)發(fā)和人員管理方面的具體方案，并向護(hù)理部提供第一手資料。3． 指導(dǎo)各專科護(hù)士長(zhǎng)的現(xiàn)場(chǎng)管理工作，按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施人員考核與評(píng)價(jià)，保證本科內(nèi)各位護(hù)士長(zhǎng)的工作符合標(biāo)準(zhǔn)。4． 定期組織召開(kāi)本科護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，定時(shí)與護(hù)理部主任和本科護(hù)士長(zhǎng)交流，及時(shí)解決有關(guān)問(wèn)題。5． 組織制度本科風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案并組織護(hù)士學(xué)習(xí)，召開(kāi)護(hù)理安全工作會(huì)議，對(duì)護(hù)理缺陷事故及時(shí)進(jìn)行分析處理，提出改進(jìn)措施。6． 參與本科晨會(huì)交接班，運(yùn)用護(hù)理程序組織現(xiàn)場(chǎng)檢查，指導(dǎo)危重、疑難、手術(shù)病人護(hù)理查房、大科會(huì)診和病例討論。參加護(hù)理新技術(shù)實(shí)踐的培訓(xùn)、指導(dǎo)和推廣。7． 組織本科護(hù)理人員的繼續(xù)教育、規(guī)范化培訓(xùn)及“三基”考核。擬定本科護(hù)理科研計(jì)劃，督促檢查計(jì)劃的執(zhí)行情況，及時(shí)總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

8． 負(fù)責(zé)安排臨床教學(xué)和進(jìn)修實(shí)習(xí)生帶教工作并負(fù)責(zé)質(zhì)量督導(dǎo)。

護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)

1． 根據(jù)護(hù)理部工作計(jì)劃和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本科情況制定相應(yīng)的科室計(jì)劃，做到月有重點(diǎn)、周有安排、并組織實(shí)施。

2． 協(xié)助護(hù)理部合理利用護(hù)理人力資源，根據(jù)病人病情需要，運(yùn)用護(hù)理程序科學(xué)地進(jìn)行排班和小組分工，責(zé)任到人。負(fù)責(zé)護(hù)理人員的依法執(zhí)業(yè)及獎(jiǎng)、懲具體考核。參與本科護(hù)理人員的任、調(diào)考核。

3． 組織護(hù)理查房、疑難和死亡病歷討論、會(huì)診。組織制定科室風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案并組織培訓(xùn)。召開(kāi)護(hù)理安全工作會(huì)議，及時(shí)分析、處理護(hù)理不良事件，提出改進(jìn)措施。

4． 指導(dǎo)各級(jí)護(hù)理人員開(kāi)展整體護(hù)理。掌握護(hù)理單上工作動(dòng)態(tài)，及時(shí)查看新入院、疑難危重和手術(shù)病人，督促護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，有計(jì)劃地檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，及時(shí)審修護(hù)理記錄。

5． 定期組織召開(kāi)工休座談會(huì)，聽(tīng)取病人及家屬對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見(jiàn)和建議，分析原因，研究對(duì)策。

6． 定期對(duì)本病房護(hù)士進(jìn)行護(hù)理工作評(píng)價(jià)，按照護(hù)理部的要求完成護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)及“三基”考核工作。指導(dǎo)實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)理人員的帶教考評(píng)工作。

7． 負(fù)責(zé)對(duì)本科室設(shè)備、固定資產(chǎn)進(jìn)行定期清點(diǎn)、送檢、補(bǔ)充及感染監(jiān)控管理等。

主管護(hù)師崗位職責(zé)

1． 在護(hù)士長(zhǎng)和主任護(hù)師業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作。2． 指導(dǎo)并參與本科室急、危重癥病人搶救、治療和護(hù)理，協(xié)助擬訂護(hù)理計(jì)劃，檢查下級(jí)護(hù)士護(hù)理計(jì)劃的制定、實(shí)施和評(píng)價(jià)工作。3． 定期組織、參與科室護(hù)理查房和護(hù)理病倒討論。4． 協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好科室護(hù)理質(zhì)量管理工作。

5． 參與安全管理，分析存在隱患及護(hù)理過(guò)失和缺陷的原因，提出防范措施。

6． 參與護(hù)理教學(xué)及帶教計(jì)劃的制定、實(shí)施和效果評(píng)價(jià)。7． 參與護(hù)理科研計(jì)劃和新技術(shù)引用的實(shí)施工作。

8． 負(fù)責(zé)“三基”訓(xùn)練計(jì)劃的落實(shí)與評(píng)價(jià)，參與下級(jí)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作。

9． 檢查、修改下級(jí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄。10． 指導(dǎo)、落實(shí)消毒隔離、職業(yè)防護(hù)工作。

護(hù)師崗位職責(zé)

1． 在護(hù)士長(zhǎng)和上級(jí)護(hù)師指導(dǎo)下進(jìn)行整體護(hù)理工作。

2． 以護(hù)理程序?yàn)橹笇?dǎo)，參與臨床護(hù)理實(shí)踐，制定護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施、評(píng)價(jià)。

3． 在上級(jí)護(hù)師指導(dǎo)下參與危重、疑難病人護(hù)理，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。4． 執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)及安全管理措施，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度，減少護(hù)理缺陷及事故。

5． 協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)、上級(jí)護(hù)師做好病區(qū)管理工作。6． 按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求，書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。7． 參與科室組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房和病例討論。8． 完成“三基”訓(xùn)練計(jì)劃，考核達(dá)標(biāo)。9． 參與護(hù)理科研及帶教工作。

護(hù)士崗位職責(zé)

1． 在護(hù)士長(zhǎng)和上級(jí)護(hù)師指導(dǎo)下，進(jìn)行臨床護(hù)理工作。2． 以護(hù)理程序?yàn)橹笇?dǎo)，正確執(zhí)行醫(yī)囑和各項(xiàng)護(hù)理措施。3． 執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)及安全管理措施，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度，減少護(hù)理缺陷和事故。

4． 參與危重病人搶救及疑難病人護(hù)理，不斷學(xué)習(xí)，積累經(jīng)驗(yàn)。5． 做好消毒隔離工作，保持病區(qū)整潔、安靜、舒適、安全。6． 按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求》，書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。7． 按時(shí)參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和護(hù)理病例討論，護(hù)理查房。8． 參加“三基”培訓(xùn)，考核達(dá)標(biāo)。9． 按計(jì)劃完成繼續(xù)教育及規(guī)范化培訓(xùn)工作。

護(hù)理工作制度

護(hù)理安全管理制度

1． 定期開(kāi)展護(hù)理安全教育和相關(guān)法律知識(shí)教育，提高護(hù)理人員的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，強(qiáng)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。2． 落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度，保證各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)范化。3． 按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)護(hù)理記錄。

4． 依據(jù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行檢查、分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患，及時(shí)糾正處理。

5． 提高護(hù)理人員職業(yè)素質(zhì)、服務(wù)技能和溝通能力，建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)化解護(hù)患矛盾與糾紛。

6． 協(xié)調(diào)護(hù)理工作與相關(guān)科室、部門(mén)的接口工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，共同分析，查找原因，及時(shí)改進(jìn)反饋。

7． 對(duì)重大護(hù)理過(guò)失行為，應(yīng)及時(shí)處理、登記并逐級(jí)匯報(bào)；及時(shí)組織相關(guān)人員進(jìn)行討論、分析發(fā)生的原因，確定過(guò)失行為的性質(zhì)，提出處理意見(jiàn)和防范措施。

護(hù)理查房制度

1． 護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院實(shí)際工作情況制定各級(jí)護(hù)理查房時(shí)間和頻率。2． 查房形式可分為：個(gè)案查房、?？撇榉俊⒄w護(hù)理查房及教學(xué)查房等。3． 每次護(hù)理查房前主持者應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備，使查房具有科學(xué)性、實(shí)用性和指導(dǎo)性。

4． 查房過(guò)程中應(yīng)總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，找出薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)場(chǎng)分析指導(dǎo)并有跟蹤評(píng)價(jià)及記錄。

5． 總值班護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施夜查房，檢查規(guī)章制度執(zhí)行情況，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)全院危重病人的搶救和護(hù)理工作。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每周參加科主任查房一次，了解病人情況，協(xié)調(diào)處理病人診治及護(hù)理出現(xiàn)的問(wèn)題。

護(hù)理會(huì)診制度

1． 凡遇重大手術(shù)，新技術(shù)項(xiàng)目，危重、疑難、搶救病人護(hù)理中存在問(wèn)題，可申請(qǐng)會(huì)診。

2． 申請(qǐng)會(huì)診科室須填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，按程序送交相關(guān)部門(mén)，并將會(huì)診所需資料準(zhǔn)備齊全。

3． 護(hù)理部可成立相應(yīng)的護(hù)理業(yè)務(wù)指導(dǎo)組，如傷口造口、失禁護(hù)理組、導(dǎo)管護(hù)理組、糖尿病護(hù)理組等。接到會(huì)診通知應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診，如遇緊急情況應(yīng)立即組織會(huì)診。

4． 參加會(huì)診人員包括科護(hù)士長(zhǎng)、相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理業(yè)務(wù)指導(dǎo)組人員及申請(qǐng)科室護(hù)理人員。

5． 會(huì)診者應(yīng)詳細(xì)了解病情，分析討論護(hù)理難點(diǎn)問(wèn)題，提出意見(jiàn)和建議，會(huì)診科室護(hù)士記錄、實(shí)施相應(yīng)措施，并及時(shí)評(píng)價(jià)反饋效果。

規(guī)范化培訓(xùn)制度

1． 護(hù)理人員應(yīng)在上崗后接受系統(tǒng)的、有計(jì)劃的規(guī)范化培訓(xùn)。2． 醫(yī)院護(hù)理部負(fù)責(zé)根據(jù)?。ㄊ校┬姓块T(mén)的培訓(xùn)要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制訂具體培訓(xùn)目標(biāo)與實(shí)施細(xì)則。

3． 護(hù)理部和各科室有明確的人員負(fù)責(zé)管理培訓(xùn)工作，并選擇合適的人員負(fù)責(zé)教學(xué)。

4． 制定科學(xué)的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法，嚴(yán)格考核，保證規(guī)范化培訓(xùn)的有效實(shí)施與培訓(xùn)質(zhì)量。

5． 規(guī)范化培訓(xùn)形式和方法可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

繼續(xù)教育制度

1． 護(hù)理人員有權(quán)利和義務(wù)接受以學(xué)習(xí)新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、新方法為主的終身性護(hù)理學(xué)教育。

2． 醫(yī)院護(hù)理部根據(jù)護(hù)理人員工作崗位職責(zé)要求、技術(shù)職稱要求及學(xué)科未來(lái)的發(fā)展方向和需要，制訂和實(shí)施本院繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育項(xiàng)目計(jì)劃。

3． 繼續(xù)教育實(shí)行學(xué)分制管理，護(hù)士參加繼續(xù)教育項(xiàng)目的審查與登記由護(hù)理部統(tǒng)一管理。4． 中、高級(jí)護(hù)理人員根據(jù)專科發(fā)展需要重點(diǎn)進(jìn)行國(guó)內(nèi)外新理論、新進(jìn)展的教育。

5． 護(hù)理人員繼續(xù)教育的途徑和方法可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

6． 制訂科學(xué)的考核評(píng)價(jià)方法，保證繼續(xù)教育的有效實(shí)施。

實(shí)習(xí)生、進(jìn)修人員管理制度

1． 護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生的管理工作，包括計(jì)劃、安排考核與記錄。

2． 實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生由護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院規(guī)定統(tǒng)一接收，任何科室不得擅自接收實(shí)習(xí)生與進(jìn)修生學(xué)習(xí)。

3． 各科室根據(jù)實(shí)習(xí)、進(jìn)修要求制訂?？茖?shí)習(xí)帶教計(jì)劃與進(jìn)修帶教計(jì)劃。

4． 實(shí)習(xí)生帶教老師必須為注冊(cè)護(hù)士，進(jìn)修生由護(hù)師及以上人員進(jìn)行帶教，護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)教學(xué)質(zhì)量管理。

5． 定期召開(kāi)進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士和帶教老師座談會(huì)，征求意見(jiàn)，不斷改進(jìn)教學(xué)工作，使教學(xué)相長(zhǎng)。

6． 實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員應(yīng)自覺(jué)遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，服從科室護(hù)士長(zhǎng)工作安排。

7． 帶教老師與護(hù)士長(zhǎng)按時(shí)做好實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的考核與鑒定，并送護(hù)理部審核、備案。

危重病人搶救制度

1． 發(fā)現(xiàn)病人病情變化時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即實(shí)施必要的救治，同時(shí)通知醫(yī)師，并配合搶救。

2． 參加搶救的護(hù)理人員分工協(xié)作、迅速、正確執(zhí)行搶救醫(yī)囑和操作規(guī)程。

3． 執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行；執(zhí)行后及時(shí)記錄執(zhí)行時(shí)間、藥品劑量、給藥方法；搶救結(jié)束后由醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑單及病歷上；搶救時(shí)所用藥品的空藥瓶經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去。

4． 嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并準(zhǔn)確記錄。

5． 全面評(píng)估病人，根據(jù)病人存在的護(hù)理問(wèn)題，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，并及時(shí)做好記錄。

6． 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，每班之間詳細(xì)交接病情、搶救經(jīng)過(guò)、各種用藥及護(hù)理問(wèn)題與措施。

7． 各種搶救物品、藥品、器械用后及時(shí)清理、補(bǔ)充、消毒，物歸原位，處于備用狀態(tài)。

查對(duì)制度

1． 醫(yī)囑查對(duì)制度

1處理醫(yī)囑后均須經(jīng)第二者核對(duì)?！?/p>

2處理醫(yī)囑者和核對(duì)者（非處理醫(yī)囑者）均須簽全名?！?/p>

3按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求執(zhí)行醫(yī)囑后及時(shí)記錄?！?/p>

4有疑問(wèn)的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢問(wèn)清楚后方可執(zhí)行?！?/p>

5每周總核對(duì)醫(yī)囑一次，護(hù)士長(zhǎng)參加并簽名?？偤藢?duì)醫(yī)囑有登記○參與者均須簽名。2．服藥、注射、輸液查對(duì)制度

1服藥、注射、輸液時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)?！鹑椋翰僮髑安?、操作中查、操作后查。

七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。

2備藥前檢查藥品的質(zhì)量，注意有無(wú)變質(zhì)，瓶身有無(wú)裂縫，注意○有效期及批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清不得使用。

3擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行?！?/p>

4易致過(guò)敏的藥物，使用前應(yīng)詢問(wèn)病人有無(wú)藥物過(guò)敏史，使用毒、○麻、限制藥時(shí)要反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿。

5用時(shí)使用多種藥物時(shí)注意藥物的配伍禁忌?！?

發(fā)藥或注射時(shí)，如病人提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)囑核對(duì)，核實(shí)正○確向病人解釋后方可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。3． 輸血查對(duì)制度

1查采血日期、血液有無(wú)凝塊或溶血、血袋封口及配血條是否完○整。

2查輸血單與血袋標(biāo)簽上的供血者姓名、血型、血袋號(hào)及血量是○否相符，交叉配血報(bào)告上有無(wú)凝集。

3查輸血單和病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量、血袋號(hào)及○交叉配備報(bào)告，無(wú)誤后方可輸入。

4輸血過(guò)程中發(fā)生反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，保留血袋及輸血器，○以備送檢，匯報(bào)醫(yī)師進(jìn)行必要的處理。

5輸血完畢，血袋保留24小時(shí)，以備必要時(shí)檢查?！?．飲食查對(duì)制度

1每日核對(duì)醫(yī)囑單、飲食執(zhí)行單、病人床前飲食卡、飲食種類是○否相符。

2發(fā)治療飲食時(shí)，查對(duì)飲食單與飲食種類是否相符。○

3開(kāi)飯時(shí)在病人床邊再次核對(duì)飲食種類。○

醫(yī)囑執(zhí)行制度

1． 執(zhí)行醫(yī)囑后在相應(yīng)的醫(yī)療文件上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名。2． 對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。3． 手術(shù)或分娩后停止執(zhí)行手術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑。

4． 在病情變化等緊急情況下，為搶救病人生命，應(yīng)采取必要的緊急救護(hù)措施，并立即通知醫(yī)師。

5． 除搶救或手術(shù)過(guò)程中不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)后方可執(zhí)行。

護(hù)理不良事件報(bào)告制度 1． 護(hù)理部及各科室具備防范、處理護(hù)理過(guò)失及爭(zhēng)議的預(yù)案，并不斷修改完善。

2． 發(fā)生護(hù)理過(guò)失后，當(dāng)事護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)（組長(zhǎng)或高年資護(hù)士）和當(dāng)時(shí)醫(yī)師，立即采取搶救措施，以減少和降低由于過(guò)失造成的不良后果。

3． 發(fā)生護(hù)理過(guò)失后，護(hù)士長(zhǎng)在24小時(shí)內(nèi)口頭或電話向上級(jí)匯報(bào)，重大過(guò)失應(yīng)立即匯報(bào)科主任和護(hù)理部。

4． 發(fā)生護(hù)理過(guò)失的有關(guān)記錄、造成過(guò)失的藥品和器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定之用。

5． 護(hù)理過(guò)失發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)、后果輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，分析原因，吸取教訓(xùn)，做好質(zhì)量改進(jìn)。6． 護(hù)理部定期組織護(hù)士長(zhǎng)共同分析各部門(mén)發(fā)生護(hù)理過(guò)失的原因，并提出防范措施。

消毒隔離制度

1． 護(hù)理人員上班時(shí)間應(yīng)著工作服，保持工作服清潔、整齊、干燥。2． 護(hù)理人員接觸病人或?qū)嵤┳o(hù)理前后均應(yīng)用流水洗手，必要時(shí)用消毒液泡洗。無(wú)菌操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。3． 種類物品使用后根據(jù)不同性質(zhì)定期消毒、滅菌、消毒液定期更換。4． 無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入專柜，定期檢查無(wú)菌物品是否過(guò)期，用過(guò)的物品與未用過(guò)的物品應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)放置并有明顯的標(biāo)記。

5． 凡受到污染的可重復(fù)使用的物品，按照污染源的不同進(jìn)行清洗消毒處理，并選擇不同的消毒滅菌方法，以保證消毒滅菌效果。6． 在感染管理辦公室的指導(dǎo)下，做好醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療用品的消毒隔離工作。

病區(qū)管理制度

1． 病房由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，護(hù)士長(zhǎng)不在由護(hù)士組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，值班時(shí)由值班護(hù)士負(fù)責(zé)。

2． 工作人員必須著裝整潔、儀表規(guī)范，上班時(shí)間不得從事與工作無(wú)關(guān)的事。

3． 保持病房整潔、舒適、安靜、安全。做到走路輕、關(guān)門(mén)輕、操作輕、講話輕。

4． 病室內(nèi)物品和床位擺放簡(jiǎn)潔，方便病人使用，易于打掃、消毒。5． 病員被服、用具按基數(shù)配給病人使用，統(tǒng)一管理，出院時(shí)收回清潔、消毒。

6． 保持病房清潔衛(wèi)生，注意開(kāi)窗通風(fēng)，垃圾及時(shí)處理，衛(wèi)生間保持清潔。病區(qū)內(nèi)不準(zhǔn)吸煙。

7． 護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。護(hù)士長(zhǎng)工作變動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。8． 定期向病人宣傳講解衛(wèi)生知識(shí)，做好入院介紹。9． 定期召開(kāi)病人座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)病房工作。

護(hù)理文件管理制度

1． 護(hù)理文件由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)總負(fù)責(zé)，辦公室護(hù)士具體負(fù)責(zé)管理，各班次護(hù)理人員實(shí)行誰(shuí)當(dāng)班誰(shuí)負(fù)責(zé)的管理原則。

2． 病人住院期間的護(hù)理文件定點(diǎn)放置，各種表格按《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求排列在病歷中，出院病歷（死亡）填寫(xiě)病歷內(nèi)容目錄表并簽全名。

3． 做好病歷保管，嚴(yán)禁任何人涂改、仿造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷，用后須歸還。

4． 病人會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)只能攜帶會(huì)診單或病歷摘要；轉(zhuǎn)科時(shí)應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專人送交病歷；因辦理案件需要查閱、復(fù)印病歷者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。

5． 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，值班人員立即向上級(jí)部門(mén)報(bào)告，由質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)或?qū)Ｂ毴藛T在病人或其他代理人在場(chǎng)的情況下封存相關(guān)文件。

6． 護(hù)理文件在書(shū)寫(xiě)中要體現(xiàn)客觀真實(shí)、重點(diǎn)突出，體現(xiàn)及時(shí)性、連續(xù)性、完整性、準(zhǔn)確性，護(hù)理文件、表格按統(tǒng)一規(guī)定的項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)。

7． 護(hù)士長(zhǎng)定期對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行分析，將存在的問(wèn)題向護(hù)士反饋，并提出改進(jìn)措施，督促落實(shí)。

護(hù)理繼續(xù)教育制度

一、新（調(diào)入）護(hù)士崗前培訓(xùn)制度

1、新（調(diào)入）護(hù)士辦理報(bào)到手續(xù)后，除按規(guī)定接受醫(yī)院安排的崗前培訓(xùn)教育外，還須接受由護(hù)理部統(tǒng)一安排的為期2周的護(hù)理崗前培訓(xùn)。

2、護(hù)理部崗前培訓(xùn)教育的主要內(nèi)容包括：醫(yī)院護(hù)理概況，對(duì)新護(hù)士的要求、護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理人員職責(zé)、護(hù)理安全管理、整體護(hù)理的概述、護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)及護(hù)士輪轉(zhuǎn)制度、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求、護(hù)理人員的考核標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)士管理辦法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例。

3、常用護(hù)理技術(shù)操作示范及訓(xùn)練、徒手心肺復(fù)蘇的示范及訓(xùn)練。

4、培訓(xùn)后的護(hù)理基礎(chǔ)理論、基本操作技能的考核。

二、在職護(hù)士繼續(xù)教育培訓(xùn)制度

1、繼續(xù)教育培訓(xùn)內(nèi)容

（1）復(fù)習(xí)鞏固護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)、基本知識(shí)、基本技能。（2）?？漆t(yī)學(xué)及護(hù)理學(xué)知識(shí)、技能。

（3）護(hù)理專業(yè)理論及臨床教學(xué)、護(hù)理管理、護(hù)理科研等綜合內(nèi)容。（4）專業(yè)及公共英語(yǔ)（外語(yǔ)）。

2、繼續(xù)教育途徑

（1）病區(qū)、大科及學(xué)術(shù)小組組織的護(hù)理查房、護(hù)理病例討論、講課、論文及讀書(shū)心得交流、培訓(xùn)和考試考核等。

（2）醫(yī)院及護(hù)理部組織的各種專業(yè)相關(guān)或相關(guān)專業(yè)的講座、交流、學(xué)習(xí)班、研討班等，遠(yuǎn)程繼續(xù)教育獲取學(xué)分。（3）符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定的各種本專業(yè)學(xué)歷教育。

3、各類護(hù)士繼續(xù)教育要求 【見(jiàn)習(xí)期護(hù)士（未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證）】

（1）目標(biāo)：具有良好的護(hù)士形象和行為，在老師指導(dǎo)下，完成臨床護(hù)理工作。（2）重點(diǎn)：

①鞏固專業(yè)思想，嚴(yán)格素質(zhì)要求，加強(qiáng)護(hù)士素質(zhì)培養(yǎng)。②與臨床實(shí)踐相結(jié)合抓好“三基”訓(xùn)練。

③明確護(hù)士職責(zé)，掌握臨床護(hù)理工作程序及崗位工作職責(zé)。④學(xué)習(xí)專科護(hù)理理論和技能。⑤學(xué)習(xí)為病人進(jìn)行健康教育。

⑥按照護(hù)士規(guī)范培訓(xùn)考核要求，完成學(xué)分。（3）具體要求：

①報(bào)到后，接受護(hù)理部組織的崗位培訓(xùn)。②按照護(hù)理部安排的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃進(jìn)行科室輪轉(zhuǎn)。

③所在科室護(hù)士長(zhǎng)為每一位護(hù)士指定一名指導(dǎo)老師，在指導(dǎo)老師的指導(dǎo)下，達(dá)到護(hù)理部對(duì)護(hù)士規(guī)范培訓(xùn)考核要求。

④工作以臨床護(hù)理為主，熟練掌握基礎(chǔ)護(hù)理的知識(shí)和技能。⑤參加病區(qū)、大科、學(xué)術(shù)小組、醫(yī)院及市內(nèi)組織的業(yè)務(wù) ⑥護(hù)士長(zhǎng)每個(gè)月對(duì)護(hù)士進(jìn)行考試考核一次。

⑦大科每半年進(jìn)行護(hù)理理論和護(hù)理技術(shù)操作考試考核。⑧工作滿一年后進(jìn)行基礎(chǔ)理論和技術(shù)操作考試考核。

⑨見(jiàn)習(xí)期滿，由個(gè)人寫(xiě)好工作總結(jié)，所在科室考核簽署意見(jiàn)，經(jīng)護(hù)理部批準(zhǔn)后呈人事科考核。

⑩護(hù)士執(zhí)業(yè)考試1次達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)者允許第2次考試達(dá)標(biāo)，如仍不達(dá)標(biāo)者即予以辭退。【護(hù)士】

（1）目標(biāo)：能按照要求獨(dú)立完成科室各項(xiàng)護(hù)理工作，特別是?？谱o(hù)理知識(shí)，逐漸達(dá)到護(hù)師水平。【畢業(yè)5年內(nèi)的護(hù)士】（1）重點(diǎn)：

①在熟練掌握基礎(chǔ)知識(shí)和技能的基礎(chǔ)上，進(jìn)地步學(xué)習(xí)和熟練專科護(hù)理知識(shí)和技能（包括?？萍膊≈R(shí)、疾病護(hù)理要點(diǎn)、?？苾x器使用、用藥注意事項(xiàng)及常見(jiàn)不良反應(yīng)等），學(xué)習(xí)整體護(hù)理有關(guān)的理論和方法。②學(xué)習(xí)專業(yè)外語(yǔ)（常用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、日常會(huì)話、?？瞥Ｓ盟幬锏挠⑽拿Q等）。

③學(xué)習(xí)健康教育的原則和方法，充實(shí)教育內(nèi)容，提高教育能力。④按照護(hù)士規(guī)范培訓(xùn)考核要求，完成學(xué)分。（2）具體要求：

①以臨床護(hù)理工作為主，熟練掌握各崗位工作程序和工作職責(zé)。②積極參加病區(qū)、大科內(nèi)、各學(xué)術(shù)小組、護(hù)理部、醫(yī)院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成每年繼續(xù)教育學(xué)分。側(cè)重專科疾病的護(hù)理知識(shí)和技能，適當(dāng)參與病房小講課。

③護(hù)士長(zhǎng)定期考核，以基礎(chǔ)知識(shí)和技能為主，專科知識(shí)和技能為輔。④鼓勵(lì)參加護(hù)理專業(yè)高等教育自學(xué)考試，獲得大專學(xué)歷?！井厴I(yè)5年以上的護(hù)士】（1）重點(diǎn)：

①以?？谱o(hù)理知識(shí)和技能為主，基礎(chǔ)知識(shí)和技能為輔。②學(xué)習(xí)和熟練搶救技術(shù)及相關(guān)知識(shí)。③學(xué)習(xí)專業(yè)外語(yǔ)

④學(xué)習(xí)病房臨床教學(xué)工作和護(hù)理科研設(shè)計(jì)。⑤按照護(hù)士規(guī)范培訓(xùn)考核要求，完成學(xué)分。（2）具體要求：

①以臨床護(hù)理工作為主，特別是危重病人護(hù)理，適當(dāng)安排其它工作。②積極參加病區(qū)、大科、各學(xué)術(shù)小組、護(hù)理部、醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)完成每年繼續(xù)教育學(xué)分，側(cè)重?？谱o(hù)理及搶救知識(shí)和技能，參與病房講課和病人健康教育的組織和管理工作。

③護(hù)士長(zhǎng)定期進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，并將結(jié)果記錄于科室培訓(xùn)記錄本。④適當(dāng)參加院內(nèi)外組織的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)。

⑤參與病房的護(hù)理科研工作，并借助字典學(xué)習(xí)護(hù)理專業(yè)外文文獻(xiàn)。⑥鼓勵(lì)參加護(hù)理專業(yè)高等教育自學(xué)考試獲大專學(xué)歷?！咀o(hù)師】（1）目標(biāo)：

①承擔(dān)專科危重病人的護(hù)理，能為病我提供整體護(hù)理。②積極參與病區(qū)內(nèi)的搶救，成為病區(qū)的業(yè)務(wù)骨干。

③有意識(shí)地提高教育、管理、科研能力，逐步達(dá)到主管護(hù)師的水平。（2）重點(diǎn)

① 危重病人護(hù)理中主要問(wèn)題的研究。② 搶救知識(shí)和技能及組織搶救的能力。②教學(xué)．管理．科研的綜合能力。（3）具體要求：

①臨床護(hù)理工作中以危重病人護(hù)理為主，可承擔(dān)護(hù)理小組長(zhǎng)的工作，其他工作根據(jù)情況適當(dāng)安排。

②參加病區(qū)．大科．各學(xué)術(shù)小組．護(hù)理部．醫(yī)院及區(qū)內(nèi)外組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成每年繼續(xù)教育學(xué)分。側(cè)重?？疲虒W(xué)．管理及科研方面的內(nèi)容。

③參加病房或科內(nèi)護(hù)理科研設(shè)計(jì)及論文寫(xiě)作。④參與臨床教學(xué)工作。⑤每年完成護(hù)理專業(yè)論文1篇。⑥并借助字典學(xué)習(xí)護(hù)理專業(yè)外文文獻(xiàn)

⑦鼓勵(lì)參加護(hù)理專業(yè)高等教育自學(xué)考試，獲得大?；虮究萍耙陨蠈W(xué)歷。

【主管護(hù)師】（1）目標(biāo)：

①具有護(hù)理?？?、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理管理的專項(xiàng)特長(zhǎng)。②承擔(dān)病區(qū)、大科或?qū)W校的教學(xué)工作。

③能夠及時(shí)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展護(hù)理科研，逐步達(dá)到副主任護(hù)師的水平。

（2）具體要求：

①參加臨床護(hù)理工作，以危重病人護(hù)理為主，側(cè)重病區(qū)的教學(xué)和管理工作。

②參加院內(nèi)外各種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成繼續(xù)教育學(xué)分。

③承擔(dān)病區(qū)、學(xué)校等各種教學(xué)工作，并主持病區(qū)內(nèi)病人健康教育工作。④主持病區(qū)內(nèi)的護(hù)理論文或綜述的寫(xiě)作。⑤每年完成1篇護(hù)理論文或綜述的寫(xiě)作?！靖敝魅巫o(hù)師】（1）目標(biāo)：

①具有護(hù)理?？啤⒆o(hù)理教學(xué)、護(hù)理管理、護(hù)理科研的專項(xiàng)特長(zhǎng)。②承擔(dān)病區(qū)、大科或?qū)W校的教學(xué)工作。

③能夠及時(shí)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)護(hù)理科研，逐步達(dá)到主任護(hù)師的水平。（2）具體要求：

①參加臨床護(hù)理工作，以危重病人護(hù)理為主，側(cè)重病區(qū)的教學(xué)、科研和管理工作。

②參加院內(nèi)外各種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成繼續(xù)教育學(xué)分。

③承擔(dān)病區(qū)、學(xué)校等各種教學(xué)工作，并管理病區(qū)內(nèi)病人健康教育工作。④指導(dǎo)病區(qū)內(nèi)的護(hù)理科研工作。⑤每年完成1篇護(hù)理論文或綜述的寫(xiě)作?！局魅巫o(hù)師】（1）目標(biāo)：

①具有較熟練的護(hù)理?？?、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理管理、護(hù)理科研的專項(xiàng)特長(zhǎng)。

②能很好地承擔(dān)病區(qū)、大科或?qū)W校的教學(xué)工作。③能夠及時(shí)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，主持并指導(dǎo)開(kāi)展護(hù)理科研。（2）具體要求：

①參加臨床護(hù)理工作，以危重病人護(hù)理為主，掌握病區(qū)的教學(xué)、科研和管理工作。

②參加院內(nèi)外各種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成繼續(xù)教育學(xué)分。

③承擔(dān)病區(qū)、學(xué)校等各種教學(xué)工作，教學(xué)效果好；并管理病區(qū)內(nèi)病人健康教育工作。

④主持指導(dǎo)病區(qū)內(nèi)開(kāi)展護(hù)理科研工作。⑤每年完成1篇護(hù)理論文或綜述的寫(xiě)作，每三年內(nèi)有至少有1篇論文在護(hù)理核心期刊發(fā)表。

臨床用血管理規(guī)定

1.目的

為保證醫(yī)療臨床用血需要和安全，保障用血者身體健康，科學(xué)、規(guī)范、合理用血，根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》制定本制度。

2.機(jī)構(gòu)職責(zé)

醫(yī)院輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開(kāi)展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)。血庫(kù)負(fù)責(zé)臨床用血的計(jì)劃申報(bào)和儲(chǔ)存血液。檢測(cè)血樣、配血、輸血監(jiān)測(cè)。檢查《臨床用血管理制度》的執(zhí)行情況，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。

3.臨床用血報(bào)批、申請(qǐng)、登記制度

3.1臨床經(jīng)治醫(yī)師須嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，遵照合理、科學(xué)的原則，制訂用血計(jì)劃，不得浪費(fèi)和濫用血液。

3.2凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%的屬輸血適應(yīng)癥，患者病情需輸血治療時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師決定需輸血量、成份、性質(zhì)。逐項(xiàng)填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前（急診用血及時(shí)）送交血庫(kù)備血。

3.3 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并由醫(yī)患雙方在《輸血治療同意書(shū)》上簽字?！遁斞委熗鈺?shū)》入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)教部或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)同意、備案，并記入病案。

3.4 親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者家屬進(jìn)行動(dòng)員，在血庫(kù)填寫(xiě)登記表，到成都中心血站或衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的采血點(diǎn)無(wú)償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。

3.5 臨床輸血一次用血、備血量超過(guò)2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需會(huì)同血庫(kù)，經(jīng)用血科室主任簽名后報(bào)醫(yī)教部、醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。急診用血后應(yīng)補(bǔ)辦手續(xù)。

3.6 經(jīng)治醫(yī)生/護(hù)理人員采集血樣連同輸血申請(qǐng)單送交到血庫(kù)（護(hù)工、實(shí)習(xí)生不得送檢）工作人員手中，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。核對(duì)信息無(wú)誤，血樣驗(yàn)收合格，血庫(kù)工作人員方可接收，并立即登記。登記信息必須齊全。

3.7 血庫(kù)根據(jù)批準(zhǔn)、合格的輸血申請(qǐng)進(jìn)行血型復(fù)檢，再指定人員到成都中心血站取血。所取血液包裝必須符合國(guó)家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求，血液成份必須符合輸血申請(qǐng)要求，否則不得領(lǐng)取。

3.8認(rèn)真作好取回血液的入庫(kù)登記，按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期）分別存放于專用冷藏設(shè)施內(nèi)貯存。經(jīng)辦人簽名并簽署入庫(kù)時(shí)間。

3.9 嚴(yán)格進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)并復(fù)檢確認(rèn)結(jié)果，認(rèn)真逐項(xiàng)填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單（報(bào)臨床科室與財(cái)務(wù)科）與輸血登記表（血庫(kù)存檔）。3.10 血庫(kù)須及時(shí)通知需用血科室。經(jīng)治醫(yī)師或護(hù)士盡快到血庫(kù)取血。取血、發(fā)血雙方必須共同查對(duì)無(wú)誤，共同簽字，方可發(fā)出血液。3.11 嚴(yán)格按《臨床輸血規(guī)范》輸血，逐項(xiàng)填寫(xiě)患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，返還血庫(kù)存檔。輸血申請(qǐng)單貼入病歷存檔。4.輸血前檢查和核對(duì)制度

4.1我院患者首次輸血前必須作如下檢驗(yàn)：血型、HGB、HCT、PLT、ALT、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/

2、梅毒。再次輸血必須作血型、HGB、HCT、PLT。檢驗(yàn)結(jié)果必須填入《輸血治療同意書(shū)》、《輸血申請(qǐng)單》。

4.2 血庫(kù)根據(jù)輸血申請(qǐng)必須作受血患者送檢血樣的血型復(fù)檢。再根據(jù)復(fù)檢結(jié)果作交叉配血試驗(yàn)。

4.3 經(jīng)治醫(yī)師必須認(rèn)真逐項(xiàng)填寫(xiě)《輸血申請(qǐng)單》、《輸血治療同意書(shū)》，并進(jìn)行核對(duì)。

4.4 經(jīng)治醫(yī)師/護(hù)士必須持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì) 患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門(mén)診號(hào)、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。

4.5 負(fù)責(zé)采樣的經(jīng)治醫(yī)師/護(hù)士必須親自將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交血庫(kù)，雙方逐項(xiàng)核對(duì)無(wú)誤。血庫(kù)才能接收。

4.6 血庫(kù)工作人員到成都市中心血站取血必須逐項(xiàng)核對(duì)血液制品包裝、性狀、血站名稱及許可證號(hào)、獻(xiàn)血者姓名（條形碼）、血型、血液品種、采血日期及時(shí)間、包裝編號(hào)（或條形碼）、儲(chǔ)存條件。若不符合國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和要求須拒領(lǐng)。4.7 血庫(kù)工作人員在做血型鑒定、交叉配血過(guò)程中必須認(rèn)真核對(duì)受血者血樣、血液制品各項(xiàng)標(biāo)識(shí)與信息，準(zhǔn)確記錄，確保無(wú)誤。4.8 用血科室取血與血庫(kù)發(fā)血雙方必須共同核對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、血型，血液制品符合第4.6條要求，交叉配血試驗(yàn)確認(rèn)無(wú)誤方能發(fā)出血液。

4.9 經(jīng)治醫(yī)師與護(hù)士核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，確認(rèn)準(zhǔn)確無(wú)誤方可決定輸血。

4.10 經(jīng)治醫(yī)師與護(hù)士帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，執(zhí)行輸血。

4.11 輸血中出現(xiàn)異常情況時(shí)須立即進(jìn)行處理并做以下核對(duì)檢查： 4.11.1 核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄。4.11.2 核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。

4.11.3 核對(duì)保存于血庫(kù)冰箱中的受血者與供血者血樣，用新采集的受血者血樣、血袋中血樣重測(cè)ABO血型、Rh(D)血型、交叉配血試驗(yàn)等。

4.12 輸血完畢后，經(jīng)治醫(yī)師/護(hù)士核對(duì)輸血記錄單并貼入病歷，將輸血反應(yīng)回報(bào)單返回血庫(kù)歸檔。血袋交血庫(kù)至少保存一周。5.控制輸血不良反應(yīng)與輸血感染方案

5.1 血庫(kù)、臨床科室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及我院制定的《醫(yī)院感染管理規(guī)定》。

5.2 血庫(kù)應(yīng)根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》制定《血庫(kù)工作管理制度》并嚴(yán)格執(zhí)行。

5.3 血庫(kù)嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)范》執(zhí)行交叉配血、Rh(D)血型檢查及抗體篩選試驗(yàn)。

5.4 凡血液制品有下列情形之一的，一律不得發(fā)出： 5.4.1 標(biāo)簽破損，血液沾污； 5.4.2 血袋有破損、漏； 5.4.3 血液中有明顯凝塊； 5.4.4 血漿量乳糜狀或暗灰色；

5.4.5 血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

5.4.6 未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血； 5.4.7 紅細(xì)胞層呈紫紅色； 5.4.8 過(guò)期或其他須查證的情況。

5.5 輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡高速輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理： 5.5.1 減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路； 5.5.2 立即通知經(jīng)治或值班醫(yī)師和血庫(kù)值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

5.6 疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：

5.6.1 核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；

5.6.2 核對(duì)受血者和供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者、血袋中血樣，重測(cè)ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；

5.6.3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；

5.6.4 立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；

5.6.5 如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)； 5.6.6 盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

5.6.7 必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5—7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。5.7 血庫(kù)必須盡快向臨床回報(bào)檢查結(jié)果，臨床盡快確定診斷，采取正確的治療措施。

6.輸血質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度

6.1 臨床醫(yī)師須嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，提高輸血治療效果質(zhì)量。6.2 經(jīng)治醫(yī)師必須認(rèn)真履行輸血申請(qǐng)、患者同意、報(bào)批、登記的法規(guī)手續(xù)，嚴(yán)格執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)的采樣、送檢、核對(duì)制度。6.3 血庫(kù)執(zhí)行以下控制程序：

6.3.1 環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備符合《控制感染管理制度》要求，做好消毒、滅菌監(jiān)測(cè)與記錄。

6.3.2 試驗(yàn)器材合格，鑒定血型、交叉配血試劑必須符合國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。6.3.3 根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》建立作業(yè)指導(dǎo)書(shū)。6.3.4 嚴(yán)格進(jìn)行送檢樣品性狀檢查與輸血申請(qǐng)單核對(duì)、登記。6.3.5 按照作業(yè)指導(dǎo)書(shū)進(jìn)行輸血前檢查。

6.3.6 根據(jù)血型鑒定結(jié)果，專人到成都市中心血站領(lǐng)取血液。認(rèn)真核對(duì)血液制品（根據(jù)第4.6條）合格，保溫、避振蕩運(yùn)回醫(yī)院。按要求貯存，做好貯存記錄。

6.3.7核對(duì)血液與送檢樣品，按作業(yè)指導(dǎo)書(shū)鑒定血型、交叉配血。復(fù)核試驗(yàn)結(jié)果，有疑問(wèn)時(shí)復(fù)檢或作進(jìn)一步檢驗(yàn)，確認(rèn)獻(xiàn)血與受血相配，逐項(xiàng)填寫(xiě)交叉配血報(bào)告單。保存檢樣，作好記錄。

6.4 臨床取血，執(zhí)行輸血，控制輸血反應(yīng)及輸血感染，按照本文第4.8、4.9、4.10、4.11、4.12、5.4、5.6條嚴(yán)格執(zhí)行。

6.5 臨床科室與血庫(kù)必須積極配合，作好從輸血申請(qǐng)到完成輸血全過(guò)程及控制輸血反應(yīng)和輸血感染各個(gè)工作環(huán)節(jié)（根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度》）的質(zhì)量監(jiān)測(cè)和信息反饋。

6.6 臨床科主任與檢驗(yàn)科主任負(fù)責(zé)輸血質(zhì)量監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)。6.7 醫(yī)院質(zhì)量管理科根據(jù)質(zhì)量記錄進(jìn)行考核。

7.輸血反應(yīng)及輸血感染疾病登記、報(bào)告和調(diào)查處理

7.1 經(jīng)治醫(yī)師/護(hù)士發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)，必須及時(shí)處理、記錄，報(bào)告主治醫(yī)師，通知血庫(kù)。

7.2 主治醫(yī)師組織治療和搶救，核對(duì)臨床輸血各項(xiàng)質(zhì)量記錄，查找原因。

7.3 血庫(kù)報(bào)告科主任并核對(duì)血庫(kù)檢驗(yàn)各項(xiàng)質(zhì)量記錄，查找原因。7.4 檢驗(yàn)科主任組織復(fù)檢、診斷試驗(yàn)，作好記錄。報(bào)告臨床，共同分析，確定診斷，采取有效治療措施。并報(bào)告醫(yī)教部。

7.5 臨床與檢驗(yàn)科主任根據(jù)記錄回顧分析原因，得出結(jié)論，采取預(yù)防措施。并報(bào)告質(zhì)量管理科。

7.6 醫(yī)院輸血管理委員會(huì)組織對(duì)事故的調(diào)查，分清技術(shù)責(zé)任與差錯(cuò)責(zé)任，得出處理意見(jiàn)，報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。

7.7 輸血導(dǎo)致感染疾病按《醫(yī)院控制感染管理規(guī)定》處理、上報(bào)。

第五篇：護(hù)理不良事件報(bào)告制度

護(hù)理不良事件管理制度

一、護(hù)理不良事件的防范與安全隱患報(bào)告制度

（一）護(hù)理不良事件報(bào)告制度

1.護(hù)理不良事件上報(bào)范圍：包括院內(nèi)壓瘡、墜床、跌倒、給藥錯(cuò)誤、輸血錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)、管道脫落／拔出、誤吸／窒息、藥物外滲、運(yùn)輸途中發(fā)生病情變化、走失、自殺、猝死、吸入異物、識(shí)別患者錯(cuò)誤、暴力行為、外傷／割傷、咬破體溫計(jì)、燙傷∕燒傷、火災(zāi)、失竊、蓄意破壞、醫(yī)療器械故障、爭(zhēng)吵、打架、針刺傷等不良事件。

(1)可疑即報(bào)：只要護(hù)士不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無(wú)關(guān)就報(bào)。

(2)瀕臨事件上報(bào)：有些事雖然當(dāng)時(shí)并未造成傷害，但根據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，再次發(fā)生同類事件的時(shí)候，可能會(huì)造成患者傷害，也需上報(bào)。2.護(hù)理不良事件上報(bào)程序

（1）一般不良事件：當(dāng)事人立即口頭報(bào)告上級(jí)分管護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)，并及時(shí)采取措施，將損害減至最低。當(dāng)事人24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)表》，簽字后上報(bào)護(hù)理部。(2)嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任或總值班人員，并及時(shí)采取措施，將損害減至最低，必要時(shí)組織進(jìn)行全院多科室搶救、會(huì)診等工作，同時(shí)匯報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門(mén)，重大事件的報(bào)告時(shí)限不超過(guò)6小時(shí)。當(dāng)事科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)表》。護(hù)理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。

3.科室設(shè)立護(hù)理不良事件和安全隱患報(bào)告文件夾，保存科室存檔資料，要求整齊規(guī)范。

4.每月統(tǒng)計(jì)護(hù)理不良事件和安全隱患的件數(shù)。5.需求科室存檔的報(bào)告表格

護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告表、護(hù)理投訴記錄、患者皮膚壓瘡報(bào)告表、患者跌倒或墜床報(bào)告表、患者管路脫落報(bào)告表、患者意外傷害報(bào)告表、輸液反應(yīng)登記表。6.護(hù)理不良事件的處理

（1）發(fā)生護(hù)理不良事件時(shí)，當(dāng)事者立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人在24-72小時(shí)內(nèi)向護(hù)理部報(bào)告并填寫(xiě)護(hù)理不良事件報(bào)告單，科室做好登記，情況特殊應(yīng)立即報(bào)告，護(hù)理部在根據(jù)情況逐級(jí)報(bào)告。

（2）當(dāng)發(fā)生護(hù)理不良事件時(shí)，除積極上報(bào)并采取挽救及搶救措施，盡量減少或消除造成的不良后果。造成不良影響時(shí)，做好散后工作。

（3）發(fā)生護(hù)理不良事件時(shí)，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及造成缺陷的藥品器械妥善保管，不得擅自涂改和銷毀。（4）對(duì)疑似輸液、輸血、注射、藥物引起不良反應(yīng)，并組織有關(guān)人員會(huì)同患方對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行封存和啟封，需檢驗(yàn)的，由雙方指定檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)。（5）發(fā)生護(hù)理不良事件后，科內(nèi)組織討論和分析發(fā)生的原因、安全隱患、存在的問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題及時(shí)整改，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。7.免罰及獎(jiǎng)勵(lì)

（1）對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件的科室或責(zé)任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護(hù)理部討論減輕或免于處罰。

（2）對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見(jiàn)的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。

（3）對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)。8.護(hù)理不良事件的防范

(1)強(qiáng)化安全教育。從護(hù)理部到科室重視安全教育，組織全院護(hù)士學(xué)校法律法規(guī)、規(guī)章制度及護(hù)理操作規(guī)范的培訓(xùn)，進(jìn)行護(hù)理安全、護(hù)理質(zhì)量意識(shí)的教育，及時(shí)傳達(dá)上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)的吧有關(guān)醫(yī)療護(hù)理安全方面文件和有關(guān)規(guī)定。

(2)建立健全各項(xiàng)護(hù)理制度，并貫徹落實(shí)。制度是保障護(hù)理質(zhì)量有章可循的關(guān)鍵，尤其是查對(duì)制度、搶救制度值班交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度、消毒隔離制度。重視病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和病例保管。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行各種疾病護(hù)理疾病常規(guī)和操作規(guī)程，護(hù)理人員在執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，不可隨意簡(jiǎn)化操作程序，不可存有絲毫僥幸心理。

(4)對(duì)可能發(fā)生的危險(xiǎn)的醫(yī)療護(hù)理設(shè)備在使用前要對(duì)操作者進(jìn)行培訓(xùn)與考核，加強(qiáng)設(shè)備的保養(yǎng)與維修，手術(shù)器械要準(zhǔn)備從分，并檢查安全性能是否正常。(5)落實(shí)各科室護(hù)理安全目標(biāo)管理責(zé)任制，各科室開(kāi)展安全質(zhì)量活動(dòng)，護(hù)理人員重視護(hù)理不良事件的報(bào)告。(二)．患者皮膚壓瘡預(yù)防及報(bào)告制度

1.發(fā)現(xiàn)患者皮膚壓瘡，無(wú)論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來(lái)的，科室均要在24小時(shí)內(nèi)向護(hù)理部上報(bào)報(bào)告。周末及節(jié)假日?qǐng)?bào)告時(shí)間順延。

2.填報(bào)“患者皮膚壓瘡報(bào)告表”注意事項(xiàng)

按照表中所列項(xiàng)目填寫(xiě)，在壓瘡來(lái)源一欄中，科外發(fā)生的要填寫(xiě)發(fā)生科室，科內(nèi)發(fā)生的要填寫(xiě)發(fā)生日期。

3.密切觀察皮膚變化，積極采取護(hù)理措施，促進(jìn)壓瘡早期恢復(fù)，并準(zhǔn)確記錄。

4.經(jīng)評(píng)估患者屬于壓瘡高危人群，應(yīng)按照要求填寫(xiě)“防范壓瘡記錄表”?；颊咭呀?jīng)發(fā)生壓瘡，但為了預(yù)防其他部位繼續(xù)發(fā)生壓瘡，除填寫(xiě)“患者皮膚壓瘡報(bào)告表”，仍需填寫(xiě)“防范患者壓瘡記錄表”。

5.患者?？茣r(shí)“防范患者壓瘡記錄表”交接到新科室繼續(xù)交流。

6.發(fā)生患者皮膚壓瘡的科室有意隱瞞不報(bào)，事后發(fā)生將按照情節(jié)給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績(jī)效考核。

7.護(hù)士長(zhǎng)要組織科室人員認(rèn)真討論，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。8.病人出院或死亡后，將此表及時(shí)歸入病歷保存及上交護(hù)理部。

9.難免壓瘡，實(shí)行三級(jí)報(bào)告制度。①申報(bào)條件：以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡。

②申報(bào)程序：科室護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)申報(bào)條件向護(hù)理部書(shū)面報(bào)告難免壓瘡病例，護(hù)理部和醫(yī)院壓瘡防治指導(dǎo)小組成員到病區(qū)核實(shí)，批準(zhǔn)后登記在冊(cè)。

③跟蹤處理：對(duì)批準(zhǔn)的病例由指導(dǎo)小組組織院內(nèi)護(hù)理會(huì)診，制定預(yù)防措施，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)病人具體情況組織實(shí)施。指導(dǎo)小組每周1～2次查房聽(tīng)取護(hù)土長(zhǎng)匯報(bào)，對(duì)護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)糾正、調(diào)整預(yù)防措施。附：壓瘡分期及護(hù)理

淤血紅潤(rùn)期：為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無(wú)破損情況，為可逆性

改變。此期要及時(shí)去除治病因素，加強(qiáng)預(yù)防措施，如增加翻身次數(shù)，紅外線照射等。

炎性浸潤(rùn)期：紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。

水皰破潰后，可見(jiàn)潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人有疼痛感。創(chuàng)面消毒進(jìn)行無(wú)菌敷料包扎，配合紅外線照射，增加翻身次數(shù)，防止局部繼續(xù)受壓、受潮。潰瘍期：靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴(kuò)

散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。

（三）．患者跌倒或墜床預(yù)防及報(bào)告制度

1．應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評(píng)估患者是否存在跌倒（墜床）危險(xiǎn)因素，填寫(xiě)“防范患者跌倒（墜床）記錄表?！?2．對(duì)存在上述危險(xiǎn)因素的患者，要及時(shí)制定防范計(jì)劃與措施，做好交接班。

3．及時(shí)告知患者及家屬，使其充分了解預(yù)防跌倒（墜床）的重要意義，并積極配合。

4．加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者情況并做好相關(guān)記錄，根據(jù)情況適當(dāng)安排家屬陪護(hù)。

5.如果患者發(fā)生跌倒（墜床），應(yīng)按照如下內(nèi)容進(jìn)行： ①本著患者安全第一的原則，迅速采取救助措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。

②值班護(hù)士要立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)?？剖野凑找?guī)定填寫(xiě)“患者跌倒（墜床）報(bào)告表”，在24小時(shí)內(nèi)上交書(shū)面報(bào)告。③護(hù)士長(zhǎng)要組織科室人員認(rèn)真討論，在“報(bào)告表”上填寫(xiě)改進(jìn)措施，并落實(shí)整改。

6.患者轉(zhuǎn)科時(shí)“防范患者跌倒（墜床）記錄表”交接到新科室急需記錄。7.發(fā)生患者跌倒（墜床）的科室有意隱瞞不報(bào)，事后發(fā)現(xiàn)將按照情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績(jī)效考核。8.護(hù)理部定期進(jìn)行分析及預(yù)警，制定防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。

（四）.患者管路脫落預(yù)防及報(bào)告制度

1.管路滑脫主要指胃管、尿管、引流管、氣管插管、氣管切開(kāi)、中心靜脈臵管和經(jīng)外周臵入中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管等管路的脫落。

2.護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)及合作程度，確定患者是否存在管路滑脫的危險(xiǎn)。

3.對(duì)存在管路滑脫危險(xiǎn)的患者，告知本人及家屬，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要性，取得配合。

4.護(hù)理人員制定防范措施，必要時(shí)在家屬同意情況下采取適當(dāng)?shù)募s束，并做好交接班。

5.加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者情況及檢查約束部位，并做好相關(guān)記錄，根據(jù)情況做好家屬陪護(hù)。

6.如果發(fā)生管路滑脫，應(yīng)按照如下內(nèi)容進(jìn)行：

①立即報(bào)告醫(yī)生迅速采取措施，避免或減輕對(duì)患者身體的兵貴神速或?qū)p害降至最低。

②值班護(hù)士要立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，科室按照規(guī)定填寫(xiě)“患者管路滑脫報(bào)告表”，在24小時(shí)內(nèi)上交書(shū)面報(bào)告。③護(hù)士長(zhǎng)要組織科室人員認(rèn)真討論，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。7.發(fā)生口才管路滑脫的科室有意隱瞞不報(bào)，事后發(fā)現(xiàn)將按照情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績(jī)效考核。8.護(hù)理部定期進(jìn)行分析及預(yù)警，制定防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。

（五）患者意外傷害預(yù)防及報(bào)告制度

1.患者意外傷害主要包括自殺、走失、燙傷及意外受傷等。2.護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、生活自理能力和合作程度。確定患者是否存在意外傷害的危險(xiǎn)。

3.對(duì)精神異常、抑郁、煩燥及自殺傾向的患者，了解患者是否正在接受藥物治療，并要求家屬24小時(shí)陪伴，提醒患者可能存在自殺隱患。

4.對(duì)存在意外傷害危險(xiǎn)的患者要提高警惕，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，及時(shí)制定防范措施，做好相關(guān)記錄。

5.加強(qiáng)巡視，多關(guān)心患者，了解患者的心理狀態(tài)，重點(diǎn)交接班。

6.如果發(fā)生意外傷害，應(yīng)按照如下內(nèi)容進(jìn)行：

①立即通知醫(yī)生，迅速采取急救措施挽救患者生命，并保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)。

②值班護(hù)士要立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，保衛(wèi)科或者總值班。護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)了解情況、發(fā)生經(jīng)過(guò)、患者狀況及后果，填寫(xiě)“患者意外傷害報(bào)告表”，24小時(shí)內(nèi)上交書(shū)面報(bào)告。發(fā)生意外事件要及時(shí)電話報(bào)告護(hù)理部。

③護(hù)士長(zhǎng)要組織科室人員認(rèn)真討論、不斷改進(jìn)護(hù)理工作。7.發(fā)生患者意外事件的科室有意隱瞞不報(bào)，事后發(fā)現(xiàn)將按照情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績(jī)效考核。8.護(hù)理部定期進(jìn)行分析反饋及預(yù)警，制定防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。

（六）輸液（輸血）反應(yīng)的處理報(bào)告制度

當(dāng)輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)值醫(yī)師，積極配合對(duì)癥治療，如寒戰(zhàn)者給予保暖、高熱者給予冰敷，必要時(shí)吸氧，并按醫(yī)囑給予藥物處理，同時(shí)做好下列檢查工作：

1.立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫(yī)生。2.配合值班醫(yī)師，對(duì)癥治療、搶救。3.留取標(biāo)本及抽血培養(yǎng)。

4.檢查液體質(zhì)量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器、頭皮針及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號(hào)，用消毒巾、膠袋，把輸液瓶（袋）連滴管、針頭包好，放冰箱保存，與藥劑科或檢驗(yàn)科聯(lián)系，藥品待藥劑科轉(zhuǎn)交相關(guān)部門(mén)抽樣檢查，輸液器等用具應(yīng)由檢驗(yàn)科細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室做相關(guān)的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。

5.上述各項(xiàng)均應(yīng)填寫(xiě)輸液反應(yīng)報(bào)告表，上報(bào)護(hù)理部，感染管理科，醫(yī)務(wù)部，并做好護(hù)理記錄及交班工作。6.準(zhǔn)確記錄病情變化及處理措施。

二、護(hù)理差錯(cuò)事故的防范及報(bào)告制度

（一）護(hù)理差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度

1.各科室建立差錯(cuò)、事故登記本，由本人或他人發(fā)現(xiàn)后及時(shí)登記,查找發(fā)生差錯(cuò)、事故的原因、經(jīng)過(guò)、后果等，及時(shí)組織討論與總結(jié)。

2.發(fā)生差錯(cuò)要及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部；一旦發(fā)生事故，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任和上級(jí)有關(guān)部門(mén)，積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯(cuò)事故造成的不良后果。

3.發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)事故后，應(yīng)及時(shí)指定專人對(duì)各種有關(guān)記錄及造成差錯(cuò)事故的藥品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

4.差錯(cuò)事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科和全院有關(guān)人員進(jìn)行討論、分析，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并提出處理意見(jiàn)。

5.發(fā)生差錯(cuò)、事故的單位或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告（發(fā)生后立即向醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部匯報(bào)并填寫(xiě)報(bào)告表），有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或其他人發(fā)現(xiàn)時(shí)，須按情節(jié)輕重給予處分。

6.為了弄清事實(shí)真相，應(yīng)注意傾聽(tīng)當(dāng)事人的意見(jiàn)，討論時(shí)應(yīng)允許本人參加。

7.護(hù)理部或護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期組織護(hù)理人員分析差錯(cuò)事故發(fā)生的

原因，并提出防范措施。

（二）差錯(cuò)事故的分類及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)事故的原因分為兩類：由于責(zé)任心不強(qiáng)而造成的為責(zé)任差錯(cuò)事故；由于沒(méi)有條件或技術(shù)水平所限而造成的為技術(shù)差錯(cuò)事故。1.事故—凡在護(hù)理工作中，由于不負(fù)責(zé)任，不遵守規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，作風(fēng)粗暴或業(yè)務(wù)不熟練而給病人帶來(lái)嚴(yán)重痛苦，造成殘疾或死亡等不良后果者。（1）事故等級(jí)分類

一級(jí)事故：由于護(hù)理人員的過(guò)失，直接造成病人死亡者。二級(jí)事故：促使被被別人死亡或造成殘疾者。三級(jí)事故：造成輕度殘疾或嚴(yán)重痛苦者。（2）責(zé)任事故范圍

1）護(hù)理人員工作不負(fù)責(zé)任，交接班不認(rèn)真、觀察病情不細(xì)致、病情發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、以至于失去搶救的機(jī)會(huì)，造成嚴(yán)重不良后果者。

2）不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度而打錯(cuò)針、發(fā)錯(cuò)藥、輸錯(cuò)液、護(hù)理不周到，發(fā)生嚴(yán)重燙傷或Ⅲ度褥瘡、昏迷躁動(dòng)病人或無(wú)陪護(hù)病人墜床，造成嚴(yán)重不良后果者。

3）對(duì)疑難問(wèn)題不請(qǐng)示匯報(bào)，主觀臆斷盲目處理，造成嚴(yán)重不良后果者。

4）延誤供應(yīng)搶救物質(zhì)、藥品、供應(yīng)未消毒滅菌的器械、敷料、藥品或因無(wú)菌操作不嚴(yán)而發(fā)生感染，造成嚴(yán)重不良后果者。

5）不掌握醫(yī)療原則，濫用麻醉藥品，造成嚴(yán)重不良后果者。（3）技術(shù)事故范圍：凡是因設(shè)備條件所限或技術(shù)水平低或經(jīng)驗(yàn)不足而導(dǎo)致上述不良后果者。2.差錯(cuò)—凡是在護(hù)理工作中因責(zé)任心不強(qiáng)、粗心大意、不按照規(guī)章辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生差錯(cuò)，對(duì)病人產(chǎn)生直接或間接影響，但未造成嚴(yán)重不良后果者，稱為差錯(cuò)。

護(hù)理差錯(cuò)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理差錯(cuò)分為一般差錯(cuò)與嚴(yán)重差錯(cuò)。一般差錯(cuò)所涉及內(nèi)容：

⑴違反各項(xiàng)護(hù)理工作的操作規(guī)程，質(zhì)量未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。

⑵各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，未影響診斷治療者。

⑶不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，打錯(cuò)針、發(fā)錯(cuò)藥，未發(fā)生任何反應(yīng)(一般性藥物)，無(wú)不良后果。

⑷標(biāo)本留取不及時(shí)或留取方法不正確，但尚未影響診斷治療。

⑸監(jiān)護(hù)失誤、靜脈注射外滲外漏，面積未達(dá)到3cm×3cm者。⑹各種檢查前準(zhǔn)備未達(dá)要求，但尚未影響診斷。⑺病?；颊邿o(wú)護(hù)理計(jì)劃。

⑻執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)，但未影響治療。

⑼無(wú)菌技術(shù)操作不熟練，造成患者輕度感染。嚴(yán)重差錯(cuò)所涉及內(nèi)容：

⑴執(zhí)行查對(duì)制度不認(rèn)真，打錯(cuò)針，發(fā)錯(cuò)藥，給病人增加痛苦。⑵護(hù)理措施未落實(shí)，發(fā)生非難免性II度壓瘡。⑶實(shí)施熱敷時(shí)造成二度燙傷、面積不超過(guò)體表0.2％。⑷執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)，影響治療但未造成嚴(yán)重不良后果。⑸監(jiān)護(hù)失誤、引流不暢、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響治療。

⑹監(jiān)護(hù)失誤，靜脈注射外滲外漏。面積達(dá)3cm×3cm以上，局部壞死。

⑺術(shù)前未做準(zhǔn)備或術(shù)前準(zhǔn)備不合格，而推遲手術(shù)，尚未造成嚴(yán)重后果。

⑻違反無(wú)菌技術(shù)操作，造成患者嚴(yán)重感染。⑼各種記錄有遺漏或不準(zhǔn)確影響診斷治療。⑽遺失檢查標(biāo)本影響診斷治療。

⑾護(hù)理不當(dāng)發(fā)生墜床、窒息、昏倒造成不良后果。⑿交接班不認(rèn)真而延誤診治、護(hù)理，造成不良后果。

（三）差錯(cuò)事故防范措施

1.建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，考核標(biāo)準(zhǔn)，差錯(cuò)事故定性標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法

2.護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)，醫(yī)院規(guī)章制度及診療護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范，遵守職業(yè)道德。

3.定期培訓(xùn)診療護(hù)理常規(guī)，技術(shù)操作規(guī)范，“三基訓(xùn)練”常抓不懈，以科室組織學(xué)習(xí)為主，護(hù)理部每季度將大課一次。4.按照護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，科室和護(hù)理部定期組織檢查督導(dǎo)，每季度召開(kāi)一次質(zhì)量評(píng)價(jià)分析會(huì)議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，防范醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生。

5.護(hù)士長(zhǎng)每天進(jìn)行質(zhì)控檢查（護(hù)士長(zhǎng)五查），每周全面檢查一次，護(hù)理部每月召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，總結(jié)本源工作，找出存在不足，進(jìn)行討論分析，提出整改措施。

6.嚴(yán)格環(huán)節(jié)管理，合理調(diào)配人力、物力，積極組織搶救，確保工作正常運(yùn)行。（1）防止三危時(shí)刻出差錯(cuò)：

危險(xiǎn)時(shí)刻：人員少工作忙，節(jié)假日、周末、交接班。危險(xiǎn)人員：新上崗護(hù)士、生活中干擾因素大的護(hù)士。危險(xiǎn)治療：注射青霉素、輸血、應(yīng)用抗精神病藥物等。（2）嚴(yán)格交接班制度：嚴(yán)格執(zhí)行“三交”（書(shū)面交接、口頭交接、床頭交接）；“三接”（治療交接、病情交接、藥械交接）；“三清”（口頭講清、書(shū)面寫(xiě)清、床頭看清）。（3）護(hù)理操作做到“五不可”：不可隨意簡(jiǎn)化操作程序、不可忽視每一查每一對(duì)、不可憑主觀經(jīng)驗(yàn)估計(jì)行事、不可忽視操作中的病情變化、不可放手對(duì)新上崗無(wú)監(jiān)督的獨(dú)自操作。

7.嚴(yán)格履行告知義務(wù)，告知內(nèi)容書(shū)面寫(xiě)清，有本人或家屬親自簽字或按手印為證，對(duì)拒絕簽字者應(yīng)注明，并有醫(yī)生、護(hù)士雙方簽名。

8.護(hù)理文書(shū)內(nèi)容嚴(yán)禁涂改、偽造、銷毀、隱匿，對(duì)搶救記錄不及時(shí)的應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。

9.護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)或發(fā)生時(shí)，處理應(yīng)冷靜，根據(jù)事態(tài)程度逐級(jí)上報(bào)。以便積極采取有效措施，盡量減輕或消除由此造成的不良后果。

10.各科室應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記本，并按時(shí)上報(bào)：一般差錯(cuò)一周內(nèi)上報(bào)，一月討論；嚴(yán)重差錯(cuò)及時(shí)上報(bào)，24小時(shí)內(nèi)討論，并提出處理辦法及改進(jìn)措施，對(duì)隱瞞不報(bào)者，一經(jīng)查實(shí)，追究科室負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人責(zé)任。

三、護(hù)理質(zhì)量缺陷管理 護(hù)理質(zhì)量缺陷是指由于各種原因?qū)е碌囊磺胁环献o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象和結(jié)果。

（一）護(hù)理質(zhì)量缺陷管理制度

1.各病房建立護(hù)理質(zhì)量缺陷登記本，及時(shí)對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析并記錄。

2.發(fā)生護(hù)理質(zhì)量缺陷后，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者本身健康的損害或?qū)p害降到最低的程度。

3.當(dāng)事人要立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)要逐級(jí)上報(bào)護(hù)理質(zhì)量缺陷的經(jīng)過(guò)、原因、后果，并填寫(xiě)護(hù)理質(zhì)量缺陷分析記錄，24~48小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部根據(jù)缺陷的情節(jié)及對(duì)患者的影響，提出處理意見(jiàn)。

4.發(fā)生缺陷的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。5.缺陷發(fā)生后，病房要組織護(hù)理人員進(jìn)行討論，分析原因，提高認(rèn)識(shí)、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。

6.發(fā)生護(hù)理質(zhì)量缺陷的病房或個(gè)人，有意隱瞞不報(bào)，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理。

7.護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行各種護(hù)理質(zhì)量缺陷分析，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

（二）護(hù)理缺陷分級(jí) 重度缺陷

1.用錯(cuò)了限據(jù)藥、毒麻藥有嚴(yán)重不良后果或重大影響者，如哌替啶、嗎啡、西地蘭、毒毛旋花子苷K等。2.延誤了重危病人的治療，如錯(cuò)治療、少治療、多治療而造成嚴(yán)重不良后果或重大影響者。

3.重危病人，如休克、昏迷、心衰等末做床頭交接班導(dǎo)致嚴(yán)重后果者。

4.化驗(yàn)標(biāo)本處理：遺失各種特殊檢驗(yàn)標(biāo)本，如活檢組織、骨髓穿刺、十二指腸引流°

5.由于責(zé)任心不強(qiáng)而發(fā)生的以下情況：危重病人及手術(shù)病人發(fā)生墜床、跌傷、碰傷或絕對(duì)臥床病人自動(dòng)下床造成嚴(yán)重后果者；做治療時(shí)燙傷病人皮膚，造成二度燙傷，面積＞2%；未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，造成嚴(yán)重后果或不良影響者：輸液或靜脈注射外漏，造成組織壞死達(dá)3cm×3cm者。6.因違反操作規(guī)程而致注射時(shí)斷針，經(jīng)手術(shù)取出，造成病人痛苦。

7.發(fā)生Ⅲ°壓瘡（深部潰爛），或多處Ⅱ°-Ⅲ°壓瘡（2處以上）.8.各種各樣的弄虛作假行為。

9.對(duì)急危重癥病人因推諉、拒收、貽誤搶救時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重后果的。

10.對(duì)病情觀察不仔細(xì)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化延誤搶救時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重后果者。

11.實(shí)習(xí)護(hù)生單獨(dú)執(zhí)行治療性操作。

12.助產(chǎn)工作中，未認(rèn)真觀察產(chǎn)程進(jìn)程，違反技術(shù)操作規(guī)程或嬰兒分娩與廁所、地上、病床上等，造成會(huì)陰Ⅲ，撕裂或損傷主要器官，造成功能障礙。13.未按操作規(guī)程，致使患者在試體溫時(shí)損壞口表，誤吞水銀或肛表斷裂損傷肛門(mén)而增加病人痛苦者。

14.搶救藥械準(zhǔn)備工作失誤，延誤搶救或未及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，影響治療者。

15.凡應(yīng)做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物未先做試驗(yàn)即給藥者，造成重大影響者。中度缺陷

1.錯(cuò)用一般限劇藥或精神藥品，如阿托品、地西泮、咖啡因等無(wú)不良后果者。

2.靜脈注射刺激性藥物漏出血管外，產(chǎn)程局部腫塊，面積3CM×3CM，但未造成壞死者。

3.手術(shù)或特殊檢查準(zhǔn)備不全或未做，如腎盂造影、膽囊造影等，經(jīng)發(fā)現(xiàn)糾正未影響手術(shù)、檢查者。

4.誤用未消毒器械進(jìn)行治療，未產(chǎn)生不良后果者。5.因護(hù)理不當(dāng)，嬰兒發(fā)生鵝口瘡、紅臀、膿皰瘡等。6.發(fā)生Ⅱ°以下壓瘡。

7.由于手術(shù)體位不當(dāng)，及使用電器未加檢查，而致患者發(fā)生神經(jīng)損害、皮膚燙傷、壓瘡等。

8.違背輸血操作規(guī)程，造成凝固浪費(fèi)者。

9.藥品注射途徑錯(cuò)誤，如靜脈注射錯(cuò)作肌肉注射或肌肉注射錯(cuò)作靜脈注射，影響療效，增加病人痛苦者。10.用錯(cuò)了限劇藥，毒麻藥無(wú)不良反應(yīng)者。

11.對(duì)毒麻藥、精神藥品保管不當(dāng)，致賬務(wù)不符者。12.由于手術(shù)臺(tái)上用物清點(diǎn)和登記不全，手術(shù)中途反復(fù)查找而影響手術(shù)進(jìn)行并增加患者痛苦者。13.錯(cuò)將未消毒物發(fā)給使用者。

14.凡應(yīng)做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物未先做試驗(yàn)即給藥者，未造成重大影響者。輕度缺陷

除重度及中度缺陷標(biāo)準(zhǔn)以下的各種護(hù)理質(zhì)量缺陷。

（三）護(hù)理缺陷的處理

1.保護(hù)患者，密切觀察病情，立即通知醫(yī)生，及時(shí)糾正錯(cuò)誤，盡可能地將錯(cuò)誤的危害降到最小。

2.逐級(jí)上報(bào)，在24小時(shí)內(nèi)及時(shí)逐級(jí)上報(bào)。護(hù)理事故和嚴(yán)重差錯(cuò)應(yīng)立即報(bào)告。夜間通知總值班。

3.封存有關(guān)物品、輸液器、注射器、殘存藥液、血液、藥物等按規(guī)定封存，并及時(shí)送檢。4.登記填寫(xiě)護(hù)理差錯(cuò)登記表。

5.科室在一周內(nèi)組織護(hù)理人員分析討論差錯(cuò)發(fā)生的原因，并提出處理意見(jiàn)和改進(jìn)措施。

6.處理：根據(jù)差錯(cuò)的嚴(yán)重程度，分別給予口頭批評(píng)、書(shū)面檢討、經(jīng)濟(jì)處理、質(zhì)控減分、停職反省、待崗等處理意見(jiàn)。7.護(hù)理部每月進(jìn)行差錯(cuò)分析，制定防范措施。

四、護(hù)理投訴管理制度

1.凡是醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)原因，以及患者自身原因，引起對(duì)護(hù)理工作的不滿，并以書(shū)面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門(mén)轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見(jiàn)，均為護(hù)理投訴。

2.護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽(tīng)投訴者意見(jiàn)，耐心安撫，做好投訴記錄。

3.接待人員要做好解釋說(shuō)明工作，避免引發(fā)新的沖突。4.護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項(xiàng)登記本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過(guò)及整改措施。

5.護(hù)理部接到護(hù)理投訴后，及時(shí)反饋，并調(diào)查核實(shí)，告知相關(guān)部門(mén)的護(hù)士長(zhǎng)。科內(nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，提出科室處理意見(jiàn)及整改措施。

6.投訴核實(shí)后，護(hù)理部與相關(guān)部門(mén)根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處里。

給予當(dāng)事人批評(píng)教育或當(dāng)事人作出書(shū)面檢查，并在護(hù)理部備案；向投訴患者誠(chéng)意道歉，取得諒解；按照護(hù)理投訴和扣分標(biāo)準(zhǔn)扣科室月質(zhì)控成績(jī)。情節(jié)嚴(yán)重的，按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

7．護(hù)理部定期組織投訴分析會(huì)分析、總結(jié)和預(yù)警，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。

五．護(hù)理糾紛或事故處理制度

1.當(dāng)發(fā)生護(hù)理糾紛或事故后，護(hù)理人員應(yīng)在積極參與和護(hù)理的同時(shí)，及時(shí)向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)。

2.科室應(yīng)與患者加強(qiáng)溝通，積極協(xié)調(diào)解決糾紛，無(wú)效情況下應(yīng)向院內(nèi)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部匯報(bào)（如情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)）。3.如發(fā)生護(hù)理事故，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部匯報(bào)。4.科室護(hù)士長(zhǎng)和當(dāng)事人要積極配合醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部調(diào)查和處理。

六．糾紛病歷的管理制度

發(fā)生糾紛的病歷醫(yī)院應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。護(hù)理人員應(yīng)了解有關(guān)規(guī)定及病例保持辦法，以免增加糾紛的解決難度。

1. 病歷的復(fù)印歸信息科管理

2. 緊急封存病歷的程序

1）患者家屬提出申請(qǐng)后，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，同時(shí)匯報(bào)醫(yī)務(wù)科。若發(fā)生在節(jié)假日或夜間，直接通知總值班。

2）在各種證件齊全的情況下，有醫(yī)院專職管理人員（病案室人員）、患者家屬雙方在場(chǎng)的情況下封存病歷。3）特殊情況時(shí)需要有醫(yī)務(wù)科將原始病歷送至病案室。護(hù)理人員不可直接將病歷交至患者或家屬。3.病歷封存前護(hù)士應(yīng)完善的工作

1）完善患者護(hù)理記錄，要求記錄表述相關(guān)內(nèi)容與醫(yī)療記錄一致，如患者病情變化及死亡時(shí)間等。

2）體溫單、醫(yī)囑單是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時(shí)記錄等。

3)病歷封存后，有醫(yī)務(wù)科指定專職人員保管。4.可復(fù)印病歷資料

門(mén)診病歷、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查資料、特殊檢查治療同意書(shū)、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院小結(jié)