第一篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。

首診負責制、醫(yī)師三級負責制、死亡病例討論制度、會診工作制度、疑難病例討論制度、危重患者的搶救制度、危重病情報告訪視制度、查對制度、值班與交班制度、新技術(shù)準入管理制度、醫(yī)患溝通制度、無抽搐電休克治療安全核查制度、病歷書寫管理制度、MECT術(shù)前訪視、準入和登記、預(yù)約制度。

2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

二、1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)

2.病歷書寫中的及時性和完整性，3.體檢的全面性和準確性。

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。5.日常病程記錄的及時性和完整性。包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示、疑難危重病人的討論記錄、危重搶救病人的搶救記錄、重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性：包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄、特殊檢查、治療的知情同意談話記錄、7.治療的合理性：特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精

8.歸檔病歷是否及時上交，三、1．2．3．

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全。5．護理文書書寫的規(guī)范性。6．急救藥品、器械的管理。

7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力。8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況。9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。10．手衛(wèi)生與自身防護落實。11．抗菌藥物合理使用。

12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用。13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制。14．醫(yī)療廢物的管理。

15．加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。

第二篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度



科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

一、醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1、重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。

首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制 度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班 制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意 談話制度等。

2、加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員 質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4、加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

二、病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)。 2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性。 3.體檢的全面性和準確性。

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。

5.日常病程記錄的及時性和完整性。包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示、疑難危重病人的討論記錄、危重搶救病人的搶救記錄、重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性：包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄、特殊檢查、治療的知情同意談話記錄、醫(yī)保患者自費、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。 7.治療的合理性：特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物 的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等。 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。

三、護理及醫(yī)院感染管理 1各班職責落實情況。

2基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。 3專科護理到位情況。

4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全。 5護理文書書寫的規(guī)范性。 6急救藥品、器械的管理。

7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力。 8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況。 9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。10手衛(wèi)生與自身防護落實。 11抗菌藥物合理使用。

12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用。 13多重耐藥菌的預(yù)防與控制。

14醫(yī)療廢物的管理。

15加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。

第三篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的 意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫(yī)院感染管理

1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；

2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；

3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；

4．手衛(wèi)生與自身防護落實；

5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

7．多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制；

8．醫(yī)療廢物的管理；

9．加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。

10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。

（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理，認真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神，完善科室標準化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。

（五）醫(yī)療安全不良事件管理加強學(xué)習(xí)，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改

第四篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫(yī)院感染管理

1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力； 2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況； 3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 4．手衛(wèi)生與自身防護落實； 5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

7．多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制； 8．醫(yī)療廢物的管理；

9．加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。

（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理認真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神，完善科室標準化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。

（五）醫(yī)療安全不良事件管理

加強學(xué)習(xí)，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。

第五篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性； 5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； 6.正確對待家屬同意治療意見的簽字?！吨橥鈺返暮炗唽嶋H上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）； 7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫(yī)院感染管理

1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力； 2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況； 3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 4．手衛(wèi)生與自身防護落實； 5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

7．多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制； 8．醫(yī)療廢物的管理；

9．加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。

（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理

認真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神，完善科室標準化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。

（五）醫(yī)療安全不良事件管理

加強學(xué)習(xí)，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。

第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

一、加強學(xué)習(xí)，提高認識，認真履行職責，提高質(zhì)量與安全意識。

全科醫(yī)護人員要加強學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。

二、強化風(fēng)險管理，提高風(fēng)險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強化科室的風(fēng)險管理，成立醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險基金。通過風(fēng)險管理，強化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

完善醫(yī)療、質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。每天檢查交接班記錄及運行病歷完成情況，臨床路徑及按病種付費情況。醫(yī)療安全不良事件排查。每月20號前檢查核心制度落實情況，檢查輸血病歷，術(shù)前討論，及疑難病歷討論等。及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。、四．落實三級醫(yī)師查房制度，及時書寫三級醫(yī)師查房記錄。將科室醫(yī)師分組管理。第1組： 第二組

五．:

上級醫(yī)師負責檢查并監(jiān)督醫(yī)療文書書寫情況，如有缺陷，應(yīng)負一定責任。

五、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務(wù)。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

六、加強“三基三嚴”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。

加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點是“三基三嚴”訓(xùn)練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。每月組織1-2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。每季度組織1-2次技術(shù)操作培訓(xùn)。

七、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。

醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

八、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

九、嚴格科室新技術(shù)準入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。

科室開展的新技術(shù)、新項目要進行嚴格的可行性研究、審核及風(fēng)險評估，嚴把醫(yī)療技術(shù)準入關(guān)。對重大及特殊手術(shù)要監(jiān)督上報，并組織術(shù)前討論。以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。

第五部分 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點

一月份：病歷書寫和術(shù)前討論

二月份：三級查房制度落實交接班制度的落實 三月份：死亡病例討論和疑難病例討論

四月份：醫(yī)院感染質(zhì)量控制醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理 五月份：查對制度的落實首診負責制落實 六月份：會診制度的落實 七月份：知情談話制度的落實 八月份：抗菌藥物的合理使用 九月份：臨床路徑及按病種付費落實 十月份： 醫(yī)療安全不良事件報告 十一月份；新技術(shù)準入制度落實

十二月份：總結(jié)全年各項制度落實情況，制定下一年工作計劃

科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容

1、運行病歷專項質(zhì)量檢查情況

運行病歷質(zhì)量綜合檢查：每月至少開展一次，至少抽取5份以上運行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師3份以上運行病歷，按照《西平縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價標準》，全面檢查運行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內(nèi)容，并對每一份運行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評價或點評。（2）運行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷質(zhì)控員不定時隨機檢查運行病歷質(zhì)量，記錄病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質(zhì)量檢查反饋

2、抗生素應(yīng)用

檢查合理應(yīng)用抗生素情況，對治療性應(yīng)用抗生素病例指證掌握情況

3、科室醫(yī)療安全不良事件的統(tǒng)計與分析

掌握醫(yī)療安全不良事件報告流程，檢查不良事件報告情況及分析處理措施。

4、檢查臨床路徑及按病種付費情況。

5、檢查輸血病歷輸血情況及醫(yī)囑書寫規(guī)范情況 檢查特殊檢查及治療登記情況

7、核心醫(yī)療制度專項檢查情況

檢查術(shù)前討論、疑難病例討論、交接班記錄情況。

8、三級醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析

檢查三級醫(yī)師查房記錄及簽名情況。

9、重大手術(shù)及特殊手術(shù)報告情況

10、院感相關(guān)指標的監(jiān)測和分析

檢查院感知識掌握情況，定期培訓(xùn)

11、住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者分析

12、質(zhì)量檢查反饋的問題分析、整改及改進效果評估。

13、制定下次改進措施