第一篇：科室醫(yī)療安全管理制度

醫(yī)療安全管理制度

一、科室醫(yī)療安全責任制

1、科主任在院長領導下，全面負責本科室的醫(yī)療安全管理工作。

2、負責研究、確認本科室的醫(yī)療安全風險系數(shù)、醫(yī)療安全管理或醫(yī)療安全保證技術的缺陷度數(shù)，以及院方測定的醫(yī)療安全系數(shù)及其目標值。

3、負責組織、發(fā)動本科全體人員，千方百計采取有效措施，努力實現(xiàn)本科室醫(yī)療安全目標。

4、負責對本科全體人員加強醫(yī)療安全教育，包括安全意識教育、安全措施教育、安全技術教育，以及與醫(yī)療安全有關的法律教育。

5、負責分析、研究本科醫(yī)療安全管理或醫(yī)療安全保證技術方面存在的主要問題扣薄弱環(huán)節(jié)并針對實際問題制訂和實施醫(yī)療安全保證措施。

6、科主任可根據(jù)本科情況和特點制訂和實施各級衛(wèi)生技術人員的醫(yī)療安全責任制，并進行醫(yī)療安全責任考核。

7、根據(jù)全院醫(yī)療安全獎懲制度，實施本科室醫(yī)療安全獎懲工作。

8、根據(jù)全院的醫(yī)療不安全事件處理程序規(guī)定，負責處理本科室發(fā)生的事故、差錯和醫(yī)療糾紛等醫(yī)療不安全事件。

二、衛(wèi)生技術人員醫(yī)療安全逐級負責制

1、初級衛(wèi)生技術人員要努力端正醫(yī)療作風，提高技術水平，自覺嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)和技術操作規(guī)程，在本崗位的業(yè)務范圍內(nèi)，保證醫(yī)療安全。

2、凡屬于非本職所能解決的醫(yī)療技術問題、疑難問題以及存在醫(yī)療安全隱患的技術措施和病例都必須及時向上級衛(wèi)生技術人員請示，不得擅自處理。

3、中級衛(wèi)生技術人員作為保證醫(yī)療安全的中堅力量，一方面要對自己負責指導和管理的初級衛(wèi)生技術人員的醫(yī)療安全進行檢查、監(jiān)督、指導、把關，及時處理下級衛(wèi)生技術人員提出的與醫(yī)療安全有關的疑難問題和技術措施；另一方面，必須對自己的醫(yī)療安全負責，自覺嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)和技術操作規(guī)程，努力提高臨床科學思維水平。在本崗位和本職業(yè)務范圍內(nèi)，保證醫(yī)療安全。當遇到對醫(yī)療安全無確實把握的情況時，應及時向上級衛(wèi)生技術人員提出，或申請集體討論、會診，以確保醫(yī)療安全。

4、高級衛(wèi)生技術人員(包括正高和副高)是保證醫(yī)療安全的關鍵職務，應成為保證本專業(yè)醫(yī)療安全的學術帶頭人和管理負責人，對本職業(yè)范圍內(nèi)的醫(yī)療安全全面負責，及時解決本專業(yè)各級衛(wèi)生技術人員提出的有關醫(yī)療安全的疑難問題。

三、患者診療安全管理制度

1、口服造影劑應設專柜存放，盛器必須消毒分用。

2、應備有搶救藥品及必要的急救器械（如氧氣、吸引器等）。

3、藥劑造影前必須做過敏試驗，嚴格控制用量，遇有碘過敏時檢查醫(yī)師負有搶救責任（護士和技術人員密切配合），并及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系。

4、嚴防檢查不慎或機器故障而造成對患者的傷害。

5、X線攝影或造影等檢查時，注意對患者非照射部位的輻射防護，力求縮短照射時間而達到檢查的目的。

四、手術室安全管理制度

1、嚴格執(zhí)行查對制度，杜絕一切差錯事故發(fā)生。

2、輸血時必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。

3、做好手術患者姓名、手術部位、臥位的查對制度。

4、防止手術患者的撞傷、壓傷、電灼傷,認真觀察，注意安全用電。

5、加強各種物品、藥品和器械的保管，隨時檢查、及時補充，對毒、麻、限、劇藥品要專人保管、定位放置、標志醒目，用后要登記。

6、手術臺上的器械、敷料、紗布、縫針，經(jīng)洗手護士與巡回護士互相核對登記，做到“三對”，即手術開始前、縫合切口前、縫合切口后核對，以免遺留。

7、對使用的電源、煤氣、冷氣、冷暖氣機等應建立安全檢查制度。

五、設備安全管理制度

1、確保機房環(huán)境條件（溫度、濕度）達標，符合機器要求，清潔防塵措施落實。

2、實行專機專人負責制和機修崗位及機房崗位責任制，責任者負有維護保養(yǎng)機器之責任。

3、嚴格遵守機器操作規(guī)程，使用中遇有異常應立即切斷電源，切忌“帶病工作”，并立即向機修人員申報。

4、機修人員遇有機器故障申報應立即進行搶修，待確認故障排除后，方可交付使用，并對搶修情況作書面記錄。

5、機修人員全面負責機器設備的管理，定期檢查機器接地的可靠性，以防電擊。

6、凡新安裝或經(jīng)大修后的機器設備應按確定的技術參數(shù)標準進行驗收，合格后方可使用。在使用中的機器應定時作性能的狀態(tài)檢測。

六、放射安全管理制定

1、按照國家有關放射治療防護規(guī)定，嚴格安全管理，做到在治療室、候診室等放療工作場所標明安全防護知識，安全操作規(guī)程及其他注意事項，認真采取防范措施，杜絕事故發(fā)生，保障工作人員和病人的安全。

2、建立放射治療工作人員個人檔案，主要記錄放射治療工作人員個人劑量監(jiān)測，健康監(jiān)護以及專業(yè)技術和防護知識培訓等情況。

七、暗室化學藥品和感光材料安全管理制度

1、暗室實行專人管理，嚴格室內(nèi)照明管制。

2、顯影、定影藥品集中貯存，含毒、強腐蝕藥品單獨存放，并由專人負責保管。

3、感光材料（膠片）按要求存放，存放條件、標準為：溫度10～15度，濕度40%～60%。已拆封的膠片應有嚴密的防光、防潮、防粘的措施。應按照膠片有效期先后順序使用。

4、增感屏應按照其要求的條件存放和經(jīng)常清潔保養(yǎng)，使用中嚴防碰、撞、撕、粘、劃損傷。

5、X線影像片或已錄的磁光盤保管期超過5年后方可處理（職業(yè)病應永久保存）。

第二篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的 意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會。

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.正確對待家屬同意治療意見的簽字?！吨橥鈺返暮炗唽嶋H上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫(yī)院感染管理

1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；

2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；

3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；

4．手衛(wèi)生與自身防護落實；

5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

7．多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預防與控制；

8．醫(yī)療廢物的管理；

9．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。

10.術前、術中、及術后感控措施。

（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理，認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。

（五）醫(yī)療安全不良事件管理加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改

第三篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會。

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性； 5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； 6.正確對待家屬同意治療意見的簽字?！吨橥鈺返暮炗唽嶋H上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）； 7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫(yī)院感染管理

1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力； 2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況； 3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 4．手衛(wèi)生與自身防護落實； 5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

7．多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預防與控制； 8．醫(yī)療廢物的管理；

9．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。10.術前、術中、及術后感控措施。

（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理

認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。

（五）醫(yī)療安全不良事件管理

加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。

第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質(zhì)量與安全意識。

全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療質(zhì)量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

完善醫(yī)療、質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。每天檢查交接班記錄及運行病歷完成情況，臨床路徑及按病種付費情況。醫(yī)療安全不良事件排查。每月20號前檢查核心制度落實情況，檢查輸血病歷，術前討論，及疑難病歷討論等。及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。、四．落實三級醫(yī)師查房制度，及時書寫三級醫(yī)師查房記錄。將科室醫(yī)師分組管理。第1組： 第二組

五．:

上級醫(yī)師負責檢查并監(jiān)督醫(yī)療文書書寫情況，如有缺陷，應負一定責任。

五、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

六、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)療技術質(zhì)量。

加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)療技術質(zhì)量。每月組織1-2次業(yè)務學習。每季度組織1-2次技術操作培訓。

七、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。

醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

八、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

九、嚴格科室新技術準入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。

科室開展的新技術、新項目要進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術準入關。對重大及特殊手術要監(jiān)督上報，并組織術前討論。以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務。

第五部分 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點

一月份：病歷書寫和術前討論

二月份：三級查房制度落實交接班制度的落實 三月份：死亡病例討論和疑難病例討論

四月份：醫(yī)院感染質(zhì)量控制醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理 五月份：查對制度的落實首診負責制落實 六月份：會診制度的落實 七月份：知情談話制度的落實 八月份：抗菌藥物的合理使用 九月份：臨床路徑及按病種付費落實 十月份： 醫(yī)療安全不良事件報告 十一月份；新技術準入制度落實

十二月份：總結(jié)全年各項制度落實情況，制定下一年工作計劃

科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容

1、運行病歷專項質(zhì)量檢查情況

運行病歷質(zhì)量綜合檢查：每月至少開展一次，至少抽取5份以上運行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師3份以上運行病歷，按照《西平縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價標準》，全面檢查運行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內(nèi)容，并對每一份運行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評價或點評。（2）運行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷質(zhì)控員不定時隨機檢查運行病歷質(zhì)量，記錄病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質(zhì)量檢查反饋

2、抗生素應用

檢查合理應用抗生素情況，對治療性應用抗生素病例指證掌握情況

3、科室醫(yī)療安全不良事件的統(tǒng)計與分析

掌握醫(yī)療安全不良事件報告流程，檢查不良事件報告情況及分析處理措施。

4、檢查臨床路徑及按病種付費情況。

5、檢查輸血病歷輸血情況及醫(yī)囑書寫規(guī)范情況 檢查特殊檢查及治療登記情況

7、核心醫(yī)療制度專項檢查情況

檢查術前討論、疑難病例討論、交接班記錄情況。

8、三級醫(yī)師授權執(zhí)行情況的調(diào)整與分析

檢查三級醫(yī)師查房記錄及簽名情況。

9、重大手術及特殊手術報告情況

10、院感相關指標的監(jiān)測和分析

檢查院感知識掌握情況，定期培訓

11、住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者分析

12、質(zhì)量檢查反饋的問題分析、整改及改進效果評估。

13、制定下次改進措施

第四篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會。2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.正確對待家屬同意治療意見的簽字?！吨橥鈺返暮炗唽嶋H上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫(yī)院感染管理

1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力； 2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況； 3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 4．手衛(wèi)生與自身防護落實； 5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

7．多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預防與控制； 8．醫(yī)療廢物的管理；

9．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。10.術前、術中、及術后感控措施。

（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。

（五）醫(yī)療安全不良事件管理

加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。

第五篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度



科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

一、醫(yī)療制度、醫(yī)療技術

1、重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。

首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制 度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班 制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意 談話制度等。

2、加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。

3、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員 質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

4、加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

二、病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學習。 2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性。 3.體檢的全面性和準確性。

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。

5.日常病程記錄的及時性和完整性。包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示、疑難危重病人的討論記錄、危重搶救病人的搶救記錄、重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性：包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄、特殊檢查、治療的知情同意談話記錄、醫(yī)?；颊咦再M、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。 7.治療的合理性：特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物 的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等。 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。

三、護理及醫(yī)院感染管理 1各班職責落實情況。

2基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。 3專科護理到位情況。

4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全。 5護理文書書寫的規(guī)范性。 6急救藥品、器械的管理。

7醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力。 8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況。 9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。10手衛(wèi)生與自身防護落實。 11抗菌藥物合理使用。

12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用。 13多重耐藥菌的預防與控制。

14醫(yī)療廢物的管理。

15加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。