第一篇：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全自查表(臨床科室)

廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量自查表（臨床科室）科室：康復(fù)醫(yī)學(xué)科 2013 年 1 月 考核項(xiàng)目 分值 考核方法和評分標(biāo)準(zhǔn) 得分 扣分原因 科室自查及時性，每月8日前上報科室自查表，一式兩份，5 遲交扣2分，超過10日此項(xiàng)目不得分 5 科室自查 科室自查完整性：按《醫(yī)療質(zhì)量自查表》內(nèi)容填寫規(guī)范，5 5 科室負(fù)責(zé)人簽名，醫(yī)療質(zhì)控記錄本每月有小結(jié)，反饋、整改措施、科主任簽名，每缺一項(xiàng)扣1分 以各科室規(guī)章制度的要求為考核內(nèi)容，每月抽查1次，考20 核標(biāo)準(zhǔn)詳見《核心制度考核評分標(biāo)準(zhǔn)》。提問1人回答不全核心制度執(zhí) 20 扣1分，臺賬缺1本扣1分，填寫缺陷扣1分/項(xiàng)。除交班、行情況 會診、危急值本外，8號前全部上交醫(yī)務(wù)科審閱，遲交扣2分，10日后上交此項(xiàng)不得分 運(yùn)行病歷質(zhì)考核標(biāo)準(zhǔn)按《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）

家族史、個人史欠完善 量（抽10%10 住院病歷質(zhì)量評分表》；每月抽查一次，存在良點(diǎn)扣0.5/病歷）項(xiàng)，乙級病歷扣5分/本 醫(yī)療安全防零缺陷。出現(xiàn)一般差錯扣1分/次，嚴(yán)重差錯扣2分/次，20 范 20 事故扣10分/次；醫(yī)療糾紛按廣西民族醫(yī)院《醫(yī)療糾紛評

價標(biāo)準(zhǔn)》（附表5）考評，投訴（核實(shí)后）扣1分/次

藥品使用管按藥物使用原則合理、規(guī)范用藥，無違規(guī)、越級用藥情況，10 理 特殊藥品使用病程有說明，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范用藥一例扣2分 傳染病、疫情報告100%。傳染病遲報1例扣1分，漏報1例扣5分 10 慢病報告（附表6評分，并按相關(guān)規(guī)定扣發(fā)效益工資）按標(biāo)準(zhǔn)要求監(jiān)控，按時上交各種月報表，半年小結(jié)、全年10 臨床路徑及 10 總結(jié)并有分析，有整改措施，有科主任簽名，缺一項(xiàng)扣1病種管理 分 傳達(dá)會議精神，記錄齊全，缺一次扣1分，上級任務(wù)包括5 傳達(dá)會議精突發(fā)公共衛(wèi)生事件救援違背一次扣3分；對口支援、征兵神、完成上級5 體檢、執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試、全院質(zhì)控、學(xué)術(shù)活動等大型活任務(wù)100% 動違背一次扣2分 根據(jù)監(jiān)察室每月匯總的各科室滿意度匯總表中的數(shù)據(jù)考5 患者滿意度 5 核，綜合滿意度≥99%，每降低1%扣1分。得分 99 整改措施及科主任講評：（在科室會議上講評，包括存在問題、原因分析、整改措施）。

病歷書寫存在記錄不完善，個別醫(yī)師責(zé)任心部夠組織學(xué)習(xí)，避免再出現(xiàn)同樣錯誤?？浦魅魏灻?日期：2013-1-31 職能科室科室對科室 整改措施的意見 簽名： 日期： 1

注：此表一式兩份，科室存一份，醫(yī)務(wù)科存一份，每月8日前隨臺帳一起上交醫(yī)務(wù)科審簽

廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院醫(yī)療安全考核自查表（臨床科室）

科別：

年 月 考核項(xiàng)目 標(biāo)準(zhǔn)分 自查分 自查扣分原因 30

1、醫(yī)療質(zhì)控情況 30

2、診療規(guī)范技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況 10

3、醫(yī)療過失或醫(yī)療差錯事故報告制度執(zhí)行情況 10

4、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全措施 10

5、科室設(shè)備完好情況 10

6、科室發(fā)生差錯、事故、意外例數(shù)

7、患者安全指標(biāo)與手術(shù)并發(fā)癥（臨床科室填寫）發(fā)生數(shù) 發(fā)生率 備注

7.1住院患者壓瘡 7.2醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床

7.3手術(shù)后并發(fā)癥（手術(shù)科室填寫）7.4產(chǎn)傷（產(chǎn)科填寫）7.5因用藥錯誤導(dǎo)致死亡 7.6.輸血反應(yīng) 7.7輸液反應(yīng) 7.8手術(shù)過程中異物遺留（手術(shù)科室填寫）7.9醫(yī)源性氣胸 7.10醫(yī)源意外穿刺傷或撕裂傷 總分 整改措施及科主任講評：（在科室會議上講評，包括存在問題、原因分析、整改措施）科主任簽名： 日期： 職能科室對科室整改措施的意見： 簽名： 日期： 注：此表一式兩份，科室存一份，醫(yī)務(wù)科存一份，每月8日前隨臺帳一起上交醫(yī)務(wù)科審簽 2 3

第二篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的 意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書寫

（二）重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性； 5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； 6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實(shí)際上是雙向性的，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）； 7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項(xiàng)目是否完整；

（三）醫(yī)院感染管理

1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力； 2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實(shí)情況； 3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；4．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

7．多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制；8．醫(yī)療廢物的管理；

9．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。

（四）加強(qiáng)對臨床路徑及按病種付費(fèi)的管理臨床路徑及按病種付費(fèi)管理

認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神，完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。

（五）醫(yī)療安全不良事件管理

加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。

第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量與安全意識。

全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識、安全意識和自我保護(hù)意識。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常

性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點(diǎn)。

二、強(qiáng)化風(fēng)險管理，提高風(fēng)險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險管理，成立醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險基金。通過風(fēng)險管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強(qiáng)自我保護(hù)。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

完善醫(yī)療、質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強(qiáng)對醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。每天檢查交接班記錄及運(yùn)行病歷完成情況，臨床路徑及按病種付費(fèi)情況。醫(yī)療安全不良事件排查。每月20號前檢查核心制度落實(shí)情況，檢查輸血病歷，術(shù)前討論，及疑難病歷討論等。及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。、四．落實(shí)三級醫(yī)師查房制度，及時書寫三級醫(yī)師查房記錄。將科室醫(yī)師分組管理。第1組： 第二組

五．:上級醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查并監(jiān)督醫(yī)療文書書寫情況，如有缺陷，應(yīng)負(fù)一定責(zé)任。

五、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。

臨床工作要堅(jiān)持以病人為中心，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對制度、分級護(hù)理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實(shí)制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

六、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。每月組織1-2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。每季度組織1-2次技術(shù)操作培訓(xùn)。

七、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。

醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

八、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《知情同意書》的簽訂實(shí)際上是雙向性的，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

九、嚴(yán)格科室新技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。

科室開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目要進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險評估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。對重大及特殊手術(shù)要監(jiān)督上報，并組織術(shù)前討論。以確保患者在醫(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。

第五部分每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)

一月份：病歷書寫和術(shù)前討論

二月份：三級查房制度落實(shí)交接班制度的落實(shí)

三月份：死亡病例討論和疑難病例討論

四月份：醫(yī)院感染質(zhì)量控制醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理五月份：查對制度的落實(shí)首診負(fù)責(zé)制落實(shí)

六月份：會診制度的落實(shí)

七月份：知情談話制度的落實(shí)

八月份：抗菌藥物的合理使用

九月份：臨床路徑及按病種付費(fèi)落實(shí)

十月份： 醫(yī)療安全不良事件報告

十一月份；新技術(shù)準(zhǔn)入制度落實(shí)

十二月份：總結(jié)全年各項(xiàng)制度落實(shí)情況，制定下一年工作計劃

第三篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度



科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

一、醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)。

首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制 度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班 制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意 談話制度等。

2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員 質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

二、病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)。 2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性。 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性。

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。

5.日常病程記錄的及時性和完整性。包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示、疑難危重病人的討論記錄、危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?、重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性：包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄、特殊檢查、治療的知情同意談話記錄、醫(yī)?；颊咦再M(fèi)、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。 7.治療的合理性：特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物 的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等。 8.歸檔病歷是否及時上交，項(xiàng)目是否完整。

三、護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1各班職責(zé)落實(shí)情況。

2基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。 3?？谱o(hù)理到位情況。

4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全。 5護(hù)理文書書寫的規(guī)范性。 6急救藥品、器械的管理。

7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力。 8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實(shí)情況。 9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。10手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)。 11抗菌藥物合理使用。

12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用。 13多重耐藥菌的預(yù)防與控制。

14醫(yī)療廢物的管理。

15加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。

第四篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的 意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書寫重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實(shí)際上是雙向性的，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，項(xiàng)目是否完整；

（三）醫(yī)院感染管理

1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；

2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實(shí)情況；

3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；

4．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；

5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

7．多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制；

8．醫(yī)療廢物的管理；

9．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。

10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。

（四）加強(qiáng)對臨床路徑及按病種付費(fèi)的管理臨床路徑及按病種付費(fèi)管理，認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神，完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。

（五）醫(yī)療安全不良事件管理加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改

第五篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書寫

重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.正確對待家屬同意治療意見的簽字?！吨橥鈺返暮炗唽?shí)際上是雙向性的，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，項(xiàng)目是否完整；

（三）醫(yī)院感染管理

1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力； 2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實(shí)情況； 3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 4．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)； 5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

7．多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制； 8．醫(yī)療廢物的管理；

9．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。

（四）加強(qiáng)對臨床路徑及按病種付費(fèi)的管理臨床路徑及按病種付費(fèi)管理認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神，完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。

（五）醫(yī)療安全不良事件管理

加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。