第一篇：醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方案

內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循臨床診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》。普通患者診療方案由主管醫(yī)師確定，疑難危重患者方案需經(jīng)中級(jí)職稱(chēng)以上人員確定。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷中須有記錄。

2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心醫(yī)療制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療及時(shí)、安全、有效。

考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)職責(zé)，嚴(yán)格遵守《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，病歷體現(xiàn)診斷正確、檢查合理、治療及時(shí)、恰當(dāng)，知情同意書(shū)完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行醫(yī)療核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督。科主任組織質(zhì)控組相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督，保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。

3：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。明確各級(jí)醫(yī)師查房要求，確定各級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范、時(shí)間、頻次、內(nèi)容。內(nèi)科病案質(zhì)控組定期、不定期對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，及時(shí)反饋到主管醫(yī)師，及時(shí)整改。

4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范內(nèi)科抗菌藥物的應(yīng)用，由內(nèi)科藥事管理小組制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改要求，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。

5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告與職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格遵守并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。考核方法及改進(jìn)措施：制定內(nèi)科相關(guān)專(zhuān)業(yè)的危重病種搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥95%。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。

6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。

考核方法及改進(jìn)措施：對(duì)我科室所開(kāi)展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評(píng)價(jià)機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。7：開(kāi)展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

考核方法及改進(jìn)措施：分別制定內(nèi)科亞專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計(jì)劃，實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時(shí)、有效。社區(qū)獲得性肺炎、急性冠脈綜合征、支氣管哮喘急性發(fā)作應(yīng)當(dāng)首先列為單病種質(zhì)控目錄。

內(nèi)科質(zhì)控小組 2015-01-16

第二篇：婦科醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，追求質(zhì)量是社會(huì)進(jìn)步的標(biāo)志。因此，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的根本內(nèi)容，也是各醫(yī)院非常關(guān)心的熱點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是醫(yī)院管理工作的基本任務(wù)。結(jié)合科室管理中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)行整改提高，以進(jìn)一步提高本科室的醫(yī)療質(zhì)量。

我科對(duì)婦科醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)采用了系統(tǒng)、綜合的方式，貫徹PDCA的管理理念。P（Plan）即計(jì)劃，包括方針和目標(biāo)的確定以及活動(dòng)計(jì)劃的制定；D（Do）即執(zhí)行，就是具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容；C（Check）即檢查，就是要總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，明確效果，找出問(wèn)題；A（Action）即處理。對(duì)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，認(rèn)可或否定，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

我科計(jì)劃對(duì)所以手術(shù)病人進(jìn)行規(guī)范化檢查，進(jìn)行總結(jié)、評(píng)估，保證手術(shù)質(zhì)量，提高病人安全性，盡可能減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，使切開(kāi)感染率在1％以下，感染率在0.5％以下，再盡可能避免非計(jì)劃二次手術(shù)。為此，我科專(zhuān)門(mén)成立婦科醫(yī)療治療管理小組，他們是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，更是醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查者。定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)范，督促各項(xiàng)治療管理制度的落實(shí)。經(jīng)常對(duì)本科室的醫(yī)療治療進(jìn)行督導(dǎo)檢查、分析，及時(shí)糾正不規(guī)范行為，對(duì)各種醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)和分析反饋，并提出整改措施，使醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，形成了一個(gè)PDCA循環(huán)。

我科醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題如下：

1.圍手術(shù)期管理師我們的薄弱環(huán)節(jié)，存在問(wèn)題如下：術(shù)前雖有較完善的檢查，但對(duì)異常檢查結(jié)果未引起足夠的重視。如術(shù)前血色素在75g以下時(shí)仍安排手術(shù)，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，即使手術(shù)中出血不多，也容易導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢，易繼發(fā)感染等。一旦手術(shù)中出血較多，即須輸血，增加了感染血液傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，也易致患者陷入危險(xiǎn)狀況中。

2.術(shù)前知情談話仍是薄弱環(huán)節(jié)，患者有知情選擇權(quán)，我們往往是憑借醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及意愿為患者制定了自認(rèn)為最合理的手術(shù)方案，而忽視了患者的知情選擇權(quán)，術(shù)前談話流于形式，不管患者理解與否，完成談話、簽字即認(rèn)為完成了知情談話，這為醫(yī)療糾紛的發(fā)生埋下了隱患。

3.手術(shù)中管理，手術(shù)中出現(xiàn)困難時(shí)，有個(gè)別醫(yī)師會(huì)有怕失面子而不及時(shí)呼叫上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診；合并普外科疾病或出現(xiàn)外科并發(fā)癥時(shí)希望掩蓋問(wèn)題，不及時(shí)請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診。

對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行討論后認(rèn)為，圍手術(shù)期安全是提高本科醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，本科室極大部分患者需進(jìn)行手術(shù)治療，把好了圍手術(shù)期管理關(guān)，也意味著科室的管理上了一個(gè)新臺(tái)階。整改方案如下：

1.重視術(shù)前檢查，對(duì)異常的輔助檢查結(jié)果必須匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師，術(shù)前主刀醫(yī)師必須進(jìn)行查房并親自進(jìn)行婦科檢查、仔細(xì)復(fù)核檢查結(jié)果，如血色素在75g以下的非急性失血患者，不能安排手術(shù)，合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病時(shí)，必須請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，治療至安全范圍方可安排手術(shù)，非急診手術(shù)，盡可能在門(mén)診治療貧血、高血壓、糖尿病等疾病，待病情改善后再次入院，以提高床位使用率，減少發(fā)生醫(yī)院感染的可能。

2.術(shù)前知情談話必須對(duì)患者的情況有全面的了解，告知患者可選擇的手術(shù)方案、治療原則及各種方案的利弊以供患者選擇，對(duì)患者不夠明智的選擇尚需及時(shí)進(jìn)行引導(dǎo)，如卵巢的去留問(wèn)題，因有些患者擔(dān)心保留的卵巢會(huì)發(fā)生病變而要求一并去除，對(duì)于該類(lèi)患者，一定要告知卵巢去除后可能出現(xiàn)的一系列心血管、內(nèi)分泌、骨質(zhì)丟失等問(wèn)題，以便使患者做出合理的選擇，對(duì)于子宮的去留，只要是良性病變，即使患者年齡較大，患者要求保留也要尊重其選擇。術(shù)前談話要肯花時(shí)間，認(rèn)真講解，直至患者理解、簽字，并在簽字時(shí)要求其寫(xiě)上選擇的手術(shù)方式。

3.手術(shù)中管理，手術(shù)出現(xiàn)困難時(shí)，必須及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，以提高手術(shù)安全性，且每個(gè)醫(yī)師必須有安全意識(shí)，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，后果會(huì)更嚴(yán)重，要丟面子，每個(gè)醫(yī)師的行為必須與醫(yī)療安全緊密聯(lián)系在一起，患者的安全永遠(yuǎn)是第一位的。合并有外科疾病或出現(xiàn)外科

并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)匯報(bào)科主任，并及時(shí)請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診解決。

總結(jié)：

1.經(jīng)過(guò)一年的整改，目前科室的圍手術(shù)期管理有明顯的改觀，手術(shù)前準(zhǔn)備較為充分，不再有安排手術(shù)后因術(shù)前準(zhǔn)備不充分而停止手術(shù)的情況。

2.能認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前談話，術(shù)前主刀醫(yī)師親自進(jìn)行婦科檢查并進(jìn)行術(shù)前查房，在患者知情選擇的情況下確定手術(shù)方案，經(jīng)過(guò)知情選擇、談話、簽字確認(rèn)手術(shù)方式，使患者對(duì)自己的疾病、子宮附件的去留、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防范措施有了全面的了解，即使術(shù)后出現(xiàn)有些并發(fā)癥，也能正確對(duì)待，積極配合治療，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

尚存在的問(wèn)題：

1.急診手術(shù)的管理仍有待進(jìn)一步加強(qiáng)，對(duì)于生命體征不穩(wěn)定的患者，更要緊繃安全醫(yī)療這根弦，在日常檢查及病歷歸檔前檢查中，發(fā)現(xiàn)有少部分急診手術(shù)病歷急診手術(shù)前無(wú)胸片或心電圖檢查，經(jīng)進(jìn)一步核實(shí)，部分是術(shù)前已行檢查，未將檢查單放入病歷中，個(gè)別是術(shù)前未行檢查，術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)，以至檢查缺失。對(duì)于檢查未歸入者，存在對(duì)術(shù)前檢查不夠重視的情況，對(duì)于未檢查即手術(shù)，存在安全隱患，必須加以改進(jìn)，將作為下一階段的安全目標(biāo)進(jìn)行改進(jìn)。另外，急診手術(shù)時(shí)的急診報(bào)告有些也未進(jìn)行記錄、分析，術(shù)后的重要報(bào)告也有漏記，須引起重視。盡管我們的急診手術(shù)大多為異位妊娠行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，但急診手術(shù)往往存在血流動(dòng)力學(xué)的異常，必須高度重視術(shù)前檢查。

2.手術(shù)部位標(biāo)識(shí)仍有漏標(biāo)，雖然婦科腹部手術(shù)無(wú)論左側(cè)或右側(cè)病變，腹腔鏡手術(shù)及開(kāi)腹手術(shù)切口均是同一部位，但對(duì)于較小的病灶也易發(fā)生錯(cuò)誤，必須按規(guī)定進(jìn)行標(biāo)識(shí)。

總之，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量是一個(gè)系統(tǒng)工程，它與醫(yī)院的管理、科室的定期學(xué)習(xí)、科主任的及時(shí)反饋、主治醫(yī)師的自查督促、認(rèn)真糾核密不可分。婦科正是通過(guò)定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、督促各項(xiàng)質(zhì)量管理制度落實(shí)、及時(shí)反饋整改等方法持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，使我科的醫(yī)療質(zhì)量長(zhǎng)期保持了較高水平。

病歷是對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、檢查、診斷、治療過(guò)程的記錄，它是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律的依據(jù)，還是處理醫(yī)療糾紛的法律證據(jù)。病歷包括住院病歷和門(mén)診病歷兩大部分，所以病歷書(shū)寫(xiě)既是病房住院醫(yī)師的主要職責(zé)，也是所有臨床醫(yī)師的工作重點(diǎn)。

眾所周知，病歷書(shū)寫(xiě)的基本功培養(yǎng)始于住院醫(yī)師培養(yǎng)階段，所以提高住院病歷書(shū)寫(xiě)基本功是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容，可以從源頭提高病歷質(zhì)量。我科自1950年代創(chuàng)建以來(lái)，秉承協(xié)和優(yōu)良傳統(tǒng)，在歷任主任的關(guān)心下，非常重視住院醫(yī)師培訓(xùn)，通過(guò)定期的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、舉辦病歷書(shū)寫(xiě)方法講座、運(yùn)行病歷抽查和優(yōu)秀病歷表彰等方法綜合控制病歷質(zhì)量。

我科對(duì)住院病歷的質(zhì)控采用了系統(tǒng)、綜合的方式，貫徹PDCA的管理理念。P（Plan）即計(jì)劃，包括方針和目標(biāo)的確定以及活動(dòng)計(jì)劃的制定；D（Do）即執(zhí)行，就是具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容；C（Check）即檢查，就是要總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，明確效果，找出問(wèn)題；A（Action）即處理。對(duì)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，認(rèn)可或否定，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

我科病房病歷由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，他們是住院病歷質(zhì)量的執(zhí)行者；主治醫(yī)師負(fù)病房病歷質(zhì)量的總體責(zé)任，是住院病歷質(zhì)量的計(jì)劃者；總住院醫(yī)師抽查運(yùn)行病歷質(zhì)量，是住院病歷質(zhì)量的檢查者。檢查內(nèi)容在每周科主任、主治醫(yī)師會(huì)議上由科主任總結(jié)，并在每月總結(jié)后全科宣講，反饋給主治醫(yī)師，科室還舉辦相應(yīng)的病歷書(shū)寫(xiě)方法講座、定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，督促主治醫(yī)師修改，形成了一個(gè)PDCA循環(huán)。

運(yùn)行病歷檢查是指對(duì)在院病歷進(jìn)行的質(zhì)量控制和檢查，對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，變終末監(jiān)控為事前、事中監(jiān)控，能提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)和臨床思維能力，所以，每周的病歷抽查是我科病歷質(zhì)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我科共有病床66張，每周由總住院醫(yī)師隨機(jī)抽檢10%的運(yùn)行病歷?？傋≡横t(yī)師查病歷后，會(huì)根據(jù)病歷的不同錯(cuò)誤情況進(jìn)行總結(jié)

并定期在全科宣講。我科是國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科、全國(guó)重要的內(nèi)分泌學(xué)術(shù)和研究機(jī)構(gòu)，外院內(nèi)分泌科常見(jiàn)的糖尿病和甲狀腺疾病在我科住院病人中僅占30%左右。結(jié)合這一特點(diǎn)，我科為住院醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師提供了系統(tǒng)的內(nèi)分泌代謝病課程，內(nèi)容涵蓋各類(lèi)內(nèi)分泌疾病診療常規(guī)、各種疾病臨床及基礎(chǔ)研究進(jìn)展等，并長(zhǎng)期堅(jiān)持每周三的文獻(xiàn)匯報(bào)、每周五的全科查房等制度，而且相關(guān)專(zhuān)科教授和病房主治醫(yī)師也對(duì)住院醫(yī)師的工作給予盡心指導(dǎo)，使住院醫(yī)師在專(zhuān)業(yè)技能方面取得進(jìn)步，以減少病歷錯(cuò)誤。我科還承擔(dān)為全國(guó)內(nèi)分泌代謝領(lǐng)域培養(yǎng)高端人才的重任，每年都有大量的專(zhuān)科培養(yǎng)醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、臨床研究生和進(jìn)修醫(yī)師擔(dān)任住院醫(yī)師的工作。因?yàn)檫M(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師水平參差不齊，且進(jìn)入一個(gè)新的環(huán)境需要一定適應(yīng)過(guò)程，所以，我科在進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)病房擔(dān)負(fù)住院醫(yī)師責(zé)任之前，準(zhǔn)備了1個(gè)月的實(shí)習(xí)期，以期讓進(jìn)修醫(yī)師及早適應(yīng)我科的病歷管理，并逐步提高。雖然我科的門(mén)診量很大而且一直保持逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，但我科也從未放松對(duì)門(mén)診病歷質(zhì)量的要求，由科主任和門(mén)診組長(zhǎng)實(shí)施定期抽查，并于全科大會(huì)時(shí)適時(shí)講評(píng)。

在指出病歷缺陷的同時(shí)，我科還開(kāi)展各種各樣的優(yōu)秀病歷表彰、病歷書(shū)寫(xiě)講座等活動(dòng)進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)教育。病歷，不僅是患者疾病的記錄，還是科學(xué)研究的依據(jù)和法律證據(jù)。所以，優(yōu)秀的病歷應(yīng)該像好的研究一樣，有求精的設(shè)計(jì)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度和科學(xué)的精神。我科有良好的科研傳統(tǒng)，劉士豪教授開(kāi)啟的內(nèi)分泌科研之路正在薪火相傳。在紀(jì)念劉士豪教授百年誕辰時(shí)，科室展出了劉教授當(dāng)年管理過(guò)的第一例胰島素瘤病歷，其流暢的書(shū)寫(xiě)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦L圖、認(rèn)真的分析和詳盡的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，都使后輩們獲益匪淺?？剖疫€組織了多次參觀醫(yī)院優(yōu)秀病歷展覽，讓大家充分領(lǐng)略了劉士豪、張孝騫、林巧稚、史軼蘩等醫(yī)學(xué)大家的病歷風(fēng)采，使大家對(duì)優(yōu)秀病歷有了更加直觀的認(rèn)識(shí)。目前，我科的優(yōu)秀病歷呈現(xiàn)以下特點(diǎn)；

1、采用多種表述方式對(duì)病史的詳盡記錄，不僅采用文字記錄患者患病過(guò)程，而且采用示意圖、表格的方式進(jìn)行表述，使內(nèi)容更加直觀、清晰。

2、輔助檢查和臨床實(shí)驗(yàn)、臨床有意義檢查均需結(jié)合病人分析，有助于更深入地分析患者病情。

3、遇到臨床問(wèn)題，積極進(jìn)行文獻(xiàn)檢索并尋找相關(guān)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，并一一列舉記錄在病歷上，為今后的科學(xué)研究提供依據(jù)。

總之，科室病歷質(zhì)量控制是一個(gè)系統(tǒng)工程，它與醫(yī)院的病歷傳統(tǒng)、醫(yī)院職能部門(mén)的工作，科室的定期學(xué)習(xí)、科主任的及時(shí)反饋、專(zhuān)科教授的悉心指導(dǎo)、主治醫(yī)師的自查督促、總住院醫(yī)師的認(rèn)真糾核和住院醫(yī)師的辛勤勞動(dòng)密不可分。內(nèi)分泌科正是通過(guò)定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、運(yùn)行病歷抽查、及時(shí)反饋整改、優(yōu)秀病歷展示等方法綜合控制病歷質(zhì)量，使我科的病歷質(zhì)量長(zhǎng)期保持了較高水平。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

為了強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，堅(jiān)持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會(huì)信任度，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和就醫(yī)安全感，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》以及衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及對(duì)象

（一）管理目標(biāo)：

醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護(hù)理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責(zé)權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。

（二）管理對(duì)象：

1、臨床科室：

大內(nèi)科、外護(hù)科

2、醫(yī)技科室：

功能科、放射科、檢驗(yàn)科、病理科。

二、醫(yī)療質(zhì)量工作計(jì)劃

（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：

為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門(mén)控制、全過(guò)程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

2、病案管理委員會(huì)

3、醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組

4、科室質(zhì)控小組

（二）加強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí)

1、所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。

2、各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強(qiáng)各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。

3、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)等方面的獎(jiǎng)懲細(xì)則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對(duì)各科室進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程

1、個(gè)人目標(biāo)質(zhì)量管理：職工根據(jù)國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和員工手冊(cè)的要求進(jìn)行自我管理。

2、基層質(zhì)量管理：由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)和科秘書(shū)等組成質(zhì)控組，負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量管理。

3、中層質(zhì)量管理：由相應(yīng)的職能科室分工合作進(jìn)行。其中護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理系列的質(zhì)量管理；院感科負(fù)責(zé)有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門(mén)診部負(fù)責(zé)門(mén)診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理；藥劑科負(fù)責(zé)處方質(zhì)量及協(xié)同院感科進(jìn)行抗生素管理；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。

4、高層質(zhì)量管理：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。

三、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及主要措施

（一）臨床科室：

1、要求各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管

理計(jì)劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃方案及完成計(jì)劃的措施，每月對(duì)本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進(jìn)行自查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。建立本專(zhuān)科診療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量“三基”考核合格率在100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。

2、全院臨床科室總醫(yī)療指標(biāo)：根據(jù)各科前三年實(shí)際完成的指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為20天/年，治愈好轉(zhuǎn)率為≥95%，院總藥占比控制在57%以?xún)?nèi)，其余指標(biāo)繼續(xù)達(dá)到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，病床使用率≥85%（重點(diǎn)專(zhuān)科≥90%）；手術(shù)前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內(nèi)感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%；住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

3、住院病歷質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)組、醫(yī)院病案管理委員會(huì)三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進(jìn)行初評(píng)，在達(dá)到甲級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進(jìn)行終末評(píng)分、評(píng)比，對(duì)病歷存在的問(wèn)題及時(shí)反饋到各科室，要求各科的甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組、病案委員會(huì)也定期抽查部分病歷，對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)。凡出現(xiàn)乙級(jí)病歷1份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認(rèn)定）50元，丙級(jí)病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。

4、門(mén)診處方由藥劑科及門(mén)診部進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進(jìn)行把關(guān)，對(duì)不合格的門(mén)診處方指出其錯(cuò)誤之處并退回修改，同時(shí)進(jìn)行登記，定期反饋到醫(yī)務(wù)處；門(mén)診部每周對(duì)門(mén)診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對(duì)其進(jìn)行分析，將存在的問(wèn)題公布于《藥訊》中，問(wèn)題處方要公示、點(diǎn)評(píng)，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務(wù)處每月進(jìn)行檢查評(píng)分，將處方存在的問(wèn)題反饋給個(gè)人并與科室質(zhì)控分掛鉤。

5、門(mén)診病歷由門(mén)診部進(jìn)行管理，每周由門(mén)診部對(duì)門(mén)診病歷進(jìn)行監(jiān)督、檢查，門(mén)診部每月對(duì)所查門(mén)診病歷進(jìn)行質(zhì)控評(píng)分，反饋給醫(yī)務(wù)處進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

6、鼓勵(lì)各科開(kāi)展新技術(shù)，新科研項(xiàng)目，年終由專(zhuān)家委員會(huì)對(duì)各科室開(kāi)展的新技術(shù)、新科研項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)比，評(píng)出一、二、三等獎(jiǎng)，給予獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)建立新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展的準(zhǔn)入、審批制度，按制度要求做為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有序進(jìn)行。

（二）醫(yī)技科室：

各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃方案，制定本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案及完成計(jì)劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對(duì)本科的質(zhì)量進(jìn)行檢查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。有合理的專(zhuān)科技術(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率達(dá)標(biāo)，有大型檢查、特殊治療的應(yīng)用及操作規(guī)范。

1、檢驗(yàn)科：

（1）細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)參加全國(guó)質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80%。

（2）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)回報(bào)全年平均及格（VIS＜120），有室間質(zhì)控成績(jī)通報(bào)及質(zhì)控圖。

（3）血液學(xué)室的質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。

（4）免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均及格。

（5）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請(qǐng)單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾

病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對(duì)制度，有原始材料。

（6）三甲醫(yī)院要求的必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)，有試驗(yàn)室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。

3、功能科：

（1）資料分類(lèi)編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。

（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（4）診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無(wú)錯(cuò)字。

（5）全面開(kāi)展三甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。

4、放射科：

（1）大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70%。

（2）CT檢查陽(yáng)性率≥70%，并有記錄。

（3）借出X片按期回收，回收率100%。

（4）診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無(wú)錯(cuò)字。

（5）放射科技術(shù)必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)。

4、病理科：

（1）病理切片分類(lèi)編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。

（2）快速病理切片按規(guī)范要求及時(shí)限進(jìn)行。

（3）常規(guī)病理診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無(wú)錯(cuò)字。

（4）全面開(kāi)展三甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。

四、綜合考評(píng)及獎(jiǎng)懲

根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋到各個(gè)科室，并互動(dòng)追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。以醫(yī)院績(jī)效考核方案為依據(jù)，對(duì)職工進(jìn)行經(jīng)濟(jì)、行政獎(jiǎng)勵(lì)和處罰。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

XXXXXX醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案（試行）

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不 斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)患和諧，結(jié)合我院實(shí)際，特修訂完善醫(yī) 療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施的落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

主任委員： 院長(zhǎng)

副主任委員： 副院長(zhǎng) 委員：

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的職責(zé)：

（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

（5）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

（二）質(zhì)量管理小組

1.科室醫(yī)療質(zhì)控小組 組

長(zhǎng)：科室主任

副組長(zhǎng)：科室護(hù)士長(zhǎng)

成員：各科室成員 科室醫(yī)療質(zhì)控小組職責(zé)：

（1）、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

（2）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

一、成立組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃領(lǐng)導(dǎo)小組 組

長(zhǎng)：院長(zhǎng)

副組長(zhǎng)： 副院長(zhǎng) 成員：各職能科室負(fù)責(zé)人及臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)。

二、需要改進(jìn)的內(nèi)容

均按二級(jí)等級(jí)醫(yī)院的要求執(zhí)行。

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部； 責(zé)任人：各科室負(fù)責(zé)人

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、手術(shù)安全核對(duì)制度、知情同意談話制度等。

2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

5.完善技術(shù)準(zhǔn)入制度，做好新技術(shù)審核準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。

（二）病歷書(shū)寫(xiě)

責(zé)任人：各科科主任

1.《XX市病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī) 范》的講解和學(xué)習(xí)；

2.病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術(shù)治療前知情同意書(shū)的談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）。

7.治療的合理性（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，手術(shù)治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。8.醫(yī)保病人治療和審批是否按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行。

9.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。

10.醫(yī)技科室對(duì)病人的檢查時(shí)效、報(bào)告的準(zhǔn)確性、隨訪情況。

三、改進(jìn)措施

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。

2．醫(yī)院實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)崗位的管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪?、及重大手術(shù)病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點(diǎn)部門(mén)〈崗位〉包括急診科、手術(shù)室。

3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每周由科室質(zhì)控小組對(duì)科室進(jìn)行檢查，每月由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行一次全面的檢查，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。

4．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。

5．各科室要加強(qiáng)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定1至2名病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷作出質(zhì)量自查、評(píng)價(jià)，每周抽查，每月全面檢查評(píng)估。每月20號(hào)前將前一個(gè)月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。

6．在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過(guò)程中，要求當(dāng)事科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)或當(dāng)事人參加。

四、檢查和獎(jiǎng)罰

1．每月一次科室質(zhì)控小組對(duì)科室工作進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果由科室質(zhì)量管理小組進(jìn)行一次全面的評(píng)價(jià)、分析匯總，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對(duì)科室改進(jìn)情況進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)計(jì)劃及進(jìn)一步實(shí)施檢查質(zhì)控。

2．每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進(jìn)行交叉檢查評(píng)分。醫(yī)務(wù)科對(duì)各科歸檔病歷進(jìn)行定期抽查復(fù)核，住院30天以上病歷必查。

3．每月由院長(zhǎng)主持，召開(kāi)質(zhì)量控制及醫(yī)療安全等內(nèi)容的會(huì)議。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽(tīng)取基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見(jiàn)和建議。

4．建立院科溝通機(jī)制：對(duì)工作中存在的問(wèn)題及處罰意見(jiàn)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要同相關(guān)科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任人溝通交流；重大問(wèn)題可由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)直接溝通交流。

丹東市公安醫(yī)院

2012 1.20

第五篇：2014年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

眉山市婦幼保健院

2014年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

2014年，醫(yī)務(wù)科將本著穩(wěn)定、創(chuàng)新、發(fā)展的思路，著重強(qiáng)化制度建設(shè)，依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范操作。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全監(jiān)管，著重提高醫(yī)療效率，繼續(xù)深入開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行、“三好一滿(mǎn)意”、深入群眾路線，以病人為中心。今年在醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方面有以下幾點(diǎn)思路。

一、建立質(zhì)量控制“工具”

1、質(zhì)量管理計(jì)劃使用“甘特圖和PDCA循環(huán)圖”

2、醫(yī)療安全不良事件采用“魚(yú)骨圖”

二、建立三級(jí)質(zhì)量管理體系 1.一級(jí)：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)在院長(zhǎng)和分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)完成全院醫(yī)療質(zhì)量管理，對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí)可行的規(guī)劃，制定各部門(mén)各環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實(shí)等工作；醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的全體成員要自覺(jué)加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo)，以及具體的考核標(biāo)準(zhǔn)。

2.二級(jí)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組

各科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，下設(shè)醫(yī)療小組長(zhǎng)?？剖屹|(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)制定的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理和考核，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范。

3、三級(jí)：全院醫(yī)務(wù)人員

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行“人人參與，全程監(jiān)督”制度，每一位職工不僅是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，更是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。每位醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療核心制度，嚴(yán)格遵照醫(yī)療操作規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，自覺(jué)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問(wèn)題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)務(wù)科的首要任務(wù)。

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療（基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量）、院外部分醫(yī)療等多個(gè)組成部分。

（一）執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護(hù)理規(guī)范、操作規(guī)程的情況。

不定期對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作等的培訓(xùn)及考核，要求全體醫(yī)護(hù)人員考核均達(dá)標(biāo)；每月下科室考核醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度及診療規(guī)范等情況的知曉度，旨在提高全體

醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)等的熟悉程度及規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療水平的提升，提高基礎(chǔ)質(zhì)量。

（二）執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度和各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到規(guī)范的治療方案中。

1.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、危急值管理制度、交接班制度、傳染病管理制度、臨床用血管理制度、抗菌藥物管理制度等。

2.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心，是保障患者安全的基本原則，同時(shí)也結(jié)合“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)的重點(diǎn)，醫(yī)務(wù)科從源頭入手，從基礎(chǔ)抓起，將不斷強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全的監(jiān)督，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

臨床科室：

（1）開(kāi)醫(yī)囑處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查，服藥注射處置前查，服藥、注射處置后查。核對(duì)床號(hào)、姓名和

服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。

（3）清點(diǎn)藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，靜脈藥給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)裂縫，給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

藥事科：

（1）配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。

（2）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

（3）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)，安瓶針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。

輸血科：

（1）血型鑒定相交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

（3）輸血后，血袋標(biāo)本保留24小時(shí)，受血者血液標(biāo)本保留7天，以備必要時(shí)查對(duì)。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科：

（1）采集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。

（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑，檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

（4）檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。（5）發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、床號(hào)。醫(yī)學(xué)影像科：

（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、部位及目的。

（2）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、科室。心電圖、超聲：

（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的、部位。

（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、部位、檢查結(jié)果。

（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。

手術(shù)室：

（1）術(shù)前查對(duì)：接患者前要查對(duì)患者科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡外，還應(yīng)查對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備情況是否完善，如術(shù)前檢查、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、術(shù)前用藥、是否禁食、有無(wú)發(fā)熱、女性患者是否月經(jīng)來(lái)潮等。（2）術(shù)中查對(duì)：麻醉前對(duì)患者科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡進(jìn)行查對(duì)；還應(yīng)查對(duì)手術(shù)部位是否正確、有無(wú)儀器、金屬物等可能影響手術(shù)操作的物品等。（3）術(shù)后查對(duì)：術(shù)畢需要對(duì)手術(shù)使用器械、物品進(jìn)行查對(duì)；查對(duì)貼電極片皮膚；各穿刺處、引流管等是否安全牢固等。

（三）加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理，定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”考核，各科室每月要有一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，要求全體醫(yī)護(hù)人員三基三嚴(yán)考核達(dá)標(biāo)；加強(qiáng)全院職工醫(yī)療安全培訓(xùn)，提高全院職工醫(yī)療安全意識(shí)，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療不良事件發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和診療常規(guī)；定期開(kāi)展各項(xiàng)應(yīng)急演練，提高醫(yī)療實(shí)戰(zhàn)能力。分時(shí)段、分科室、分級(jí)別對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基三嚴(yán)考核。

（四）、抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度，將核心制度落到醫(yī)療的每一個(gè)環(huán)節(jié)，做好待產(chǎn)、圍術(shù)期、危重病人等環(huán)節(jié)管理，對(duì)新生兒科嚴(yán)格監(jiān)控。對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，對(duì)醫(yī)療技術(shù)欠佳、責(zé)任心不夠強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員，科室

必嚴(yán)格監(jiān)控。

（五）規(guī)范臨床行為：合理檢查、合理用藥、合理治療、因病施治等。嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和抗菌藥物分級(jí)管理制度、抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治方案。在優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)的同時(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。

1.落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核、確認(rèn)，授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

2.認(rèn)真貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《四川省抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治方案》，積極推進(jìn)臨床合理用藥，切實(shí)搞好抗菌藥物分級(jí)使用。使醫(yī)院干部職工真正做到以患者為中心，樹(shù)立患者第一、服務(wù)第一、質(zhì)量第一、安全第一、社會(huì)效益第一的思想。

3.在疾病得到初步診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情需要，選擇針對(duì)性和特異性較強(qiáng)的項(xiàng)目進(jìn)行檢查，做到有的放矢，避免盲目檢查。醫(yī)師對(duì)檢查結(jié)果必須結(jié)合患者的具體情況綜合分析，必要時(shí)要與所做檢查的醫(yī)師共同討論后做出科學(xué)的結(jié)論，以指導(dǎo)臨床診治。

4、嚴(yán)格按照診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范指導(dǎo)和引導(dǎo)患者就醫(yī)，為患者制定安全、有效、經(jīng)濟(jì)、便利的診治方案。在選擇藥物時(shí)，要根據(jù)患者的具體情況，選擇效果好、毒副作用小、價(jià)格便宜，本院或當(dāng)?shù)匾踪?gòu)的藥品。

5、充分發(fā)揮藥事管理委員會(huì)的管理職能，定期或不定期的對(duì)醫(yī)囑和處方等醫(yī)療文書(shū)進(jìn)行檢查，重點(diǎn)是檢查項(xiàng)目是否合理、診斷是否及時(shí)準(zhǔn)確、用藥是否合理、安全、經(jīng)濟(jì)，特別是《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、抗菌藥物的分級(jí)使用、《處方管理辦法（試行）》的執(zhí)行情況。把使用抗菌藥物的適應(yīng)證、預(yù)防用藥的合理性、聯(lián)合用藥的正確性，有無(wú)配伍禁忌、重復(fù)用藥、過(guò)度用藥、根據(jù)藥敏結(jié)果用藥作為重點(diǎn)。

6、將“合理檢查、合理用藥、合理治療”納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核。醫(yī)院對(duì)醫(yī)師不合理檢查、不合理治療、不合理用藥的要進(jìn)行干預(yù)、通報(bào)、處罰。對(duì)此類(lèi)現(xiàn)象嚴(yán)重的科室從重處罰，對(duì)“用藥不合理”現(xiàn)象嚴(yán)重的醫(yī)師停止處方權(quán)。

（六）運(yùn)行病歷和終末病歷質(zhì)量情況

貫徹落實(shí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和病歷管理。要求科室醫(yī)務(wù)人員客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范完成所有病歷記錄及各種必要的告知書(shū)簽字，完成各種必要的輔助檢查，并及時(shí)分析輔助檢查，給以合理的治療措施，讓醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)找到保護(hù)自己的重要依據(jù)。

1.病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查

書(shū)寫(xiě)時(shí)效性檢查：科室醫(yī)療小組長(zhǎng)對(duì)當(dāng)天的入院病人進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，查看病歷完成情況、查看病歷記錄情況、查看

輔助檢查結(jié)果的及時(shí)返回和分析情況。醫(yī)務(wù)科將根據(jù)電子病及病程記錄書(shū)寫(xiě)情況。

病歷質(zhì)量檢查：每月隨機(jī)抽查各臨床科室運(yùn)行病歷2-5份，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、疑難病歷討論、麻醉前后訪視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、輸血同意書(shū)、知情同意書(shū)等內(nèi)容進(jìn)行檢查。對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)通報(bào)并整改。

2.終末病歷檢查

終末病歷要及時(shí)歸檔，每月病案科將對(duì)不按時(shí)歸檔的病案進(jìn)行通報(bào)。每月兒科、婦產(chǎn)科交叉檢查終末病歷20份，并將檢查結(jié)果匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科將對(duì)歸檔的病歷進(jìn)行抽查。

（七）醫(yī)院感染情況

建立健全醫(yī)院感染管理體系，貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范；加強(qiáng)消毒器械、一次性使用醫(yī)療器械和器具及檢驗(yàn)防護(hù)用品的管理；加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理；嚴(yán)格執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》；注重醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全；開(kāi)展醫(yī)院院感知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染意識(shí)。做好各種監(jiān)測(cè)，并對(duì)監(jiān)測(cè)進(jìn)行分析。加強(qiáng)病原菌的送檢。

（八）合理用血，輸血指征的掌握、輸血四種表格填寫(xiě)與執(zhí)行情況、輸血反應(yīng)、輸血記錄、輸血感染監(jiān)控和輸血技術(shù)

操作規(guī)范的執(zhí)行情況。

1.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格按衛(wèi)生部第85號(hào)令要求執(zhí)行，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，保證臨床用血安.建立臨床輸血質(zhì)量管理體系，并監(jiān)督運(yùn)行，保證臨床輸血安全有效。

2.制訂本院輸血計(jì)劃，工作制度、崗位職責(zé)，并認(rèn)真組織實(shí)施。

3.制訂繼續(xù)教育和用血培訓(xùn)計(jì)劃，努力提高工作人員政治素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德。

4.提倡成分輸血，科學(xué)合理用血，提高臨床輸血療效。5.加強(qiáng)職工責(zé)任心教育，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，嚴(yán)防責(zé)任事故發(fā)生。

6.每半年組織召開(kāi)一次醫(yī)院輸血管理委員會(huì)會(huì)議，及時(shí)通報(bào)用血管理工作動(dòng)態(tài)，對(duì)存在的問(wèn)題制訂整改方案，及時(shí)整改。

（九）臨床路徑和單病種質(zhì)量管理

醫(yī)務(wù)科將修訂原有的15個(gè)臨床路徑，并增加我院常見(jiàn)病種的臨床路徑，每月科室對(duì)本科室開(kāi)展的臨床路徑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析及時(shí)調(diào)整方案。

（十）藥事科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科等醫(yī)技部門(mén)的質(zhì)量監(jiān)控。藥事科：

1.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施辦法》、《醫(yī)療機(jī)購(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《麻醉藥品、精神管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《藥品不良反監(jiān)測(cè)管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)。

2.負(fù)責(zé)收集藥品不良反應(yīng)信息，定期向藥品監(jiān)督管理部門(mén)及衛(wèi)生行政部門(mén)上報(bào)“藥品不良反應(yīng)”數(shù)據(jù)。3.定期組織人員抽查處方和出院病歷，檢查處方合格率、抗菌藥物使用情況等，并對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科

1.貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門(mén)公布的目錄。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批資格。

2.嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，并能有效的保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性。每天做好室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)，實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本驗(yàn)收。對(duì)實(shí)驗(yàn)前、實(shí)驗(yàn)中、實(shí)驗(yàn)后進(jìn)行全程質(zhì)控。3.提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目及時(shí)間滿(mǎn)足臨床需要。

醫(yī)學(xué)影像科（B超室、心電圖、放射科）

醫(yī)師應(yīng)實(shí)行不同影像學(xué)方法的學(xué)習(xí)，力求全面掌握影像學(xué)各種方法、以便發(fā)揮綜合診斷的優(yōu)勢(shì)。醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)

格遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和有關(guān)超聲診斷儀、放射診斷儀，超聲引導(dǎo)技術(shù)等的管理制度，對(duì)非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠的應(yīng)予拒絕。在超聲診斷科室要制作醒目、規(guī)范、長(zhǎng)期的“禁止胎兒性別鑒定”警示牌。有特殊情況時(shí)，及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，每月要有臨床隨訪登記。

臨床科室

1、嚴(yán)格落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、危重病人管理制度、危急值管理制度等醫(yī)療核心制度，每天醫(yī)療小組長(zhǎng)對(duì)新入的病人和危重患者必須親自查看，做好病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控。

2、每月科室質(zhì)量管理小組要對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)提出整改措施和意見(jiàn)，對(duì)技術(shù)薄弱的環(huán)節(jié)及時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。

（十一）醫(yī)療缺陷監(jiān)控管理，醫(yī)療投訴、糾紛、事故的監(jiān)控管理

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，應(yīng)積極遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，盡可能避免醫(yī)療過(guò)失發(fā)生。對(duì)存在醫(yī)療糾紛或可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的苗頭，一線醫(yī)師要及時(shí)上報(bào)醫(yī)療小組長(zhǎng)和科主任，科室及時(shí)提前介入，組織多種形式的會(huì)診討論必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并做好相關(guān)記錄，消除安全隱患。對(duì)發(fā)生醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)、事故及時(shí)記錄和上報(bào)，每月科室要對(duì)醫(yī)療不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和

分析評(píng)估，提出整改措施，杜絕類(lèi)似事件再次發(fā)生。

（十二）優(yōu)化服務(wù)流程、改善服務(wù)環(huán)境，秉著“以人為本，以病患為中心”的原則，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病人滿(mǎn)意度。

1.門(mén)診有就診咨詢(xún)及其他便民服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量布局合理，已實(shí)行電話預(yù)約掛號(hào)，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù)，縮短患者等候時(shí)間，且做好相關(guān)記錄、統(tǒng)計(jì)。

2.門(mén)急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。

3.采取有效措施，提高醫(yī)技科室人員工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。

4.以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。

（十三）進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)和定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。

1.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，改善服務(wù)態(tài)度：要求科室醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的思想，增加服務(wù)意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。

2.加強(qiáng)溝通方式培訓(xùn)：依據(jù)患者的病情或是要解決的問(wèn)題來(lái)決定談話的內(nèi)容和方式，分清談話對(duì)象，對(duì)不同文化水

平和素質(zhì)的人在語(yǔ)言、文字、詞句上要有所不同；要注意禮貌，態(tài)度要和藹，又不失嚴(yán)肅；反復(fù)解釋?zhuān)忠獰o(wú)懈可擊。

3.加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，提高自己的醫(yī)療水平：通過(guò)閱讀醫(yī)學(xué)雜志，參加學(xué)術(shù)研討和不斷的研究總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高自身的知識(shí)水平，把自己掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)運(yùn)用于臨床醫(yī)療行為中。要求科室初級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)護(hù)人員每月寫(xiě)一篇讀書(shū)筆記。

4.對(duì)危重病人和疑難患者，科室一線醫(yī)護(hù)人員及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，組織科內(nèi)科間會(huì)診，開(kāi)展病例討論，形成正確的處置方法。加強(qiáng)同患者家屬的溝通。

（十四）宣傳教育工作

1.開(kāi)展公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育。組織編寫(xiě)相關(guān)科普讀物和宣教材料，采取現(xiàn)場(chǎng)講座、孕婦學(xué)校、展覽展示等多種宣傳、培訓(xùn)形式，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)、提高群眾醫(yī)療安全意識(shí)和識(shí)別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。

2.圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿(mǎn)意”“服務(wù)百姓健康行”等活動(dòng)主題，組織開(kāi)展形式多樣的宣傳報(bào)道活動(dòng)。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法

（一）醫(yī)療技術(shù)的管理

醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用 的安全、有效。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理

1.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能部門(mén)實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量督查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量（病案）管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

2.科室管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。

3.醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)。針對(duì)個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對(duì)普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問(wèn)題實(shí)行整體督辦制度，限期整改，做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

四、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)

每月科室按時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科相關(guān)的醫(yī)療指標(biāo)，醫(yī)務(wù)科將匯總和分析。監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，醫(yī)務(wù)科定期召開(kāi)科主任例會(huì)（每月科干會(huì)結(jié)束后），通報(bào)醫(yī)療督察中各科室存在的問(wèn)題，針對(duì)工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行協(xié)調(diào)解決，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開(kāi)一次醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出具體的改進(jìn)措施。

五、完成各項(xiàng)指標(biāo)要求

（1）入院診斷與出院診斷符合率≥95%（2）手術(shù)前后診斷符合率≥95%

（3）臨床診斷與病理診斷符合率≥60%（4）危重病人搶救成功率≥85%（5）無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合≥95%（6）住院孕產(chǎn)婦死亡數(shù)0；（7）活產(chǎn)新生兒死亡率≤5/1000;（8）處方合格率≥95%（9）麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方合格率100%；第二類(lèi)精神藥品處方合格率≥95%； 10）發(fā)藥出門(mén)差錯(cuò)率≤1/10000；（11）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95%（12）甲級(jí)病歷率≥90%,無(wú)丙級(jí)病歷；（13）院內(nèi)感染率≤10%（14）院內(nèi)感染漏報(bào)率≤10%（15）法定傳染病報(bào)告率100%；（16）無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤2%；（17）大型x光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70%；

（18）影像診斷與臨床主要診斷的符合率≥90%；（19）急救物品完好率100%；

（20）常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%；（21）成分輸血率≥90%；（22）病床使用率≥90%；（23）平均住院日≤12天；（(24)母乳喂養(yǎng)率應(yīng)達(dá)到80%以上；（25）剖宮產(chǎn)指標(biāo)應(yīng)呈逐年下降趨勢(shì)；（26）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥29次；

（27）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天（28）完成指令性任務(wù)為100%；（29）萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備完好率≥96%；（30）醫(yī)務(wù)人員三基考核合格率為100%；

醫(yī)務(wù)科

2014年3月13日