第一篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量安全管理措施計(jì)劃

為嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量與安全管理制度保證基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量、終末質(zhì)量，我們從醫(yī)療質(zhì)量的核心制度，監(jiān)測(cè)資料的收集、分析《臨床診療指南》《技術(shù)操作規(guī)程》等各方面制定中蒙醫(yī)院針灸科醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全管理措施計(jì)劃。

1．2．

3．4．

5．6．

7．8．

9．科室內(nèi)成立質(zhì)量、安全管理小組，每月開(kāi)展一次活動(dòng)。訂立年度工作計(jì)劃重點(diǎn)。制定醫(yī)療缺陷管理措施。對(duì)發(fā)生的質(zhì)量、安全問(wèn)題、有整改措施，處理記錄。加強(qiáng)核心制度的學(xué)習(xí)。訂立適宜的診療計(jì)劃?？咕幬锏姆旨?jí)使用執(zhí)行和對(duì)病人的用藥指導(dǎo)。加強(qiáng)醫(yī)療事故的防范工作。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的集體討論制度和審批制度的執(zhí)行。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

為了強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，堅(jiān)持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會(huì)信任度，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和就醫(yī)安全感，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》以及衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及對(duì)象

（一）管理目標(biāo)：

醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護(hù)理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責(zé)權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。

（二）管理對(duì)象：

1、臨床科室：

大內(nèi)科、外護(hù)科

2、醫(yī)技科室：

功能科、放射科、檢驗(yàn)科、病理科。

二、醫(yī)療質(zhì)量工作計(jì)劃

（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：

為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門(mén)控制、全過(guò)程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

2、病案管理委員會(huì)

3、醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組

4、科室質(zhì)控小組

（二）加強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí)

1、所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。

2、各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強(qiáng)各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。

3、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)等方面的獎(jiǎng)懲細(xì)則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對(duì)各科室進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程

1、個(gè)人目標(biāo)質(zhì)量管理：職工根據(jù)國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和員工手冊(cè)的要求進(jìn)行自我管理。

2、基層質(zhì)量管理：由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)和科秘書(shū)等組成質(zhì)控組，負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量管理。

3、中層質(zhì)量管理：由相應(yīng)的職能科室分工合作進(jìn)行。其中護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理系列的質(zhì)量管理；院感科負(fù)責(zé)有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門(mén)診部負(fù)責(zé)門(mén)診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理；藥劑科負(fù)責(zé)處方質(zhì)量及協(xié)同院感科進(jìn)行抗生素管理；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。

4、高層質(zhì)量管理：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。

三、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及主要措施

（一）臨床科室：

1、要求各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管

理計(jì)劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃方案及完成計(jì)劃的措施，每月對(duì)本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進(jìn)行自查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。建立本?？圃\療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量“三基”考核合格率在100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。

2、全院臨床科室總醫(yī)療指標(biāo)：根據(jù)各科前三年實(shí)際完成的指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為20天/年，治愈好轉(zhuǎn)率為≥95%，院總藥占比控制在57%以內(nèi)，其余指標(biāo)繼續(xù)達(dá)到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，病床使用率≥85%（重點(diǎn)?？啤?0%）；手術(shù)前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內(nèi)感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%；住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

3、住院病歷質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)組、醫(yī)院病案管理委員會(huì)三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進(jìn)行初評(píng)，在達(dá)到甲級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進(jìn)行終末評(píng)分、評(píng)比，對(duì)病歷存在的問(wèn)題及時(shí)反饋到各科室，要求各科的甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組、病案委員會(huì)也定期抽查部分病歷，對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)。凡出現(xiàn)乙級(jí)病歷1份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認(rèn)定）50元，丙級(jí)病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。

4、門(mén)診處方由藥劑科及門(mén)診部進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進(jìn)行把關(guān)，對(duì)不合格的門(mén)診處方指出其錯(cuò)誤之處并退回修改，同時(shí)進(jìn)行登記，定期反饋到醫(yī)務(wù)處；門(mén)診部每周對(duì)門(mén)診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對(duì)其進(jìn)行分析，將存在的問(wèn)題公布于《藥訊》中，問(wèn)題處方要公示、點(diǎn)評(píng)，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務(wù)處每月進(jìn)行檢查評(píng)分，將處方存在的問(wèn)題反饋給個(gè)人并與科室質(zhì)控分掛鉤。

5、門(mén)診病歷由門(mén)診部進(jìn)行管理，每周由門(mén)診部對(duì)門(mén)診病歷進(jìn)行監(jiān)督、檢查，門(mén)診部每月對(duì)所查門(mén)診病歷進(jìn)行質(zhì)控評(píng)分，反饋給醫(yī)務(wù)處進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

6、鼓勵(lì)各科開(kāi)展新技術(shù)，新科研項(xiàng)目，年終由專家委員會(huì)對(duì)各科室開(kāi)展的新技術(shù)、新科研項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)比，評(píng)出一、二、三等獎(jiǎng)，給予獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)建立新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展的準(zhǔn)入、審批制度，按制度要求做為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有序進(jìn)行。

（二）醫(yī)技科室：

各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃方案，制定本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案及完成計(jì)劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對(duì)本科的質(zhì)量進(jìn)行檢查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。有合理的?？萍夹g(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率達(dá)標(biāo)，有大型檢查、特殊治療的應(yīng)用及操作規(guī)范。

1、檢驗(yàn)科：

（1）細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)參加全國(guó)質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80%。

（2）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)回報(bào)全年平均及格（VIS＜120），有室間質(zhì)控成績(jī)通報(bào)及質(zhì)控圖。

（3）血液學(xué)室的質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。

（4）免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均及格。

（5）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請(qǐng)單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾

病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對(duì)制度，有原始材料。

（6）三甲醫(yī)院要求的必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)，有試驗(yàn)室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。

3、功能科：

（1）資料分類編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。

（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（4）診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無(wú)錯(cuò)字。

（5）全面開(kāi)展三甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。

4、放射科：

（1）大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70%。

（2）CT檢查陽(yáng)性率≥70%，并有記錄。

（3）借出X片按期回收，回收率100%。

（4）診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無(wú)錯(cuò)字。

（5）放射科技術(shù)必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)。

4、病理科：

（1）病理切片分類編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。

（2）快速病理切片按規(guī)范要求及時(shí)限進(jìn)行。

（3）常規(guī)病理診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無(wú)錯(cuò)字。

（4）全面開(kāi)展三甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。

四、綜合考評(píng)及獎(jiǎng)懲

根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋到各個(gè)科室，并互動(dòng)追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。以醫(yī)院績(jī)效考核方案為依據(jù)，對(duì)職工進(jìn)行經(jīng)濟(jì)、行政獎(jiǎng)勵(lì)和處罰。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

XXXXXX醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案（試行）

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不 斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)患和諧，結(jié)合我院實(shí)際，特修訂完善醫(yī) 療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施的落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

主任委員： 院長(zhǎng)

副主任委員： 副院長(zhǎng) 委員：

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的職責(zé)：

（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

（5）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

（二）質(zhì)量管理小組

1.科室醫(yī)療質(zhì)控小組 組

長(zhǎng)：科室主任

副組長(zhǎng)：科室護(hù)士長(zhǎng)

成員：各科室成員 科室醫(yī)療質(zhì)控小組職責(zé)：

（1）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

（2）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

一、成立組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃領(lǐng)導(dǎo)小組 組

長(zhǎng)：院長(zhǎng)

副組長(zhǎng)： 副院長(zhǎng) 成員：各職能科室負(fù)責(zé)人及臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)。

二、需要改進(jìn)的內(nèi)容

均按二級(jí)等級(jí)醫(yī)院的要求執(zhí)行。

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部； 責(zé)任人：各科室負(fù)責(zé)人

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、手術(shù)安全核對(duì)制度、知情同意談話制度等。

2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

5.完善技術(shù)準(zhǔn)入制度，做好新技術(shù)審核準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。

（二）病歷書(shū)寫(xiě)

責(zé)任人：各科科主任

1.《XX市病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī) 范》的講解和學(xué)習(xí)；

2.病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術(shù)治療前知情同意書(shū)的談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）。

7.治療的合理性（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，手術(shù)治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。8.醫(yī)保病人治療和審批是否按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行。

9.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。

10.醫(yī)技科室對(duì)病人的檢查時(shí)效、報(bào)告的準(zhǔn)確性、隨訪情況。

三、改進(jìn)措施

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。

2．醫(yī)院實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)崗位的管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪恕⒓爸卮笫中g(shù)病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點(diǎn)部門(mén)〈崗位〉包括急診科、手術(shù)室。

3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每周由科室質(zhì)控小組對(duì)科室進(jìn)行檢查，每月由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行一次全面的檢查，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。

4．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。

5．各科室要加強(qiáng)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定1至2名病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷作出質(zhì)量自查、評(píng)價(jià)，每周抽查，每月全面檢查評(píng)估。每月20號(hào)前將前一個(gè)月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。

6．在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過(guò)程中，要求當(dāng)事科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)或當(dāng)事人參加。

四、檢查和獎(jiǎng)罰

1．每月一次科室質(zhì)控小組對(duì)科室工作進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果由科室質(zhì)量管理小組進(jìn)行一次全面的評(píng)價(jià)、分析匯總，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對(duì)科室改進(jìn)情況進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)計(jì)劃及進(jìn)一步實(shí)施檢查質(zhì)控。

2．每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進(jìn)行交叉檢查評(píng)分。醫(yī)務(wù)科對(duì)各科歸檔病歷進(jìn)行定期抽查復(fù)核，住院30天以上病歷必查。

3．每月由院長(zhǎng)主持，召開(kāi)質(zhì)量控制及醫(yī)療安全等內(nèi)容的會(huì)議。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽(tīng)取基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見(jiàn)和建議。

4．建立院科溝通機(jī)制：對(duì)工作中存在的問(wèn)題及處罰意見(jiàn)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要同相關(guān)科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任人溝通交流；重大問(wèn)題可由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)直接溝通交流。

丹東市公安醫(yī)院

2012 1.20

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

1、質(zhì)量管理體系：質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門(mén)、各職能部門(mén)、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2、《醫(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門(mén)的質(zhì)量與安全目標(biāo)。

3、科室管理：①科室質(zhì)量與安全管理小組； ②工作計(jì)劃、制度的落實(shí)及管理措施，工作記錄，對(duì)質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集與分析，提出改進(jìn)措施； ③定期檢查工作，召開(kāi)會(huì)議，持續(xù)改進(jìn)。

4、質(zhì)量管理組織： ①醫(yī)療質(zhì)量管理、藥費(fèi)與藥物治療、護(hù)理、院感、病案、輸血。②院方統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)量與安全管理委員會(huì)并協(xié)調(diào)相關(guān)組織，人員組成合理，一人不能超過(guò)三項(xiàng)。③各組織明確職責(zé)，履行職責(zé)，發(fā)揮功能。④用案例表明質(zhì)量與安全委員會(huì)發(fā)揮統(tǒng)領(lǐng)作用。

5、管理組織充分發(fā)揮作用 ①相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年＞1次（記錄）。②相關(guān)組織向院長(zhǎng)匯報(bào)，為目標(biāo)、計(jì)劃提供決策支持。研究本領(lǐng)域質(zhì)量問(wèn)題，提出改進(jìn)方案。③各組織會(huì)議，每年＞2次（記錄）。

④各組織協(xié)作，推進(jìn)質(zhì)量與安全管理改進(jìn)，效果明顯。

6、質(zhì)量管理部門(mén) ①根據(jù)總體目標(biāo)，制定計(jì)劃與考核方案。②履行指導(dǎo)、檢查、考核與評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能（記錄）。③對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查評(píng)估（每季一次）。④分析質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。⑤有關(guān)部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。⑥運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料，對(duì)工作監(jiān)控（有相應(yīng)措施），成效明顯。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)方案并實(shí)施 ①有方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實(shí)方案、制度，對(duì)考核內(nèi)容結(jié)果有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。④用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效。

2、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)的監(jiān)管 ①關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危急重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等。②重點(diǎn)部門(mén)：急診室、手術(shù)室、血透室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。以上均制定管理標(biāo)準(zhǔn)及管理措施，相關(guān)人員知曉、落實(shí)，定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

3、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南

①有完善的質(zhì)量管理規(guī)章制度，明確核心制度。②制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。（定期修訂及更新）③醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。④有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南。⑤對(duì)制度執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。⑥用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效。

4、“三基”培訓(xùn)與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%

合格率≥95%

5、報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與缺陷 ①醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案（包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析處理和監(jiān)控等）。②制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理制度、流程和規(guī)范。③建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。⑤醫(yī)院及科室實(shí)施“患者安全目標(biāo)”推動(dòng)患者安全管理。⑥對(duì)員工培訓(xùn)，員工對(duì)安全目標(biāo)的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%。⑦對(duì)安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋、提出改進(jìn)措施。

6、院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員的培訓(xùn)與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具，用1-2種臨床近期事實(shí)說(shuō)明，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤、評(píng)價(jià)、體現(xiàn)成效。②臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。

7、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息。（提供依據(jù)）①有指定部門(mén)負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便調(diào)閱。②統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)項(xiàng)目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理；D各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；E麻醉；F醫(yī)院感染管理；G病歷質(zhì)量；H 急危重癥管理；I 醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。③職能部門(mén)運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)。

三、醫(yī)療技術(shù)管理—醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)

四、臨床路徑與單病種管理

1、組織體系：臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、科室臨床路徑實(shí)施小組，明確各自職責(zé)。

2、按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序（明示），不少于7種。

3、有多部門(mén)及科室間協(xié)調(diào)機(jī)制，指定部門(mén)負(fù)責(zé)上述工作。

4、建立實(shí)施監(jiān)測(cè)平臺(tái)（信息系統(tǒng)中），監(jiān)控實(shí)施與變異。

5、職能部門(mén)、臨床、醫(yī)技、藥劑科負(fù)責(zé)人履行管理職能時(shí)，記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題及缺陷、分析、總結(jié)，改進(jìn)意見(jiàn)和措施。

6、有對(duì)病歷進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序（按監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求）。

7、統(tǒng)計(jì)：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）

8、評(píng)估：①執(zhí)行的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。

②對(duì)療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的分析評(píng)估。③對(duì)實(shí)施病種“臨床-單病種管理”的依從性監(jiān)控。④每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。

9、建立單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬

10、評(píng)審前一年內(nèi)的住院病歷（單病種），無(wú)“選報(bào)”現(xiàn)象（上報(bào)信息正確、及時(shí)、可靠）。

五、住院診療管理（科室）

第五篇：心內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

心內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者 病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫(xiě)。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查、治療計(jì)劃、手術(shù)計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書(shū)完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。

考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門(mén)不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及濟(jì)南市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。

考核方法及改進(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。

考核方法及改進(jìn)措施：各臨床科室所開(kāi)展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評(píng)價(jià)機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開(kāi)展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

考核方法及改進(jìn)措施措施：分別制定本專業(yè)常見(jiàn)病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計(jì)劃，實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時(shí)、有效。急性心肌梗死、心力衰竭是必須實(shí)行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。

檢查標(biāo)準(zhǔn)8：實(shí)行介入手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。

考核方法及改進(jìn)措施：制定心內(nèi)科的手術(shù)分級(jí)管理制度，并對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門(mén)檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)9: 加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，1

患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)同意書(shū)等，手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

考核方法及改進(jìn)措施：應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度，要求全面、細(xì)致，病歷中詳細(xì)記載，準(zhǔn)確記錄。

（三）心內(nèi)科門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1: 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度。依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門(mén)診、?？崎T(mén)診、專家門(mén)診職責(zé)，提高門(mén)診確診能力，保障門(mén)診診療質(zhì)量。

考核方法：

（1）檢查首診負(fù)責(zé)制度和科間會(huì)診制度，檢查落實(shí)情況以抽查門(mén)診病歷為主。

（2）檢查普通門(mén)診、?？崎T(mén)診、專家門(mén)診職責(zé)。

（3）查看普通門(mén)診、?？崎T(mén)診、專家門(mén)診排班表。

（4）普通門(mén)診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。

改進(jìn)措施：

（1）落實(shí)門(mén)診首診負(fù)責(zé)制、門(mén)診疑難病會(huì)診制，提高門(mén)診確診率。

（2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門(mén)診醫(yī)師率≥60%。

（3）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門(mén)診確診能力。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2: 建立門(mén)診質(zhì)控組織，落實(shí)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，有書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控措施。

考核方法：

（1）查看門(mén)診質(zhì)控組織。

（2）查看落實(shí)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控措施。

（3）門(mén)診質(zhì)控組織的活動(dòng)記錄。

改進(jìn)措施：

（1）建立門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。

（2）完善落實(shí)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。

（3）設(shè)立門(mén)診管理關(guān)鍵性指標(biāo)：①門(mén)診量；②病人投訴情況；③門(mén)診患者滿意度統(tǒng)計(jì)表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔(dān)普通門(mén)診工作一覽表；⑥法定傳染病報(bào)告情況一覽表。建立門(mén)診行政查房制度，通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3:制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

考核方法：查看《門(mén)診就診病人緊急情況處理預(yù)案》及調(diào)度備案。

改進(jìn)措施：

定期對(duì)門(mén)診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會(huì)做。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4:開(kāi)展多種形式的門(mén)診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)?？己朔椒ǎ?/p>

（1）開(kāi)設(shè)老年病、高血壓等專病特色門(mén)診，提供人性化服務(wù)。

（2）患者對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、藥房、檢驗(yàn)、放射工作人員服務(wù)滿意度≥90％。

改進(jìn)措施：

（1）新開(kāi)設(shè)老年病、高血壓專病門(mén)診。

（2）拓寬門(mén)診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個(gè)病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會(huì)參與。

（3）加強(qiáng)健康教育工作，使我院門(mén)診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺(tái)階、上水平。

（四）介入診療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》和《指南》中“介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”要求的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，確保介入治療的質(zhì)量與安全。

（2）在取得相關(guān)資質(zhì)下開(kāi)展介入治療工作。

（3）每月召開(kāi)質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)診療服務(wù)。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)介入科能力建設(shè)，醫(yī)護(hù)人員上崗前必須經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。

（2）制定急診冠脈介入手術(shù)管理辦法。每月固定一組手術(shù)人員，確定通知順序流程、值班原則、聯(lián)系電話，建立了綠色通道，具備24小時(shí)診療服務(wù)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

考核方法：查看醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核檔案；質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄。改進(jìn)措施：

（1）進(jìn)一步完善介入治療管理制度，建立健全各項(xiàng)圍手術(shù)期診療制度和流程并嚴(yán)格執(zhí)行。

（2）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，熟練掌握，正確使用。

（3）進(jìn)一步完善介入科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期組織學(xué)習(xí)，認(rèn)真掌握并嚴(yán)格執(zhí)行，從源頭控制質(zhì)量隱患。

（4）建立臨床隨訪制度，并做好詳細(xì)記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥

考核方法：質(zhì)控辦定期抽查介入治療病歷，檢查因病施治，合理治療情況。

改進(jìn)措施：

（1）嚴(yán)格遵循《冠狀動(dòng)脈介入治療指南》的要求，在適應(yīng)癥和禁忌癥的討論中要尊重患者本人的意愿和選擇，認(rèn)真執(zhí)行各類疾病的介入治療指南。

（2）對(duì)須做介入治療的患者實(shí)行術(shù)前三級(jí)醫(yī)師討論制度，嚴(yán)格把握指證，做到因病施治，合理治療。

（3）充分尊重患者的知情權(quán)，認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前談話，講明介入手術(shù)的必要性、預(yù)期達(dá)到的目的，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)和所需費(fèi)用。