第一篇：醫(yī)院感染管理卷宗目錄(科室)

臨床科室醫(yī)院感染管理卷宗目錄（不全）

1、臨床感染管理小組名單、花名冊（姓名、年齡、職稱、職務）。

2、衛(wèi)生部頒標準、行業(yè)規(guī)范（見OA系統(tǒng)）、人員職責、院內(nèi)預案、院內(nèi)規(guī)章制度。

3、本科室根據(jù)行規(guī)及院內(nèi)規(guī)章制度再細化符合本科室的工作制度及流程（消毒制度、隔離制度、《醫(yī)院感染控制標準操作規(guī)程》、特殊工作流程、感控措施）。

4、科室工作計劃：其中應有院感工作計劃、目標監(jiān)測計劃。

5、科室院感執(zhí)行及檢查記錄：消毒隔離執(zhí)行情況記錄本；消毒劑濃度監(jiān)測記錄；特殊感染（耐藥菌感染）消毒隔離措施記錄本；院感制度執(zhí)行本（執(zhí)行人、檢查人）。用后器械、內(nèi)鏡清洗消毒記錄本（手術(shù)室、口腔科、纖支鏡室、內(nèi)鏡室、五官科鼻窺鏡室）。

6、監(jiān)測記錄：如每月的空氣、物表、手表監(jiān)測報告，不合格整改后的監(jiān)測報告 等。

7、按PDCA流程科室監(jiān)管記錄：檢查發(fā)現(xiàn)的問題、提出的改進措施（重點在流 程上）、對措施實施后的效果追蹤。

開展目標監(jiān)測計劃科室應有分析、改進措施、效果追蹤。

8、醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)簡報（院感科月考核簡報、耐藥菌監(jiān)測簡報、現(xiàn)患率調(diào)查及分析報告、目標監(jiān)測分析反饋等）。

9、開展或參加院感知識、傳染病疫情管理知識培訓的記錄（時間、主講人、課 題、講稿、參加人簽名、考試卷、考試成績）；參加省市院感培訓學分證書；

10、重要的消毒滅菌設備使用說明書。

重癥醫(yī)學科：醫(yī)院感染聚集、爆發(fā)流行的監(jiān)測制度、控制措施；醫(yī)院感染暴發(fā)流行應急預案、報告程序；特殊感染（耐藥菌感染）消毒隔離措施記錄本；院感病例報告登記本；“三管”監(jiān)測登記表；每月數(shù)據(jù)匯總表；數(shù)據(jù)分析；改進措施及效果評價記錄；省市院感培訓學分證書；

手術(shù)室：預防手術(shù)部位感染的控制措施，包括備皮、控制血糖、合理使用抗生素以及手術(shù)過程中的保溫等；上述措施執(zhí)行情況；腔鏡清洗、消毒、洗滌質(zhì)量檢查記錄本（洗、消毒、干燥、檢查、包裝、滅菌、儲存、等環(huán)節(jié)操作流程符合要求、有記錄）；滅菌器監(jiān)測（匯日、快速壓力蒸汽滅菌器）記錄；手術(shù)間消毒登記本；戊二醛濃度監(jiān)測登記本；酶劑消耗清單；參加省市院感培訓學分證書；

病房：醫(yī)院感染預防控制措施及執(zhí)行情況；保護性隔離、特殊感染（耐藥菌）消毒隔離措施記錄本；院感制度執(zhí)行本；

供應室：按《成都市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消毒供應中心質(zhì)量評價細則》之規(guī)定準備。

檢驗科：生物安全管理制度、安全教育與培訓內(nèi)容；安全操作規(guī)程；病原微生物的標本采集、運輸、儲存、使用、銷毀規(guī)程及處理流程； 菌、毒株、培養(yǎng)物的管理辦法及制度；危險品、危險設施等意外事故預防及應急預見案。醫(yī)療廢物交接登記本；微生物室

廢棄培養(yǎng)皿處置、接記錄；職業(yè)暴露、生物危險物泄露漏記錄；

血庫：消毒隔離制度；感控措施及執(zhí)行情況；儲血冰箱內(nèi)壁監(jiān)測報告；空氣消毒后監(jiān)測報告；

病理科：生物安全管理制度、安全教育與培訓內(nèi)容；安全操作規(guī)程；標本采集、運輸、儲存、使用、銷毀規(guī)程及處理流程；職業(yè)暴露等意外事故預防及應急預見案；醫(yī)療廢物交接登記本；

第二篇：科室醫(yī)院感染管理考核標準

科室醫(yī)院感染管理考核標準

科室

時間

總分

項

目

質(zhì)量標準

分值

扣分原因

得分

無菌

物品

無菌

溶液

無菌

技術(shù)

20分

無菌包歸類，按滅菌日期依次排列，關(guān)閉嚴密

外包裝完整、清潔，無破損、日期標注清晰，在有效期內(nèi)

鑷子筒啟用后注明日期、時間、簽名，在有效期內(nèi)

無菌包開啟后注明日期、時間、簽名，在有效期內(nèi)

無菌物品規(guī)范放置，標記明顯，專柜保存，柜內(nèi)清潔

無菌液開啟后應注明日期、時間、簽名

啟封抽吸的溶媒液有效期在24小時內(nèi)

浸泡容器清潔、加蓋，標識清晰

物品浸泡時間、濃度、方法正確，2

止血帶一人一根，消毒方法正確，干燥保存

84每日監(jiān)測，戊二醛一周監(jiān)測一次，有記錄

廢

物

處

理

10分

一次性物品使用后及時毀型

醫(yī)療廢物分類放置，有標識，不與生活垃圾混放

使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）

包裝、封口、標識貼、交接、存放等環(huán)節(jié)規(guī)范

組織

制度

建設

5分

科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責

有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓每季度一次，有記錄

年參加院感知識培訓人數(shù)＞全科總?cè)藬?shù)的2/3

定期進行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，有記錄

感

染

病

例

管

理

10分

散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡24小時內(nèi)報院感科，暴發(fā)病例及時報告

查看病例、記錄，一項不合要求扣1分；感染率每超1%扣0.5分，漏報率＞5%每漏報1例扣0.5分，病原學監(jiān)測送檢率＜80%每低1%扣0.5分

醫(yī)院感染發(fā)病率≤7%（依專業(yè)特點而定）

醫(yī)院感染漏報率≤5%

醫(yī)院感染病原學檢測送檢率＞80%

床

單

元

20分

一床一巾濕性掃床

污被、污物入袋放置、不落地

出院病人床單終末處理符合要求

床邊隔離有標記，用過的器械、物品進行特殊消毒處理

治

療

室

15分

無菌物和非無菌物分別放置,符合要求

治療室整潔、區(qū)域符合規(guī)范、物品定點定位

治療車清潔、規(guī)范

治療室拖把專用，有標識

考核者：

門診消毒隔離質(zhì)量考核標準

科室

時間

總分

項

目

質(zhì)量標準

分值

扣分原因

無菌

物品

溶液

技術(shù)

20分

無菌包歸類，按滅菌日期依次排列，關(guān)閉嚴密

外包裝完整、清潔，無破損、日期標注清晰，在有效期內(nèi)

鑷子筒啟用后注明日期、時間、簽名，在有效期內(nèi)

無菌包開啟后注明日期、時間、簽名，在有效期內(nèi)

無菌物品規(guī)范放置，標記明顯，專柜保存，柜內(nèi)清潔

無菌液開啟后應注明日期、時間、簽名

啟封抽吸的溶媒液、青霉素皮試液有效期在24小時內(nèi)

嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，無違規(guī)

物品

消毒

滅菌

10分

有消毒工作制度及衛(wèi)生工作制度并掌握相關(guān)內(nèi)容

浸泡容器清潔、加蓋，標識清晰

物品浸泡時間、濃度、方法正確

需達到消毒的物品，一用一消毒；需達到滅菌的物品，一用一滅菌；消毒、滅菌方法正確

熟悉各類物品的消毒方法（消毒液名稱、濃度、配置）

傳染病人用過的器械物品按規(guī)定消毒處理

標

準

防

護

10分

工作人員了解標準防護的主要內(nèi)容

工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護用品

工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行手衛(wèi)生

工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理

廢

物

處

理

10分

一次性物品處理符合要求

醫(yī)療廢物分類放置，有標識

醫(yī)用廢棄物不與生活垃圾混放

使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）

傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣

考核者：

手術(shù)室醫(yī)院感染管理考核標準

科室

得分：

項

目

質(zhì)

量

標

準

分值

扣分原因

手

術(shù)

包

40分

器械包重量≤7KG，敷料包重量≤5KG6分

2分

器械包大?。侯A真空≤30cm*30cm*50cm，下排氣≤30cm*30cm*25cm

2分

手術(shù)包包布一用一洗，外觀清潔，無血跡，無破損

1分

手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，雙層包裝并使用專用膠帶

2分

無菌包外面有化學指示帶，包內(nèi)有滅菌指示卡，標識注明物品名稱等，并具有追溯性

2分

手術(shù)包內(nèi)物品齊全，器械性能良好，排列有序，無血跡、銹斑

2分

手術(shù)包按滅菌有效期排列，無過期包

2分

快速壓力蒸汽滅菌不可作為常規(guī)手術(shù)器械的滅菌方法

2分

無菌物品與非無菌物品分開放置。無菌包內(nèi)器械無銹、包布清潔。

2分

外來器械清洗消毒滅菌處理符合要求

3分

消

毒

隔

離

55分

手術(shù)安排合理,先無菌手術(shù),后污染手術(shù)

5分

特殊感染手術(shù)安排在固定的手術(shù)間進行,終末處理正確

10分

定期對手術(shù)間空氣、物表、醫(yī)務人員手、無菌物品、腔鏡器械進行細菌培養(yǎng)并記錄

2分

需達到消毒的物品，一用一消毒；需達到滅菌的物品，一用一滅菌；消毒、滅菌方法正確

5分

一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入手術(shù)室柜內(nèi)或帶蓋的容器中。

3分

醫(yī)療垃圾與生活垃圾不混放、使用后銳器物必須置放于專用利器盒中（針尖、刀片等）

3分

內(nèi)植物管理符合要求

6分

消毒滅菌包達到滅菌效果,有質(zhì)量追溯標記

5分

組織

制度

建設

5分

科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責

1分

有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

1分

本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓每季度一次，有記錄

年參加院感知識培訓人數(shù)＞全科總?cè)藬?shù)的2/3

2分

定期進行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，有記錄

1分

被考核者：

考核者：

消毒供應中心（室）醫(yī)院感染管理考核標準

科室

得分：

項

目

質(zhì)

量

標

準

分值

扣分原因

得分

質(zhì)

量

監(jiān)

測

50分

器械、器具和物品清洗質(zhì)量監(jiān)測，目測或帶電源放大鏡檢查

清洗消毒劑及其質(zhì)量，每批次物理參數(shù)及運轉(zhuǎn)情況，并有記錄

定期監(jiān)測消毒劑濃度并有記錄

滅菌質(zhì)量監(jiān)測：每鍋次需進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測，并有記錄

壓力蒸汽滅菌器每鍋有記錄

生物監(jiān)測（高壓滅菌）應每月監(jiān)測一次，并有記錄

壓力蒸汽滅菌的物品包布或容器上必須有化學指示膠帶、膠帶上有滅菌日期、失效期和操作人

植入物每批次必須進行生物監(jiān)測，合格后放行

新鍋安裝、移位和大修后生物監(jiān)測連續(xù)3次，合格后方可使用

物品滅菌不合格要有招回制度并記錄

高、低溫消毒鍋定期進行安全、保養(yǎng)維護，并有記錄

環(huán)

境

衛(wèi)

生

監(jiān)

測

45分

每日進行紫外線消毒，并有記錄；定期進行空氣培養(yǎng)

定期進行工作人員手培養(yǎng)蒸汽

定期進行物體表面培養(yǎng)

定期進行無菌物品細菌監(jiān)測

定期進行化學滅菌劑生物監(jiān)測

醫(yī)療廢物每日清理，保存好交接單

組織

制度

建設

5分

科室建立醫(yī)院感染管理小組及職責

有完善的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓每季度一次，有記錄

年參加院感知識培訓人數(shù)＞全科總?cè)藬?shù)的2/3

定期進行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，有記錄

被考核者：

考核者：

文檔內(nèi)容僅供參考

第三篇：科室醫(yī)院感染管理總結(jié)

科室醫(yī)院感染管理總結(jié)1

為了進一步貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》，促進出國留學院醫(yī)院感染管理工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按照醫(yī)院感染管理委員會的工作職責和年初工作計劃，在醫(yī)院黨政的領(lǐng)導下，依靠全院職工的通力合作，開展了一列的工作，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、加強管理，健全各項規(guī)章制度：

1、我院黨政領(lǐng)導十分重視醫(yī)院感染管理工作，由分管院長直接擔任醫(yī)院感染管理委員會主任，并將此項工作列入議事日程，納入綜合目標管理的內(nèi)容和全年工作計劃中。認真做到了預防和控制醫(yī)院感染三級管理，使預防和控制醫(yī)院感染管理工作進入規(guī)范化管理。

2、根據(jù)醫(yī)院分級管理和衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求，醫(yī)院感染委員會制定了預防和控制醫(yī)院感染的各項規(guī)章制度下發(fā)各科，各感染小組認真組織學習實施。

3、醫(yī)院感染管理小組根據(jù)工作需要及時召開不定期會議，通報存在的主要問題，積極查找隱患，及時制定并落實改進措施，體現(xiàn)了院感小組在認真履行職能，實現(xiàn)工作目標，強化醫(yī)院感染管理工作中發(fā)揮了重要作用。

4、組織科室人員學習《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《傳染病防治法》等內(nèi)容的知識。

二、認真履行醫(yī)院感染管理委員會工作職責

各項管理規(guī)范到位，積極協(xié)調(diào)解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項，提出改進工作的具體措施：

1、制定我院醫(yī)院感染綜合監(jiān)測方法，由醫(yī)院感染管理專職人員堅持對每日出院病歷檢查，做好感染病例的個案登記和統(tǒng)計，每月進行醫(yī)院感染監(jiān)測分析，及時提出院科兩級醫(yī)院感染重點，及時反饋到各感染管理小組。

2、為保證我院各科消毒工作質(zhì)量，醫(yī)院感染管理委員會切實加強了全院消毒工作管理，全院各科建立了消毒管理制度，醫(yī)院感染管理委員會成員經(jīng)常深入科室檢查消毒管理情況，及時發(fā)現(xiàn)消毒工作中存在的問題，并提出改進措施。

3、堅持做好各科消毒工作。加強了重點區(qū)域如手術(shù)室、病房、供應室、等區(qū)域的消毒管理，有效地扼制了醫(yī)院交叉感染的傳播。

4、加強一次性醫(yī)療用品管理，用后立刻毀形消毒由制定人員統(tǒng)一回收，確保了我院使用一次性醫(yī)療用品的安全使用。

5、加強了醫(yī)療廢物的管理：

（1）、制定了醫(yī)療廢物收集、回收、管理等各項規(guī)章制度，各科的醫(yī)療廢物由各科收集，專人每天下科回收，并做好登記工作，及時進行處理。

（2）、重視醫(yī)院污水、污物的排放處理工作，專人負責全院污水、污物的消毒處理工作，由環(huán)保部門監(jiān)測達標排放。搞好了各種醫(yī)療廢物的管理，最大限度地控制了由于該類工作不善帶來的醫(yī)院感染隱患。

三、加強傳染病管理：

1、加強了傳染病的防治工作：

（1）、加強了傳染病的健康教育和法制宣傳工作，清潔環(huán)境，提高群眾防治意識，切斷傳播途徑。

制定了發(fā)熱門診管理制度、首診負責制、工作流程、工作人員自身防護制度、非典型肺炎病人住院護送程序等。加強了發(fā)熱門診的消毒隔離工作，準備了各種消毒藥械和防護物品，經(jīng)常下科督促、檢查、指導工作。

2、各科組織醫(yī)務人員學習《傳染病防治法》，醫(yī)院感染管理委員會重視醫(yī)院內(nèi)傳染病的管理工作，除經(jīng)常到傳染科、發(fā)熱門診、腹瀉門診檢查消毒隔離工作外還積極敦促相關(guān)科室認真做好傳染病的疫情報告，及時準確的進行網(wǎng)上直報。針對各類傳染病的流行季節(jié)，適時采取相應有效的防范措施，有效杜絕我院院區(qū)內(nèi)傳染病流行。

3、認真做好結(jié)核病人的歸口管理工作， 填寫結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單達100%。

四、大力普及醫(yī)院感染知識，加強了對全院職工醫(yī)院感染規(guī)范等專業(yè)知識的技能提高和培訓。

1、繼續(xù)組織全院職工以感染管理小組為單位學習《傳染病防治法》及實施辦法、《出國留學醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒管理辦法》等法規(guī)及我院有關(guān)制度等。

2、組織全院清潔工學習簡單的預防和控制醫(yī)院感染的知識，消毒隔離及清潔衛(wèi)生知識。指導他們消毒隔離的方法，使全院清潔工能掌握醫(yī)院特定環(huán)境下的衛(wèi)生標準和要求，認真履行職責，從搞好清潔衛(wèi)生的角度去有效防范醫(yī)院感染的發(fā)生。

五、存在問題：

1、醫(yī)院感染管理工作部分醫(yī)務人員重視不夠，醫(yī)院感染診斷還有一部分醫(yī)生不能作出正確診斷，臨床個別醫(yī)生還存在濫用抗菌素的現(xiàn)象，我們應加強醫(yī)務人員的學習，加強檢查和監(jiān)督力度，使合理應用抗生素不只是落實在口頭上，而要落實在行動上。

2、加強醫(yī)院感染專職人員和醫(yī)務人員對醫(yī)院感染管理的培訓學習。

科室醫(yī)院感染管理總結(jié)2

一、醫(yī)院及院感科開展的主要工作：

1、認真研究學習《出國留學省醫(yī)藥醫(yī)院管理評審實施細則》，做好創(chuàng)二優(yōu)評審迎檢準備工作，根據(jù)細則要求制定工作計劃、培訓計劃、醫(yī)院感染工作流程，整理歸納并補充醫(yī)院感染預防與控制管理各項規(guī)章制度、質(zhì)量標準，進一步完善醫(yī)院感染管理體系。

2、加強對臨床科室醫(yī)院感染預防控制工作的督導，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通、及時指導、及時改進，特別是針對我院醫(yī)務人員對醫(yī)療垃圾分類不清、少數(shù)臨床醫(yī)生無菌操作不到位等現(xiàn)象進行多次現(xiàn)場督導糾正，徹底清理醫(yī)院感染預防控制工作的死角，真正做到醫(yī)院感染管理的全院規(guī)范統(tǒng)一，充分體現(xiàn)醫(yī)院感染管理工作力度。

3、加強改進對環(huán)境微生物細菌監(jiān)測工作，把監(jiān)測工作與臨床工作結(jié)合起來，開拓性開展環(huán)境動態(tài)細菌監(jiān)測，對臨床消毒隔離工作起到實質(zhì)性的檢查督導作用，特別是主動對新生兒病房、母嬰病房、新生兒暖箱等進行隨機抽樣監(jiān)測，對重點區(qū)域消毒隔離工作的環(huán)境質(zhì)量起到很好的監(jiān)督和提示作用。

4、開展重點去區(qū)域醫(yī)院感染病例監(jiān)測，啟動了icu醫(yī)院感染目標性監(jiān)測。

5、做好院內(nèi)感染爆發(fā)流行的監(jiān)測報告及預防控制工作，xx年院感科制訂了“臨床醫(yī)院感染爆發(fā)預警報告制度”，加強對醫(yī)院感染爆發(fā)前瞻性監(jiān)測，實施這一制度，今年4月份我院外二科1類手術(shù)切口的爆發(fā)感染，院感科積極深入一線調(diào)查處理，及時上報醫(yī)院感染委員會，協(xié)助臨床采取相應控制措施，使爆發(fā)感染事件及時得到控制，未造成蔓延。

6、做好傳染病醫(yī)院感染預防控制工作，做好預檢分診臺、隔離病區(qū)醫(yī)院感染預防控制指導工作，特別是在手足口病、甲型h1n1流感預防控制工作中，院感科認真執(zhí)行上級衛(wèi)生行政部門相關(guān)精神，認真規(guī)范制定相關(guān)工作制度及流程，使其符合醫(yī)院感染防控要求，上半年本院未發(fā)生傳染病院內(nèi)感染，共計迎接上級檢查共計次。

7、進一步加強醫(yī)院感染知識繼續(xù)教育培訓工作，院感科上半年已完成外出培訓，及部分院內(nèi)培訓。

8、加強對臨床各科醫(yī)院感染預防控制措施落實情況的督察考核

堅持持續(xù)改進的工作理念，發(fā)現(xiàn)問題，及時研究，及時溝通，及時改進，對于反復糾正不力的問題納入院級質(zhì)控考核評分，獎懲兌現(xiàn)；做到隨時檢查指導，定時考核評價，定期向各科室通報考核情況，按時按規(guī)定向上級主管部門、醫(yī)院領(lǐng)導、醫(yī)院質(zhì)控科通報相關(guān)信息。

9、進一步加強醫(yī)療廢物分類收集處理管理，使用后一次性物品回收率100%，廢用性醫(yī)療廢物焚燒100%，重點督察生活垃圾與醫(yī)用垃圾分類分裝、醫(yī)療銳器、感染性垃圾處理等。

10、認真落實醫(yī)院感染評價分析制度，做好相關(guān)信息統(tǒng)計上報工作，堅持定期召開院感工作會議，對院內(nèi)感染發(fā)生情況、各項監(jiān)測評價、醫(yī)院感染預防控制措施落實情況等，進行評價分析通報，同時開展耐藥菌株監(jiān)測，院感病例病原學送檢率分析，定期發(fā)放醫(yī)院感染通訊

二、院感工作存在的主要問題及下半年工作重點：

1、目標性監(jiān)測工作未完善。

2、全院醫(yī)療廢物分類收集處理設施需改進（垃圾桶、袋）。

3、洗手設施需改進（水龍頭、洗手液等）。

4、根據(jù)出國留學省衛(wèi)生廳x衛(wèi)函【xx】xx號“通知精神”，我院醫(yī)院感染全面綜合性監(jiān)測方式需改進。

科室醫(yī)院感染管理總結(jié)3

隨著醫(yī)學發(fā)展和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院感染在醫(yī)院管理中占據(jù)了重要的地位。醫(yī)院感染不但關(guān)系到醫(yī)患雙方的健康而且影響到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。在院領(lǐng)導的重視和關(guān)心下，從組織落實開始，到嚴格管理制度，采取多種措施，使保健院的院內(nèi)感染管理逐步規(guī)范化、制度化。為了今后進一步搞好院內(nèi)感染管理工作，現(xiàn)將醫(yī)院本院內(nèi)感染控制工作總結(jié)如下：

一、領(lǐng)導高度重視，保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展

院領(lǐng)導高度重視醫(yī)院感染管理工作，院長直接擔任醫(yī)院感染管理領(lǐng)導小組組長，指導院感辦開展日常工作，

（一）注重依法管理，按照規(guī)范開展醫(yī)院感染管理工作。不斷學習法律、規(guī)范，貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和各項政策法規(guī)，院領(lǐng)導強調(diào)依法行醫(yī)，規(guī)范管理。由于院領(lǐng)導的重視和院感辦主任認真負責的管理，我院職工的法律意識和控制院內(nèi)感染的意識不斷強化。

（二）為有效的控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療質(zhì)量。院領(lǐng)導重視重點科室的建設，對門診、住院部、護理室、治療室、化驗室、等重點科室嚴格按照醫(yī)院感染管理要求配置基礎(chǔ)設施。

（三）把控制高?？剖业尼t(yī)院感染作為工作重點。經(jīng)常到臨床第一線了解情況并檢查督促消毒隔離制度的落實，工作中發(fā)現(xiàn)問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時與相關(guān)部門溝通設法解決，腳踏實地的開展工作。

二、充實保健院感染組織機構(gòu)

根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)范要求逐步完善了各項規(guī)章制度，配備了專職的院感工作人員，保證了醫(yī)院感染管理工作規(guī)范有序的開展。醫(yī)院成立的院、部、科室三級醫(yī)院感染管理網(wǎng)絡起到了有效的職能監(jiān)控作用，按照職責制訂了醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準，每月根據(jù)考核標準進行質(zhì)量檢查，對質(zhì)量檢查結(jié)果組織討論和考核，同時根據(jù)醫(yī)院感染管理方面存在問題制定改進措施，規(guī)范地開展醫(yī)院感染管理工作；同時各科醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組每月向院感辦報告住院病人的院內(nèi)感染、消毒隔離監(jiān)測情況，根據(jù)科室院內(nèi)感染存在問題組織醫(yī)務人員討論；各級院內(nèi)感染監(jiān)控人員履行了院內(nèi)感染管理的相應職能，從而使院內(nèi)感染管理工作進一步完善。在醫(yī)院感染管理中，規(guī)范、認真落實各項規(guī)章制度，特別是醫(yī)療廢物管理制度、院內(nèi)感染消毒隔離制度、一次性無菌醫(yī)療用品使用的管理制度、院內(nèi)感染管理檢查制度、院內(nèi)感染管理教育培訓制度、醫(yī)院感染管理考核制度等。

三、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識

結(jié)合本院實際，營造氛圍，院感辦組織開展了一系列的專題講座和院內(nèi)感染培訓，并利用互聯(lián)網(wǎng)及時了解國內(nèi)外醫(yī)院感染的現(xiàn)狀和原則，控制方法的新進展，對全院醫(yī)務人員人員進行預防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓。增強大家預防、控制醫(yī)院感染意識；提高醫(yī)院預防、控制醫(yī)院感染水平。在全年的院內(nèi)感染控制工作中，由于院領(lǐng)導的高度重視，及各科室的積極配合，工作開展比較順利，取得了良好的效果。

四、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。為提高我院的院感工作質(zhì)量和成效，制訂了一整套科學實用的管理制度來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》制定我院各科室《消毒隔離管理制度》，《院內(nèi)感染綜合評分細則》。定期或不定期對照我院的院感制度、規(guī)范、細則對各科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查、評估、評分，查制度落實情況，查操作規(guī)范，從環(huán)節(jié)上層層深人。院感辦定期檢查制度落實情況，充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

五、建立《醫(yī)院感染病例報告制度》

為認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，及時掌握我院感染狀況，發(fā)病情況、病種、常見致病菌及耐藥情況等有關(guān)資料，根據(jù)《院感感染診斷標準》的要求結(jié)合我院實際情況，制訂了《院內(nèi)感染監(jiān)測登記報告制度》。當醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例或者感染趨向時，必須及時送病原學檢驗，查找感染源，感染途徑。要求如實填寫醫(yī)院感染病例報告單，及時報告醫(yī)院感染管理辦公室，由院感負責人對相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，協(xié)助控制病情的擴散，必要時由辦公室組織召開研討會，消除隱患，確保醫(yī)療安全。為保證院內(nèi)感染控制工作的可靠性，院感辦將不定期抽查院內(nèi)感染的發(fā)病率和漏報率。對科室內(nèi)隱瞞，漏報的情況進行摸底，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，除在全院通報批評外，對當事人和科室負責人也要按規(guī)定進行處罰。同時，醫(yī)務人員要警惕醫(yī)院感染暴發(fā)事件的'發(fā)生，院內(nèi)感染病例的漏報，也是造成醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生的重要因素。發(fā)現(xiàn)有感染暴發(fā)傾向時，要及時報告醫(yī)院感染管理辦公室，院感辦對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)院負責人報告。

六、對全體醫(yī)護人員進行預防傳染病標準防護的培訓

根據(jù)傳染病防治、報告工作方案的要求，院內(nèi)感染辦公室對本院各科室的衛(wèi)生安全防護工作提供必要的指導和學習，監(jiān)督各科配齊防護用品，掌握自我防護知識，做好保密工作的同時在緊急情況下從事醫(yī)療活動須嚴格執(zhí)行標準預防的原則。正確進行各項技術(shù)操作，預防銳器刺傷。一旦發(fā)生職業(yè)暴露，應當立即實施局部處理措施，并及時報告醫(yī)院感染管理辦公室。但是此項工作還存在諸多欠缺，還需院感辦進一步具體培訓到位。同時，為確保術(shù)者的安全，最低限度的減少職業(yè)暴露的風險，感染性手術(shù)嚴格使用黃色手術(shù)通知單，黃色感染性手術(shù)通知單的使用情況納入指控考核標準。

科室醫(yī)院感染管理總結(jié)4

20xx年我科在院領(lǐng)導和感染管理委員會的領(lǐng)導下，根據(jù)有關(guān)文件與規(guī)定，制定相應的院內(nèi)感染控制計劃，并組織實施，及時監(jiān)測效果，及時修訂措施，使我科院內(nèi)感染發(fā)生率控制在較好的范圍內(nèi)，無院內(nèi)感染的暴發(fā)流行?，F(xiàn)將今年主要工作總結(jié)如下：

一、完善管理體系，發(fā)揮體系作用

為進一步加強醫(yī)院感染管理工作，明確職責，落實任務，今年在科主任的帶領(lǐng)下將院感視為科室首要任務，完善了三級網(wǎng)絡管理體系。在工作中，遇到需要多科室協(xié)調(diào)和配合時，及時匯報主管領(lǐng)導解決問題。

二、醫(yī)院感染監(jiān)測方面

我科定期對科室環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染存在的危險因素，尋找有效的預防和控制辦法。通過一系列的措施最終減少和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

三、排除醫(yī)院感染暴發(fā)

通過對科室相關(guān)專業(yè)感染率的學習，了解科室易感因素及時做好了相關(guān)的防護措施，避免醫(yī)院感染的爆發(fā)。

四、加強醫(yī)療廢物管理，規(guī)范下收制度。

1.科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物由專人負責下收工作的最終實施，并完成對下收專職人員進行必要的法律、法規(guī)和個人防護方面的培訓。使得醫(yī)療廢物的管理過程更符合實際，減少了污染和醫(yī)護人員受傷害的機會。

2.重新設計醫(yī)療廢物回收登記本，利于回收存檔。

五、多渠道開展培訓，提高醫(yī)務人員院感意識。

雖然本，我科的工作取得了很大的進展，但是還一些存在問題：

1.感染管理小組沒有充分發(fā)揮其作用。

2.感染監(jiān)測結(jié)果沒有定期向臨床科室反饋。

3.臨床抗感染藥物使用不規(guī)范抗生素的病人病原學送檢率極低，提示我科抗生素使用仍存在誤用或濫用現(xiàn)象。

科室醫(yī)院感染管理總結(jié)5

20xx年即將過去，在院領(lǐng)導的正確領(lǐng)導和大力支持下，在院感委員會的指導下，全院醫(yī)護人員積極參與醫(yī)院感染監(jiān)控工作，各臨床科室醫(yī)師對所有住院患者進行醫(yī)院感染前瞻性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染能及時、準確報告，同時院感科也加強院感病例上報管理，出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，加強監(jiān)測與控制，無院感流行事件發(fā)生。常規(guī)依托護理部進行消毒隔離質(zhì)量督查、無菌技術(shù)督查并反饋，協(xié)同醫(yī)務科、護理部，配合院領(lǐng)導做好醫(yī)療安全管理工作。每季度在院長的主持下召開一次院感委員會會議，發(fā)布一次院感簡訊。

一、根據(jù)院感安全生產(chǎn)要求細化院感質(zhì)量管理措施

根據(jù)醫(yī)院“安全生產(chǎn)”和“質(zhì)量管理”的要求，完善了醫(yī)院感染的質(zhì)量控制與考評制度，細化了醫(yī)院感染質(zhì)量綜合目標考核標準，根據(jù)綜合目標進行督查反饋，全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預防與控制的各方面工作，認真排查安全隱患，為保證院感安全，切實抓好院感重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)的管理，特別是手術(shù)室、消毒供應室、口腔科、胃鏡室、檢驗科等重點部門的醫(yī)院感染管理工作;又制定了重點部位、重點環(huán)節(jié)的防治院內(nèi)感染措施，院感科常規(guī)進行督查和指導，防止院感在院內(nèi)暴發(fā)。

二、根據(jù)傳染病的管理要求加強傳染病的院感防控

在出國留學病、xx流感流行期間，進一步加強預檢分診臺、兒科門診、內(nèi)科門診、發(fā)熱門(急)診等重點場所的管理，認真貫徹落實手足口病、甲型H1N1流感醫(yī)院感染控制要求，加大醫(yī)院感染防控力度，規(guī)范工作程序，特別是對全院醫(yī)務人員以及工勤人員，加強了手足口病、甲型H1N1流感等傳染病的防治和自身防護知識的培訓，嚴格落實了院感防控和個人防護措施，防止發(fā)生院內(nèi)交叉感染，積極配合有關(guān)部門，共同做好疫情防控工作。

三、根據(jù)院感管理要求，做好病例回顧性調(diào)查

1至9月份，全院共出院的xx例病例，院感科全部進行了回顧性的調(diào)查，結(jié)果表明：醫(yī)院感染率1.04%，例次感染率1.09%。發(fā)生醫(yī)院感染的科室依次為：內(nèi)二科醫(yī)院感染發(fā)生率為2.05%，骨傷科醫(yī)院感染發(fā)生率為1.09%，外科醫(yī)院感染發(fā)生率為0.51%，內(nèi)一科醫(yī)院感染發(fā)生率為0.24%。感染好發(fā)部位依次為：下呼吸道感染感染率0.30%;上呼吸道例次感染率0.30%;泌尿道例次感染率0.25%;胃腸道例次感染率0.25%;醫(yī)院清潔手術(shù)切口感染率為0%。醫(yī)院感染好發(fā)病種依次為：神經(jīng)系統(tǒng)疾病類，例次感染率10.28%;內(nèi)分泌類疾病類，例次感染率2.30%;循環(huán)類疾病，例次感染率0.98%，泌尿生殖系統(tǒng)類疾病，例次感染率1.39%，肌肉骨骼系統(tǒng)類疾病，例次感染率1.15%，。各危險因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)：糖尿病例次感染率2.91%，慢性病例次感染率1.35%，高齡例次感染率1.27%。前三位院感相關(guān)易感因素為慢性病、高齡、糖尿病。

四、環(huán)境衛(wèi)生學、消毒滅菌效果及手衛(wèi)生監(jiān)測情況

為規(guī)范全院各項消毒滅菌工作，預防院內(nèi)感染，xx院感科加強院感采樣監(jiān)測，對全院各科室進行了消毒滅菌效果監(jiān)測，同時加強對手術(shù)室、胃鏡室、口腔科、供應室、細菌室等高危區(qū)的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測及醫(yī)務人員手衛(wèi)生的監(jiān)測。全年全院共采樣xx份，其中空氣采樣培養(yǎng)xx份，物體表面采樣培養(yǎng)xx份，醫(yī)護人員手采樣培養(yǎng)xx份，消毒液采樣培養(yǎng)xx份，消毒物品采樣培養(yǎng)xx份，無菌物品采樣培養(yǎng)137份，高壓消毒滅菌效果監(jiān)測xx份，合格率100%。本市疾控中心對我院進行采樣監(jiān)測xx份，合格率100%。

對全院各臨床科室、醫(yī)技科室、門診使用中的紫外線燈管強度進行了監(jiān)測，共監(jiān)測各種類型的紫外線燈管29根，發(fā)現(xiàn)不合格及時更換，使其合格率達100%。

五、加強對抗生素使用的管理

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《安徽省實施〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉管理辦法》等規(guī)定，為加強抗菌藥物臨床使用的管理，我院制定了抗菌藥物臨床應用分級、分線管理制度，各臨床科室結(jié)合自身實際情況，制定具體落實措施。

醫(yī)院感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，制定了抗菌藥物臨床應用管理制度，加強抗菌藥物應用的督查，并每月向全院通報結(jié)果。全院抗生素使用情況如下：全院1至9月份共出院xx例病例，使用抗生素者689例，二聯(lián)及以上使用者xx例，菌檢者xx例，抗生素使用率34.26%，二聯(lián)及以上使用率35.85，菌檢率20.61%。并每季度將細菌分離率與細菌耐藥情況分析匯總公布，為臨床醫(yī)生合理使用抗生素提供可靠的幫助。

六、加強了醫(yī)療廢物管理

院感科不斷完善各項規(guī)章制度，明確各類人員職責，落實責任制，加強醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督察，發(fā)現(xiàn)問題及時整改并反饋。并對工勤人員進行培訓，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理，嚴防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。

七、院感培訓及考核

進行x次醫(yī)院感染知識培訓，參加人員包括全院醫(yī)務人員及工勤人員，共xx次。培訓內(nèi)容為：院感基礎(chǔ)知識培訓，手足口病消毒隔離知識培訓，工勤人員的職業(yè)防護及消毒隔離知識培訓，甲型H1N1流感的院感控制及消毒隔離知識培訓，醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范培訓，新上崗的醫(yī)護人員崗前培訓等。對xx位新上崗醫(yī)護人員進行了培訓考核，合格后上崗。

八、前瞻性調(diào)查及漏報率調(diào)查

第三季度對全院現(xiàn)病例進行了全面橫斷面調(diào)查，全院共住院病人xx人，調(diào)查xx人，接受調(diào)查率100%。其結(jié)果現(xiàn)患率為0，無院感漏報。上半年對xx月份歸檔xx份病例進行了漏報率調(diào)查，漏報率為0。

九、消毒藥械及一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理

為加強消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的管理，院感科對其使用進行常規(guī)督查及定期抽查。對消毒藥械及一次性使用的無菌醫(yī)療用品的抽查是每季度一次，全年共抽查4次，方法是從臨床各科室采樣，到藥械科索證。全年共索證45份，結(jié)果各證齊全，全部合格。

科室醫(yī)院感染管理總結(jié)6

按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》認真查找醫(yī)療機構(gòu)在院內(nèi)感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫(yī)院感染管理，有效預防和傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染。現(xiàn)將科里自查情況總結(jié)如下：

一、加強組織領(lǐng)導、保證科內(nèi)感染管理工作的順利開展。

我科認真抓好日常工作，定期、不定期對科里感染控制工作進行督促、檢查，科室由專人負責本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關(guān)情況。由于層層落實，保證了我科院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

二、通過自查我們還存在諸多問題：

1、醫(yī)療廢物與生活垃圾混淆不清。

2、診療處置操作后快速手消使用不及時。

3、處置患者時口罩佩戴不合理。

4、院感染登記有時漏項。

三、進一步完善制度并加強培訓管理

1、認真學習《醫(yī)療垃圾管理辦法》，并進行提問考核，做到人人明確，人人掌握。

2、加強手衛(wèi)生知識培訓提倡七步洗手法，講解快速手消毒液使用方法及注意事項。

3、加強監(jiān)管，處置患者時口罩正確有效佩戴。

4、各項登記本責任到人，定期、不定期檢查如有漏項及時改正。

第四篇：各科室醫(yī)院感染管理責任書

醫(yī)院醫(yī)院感染管理責任書

科室（醫(yī)技）：

為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《廣東省醫(yī)療機構(gòu)管理與診療技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，特制定本責任書，要求各科室掌握相關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。

1、醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組，由科主任任組長，監(jiān)控人員1-2名，做到分工明確、責任落實，確實履行小組的職責。

2、各科室應明確醫(yī)務人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任，嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)范，有效預防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其它病原微生物傳播。

3、科室應當組織醫(yī)務人員參加醫(yī)院感染知識培訓，使之掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求，落實重點部門醫(yī)院感染管理規(guī)定。

4、嚴格遵循消毒滅菌原則，進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌；一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。

5、認真執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，配備必要的手衛(wèi)生用品，醫(yī)務人員在檢查每一個病人前后，均要洗手或者手消毒。戴手套操作時，每檢查一個病人應當及時更換手套并洗手或者手消毒。

6、指導本科室工作人員包括清潔員做好職業(yè)防護的各項工作，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和護理操作程序，做好標準預防，提供必要的防護物品，防止發(fā)生職業(yè)暴露事件。

7、科室保持整潔，地、桌面每日進行清潔，必要時進行消毒。各檢查診室每日必須常規(guī)進行空氣消毒。

8、診察床位應每日進行消毒，床單位每天更換，被血液、體液污染時應及時消毒處理。

9、特殊感染病人需進行檢查時，應合理安排時間，檢查后對診室的環(huán)境、用物應立即進行消毒處理。診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進行處理。

10、嚴格執(zhí)行消毒隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，主動采取相應的消毒隔離措施，防止交叉感染。以上條例望科室認真遵守，如有違反，將按《醫(yī)院感染管理辦法》有關(guān)規(guī)定進行處罰。

科主任（簽名）： 醫(yī)院

年 月 日 年 月 日

醫(yī)院醫(yī)院感染管理責任書

檢驗科：

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特制定本責任書，要求每一位醫(yī)務人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。

1、醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

2、醫(yī)務人員應當掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。

3、科室必須成立臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組，由科主任任組長，監(jiān)控技師一人共計2人組成。

4、負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學監(jiān)測。

5、微生物室設有醫(yī)院感染監(jiān)控員，每日將陽性培養(yǎng)的病人報告控感科。發(fā)現(xiàn)某病區(qū)

有同種菌感染達3株或3株以上者，立即電話通知控感科。

6、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向控感科、藥劑科反饋，并向全院公布，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。

7、指導配合醫(yī)師做好各種標本的留取和送檢工作。根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，指導醫(yī)師合理選藥。

8、工作人員工作時須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

9、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行消毒處理，按醫(yī)療廢物處理。

10、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。

11、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。

12、接種器具應及時消毒、清洗；

13、報告單消毒后發(fā)放。

14、檢驗人員結(jié)束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。

15、每天對空氣、物表及地面常規(guī)消毒。在進行特殊傳染病檢驗后，應及時消毒，遇有場地、工作服或體表污染時立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

16、菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。

17、各種廢棄標本及使用后廢棄物品，應按醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定處理，不得隨意丟棄。

以上條例望認真遵守，如有違反，將按《醫(yī)院感染管理辦法》及《銅川市人民醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準》有關(guān)規(guī)定進行處罰。

科主任（簽名）： 醫(yī)院

年 月 日 年 月 日

醫(yī)院醫(yī)院感染管理責任書

口腔科：

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特制定本責任書，要求每位醫(yī)務人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。

1、《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》自2005年5月1日期施行，《醫(yī)院感染管理辦法》自2006年9月1日起施行。醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

2、科室應建立醫(yī)院感染管理責任制，明確各人在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任，嚴格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標準，有效預防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物傳播。

3、醫(yī)務人員應當掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。

4、醫(yī)務人員應根據(jù)口腔診療器械的危險程度及材質(zhì)特點，選擇適宜的消毒或者滅菌方法，并遵循以下原則：

（1）進入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或者滅菌的要求”。

（2）凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達到滅菌。

（3）接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消毒。（4）凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。

（5）牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染應及時清潔、消毒。

（6）對口腔診療器械進行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作過程中應當做好個人防護工作。

5、醫(yī)務人員進行口腔診療操作時，應當戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時，應當戴護目鏡。每次操作前及操作后應當嚴格洗手或者手消毒。

醫(yī)務人員戴手套操作時，每治療一個病人應當更換一副手套并洗手或者手消毒。

6、口腔診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進行處理。

7、口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域應當分開，布局合理，能夠滿足診療工作和口腔診療器械清洗、消毒工作的基本需要。

8、保證醫(yī)務人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染危險因素進行控制。

9、應嚴格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應的隔離措施。

10、提供必要的防護物品，保障醫(yī)務人員的職業(yè)健康。

以上條例望科室認真遵守，如有違反，將按《醫(yī)院感染管理辦法》有關(guān)規(guī)定進行處罰。

科主任：

護士長： 銅川市人民醫(yī)院

年 月 日 年 月 日

醫(yī)院醫(yī)院感染管理責任書

門診科室：

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特制定本責任書，要求每一位醫(yī)務人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。

1、醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

2、科室應建立醫(yī)院感染管理責任制，明確各人在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任，嚴格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標準，有效預防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物傳播。

3、醫(yī)務人員應當掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。

4、醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行無菌操作，無菌操作時，應當戴口罩、帽子，必要時戴手套。

5、進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌；一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。

6、工作人員必須在檢查和治療每一個病人前后，均要洗手或者手消毒。戴手套操作時，每治療一個病人應當及時更換手套并洗手或者手消毒。

7、科室保持通風、整潔，地面桌面每日進行清潔，必要時進行消毒。

8、診察床位應每日進行消毒，床單位每天更換，被血液、體液污染時應及時消毒處理。

9、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進行處理。

10、嚴格執(zhí)行消毒隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，主動采取相應的消毒隔離措施，防止交叉感染。

11、發(fā)現(xiàn)門診病人屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。

以上條例望科室認真遵守，如有違反，將按《醫(yī)院感染管理辦法》、有關(guān)規(guī)定進行處罰。

科主任（簽名）： 銅川市人民醫(yī)院

年 月 日 年 月 日

醫(yī)院醫(yī)院感染管理責任書

內(nèi)鏡室：

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特制定本責任書，要求每一位醫(yī)務人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。

1、醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

2、內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》（2004年版），并達到以下要求：

（1）有針對內(nèi)鏡室特點的醫(yī)院感染控制與管理的規(guī)章制度，有具體的落實措施。（2）醫(yī)務人員接受內(nèi)鏡清洗消毒及個人防護等醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓，并遵循標準預防的原則和有關(guān)規(guī)章制度。（3）布局合理、分區(qū)明確，每個診療單位凈使用面積不少于20m2。有專用清洗、消毒間，洗消室有通風設施，保證通風良好；不同部位內(nèi)鏡的診療工作分室進行，內(nèi)鏡清潔消毒工作分槽進行；配有儲鏡柜，儲柜內(nèi)表面光滑、無縫隙、便于清潔；（4）配置內(nèi)鏡及附件的數(shù)量與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應。

（5）配備的基本清洗消毒設備有：包括專用流動水清洗消毒槽（四槽）、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設備、計時器、通風設施，與所采用的消毒、滅菌方法相適應的必備的消毒、滅菌器械，50 毫升注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。

（6）工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，做好個人防護，穿戴專用工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。必備流動水洗手設施和手消毒劑等，檢查或治療每一位病人前后洗手或手消毒。

3、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵循以下原則并注意以下事項：（1）凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入無菌腔室的內(nèi)鏡及附件必須滅菌。

（2）凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；

（3）凡進入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，應達到高水平消毒；（4）內(nèi)鏡及附件用后應當立即清洗、消毒或者滅菌，并使用計時器控制；（5）內(nèi)鏡用流動水清洗，消毒槽必須加蓋。（6）多酶洗液每清洗1條內(nèi)鏡后更換。

（7）每一環(huán)節(jié)操作后需經(jīng)干燥再進行第二步程序。

（8）彎盤、敷料缸等應當采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及連接管采用高水平化學消毒劑消毒。（9）使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定；（10）每日診療前內(nèi)鏡放入2%堿性戊二醛浸泡消毒20min，沖洗干燥后方可使用。（11）每日診療工作結(jié)束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清洗消毒。

（12）滅菌內(nèi)鏡管腔必須使用高壓水槍沖洗，可拆卸部分拆開清洗并用超聲清洗器清洗。

4、內(nèi)鏡洗消記錄齊全：病人姓名、內(nèi)鏡編號、清洗時間、消毒時間、操作人姓名。有每天使用前、結(jié)束后的清洗消毒記錄。

5、使用中消毒劑濃度應每日定時監(jiān)測，消毒后的內(nèi)鏡每季度進行生物學監(jiān)測，滅菌后的內(nèi)鏡每月進行生物學監(jiān)測，有監(jiān)測記錄，有問題的處理措施及持續(xù)質(zhì)量改進。

以上條例望科室認真遵守，如有違反，將按《醫(yī)院感染管理辦法》有關(guān)規(guī)定進行處罰。

科主任（簽名）： 銅川市人民醫(yī)院 護士長（簽名）： 年 月 日 年 月 日 醫(yī)院醫(yī)院感染管理責任書

設備科：

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特制定本責任書，要求每一位醫(yī)務人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。

1、醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

2、醫(yī)務人員應當掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。

3、科室必須成立臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組，由科主任任組長，監(jiān)控醫(yī)師一人共計2人組成。

4、購進消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具之前應將相關(guān)證件交醫(yī)院感染管理科進行審核；

5、采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌器械選購的審定意見進行采購，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進行登記。

6、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設備科統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。

7、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從有《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和/或有《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口的一次性無菌醫(yī)療用品應有國家食藥監(jiān)局頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。

8、既是醫(yī)療器械又是消毒器械時，在具備上述證件的同時還應有衛(wèi)生部頒發(fā)的《國產(chǎn)（或進口）消毒藥劑和消毒器械衛(wèi)生許可批件》。

9、每次購置，設備科必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貸款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)／經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱(包)產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的無菌醫(yī)療用品必須具有滅菌日期和失效期等中文標識。

10、保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

11、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距天花板≥50cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

12、若接到科室使用時發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況的報告，必須提示他們及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，并報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科。

13、若發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告陜西省食品藥品監(jiān)督管理局，不得自行作退、換貨處理。

14、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須按醫(yī)療廢物處理，禁止重復使用和回流市場。

15、提供必要的防護物品，保障醫(yī)務人員的職業(yè)健康。

以上條例望認真遵守，如有違反，將按《醫(yī)院感染管理辦法》及《交大二院醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準》有關(guān)規(guī)定進行處罰。

科主任（簽名）： 銅川市人民醫(yī)院

年 月 日 年 月 日

醫(yī)院醫(yī)院感染管理責任書

手術(shù)室：

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特制定本責任書，要求每一位醫(yī)務人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。

1、科室應建立醫(yī)院感染管理責任制，制定并嚴格執(zhí)行針對手術(shù)室特點的有關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，明確各人在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。

2、手術(shù)室的建筑布局符合功能流程和潔污區(qū)域分開的原則，污染區(qū)、潔凈區(qū)、無菌區(qū)標志明確

3、設一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應在無菌區(qū)的外側(cè)。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺。

4、手衛(wèi)生設施及醫(yī)務人員手衛(wèi)生達到《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》中外科手衛(wèi)生設施與外科手消毒的要求。

5、手術(shù)室環(huán)境的衛(wèi)生學管理應當達到以下基本要求：

（1）手術(shù)室用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日開始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后采用濕式擦拭的方法進行清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2—2.5M。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用；

（2）不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維的織物材料；

6、醫(yī)務人員在手術(shù)操作過程中應當遵循以下基本要求：

（1）在手術(shù)室的工作人員和實施手術(shù)的醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程；

（2）進入手術(shù)室的人員應當嚴格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋帽、口罩等；（3）在無菌區(qū)內(nèi)只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染；

（4）醫(yī)務人員不能在手術(shù)者背后傳遞器械、用物，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺平面以下的器械、物品應當視為污染；

（5）實施手術(shù)刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域；（6）穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務人員限制在無菌區(qū)域活動；（7）手術(shù)室的門在手術(shù)過程中應當關(guān)閉，盡量減少人員的出入；

（8）患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應當限制進入手術(shù)室工作；（9）手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)務人員脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品應當放入指定位置后，方可離開手術(shù)室。

7、手術(shù)使用的無菌醫(yī)療器械和敷料等用品應當達到以下基本要求：（1）手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品應當存放于無菌物品儲存區(qū)域；

（2）一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復使用；（3）接觸病人的麻醉物品應當一人一用一消毒；

（4）醫(yī)務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用；

（5）獲準進入手術(shù)室的新設備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術(shù)器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用；（6）進入手術(shù)室無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應當拆除其外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理；

（7）手術(shù)室工作人員應掌握器械清洗、消毒相關(guān)知識，如器械的清洗在手術(shù)室進行，清洗時應嚴格執(zhí)行《各類器械滅菌前去污清洗步驟》。耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進行壓力蒸汽滅菌，避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌；特殊污染（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）器械按高水平消毒—清洗—滅菌程序進行。

8、接送病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。接送隔離病人的平車用后嚴格消毒。

9、患者手術(shù)前應做有關(guān)傳染病篩查，其手術(shù)通知單上應注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術(shù)應當在隔離手術(shù)間進行。實施手術(shù)時，應當按照《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定，嚴格按照標準預防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施，加強醫(yī)務人員的防護，手術(shù)結(jié)束后，應當對手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。

10、手術(shù)后的廢棄物管理應當嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類、處理。

以上條例望科室認真遵守，如有違反，將按《醫(yī)院感染管理辦法》有關(guān)規(guī)定進行處罰。

科主任（簽名）銅川市人民醫(yī)院

護士長（簽名）：

年 月 日

醫(yī)院醫(yī)院感染管理責任書

供應室：

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控

年 月 日 制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特制定本責任書，要求每一位醫(yī)務人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。

1、醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

2、科室應建立醫(yī)院感染管理責任制，按照衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》

標準，制定并嚴格執(zhí)行針對消毒供應中心特點的醫(yī)院感染管理制度并有具體的落實措施。

3、布局合理，分去污區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，三區(qū)域劃分明確，路線及人流、物流由污到潔，強行通過，嚴格管理，不得逆行。

4、建立健全崗位職責、操作規(guī)程、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測、設備管理、器械管理（包括外來醫(yī)療器械)及職業(yè)安全防護等管理制度和突發(fā)事件的應急預案，并落實到位。

5、建立質(zhì)量管理追溯制度，完善質(zhì)量控制過程的相關(guān)記錄，保證供應的物品安全。

6、主動與臨床各科室建立聯(lián)系制度，了解各科室的專業(yè)特點、常見的醫(yī)院感染及原因，掌握專用器械、用品的結(jié)果、材質(zhì)特點和處理要點，并對科室關(guān)于滅菌物品的意見進行持續(xù)質(zhì)量改進，并有記錄。

7、消毒供應中心的清洗消毒及檢測工作應符合衛(wèi)生部WS310.2和WS310.3中的有關(guān)規(guī)定。

8、診療器械、器具和物品的再處理應符合使用后及時清洗、消毒、滅菌的程序，并符合以下要求：

①進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損的皮膚、粘膜、組織的診療器械、器具和物品，應進行滅菌。

②接觸皮膚、粘膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。

③被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應執(zhí)行WS310.2中規(guī)定的處理流程。

9、嚴格執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度。到科室的一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須現(xiàn)場進行“三證”核實合格，并做詳細地登記后，方可拆除外包裝后，移入無菌物品存放間。

10、無菌物品存放必須距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距天花板≥50cm；存放室每日進行空氣消毒一次并于記錄；貨架表面每日擦拭，保證清潔無塵；不得將包裝破損、失效、霉變的物品發(fā)放至使用科室。

以上條例望科室認真遵守，如有違反，將按《醫(yī)院感染管理辦法》有關(guān)規(guī)定進行處罰。

護士長（簽名）： 醫(yī)院

年 月 日 年 月 日

醫(yī)院醫(yī)院感染管理責任書

血液透析室：

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特制定本責任書，要求每一位醫(yī)務人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。

1、醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

2、有針對血液透析室特點的醫(yī)院感染管理制度并有具體的落實措施。

3、布局合理，設普通病人透析室、隔離病人透析室、治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室，有透析器復用者應設獨立的復用間，各區(qū)域劃分明確，嚴格管理。

4、病人在透析前需要做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相關(guān)病原學檢查，并定期復查。

5、傳染病患者應當在隔離透析間內(nèi)進行，固定床位，專機透析，并采取相應的消毒隔離措施；急診病人應專機透析。

6、對透析中出現(xiàn)發(fā)熱病人應及時進行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。

7、按要求進行醫(yī)務人員安全防護，每年體檢一次，必要時注射乙肝疫苗。

8、嚴格執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度。一次性空心纖維透析器不得重復使用，標明可重復使用的空心纖維透析器應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《血液透析器復用操作規(guī)范》（2005年版）；

9、每月對透析用水及透析液進行質(zhì)量監(jiān)測并符合要求，疑有透析液污染或出現(xiàn)感染病例時應增加采樣點。每3個月至少對透析用水和透析液進行內(nèi)毒素檢測一次，留取標本方法同細菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能高于2EU/ml，登記并保留檢驗結(jié)果。

10、透析室地面、桌面及儀器每天拖擦2—3次，室內(nèi)空氣每天消毒。每月進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。

11、凡使用后的一次性物品，必須裝入專用垃圾袋內(nèi)處理。使用過的穿刺針應放入防水耐刺的容器內(nèi)，集中處置。以上條例望科室認真遵守，如有違反，將按《醫(yī)院感染管理辦法》有關(guān)規(guī)定進行處罰。

科主任（簽名）： 醫(yī)院 護士長（簽名）：

年 月 日 年 月 日

醫(yī)院醫(yī)院感染管理責任書

藥劑科、藥械科：

為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《陜西省醫(yī)療機構(gòu)管理與診療技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，特制定本責任書，要求各科室掌握相關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。

1、科室醫(yī)院感染管理小組，由科主任任組長，監(jiān)控人員1-2名，做到分工明確、責任落實，確實履行小組的職責。

2、科室應當組織醫(yī)務人員參加醫(yī)院感染知識培訓，使之掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。

3、購進消毒藥械（消毒劑）和一次性使用醫(yī)療器械、器具之前應將相關(guān)證件交醫(yī)院感染管理科進行審核；

4、采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌器械選購的審定意見進行采購，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進行登記。

5、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由藥械科統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。

6、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從有《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和/或有《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口的一次性無菌醫(yī)療用品應有國家食藥監(jiān)局頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。

7、既是醫(yī)療器械又是消毒器械時，在具備上述證件的同時還應有衛(wèi)生部頒發(fā)的《國產(chǎn)（或進口）消毒藥劑和消毒器械衛(wèi)生許可批件》。

8、每次購置，藥劑科、藥械科必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貸款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)／經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱(包)產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的無菌醫(yī)療用品必須具有滅菌日期和失效期等中文標識。

9、保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

10、對抗感染藥物應用率進行統(tǒng)計，力爭控制在50％以下。

11、及時為臨床提供抗感染藥物信息，定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結(jié)果，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。

12、督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

13、有抗感染藥物專家負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。

14、指導配合醫(yī)師做好各種標本的留取和送檢工作，提高用藥前相關(guān)標本的送檢率。

15、開展抗感染藥物臨床應用的監(jiān)測，包括血藥濃度監(jiān)測等，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產(chǎn)生。

16、配合醫(yī)院感染管理科進行輸液反應調(diào)查。

17、藥物性廢物須按醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定處理，禁止回流市場。

以上條例望認真遵守，如有違反，將按《醫(yī)院感染管理辦法》及《銅川市人民醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準》有關(guān)規(guī)定進行處罰。

科主任（簽名）醫(yī)院 年 月 日 年 月 日

醫(yī)院醫(yī)院感染管理責任書

后勤保障中心：

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特制定本責任書，要求每一位醫(yī)務人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。

1、科室應建立醫(yī)院感染管理責任制，明確各人在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任，嚴格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標準，有效預防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物傳播。

2、醫(yī)務人員應當掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。

3、科室必須成立科室醫(yī)院感染管理小組，由科主任任組長，監(jiān)控員組成。

4、負責組織醫(yī)院廢棄物的規(guī)范收集、運送及無害化處理工作，儲存設施、處理設備符合《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》。

5、負責醫(yī)院及急救車輛的衛(wèi)生清潔消毒管理工作，做好污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。

6、監(jiān)督醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。

7、對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。

8、保證工作人員的手衛(wèi)生、操作和職業(yè)衛(wèi)生防護工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染危險因素進行控制，提供必要的防護物品，保障醫(yī)務人員的職業(yè)健康。

以上條例望各科室認真遵守，如有違反，將按《醫(yī)院感染管理辦法》有關(guān)規(guī)定進行處罰。

科主任（簽名）： 醫(yī)院

護士長（簽名）：

年 月 日 年 月 日

醫(yī)院醫(yī)院感染管理責任書

科室：

為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《陜西省醫(yī)療機構(gòu)管理與診療技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，特制定本責任書，要求各科室掌握相關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。

1、臨床科室醫(yī)院感染管理小組，由科主任任組長，護士長任副組長，監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士組成，做到分工明確、責任落實，確實履行小組的職責。

2、各科室應明確醫(yī)務人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任，嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)范，有效預防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其它病原微生物傳播。

3、科室應當組織醫(yī)務人員參加醫(yī)院感染知識培訓，使之掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。

4、醫(yī)務人員應當按照醫(yī)院感染診斷標準及時診斷醫(yī)院感染病例，發(fā)現(xiàn)感染病例在12小時之內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，同時進行微生物檢驗，針對導致醫(yī)院感染的危險因素，實施預防與控制措施。如有遲報、漏報，將按有關(guān)規(guī)定處理。

5、當科室發(fā)生5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡、由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果時、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染、可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染時，應當立即向主管院長、醫(yī)院感染管理科等相關(guān)科室報告。

6、科室發(fā)生10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件或發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染、可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染時，應當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進行報告，不得超過2小時。

7、發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、早隔離。

8、嚴格遵循消毒滅菌原則，進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌；一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。

9、認真執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度》，配備必要的手衛(wèi)生用品，做好手衛(wèi)生工作。

10、指導本科室工作人員包括清潔員做好職業(yè)防護的各項工作，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和護理操作程序，做好標準預防，提供必要的防護物品，防止發(fā)生職業(yè)暴露事件。

11、嚴格執(zhí)行本科室各項規(guī)章制度，按照《銅川市人民醫(yī)院感染管理工作手冊》和《銅川市人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度》的有關(guān)規(guī)定，做好科室醫(yī)院感染管理工作。

12、有關(guān)指標：

（1）醫(yī)院感染發(fā)病率≤10%；

（2）醫(yī)院感染漏報率≤10%；

（3）無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%；

（4）百張?zhí)幏娇股厥褂寐?50%；

（5）感染病例使用抗生素前菌檢率≥80%；

（6）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100% 以上條例望科室認真遵守，如有違反，將按《醫(yī)院感染管理辦法》及《銅川市人民醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準》有關(guān)規(guī)定進行處罰。

科主任（簽名）： 銅川市人民醫(yī)院 護士長（簽名）： 簽 名： 年 月 日 年 月 日

醫(yī)院醫(yī)院感染管理責任書

放射科（介入室）：

為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《陜西省醫(yī)療機構(gòu)管理與診療技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》的有關(guān)規(guī)定，特制定本責任書，要求各科室掌握相關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。

1、科室醫(yī)院感染管理小組，由科主任任組長，監(jiān)控人員1-2名，做到分工明確、責任落實，確實履行小組的職責。

2、介入室應符合潔污分開的功能流程，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標識明確。具有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。

3、科室應當組織醫(yī)務人員參加醫(yī)院感染知識培訓，使之掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求，落實重點部門醫(yī)院感染管理規(guī)定。

4、嚴格遵循消毒滅菌原則，進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌；一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。

5、認真執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，配備必要的手衛(wèi)生用品，做好手衛(wèi)生工作。手術(shù)前應按照手術(shù)人員要求進行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿無菌手術(shù)衣、戴外科手套。

6、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)一次性使用無菌醫(yī)療用品管理的相關(guān)規(guī)定，根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》第二十七條的規(guī)定，一次性使用導管不得重復使用。

7、購入器械、導管等必須符合國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品。進入人體無菌組織、無菌器官的器械，凡耐熱耐濕的物品，首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱耐濕的物品滅菌，首選環(huán)氧乙烷等低溫滅菌技術(shù)。

8、一次性使用醫(yī)療用品不得重復使用。非一次性使用醫(yī)療用品，如手術(shù)器械、可重復使用的導管應由醫(yī)院供應室集中回收、清洗、消毒或滅菌，可重復使用的導管應編號，記錄使用情況，傳染病患者使用后的不得重復使用。

9、醫(yī)務人員應遵守標準預防原則，正確使用各種防護用品，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。

10、嚴格執(zhí)行科室各項規(guī)章制度，按照《醫(yī)院感染管理工作手冊》和《醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度》的要求，做好科室醫(yī)院感染管理工作。做好醫(yī)療廢物無害化處理。

11、做好介入室的消毒隔離

⑴保持手術(shù)間空氣清潔，可安裝空氣凈化消毒器。

⑵ 室內(nèi)地面每天濕式拖地2-3次，有污染時立即用消毒液擦拭消毒，室內(nèi)每日用消毒液擦拭操作臺面2-3次，每周對環(huán)境進行一次徹底消毒。必須每日用循環(huán)風紫外線空氣消毒機進行空氣消毒，消毒時間每天不少于1小時。每月定期對空氣、物體表面、醫(yī)務人員手微生物監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果存檔備查。

⑶手頻繁接觸的物體表面，如各種儀器表面、手術(shù)床、門把手、洗手池、平車等每日濕式擦拭，有明顯污染時使用清潔劑或消毒劑擦拭。連臺手術(shù)之間、當天手術(shù)全部完畢后，應及時進行清潔消毒。

⑷清潔用具專室專用，標識清楚，使用后分開清洗消毒，晾干備用。⑸醫(yī)療廢物應當按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行分類、處理。

以上內(nèi)容要求科室認真遵守，如有違反，將按《醫(yī)院感染管理辦法》及《銅川市醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準》有關(guān)規(guī)定進行處罰。

科主任（簽名）： 醫(yī)院

護士長（簽名）： 簽 名: 年 月 日 年 月 日

第五篇：科室醫(yī)院感染管理小組職責

科室醫(yī)院感染管理小組職責

科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護士長及監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士組成，在科主任領(lǐng)導下開展工作。

1、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理部門，并積極協(xié)助調(diào)查。

3、掌握本科住院患者的基本情況，疑似感染發(fā)生時，督促及時送驗病原學檢查及其他有關(guān)檢查；做好感染病例的登記，并于24小時內(nèi)填寫“煙臺芝罘醫(yī)院醫(yī)院感染病例登記表”上報醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)/流行趨勢時立即按照《醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程》報告醫(yī)務科、醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助醫(yī)院感染管理部門進行調(diào)查，妥善救治患者。

4、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。

5、負責監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和各項無菌技術(shù)操作，落實消毒滅菌措施，執(zhí)行隔離規(guī)范；嚴格執(zhí)行多重耐藥菌管理制度及操作流程，遵守標準預防，做好個人防護。

6、醫(yī)院感染重點科室監(jiān)控護士負責做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者及時查找原因并予以整改。定期督查各種無菌物品的儲存、使用，嚴禁有過期物品。

7、組織本科室人員積極參加預防和控制醫(yī)院感染知識的培訓，并根據(jù)本科室工作實際，定期組織本科人員學習醫(yī)院感染防控知識，開展感染專題討論等工作。按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會議、培訓等。

8、做好對衛(wèi)生員、陪護人員、探視者的衛(wèi)生學管理。保持病房整潔，防控院內(nèi)感染發(fā)生。