第一篇：慢性病管理服務(wù)

慢性病管理服務(wù)

來源: 發(fā)布時間：2009-11-16 瀏覽次數(shù)：8980 服務(wù)定義

疾病風(fēng)險因素管理服務(wù)是針對糖尿病、高血壓、高血脂和肥胖癥等生活方式類慢性非傳染性疾病（簡稱慢性?。┛蛻艏案呶Ｈ后w，運用科學(xué)的管理方法和干預(yù)手段，對客戶膳食和運動等日常生活進行健康管理的服務(wù)，從而達到延緩疾病發(fā)展、預(yù)防并發(fā)癥、提高客戶生活品質(zhì)的目的。服務(wù)內(nèi)容

疾病風(fēng)險因素管理服務(wù)以服務(wù)合同作為產(chǎn)品載體，服務(wù)合同同時附帶客戶服務(wù)手冊；產(chǎn)品基本內(nèi)容主要包含健康檔案，健康評估，運動、膳食的監(jiān)測及分析，健康處方，個體健康教育、促進及督導(dǎo)，階段評估等項目。

（1）個人健康信息采錄

包括個人基本信息；健康狀況及既往病史；家族病史；飲食習(xí)慣；運動情況；行

為習(xí)慣；體檢數(shù)據(jù)。

（2）建立個人電子健康檔案（3）健康評價及疾病危險性預(yù)警分析

根據(jù)客戶的健康信息及體檢數(shù)據(jù)，對客戶目前的健康狀況作出首次評價。

（4）提供個性化健康改善總體指導(dǎo)計劃

針對客戶的健康評價結(jié)果，為客戶量身定制一個健康改善總體指導(dǎo)計劃，指導(dǎo)客戶如何通過改變生活方式危險因素來達到維護健康的目的。

（5）提供個性化運動指導(dǎo)處方

監(jiān)測評價客戶每日的總運動量、有效運動量。

根據(jù)客戶的具體情況，進一步為客戶量身定制一套個性化的運動指導(dǎo)處方，包括：建議運動量、運動方式、運動時間、運動強度、運動頻度和運動注意事項，并不

斷調(diào)整改進對客戶的運動指導(dǎo)處方。

（6）提供個性化膳食指導(dǎo)處方 指導(dǎo)客戶記好膳食日記，根據(jù)客戶的膳食日記作膳食評價分析。

根據(jù)客戶的具體情況，進一步為客戶量身定制一套個性化的膳食指導(dǎo)處方，包括：一日應(yīng)該攝入的總能量值、一日三餐的食物比例、三大營養(yǎng)素的比例，并不斷調(diào)

整改進對客戶的膳食指導(dǎo)處方。

（7）跟蹤督導(dǎo)

對客戶的健康計劃執(zhí)行情況進行跟蹤督導(dǎo),促使客戶養(yǎng)成健康的習(xí)慣。

（8）階段健康效果評估

分別在3個月強化期、9個月鞏固期末做2次階段健康效果評估。注：我公司現(xiàn)

階段提供的僅為3個月強化期服務(wù)。服務(wù)流程

客戶提出需求→購買健康管理服務(wù)→健管人員初次拜訪與客戶溝通有關(guān)事項→服務(wù)實施。

慢病管理是社區(qū)一項普通卻離不了的工作，沒有干過的同行都覺得它有些“小兒科”，可是如果從頭到尾徹底做一遍，你就會發(fā)現(xiàn)這項工作繁瑣無比，而且經(jīng)常遭遇居民的不理解?！坝械木用裰苯訂栁遥瑓⒓勇」芾碛惺裁春锰帲磕阋墙o我發(fā)雞蛋我就去。”“有一次聽說小區(qū)里有位新發(fā)的糖尿病患者，我好不容易找到他說明意圖，可患者卻勃然大怒，罵我是在揭他的丑，多管閑事?！辈簧偕鐓^(qū)醫(yī)生都因此而碰壁。

我認為，要想將慢病管理做出特色和韻味，不能一味趕數(shù)量，更不能因為怕影響績效而忽略質(zhì)量，而是應(yīng)該一步一個腳印地建好每一份慢病檔案，管理好每一位患者。在多年的慢病管理中，我總結(jié)了幾項能夠提高管理效率的小技巧。

發(fā)放“體檢票”，提高患者的及時復(fù)查率。按時復(fù)查，及時掌握病情變化，是提高慢病管理質(zhì)量的關(guān)鍵。我們?yōu)槊课话磿r復(fù)查的患者發(fā)一張“心電圖票”或“血糖票”，居民可憑票在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站免費做心電圖或檢查血糖。體檢票常年有效，隨來隨查，自己用不完可以給家人用。這一措施扭轉(zhuǎn)了人們認為“復(fù)查”就是簡單問診的看法，提高了對高血壓、糖尿病患者的吸引力，復(fù)查率也隨之得到提高。

現(xiàn)身說法，提高規(guī)則服藥率。開什么藥是醫(yī)生的權(quán)利，而吃不吃卻完全掌握在患者手里。比如我們小區(qū)的個體經(jīng)營戶老劉，血壓高壓達180，他不但自己不吃藥，還經(jīng)常“教育”周圍的病友：“人活多大歲數(shù)都是老天爺定的，該吃就吃、該喝就喝，喝酒就能治療高血壓，酒的度數(shù)越高，降壓效果越好??”結(jié)果，剛剛47歲他就得了腦血栓，不但生意做不成了，生活還不能自理。開展健康教育講座的時候，老劉主動站上講臺，痛心疾首地說：“大家千萬別學(xué)我，一定要聽從醫(yī)生的管理，醫(yī)生叫吃什么藥就吃什么藥，讓怎么吃就怎么吃?！笨梢?，有時候“患者說”比“醫(yī)生說”更有說服力。

建立“病友俱樂部”，讓患者更加遵從醫(yī)囑。隨著就診患者的增多，為了更好地把患者組織起來，我們建立了“社區(qū)病友俱樂部”，采取專家講座、播放光盤、病友交流等形式，每月定期組織活動。通過活動不僅增加了患者的保健知識，還加強了醫(yī)生與患者之間的聯(lián)系，使醫(yī)生對患者更為了解，患者對醫(yī)生更為信任，把以前單純的醫(yī)患關(guān)系變成了朋友關(guān)系。社區(qū)糖尿病患者邢大媽說：“我和社區(qū)醫(yī)生特別熟，都是‘自己人’，看病再也不用擔心醫(yī)生開大處方?！鄙鐓^(qū)病友俱樂部的建立，大大密切了醫(yī)患關(guān)系，讓患者更加遵從醫(yī)囑，有效地提高了治療效果。

鼓勵患者參與，提高有效控制率。慢性病多是終身性疾病，在漫長的管理過程中，要想提高管理質(zhì)量就必須得到患者的理解和配合。我們通過教會患者自己測量血壓、使用鹽勺等知識，把患者拉進來，一起商討治療方案、康復(fù)計劃，讓患者直接參加疾病的管理、治療和療效評價?？刂屏孙嬍?、加強了鍛煉，不抽煙了、吃鹽少了，血壓就降下來了，使患者真切地感受到科學(xué)就在身邊，在疾病面前自己不再無能為力，從而對戰(zhàn)勝疾病充滿了信心。同時也使患者深切體會到慢病管理的艱辛和愉悅，從而使整個管理過程變得生機勃勃、充滿樂趣。

第二篇：公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理

慢性病管理內(nèi)容介紹

一.首先了解慢性病是什么，包括哪些疾病？

慢性?。ê喎Q：慢?。┦侵敢恍╅L期持續(xù)存在，不易治愈的疾病。包括：心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神異常和精神病等。慢性病服務(wù)對象主要包括：高血壓、2型糖尿病、重性精神疾病的患者。

二.為什么要重視慢病的管理？

1.慢病現(xiàn)狀：每年我國約有600——700萬人死于慢性病，其中心腦血管病者約有200萬人，慢性病死亡率已占總死亡率的80%以上。

2.慢病特點：慢病患病率高，知曉率、治療率、控制率低；并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；是終生性疾病，需要長期管理。

三． 慢性病的規(guī)范管理

根據(jù)《慢病管理服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上高血壓、糖尿病患者進行規(guī)范管理。（1）慢病患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓、血糖；建議高危人群每年至少測量一次血壓、血糖；通過宣傳教育讓患者主動與村衛(wèi)生室聯(lián)系；人群居民健康檔案

建立過程中詢問。

（2）對確診的高血壓患者，村醫(yī)生每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估，對用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。

（3）對確診的2型糖尿病（高危人群篩查檢測血糖空腹在7.1mmol以上；餐后2小時或隨機檢測血糖在11.1mmol以上；正在進行藥物治療的患者，只要符合其中任一項均可診斷2型糖尿病）患者進行登記管理，村醫(yī)生每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。2型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目慢性病管理流程圖

四．重性精神疾病患者管理

1.服務(wù)對象 ：

轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等。2.服務(wù)內(nèi)容

（1）建立健康檔案。在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。除個人基本信息外，還包括患者監(jiān)護人姓名、監(jiān)護人電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關(guān)鎖情況等。

（2）對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處臵或轉(zhuǎn)診，并進行緊急處理。

（3）重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建

議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。

第三篇：慢性病管理及老年人健康管理服務(wù)工作總結(jié)

2011慢性病管理工作總結(jié)

基本公共衛(wèi)生慢性?。ǜ哐獕?、糖尿?。┘袄夏耆私】倒芾?，根據(jù)牡丹區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)工作要求，積極開展高血壓、糖尿病等慢性疾病的管理、防治工作，加強老年人健康管理項目的規(guī)范管理，促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化要求，對全鎮(zhèn)38個行政村，從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)的人員按照《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》及規(guī)范進行了全面細致的基本公共衛(wèi)生管理服務(wù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。從而使基本公共衛(wèi)生慢性病和老年人健康管理工作規(guī)范化管理，總結(jié)如下：

一、制定慢性病管理工作計劃

根據(jù)牡丹區(qū)公共衛(wèi)生工作任務(wù)指標和考核的要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，確定具體的管理目標，對轄區(qū)內(nèi)所有35歲以上高血壓、糖尿病和60歲以上老年為管理目標人群。各衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生負責對本村高血壓、糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制訂了高血壓、糖尿病篩查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病患者和60歲以上老年人實行一人一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表、每次隨訪記錄表，老年人健康體檢表。填表書寫要規(guī)范、完整、各種醫(yī)學(xué)檢查單附貼隨訪表后，明確了鎮(zhèn)、村二級公共衛(wèi)生管理項目的各自職責。鄉(xiāng)村醫(yī)生負責轄區(qū)內(nèi)的各類資料整理歸檔管理和上報工作，力爭我鎮(zhèn)

基本公共衛(wèi)生管理服務(wù)項目健康管理率、規(guī)范管理率、控制率達到上級要求。

二、定期培訓(xùn)慢性病管理人員

為了使我鎮(zhèn)慢性病管理工作順利實施，由衛(wèi)生院組織人員培訓(xùn)轄區(qū)內(nèi)各衛(wèi)生室服務(wù)站基本公共衛(wèi)生管理服務(wù)項目管理人員，每季度一次，在小留中心衛(wèi)生院三樓會議室，舉辦了慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病）及老年人健康管理管理工作進行了培訓(xùn)，參加培訓(xùn)50余人。用《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》及余杭區(qū)慢性病（高血壓、糖尿?。┕芾硪?，指導(dǎo)各衛(wèi)生室服務(wù)站公共衛(wèi)生管理服務(wù)人員熟練管理和規(guī)范管理程序，牢固掌握高血壓、糖尿病的篩查、評估、個人信息的采納、登記、歸檔工作要領(lǐng)，工作中一定按要求認真填寫各種信息表格，準確記錄數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)目標管理服務(wù)人群，做到及時發(fā)現(xiàn)患者，及時登記信息，及時建檔管理及時隨訪，同時，要求各村衛(wèi)生服務(wù)站公共衛(wèi)生管理人員每月底上報本村慢性病患者的發(fā)現(xiàn)數(shù)和累計患病人數(shù)及老年人健康管理建檔人數(shù)和累計建檔人數(shù)，并按實施方案要求定期隨訪，幫助患者及家屬了解高血壓、糖尿病、對個人，對家庭的危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少疾病的發(fā)生和給個人、家庭造成的影響，指導(dǎo)目標人群及老年人倡導(dǎo)“合理膳食，戒煙限酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式。重點干預(yù)35歲以上的正常高值血壓、超重肥胖人群，以利推遲或預(yù)防高血壓、糖尿病的發(fā)生，同時指導(dǎo)高血壓、糖尿病患者規(guī)范用藥，按患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)及時就診，做好危急患者的轉(zhuǎn)診工作，作好轉(zhuǎn)診記錄和轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動隨訪工作，為本村的慢性病和60歲以上老年人建立管理檔案，實行每人二年一次的農(nóng)民健康體檢，每季度1次隨訪并給予康復(fù)措施指導(dǎo)，從而使慢性病和老年人健康管理達到規(guī)范管理。

三、全鎮(zhèn)慢性病管理工作總結(jié)

2011，按牡丹區(qū)公共衛(wèi)生工作的要求，開展慢性病和老年人健康管理服務(wù)項目，全鎮(zhèn)38個行政村，全面開展了慢性病（高血壓、糖尿病）和老年人健康管理的篩查評估建檔工作，落實公共衛(wèi)生管理工作人員26人，全鎮(zhèn)家庭健康檔案建檔33463戶，建檔率為65％，高血壓患者管理數(shù)4116人，高血壓管理率為65%。糖尿病患者管理數(shù)548人，糖尿病管理率23%。65歲以上老年人服務(wù)數(shù)4190人，服務(wù)率95%，精神病患者197人，服務(wù)率50%。對查出的慢性病患者都建立了個人管理檔案，并按期進行了隨訪，及時納入規(guī)范管理。

四、待完善的問題和建議

通過一年的慢性病管理工作，全鎮(zhèn)防治慢性病和老年人健康管理工作取得了一些成效，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，還一時改變不了過去舊的生活習(xí)慣，加之極個別鄉(xiāng)村醫(yī)生不夠重視，不能按要求開展管理工作，不按時上報月工作報表。因此，這就需要對各衛(wèi)生室負責人和慢性病管理服務(wù)人員進

一步加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，明確工作目標和此項工作重要性的認識，改變服務(wù)意識，增強服務(wù)功能，增強社區(qū)責任醫(yī)生的責任心，加快家庭健康檔案的信息化管理工作，從而使牡丹區(qū)小留中心衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)管理工作更加規(guī)范化。

小留鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

2011年12月17日

第四篇：慢性病管理及老年人健康管理服務(wù)工作總結(jié)

喬司鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 2010慢性病管理工作總結(jié)

基本公共衛(wèi)生慢性病（高血壓、糖尿?。┘袄夏耆私】倒芾恚鶕?jù)余杭區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)工作要求，積極開展高血壓、糖尿病等慢性疾病的管理、防治工作，加強老年人健康管理項目的規(guī)范管理，促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化要求，對全鎮(zhèn)13個行政村以及各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)的人員按照《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》及規(guī)范進行了全面細致的基本公共衛(wèi)生管理服務(wù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。從而使基本公共衛(wèi)生慢性病和老年人健康管理工作規(guī)范化管理，總結(jié)如下：

一、制定慢性病管理工作計劃

根據(jù)余杭區(qū)公共衛(wèi)生工作任務(wù)指標和考核的要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，確定具體的管理目標，對轄區(qū)內(nèi)所有35歲以上高血壓、糖尿病和60歲以上老年為管理目標人群。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員（包括鄉(xiāng)村醫(yī)生）負責對本村（社區(qū)）高血壓、糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制訂了高血壓、糖尿病篩查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病患者和60歲以上老年人實行一人一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表、每次隨訪記錄表，老年人健康體檢表。填表書寫要規(guī)范、完整、各種醫(yī)學(xué)檢查單附貼隨訪表后，明確了鎮(zhèn)、村二級公共衛(wèi)生管理項目的各自職責。鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責培訓(xùn)各

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員（鄉(xiāng)村醫(yī)生），負責轄區(qū)內(nèi)的各類資料整理歸檔管理和上報工作，力爭我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生管理服務(wù)項目健康管理率、規(guī)范管理率、控制率達到上級要求。

二、定期培訓(xùn)慢性病管理人員

為了使我鎮(zhèn)慢性病管理工作順利實施，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織人員培訓(xùn)轄區(qū)內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站基本公共衛(wèi)生管理服務(wù)項目管理人員，每季度一次，在中心四樓會議室，舉辦了慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。┘袄夏耆私】倒芾砉芾砉ぷ鬟M行了培訓(xùn)，參加培訓(xùn)40余人。用《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》及余杭區(qū)慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病）管理要求，指導(dǎo)各村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站公共衛(wèi)生管理服務(wù)人員熟練管理和規(guī)范管理程序，牢固掌握高血壓、糖尿病的篩查、評估、個人信息的采納、登記、歸檔工作要領(lǐng)，工作中一定按要求認真填寫各種信息表格，準確記錄數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)目標管理服務(wù)人群，做到及時發(fā)現(xiàn)患者，及時登記信息，及時建檔管理及時隨訪，同時，要求各村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站公共衛(wèi)生管理人員每月底上報本村（社區(qū)）慢性病患者的發(fā)現(xiàn)數(shù)和累計患病人數(shù)及老年人健康管理建檔人數(shù)和累計建檔人數(shù)，并按實施方案要求定期隨訪，幫助患者及家屬了解高血壓、糖尿病、對個人，對家庭的危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少疾病的發(fā)生和給個人、家庭造成的影響，指導(dǎo)目標人群及老年人倡導(dǎo)“合理膳食，戒煙限酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式。重點干預(yù)35歲以上的正常高值血

壓、超重肥胖人群，以利推遲或預(yù)防高血壓、糖尿病的發(fā)生，同時指導(dǎo)高血壓、糖尿病患者規(guī)范用藥，按患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)及時就診，做好危急患者的轉(zhuǎn)診工作，作好轉(zhuǎn)診記錄和轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動隨訪工作，為本村的慢性病和60歲以上老年人建立管理檔案，實行每人二年一次的農(nóng)民健康體檢，每季度1次隨訪并給予康復(fù)措施指導(dǎo)，從而使慢性病和老年人健康管理達到規(guī)范管理。

三、全鎮(zhèn)慢性病管理工作總結(jié)

2010，按余杭區(qū)公共衛(wèi)生工作的要求，開展慢性病和老年人健康管理服務(wù)項目，全鎮(zhèn)13個行政村以及各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，全面開展了慢性?。ǜ哐獕?、糖尿?。┖屠夏耆私】倒芾淼暮Y查評估建檔工作，落實公共衛(wèi)生管理工作人員16人，全鎮(zhèn)家庭健康檔案建檔10465戶，建檔率為99.6％，高血壓患者管理數(shù)3895人，高血壓管理率為98.6%。糖尿病患者管理數(shù)684人，糖尿病管理率99.4%。90歲以上老年人服務(wù)數(shù)96人，服務(wù)率100%，弱勢人群服務(wù)數(shù)385人，服務(wù)率為100％，殘疾人服務(wù)數(shù)492人，服務(wù)率為100％。對查出的慢性病患者都建立了個人管理檔案，并按期進行了隨訪，及時納入規(guī)范管理。

四、待完善的問題和建議

通過一年的慢性病管理工作，全鎮(zhèn)防治慢性病和老年人健康管理工作取得了一些成效，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，還一時改變不了過去舊的生活習(xí)慣，加之極個別鄉(xiāng)村

醫(yī)生不夠重視，不能按要求開展管理工作，不按時上報月工作報表。因此，這就需要對各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負責人和慢性病管理服務(wù)人員進一步加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，明確工作目標和此項工作重要性的認識，改變服務(wù)意識，增強服務(wù)功能，增強社區(qū)責任醫(yī)生的責任心，加快家庭健康檔案的信息化管理工作，從而使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理工作更加規(guī)范化。

喬司鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2010年12月30日

第五篇：慢性病管理及老年人健康管理服務(wù)工作總結(jié)

什玲鎮(zhèn)2010年基本公共衛(wèi)生服務(wù) 慢性病管理服務(wù)項目工作總結(jié)

基本公共衛(wèi)生慢性?。ǜ哐獕?、2型糖尿病）管理服務(wù)項目自開展以來，根據(jù)年初全縣衛(wèi)生工作會議精神的總體要求，以深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為重點，著力抓好公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作，全面實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，積極開展高血壓、糖尿病等慢性疾病的綜合防治工作，同時根據(jù)“保亭縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理服務(wù)項目實施方案”，促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化要求。使基本公共衛(wèi)生慢性病管理服務(wù)項目工作走向有序開展，現(xiàn)將開展情況總結(jié)如下：

一、制定公共衛(wèi)生管理服務(wù)工作計劃

以“保亭縣基本公共衛(wèi)生慢性?。ǜ哐獕骸?型糖尿?。?、老年人健康管理服務(wù)項目實施方案”為藍本，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，確定具體的項目目標，對轄區(qū)內(nèi)所有35歲以上高血壓、2型糖尿病。各行政村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員負責對本村高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制訂了高血壓、2型糖尿病篩查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病患者實行一人一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表、每次隨訪記錄表。填表書寫要規(guī)范、完整、各種醫(yī)學(xué)檢查單附貼隨訪表后，明確了鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級公共衛(wèi)生管理項目的職責。鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責培訓(xùn)村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員，負責轄區(qū)內(nèi)的各類資料整理歸檔管理和上

報工作，力爭我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生管理服務(wù)項目健康管理率、規(guī)范管理率、控制率達到上級要求。

二、培訓(xùn)基本公共衛(wèi)生管理服務(wù)項目管理人員

為了使我鎮(zhèn)公共衛(wèi)生管理項目順利實施，由衛(wèi)生院組織人員培訓(xùn)轄區(qū)內(nèi)各衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生管理服務(wù)項目管理人員，于今年在鎮(zhèn)衛(wèi)生院二樓會議室，舉辦了慢性?。ǜ哐獕骸?型糖尿?。┕芾砉ぷ鬟M行了培訓(xùn)，參加培訓(xùn)25余人。用“保亭縣基本公共衛(wèi)生慢性?。ǜ哐獕?、2型糖尿病）管理服務(wù)項目實施方案”的管理要求，指導(dǎo)各村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生管理服務(wù)人員熟練管理和規(guī)范管理程序，牢固掌握高血壓、2型糖尿病的篩查、評估、個人信息的采納、登記、歸擋工作要領(lǐng)，工作中一定按要求認真填寫各種信息表格，準確記錄數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)目標管理服務(wù)人群，做到及時發(fā)現(xiàn)患者，及時登記信息，及時建檔管理及時隨訪，同時，要求各村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生管理人員每月底上報本村慢性病患者的發(fā)現(xiàn)數(shù)和累計患病人數(shù)，并按實施方案要求定期隨訪，幫助患者及家屬了解高血壓、2型糖尿病、對個人，對家庭的危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少疾病的發(fā)生和給個人、家庭造成的影響，指導(dǎo)目標人群及老年人倡導(dǎo)“合理膳食，戒煙限酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式。重點干預(yù)35歲以上的正常高值血壓、超重肥胖人群，以利推遲或預(yù)防高血壓、2型糖尿病的發(fā)生，同時指導(dǎo)高血壓、糖尿病患者規(guī)范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現(xiàn)哪些

異常時應(yīng)及時就診，做好危急患者的轉(zhuǎn)診工作，作好轉(zhuǎn)診記錄和轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動隨訪工作，為本村的慢性病病人建立管理擋案，實行每人一年一次的一般體格檢查，四次隨訪并給予康復(fù)措施指導(dǎo)，從而使慢性病管理達到規(guī)范管理。

三、全鎮(zhèn)具體的工作開展結(jié)果

2010，按縣衛(wèi)生局要求，開展慢性病管理服務(wù)項目，全鎮(zhèn)10個行政村衛(wèi)生室，全面開展了慢性?。ǜ哐獕?、2型糖尿?。┕芾淼暮Y查評估建檔工作，落實公共衛(wèi)生管理工作人員10人，全鎮(zhèn)全年共估算高血壓患者

人，查出高血壓疾病患者256人，建檔管理214人,完成率83%。估算Ⅱ型糖尿病患者

人，查出Ⅱ型糖尿病患者20人，建檔管理11人，完成率55%。估算65歲以上老年人

人，建檔管理

人，完成率

%。對查出的慢性病患者都建立了個人管理檔案，并按期進行了隨訪，及時納入規(guī)范管理。通過縣疾控中心對我鎮(zhèn)進行了慢性病管理工作督導(dǎo)、考核，從而使公共衛(wèi)生慢性病管理服務(wù)工作走上了程序化，使我鎮(zhèn)的高血壓及糖尿病患者健康管理率大大提高。

四、待完善的問題和建議

公共衛(wèi)生管理服務(wù)項目通過一年的實施，全鎮(zhèn)防治慢性病管理工作取得了一些成效，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，還一時改變不了過去舊的生活習(xí)慣，加之部分村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員不夠重視，不能按要求開展管理工作，不按時上報月工作報表。因此，這就需要對村衛(wèi)生室負責人和公共衛(wèi)生管理服務(wù)

人員進一步加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，明確工作目標和此項工作重要性的認識，改變服務(wù)意識，增強防病能力，增強公共衛(wèi)生人員責任心，加大健康教育力度，達到以防為主，防治結(jié)合。

什玲鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2010年12月30日