第一篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制持續(xù)改進(jìn)方案及措施

醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制持續(xù)改進(jìn)方案及措施

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，使醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制符合二級(jí)醫(yī)院要求，特制定該方案。

一、指導(dǎo)思想

以《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》為指導(dǎo)，以《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》要求為標(biāo)準(zhǔn)，使我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作實(shí)現(xiàn)法制化、規(guī)范化管理模式。

二、工作目標(biāo)

加強(qiáng)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，加速實(shí)現(xiàn)《江蘇省醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》要求。

三、主要任務(wù)及指標(biāo)

1、繼續(xù)貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，把我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作納入法制化管理軌道。

2、繼續(xù)以衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術(shù)規(guī)范》為藍(lán)本，以《江蘇省醫(yī)院感染質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》抓落實(shí)。

3、根據(jù)人員變動(dòng)情況進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，定期召開(kāi)醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，討論醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作及存在的問(wèn)題和解決方法，使醫(yī)院感染控制工作順利有序進(jìn)行，有記錄。

4、醫(yī)院要將醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標(biāo)納入全院對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量管理與考核內(nèi)容。

5、醫(yī)院感染質(zhì)量控制培訓(xùn)工作，院感科工作人員每年接受一次醫(yī)院感染專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)與知識(shí)更新；院感科每年要組織醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)二次、新上崗人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)一次，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染專業(yè)知識(shí)水平。

6、制定監(jiān)管程序，完善各項(xiàng)制度，根據(jù)上級(jí)相關(guān)要求制定醫(yī)院感染質(zhì)量控制監(jiān)管程序，進(jìn)一步完善各項(xiàng)制度，使醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作進(jìn)一步程序化、制度化。

7、堅(jiān)持消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)每季一次。監(jiān)測(cè)結(jié)果院感科每季匯總反饋到科室。

8、加強(qiáng)手術(shù)室與供應(yīng)室管理

（1）功能、人員配備與醫(yī)院工作量相適應(yīng)。（2）區(qū)域化分清楚：非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)。（3）各區(qū)布局、工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。

（4）每季進(jìn)行一次消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果（醫(yī)療器械消毒滅菌）達(dá)標(biāo)。

（5）供應(yīng)室下收、下送制度并落實(shí)。

（6）狠抓手術(shù)切口感染控制工作。制定手術(shù)室切口感染管理制度，硬式內(nèi)鏡清潔消毒制度、手術(shù)切口感染的預(yù)防措施，組織手術(shù)室工作人員學(xué)習(xí)并討論手術(shù)室目前存在的問(wèn)題及改進(jìn)方法，并下科室督查制度落實(shí)情況，嚴(yán)防手術(shù)切口感染事故發(fā)生。

9、根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》規(guī)定的基本要求，對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行規(guī)范化管理。

10、加強(qiáng)新生兒室管理，嚴(yán)格新生兒室消毒隔離管理工作及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作，嚴(yán)防新生兒發(fā)生醫(yī)院感染。

11、加強(qiáng)消毒產(chǎn)品管理工作。藥劑部門(mén)必須從正規(guī)渠道采購(gòu)消毒產(chǎn)品，按要求索證、驗(yàn)收、保管、記錄，科室必須按《消毒技術(shù)規(guī)范》要求配制、使用。

12、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理工作，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生職業(yè)暴露培訓(xùn)、教育工作，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員防范意識(shí)及技能、自覺(jué)試行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露事例發(fā)生。

13、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理工作，按照《醫(yī)院廢物管理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》要求，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物管理及醫(yī)療廢物安全宣傳工作。

14、加大檢查力度，實(shí)行定期督查，每月按照《醫(yī)院感染規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《江蘇省醫(yī)院感染管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作進(jìn)行檢查，對(duì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制各項(xiàng)制度落實(shí)情況進(jìn)行督查，每月將檢查情況進(jìn)行匯總反饋到相關(guān)科室

15、加強(qiáng)無(wú)菌觀念，遵守操作規(guī)程，加強(qiáng)培訓(xùn)，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌觀念及操作技能。醫(yī)務(wù)人員在無(wú)菌操作過(guò)程中，必須遵守?zé)o菌操作規(guī)程、無(wú)菌原則及消毒隔離制度，在診療活動(dòng)中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和洗手指征及手消毒指征。

16、加強(qiáng)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品和醫(yī)療用品管理工作，器械必須從正規(guī)渠道采購(gòu)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品，嚴(yán)格堅(jiān)持索證制度及產(chǎn)品驗(yàn)收、監(jiān)測(cè)制度，所購(gòu)產(chǎn)品必須按要求保管、使用、處理及記錄，資料存檔備查。

有關(guān)指標(biāo)：

1、無(wú)菌物品合格率

100%

2、滅菌效果合格率

100%

3、醫(yī)院內(nèi)感染率

≤8%

4、消毒產(chǎn)品索證率100%

5、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品索證率100%

6、消毒產(chǎn)品合格率100%

7、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品合格率100%

8、消毒隔離合格率100%

9、一人一針一管一巾一帶執(zhí)行率100%

10、無(wú)菌物品一人一用滅菌執(zhí)行率100%

11、治療一人一用一消毒執(zhí)行率100%

12、消毒液配制合格率100%

13、一人一針一管一塊采血執(zhí)行率100%

14、哺乳用品一人一用一消毒執(zhí)行率100%

院感科 2015.1.1

第二篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制持續(xù)改進(jìn)方案及措施

醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制持續(xù)改進(jìn)方案及措施

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，積極配合醫(yī)院管理年活動(dòng)實(shí)現(xiàn)本院醫(yī)院管理年活動(dòng)方案提出的要求，特制定該方案。

一、指導(dǎo)思想

以《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》為指導(dǎo)，以《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》要求為標(biāo)準(zhǔn)，使我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作實(shí)現(xiàn)法制化、規(guī)范化管理模式。

二、工作目標(biāo)

加強(qiáng)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，加速實(shí)現(xiàn)湖南省實(shí)施《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指示（試行）》、《湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》、《湖南省中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范單位建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及本院醫(yī)院管理年活動(dòng)方案等要求。

三、主要任務(wù)及指標(biāo)

1、繼續(xù)貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，把我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作納入法制化管理軌道。

2、繼續(xù)以衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術(shù)規(guī)范》為藍(lán)本，以《湖南省醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》標(biāo)準(zhǔn)，緊緊圍繞醫(yī)院管理年活動(dòng)實(shí)施方案及科室醫(yī)院管理年活動(dòng)實(shí)施方案抓落實(shí)。

3、根據(jù)人員變動(dòng)情況進(jìn)一步調(diào)整院、科兩級(jí)醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，定期召開(kāi)醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，討論醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作及存在的問(wèn)題和解決方法，使醫(yī)院感染控制工作順利有序進(jìn)行，有記錄。

4、簽訂院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理工作責(zé)任狀，進(jìn)一步落實(shí)院科二級(jí)制。

5、醫(yī)院要將醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標(biāo)納入全院對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量管理與考核內(nèi)容。

6、醫(yī)院感染質(zhì)量控制培訓(xùn)工作，院感科工作人員每年接受一次醫(yī)院感染專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)與知識(shí)更新；院感科每年要組織醫(yī)務(wù)人員、新上崗人員進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)一次，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染專業(yè)知識(shí)水平。

7、制定監(jiān)管程序，完善各項(xiàng)制度，根據(jù)上級(jí)相關(guān)要求制定醫(yī)院感染質(zhì)量控制監(jiān)管程序，進(jìn)一步完善各項(xiàng)制度，使醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作進(jìn)一步程序化、制度化。

（1）感染管理監(jiān)控指標(biāo)納入全院對(duì)科室的醫(yī)療沃號(hào)考核內(nèi)容。

（2）制定醫(yī)院感染質(zhì)量檢測(cè)控制工作科間協(xié)同分工、責(zé)任、監(jiān)督保障規(guī)定。

8、堅(jiān)持消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)

根據(jù)《處中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范單位建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求，院、科兩級(jí)每月進(jìn)行一次消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)和抽查，科室必須有空氣，工作人員表、物表，使用中的消毒劑的細(xì)菌培養(yǎng)，樣本科室采集，院感科每月抽查1-2個(gè)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，院、科兩級(jí)資料存檔備查，監(jiān)測(cè)結(jié)果院感科每季匯總并書(shū)面反饋。

9、醫(yī)院感染病監(jiān)測(cè)

醫(yī)院感染病歷每月監(jiān)測(cè)，結(jié)果每季匯總反饋。

10、加強(qiáng)手術(shù)室與供應(yīng)室管理

根據(jù)《湖南省中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范單位建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及本院醫(yī)院管理活動(dòng)實(shí)施方案要求，手術(shù)室及供應(yīng)室工作必須做到。

（1）功能、人員配備與醫(yī)院工作量相適應(yīng)。

（2）區(qū)域化分清楚：非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)。

（3）各區(qū)布局、工作流程合理，符合省標(biāo)及預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。

（4）每月進(jìn)行一次消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果（醫(yī)療器械消毒滅菌）達(dá)省標(biāo)。

（5）供應(yīng)室下收、下送制度并落實(shí)。

（6）狠抓手術(shù)切口感染控制工作。制定手術(shù)室切口感染管理制度，硬式內(nèi)鏡清潔消毒制度、手術(shù)切口感染的預(yù)防措施、關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的預(yù)防措施，組織手術(shù)室工作人員學(xué)習(xí)并討論手術(shù)室目前存在的問(wèn)題及改進(jìn)方法，并下科室督查制度落實(shí)情況，嚴(yán)防手術(shù)切口感染事故發(fā)生。

11、根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》規(guī)定的基本要求，對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行規(guī)范化管理。

12、加強(qiáng)新生兒室管理，嚴(yán)格新生兒室消毒隔離管理工作及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作，嚴(yán)防新生兒發(fā)生醫(yī)院感染。

13、加強(qiáng)消毒產(chǎn)品管理工作，嚴(yán)禁使用新潔爾等低效消毒劑。藥劑部門(mén)必須從正規(guī)渠道采購(gòu)消毒產(chǎn)品，按要求索證、驗(yàn)收、保管、記錄，科室必須按《消毒技術(shù)規(guī)范》要求配制、使用。

14、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理工作，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生職業(yè)暴露培訓(xùn)、教育工作，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員防范意識(shí)及技能、自覺(jué)試行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露事例發(fā)生。

15、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理工作，按照《醫(yī)院廢物管理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》要求，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物管理及醫(yī)療廢物安全宣傳工作。

16、加大檢查力度，實(shí)行定期督查，每月按照《醫(yī)院感染規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)辦法》及《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》對(duì)科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作進(jìn)行檢查，對(duì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制各項(xiàng)制度落實(shí)情況進(jìn)行督查，每季將檢查情況進(jìn)行小結(jié)、評(píng)比，病案規(guī)定進(jìn)行將發(fā)書(shū)面向全院反饋。

17、加強(qiáng)無(wú)菌觀念，遵守操作規(guī)程，加強(qiáng)培訓(xùn)，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌觀念及操作技能。醫(yī)務(wù)人員在無(wú)菌操作過(guò)程中，必須遵守?zé)o菌操作規(guī)程、無(wú)菌原則及消毒隔離制度，在診療活動(dòng)中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和洗手指征及手消毒指征。

18、加強(qiáng)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品和醫(yī)療用品管理工作，器械必須從正規(guī)渠道采購(gòu)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品，嚴(yán)格堅(jiān)持索證制度及產(chǎn)品驗(yàn)收、監(jiān)測(cè)制度，所購(gòu)產(chǎn)品必須按要求保管、使用、處理及記錄，資料存檔備查。

有關(guān)指標(biāo)：

1、無(wú)菌物品合格率100%

2、滅菌效果合格率100%

3、醫(yī)院內(nèi)感染率≤10%

4、I類(lèi)切口甲級(jí)愈合率≥95%

5、院內(nèi)感染漏報(bào)率≤20%

6、消毒產(chǎn)品索證率100%

7、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品索證率100%

8、消毒產(chǎn)品合格率100%

9、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品合格率100%

10、消毒隔離合格率100%

11、一人一針一管一巾一帶執(zhí)行率100%

12、無(wú)菌物品一人一用滅菌執(zhí)行率100%

13、治療一人一用一消毒執(zhí)行率100%

14、消毒液配制合格率100%

15、一人一針一管一塊采血執(zhí)行率100%

16.哺乳用品一人一用一消毒執(zhí)行率100%院感科

第三篇：醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案

在2008年的醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理工作中，我院將認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章，不斷完善預(yù)防與控制醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，狠抓制度落實(shí)與措施執(zhí)行，有效預(yù)防及時(shí)控制醫(yī)院感染的發(fā)生，達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全的目的。

一、健全制度完善三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理

實(shí)行醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科和臨床醫(yī)院感染管理小組三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理，明確職責(zé)，簽署各級(jí)責(zé)任狀。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)將結(jié)合我院工作實(shí)際及管理薄弱環(huán)節(jié)重新修訂《醫(yī)院感染管理工作規(guī)范》，完善《醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核方案》，交由醫(yī)院感染管理委員會(huì)專題會(huì)會(huì)議通過(guò)。

成立醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核小組，并按《醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核方案》的相關(guān)要求，對(duì)全院各科的醫(yī)院感染控制管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，實(shí)

·1· 行月科室自查與醫(yī)院考核反饋制度。

各臨床科室醫(yī)院感染質(zhì)控小組則應(yīng)充分發(fā)揮管理職責(zé)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告，把我院醫(yī)院感染的發(fā)生控制在最低水平。

二、大力開(kāi)展醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的宣傳、教育與培訓(xùn)

院感辦制定出全年院感培訓(xùn)的書(shū)面計(jì)劃，針對(duì)性地對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)院感染管理知識(shí)教育與培訓(xùn)，與科教科協(xié)同組織安排并及時(shí)對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容給予考核和評(píng)價(jià)。

在局域網(wǎng)上建立院感控制宣傳園地，上傳醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、管理方案、工作要求、質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋意見(jiàn)、學(xué)習(xí)培訓(xùn)材料、院感控制新進(jìn)展新信息等等。

三、有效開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（1）院感染病例監(jiān)測(cè)：

院感辦將對(duì)住院病人中的高危易感人群進(jìn)行前瞻性調(diào)查，做好院內(nèi)感染預(yù)防與控制工作，有效控制醫(yī)院感染病例的發(fā)生、流行或暴發(fā)，減少感染病例的漏報(bào)，每月匯總相關(guān)數(shù)據(jù)通報(bào)全院。各科室應(yīng)根據(jù)本科院感病例發(fā)生情況，進(jìn)行原因分析，并有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施及記錄。

（2）圍術(shù)期用藥的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：

院感辦對(duì)手術(shù)病人開(kāi)展“圍術(shù)期用藥及相關(guān)情況的調(diào)查”，每月形成手術(shù)病人《圍術(shù)期用藥執(zhí)行情況調(diào)查與分析》通報(bào)全院，并按要求向省監(jiān)控中心匯報(bào)。

（3）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)：

加強(qiáng)重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染管理，每月對(duì)全院各重點(diǎn)科室的空氣、物表、手指進(jìn)行監(jiān)測(cè)；使用中的滅菌劑、無(wú)菌物品每月抽樣監(jiān)測(cè)，每季對(duì)使用中消毒劑、消毒物品抽樣監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)結(jié)果與當(dāng)月的醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核結(jié)果匯同反饋。

四、加強(qiáng)重點(diǎn)科室、特殊部門(mén)NI的控制與預(yù)防

進(jìn)一步規(guī)范供應(yīng)室、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、血透室、口腔科、檢驗(yàn)科、產(chǎn)房等重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理。

·2·

1、嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒滅菌制度落實(shí)各項(xiàng)措施（1）反復(fù)使用的醫(yī)療器具，執(zhí)行洗——消的原則；（2）合理保存滅菌及消毒物品；

·3·

1、對(duì)傳染病人、耐藥菌株和特殊感染病人應(yīng)采取適宜的隔離措施，預(yù)防疾病的傳播等。

2、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防做好職業(yè)防護(hù)

按隔離要求配備必備的防護(hù)用品，包括手套、外科口罩（或N95口罩）、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時(shí)配備眼罩、防護(hù)面罩等；操作人員能正確使用各種防護(hù)用品，使用后按要求丟棄和處理。

3、健全銳器刺傷處理及報(bào)告程序：

（1）銳器刺傷后立即擠出傷口部位的血，用流動(dòng)水沖洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒傷口。

（2）報(bào)告院感辦：填寫(xiě)《職業(yè)暴露個(gè)案登記表》（3）院感辦： 給予指導(dǎo)意見(jiàn) 進(jìn)行防刺傷教育

按診療鑒定小組給予的意見(jiàn)給予檢測(cè)及預(yù)防性治療

五、監(jiān)督抗生素的合理使用，積極開(kāi)展病原學(xué)監(jiān)測(cè)

認(rèn)真執(zhí)行2004年衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，推動(dòng)抗菌藥物的合理使用、規(guī)范用藥行為，保障患者用藥安全，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費(fèi)用。

1、藥劑科應(yīng)向臨床提供本院抗菌藥物供貨品種信息，定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查、分析，并定期向醫(yī)院管理部門(mén)和臨床醫(yī)師公布數(shù)據(jù)。

2、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)科，要定期抽查、分析抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用和臨床各科治療性應(yīng)用，了解相關(guān)制度的執(zhí)行情況，對(duì)存在問(wèn)題要及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師，并提出整改意見(jiàn)。

3、積極開(kāi)展感染性疾病的病原學(xué)檢測(cè)，治療性應(yīng)用“限制使用”與“特殊使用”類(lèi)抗菌藥物前，應(yīng)先采集微生物標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，待檢驗(yàn)結(jié)果再調(diào)整抗菌治療方案。

·4·

4、檢驗(yàn)科細(xì)菌培養(yǎng)室對(duì)常見(jiàn)感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測(cè)資料，定期總結(jié)、分析，及時(shí)與院感辦溝通，每季向醫(yī)護(hù)人員公布數(shù)據(jù)。

5、以藥事管理委員會(huì)為主體，根據(jù)本院的用藥和細(xì)菌耐藥情況，定期調(diào)整抗菌藥物用藥目錄。

六、切實(shí)做好手衛(wèi)生

（1）盡量為臨床提供方便的手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動(dòng)水，配備液體皂和/或速干手消毒劑。新建或重建醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所必須使用非手觸式水龍頭。

（2）手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入每月醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核。

七、加強(qiáng)對(duì)一次性使用醫(yī)療用品購(gòu)入的管理

1、完善一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理制度及審核程序。

2、對(duì)—次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的存放與用后處置進(jìn)行不定期檢查。

八、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物的管理

1、聘用醫(yī)療廢物管理員，醫(yī)療廢物暫存管理符合要求。

2、統(tǒng)一我院醫(yī)療廢物登記及相關(guān)管理。

3、與翔進(jìn)回收公司續(xù)訂合同。附：醫(yī)療廢物處理流程示意圖

·5·

·6·

第四篇：2015年質(zhì)量控制管理持續(xù)改進(jìn)措施

xxx醫(yī)院病案管理委員會(huì)

2015年質(zhì)量控制管理持續(xù)改進(jìn)措施

一、病歷書(shū)寫(xiě)總體質(zhì)控目標(biāo)

嚴(yán)格執(zhí)行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)歸檔病歷的甲級(jí)率達(dá)90%以上，乙級(jí)率控制在10%以內(nèi)，丙級(jí)病歷控制在零，對(duì)9種單項(xiàng)否決為丙級(jí)的病歷控制為零。

二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控與持續(xù)改進(jìn)

（一）目前病歷質(zhì)控工作中存在的主要問(wèn)題：

1、重視形式，忽視內(nèi)涵，從而造成核心制度落實(shí)流于形式。

2、醫(yī)院管理不嚴(yán)，未嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度。

3、科室質(zhì)控小組未認(rèn)真負(fù)責(zé)，質(zhì)控力度不夠。

4、醫(yī)務(wù)人員知識(shí)缺乏，主要缺乏中醫(yī)知識(shí)。

5、病歷質(zhì)量監(jiān)控流程不規(guī)范。

（二）上病歷書(shū)寫(xiě)中存在的主要問(wèn)題

1、主要診斷錯(cuò)誤，與病情不符。

2、入院記錄：書(shū)寫(xiě)醫(yī)師資質(zhì)不夠。

3、長(zhǎng)期醫(yī)囑帶教漏簽字。

4、病程記錄超時(shí)限。

5、上級(jí)醫(yī)師查房記錄過(guò)簡(jiǎn)，內(nèi)容千篇一律，無(wú)療效分析、無(wú)具體治療措施，對(duì)治療無(wú)指導(dǎo)意義。

6、個(gè)別醫(yī)生的病歷字跡潦草，頁(yè)面不整潔。

7、中醫(yī)辯證分型千篇一律。

8、中醫(yī)病歷鑒別診斷欠妥，辯證過(guò)于簡(jiǎn)單，內(nèi)容不夠全面。

（三）對(duì)以上問(wèn)題進(jìn)行原因分析

1、醫(yī)師缺乏認(rèn)識(shí)，主要缺乏中醫(yī)方面的知識(shí)。

2、部分醫(yī)生工作責(zé)任心不強(qiáng)，馬虎大意。

3、院領(lǐng)導(dǎo)重視程度不高，科室領(lǐng)導(dǎo)把關(guān)不嚴(yán)。

4、質(zhì)控人員未認(rèn)真負(fù)責(zé)，質(zhì)控力度不夠。

（四）制定持續(xù)改進(jìn)措施及實(shí)施方案

1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)加大培訓(xùn)力度，改進(jìn)培訓(xùn)方式。

2、院領(lǐng)導(dǎo)及科室領(lǐng)導(dǎo)要提高認(rèn)識(shí)程度，嚴(yán)格管理，制定配套的獎(jiǎng)懲措施。

3、加大培訓(xùn)力度，制訂相應(yīng)可行的培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式。

3、完善院科三級(jí)病歷質(zhì)控管理體系。

4、檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性。

5、檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果反饋、獎(jiǎng)懲措施、持續(xù)改進(jìn)措施等。

6、將病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)，制定有力可行的獎(jiǎng)懲機(jī)制。

2015年12月16日

第五篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核及持續(xù)改進(jìn)制度

醫(yī)院感染管理質(zhì)量 考核及持續(xù)改進(jìn)制度

一、按照醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)三級(jí)質(zhì)控方案，由臨床各科室每月自查，醫(yī)院感染管理科組織每月一次對(duì)全院病區(qū)及重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核，考核 內(nèi)容可全面檢查或重點(diǎn)檢查。

二、醫(yī)院感染管理科每月把考核結(jié)果報(bào)醫(yī)院院辦和經(jīng)濟(jì)核算辦公室，同時(shí)向主管院 領(lǐng)導(dǎo)和科室反饋。

三、科室內(nèi)應(yīng)針對(duì)存在問(wèn)題組織討論，制定整改措施。

四、考核結(jié)果共性問(wèn)題在醫(yī)院院周會(huì)上或利用簡(jiǎn)報(bào)形式進(jìn)行講評(píng)和反饋，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)醫(yī)院感染管理水平的提高。

五、根據(jù)上級(jí)要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，經(jīng)常修訂完善考核標(biāo)準(zhǔn)。

相關(guān)文件

《醫(yī)院感染管理辦法》.2006