第一篇：等級醫(yī)院評審與護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)學(xué)習(xí)體會

等級醫(yī)院評審與護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)學(xué)習(xí)體會

衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審的號角剛剛吹響，護理部為了更好地幫助全體護理人員理清思路，學(xué)習(xí)、理解其精神和內(nèi)涵，掌握其要點和方法，做好相關(guān)的準(zhǔn)備工作，護理部特邀請了河北省人們醫(yī)院護理部張衛(wèi)紅主任于2013年11月16日在我院進(jìn)行了題為“等級醫(yī)院評審與護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”的講座，對全院護士長及各科室護理骨干進(jìn)行了專題培訓(xùn)。迎接等級醫(yī)院評審，創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院，是我們每一個第一醫(yī)院人責(zé)無旁貸的光榮使命，通過聆聽張主任的這次講課我深深地感受到，也有了更深的理解和體會。

首先，《新版標(biāo)準(zhǔn)》引入現(xiàn)代化管理理念和方法，的在制定時突出“以人為本，以病人為中心”，更加關(guān)注患者就醫(yī)的感受。比如，在醫(yī)院服務(wù)一章中，增加了開展預(yù)約診療服務(wù)；優(yōu)化門診流程，根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，減少就醫(yī)等待；加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者；改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，加強出院患者的健康教育和隨訪預(yù)約管理等，把“以病人為中心”的理念真正落實到醫(yī)院服務(wù)的各個細(xì)節(jié)中。維護患者的權(quán)利，保護患者的隱私。關(guān)注“三安”，即病人安全，設(shè)備安全，環(huán)境安全。所有的診療護理服務(wù)工作均圍繞患者的安全出發(fā)。

其次，要求我們以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的思維方式審核對問題持續(xù)改進(jìn)的能力和動能。為我們指出新護理質(zhì)量管理模式，包括調(diào)整質(zhì)控評價指標(biāo)，建立核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)程與質(zhì)量安全指標(biāo)為基礎(chǔ)的護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)；用合格率計算總分；有質(zhì)量可追溯機制，運用PDCA、QCC等工具達(dá)到護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。運用追蹤方法學(xué)，個案、系統(tǒng)的追蹤方式評價整個醫(yī)療流程和服務(wù)體系的運行情況，尤其是嚴(yán)重影響病人安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的流程。以病人的體驗來檢視患者在院的就醫(yī)經(jīng)歷，規(guī)定與執(zhí)行的一致性。在質(zhì)控中運用PDCA的管理工具，質(zhì)控檢查實際工作中標(biāo)準(zhǔn)的落實情況，發(fā)現(xiàn)問題后認(rèn)真調(diào)查分析，分析真因，制定出改進(jìn)措施并應(yīng)用，之后進(jìn)行問題的追蹤，當(dāng)達(dá)到目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)后，要進(jìn)行鞏固，并且標(biāo)準(zhǔn)化。強調(diào)一致性，比如急救車的布局，急救藥械放置位置，甚至各科室垃圾桶的型號位置均要全院統(tǒng)一。

在護理人力資源管理上，過去強調(diào)醫(yī)護比、護床比，《新版標(biāo)準(zhǔn)》則是強調(diào)護患比，著重于考核每名護士負(fù)責(zé)的患者數(shù)量，以患者的實際需求能否被滿足為核心去配置護理人力，要求以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配，這也將促使護理人力資源的使用效率得到極大的提升。

“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位”、“實施‘以病人為中心’的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)是護理方面的核心條款，需要我們每一位護士將優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)貫穿在每一分一秘的工作中，真正實現(xiàn)患者滿意、社會滿意、政府滿意、護士滿意、醫(yī)生滿意、同行滿意的最高目標(biāo)。

最后，張主任為我們講解了自身參加評審的經(jīng)驗體會。我們要在評審中尋求可以改善的機會。檢查的思路就是醫(yī)療活動的執(zhí)行品質(zhì)如何，包括怎么規(guī)定的？怎么做的？怎么持續(xù)改進(jìn)的？效果如何？以及紀(jì)錄。評審要求我們做到多維度的正視問題，多層面的關(guān)注問題，多視覺的觀察問題，多群體查看，一個問題反復(fù)尋求佐證。在追蹤病人中，強調(diào)跨單位、跨部門的聯(lián)系交接，追蹤重點環(huán)節(jié)，確認(rèn)服務(wù)中存在的潛在問題。關(guān)注患者住院過程中的體驗。

張主任圖文并茂的一堂課令我們受益匪淺，授課內(nèi)容從河北省人民醫(yī)院接受臺灣長庚醫(yī)院的品鑒體會到自身參加評審的經(jīng)驗體會，細(xì)致到現(xiàn)場評審的基本方法以及現(xiàn)代化科學(xué)的管理工具的應(yīng)用，深入淺出，用自身的經(jīng)驗幫助我們開闊了思維，受益匪淺，直至課后很多人仍感到意猶未盡。我們將以張主任所講授的評審經(jīng)驗為切入點，繼續(xù)按照衛(wèi)生部要求，打造醫(yī)院護理精細(xì)化管理模式，構(gòu)建護理質(zhì)量常態(tài)化監(jiān)控體系，提升護理工作效率，全面推進(jìn)醫(yī)院護理管理水平和醫(yī)院護理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提高。最后以三句話來誡勉大家，用力做事只能把事情做完；認(rèn)真做事只能把事情做對；用心做事才能把事情做好！希望我們大家積極行動，統(tǒng)一思想，全力以赴，按要求做好等級醫(yī)院復(fù)審準(zhǔn)備工作，力爭高分通過評審！

消化科：王紫薇

第二篇：等級醫(yī)院評審持續(xù)改進(jìn)細(xì)則

等級醫(yī)院評審?fù)七M(jìn)會

一、評審專家分組評審流程：

1、綜合管理組

2、醫(yī)療1組

3、醫(yī)療2組

4、護理感控組

5、社會評價組（安排6名非醫(yī)務(wù)人員完成門診100份、住院部100份滿意度調(diào)查，本院20-30名職工滿意度調(diào)查）

二、評審流程：

1、30%查閱資料，70%現(xiàn)場檢查。

2、開展個案追蹤、系統(tǒng)追蹤。

3、人員訪談（重點：科主任、護士長）

4、現(xiàn)場檢查，包括病歷質(zhì)量、交接班內(nèi)容、專科診療指南急危重癥處置流程，?？萍夹g(shù)操作規(guī)范、手術(shù)安全核查內(nèi)容、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容及患者十大安全目標(biāo)等。

二、迎接評審注意事項、策略：

1、通過宣傳欄、標(biāo)語、電子大屏等宣傳方式營造創(chuàng)建等級醫(yī)院氛圍。

2、全院職工儀容儀表整齊、簡潔、大方、干凈，文明禮貌用語

3、科室主任、護士長及信息員全程陪同專家檢查

4、任何人不得打斷專家點評

5、積極現(xiàn)場整改

6、有意向性引導(dǎo)專家進(jìn)行檢查

7、科主任、護士長做好訪談準(zhǔn)備工作

8、其他人員幫助補充

三、臨床科室檢查內(nèi)容

1.早交班：（1）站立式交班、交班程序(科主任宣布交班開始-護士交班-醫(yī)師交班-護士長講話-科主任講話總結(jié))（必須普通話交班）;(2)交班要完整，交本班有無危急值、有無醫(yī)療安全（不良）事件、有無多重耐藥菌病例、有無死亡病例、有無非計劃再次手術(shù)、有無住院超30天、有無投訴、有無輸血、有無急會診、急救儀器是否完好等（科主任、護士長要注意重點病人的重點治療及護理要點）;(3)交班結(jié)束時科主任組織段時間業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或結(jié)合目前病區(qū)患者情況學(xué)習(xí);2.抽查與專科有關(guān)的疾病診療指南：常見疾病概念、病因、診斷、輔助檢查及治療、并發(fā)癥等(按診療指南回答)；

3.臨床路徑、單病種登記：入組率、符合率、臨床路徑效果評價表

4.手術(shù)安全核查表的簽名：三次簽名應(yīng)有主次

麻醉開始前---麻醉師為主

手術(shù)開始前---手術(shù)醫(yī)師為主

患者離開手術(shù)室前---手術(shù)室護士為主。

5.危急值定義、報告、處置流程、時限，范圍要動態(tài)管理，適當(dāng)加減。危急值報告單要具體到分鐘，加蓋危急值紅色印章。無論復(fù)查幾次只要是危急值必須每次都報告、記錄，危急值記錄要規(guī)范。

6.出院病人隨訪記錄、預(yù)約登記完成情況。出院病人隨訪：醫(yī)院隨訪，由行風(fēng)紀(jì)檢辦公室隨機抽查出院病人做相關(guān)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療服務(wù)、患者滿意度等調(diào)查?？剖译S訪，由科室抽查出院病人做相關(guān)醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、滿意度等調(diào)查，同時可以提供預(yù)約診療服務(wù)等。

7.7.非計劃重返入院（管理分析、討論）

8.出院小結(jié)要詳細(xì)記錄住院經(jīng)過、手術(shù)經(jīng)過包括非計劃二次手術(shù)經(jīng)過，治療經(jīng)過，出院醫(yī)囑要具體（如異煙肼片

0.3 Qd）

9.病案首頁填寫完整無漏項，（身份證號碼必須填寫）。

10.醫(yī)院內(nèi)會診單要詳細(xì)寫明。

11.授權(quán)委托書上委托人與受委托人必須一致，原受委托人不在時重新下委托書。

12.手術(shù)同意書中要有手術(shù)替代方案

13..病程記錄要詳細(xì)，重要時間位點、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的的病程要詳細(xì)、溝通記錄要詳細(xì)、重要輔助檢查要詳細(xì)分析、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及重要治療手段要詳細(xì)記錄。

14.不識字病人直接按手印，醫(yī)師注明xxx x手指?。ㄈ纾豪頧X，右手大拇指手?。?/p>

四、醫(yī)務(wù)人員重點掌握內(nèi)容：

（1）基本急救技能如：心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，急救設(shè)備使用培訓(xùn)；

（2）患者十大安全目標(biāo)及十五項核心制度；

（3）掌握應(yīng)知應(yīng)會手冊內(nèi)容，（院訓(xùn)、宗旨、三重一大、三好一滿意、各類應(yīng)急預(yù)案等內(nèi)容）；（4）手衛(wèi)生概念、內(nèi)容及正確率；（5）各類人員崗位職責(zé)；

（6）急診綠色通道患者處理流程；

（7）臨床科室加強處方、病歷書寫規(guī)范；科室加大病歷質(zhì)控力度，（重點是輸血病歷、死亡病歷、臨床路徑及單病種、非計劃二次手術(shù)、預(yù)防性使用抗生素、手術(shù)病歷、超30天病歷、危重病歷），關(guān)注上級醫(yī)師查房記錄和病程記錄、出院小結(jié)和各種知情同意制度落實和醫(yī)患溝通記錄的落實（時間位點要高度關(guān)注）。

（8）各科室醫(yī)師熟練掌握相應(yīng)急危重癥及八大重點疾病急救處置流程，排前五位疾病診療指南。（9）危急值內(nèi)容、報告制度與處置流程；（10）多重耐藥菌管理、防控措施；

（11）手術(shù)科室重點：落實手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標(biāo)識、手術(shù)風(fēng)險評估及院感風(fēng)險評估、手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后病情觀察、非計劃二次手術(shù)、手術(shù)知情同意書（特別是手術(shù)替代方案）、委托授權(quán)書、醫(yī)患溝通記錄、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施。（13）醫(yī)務(wù)人員掌握各科室疾病診療指南及技術(shù)操作規(guī)范的

規(guī)范使用（科室內(nèi)要統(tǒng)一、同病同治）

（14）臨床醫(yī)生掌握抗菌藥物專項整治內(nèi)容（如：抗菌藥物使用率、使用強度、微生物送檢率、抗菌藥物分級管理制度、術(shù)前預(yù)防用藥及特殊類抗菌藥物的申請、審批，激素的管理等），杜絕超說明書用藥。

（15）要規(guī)范使用：病情告知書、住院告知書、特別聲明書、授權(quán)委托書、醫(yī)患溝通記錄等

（16）醫(yī)技人員每月一次大型設(shè)備陽性率分析結(jié)果。（17）醫(yī)療廢物處置流程。

五、病歷檢查

選擇20份歸檔病歷，涵蓋：疑難危重病歷、死亡病歷、輸血病歷、臨床路徑、單病種病歷、非計劃再次手術(shù)病歷、住院超30天病歷等。

1、手術(shù)患者病歷：部位標(biāo)識、手術(shù)安全核查、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后2小時必須有病程記錄、手術(shù)授權(quán)委托書、術(shù)后醫(yī)囑要詳細(xì)寫明觀察項目及注意事項，手術(shù)同意書中要有替代方案并交代可能發(fā)生的并發(fā)癥。

2、輸血患者病歷：（1）要有輸血前評估、輸血后評價、輸血病程記錄、無指征輸血要特別注明；（2）輸血同意書每次輸血必須簽；（3）輸血前檢查必須做（4）要及時填寫不良反應(yīng)回報單。

3、非計劃再次手術(shù)的，填報非計劃再次手術(shù)上報表，必須

有科室或醫(yī)務(wù)部對原因的分析、討論、評價，明確是否為醫(yī)源性或非醫(yī)源性所導(dǎo)致，做好總結(jié)及下一步整改措施等，分析原因及內(nèi)容不附在病歷中，非計劃二次手術(shù)患者，必須上報醫(yī)療安全（不良）事件、再次簽手術(shù)知情同意書。

4、住院超30天的患者，科室必須有大查房記錄或階段小結(jié)，全科查房記錄及討論（分析客觀原因），評價分析表上交（分析主觀原因）。

5、死亡病歷必須有（1）搶救記錄（2）死亡討論（另立專頁）（3）死亡記錄（4）死亡證明（死亡證明必須蓋醫(yī)務(wù)部章）（5）尸檢建議書，死亡原因不能填寫：XX呼吸循環(huán)衰竭，要填寫導(dǎo)致患者死亡的診斷，如感染中毒性休克、急性壞死性胰腺炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死等。

4、臨床路徑、單病種病歷管理

六、新生兒科、ICU建設(shè)

1、流程布局要按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置

2、要有相關(guān)科室制度、崗位職責(zé)，發(fā)展規(guī)劃等

3、設(shè)備配置：無創(chuàng)呼吸機等

4、科室發(fā)展規(guī)劃和人才培養(yǎng)規(guī)劃

七、要求臨床科室使用各類知情同意書

1、內(nèi)科系統(tǒng)：病情告知書、談話記錄（即醫(yī)患溝通記錄）、住院告知書、各種知情同意書（輸血前評估表及輸血后評價

表、有創(chuàng)檢查、病危通知單、特殊治療告知書、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院知情同意書）、授權(quán)委托書或特別聲明書

2、外科系統(tǒng)：病情告知書、談話記錄（即醫(yī)患溝通記錄）、住院告知書、各種知情同意書（輸血、有創(chuàng)檢查、病危通知單、特殊治療告知書、手術(shù)同意書、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院知情同意書）、手術(shù)安全核查表、手術(shù)部位標(biāo)識、手術(shù)風(fēng)險評估、院感風(fēng)險評估、授權(quán)委托書或特別聲明書

八、科主任、護士長科室管理工作要點

（1）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)：每月統(tǒng)計并進(jìn)行分析，在科室質(zhì)量與安全小組活動記錄本中詳細(xì)記錄（醫(yī)護一起），對存在問題進(jìn)行分析，并制定出整改措施，落到實處。

（2）科室各種登記本要每月進(jìn)行檢查，督促醫(yī)師及時記錄。（3）認(rèn)真組織科室內(nèi)學(xué)習(xí)，并做好學(xué)習(xí)記錄，培訓(xùn)要有簽到、照片。

（4）科主任要掌握科室內(nèi)重點病人，并認(rèn)真組織查房。（5）組織好科室內(nèi)例會，認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)醫(yī)院會議精神，將工作落到實處。

（6）科室內(nèi)制定出內(nèi)部管理辦法，規(guī)范科室內(nèi)管理。（7）及時上報工作質(zhì)控數(shù)據(jù)。

（8）加強科室內(nèi)診療指南的培訓(xùn)，以指南為準(zhǔn)，規(guī)范科室內(nèi)疾病的治療。

（9）與護士長一起做好科室內(nèi)安全隱患的排查并做好記

錄。

（10）與護士長一起做好科室內(nèi)感染控制工作，并做好感控工作記錄。

八、各職能部門

1.定期對相關(guān)部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并進(jìn)行質(zhì)控分析，提出整改。

2.對醫(yī)療技術(shù)實行動態(tài)管理（分級、準(zhǔn)入、終止）、分級分類管理。

3.建立醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄，進(jìn)行應(yīng)用追蹤管理

4.做好各類醫(yī)療技術(shù)的相應(yīng)授權(quán)，要有培訓(xùn)、有考核、有授權(quán)（包括：所有輔助檢查、有創(chuàng)診療技術(shù)開展，各類醫(yī)療技術(shù)、抗菌藥物、毒麻藥品使用等）。

5.醫(yī)療隊醫(yī)務(wù)人員、有資質(zhì)進(jìn)修人員或臨時到我院依法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，必須有我院的審核、授權(quán)、備案。

九、總務(wù)科

1、加強院內(nèi)設(shè)備、水電、消防、安保等日常巡查，并做好記錄

2、監(jiān)控區(qū)域警示標(biāo)示張貼

3、應(yīng)急儲備物資存放、管理等

滄源縣人民醫(yī)院 2013年10月15日

第三篇：手術(shù)室護理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)情況

手術(shù)室護理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)情況

有護士長任組長的手術(shù)室護理質(zhì)量管理小組，有管理制度，有工作記錄。手術(shù)室內(nèi)限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)布局合理，環(huán)境整潔、肅靜，有安全感 術(shù)前訪視、手術(shù)過程與病人有交流和人文關(guān)懷，術(shù)后有評估，與病房有接交程序和記錄。對《查對制度》、《消毒隔離制度》、《手術(shù)室的管理制度》等各崗位人員工作制度能夠有效的落實。

敷料室、器械室、藥品室以及大型設(shè)備的使用和管理規(guī)范（查看三個月內(nèi)的記錄資料）。

考核巡回護士、器械護士的手術(shù)記錄，護士長管理和監(jiān)控記錄文件。

對術(shù)前器械的配置、術(shù)中的配合、應(yīng)急器具使用等方面有規(guī)范與程序的文件，并得到切實執(zhí)行。

對意外事件（如停電、停水、停氣等意外情況）有應(yīng)急預(yù)案，護士均知曉，并有定期演練。建立臨床醫(yī)護人員對手術(shù)室工作的評價制度，與病房及相關(guān)部門聯(lián)席會議制度。有一次性醫(yī)療用品管理制度，有索證記錄，熱源監(jiān)測記錄及存儲庫房。有手術(shù)標(biāo)本管理的制度。

第四篇：2016年醫(yī)院護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

金華市中心醫(yī)院

2016年醫(yī)院護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

為保證醫(yī)療質(zhì)量保證方案在我院的貫徹執(zhí)行，醫(yī)院護理質(zhì)量管理得到持續(xù)改進(jìn)，特制定下列實施方案：

總目標(biāo)：2016年圍繞《金華市中心醫(yī)院十三五工作規(guī)劃）》的指導(dǎo)思想和總體目標(biāo)，根據(jù)國務(wù)院頒布的《護士條例》，國家衛(wèi)計委《關(guān)于加強臨床護理工作的通知》、2012年國家衛(wèi)計委《關(guān)于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導(dǎo)意見》、《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015）》的目標(biāo)，2014-2015年中國醫(yī)院協(xié)會《患者十大安全目標(biāo)》、2015年《關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護理、改善護理服務(wù)的通知 》及《護士條例》的精神，省衛(wèi)計委質(zhì)量評價辦公室頒布的《等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容精神，圍繞醫(yī)院護理部十三五規(guī)劃、新時期護理事業(yè)工作重點，結(jié)合我院護理發(fā)展現(xiàn)狀，重點解決2015年護理工作中存在的問題，堅持“病人至上 貼心服務(wù)”的醫(yī)院護理服務(wù)理念，堅持科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，為病人提供安全、有效、滿意的護理服務(wù)。達(dá)到住院病人滿意率達(dá)95%以上；基礎(chǔ)護理合格率達(dá)到95%以上；?？谱o理合格率達(dá)到95%以上；危重病人護理質(zhì)量合格率達(dá)95%；護理措施落實率達(dá)到100%；病歷書寫符合率達(dá)到95%以上；搶救設(shè)備完好率達(dá)到100%；護理并發(fā)癥（護理原因引起的壓瘡、墜床、燙傷、跌倒等）控制在0.3%以下（以出院病人人次計算）；護理理論考核合格率95%以上；護理技術(shù)操作合格率達(dá)到95%以上；護理管理制度考核成績>90分以上，合格率達(dá)到100%；無菌操作合格率達(dá)到100%；新護士崗前培訓(xùn)率、到課率、合格率達(dá)到100%以上；護士、護師規(guī)范化培訓(xùn)達(dá)到100%；“三基”培訓(xùn)合格率達(dá)到95%以上；護理人員繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率95%以上。一

目標(biāo)

1.以醫(yī)院護理服務(wù)理念為指導(dǎo)，不斷提高護理專業(yè)水平，營造護理安全文化環(huán)境。2.護士能熟練應(yīng)用護理程序的工作方法，科學(xué)地開展護理活動。

3.以病人為中心，創(chuàng)造安全、安靜、整潔、舒適、溫馨的診療環(huán)境，病區(qū)設(shè)置和空間的管理體現(xiàn)對病人舒適、關(guān)愛。工作環(huán)境安靜整潔，團隊氛圍和諧，創(chuàng)造病房安全文化環(huán)境。

4.精細(xì)化護理管理舉措落實，提高護理工作美譽度和滿意度。

5.以病人為中心修訂規(guī)章制度、工作流程、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，熟練掌握護理程序的工作方法，正確使用CQI、PDCA、RCA、QCC等質(zhì)量管理工具對存在的護理質(zhì)量問題進(jìn)行分析、整改、落實、稽查反饋，不斷提高護理質(zhì)量，確保病人安全。

二 措施

1.各科在醫(yī)院護理質(zhì)量、行政、教育委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，科室各質(zhì)量管理質(zhì)控員的指導(dǎo)下，督促《護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案》的全面落實，以保證在規(guī)定的時間和有限的資源上完成2016年護理工作計劃、目標(biāo)，發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的問題、護理人員中知識和技能的差距、各護士工作上的缺陷，及時糾正偏差，確保護理工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量達(dá)標(biāo)。2.修訂《護理質(zhì)量保證方案實施細(xì)則》，目標(biāo)清晰，結(jié)合實際，責(zé)任落實，實行自我控制、科間控制、護理部控制相結(jié)合，各類護理人員熟知醫(yī)院護理質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)。3.2014-2015年中國醫(yī)院協(xié)會《患者十大安全目標(biāo)》，是指導(dǎo)各級醫(yī)院著力構(gòu)建基本的患者安全保障體系，推動醫(yī)療安全管理工作的指南。組織學(xué)習(xí)和落實《患者安全目標(biāo)》和醫(yī)院文件《醫(yī)院安全管理辦法》的通知要求，嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心的各班查對制度、交接班制度、搶救工作制度、分級護理制度的落實，提高醫(yī)務(wù)人員對病人身份識別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度； 提高病房與門診的用藥安全，提高持續(xù)用藥病人的正確安全審核；加強醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關(guān)鍵信息；建立臨床實驗室“危急值”報告制；強化手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤；減少院內(nèi)感染的風(fēng)險，嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生和手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范；防范與減少病人跌倒、壓瘡事件的發(fā)生，降低跌倒造成的傷害；加強全員急救培訓(xùn)，保障安全救治；鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化；建立醫(yī)務(wù)人員勞動強度評估制度，關(guān)注工作負(fù)荷對患者安全的影響。4.建立病人安全的監(jiān)控體系，保障病人安全。制定《病人安全管理措施》，鼓勵護理風(fēng)險、護理不良事件的無懲罰上報制度。每月護士長會議、每季度護理組長會議對各個科室上報護理風(fēng)險、護理不良事件典型案例進(jìn)行分享，選擇一旦發(fā)生后果嚴(yán)重、涉及多學(xué)科合作、同個問題屢次發(fā)生難以解決等問題組織進(jìn)行RCA分析，改進(jìn)流程，方便病人，保證安全。

5.提高用藥安全性。強調(diào)正確的藥物在正確的時間通過正確的途徑給正確的病人，做到5個正確：藥物、劑量、病人、時間、途徑，完善用藥不安全事件報告，鼓勵及時上報藥品不良事件，嚴(yán)重事件及時與臨床藥學(xué)中心聯(lián)系。

6.抓關(guān)鍵安全質(zhì)控點。關(guān)鍵病人：新入院、危重、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)運、大手術(shù)后病人及有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人；關(guān)鍵護士：新調(diào)入、新畢業(yè)護士、長期假期或離院后返院護士、新獲得獨立夜班資格獨立上班護士、須特別關(guān)愛的護士；關(guān)鍵時段：節(jié)假日、工作繁忙、晚夜間；關(guān)鍵項目：護理核心制度、高危病人管理。

7.加強搶救儀器、設(shè)備物品的性能、安全性檢查，及時聯(lián)系維修保養(yǎng)，保持設(shè)備完

好率100%，保證搶救安全。.嚴(yán)格執(zhí)行搶救工作制度和危重、疑難病例討論報告會診制度，嚴(yán)密觀察病情變化，全面、及時評估，落實危重病人壓瘡監(jiān)測報告制度，會診指導(dǎo)，正確實施護理措施，記錄符合規(guī)范，搶救物品、藥品處于完好備用狀態(tài)。使用安全標(biāo)識（醫(yī)用導(dǎo)管標(biāo)識、過敏標(biāo)識、防盜防燙傷、識別腕帶芯片標(biāo)識、紅手環(huán)防走失意外標(biāo)識、防跌倒/墜床等標(biāo)識），做到警鐘長鳴。

9.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，遵照教育委員會2016年護理操作培訓(xùn)考核計劃組織培訓(xùn)考核，依照操作質(zhì)控組討論修訂的評分標(biāo)準(zhǔn)，按計劃逐項落實，2016年把提高護士的床邊綜合能力考核和護士長、護士掌握個案追蹤檢查方法作為重點，把倡導(dǎo)有聲操作作為考核的關(guān)鍵點。

10.全院護理人員加強職業(yè)道德的自我修養(yǎng)，以醫(yī)院服務(wù)理念為指導(dǎo)思想，全體護士長、護士注重患者的就醫(yī)感受，護理流程圍繞著病人利益至上制定、不斷修訂，著眼于全院大局，提倡奉獻(xiàn)精神和慎獨精神。利用邵逸夫醫(yī)院、臺北醫(yī)學(xué)大學(xué)附設(shè)醫(yī)院護理對接平臺，2016年重在護理服務(wù)軟實力的提升為側(cè)重點，加強以護理細(xì)節(jié)為關(guān)鍵點的精細(xì)化管理。開展護理組長、總帶教考評競爭上崗制。護士長加強自身建設(shè)和人格魅力的培養(yǎng)，以模范帶頭行動帶動全體護士，做到嚴(yán)以律己，寬以待人。合理運用績效評估，系統(tǒng)地評估下屬人員的行為，運用激勵管理方法促進(jìn)優(yōu)秀護理人才成長。完善新分配護士轉(zhuǎn)正考核方案，計劃新分配護士定科方案，促進(jìn)新分配護士不斷學(xué)習(xí)，提高自我。護理部組織開展各種質(zhì)量改進(jìn)方法的措施落實、推廣工作。每月病人滿意度的測評，結(jié)合醫(yī)院稽查室的問卷、電話、信件等滿意度調(diào)查，在護士長會議上進(jìn)行反饋，對于表揚的護士及表揚信在金醫(yī)護理微信平臺進(jìn)行廣而告之，提高護士美譽度、信任度和滿意度。

11.制定2016年《在職護士分層級培訓(xùn)計劃》，遵照培訓(xùn)計劃組織實施。各層級護理人員根據(jù)護理部2016年項目發(fā)展清單進(jìn)行學(xué)分制考核。低年制理論、操作考核護理部每季抽考一次，病區(qū)每月每人操作考核一次，新護士一周年內(nèi)操作考核每月二項，每季度護士長針對本?？谱o理內(nèi)容（包括業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容）出試卷組織閉卷考核一次，充分利用晨會進(jìn)行提問，按照專科護理技能程序進(jìn)行床邊綜合能力考核，結(jié)果記錄個人檔案，護士長及高年制護士利用交接班，對病區(qū)特殊病人進(jìn)行重點分析，提出預(yù)見性護理防范措施，提高護士的專科護理能力。

12.重視護理病歷書寫，提高內(nèi)在質(zhì)量。根據(jù)《浙江省護理病歷書寫規(guī)范》、《金華市中心醫(yī)院護理病歷書寫要求》、《金華市中心醫(yī)院護理記錄單電子歸檔管理規(guī)定》、《金華市中心

醫(yī)院病歷歸檔管理規(guī)定》為指導(dǎo)，在護理病歷質(zhì)控小組及護理書寫質(zhì)控室的指導(dǎo)下，護士長為責(zé)任人，護理組長、科室病歷書寫質(zhì)控員協(xié)助，負(fù)責(zé)歸檔病歷和現(xiàn)病歷的質(zhì)量控制，做好基礎(chǔ)質(zhì)控，科室層面每周抽查2份運行病歷（疑難病例、潛在糾紛傾向病例、跨學(xué)科病例等），護理書寫質(zhì)控室對出院的每份病歷進(jìn)行初查，每周重點查2份剛出院病人的病歷。病區(qū)護士長自查自糾并根據(jù)護理部質(zhì)控室的反饋逐項解決問題，評價整改效果，層層把好書寫質(zhì)量關(guān)。

13.更新知識提高業(yè)務(wù)水平：參加護理部組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、行政查房，每月多團隊合作及典型案例分析各一次，片內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每季度一次，安全教育每年2次，每半年組織疾病護理查房一次，每半年組織教學(xué)查房一次，重視查房的效果，對存在的問題及時提出整改措施并落實，10天內(nèi)組織整改措施稽查。組織并按時參加院長學(xué)科綜合查房和院長醫(yī)療質(zhì)量綜合查房的護理質(zhì)量檢查講評。充分利用請進(jìn)來、送出去的培養(yǎng)方式和護理學(xué)術(shù)對接平臺，鼓勵在職護理研究生教育、外出進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)活動、專科護士培養(yǎng)、外請專家授課、專家現(xiàn)場指導(dǎo)、繼續(xù)教育項目辦班等方式擴大護士知識面，要求學(xué)有所成，學(xué)有所享，學(xué)有所用。2016年計劃成立科研論文精品班，外請專家授課，以點帶面，提高我院護理學(xué)術(shù)水平。

14.建立全面的質(zhì)量評價體系：完善護理人員的360度評價體系：自身評價、患者及家屬評價、科室評價、護理部評價，進(jìn)一步完善護理質(zhì)量及信息的收集、分析、反饋制度，護理部制定護理品質(zhì)監(jiān)測計劃表，科室層面根據(jù)自身特點制定相應(yīng)的護理監(jiān)測重點。各學(xué)科護士長組織并落實每月的護理監(jiān)測項目自查、互查工作，檢查結(jié)果及時上報護理部。

15.會議制度：護理部每2周召開科護士長會議，每月召開執(zhí)行委員會和護士長會議，每季度一次護理委員會會議，總結(jié)和布置工作，分析存在的問題原因、討論改進(jìn)措施。強調(diào)會議效率。

護理部

2015.12.28

第五篇：醫(yī)院管理護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)院管理護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

一、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點及工作重點制工作計劃、月 工作計劃及周工作計劃。

二、根據(jù)工作計劃制定具體考核辦法。

三、按工作計劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。

四、由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質(zhì)量檢查。

五、將檢查結(jié)果及時匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。

六、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全體護理人員。

七、護理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作為護士長管 理考核重點。

八、護士長對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記 錄，制定相應(yīng)護理常規(guī)，報護理部審批、備案。

護理風(fēng)險防范措施

一、對全體護理人員進(jìn)行質(zhì)量意識、護理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業(yè)精神，對工作具有強烈的事業(yè)心和責(zé)任感。

二、樹立“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，用真心、真情為患者服務(wù)。

三、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識，熟練掌握高新儀 器的使用，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。

四、進(jìn)行各項護理操作均需履行告知程序，對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費項目、創(chuàng) 傷性操作等需履行簽字手續(xù)。

五、工作時間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位，不隨意脫崗。六、六、維護全局，搞好醫(yī)護配合，加強護患溝通。

七、按護理級別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫護理 記錄及一般患者護理記錄。搶救病人結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。

八、進(jìn)行各項技術(shù)操作時，要嚴(yán)格按操作規(guī)程，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。

九、進(jìn)行無菌技術(shù)操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。

十一、病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確保患者用藥安全。

十二、如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及護理部，不得隱 瞞，并保存好病歷。

十三、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉 放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。

十四、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及 突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

十五、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

十六、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。

十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。

十八、對?？崎_展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠 遵照執(zhí)行。

各項護理操作前告知制度

1、遵醫(yī)囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作的目的、必要性。

2、操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。

3、嚴(yán)格遵照各項操作規(guī)程進(jìn)行，操作中注意語言、行為文明規(guī)范。

4、將操作程序詳細(xì)告知患者，避免不必要的誤會。

5、操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做到耐心、細(xì)心、誠心地對待患者，護士應(yīng) 熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。

6、無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

重要護理操作告知制度

一、對高難度、風(fēng)險性有創(chuàng)操作，實施前必須提前告知。

二、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不 適或意外，取得患者配合。

三、必要時由患者家屬簽字。

四、操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識制度與規(guī)范

一、術(shù)前1日，責(zé)任護士遵醫(yī)囑對手術(shù)患者進(jìn)行查對（內(nèi)容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。

二、經(jīng)查對確認(rèn)無誤后，對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，并以無菌巾包裹，繃帶固 定。

三、在患者手腕上戴上腕帶，標(biāo)明床號、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明 左、右。

四、夜班護士認(rèn)真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對患者腕帶標(biāo)識是否與醫(yī) 囑相符。

五、患者到手術(shù)室前，值班護士再次核對手術(shù)患者的床號、姓名、手術(shù)名稱及 部位，再次檢查皮膚準(zhǔn)備情況。

六、手術(shù)病人確認(rèn)程序：

1、接病人時，當(dāng)班護士和手術(shù)室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱，確認(rèn)無誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。

2、由手術(shù)室巡回護士核對簽字。

3、麻醉師與病人溝通確認(rèn)后并簽字。

4、手術(shù)醫(yī)生術(shù)前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)），確認(rèn) 無誤后簽字。

使用監(jiān)護儀管理辦法

一、所有護理人員均應(yīng)具備識別主要報警信息的基本知識與技能。

二、報警系統(tǒng)供應(yīng)商每年檢修校正一次，每3個月設(shè)備科工程師進(jìn)行檢修一次。

三、監(jiān)護儀報警音量根據(jù)科室的具體情況設(shè)置，使護理人員能夠聽到警聲，但 又不影響其他病人。

四、報警音出現(xiàn)5秒內(nèi)護理人員必須進(jìn)行處理，先按“靜音/消音”鍵，使其靜音，通知醫(yī)師進(jìn)行處理。如果病情需要重新調(diào)整報警界限，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。

五、交接班時，要查看上一班的主要報警信息，并注意觀察該項體征變化情況。

六、檢查指端擠壓情況，每4小時將指端SaQ2傳感器更換到對側(cè)。

使用輸液泵、注射泵的管理辦法

一、使用前認(rèn)真閱讀使用說明書，熟練掌握其使用方法。

二、輸液泵沒有外滲報警，使用期間注意觀察注射部位有無隆起、外滲及紅腫。標(biāo)本采集核對制度

一、護士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。

二、采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。

三、標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執(zhí)行。

四、標(biāo)本采集時要攜帶檢驗單再次核對確認(rèn)病人（必要時病人參與確認(rèn)）。

五、輸血、配血抽取標(biāo)本時，必須兩人核對后抽取并簽名。

皮膚壓傷登記報告制度

一、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，均要及時登記 上報。

二、24小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控人員到科室核查，當(dāng)日護士交班報告要有記 錄。

三、填寫皮膚壓傷觀察表

1、在“壓傷來源”欄中，注明發(fā)生科室。

2、在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱； 在“預(yù)后”欄中，認(rèn)真填寫皮膚狀況。

3、根據(jù)皮膚壓傷危險性評分表及分期，按要求填寫。

四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準(zhǔn)確記錄。

五、患者轉(zhuǎn)科時，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護理部。

皮膚壓傷評估標(biāo)準(zhǔn)

一、褥瘡分期

Ⅰ期：受壓處皮膚發(fā)紅。

Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發(fā)紅范圍擴大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。Ⅳ期：傷口產(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成 黑色。

二、院外皮膚壓傷

病人入院或轉(zhuǎn)科時發(fā)現(xiàn)皮膚有問題，經(jīng)護士及護士長確認(rèn)上報填寫申請表，并 將治療護理結(jié)果通知質(zhì)控組確認(rèn)后給予加分，具體如下：

Ⅰ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加1分 Ⅱ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加2分 Ⅲ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加3分 Ⅳ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加4分 未愈或治療護理1周內(nèi)出院或死亡不加分。

三、院內(nèi)不可避免皮膚壓傷

嚴(yán)重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質(zhì)等患者，入院時未發(fā)生褥瘡，但有發(fā)生褥瘡的危險，護士長要及時上報護理部及質(zhì)控組確認(rèn)。通過采取有效預(yù)防措施未發(fā)生皮膚壓力傷，根據(jù)護理時間長短給予加分：月質(zhì)量總分加1分。

四、院內(nèi)皮膚壓傷

入院后病人出現(xiàn)皮膚問題未及時報告質(zhì)控組確認(rèn)，未采取積極有效的護理措施，被質(zhì)控組檢查發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)輕重給予減分及處理：

Ⅰ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減1分 Ⅱ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減2分 Ⅲ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減3分 Ⅳ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減4分

護理投訴管理制度

一、凡在護理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意 見，均為護理投訴。

二、護理部認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。

三、護理部設(shè)有《護理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過、整改措施等。

四、護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關(guān)科室認(rèn)真核對事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。

五、根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程序，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。

1、給予當(dāng)事人批評教育。

2、當(dāng)事人認(rèn)真做書面檢查，在科內(nèi)備案。

3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。

4、根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。

六、因護士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī) 定處理。

七、護理部定期總結(jié)分析護理投訴并在護士長例會上公布，將有無投訴作為評 選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。

護理病例討論制度

一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)以及死亡病例，均應(yīng)進(jìn)行護理病例討論。

二、討論由護士長和主管護師主持，病區(qū)護士均應(yīng)參加。

三、討論時由責(zé)任護士匯報病史，介紹病人病情，目前采取的護理措施，效果，并提出問題。

四、主管護師及與會的其它護理人員，根據(jù)病人的病情，并結(jié)合病人的護理情 況，提出個人對護理病人的意見和建議。

五、外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn) 的護理并發(fā)癥。

六、對死亡病例的護理討論，參加搶救的護士，要匯報搶救的經(jīng)過，護士長或主管護師就搶救配合，病情觀察，基礎(chǔ)護理，護理記錄等方面進(jìn)行綜合分析，找出 護理上存在的不足，并提出改進(jìn)措施。

七、討論情況分別記錄在護理病例討論記錄中。

危重病人報告制度

一、各科室對危重病人進(jìn)行搶救治療，護士長應(yīng)及時向護理部報告，以便護理 部掌握情況并協(xié)調(diào)協(xié)助各方面的工作，使病人得到最佳的護理。

二、需要報告的危重病人包括：

1、需要特殊護理的病人。

2、住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。

3、病人因病情危重急診入院需進(jìn)行搶救的病人。

三、報告程序及時間：

1、病房有危重病人時，當(dāng)日由責(zé)任護士或主班護士報告護士長。

2、護士長接到報告后，當(dāng)日查看病人并填寫“危重病人上報登記表”，然后立即 報告護理部。

3、護理部接到報告當(dāng)日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導(dǎo)協(xié)調(diào)護理 工作。

危重病人護理質(zhì)量管理制度

一、對于特殊護理或一級護理的病人，護理工作要責(zé)任到人。

二、及時、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重病人的護理記錄并有責(zé)任護士簽名。

三、隨時床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時通知醫(yī)生并給予相應(yīng) 處理。

四、危重、躁動患者的病床應(yīng)有床檔防護。

五、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯 事故的發(fā)生。

六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。

七、保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。

八、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時 間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。

九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格 執(zhí)行病人意外登記、上報、記錄制度。

十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情 況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報、記錄制度。

十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時 能及時判斷處理。

十二、患者發(fā)生緊急情況時，護士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。

十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取 有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。

糾紛病歷管理制度

一、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。

二、完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準(zhǔn)確、及時；護理記錄內(nèi)容全面與 醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。

三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時記錄。

四、可復(fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。

五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。

六、迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。

七、病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專人保管。

輸血查對制度

一、檢查采血日期，血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。

二、查對輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血 報告, , 有, 無凝血。

三、輸血前需兩人核對患者床號、姓, , , 名、住院號、血袋號、血型及交叉試驗結(jié)果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時需注意觀察，保證安全。

四、輸血后再次查對以上內(nèi)容。

五、血袋保留24小時，以備必要時送檢。

難免褥瘡登記匯報制度

難免褥瘡定義：以強迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大 小便失禁等5項中的一項或幾項可申報難免褥瘡。

一、凡發(fā)生階難免褥瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要登記并上報護理部。

二、24小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控人員到科室核查。

三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如 果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在“預(yù)后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。

四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時、準(zhǔn)確記錄。

五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，請將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

六、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部備案。

七、如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。

八、護士長應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實地查看病人，檢查責(zé)任護士褥瘡監(jiān)控措施是否落 實。護理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當(dāng)，并給予相關(guān)指導(dǎo)。

保護性醫(yī)療制度和保護患者隱私制度

患者具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護。保護患者隱私是臨床倫理學(xué)尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。由于，醫(yī)護人員在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征以及個人的習(xí)慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫(yī)護人員在執(zhí)業(yè)活動中，有關(guān)心、愛護、尊重患者的義務(wù)和保護患 者隱私的義務(wù)。

一、醫(yī)護人員在實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護性醫(yī)療，以免在患者面前談?wù)摚约霸跓o關(guān)人員面前提及，造成不 必要的傷害。

二、醫(yī)護人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進(jìn)行。

三、患者的隱私在診療過程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領(lǐng)域，醫(yī)護人員有義務(wù)為其保守秘密，維護患者的各種利益，嚴(yán)格執(zhí)行保護性醫(yī) 療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。

四、醫(yī)護人員在為異性患者進(jìn)行診療、護理過程中，必須有二人以上人員在場，并注意加強對患者的保護。

五、對于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病等，要履行告知義務(wù)。在不違背保護性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規(guī)范語言，特別要講究語言藝術(shù)和效果醫(yī) 學(xué)教,育網(wǎng)搜集整理。

行政部工作職責(zé)

一、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

二、負(fù)責(zé)庫房、食堂、保潔及后勤采購部門的管理工作。

三、建立下轄新部門的崗位職責(zé)及工作目標(biāo)的擬訂、執(zhí)行及控制。

四、認(rèn)真落實醫(yī)院各項規(guī)章制度，及時上傳下達(dá)，與其他部門緊密協(xié)作。

五、生產(chǎn)器具、辦公用品的登記、整理、維修、發(fā)放及保管。

六、保證醫(yī)療用品、辦公用品的供應(yīng)，制定完整的采購計劃，報財務(wù)部批準(zhǔn)。

七、對物品的進(jìn)、出庫進(jìn)行登記備查，做到周統(tǒng)計、月清查。

八、負(fù)責(zé)食堂餐票的上收及全院衛(wèi)生工作的檢查、監(jiān)督。

九、對辦公環(huán)境與設(shè)施的改善、整理、維護、安全等事項的處理。

十、各項用品的采購及備用金的支用與保管。

十一、表格、書刊、制度的印制、登記及處理。

十二、通訊設(shè)備及電話、寬帶網(wǎng)絡(luò)的管理。

十三、上級交代的其他事項的辦理

院感管理制度

一、環(huán)境管理

1、設(shè)單獨出入口和隔離室，并建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到所指定的隔離室診治，并及時消毒，同時在規(guī)定的時間內(nèi)送疫情報告。

2、門診室保持整潔，堅持濕式清掃，定期通風(fēng)通風(fēng)換氣；每日用500mg/L的含氯制劑或二澳海因擦桌椅、診察床，地面每日濕拖2次，如有病人血液，體液，排泄物等污染時隨時消毒。每周至少徹底打掃衛(wèi)生一次；床套，枕套每周更換2次，遇污染時隨時更換。

3、門診大廳、候診室每日用消毒液拖地1-2次。

4、各診室有流動水設(shè)施或消毒設(shè)備。

二、人員管理

1、工作人員上班應(yīng)衣、帽整潔，不留長指甲，不戴首飾，不得穿工作服進(jìn)食堂、會議或離院外出。

2、醫(yī)護人員接觸病人前后要肥皂流動水洗手，進(jìn)行無菌操作前，接觸病人的分泌物、排泄物，血液及污染器械后和接觸可疑傳染病后應(yīng)消毒液泡手，做診斷性治療或處理病人的分泌物、排泄物以及其它物品時應(yīng)戴手套。

3、醫(yī)護人員在做侵襲性操作時，均應(yīng)戴無菌手套，嚴(yán)格執(zhí)行消毒，鋪無菌巾。

三、消毒隔離制度

1、體溫表用0.5%過氧乙酸二道法浸泡消毒，每日更換消毒液，使用前用冷水開水沖凈。

2、血壓計、聽診器、手電筒等每天用消毒液擦拭消毒一次，每周徹底清潔消毒一次。

3、靜脈注射、肌肉注射做到一人一針一筒一巾一消毒。

4、穿刺、換藥的器械、彎盤要先浸泡消毒后送供應(yīng)室處理。

5、眼科門診一律按門診醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行，遮眼板一人一板，用后消毒。

6、五官科門診一律按門診醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行，檢查器一人一消毒。霧化吸入器、螺紋器、咬嘴及霧化罐每人每次用后用含氯制劑或2%過氧乙酸浸泡消毒，霧化器內(nèi)的藥物配置按無菌操作原則，所用藥液開啟后24小早內(nèi)可用，并注明開瓶時間。

7、門診手術(shù)室按照有關(guān)手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行。

8、各科用過的棉簽、棉球、敷料等醫(yī)療用品，應(yīng)放入污物袋封口焚燒。

手衛(wèi)生與監(jiān)管制度

在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項重要措施，也是對患者和醫(yī)務(wù)人員實行雙向保護的有效手段。

一、洗手的指征

1、進(jìn)入或離開病房前。

2、在病房中由污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)之前。

3、處理清潔或無菌物品前。

4、無菌技術(shù)操作前后。

5、手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。

6、接觸患者傷口前后。

7、手與任何患者接觸(診察、護理患者之間)前后。

8、在同—患者身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。

9、戴手套之前，脫手套之后。

10、戴脫口罩前后，穿脫隔離衣前后。

11、使用廁所前后。

二、手消毒指征

1、為患者實施侵入性操作之前。

2、診察、護理、治療免疫性功能低下的患者之前。

3、接觸每一例傳染患者或多重耐藥株定植或感染者之后。

4、接觸感染傷口或血液、體液之后。

5、接觸致病微生物所污染的物品之后。

6、雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。

7、接觸每一例傳染性患者后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應(yīng)當(dāng)戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒。

三、手衛(wèi)生的監(jiān)督管理

1、嚴(yán)格按照洗手指征的要求進(jìn)行規(guī)范洗手和手消毒。

2、使用規(guī)范的洗手和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。

3、確保消毒劑的有效使用濃度。

4、定期進(jìn)行手的細(xì)菌學(xué)檢測。

5、定期與不定期監(jiān)控各護理單元護理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問題提出改進(jìn)意見。

查 對 制 度

三查：備藥時與備藥后查，發(fā)藥、注射、處置前查，發(fā)藥、注射、處置后查

八對：姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期

一注意：用藥后的反應(yīng)

患者參與醫(yī)療安全管理制度

醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責(zé)任，鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理不僅充分體現(xiàn)了患者的權(quán)利，也詮釋了醫(yī)院以患者為中心的服務(wù)理念。診療過程中患者參與醫(yī)療安全有助于及時發(fā)現(xiàn)不良因素、可有效的避免醫(yī)療缺陷、保證醫(yī)療安全，增加醫(yī)療透明度，對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系將起到積極促進(jìn)作用。為此，我院制定以下制度：

一、各臨床醫(yī)療，醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對患者的疾病診療信息利用入院宣教，病情告知，工休座談會等多種方式和機會等向患者（近親屬）提供相關(guān)健康知識的宣教，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。

二、實施任何診療活動前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親自與患者或家屬溝通，取得患者或家屬的確認(rèn)；其中特殊檢查(治療)、創(chuàng)傷性診治活動前需知情同意簽字確認(rèn)，作為最后確認(rèn)的手段，以確保實施操作等醫(yī)療行為的順利進(jìn)行。

三、引導(dǎo)患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并向患者宣傳提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

四、針對患者的疾病和診療信息，為患者和家屬提供相關(guān)的疾病和健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。

五、主動邀請和鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的、操作方式和風(fēng)險，并請患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。主動邀請患者及其家屬參與治療計劃的制 定、實施和醫(yī)療決策過程。最大限度地促進(jìn)醫(yī)患溝通，有利于醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情及個體差異的不同制定出適應(yīng)每個患者的詳細(xì)、科學(xué)的治療（手術(shù)）方案．當(dāng)患者病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療（手術(shù)）方案。以提高患者/家屬的知情權(quán)和自我護理能力，利于改善患者的健康狀況。

六、嚴(yán)格落實查對制度及身份識別制度?；颊呓邮苁中g(shù)，有創(chuàng)診療操作前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動邀請患方說出身份，并參與疾病診斷和部位、手術(shù)方式，操作項目的核對。標(biāo)本采集、輸血、藥物使用等各類診療活動時，請患方自報姓名，診斷和相關(guān)藥物過敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)信息，醫(yī)患雙方主動查對。

七、需要使用設(shè)備或耗材的，為患者提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息。讓患者對操作有所了解，以確認(rèn)設(shè)備及耗材和患者身份具有惟一對應(yīng)性，以及和相應(yīng)費用的對應(yīng)性。

八、藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，充分體現(xiàn)患者的知情權(quán)，并邀請患者參與用藥時的查對。

九、護士在進(jìn)行護理和心理服務(wù)時，應(yīng)告知患者護理操作的目的、操作的步驟、以及如何配合及配合治療的重要性。

十、對兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助和警示標(biāo)識等辦法邀請患方主動參與防止患者跌倒事件的發(fā)生。

十一、定期向患者舉行醫(yī)療健康教育講座，宣傳參與醫(yī)療安全活動。

十二、醫(yī)院建立投訴機制，向患方公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。

十三、落實出院患者回訪制度。醫(yī)院職能科室及病區(qū)進(jìn)行進(jìn)行出院患者回訪工作，并進(jìn)行記錄小結(jié)分析。對患者治療效果，滿意度情況，改進(jìn)意見等調(diào)查，同時對患者的健康促進(jìn)進(jìn)行指導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)療持續(xù)改進(jìn)。

流程：