第一篇：皮膚壓瘡管理方案2015.10（最終版）

*************醫(yī)院

住院患者皮膚壓瘡管理實(shí)施方案（修訂版）

一、目的

為了提高住院患者皮膚壓瘡護(hù)理管理質(zhì)量，防范與減少院內(nèi)壓瘡發(fā)生，在護(hù)理部指導(dǎo)下，依據(jù)河北省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審第三章第八款條文，參照《中國(guó)壓瘡護(hù)理指南2014》制定本實(shí)施方案。

二、目標(biāo)

1、降低住院患者院內(nèi)壓瘡發(fā)生率。

2、提高住院患者壓瘡愈合率。

三、成立壓瘡管理小組

組長(zhǎng)：*** 副組長(zhǎng)：*** **** **** **** ****

成員：臨床各科室壓瘡委員會(huì)成員

四、小組工作職責(zé)：負(fù)責(zé)全院壓瘡質(zhì)量管理措施的落實(shí)、監(jiān)管、分析和改進(jìn)，促進(jìn)每年壓瘡管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；制定壓瘡培訓(xùn)計(jì)劃并進(jìn)行落實(shí)，提升全院各層級(jí)護(hù)理人員壓瘡診療和預(yù)防知識(shí)的知曉度；定期外出學(xué)習(xí)，引進(jìn)先進(jìn)的壓瘡診療護(hù)理和管理理念和方法。

五、具體實(shí)施辦法：

（一）完善三級(jí)監(jiān)控組織管理體系

繼續(xù)實(shí)施護(hù)士（Ⅰ級(jí)）——護(hù)士長(zhǎng)（Ⅱ級(jí)）——護(hù)理部（Ⅲ級(jí)）三級(jí)監(jiān)控體系。Ⅰ級(jí)監(jiān)控小組由責(zé)任護(hù)士、壓瘡小組成員組成；Ⅱ級(jí)監(jiān)控小組由各科室護(hù)士長(zhǎng)組成；Ⅲ級(jí)監(jiān)控小組由護(hù)理部、壓瘡控制小組（預(yù)防/治療壓瘡專業(yè)組）組成。成立手術(shù)壓瘡質(zhì)量控制體系：病區(qū)責(zé)任護(hù)士（I級(jí)）——手術(shù)巡回護(hù)士（II級(jí)）——手術(shù)（病區(qū)）護(hù)士長(zhǎng)（III級(jí))三維監(jiān)控體系。Ⅰ級(jí)監(jiān)控小組職責(zé)：

1、對(duì)于所有新入院病人，責(zé)任護(hù)士應(yīng)認(rèn)真根據(jù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估患者的壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)情況，準(zhǔn)確識(shí)別壓瘡高?；颊摺⑽ｋU(xiǎn)因素及易患部位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)院外帶入壓瘡及壓瘡高危患者。

2、嚴(yán)格按照壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估∕報(bào)告制度，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)狀況，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度按照壓瘡預(yù)防護(hù)理規(guī)范落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施。

3、對(duì)于發(fā)生的壓瘡，嚴(yán)格遵循壓瘡診療護(hù)理規(guī)范進(jìn)行處理，促進(jìn)患者壓瘡的愈合。

4、對(duì)于院外或院內(nèi)的三期及以上壓瘡，責(zé)任護(hù)士要及時(shí)提請(qǐng)會(huì)診，會(huì)診申請(qǐng)流程：科室壓瘡委員會(huì)成員---院級(jí)壓瘡監(jiān)控小組成員，進(jìn)行科內(nèi)或護(hù)理部層級(jí)的會(huì)診。壓瘡Ⅲ期及以上患者的換藥原則上在壓瘡小組成員指導(dǎo)下進(jìn)行。

5、壓瘡小組成員負(fù)責(zé)本科室護(hù)士壓瘡相關(guān)的培訓(xùn)、指導(dǎo)、協(xié)助與監(jiān)管，參加科內(nèi)外會(huì)診。積極參加院級(jí)壓瘡質(zhì)控培訓(xùn)。Ⅱ級(jí)監(jiān)控小組職責(zé)：

1、負(fù)責(zé)本科室壓瘡管理目標(biāo)的制定。

2、負(fù)責(zé)本科室壓瘡管理工作的落實(shí)和監(jiān)管，督導(dǎo)責(zé)任護(hù)士落實(shí)各級(jí)壓瘡預(yù)防措施，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士正確處理各期壓瘡，確保壓瘡診療護(hù)理工作按照規(guī)范進(jìn)行。

3、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)每一例壓瘡、壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)跟蹤評(píng)價(jià)和指導(dǎo)。至少每周督察患者皮膚情況、護(hù)理措施落實(shí)情況、健康教育效果，檢查護(hù)理記錄是否及時(shí)，幫助責(zé)任護(hù)士修訂護(hù)理計(jì)劃。

4、組織全科護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)壓瘡相關(guān)知識(shí)、制度、職責(zé)、壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等，增強(qiáng)壓瘡防護(hù)意識(shí)，準(zhǔn)確識(shí)別高?；颊?，掌握危險(xiǎn)因素的評(píng)估方法及壓瘡防治知識(shí)和技能。

5、及時(shí)組織科內(nèi)外會(huì)診，做好會(huì)診記錄。

6、按照壓瘡護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)定期進(jìn)行科室自查，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析和改進(jìn)，促進(jìn)本科室壓瘡管理目標(biāo)的完成。

7、督導(dǎo)科室護(hù)士及時(shí)上報(bào)壓瘡事件。

8、每季度組織全科護(hù)士召開壓瘡案例分析會(huì)，對(duì)于發(fā)生三期及以上的院內(nèi)壓瘡要及時(shí)組織RCA分析，提出改進(jìn)措施，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，并作好記錄，在科室的不良事件分析記錄中有體現(xiàn)。

Ⅲ級(jí)監(jiān)控小組職責(zé)：

1、負(fù)責(zé)制定、修改壓瘡管理相關(guān)制度、流程、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及各種表格，并組織護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)會(huì)。

2、負(fù)責(zé)組織和實(shí)施全院壓瘡相關(guān)會(huì)診工作，作好記錄。

3、負(fù)責(zé)全院壓瘡護(hù)理質(zhì)量的督導(dǎo)和檢查，至少每季度一次，并根據(jù)檢查結(jié)果制定整改措施，促進(jìn)全院壓瘡護(hù)理質(zhì)量的提升。

4、至少每季度匯總分析全院壓瘡患病率、發(fā)生率等的壓瘡管理指標(biāo)。確定每年的壓瘡管理目標(biāo)，制定每年的壓瘡管理計(jì)劃。

5、定期組織全院護(hù)士長(zhǎng)召開壓瘡分析討論會(huì)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

6、負(fù)責(zé)引進(jìn)先進(jìn)的壓瘡管理理念和方法，并做好全院各層級(jí)護(hù)理人員壓瘡相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，提升全院各層級(jí)護(hù)理壓瘡知識(shí)和技能水平。

（二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)壓瘡質(zhì)量監(jiān)控

1、加強(qiáng)術(shù)中壓瘡的管理，成立病區(qū)責(zé)任護(hù)士（I級(jí)）——手術(shù)巡回護(hù)士（II級(jí)）——手術(shù)（病區(qū)）護(hù)士長(zhǎng)（III級(jí))三維監(jiān)控體系。制定術(shù)中壓瘡預(yù)防規(guī)范，開展手術(shù)壓瘡評(píng)估工作，每季度進(jìn)行一次術(shù)中壓瘡分析，降低術(shù)中壓瘡發(fā)生率。

2、加強(qiáng)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)人群壓瘡管理： 重點(diǎn)科室：ICU、神經(jīng)內(nèi)、神經(jīng)外科、EICU 重點(diǎn)人群：自主翻身受限者、肢體活動(dòng)障礙者、知覺障礙者、長(zhǎng)期臥床者、脊髓損傷者、年齡大于70歲者、極度衰弱和病情危險(xiǎn)者、大手術(shù)的患者、營(yíng)養(yǎng)不良者、便失禁需床上使用便器者、長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛劑患者等。

（1）明確界定重點(diǎn)科室壓瘡管理目標(biāo)，科室要將壓瘡作為本科室重點(diǎn)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)之一，至少每季度進(jìn)行一次壓瘡管理工作的分析，三級(jí)壓瘡監(jiān)控小組在做好日常質(zhì)量監(jiān)控的同時(shí)重點(diǎn)做好重點(diǎn)科室壓瘡管理工作的監(jiān)管，在每季度的壓瘡質(zhì)量分析中要將重點(diǎn)科室的壓瘡管理目標(biāo)落實(shí)工作進(jìn)行重點(diǎn)呈現(xiàn)。

（2）臨床各科室在做好全院壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工作時(shí)，重點(diǎn)做好重點(diǎn)人群的壓瘡評(píng)估和預(yù)防規(guī)范的落實(shí)，科室壓瘡高?；颊哌M(jìn)行交接班，護(hù)士長(zhǎng)知曉本科室壓瘡高?；颊叩念A(yù)防措施落實(shí)情況，三級(jí)壓瘡監(jiān)控小組在每季度的壓瘡分析中要體現(xiàn)壓瘡高危患者的壓瘡發(fā)生率。

六、處罰措施

1、每發(fā)生一例非預(yù)期壓瘡（Braden 分），一期扣除科室當(dāng)月獎(jiǎng)金100元，三至四期扣除科室當(dāng)月獎(jiǎng)金500元。

2、對(duì)于發(fā)生的壓瘡隱瞞不報(bào)者，發(fā)現(xiàn)一例扣除科室護(hù)士長(zhǎng)100元。

3、重點(diǎn)科室未完成壓瘡控制目標(biāo)，取消優(yōu)秀病區(qū)評(píng)比資格。

護(hù)理部

2015年10月8日

第二篇：皮膚壓瘡管理制度

皮膚壓瘡管理制度

1、發(fā)現(xiàn)住院患者出現(xiàn)皮膚壓瘡，無(wú)論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶入，均要及時(shí)登記上報(bào)《壓瘡上報(bào)表》，護(hù)理部將根據(jù)具體情況與獎(jiǎng)懲掛鉤。

2、24小時(shí)內(nèi)電話匯報(bào)護(hù)理部和基礎(chǔ)護(hù)理制控組。基礎(chǔ)護(hù)理組合成員應(yīng)及時(shí)到科室核查并指導(dǎo)皮膚護(hù)理，并詳細(xì)記錄局部皮膚情況。

3、積極采取護(hù)理措施，嚴(yán)格床邊交接班，根據(jù)皮膚情況按時(shí)翻身，密切觀察局部皮膚變化并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

4、對(duì)有可能出現(xiàn)皮膚壓瘡的患者如年老體弱、消瘦、牽引、長(zhǎng)期臥床等，責(zé)任護(hù)士要有預(yù)防見性地及早采取有效預(yù)防措施，并加強(qiáng)交接班，避免發(fā)生皮膚壓瘡。

5、對(duì)院外不可避免皮膚壓瘡入嚴(yán)重低蛋白血癥、強(qiáng)迫體位、癌癥終末期等患者，入院時(shí)未發(fā)生褥瘡但有發(fā)生危險(xiǎn)，護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)上報(bào)，并積極采取有效預(yù)防措施，盡量避免壓瘡發(fā)生。

6、入院后患者出現(xiàn)皮膚壓瘡且皮膚已破損未及時(shí)上報(bào)，為及時(shí)采取積極有效的護(hù)理措施，被護(hù)理部檢查發(fā)生者，按護(hù)理部相關(guān)規(guī)定對(duì)個(gè)人進(jìn)行相應(yīng)得處罰，并扣科室管理獎(jiǎng)。

7、基礎(chǔ)護(hù)理制控組每月對(duì)壓瘡報(bào)表進(jìn)行反饋討論。

第三篇：皮膚壓瘡報(bào)告制度

皮膚壓瘡報(bào)告制度

一、發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡，無(wú)論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來(lái)，均要及時(shí)上報(bào)登記。

二、發(fā)生皮膚壓瘡后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，壓瘡護(hù)理組人員到科室檢查，指導(dǎo)護(hù)理工作。

三、認(rèn)真填寫皮膚壓瘡報(bào)表。

（1）在“患者皮膚評(píng)估”一欄中，要填寫清楚具體發(fā)生的部位、面積，并在圖中標(biāo)明。（2）根據(jù)皮膚壓瘡的分期，按要求填寫

四、積極采取措施密切觀察皮膚變化，做好皮膚護(hù)理，及時(shí)準(zhǔn)確填寫皮膚壓瘡護(hù)理記錄單。

五、當(dāng)患者?？茣r(shí)，將皮膚壓瘡護(hù)理記錄單交由所轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫

六、當(dāng)患者出院或死亡后，皮膚壓瘡危險(xiǎn)及壓瘡護(hù)理記錄表由科室統(tǒng)一保留三個(gè)月。

七、如有隱瞞不報(bào)，造成不良后果者，根據(jù)實(shí)際情況按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

第四篇：皮膚壓瘡登記報(bào)告制度

皮膚壓瘡登記報(bào)告制度

1.發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡或評(píng)分有危險(xiǎn)的，無(wú)論是院內(nèi)還是醫(yī)院外帶來(lái)的均要及時(shí)上報(bào)等級(jí)。

2.填寫皮膚壓瘡傳報(bào)表，24小時(shí)內(nèi)通知醫(yī)院壓瘡組，由壓瘡組質(zhì)控員24小時(shí)內(nèi)到科室核查，并登記入?yún)R總表。

2.1科外發(fā)生的要填寫清科室，科外或院外發(fā)生的須由交班科室的護(hù)士或家屬簽字確認(rèn)。

2.2在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名，并要填寫清楚皮膚狀況。

2.3根據(jù)皮膚壓傷危險(xiǎn)性評(píng)分表，按要求填寫，且至少每周監(jiān)控記錄一次。

3.積極采取措施密切觀察皮膚變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。4.當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請(qǐng)將觀察表或記錄交由所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。5.當(dāng)患者出院或死亡后，將此表在每月底交回壓瘡組，科室須復(fù)印留底一份。

6.如隱瞞部報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月控成績(jī)掛鉤。

7.對(duì)可能發(fā)生皮膚壓瘡的高?；颊邔?shí)行評(píng)估，并給予預(yù)防措施。8.對(duì)預(yù)防傳報(bào)后發(fā)生壓瘡或壓瘡長(zhǎng)期不愈的患者，科室可電話通知壓瘡組進(jìn)行會(huì)診。

第五篇：壓瘡的管理

高危壓瘡評(píng)估表、高危壓瘡申報(bào)單、院外壓瘡呈報(bào)表、壓瘡防治護(hù)理記錄單等4種壓瘡管理表格,采用表格、圖示、說(shuō)明等輔助設(shè)計(jì),并應(yīng)用于觀察組中,比較2組各項(xiàng)指標(biāo).結(jié)果 與對(duì)照組相比,觀察組的高危壓瘡及院外帶入壓瘡上報(bào)符合率、壓瘡護(hù)理記錄書寫合格率、壓瘡治愈和好轉(zhuǎn)率提高,高危壓瘡發(fā)生數(shù)顯著減少.結(jié)論 壓瘡管理系列表格有助于護(hù)士準(zhǔn)確評(píng)估高危壓瘡及院外帶入壓瘡,有助于提高壓瘡治愈、好轉(zhuǎn)率及護(hù)士書寫壓瘡護(hù)理記錄的質(zhì)量.2011-10-06 11:59

壓瘡管理制度

第一節(jié)

壓瘡的評(píng)估制度

一、定義

壓瘡是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

二、好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。

仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。

側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。

俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

三、高危人群

易發(fā)生壓瘡的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；③意識(shí)不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；④癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因醫(yī)療護(hù)理措施（如制動(dòng)、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動(dòng)受限者。

四、危險(xiǎn)因素

易發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素包括：①活動(dòng)受限；②體溫升高；③意識(shí)狀態(tài)改變或

感覺障礙；④應(yīng)用矯形器械；⑤營(yíng)養(yǎng)不良或水代謝紊亂；⑥藥物影響；⑦皮膚受潮濕刺激；⑧全身缺氧。

五、壓瘡分期

1、淤血紅潤(rùn)期（I期）

為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無(wú)破損情況。

2、炎性浸潤(rùn)期（II期）

紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血。受壓部位呈現(xiàn)紫紅色，皮下產(chǎn)生硬節(jié)，皮膚因水腫變薄，可有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人有疼痛感。

3、淺度潰瘍期（III期）

表皮水泡逐漸擴(kuò)大，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表皮有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍。

4、壞死潰瘍期

為壓瘡嚴(yán)重期，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

六、壓瘡傷口評(píng)估

評(píng)估內(nèi)容：

1、傷口大?。海ㄩL(zhǎng)×寬）可用直尺測(cè)量傷口，頭到腳方向?yàn)殚L(zhǎng)，左到右為寬。

2、深度：將無(wú)菌止血鉗直接放到傷口最深處，測(cè)量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。

3、潛行深度：測(cè)量時(shí)將無(wú)菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處，測(cè)量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。

4、組織形態(tài)：黑色結(jié)痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。

5、滲出液：粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色，氣味有：無(wú)味、臭味。

6、傷口周圍皮膚或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。

第二節(jié)

壓瘡的預(yù)防制度

用《壓瘡評(píng)估表》對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后，對(duì)具有壓瘡危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)采取如下預(yù)防措施：

1、保護(hù)皮膚，避免局部長(zhǎng)期受壓

建立翻身卡，鼓勵(lì)和協(xié)助患者Q2h翻身；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運(yùn)時(shí)拖、拉、推，防止皮膚損傷；對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，床頭抬高＜30○，以減少剪切力的發(fā)生，對(duì)使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。

2、保持患者皮膚清潔、避免局部刺激

及時(shí)清除患者尿液、糞便、汗液等機(jī)體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。

3、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)

可采用溫水浴和適當(dāng)按摩，應(yīng)避免對(duì)骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。

4、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況

對(duì)病情允許的患者，鼓勵(lì)其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時(shí)協(xié)助胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

5、健康教育

對(duì)家屬和患者開展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者依從行為。

6、對(duì)于高危壓瘡的患者，按要求應(yīng)實(shí)施壓瘡傳報(bào)、登記、追訪等工作。

第三節(jié)

壓瘡的傳報(bào)制度

一、壓瘡傳報(bào)指征：

1、未發(fā)生壓瘡但危險(xiǎn)因素評(píng)分達(dá)到傳報(bào)分值（詳見《壓瘡發(fā)生／高危預(yù)警傳報(bào)表》。

2、院外帶入壓瘡。

3、難免壓瘡

4、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡

二、壓瘡預(yù)防、預(yù)報(bào)流程及職責(zé)

1、護(hù)士在接收入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)后患者時(shí)以及日常護(hù)理危重、生活不能自理及需要重點(diǎn)護(hù)理的患者，護(hù)士應(yīng)仔細(xì)交接和認(rèn)真評(píng)估患者皮膚情況。

2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生壓瘡或具有高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)在患者入院、轉(zhuǎn)入或發(fā)生壓瘡24小時(shí)內(nèi)填寫《壓瘡發(fā)生／高危預(yù)警傳報(bào)表》，由護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估簽名后及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。如遇節(jié)假日，則報(bào)至夜查房護(hù)士長(zhǎng)處。

3、詳細(xì)記錄患者目前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等（轉(zhuǎn)入、大手術(shù)病人需陪送護(hù)士確認(rèn)簽字）及創(chuàng)面處理方法。

2、采取適當(dāng)護(hù)理措施并做好相應(yīng)記錄

（1）保持床單位清潔、干燥、平整；

（2）保持皮膚清潔干燥；

（3）落實(shí)局部減壓措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家屬拒絕配合翻身或按摩，護(hù)士應(yīng)做好相應(yīng)記錄）；翻身記錄應(yīng)能體現(xiàn)Q2h翻身、按摩或抬臀情況。

（4）正確處理創(chuàng)面。

（5）對(duì)院內(nèi)不可避免皮膚壓瘡如嚴(yán)重低蛋白血癥、強(qiáng)迫體位、癌癥終末期等患者，入院時(shí)未發(fā)生褥瘡但有發(fā)生的危險(xiǎn)，并積極采取有效預(yù)防措施，盡量避免壓瘡發(fā)生。

3、做好皮膚情況交接班

（1）記錄頻率

Ⅰ級(jí)護(hù)理和危重病人皮膚情況隨患者書面交班頻率而記錄，II、Ⅲ級(jí)病人皮膚情況則每周至少記錄1次，Ⅰ、II、Ⅲ級(jí)病人如有換藥，及時(shí)撰寫。

（2）記錄內(nèi)容

皮膚目前情況或皮損部位、范圍、程度、深度及處理方法。

4、及時(shí)在《壓瘡追訪表》上登記壓瘡轉(zhuǎn)歸情況，需要注明壓瘡轉(zhuǎn)歸的日期、皮膚情況或患者去向，并通知科護(hù)士長(zhǎng)；對(duì)已發(fā)生壓瘡的患者需同時(shí)通知壓瘡管理小組組長(zhǎng)。

5、未及時(shí)上報(bào)者按護(hù)理部相關(guān)規(guī)定對(duì)個(gè)人、護(hù)士長(zhǎng)及科室進(jìn)行相應(yīng)的處罰。

第四節(jié)

壓瘡的追訪制度

一、醫(yī)院壓瘡管理小組

1、接到《壓瘡發(fā)生／高危預(yù)警傳報(bào)表》后，在一個(gè)工作日（節(jié)假日除外）內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：

（1）對(duì)帶入壓瘡患者，評(píng)估患者的皮損程度與預(yù)報(bào)記錄的符合程度；對(duì)被視為難免壓瘡預(yù)報(bào)者，應(yīng)評(píng)估其皮膚的完整性；

（2）評(píng)估壓瘡預(yù)防、處理措施的可行性及落實(shí)情況；

（3）評(píng)估壓瘡預(yù)防、處理措施的記錄情況；

（4）壓瘡的記錄情況。

2、每周隨訪已發(fā)生壓瘡患者1-2次。隨訪時(shí)應(yīng)做到：

（1）指導(dǎo)創(chuàng)面處理和正確記錄《壓瘡追訪記錄表》。

（2）評(píng)估預(yù)防措施實(shí)施情況。

（3）創(chuàng)面愈合后，在《壓瘡追訪記錄表》上填寫轉(zhuǎn)歸情況；仍需追訪者，則移交科護(hù)士長(zhǎng)追訪。

3、統(tǒng)計(jì)和分析全院的壓瘡情況（分別在月、季、年）。

二、科護(hù)士長(zhǎng)

每周追訪被預(yù)報(bào)為壓瘡高?；颊?-2次。追訪時(shí)應(yīng)做到：

1、評(píng)估病人皮膚完整情況、措施落實(shí)情況、護(hù)理記錄書寫情況、壓瘡轉(zhuǎn)歸情況。及時(shí)填寫《壓瘡追訪記錄表》并交護(hù)理部。

2、當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡時(shí)，依據(jù)護(hù)理單元壓瘡登記本記錄的轉(zhuǎn)歸內(nèi)容如實(shí)填寫《壓瘡追訪記錄表》并交護(hù)理部。

3、若發(fā)生壓瘡，應(yīng)即時(shí)督查相應(yīng)措施并記錄落實(shí)情況，同時(shí)填寫《壓瘡發(fā)生／高危預(yù)警傳報(bào)表》相應(yīng)內(nèi)容上報(bào)護(hù)理部，并電話通知院壓瘡管理小組。

第五節(jié)

壓瘡的治療及護(hù)理規(guī)范

一、診斷：

1、瘀血紅潤(rùn)期

瘀血紅潤(rùn)期又稱為Ⅰ期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正

常。

2、炎性浸潤(rùn)期

炎性浸潤(rùn)期又稱Ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤(rùn)、擴(kuò)大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

3、淺度潰瘍期

表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。

4、壞死潰瘍期

為壓瘡嚴(yán)重期，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

二、治療：

原則：局部治療為主，輔以全身治療。

1、全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營(yíng)養(yǎng)和全身抗感染治療等。

2、局部治療：

（1）瘀血紅潤(rùn)期：去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡加重?？刹捎脻駸岱?、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對(duì)瘀血時(shí)間過長(zhǎng)難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護(hù)創(chuàng)面。水膠體敷料可作為治療保護(hù)創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因?yàn)槿菀自斐蛇^于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。

（2）炎性浸潤(rùn)期：保護(hù)皮膚，預(yù)防感染，防止感染是本期的關(guān)鍵治療。

1）減少摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無(wú)菌敷料包扎。

2)創(chuàng)面無(wú)感染時(shí)，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時(shí)也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。

3)創(chuàng)面有感染時(shí)，可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)創(chuàng)面會(huì)有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。

（3）淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。

1）用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進(jìn)創(chuàng)面愈合、預(yù)防感染。

2）在無(wú)感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時(shí)可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。

3）創(chuàng)面有感染時(shí)，在生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)會(huì)有蛋白樣滲出（看似膿性滲

出，但沒有氣味），這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。

4）壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。可用生理鹽水或1：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，再進(jìn)行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用藥物。一些中藥制劑（長(zhǎng)皮膏）也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應(yīng)用無(wú)抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴(kuò)散。

三、護(hù)理：

1、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營(yíng)養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良以及長(zhǎng)期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營(yíng)養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。

2、保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，減輕皮膚受壓時(shí)間。

3、避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無(wú)皺折、無(wú)碎屑；對(duì)大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。

4、規(guī)范操作：使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無(wú)破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚；翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實(shí)施按摩（壓瘡的預(yù)防詳見《護(hù)理常規(guī)》中護(hù)理操作規(guī)程《褥瘡的預(yù)防、護(hù)理》章節(jié)）。

5、遵醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。

6、加強(qiáng)心理護(hù)理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹立信心，勤翻身。

7、健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理的要點(diǎn)，使之能重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理，積極配合治療。

關(guān)于壓瘡高危預(yù)警報(bào)告的通知

為了加強(qiáng)住院病人的基礎(chǔ)護(hù)理，減少院內(nèi)不可避免壓瘡的發(fā)生，現(xiàn)規(guī)定如下：

1、通過對(duì)可能發(fā)生院內(nèi)壓瘡的病人在壓瘡發(fā)生前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提出有效的防范措施，并進(jìn)行實(shí)施。

2、同時(shí)填寫《壓瘡發(fā)生／高危預(yù)警傳報(bào)表》，上報(bào)護(hù)理部。

3、護(hù)理部進(jìn)行跟蹤，對(duì)采取各種措施后仍發(fā)生院內(nèi)壓瘡的病人，經(jīng)壓瘡管理小組討論決定，是否為院內(nèi)難免壓瘡。

4、如未填報(bào)《壓瘡發(fā)生／高危預(yù)警傳報(bào)表》均視為未進(jìn)行有效預(yù)防。如發(fā)生院內(nèi)壓瘡，均視為院內(nèi)可避免壓瘡，定性為護(hù)理缺陷。

補(bǔ)充通知：

凡預(yù)計(jì)手術(shù)超過四小時(shí)以上的，默認(rèn)為壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

壓瘡管理小組職責(zé)

1、組織對(duì)全院護(hù)士壓瘡知識(shí)掌握狀況進(jìn)行調(diào)查，有針對(duì)性的舉辦壓瘡防治知識(shí)講座。

2、組織對(duì)難免性壓瘡的確認(rèn)：科室經(jīng)申報(bào)壓瘡高危預(yù)警、并采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施而仍然發(fā)生的少數(shù)難免性壓瘡，壓瘡管理小組本著實(shí)事求是的原則，在24小時(shí)內(nèi)查看病人，確認(rèn)是否為難免性壓瘡，提出進(jìn)一步的防治措施。必要時(shí)拍下創(chuàng)面情況留取資料，積極主動(dòng)進(jìn)行壓瘡相關(guān)的教學(xué)和科研。

3、負(fù)責(zé)組織對(duì)科室申請(qǐng)的院內(nèi)、院外復(fù)雜難治性壓瘡護(hù)理會(huì)診，充分利用全院的護(hù)理人力資源及物力資源的優(yōu)勢(shì)，給予臨床科室可行性指導(dǎo)意見。

4、每周1-2次查看壓瘡高危預(yù)警病人，起到指導(dǎo)、監(jiān)督、促進(jìn)作用。

5、協(xié)助護(hù)理部積極推廣已得到證實(shí)的壓瘡護(hù)理方法,如壓瘡的新型敷料的應(yīng)用等。

壓瘡發(fā)生／高危預(yù)警傳報(bào)表 年

月

日 科室 姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào) 入院日期 □科內(nèi)發(fā)生

□他科帶來(lái)（）科 □院外帶來(lái)

□難免發(fā)生

□ 高危預(yù)警 臨床診斷

壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素基本條件評(píng)估（申報(bào)難免壓瘡必須符合以下條件2項(xiàng)或2項(xiàng)以上）：

□

1、強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身

□

8、生命體征不穩(wěn)定

□

2、昏迷

□

9、高齡或≥70歲

□

3、心力衰竭

□

10、營(yíng)養(yǎng)缺乏

□

4、呼吸衰竭

□

11、極度消廋

□

5、偏癱

□

12、高度水腫

□

6、代謝紊亂

□

13、大小便失禁

□

7、骨盆骨折

□

14、感覺障礙

Braden評(píng)分分值：

（請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)?shù)姆种瞪洗蜚^）

注：15-18分輕度危險(xiǎn)；13-14分中度危險(xiǎn)；10-12分高度危險(xiǎn)；9分以下極度危險(xiǎn)

≤12分者填報(bào)高位預(yù)警

感覺 潮濕 活動(dòng)方式 活動(dòng)能力 營(yíng)養(yǎng) 摩擦力／剪力

1完全受限

2非常受限

3輕度受限

4未受限

1持續(xù)潮濕

2潮濕

3有時(shí)潮濕

4極少潮濕 1臥床 2坐椅

3偶爾行走

4活動(dòng)自如 1完全不能移動(dòng) 2重度受限 3輕度受限

4沒有改變 1非常差 2可能不足

3充足 4非常好 1已存在問題 2潛在問題 3沒有明顯問題 病情簡(jiǎn)介：

壓瘡情況：

1部位：

1）骶尾

2）髖部

3）脊柱

4）肩胛

5）肘部

6）膝部 7）外踝

8）足跟

9）枕部 10）耳廓

11）其他

2壓瘡面積（cm）：

3分級(jí)：

4創(chuàng)面情況：1紅腫 2滲血滲液（水泡）3潰瘍

4化膿 5壞死 6惡臭 7其他

采取措施：

□定期翻身

□ 使用氣墊床

□ 局部氣圈

□換藥（次／天）

□輔助藥物（）

□使用貼膜

□其他方法

填報(bào)人

護(hù)士長(zhǎng)

注：傳報(bào)表由科室負(fù)責(zé)填寫，一式兩份：一份保存科室記錄，一份上報(bào)護(hù)理部（兩份表格保存期限均為一年）

壓 瘡 追 訪 表 科室 姓名 性別 年齡 床號(hào) 臨床診斷 壓瘡發(fā)生時(shí)間 Braden得分 壓瘡追訪時(shí)間 再次評(píng)估Braden得分

住院號(hào)

難免壓瘡：□是

□否

壓瘡分期：□淤血紅潤(rùn)

□炎性浸潤(rùn)

□淺度潰瘍

□壞死潰瘍

□可疑壞死

□不可分期

瘡面狀況：□發(fā)紅變色

□紅腫

□滲血滲液（水皰）

□潰爛

□化膿

瘡面評(píng)估：部位

面積（長(zhǎng)度／寬度／深度）

采取的護(hù)理措施：

□定期翻身

□使用氣墊床

□局部氣圈

□換藥（次／天）

□輔助藥物（）

□使用貼膜

□其他方法

指導(dǎo)意見：

追訪人：

日期

轉(zhuǎn)歸情況：

上報(bào)人：

日期

注：追訪表一式兩份，一份留科室，一份上報(bào)護(hù)理部；追訪人為科室護(hù)士長(zhǎng)或科室壓瘡管理小組成員。護(hù)理部組織追訪的由護(hù)理部或醫(yī)院壓瘡管理小組成員填寫，返回科室一份。終止追訪的上報(bào)轉(zhuǎn)歸情況。