第一篇：深靜脈血栓指南(中華醫(yī)學會骨科)邱貴興

中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南

中華醫(yī)學會骨科學分會

通信作者：邱貴興 E-mail: qguixing@126.com 骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）發(fā)生率較高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預期死亡的重要原因。對骨科大手術(shù)患者施以有效的預防方法，不僅可以降低發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風險，減輕患者痛苦，大量的醫(yī)藥經(jīng)濟學研究證實還可降低醫(yī)療費用[1]。為提高與骨科相關(guān)的靜脈血栓栓塞癥的預防水平、規(guī)范預防方法，特制訂“中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南”。本指南中的“骨科大手術(shù)”特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip replacement，THR）、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee replacement，TKR）和髖部周圍骨折手術(shù)（hip fractures surgery，HFS）[2]。本指南僅為學術(shù)性指導意見，具體實施時必須依據(jù)患者的醫(yī)療情況而定。

一、概述

1.靜脈血栓栓塞癥：指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病[3]。包括兩種類型：深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。

2.深靜脈血栓形成：可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見于骨科大手術(shù)后。下肢近端（腘靜脈或其近側(cè)部位）深靜脈血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要來源，預防深靜脈血栓形成可降低發(fā)生肺動脈血栓栓塞癥的風險。

3.肺動脈血栓栓塞癥：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病[4,5]，是骨科圍手術(shù)期死亡的重要原因之一。

4.骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的流行病學：國外骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率如表1所示[2]。一項亞洲7個國家19個骨科中心407例人工全髖、人工全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率調(diào)查研究[6]表明，經(jīng)靜脈造影證實深靜脈血栓形成發(fā)生率為43.2%（120/278）。國內(nèi)邱貴興等[7]的一項多中心研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率在未預防組為 30.8%（16/52）、預防組為11.8%（8/68）。余楠生等[8]報告髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為20.6%（83/402），膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為58.2%（109/187）。呂厚山等[9]報告髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率為47.1%（24/51）。陸蕓等[10]報告股骨干骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為30.6%，髖部骨折術(shù)后為15.7%。

二、靜脈血栓栓塞癥的危險因素

任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險因素，其中骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素[11,12]其他常見的繼發(fā)性危險因素包括老齡、創(chuàng)傷、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖、癱瘓、制動、術(shù)中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等。少見的原發(fā)性危險因素有抗凝血酶缺乏癥等。危險因素越多，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風險就越大，當骨科大手術(shù)伴有其他危險因素時，危險性更大。骨科手術(shù)的靜脈血栓栓塞癥危險分度如表2所示[13,14]。

三、預防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的措施

對接受骨科大手術(shù)患者需常規(guī)進行靜脈血栓預防。預防方法包括基本預防、物理預防和藥物預防。

1.基本預防措施[15,16]：（1）手術(shù)操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷；（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；（5）術(shù)中和術(shù)后適度補液，多飲水，避免脫水；（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂等。

2.物理預防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。推薦與藥物預防聯(lián)合應用。單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。出血風險降低后，仍建議與藥物預防聯(lián)合應用。對患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者，可在對側(cè)肢體實施預防。應用前宜常規(guī)篩查禁忌。

下列情況禁用物理預防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴重畸形等。

3.藥物預防措施：對有出血風險的患者應權(quán)衡預防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊。

(1)普通肝素。普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風險，但治療窗窄，使用時應高度重視以下問題：（1）常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間（APTT），以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測血小板計數(shù)，預防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；（3）長期應用肝素可能會導致骨質(zhì)疏松。

(2)低分子肝素。低分子肝素的特點：（1）可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；（2）嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）一般無須常規(guī)血液學監(jiān)測。

(3)Ⅹa因子抑制劑。治療窗寬，劑量固定，無須常規(guī)血液監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)血小板減少癥。間接Ⅹa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝素能更好地降低骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似；直接Ⅹa因子抑制劑，如利伐沙班，應用方便，口服1次/日，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風險。

(4)維生素K拮抗劑。目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑，如華法林，因價格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預防。其主要缺點：治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值（international normalized ratio，INR），調(diào)整劑量控制INR在2.0~2.5，INR＞3.0會增加出血危險；易受藥物及食物影響。

(5)藥物預防注意事項。由于作用機制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Ⅹa和抗Ⅱa因子活性等存在差異，因此，藥物預防過程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說明、注意事項及副作用；對腎功能、肝功能損害患者，應注意藥物劑量。低分子肝素、磺達肝癸鈉不適用于嚴重腎損害患者；椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴重，因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）前、后的短時間內(nèi)，應避免使用抗凝藥物；對使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰叢等）者，應注意用藥、停藥及拔管時間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷；術(shù)前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應于末次給藥18小時后拔管；若使用肝素，應于末次給藥8~12小時后拔管，拔管2~4 小時后才能再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時后拔管；磺達肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。

（6）藥物預防禁忌證。絕對禁忌證：近期有活動性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20×109/ L；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。相對禁忌證：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減少至（20~100）×109/ L；類風濕視網(wǎng)膜病患者。

四、預防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的具體方案[17]

1.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：基本預防措施和物理預防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容。藥物預防的具體使用方法：(1)手術(shù)前12小時內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后12～24小時（硬膜外腔導管拔除后2～4小時）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復至常規(guī)劑量。(2)磺達肝癸鈉2.5 mg，皮下注射，術(shù)后 6～24小時（硬膜外腔導管拔除后2～4小時）開始應用。(3)利伐沙班10 mg，口服，術(shù)后6~10小時（硬膜外腔導管拔除后6～10小時）開始使用。(4)術(shù)前或術(shù)后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑（華法林），監(jiān)測用藥劑量，維持INR在2.0～2.5，勿超過3.0。不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐，也不建議常規(guī)預防性置入下腔靜脈過濾器預防肺栓塞。有高出血風險的全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者，建議采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進行物理預防，當高出血風險下降時可采用藥物聯(lián)合預防。

2.髖部周圍骨折手術(shù)：基本預防措施和物理預防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容。藥物預防的具體方法：(1)傷后12小時內(nèi)開始手術(shù)者：術(shù)后12～24小時（硬膜外腔導管拔除后2～4小時）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復至常規(guī)劑量?；沁_肝癸鈉2.5 mg，術(shù)后 6～24小時皮下注射。術(shù)前或術(shù)后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑（華法林），監(jiān)測用藥劑量，維持INR在2.0～2.5，勿超過3.0。（2）延遲手術(shù)。自入院之日開始綜合預防。術(shù)前12小時停用低分子肝素?；沁_肝癸鈉半衰期長，不建議術(shù)前使用。若術(shù)前已用藥物抗凝，手術(shù)應盡量避免硬膜外麻醉。術(shù)后預防用藥同傷后12小時內(nèi)開始手術(shù)者。（3）利伐沙班：暫無適應證。（4）對有高出血風險的髖部周圍骨折患者，推薦單獨采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預防，當高出血風險下降時再采用與藥物聯(lián)合預防。

3.預防深靜脈血栓形成的開始時間和時限。骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時內(nèi)，所以預防應盡早進行。但術(shù)后越早進行藥物預防，發(fā)生出血的風險也越高。因此，確定深靜脈血栓形成的藥物預防開始時間應當慎重權(quán)衡風險與收益。骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達 4 周，術(shù)后深靜脈血栓形成的危險性可持續(xù) 3 個月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預防時限更長[18-20]。對施行全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù)患者，推薦藥物預防時間最短10天，可延長至11~35天。

五、本指南的幾點說明

1．采取各種預防措施前，應參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)商提供的產(chǎn)品說明書。

2．對靜脈血栓栓塞癥高危患者應采用基本預防、物理預防和藥物預防聯(lián)合應用的綜合措施。有高出血風險患者應慎用藥物預防措施。

3．不建議單獨采用阿司匹林預防靜脈血栓栓塞癥。

4．應用抗凝藥物后，應嚴密觀察藥物副作用。出現(xiàn)嚴重出血傾向時應根據(jù)具體情況采取相應的實驗室檢查，或請相關(guān)科室會診，及時做出處理。

5．藥物的聯(lián)合應用會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。

按上述建議使用后，仍有可能發(fā)生深靜脈血栓形成和肺動脈血栓栓塞癥。一旦發(fā)生上述情況，應立即請有關(guān)科室會診，及時診斷和治療。

第二篇：中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預防專家建議

中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預防專家建議

骨科大手術(shù)術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成(DVT),少數(shù)可造成肺栓塞導致死亡。文獻報道,我國骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率與西方國家相當,但目前國內(nèi)對于DVT防治工作的重視程度遠低于國外,而且還沒有相應的防治方案可供參考。

自2004年3月起,中華醫(yī)學會骨科學分會組織國內(nèi)50多位骨科專家對骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率、危險因素、預防策略等16個子課題進行調(diào)研,參考2004年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)發(fā)表的第7版《抗栓與溶栓治療循證指南》等大量國內(nèi)外文獻,起草了《中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的預防專家建議(草案)》。2005年7月16日,邱貴興、戴 X戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強等專家在北京對本建議進行了討論,會后又分別邀請國內(nèi)血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關(guān)專家進行了修改。現(xiàn)將本建議公開發(fā)表,以作為國內(nèi)骨科臨床醫(yī)師預防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的重要參考依據(jù)。

一、概述

1.本建議中“骨科大手術(shù)”特指人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)等。

2.深靜脈血栓形成

血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié),屬靜脈回流障礙性疾病。DVT好發(fā)部位為下肢,常見于骨科大手術(shù)后,DVT是肺栓塞栓子的主要來源。根據(jù)下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠端DVT和近端DVT,位于腘靜脈內(nèi)或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。

3.肺血栓栓塞癥(PTE)

指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病,通常所稱肺栓塞即指肺血栓栓塞癥。

4.靜脈血栓栓塞癥(VTE)

深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥 為靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式,兩者總稱為VTE。

5.致靜脈血栓的因素

靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。

6.靜脈血栓形成的后果

血栓形成后,可能發(fā)展為有癥狀和無癥狀的VTE,少數(shù)可能發(fā)展為致死性PTE。

7.國內(nèi)骨科尚未廣泛開展DVT預防,其原因有:

(1)常將術(shù)后DVT當作一般的術(shù)后反應,認為DVT發(fā)生率低,而未加以重視。

(2)擔心應用抗栓藥物引起出血等副作用。

(3)認為預防性抗栓治療會增加患者的醫(yī)療費用,卻很少考慮發(fā)生DVT和PTE所需要較高的額外費用。

(4)對DVT和PTE所帶來的危害認識不足。

(5)國內(nèi)尚無骨科大手術(shù)預防DVT的指導原則。

二、流行病學

1.骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率

DVT的發(fā)生率各作者報道不一,這與患者的一般情況、骨科手術(shù)大小、手術(shù)時間長短、出血量多少,以及診斷方法的不同等因素有關(guān)。第六屆ACCP確定了外科(骨科)患者VTE的危險分層(表1)。

骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài),使患者容易形成血栓,如不采取有效的預防措施,將有很高的 DVT 發(fā)生率。表 2 所示為第七屆 ACCP 報道骨科大手術(shù) VTE 發(fā)生率。

從表1、2可以看出,骨科大手術(shù)在VTE危險分層中,均在高?；驑O高危層中;在住院患者中,骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率很高,是值得引起高度重視的圍手術(shù)期問題。

據(jù)Liew等報道,1996~2002年間亞洲人骨科術(shù)后DVT發(fā)生率為10%~63%。2003年7月,在英國伯明翰舉行的國際血栓與止血學會(ISTH)第21次會議上公布的AIDA研究結(jié)果顯示,亞洲包括中國骨科大手術(shù)病人的DVT發(fā)生率與西方國家相近,其骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率為43.2%(120/278例)。

據(jù)邱貴興等報告,關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率未預防組為30.8%(16/52例),預防組為11.8%(8/68例)。兩組病人術(shù)后下肢DVT發(fā)生率有明顯差異(P<0.05)。余楠生等報告,2001~2005年間髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為20.6%(83/402例),膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為58.2%(109/187例)。呂厚山等報告,1997~1998年間髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為47.1%(24/51例)。宋琳琳等報告了147例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后DVT發(fā)生率為42.2%(62/147例)。

2.VTE 的危險因素(表3,4)

三、DVT與PTE的診斷

約 50% ~ 80% 的DVT可無臨床表現(xiàn),由于可并發(fā)致命性PTE和遠期下肢深靜脈功能不全,其危害極大,及時發(fā)現(xiàn)和治療都有賴于對疾病狀態(tài)的早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷。

(一)DVT的診斷

1.有癥狀和體征的DVT臨床特點

(1)多見于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。

(2)起病較急,患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛,活動后加重,偶伴有發(fā)熱、心率加快。

(3)血栓部位壓痛,沿血管可捫及索狀物,血栓遠端肢體或全肢體腫脹,皮膚呈青紫色,皮溫降低,足背、脛后動脈搏動減弱或消失,或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時,兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時,Homan征和Neuhof征陽性。

Homan征,即直腿伸踝試驗。檢查時讓患者下肢伸直,將踝關(guān)節(jié)背屈時,由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈,引起小腿肌肉深部疼痛,為陽性。

Neuhof征,即壓迫腓腸肌試驗。

(4)后期血栓機化,常遺留靜脈功能不全,出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等,稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為:周圍型,以血液倒灌為主;中央型,以血液回流障礙為主;混合型,既有血液倒灌,又有回流障礙。

(5)血栓脫落游走可致PTE(見后)。

2.靜脈血栓形成的輔助檢查 可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設備、醫(yī)師經(jīng)驗等做如下選擇:

(1)加壓超聲成像:通過探頭壓迫觀察等技術(shù),可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓,靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號,為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。該方法為無創(chuàng)檢查,應做為篩查的首選手段。高度可疑者,如陰性應在5~7天后復查。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓,陽性率較低。

(2)彩色多普勒超聲探查:其敏感性、準確率均較高,亦系無創(chuàng)檢查,適用于對病人的篩選、監(jiān)測。

(3)放射性核素血管掃描檢查(RDV):利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加,通過掃描而顯象,是診斷 DVT 有價值的無創(chuàng)檢查。

(4)螺旋CT靜脈造影(CTV):是近年出現(xiàn)的新的 DVT 診斷方法,可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。

(5)靜脈造影(venography):是確定診斷的“金標準”,但屬于有創(chuàng)檢查,且費用高。

(6)阻抗體積描記測定(IPG):其原理是在大腿處放置一個袖帶,探測充氣前后下肢血流量的變化,袖帶放氣,下肢容量迅速恢復到基線水平被用做是靜脈可變性指數(shù)。IPG檢測對無癥狀DVT的敏感性差、陽性率低,對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性,且操作簡單,費用較低。

(7)血漿D-二聚體測定:用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測,敏感性較高(>99%)。急性DVT或PTE時D-二聚體多大于500 μg/L,故如D-二聚體<500 μg/L可以除外診斷。由于在手術(shù)后短期內(nèi)病人D-二聚體幾乎都呈陽性,對于DVT的診斷或者鑒別診斷價值不大,但可用于術(shù)前DVT高危病人的篩查。同時,它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異,如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況時,D-二聚體也可大于500 μg/L,故預測價值較低,陽性亦不能據(jù)此診斷DVT或PTE。另外,該項檢查對80歲以上的高齡患者特異性也較低,不宜用于這些人群。

診斷 DVT 時,應同時考慮有無 PTE 存在,反之亦然。

(二)PTE的診斷

1.PTE 的臨床表現(xiàn)

無論是否合并呼吸困難,胸膜炎樣胸痛都是PTE最常見的臨床表現(xiàn)。這種疼痛通常是由于遠端栓子刺激胸膜所引起,胸部X線片上可有實變。

迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PTE所致,可能與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關(guān),這可能代表右室缺血。對于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者,呼吸困難加重可能是提示PTE的唯一癥狀。

暈厥和休克是合并嚴重血流動力學反應的中心型PTE病人的特點,常伴有血流動力學受累及心臟血流量減少的體征,如體循環(huán)動脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和(或)急性右心衰竭的臨床體征。二)PTE 的診斷

1.(見2月16日第17版)

2.PTE 的輔助檢查

可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設備、醫(yī)師經(jīng)驗等做如下選擇: ⑴胸部 X 線片:通常有異常表現(xiàn),最常見的為兩肺(血管)紋理分布不均勻、肺動脈段膨隆、肺梗死、右心房、右心室增大及胸膜滲出,但不特異,主要用于除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛。⑵血氣分析:PTE 通常伴有低氧血癥,但超過20% 的患者動脈血氧分壓(PaO2)正常。

⑶心電圖:PTE 患者可有右心室負荷過重的心電圖表現(xiàn)(SⅠQⅢTⅢ 圖形,V1~V3 導聯(lián) T 波倒置,右束支傳導阻滯),這種改變通常與嚴重的 PTE 相關(guān),但各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時也可以出現(xiàn)。

⑷放射性核素肺掃描檢查:是無創(chuàng)的診斷技術(shù),應用安全,但特異性有限,對可疑的 PTE 診斷有一定價值。該方法由兩部分組成:灌注顯像和通氣顯像。對于灌注顯像,患者仰臥位深呼吸時靜脈注射 99m锝標記的巨聚蛋白(MMA)。結(jié)果是微粒被均勻地分布到肺毛細血管床,而毛細血管段將出現(xiàn)暫時的阻滯。在肺動脈分支發(fā)生閉塞的情況下,更多外周血管床沒有微粒分布,隨后顯影中該區(qū)成為“冷區(qū)”。通氣顯像使用包括81m氪、DTPA、133氙和 99m锝標記的碳原子等在內(nèi)的多種物質(zhì)。

⑸螺旋 CT 肺動脈造影(CTPA):由于敏感性、特異性可達 95%,已成為急性 PTE 一線篩選方法。CTPA 可以直接看到肺動脈內(nèi)的血栓,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血液之間;或者完全性充盈缺損,遠端血管不顯影。PTE 的間接征象包括:以胸膜為底的高密度區(qū)、條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張、中心或遠端肺動脈擴張及面積大小不等的胸膜浸潤。

⑹肺血管造影:使用指征為:無創(chuàng)性檢查無明確結(jié)果或無法得到結(jié)果;在有極高出血危險的罕見情況下(如神經(jīng)外科術(shù)后);肺掃描結(jié)果異常或高度可疑;使用溶栓和肝素治療有禁忌證。應注意碘過敏的禁忌證。肺血管造影的相對禁忌證包括:腎功能損害、左束支阻滯、嚴重的充血性心力衰竭和嚴重的血小板減少癥、嚴重的肺動脈高壓(平均肺動脈壓>40 mmHg)。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻塞(最好是造影劑柱有凹的邊緣)或充盈缺損。PTE 的間接征象包括造影劑流動緩慢,局部低灌注,肺靜脈血流減慢或延遲。

⑺超聲心動圖:可在床邊進行。對于鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮急性大面積 PTE 診斷的其他臨床情況特別有價值。超聲心動圖提示的右室壓力負荷過重的特征僅可間接支持 PTE 的診斷,顯示肺動脈近端的血栓也可確診。

⑻血漿 D-二聚體測定:如前述,其診斷或鑒別診斷的價值不大,但如<500 μg/L 可以除外 PTE。

四、骨科手術(shù)后 DVT 的預防措施

目前,臨床上尚不能根據(jù) DVT 的臨床、遺傳、生化、免疫等預測特征確定高危病例,不能根據(jù)個體危險因素對病人進行分層次預防,因此現(xiàn)階段應對所有下肢大型骨科手術(shù)病人進行積極預防。1.基本預防措施

(1)在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應輕巧、精細,避免靜脈內(nèi)膜損傷。

(2)術(shù)后抬高患肢時,不要在腘窩或小腿下單獨墊枕,以免影響小腿深靜脈回流。

(3)鼓勵病人盡早開始經(jīng)常的足和趾的主動活動,并多作深呼吸及咳嗽動作。

(4)盡可能早期下床活動,下肢可穿逐級加壓彈力襪(GCS)。

2.機械預防措施

包括足底靜脈泵(VFP)、間歇充氣加壓裝置(IPC)及逐級加壓彈性襪,它們均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速,降低術(shù)后下肢 DVT 發(fā)病率。但在臨床試驗中,抗栓藥物的療效優(yōu)于非藥物預防措施,因此這些方法只用于有高危出血因素的患者,或與抗栓藥物聯(lián)合應用以提高療效。

3.藥物預防措施:細則見后。

五、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT 藥物預防

1.目前有下列三種方法(選其中之一):

(1)術(shù)前 12 小時或術(shù)后 12~24 小時(硬膜外腔導管拔除后 2~4 小時)開始皮下給予常規(guī)劑量低分子量肝素;或術(shù)后4~6小時開始給予低分子量肝素常規(guī)劑量的一半,次日增加至常規(guī)劑量。

(2)戊聚糖鈉:2.5 mg,術(shù)后 6~8小時開始應用(國內(nèi)尚未上市)。

(3)術(shù)前或術(shù)后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑,用藥劑量需要作監(jiān)測,使國際標準化比值(INR)維持在 2.0~2.5,勿超過3.0。

上述三種抗凝方法的任一種用藥時間一般不少于7~10 天。

2.上述藥物的聯(lián)合應用會增加出血并發(fā)癥的可能性,故不推薦聯(lián)合用藥。

3.不建議單獨應用小劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪、間歇氣壓裝置或足底靜脈泵預防血栓,也不建議預防性置入下腔靜脈(IVC)過濾器。

六、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT 的藥物預防

1.目前有下列三種方法(選其中之一):

(1)術(shù)前 12 小時或術(shù)后 12~24小時(硬膜外腔導管拔除后 2~4小時)開始皮下給予常規(guī)劑量低分子量肝素;或術(shù)后4~6小時開始給予低分子量肝素常規(guī)劑量的一半,次日增加至常規(guī)劑量。

(2)戊聚糖鈉:2.5 mg,術(shù)后 6~8小時開始應用(國內(nèi)尚未上市)。

(3)術(shù)前或術(shù)后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑,用藥劑量需要作監(jiān)測 ,使 INR 維持在 2.0~2.5,勿超過3.0。

上述三種抗凝方法的任一種用藥時間一般不少于7~10天。

2.上述藥物的聯(lián)合應用會增加出血并發(fā)癥的可能性,故不推薦聯(lián)合用藥。

3.不建議單獨應用小劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪或足底靜脈泵預防血栓,不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。

七、髖部骨折手術(shù) DVT 的預防

1.目前有下列三種方法(選其中之一):

(1)術(shù)前 12小時或術(shù)后12~24小時(硬膜外腔導管拔除后 2~4小時)開始皮下給予常規(guī)劑量低分子量肝素;或術(shù)后4~6小時開始給予低分子量肝素常規(guī)劑量的一半,次日增加至常規(guī)劑量。

(2)戊聚糖鈉:2.5 mg,術(shù)后 6~8小時開始應用(國內(nèi)尚未上市)。

(3)術(shù)前或術(shù)后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑,用藥需要作監(jiān)測。INR 維持在 2.0~2.5,勿超過3.0。

2.如果手術(shù)延遲,建議自入院之日開始到手術(shù)期間應用低分子量肝素預防血栓。如術(shù)前已應用藥物抗凝,應盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風險較高而禁忌抗凝時,建議采用機械性措施預防血栓。術(shù)后用藥持續(xù)時間不少于7~10 天。

八、開始預防的時間和時限

對于大部分接受低分子量肝素預防的患者,首劑既可在術(shù)前給予也可在術(shù)后給予。建議在評價并平衡了藥物的抗凝療效與出血風險后決定開始用藥的時機。

接受骨科大手術(shù)的患者,往往于出院時停止抗栓治療。而臨床研究顯示,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血途徑持續(xù)激活可達 4 周,術(shù)后 VTE 的危險性可持續(xù) 3 個月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的抗栓預防時限更長。因此,在骨科大手術(shù)中應該適當延長抗栓預防時限。這一措施可將有癥狀的 DVT 降低至少 60%,維生素 K 拮抗劑(INR2.0~3.0)也能有效預防 VTE,但出血危險較高。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折 術(shù)后的 DVT 高?；颊叩念A防時間應延長至28~35天。

九、注意事項

1.采取各種預防及治療措施前,應參閱藥物及醫(yī)療器械制造商提供的使用指南或產(chǎn)品說明。2.對 DVT 高危病人應采用基本預防、機械預防和藥物預防聯(lián)合應用的綜合措施。對出血危險大的病人應慎用藥物預防措施,以機械預防措施為主,輔以基本預防措施。

3.不建議單獨采用阿司匹林預防 DVT。

4.決定低分子量肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時,應考慮患者的肝、腎功能和血小板計數(shù)的情況。

5.抗凝藥物應用后,如出現(xiàn)嚴重出血傾向,根據(jù)具體情況做相應的實驗室檢查,或請血液科等相關(guān)科室會診,及時做出處理。

6.椎管周圍血腫雖然少見,但其后果甚為嚴重。因此,在行椎管內(nèi)操作(如手術(shù)、穿刺等)后的短時間內(nèi),應注意小心使用或避免使用抗凝藥物。應在用藥前做穿刺或置管;在藥物作用最小時(下次給藥前 2 小時)拔管或拔針;拔管或拔針后 2 小時或更長時間再用低分子量肝素。

7﹒使用低分子量肝素的禁忌證是血小板減少癥(HIT)和嚴重的凝血障礙。

(骨科專業(yè)英文縮寫表及參考文獻略,全文完)

注 該建議由以下專家共同完成:

邱貴興 戴 戎

楊慶銘 裴福興

陳百成 曾炳芳

陳安民 王坤正

王繼芳 余楠生

周乙雄 孫天勝

劉 強 胡永成

第三篇：淺談下肢深靜脈血栓的法醫(yī)學鑒定

【關(guān)鍵詞】靜脈血栓；法醫(yī)學鑒定

【中圖分類號】d919．

4【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2006)01—0065—0

2深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，dvt)目前

臨床較為常見，治療效果不夠理想且復發(fā)率高，常遺

留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣功能不全，影響行走功

能，對生活質(zhì)量有著長期影響，還有可能發(fā)生肢體壞

疽等并發(fā)癥，重者可因栓子脫落導致肺栓塞(pe)，甚

至危及患者生命。筆者將近幾年法醫(yī)鑒定工作中遇到的3例案例介紹如下。

案例

【案例1】馮某，女，4o歲，工人。2000年1月14

13因車禍就診，查：左小腿后見15cm長裂口。血肉模

糊，下腹部壓痛，骨盆擠壓、分離試驗(-i-)，雙下肢拒

動。x線檢查：雙側(cè)坐骨、恥骨骨折伴分離移位，右髂骨

骨折。入院后在硬麻下行骨盆切開內(nèi)固定術(shù)。l8個月

后下肢靜脈造影檢查：左股深靜脈通暢并見細線狀透

亮陰影。診斷：左股深靜脈近端有血栓形成。21個月后

右下肢血管造影：右股深靜脈變細，部分造影劑進入

大隱靜脈回流入腹股溝以上深靜脈內(nèi)。診斷：右股深

靜脈通而不暢，血管變細，右股深靜脈有血栓形成?；?/p>

體檢查見雙下肢凹陷性水腫。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)功能受限。

【案例2】 陳某，男，54歲，農(nóng)民。2003年2月26

日因高墜就診，查： l1． 棘突部壓痛，椎旁叩擊痛陽

性，雙下肢肌力i級，感覺正常，雙小腿后外側(cè)麻木

感。ct檢查：l1 壓縮性骨折(為粉碎性骨折)，骨折

片突入椎管內(nèi)致椎管狹窄。入院后行椎體切開復位內(nèi)

固定術(shù)。出院時雙下肢無麻木。肌力i級，感覺正常。

傷后48天彩超檢查：左下肢深靜脈血栓形成(股總、股淺、股深、胴靜脈)，右側(cè)股淺、胭靜脈輕度返流。活

體檢查見腰部活動受限。左下肢略腫脹，小腿中下段

皮膚色素沉著，脛骨中段內(nèi)側(cè)見一皮膚潰瘍愈合瘢

痕，約1．0 cmx0．6 cm大?。蚁轮婌o脈曲張。

【案例3】劉某，男，6l歲，醫(yī)生。2003年4月29

日，因車禍就診，查：頸部兩側(cè)壓痛，左膝青紫腫脹、壓

痛。顱腦ct未見異常，x線片未見骨折征象。入院后

予抗炎、止血、脫水、降顱壓等治療，傷后29天感右小

腿脹痛加重伴淤紫，站立后明顯。彩色多普勒檢查提

示：右下肢深靜脈血栓形成。傷后36天彩色多普勒檢

查提示：右下肢深靜脈血栓形成(血栓段靜脈周圍可

見側(cè)循環(huán)血管)。近2月ct檢查：右額、顳、頂部硬膜

下血腫形成(慢性)，腦中線左移約1．0 cm。先后行下腔

靜脈濾過器置放術(shù)、鉆顱血腫引流術(shù)。近兩個月后出

現(xiàn)雙下肢深靜脈血栓形成、下腔靜脈不全性血栓，行

介入血栓消融術(shù)?；铙w檢查見雙下肢腫脹，沿淺靜脈

血管可捫及散在索狀物，皮膚顏色如常，皮溫正常。復

查彩色多普勒：雙下肢深靜脈栓塞伴栓子機化后部分

再通，雙下肢深靜脈瓣功能差，雙下肢淺靜脈稍增寬。

討論

下肢深靜脈血栓形成。依據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查

及輔助檢查(尤其是彩色多普勒、經(jīng)足背靜脈順行靜

脈造影等檢查)確診并不復雜，但在進行傷殘等級評

定時。往往需要解決以下問題。

一、深靜脈血栓形成與損傷之間的因果關(guān)系

深靜脈血栓形成是一種比較常見的下肢靜脈阻

塞性疾病。經(jīng)典的virchow三大致病因素為靜脈血流

滯緩、靜脈壁的損傷和血液高凝狀態(tài)。血管壁的損傷

使內(nèi)皮細胞(ec)的天然屏障作用遭到破壞，產(chǎn)生大量的促凝因子和物質(zhì)，如內(nèi)皮素(et)、vwf因子、血小板

活化因子(paf)等，這些物質(zhì)能促進血小板的聚集、血

管收縮、纖溶功能下降，形成血栓；血流滯緩尤其在靜

脈瓣處，緩慢的血流易在瓣膜凹陷處停滯和發(fā)生渦

流。有利于血小板的沉積、黏附和聚集，且加重血管壁的損傷，促進血栓的形成和發(fā)展；高纖維蛋白原血癥、高脂血癥或紅細胞增多癥等可引起全血黏度增高、血

小板激活、抗凝及纖溶活性下降，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，促進

血栓形成。[”

創(chuàng)傷的患者(如案例3)既有血管壁的損傷，又涉

及臥床制動導致血液滯緩，止血藥物應用以及損傷后

應激反應、血液成分的改變、下肢功能活動不夠、臥床

【作者簡介】王建國(1974-)，男，江蘇省東臺市人，主檢法醫(yī)師，主要從事臨床法醫(yī)學鑒定工作。tel：+8 5l5—5275679．e-mail：wang-000453@163mm

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位置不適宜和長期臥

第四篇：創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識

創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識 醫(yī)學論壇網(wǎng) 2014-06-16 發(fā)表評論(1人參與)分享

深靜脈血栓形成（DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢多見；血栓脫落可引起肺動脈栓塞（PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。

DVT是創(chuàng)傷患者常見的并發(fā)癥，可導致PE和血栓后綜合征（PTS），嚴重者明顯影響生活質(zhì)量甚至導致死亡。創(chuàng)傷骨科患者傷情多種多樣、分型眾多，同時可能合并多種增加VTE風險的因素，其DVT發(fā)生率為5%-58%不等。因此對不同VTE風險的創(chuàng)傷患者有必要進行評估、篩查、診斷、個體化預防及治療。

但目前尚無針對創(chuàng)傷骨科患者VTE篩查及診斷的指南。對創(chuàng)傷患者及時進行DVT篩查，有助于預防血栓或延緩其進展、改善患者預后及降低醫(yī)療費用。

本共識根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者的臨床特點，著眼于DVT的篩查和治療，建立規(guī)范化篩查方法，幫助創(chuàng)傷骨科醫(yī)生篩查DVT高危人群及初步處置DVT患者，而有關(guān)VTE預防相關(guān)內(nèi)容請參考文獻。

一、概述與流行病學特點

1.DVT的臨床表現(xiàn)：

DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增強；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。DVT發(fā)病后如未及時診斷和處理，可能導致患肢癥狀和體征逐漸加重，嚴重者可誘發(fā)休克甚至導致靜脈性壞疽。

靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進入并堵塞肺動脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。下肢近端（胭靜脈或近側(cè)部位）DVT是PE血栓栓子的主要來源。

2.DVT的流行病學特點：創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)生率高，但不同部位創(chuàng)傷DVT發(fā)生率差異顯著。

8項前瞻性研究表明，靜脈造影證實髖部骨折術(shù)后總DVT發(fā)生率高達50%，近端DVT發(fā)生率約為27%。亞洲一項由7個國家19個骨科中心完成的前瞻性流行病學研究表明，髖部骨折術(shù)后總DVT發(fā)生率為42.0%，近端DVT發(fā)生率為7.2%。Goel等報告的膝關(guān)節(jié)以遠單發(fā)骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為10.5%（25/238）。

絕大多數(shù)VTE是無明顯臨床癥狀的，Knudson等報告76%的多發(fā)創(chuàng)傷患者的DVT并無典型臨床癥狀，Swann和Black報告85%的創(chuàng)傷患者DVT是無典型臨床癥狀的，因此2/3以上的VTE患者被漏診。

二、危險因素

靜脈血栓形成的三要素為靜脈損傷、靜脈血流瘀滯以及血液高凝狀態(tài)，這三方面危險因素常同時存在于創(chuàng)傷患者。

首先，創(chuàng)傷尤其是骨折，可直接或間接導致靜脈血管壁破裂或刺激；其次，制動、臥床、癱瘓以及出血性休克容易導致靜脈血流瘀滯；最后，血液高凝幾乎從患者傷后即刻開始，甚至持續(xù)整個圍手術(shù)期。因此，創(chuàng)傷骨科患者是VTE發(fā)生的高危人群。下面簡述常見的危險因素：

1.骨科大手術(shù)：下肢骨科手術(shù)發(fā)生VTE的風險非常高。未進行抗凝治療的骨科大手術(shù)患者術(shù)后7-14d的DVT發(fā)生率為40%-60%，即使在常規(guī)抗凝治療下，術(shù)后3個月內(nèi)癥狀性DVT發(fā)生率仍高達1.3%-10.0%。骨科大手術(shù)后VTE主要發(fā)生在出院后，血栓風險將持續(xù)至術(shù)后3個月。

2.脊柱骨折和脊髓損傷：脊髓損傷合并癱瘓患者3個月內(nèi)DVT發(fā)生率為38%，PE發(fā)生率為5%。創(chuàng)傷后2周內(nèi)的發(fā)生風險最高，3個月后則極少發(fā)生致命性PE。對于癱瘓患者3個月后癥狀性PE減少的機制尚不明確，可能與長期癱瘓引起的一系列變化有關(guān)，如下肢肌肉逐漸萎縮、陳舊性血栓機化致深靜脈完全閉塞等。

3.骨盆、髖部和長骨骨折：髖部骨折是最早被關(guān)注的VTE高危因素，1959年一項髖部骨折的隨機對照試驗顯示，藥物抗凝可以將PE的死亡率從10%降至0。骨盆和股骨骨折的患者同樣被證實為VTE的高危人群。脛骨骨折后使用石膏固定患者發(fā)生VTE風險明顯升高，研究顯示其總VTE發(fā)生率為45%，其中約1/3為癥狀性VTE。

4.多發(fā)性創(chuàng)傷：Geerts等報告多發(fā)傷患者DVT的發(fā)生率為47%，其中近端DVT為12%。主要創(chuàng)傷部位在下肢或骨盆的患者DVT發(fā)生率高達56%，主要創(chuàng)傷部位在顱面部、胸部或腹部的患者DVT發(fā)生率也高達40%。

5.惡性腫瘤：惡性腫瘤患者VTE的風險較非腫瘤患者高2-3倍。惡性腫瘤患者常同時合并其他危險因素，如高齡、化療、臥床等，因此VTE風險增高是因惡性腫瘤自身還是因為合并其他危險因素尚不明確。乳腺、肺臟、顱腦、骨盆、結(jié)直腸、胰腺、胃腸道等部位的惡性腫瘤發(fā)生VTE的風險較高[風險比（odds ratio，OR）：2-3]。接受全身性化療的惡性腫瘤患者VTE風險更高（OR：2-6）。

6.心力衰竭或呼吸衰竭：心力衰竭或呼吸衰竭患者發(fā)生VTE的風險較高，流行病學研究顯示Ⅲ級或Ⅳ級心力衰竭的患者中15%-16%容易發(fā)生VTE。

7.既往VTE病史：既往有VTE病史的患者再發(fā)VTE的風險較高，特別是同時合并其他危險因素時VTE風險更高。在一項1231例VTE患者的回顧性研究中有19%的患者至少有過一次VTE病史。

8.高齡：許多研究證實高齡為VTE發(fā)生的危險因素。40歲以上患者VTE風險明顯升高，每增加10歲其VTE風險約增加1倍。值得一提的是兒童很少發(fā)生VTE，年輕患者即使合并其他危險因素，如多發(fā)創(chuàng)傷、下肢骨折等，其VTE發(fā)生率也較低。

9.制動：Gibbs在尸檢中發(fā)現(xiàn)去世前臥床時間短于1周的患者VTE發(fā)生率為15%，而臥床時間長于1周的患者VTE發(fā)生率高達80%。Warlow等發(fā)現(xiàn)長期臥床的偏癱患者VTE發(fā)生率為60%，相應對照組為7%。臥床同時合并其他危險因素明顯增加發(fā)生VTE的風險。

10.其他因素：還有一些因素是否為VTE的危險因素尚存有爭議，如輸血、靜脈曲張、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸煙等。對于特殊人群，如孕婦、產(chǎn)婦、長期口服避孕藥、激素替代治療等患者，VTE風險較高。

需要注意的是，上述危險因素的危險程度并不相同。

Anderson和Spencer 匯總大量文獻數(shù)據(jù)，將發(fā)生VTE的每項危險因素按照OR分為強、中、弱3個等級：強危險因素（OR>10）包括：骨折（髖部或大腿）、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、普外科大手術(shù)、大創(chuàng)傷、脊髓損傷；中等危險因素（OR：2-9）包括：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、中心靜脈導管、化療、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治療、惡性腫瘤；弱危險因素（OR<2）包括：臥床時間長于3 d、長時間坐姿（火車或飛機等）、高齡、腹腔鏡手術(shù)（膽囊切除術(shù)等）、肥胖、孕婦、靜脈曲張。

盡管如此，我們?nèi)晕凑业讲煌ｋU因素共同作用的協(xié)同或疊加效應。

三、風險評估量表

臨床醫(yī)生單純憑經(jīng)驗判斷發(fā)生VTE的風險并不可靠，況且創(chuàng)傷人群差異性很大。因此，有必要通過病史、創(chuàng)傷程度及臨床體征等簡單地將患者人為分成不同的危險層，即驗前概率（pretest probability）。

目前臨床上使用最廣泛的是Wells評分法，但該評分法是根據(jù)門診患者制定的，對創(chuàng)傷患者特有的危險因素涵蓋不全，因此Wells評分對院內(nèi)創(chuàng)傷患者并不適用。

Greenfield等于1997年針對創(chuàng)傷患者提出了靜脈血栓形成危險度評分（RAPT），該評分包括4個方面因素：病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷及年齡。

一項2281例創(chuàng)傷患者的前瞻性研究表明，RAPT評分可以很好地評估創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風險。RAPT≤5分為低風險，DVT發(fā)生率為3.6%；5-14分為中等風險，DVT發(fā)生率為16.1%；>14分為高風險，DVT發(fā)生率為40.7%。

四、輔助檢查

1.D-二聚體檢測：D-二聚體是凝血酶激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標志物，即交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物。在急性VTE患者中D-二聚體明顯升高，但多種非血栓因素也可致D-二聚體升高，如感染、惡性腫瘤、手術(shù)及創(chuàng)傷等，故其用于VTE診斷的特異性不強。

臨床上D-二聚體常用的檢測方法有酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）、乳膠法、酶聯(lián)免疫熒光法、全血檢測等。D-二聚體用于診斷DVT的靈敏度為82%-94%，特異度為44%-72%；診斷PE的靈敏度為86%-97%，特異度為41%-70%。D-二聚體陰性可排除發(fā)生VTE的可能性，陽性對VTE的確診價值不高，建議進一步行影像學檢查后確診。

2.靜脈超聲：靜脈超聲的靈敏度和準確性較高，是DVT診斷的首選影像學手段。按照檢查部位不同分為下肢近端超聲和遠端超聲、全下肢超聲、髂靜脈超聲及腹腔大靜脈超聲等，臨床最常用的是近端超聲和全下肢超聲。

盡管相對靜脈造影，超聲存在部分假陰性結(jié)果，但其敏感性及特異性均較高（靈敏度為97%、特異度為94%）。由于靜脈超聲具有無創(chuàng)、簡單易行、可重復、無并發(fā)癥、便宜等優(yōu)點，推薦為診斷DVT的首選影像學檢查。

3.靜脈造影：靜脈造影過去是診斷DVT的“金標準”，通過足背靜脈注入含碘造影劑，觀察血管腔的充盈缺損（intraluminal filling defect），判斷血栓的部位、范圍、形成時間和側(cè)枝循環(huán)情況。

但靜脈造影為有創(chuàng)檢查、花費高、設備在基層醫(yī)院難以普及，以及對腎功能不全及造影劑過敏患者禁用等。由于存在以上缺點，靜脈造影在臨床上已很少使用。但對于某些難以確診或排除DVT的患者仍然可以選擇靜脈造影。

4.CT靜脈成像（CTA）：一般經(jīng)肘靜脈注射造影劑后行螺旋CT掃描可清楚地顯示靶血管形態(tài)。CTA無需置入導管但仍需注射造影劑，因此也存在靜脈造影的絕大部分缺點。CTA可同時檢查肺動脈和腹腔大靜脈血栓情況，對于DVT和PE可同時進行診斷。

薈萃分析結(jié)果顯示CTA的敏感度為95.2%，特異度為95.9%。建議CTA為確診DVT或PE的可選影像學檢查。

5.MRI靜脈成像：MRI靜脈成像無需使用造影劑即可準確顯示髂、股、胭靜脈，但對小腿靜脈顯示不滿意。薈萃分析結(jié)果顯示MRI靜脈成像的敏感性為91.5%，特異性為94.8%。

五、DVT篩查流程

推薦對所有創(chuàng)傷骨科患者進行血栓風險評估及篩查。

1.建議對所有創(chuàng)傷患者在住院期間行RAPT評估：根據(jù)評分將患者分為低VTE風險組（RAPT≤5分）和中、高危VTE風險組（RAPT>5分）。

2.建議對所有患者急診進行D-二聚體快速檢測：根據(jù)檢測方法、設備及試劑不同，各醫(yī)院D-二聚體陰性的界值也各不相同，一般認為ELISA法D-二聚體<500 μg/L為陰性，老年人則應該使用年齡×10μg/L為陰性標準。

3.D-二聚體陰性患者按照RAPT評分結(jié)果決定下一步的篩查方案：

①若患者為低風險，不建議對此類患者行進一步血栓相關(guān)檢查；

②若患者為中、高風險則建議每隔2d動態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復查近端或全下肢靜脈超聲；

③若動態(tài)觀察D-二聚體升高為陽性，則進入步驟4。

4.D-二聚體陽性患者推薦行近端或全下肢靜脈超聲檢查

①若下肢靜脈超聲提示近端靜脈血栓，建議直接治療而不必進行靜脈造影確診；若為下肢獨立遠端靜脈血栓，建議經(jīng)過重復超聲檢查以排除近端范圍內(nèi)的血栓而非立刻治療（獨立遠端DVT患者若不方便進行重復超聲檢查及針對假陽性結(jié)果采取治療措施，危險性小或具有嚴重癥狀及有血栓向近端延伸危險的患者應立刻治療）。

②若患者下肢靜脈超聲陰性，建議動態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復查下肢靜脈超聲；若D-二聚體迅速降至陰性，建議按照RAPT評分結(jié)果決定下一步篩查（同步驟3）；若復查D-二聚體結(jié)果仍為陽性，建議進一步篩查下肢靜脈以外的部位是否有DVT。

5.篩查下肢靜脈以外部位靜脈血栓的方法：可選腹腔大靜脈+髂靜脈超聲、腹腔靜脈CTA、MRI靜脈成像或上肢靜脈超聲；若患者經(jīng)影像學檢查證實下肢靜脈以外部位有DVT，則按照相關(guān)指南或臨床路徑治療，若仍未發(fā)現(xiàn)DVT證據(jù)，則建議動態(tài)監(jiān)測D-二聚體或1周后復查下肢靜脈超聲。

六、DVT治療

（一）術(shù)前確診DVT的治療

創(chuàng)傷骨科患者在術(shù)前確診為DVT（新鮮近段血栓），如需急診或限期手術(shù)，建議放置下腔靜脈濾器后手術(shù)，無抗凝禁忌者給予抗凝治療；如無需急診或限期手術(shù)，對于無抗凝禁忌者給予抗凝治療4-6周后手術(shù)，對于有抗凝禁忌者建議放置下腔靜脈濾器，1周后再評估：如抗凝禁忌已不存在，則給予抗凝治療4-6周后手術(shù)治療，如仍存在抗凝禁忌，則結(jié)合此時是否需急診或限期手術(shù)的情況判斷是否在放置下腔靜脈濾器后手術(shù)治療。

（二）術(shù)后確診DVT的治療

創(chuàng)傷骨科患者如在術(shù)后確診為DVT，則按照中國DVT診療指南（第2版）進行處理，包括：

1.抗凝：對于創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后出現(xiàn)的DVT，抗凝治療3個月。

2.下腔靜脈濾器：對于多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌，或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。

3.溶栓：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓。如不具備導管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。

4.手術(shù)取栓：髂股靜脈及其主要側(cè)枝均被血栓堵塞時，靜脈回流嚴重受阻，臨床表現(xiàn)為股青腫時應立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。

該共識僅為學術(shù)性指導意見，實施時需根據(jù)患者情況及具體醫(yī)療情況而定。關(guān)鍵詞： DVT VTE 靜脈造影 篩查 抗凝治療

第五篇：骨科住院患者下肢深靜脈血栓現(xiàn)狀調(diào)查及危險因素分析

骨科住院患者下肢深靜脈血栓現(xiàn)狀調(diào)查及危險因素分析

摘要 ： 目的 ： 調(diào)查醫(yī)院骨科住院患者下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生情況，分析其危險因素，為DVT的預防提供參考依據(jù)。方法： 自制調(diào)查問卷調(diào)查2013年1月至2014年12月骨科住院患者500例，調(diào)查內(nèi)容包括有無發(fā)生DVT及DVT可能的影響因素如性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、有無吸煙史、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、是否合并靜脈曲張、有無栓塞癥家族史、住院時間、麻醉方式等。對可能的影響因素行單因素篩選后進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果： 500例骨科住院患者中發(fā)生DVT9例，發(fā)生率為1.8%；單因素分析顯示，年齡?R60歲，BMI?R24kg/m2，采用全身麻醉骨科住院患者DVT發(fā)生率顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、BMI和全身麻醉是骨科住院患者DVT形成的危險因素，OR值分別為3.782、1.267和2.641。結(jié)論 ： 高齡、肥胖和全身麻醉是骨科住院患者DVT形成的危險因素，臨床要采取針對性預防措施。

關(guān)鍵詞： 骨科；下肢深靜脈血栓；危險因素

下肢深靜脈血栓（DVT）是由外因誘發(fā)的血管損傷和長時間制動引起，目前的醫(yī)療條件很難治愈，因此DVT主要以預防為主[1]。骨科尤其是骨科住院患者，由于圍手術(shù)期和術(shù)后長期臥床，DVT的發(fā)生率較高[2]。DVT的危害大，可以引起肺栓塞，是骨科患者最主要的致殘致死原因之一[3]。探討骨科住院患者DVT形成的危險因素，可以為臨床采取針對性的預防措施提供參考依據(jù)。資料與方法

1.1 一般資料

以2013年1月至2014年12月骨科住院患者作為研究對象，所有患者住院時間?R7d，排除住院前有DVT、有活動性出血或其他出血性疾病、嚴重肝腎功能不全、長期使用抗凝藥物以及臨床資料不完整患者。共納入500例，其中男255例，女245例；年齡21～82歲，中位年齡48歲。

1.2 調(diào)查方法

采用自制調(diào)查問卷，調(diào)查患者的姓名、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、有無吸煙史、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、是否合并靜脈曲張、有無栓塞癥家族史、住院時間、麻醉方式以及住院期間是否發(fā)生DVT。DVT由雙下肢靜脈彩色多普勒檢查確診。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。采用χ2檢驗進行單因素分析，再進行多因素Logistic回歸分析，以α=0.05為檢驗水準 結(jié)果

2.1 DVT發(fā)生率及危險因素單因素分析

500例骨科住院患者中發(fā)生DVT9例，發(fā)生率為1.8%，單因素分析顯示，年齡?R60歲，BMI?R24kg/m2，采用全是麻醉骨科住院患者DVT發(fā)生率顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 DVT危險因素多因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、BMI和全身麻醉是骨科住院患者DVT形成的危險因素，OR值分別為3.782、1.267和2.641，詳見表2。討論

DVT是骨科住院患者常見且嚴重的并發(fā)癥治愈，能影響遠期靜脈瓣功能，繼發(fā)肺栓塞，從而引起肺梗死或腦梗死，嚴重威脅患者生命健康[3]。基于目前的醫(yī)療條件，DVT很難治愈，因此DVT主要以預防為主。DVT多發(fā)生在住院7d內(nèi)，之后隨著住院時間的延長，發(fā)病率逐漸下降。彩色多普勒血管超聲是一種無創(chuàng)檢查，是DVT最主要的診斷方式，能夠評估靜脈血流的變化特征和可壓縮性，血栓存在時的靜脈管腔阻塞、血流方向改變，可壓縮性減小。彩色多普勒血管超聲診斷DVT敏感度和特異度均較高，本研究采用彩色多普勒血管超聲診斷DVT，500例骨科住院患者DVT9例，發(fā)生率為1.8%，低于胡海瀾等[4]報道的10.86%，這可能與醫(yī)院近年來更注重骨科住院患者的DVT預防有關(guān)。

進一步對骨科住院患者DVT的危險因素進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡?R60歲，BMI?R24kg/m2，采用全身麻醉骨科住院患者DVT發(fā)生率顯著升高，是骨科住院患者DVT形成的危險因素，OR值分別為3.782、1.267和2.641。隨著年齡的增加，患者的身體機能退化，且常合并多種慢性疾病，手術(shù)耐受性差，術(shù)后恢復慢，住院時間長，術(shù)后并發(fā)癥較多，因此更容易發(fā)生DVT。肥胖患者血脂含量高，而研究發(fā)現(xiàn)，血脂含量特別是低密度脂蛋白和高密度脂蛋白水平與DVT的發(fā)生密切相關(guān)[5]；另外，肥胖患者平時運動較少，術(shù)后更喜臥床，增加DVT形成的風險；骨科手術(shù)應用全身麻醉會激活凝血反應，表現(xiàn)為血液循環(huán)中凝血酶產(chǎn)生和纖維蛋白形成增加；同時還可造成股靜脈的扭曲，乃至完全阻塞[6]。

總而言之，本研究發(fā)現(xiàn)高齡、肥胖和全身麻醉是骨科住院患者DVT形成的危險因素，臨床要仔細詢問患者的病情和病史，結(jié)合患者實際情況，選擇合適的麻醉方式，術(shù)后在病情允許的條件下盡早進行下肢鍛煉以最大限度降低住院期間DVT發(fā)生風險。

參考文獻：

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