第一篇：會陰部整形手術(shù)知情同意書

會陰部整形手術(shù)知情同意書

姓名：____________ 性別:____ 年齡：______科別床號：_________病案號：_____________ 治療建議和介紹：

醫(yī)師已經(jīng)告知就醫(yī)者需要在____________麻醉下進行___________________________術(shù)。

根據(jù)《醫(yī)療美容服務管理辦法》的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對就醫(yī)者實施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護人書面告知治療的相關(guān)事項，并取得就醫(yī)者本人或其監(jiān)護人的簽字同意?，F(xiàn)依法告知如下：

一、禁忌癥

就醫(yī)者應如實將自己的既往病史告訴醫(yī)生，以便醫(yī)生正確判斷和治療。尤其是下列疾?。簢乐鼐癞惓！⑿睦碚系K、人格障礙、重要器官功能不全、嚴重血液病、全身性或手術(shù)部位感染、嚴重高血壓、心腦血管和肝腎疾病、使用抗凝藥物、大劑量激素等藥物、女性妊娠哺乳以及經(jīng)期一般不宜手術(shù)。若隱瞞病史而因此出現(xiàn)的不良后果，由就醫(yī)者負責。

二、醫(yī)療風險

就醫(yī)者須知與承諾

就醫(yī)者已經(jīng)被告知關(guān)于醫(yī)療美容手術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同的情況有所不同，就醫(yī)者被告知可與醫(yī)生討論有關(guān)手術(shù)的具體內(nèi)容，如果有特殊的問題可與醫(yī)生討論。

1、就醫(yī)者理解由于個人審美觀點不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿足患者要求；

2、就醫(yī)者理解我應嚴格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應，應及時到醫(yī)院就診，以便進一步處理；

3、就醫(yī)者理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復期，根據(jù)個人年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類型的不同，恢復時間長短不一樣；

4、就醫(yī)者理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜手術(shù)的情況，術(shù)前應如實告訴醫(yī)師；

5、就醫(yī)者理解人體的兩側(cè)并不完全相同，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對稱或一致。

6、就醫(yī)者理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風險，實施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：

（1）出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進行止血，清除血腫等。

（2）感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。

（3）瘢痕：術(shù)后必定會留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預測。

（4）手術(shù)中采用的各種組織代用品，可能出現(xiàn)排異反應，與手術(shù)本身無關(guān)，需取出假體或再次手術(shù)。

（5）可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。

（6）任何手術(shù)麻醉都存在風險。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。

7、就醫(yī)者理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。

8、就醫(yī)者授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置(包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等)。

9、就醫(yī)者理解和接受手術(shù)前后的拍照，并同意醫(yī)院將照片用于學術(shù)交流、發(fā)表論文、科研和教學。

10、就醫(yī)者對本次手術(shù)的適應癥、禁忌癥、醫(yī)療風險、注意事項及醫(yī)療攝影已經(jīng)有了明確的認識，表示同意。經(jīng)慎重考慮，決定接受手術(shù)。

三、特殊風險

1、會陰部手術(shù)部位特殊，容易被污染而引起感染，術(shù)前應清潔會陰部，有炎癥（外

陰炎、陰道炎等）者，應先行治療，如因此感染造成手術(shù)失敗，需再次手術(shù)；

2、會陰部手術(shù)視野小，暴露困難，容易損傷鄰近重要臟器（如膀胱、直腸等）；

3、會陰部血管豐富，術(shù)中及術(shù)后容易出血，如術(shù)后出血多時，務必及時來院復診；

4、處女膜修補后可能因局部不清潔、炎癥、騎跨和活動多造成再次破裂；

5、陰道緊縮術(shù)后一個月內(nèi)禁止性生活，術(shù)后有可能因陰道狹窄造成陰道分娩困難；

6、尿道下裂或上裂修補后有尿漏的可能，可能需多次手術(shù)矯正；

7、植皮法陰道再造術(shù)后需佩帶陰道模具至少六個月；

8、尿道重建后有發(fā)生尿漏和尿道狹窄的可能，一旦發(fā)生須再次手術(shù)或治療；

9、其他：

就醫(yī)者簽名：_________________

簽名日期

****年**月**日

如果就醫(yī)者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬簽名。

就醫(yī)者授權(quán)親屬簽名:__________ 與就醫(yī)者關(guān)系:_______簽名日期

****年**月**日

院方承諾

● 尊重就醫(yī)者隱私權(quán)，未經(jīng)患者本人或其監(jiān)護人同意，不向第三方披露就醫(yī)者病情及病歷資料。

● 未經(jīng)就醫(yī)者本人或其監(jiān)護人同意，不將手術(shù)前后拍攝的照片用于廣告宣傳和商業(yè)用途?！?院方承諾所使用的醫(yī)用植入物均經(jīng)過國家和上海市有關(guān)部門的批準。醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知就醫(yī)者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險，并且解答了就醫(yī)者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名：_____________________

簽名日期

****年**月**日

第二篇：知情同意書

上海市貧困老年人全口義齒免費修復知情同意書

尊敬的患者：

您好，經(jīng)過專業(yè)口腔醫(yī)師的口腔檢查，您已經(jīng)符合上海市加強公共衛(wèi)生體系建設第三輪行動計劃——上海貧困老年人全口義齒免費修復項目的口腔修復條件，可以為您做免費全口義齒修復。現(xiàn)將治療過程中及治療后有關(guān)事項向您詳細告知：

1.全口義齒俗稱滿口假牙,一般約需要數(shù)次就診才能完成,具體流程請參考《上海貧困老年人全口義齒免費修復項目》服務流程告知。全口義齒咀嚼功能明顯低于真牙，且存在個體差異，與個人口腔條件，使用方法和適應能力有關(guān)。

2.全口義齒初戴后可能產(chǎn)生惡心、發(fā)音不清、壓痛、粘膜潰瘍、咬頰咬舌等不適情況，在打哈欠、大笑、打噴嚏和漱口時可能產(chǎn)生松動脫位，這屬于正常情況，請積極配合醫(yī)師進行修改。復診修改前請務必戴用義齒1–2天，以便于定位。

3.全口義齒靠大氣壓力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松動。全口義齒初戴時，吃東西會感到困難或不適，要慢慢學，先吃軟一些的食物，要小口吃，經(jīng)過使用數(shù)周或數(shù)月后就會逐漸習慣和適應。

4.全口義齒在進餐后會有食物殘渣余留，要及時取下清洗干凈；睡前將義齒摘下，放在冷水中（切勿用熱水浸泡），可使口腔內(nèi)的軟組織得到更好地休息。

5.全口義齒修復及初戴后3次內(nèi)，不收取任何費用。之后，因個人口腔條件、使用方法及適應能力不同，需要再次修改義齒、修理或重做等，請聯(lián)系主診醫(yī)師診療，但相關(guān)治療費用需要按照臨床收費標準由患者自理。

市項目辦

我已仔細閱讀以上內(nèi)容，了解本次免費全口義齒修復的相關(guān)事項，并同意接受以上治療方案進行全口義齒修復。

患者（受委托人）簽字

年月日

第三篇：知情同意書

卷首語：

感謝您的參與！

您的參與將會是我們更加努力的動力！

您的參與將會推動臨終關(guān)懷的發(fā)展！

您的參與將會讓癌癥患者家屬得到更多的溫暖！

您的參與將會幫助更多跟您一樣需要關(guān)注的癌癥患者家屬！

感謝您為我們的科學研究作出貢獻！我們謹代表所有為癌癥作斗爭的患者及家屬對您表示最崇高的敬意！感謝您！

項目名稱：武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查

指導老師：鄒智杰

組員：胡靜、王彩虹、劉周周、趙莎、鄧少維

知情同意書·知情告知頁

親愛的患者家屬：

尊敬的先生/女士：

您好！我們是中南醫(yī)院寧養(yǎng)院的義工兼武漢大學HOPE護理學院的2008級的學生，我們將邀請您參加武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查研究項目，該項目旨在調(diào)查晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)，以協(xié)助中國生命關(guān)懷協(xié)會等臨終關(guān)懷協(xié)會制定出一套方案，幫助晚期癌癥患者家屬更好的應對心理壓力。

在您決定是否參加這項研究之前，請盡可能仔細閱讀以下內(nèi)容，它可以幫助您了解該項研究以及為何要進行這項研究，研究的程序和期限。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論后，幫助您做出決定。

眾所周知，癌癥是一種嚴重威脅人類健康和生命的疾病，對晚期病人實行臨終關(guān)懷是很重要的，由于我國經(jīng)濟和科技等的原因，臨終關(guān)懷模式還不是很健全，故晚期癌癥患者的護理主要集中在家屬身上，而心理狀態(tài)決定一切，對晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)做調(diào)查是很有必要的。

科學的研究是需要真實的數(shù)據(jù)和資料作為基礎(chǔ)的，只有真正了解了社會上癌癥病人家屬心理狀態(tài)的真實情況，我們才能更好的提出干預方法和護理措施。所以，為了能夠做好這次科研，我們誠摯的邀請您填寫相關(guān)評估問卷，請您放心，您參與調(diào)查所提供的全部信息都是嚴格保密的，我們保證您的資料絕不會外泄。

基于本次研究目的，本次調(diào)查只是希望了解您的真實想法和意愿，不會對您的身心產(chǎn)生任何不利的影響，或許在近期內(nèi)你感受不到本次調(diào)查的益處，但您的參與會縮短這個時間段。當然，是否參加研究完全取決于您的自愿。您可以拒絕參加此項研究，或在研究過程中的任何時間退出本研究。這都不會影響您和寧養(yǎng)院的關(guān)系，都不會影響對患者的醫(yī)療或有其他利益方面的損失。我們將尊重您的決定。在您做出參加研究的決定前，請盡可能向我們詢問有關(guān)問題，直至您對本項研究完全理解。

感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項研究，我們將會為您安排一切有關(guān)研究的事務。

請您保留這份資料。

知情同意書·同意簽字頁

研究項目名稱：武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查

同意聲明：

1、我已經(jīng)認真閱讀該知情同意書，研究人員已經(jīng)向我做了詳盡的說明并解答了我的有關(guān)問題，我已充分知曉以上內(nèi)容，同意參加研究。

被調(diào)查者簽名：日期：被調(diào)查者聯(lián)系電話：

2、我或我的研究人員已向該調(diào)查者充分解釋和說明了本項研究的目的，操作過程以及被調(diào)查者可能存在的風險和潛在利益，滿意回答了被調(diào)查者所有有關(guān)問題，并給其一份簽署過的知情同意書副本。

研究人員簽名：日期：

本文件只有獲得人類受試者研究評定委員會辦公室的下列批文后才能生效： 本文于年月日通過

生效日期年月日

人類受試者研究評定委員會協(xié)議書編號：

簽名：

第四篇：知情同意書

知情同意書

【項目簡介】

“重性精神疾病管理治療項目”系山東省公共衛(wèi)生專項資金項目之一。要求示范區(qū)逐步建立重性精神疾病患者管理治療網(wǎng)絡，對重性精神疾病患者建檔立卡，特別是對有肇事肇禍傾向的患者進行危險性評估、追蹤隨訪和治療管理；對有肇事肇禍傾向的貧困患者實施關(guān)懷性救治，降低精神疾病患者的肇事肇禍率，最大限度地減少對本人、家庭和社會的危害；完善醫(yī)院、社區(qū)一體的精神衛(wèi)生服務體系，提供更加全面、便捷、高效的精神衛(wèi)生保健服務，構(gòu)建和諧社會。

本項目由濰坊市精神衛(wèi)生具體承擔。

【實施過程】

本項目實施時間為一年

管理治療的條件：1戶口居住地在示范區(qū)內(nèi)；城市患者的 家庭人均收入在當?shù)刎毨Ь€以下，或者 農(nóng)村患者的經(jīng)濟收入低于當?shù)剜l(xiāng)（鎮(zhèn)）平均收入水平；2診斷符合有關(guān)重性精神疾病的標準；3按照{(diào)重性精神疾病治療項目管理方法（施行）}，對肇事肇禍危險性評估在3級及以上的重性精神疾病患者。

患者或其監(jiān)護人提交濰坊市重性精神疾病患者免費服藥治療審批表（需住院患者提交；濰坊市重性精神 疾病患者住院治療補助審批表”），包括患者身份證原件及復印件、近期照片、所在村（居）委會對申請人身份和經(jīng)濟狀況的證明等。

經(jīng)嚴格審核后，按照治療方案，提供規(guī)定范圍內(nèi)的免費藥品和化驗檢查，必要時，酌情進行應急處置和提供一次性住院費用補助。

【獲益與風險】

在項目實施期間，患者可以免費復診（含掛號費、診療費），得到專業(yè)人員的每月一次的追蹤隨訪的精神康復指導；可以得到免費提供的藥品及免費的化驗檢查（血常規(guī)、肝功、心電圖，每季度一次）及體格檢查；必要的醫(yī)療應急處置。

本項目所提供的藥品為精神科常用藥品，而且經(jīng)過多年的臨床實踐證明相對安全、有效。服藥期間，患者若出現(xiàn)不良反應，要及時告訴醫(yī)生，進行相應處理。

【參與原則】

以自愿為參加本項目，接受救治。患者可在任何時候退出本項目，不會受到歧視。患者的身份、隱私將得到法律保護。

患者在參加項目期間，若出現(xiàn)意外傷害、軀體疾病、事故、死亡、意外情況或嚴重不良反應等，醫(yī)方將不承擔有關(guān)責任和費用。

以上內(nèi)容，我均已清楚，自愿參加本項目。

患者（監(jiān)護人）簽字：--------------------日期 ：-----------年-------月--------日 主管醫(yī)師簽字：------------------日期 ：-----------年-----月--------日

第五篇：知情同意書

知情同意書

姓名（房屋所有權(quán)人）：（身份證號碼：），房屋坐落地址：。

本人與申請人（身份證號碼：），依法簽訂了房屋租賃合同。本人已了解2017年非本市戶籍適齡兒童少年在海淀區(qū)接受義務教育入學政策，其中對租房的申請人所 提交的“在京實際住所居住證明”有如下要求：2017年，我區(qū)繼

續(xù)對適齡兒童入學登記地址，就讀學校信息實施記錄，與2016年該地址入學信息進行比對。自該套住房（含同一農(nóng)民個人房）地

址用于登記入學之年起，原則上六年內(nèi)只提供一個入學學位（符

合國家生育政策的除外）。

本人同意申請人用本人的此套房屋地址作為其子女辦理入學的依據(jù)。

房主簽字：

2017年5月 日