第一篇：麻醉藥品知情同意書

貴州省遵義縣人民醫(yī)院住院患者

麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

<<麻醉藥品和精神藥品管理條例》于2005年11月1日實施。為了提供麻醉中鎮(zhèn)痛及相關疾病疼痛患者的生存質(zhì)量，方便住院（門診）患者應用麻醉藥品和第一類精神藥品(以下簡稱麻醉和精神藥品)，防止藥品流失，在應用前請您認真閱讀以下內(nèi)容：

一、患者所擁有的權(quán)利：

（一）有在醫(yī)師、藥師指導下獲得藥品使用的權(quán)利。

（二）有從醫(yī)師、藥師、護師處獲得麻醉藥品和精神藥品正確、安全、有效使用常識的權(quán)利。

（三）必要時有權(quán)委托監(jiān)護人代領麻醉藥品的權(quán)利（出示相關證件并附復印件）。

（四）權(quán)利受侵害時有向有關部門投訴的權(quán)利。

二、患者及（或者監(jiān)護人）的義務：

（一）遵守相關法律、法規(guī)及有關規(guī)定。

（二）如實說明病情及是否有藥物依賴或藥物濫用史。

（三）患者不再使用麻醉藥品和精神藥品時，有義務向醫(yī)師說明立即停止使用。

三、重要提示：

該知情同意的麻醉藥品和精神藥品僅供患者住院期間因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導致你觸犯刑律或其它法律、法規(guī)及相關規(guī)定，必須承擔相應法律責任。

四、患者（或監(jiān)護人)知情：

以上內(nèi)容本人已經(jīng)詳細閱讀，同意在享有上述權(quán)利的同時，履行相應的義務，遵守刑律或其它法律、法規(guī)規(guī)定，如違反則承擔相應法律責任。

患者（監(jiān)護人或委托人））：

（四）患者身份證號碼：

醫(yī)師 簽 名：年月日

第二篇：麻醉藥品使用知情同意書

醫(yī) 院

麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》于2005年11月1日實施。為了提高疼痛及相關疾病患者的生存質(zhì)量，方便患者領用麻醉藥品和第一類精神藥品（以下簡稱麻醉和精神藥品），防止藥品流失，請您在使用前認真閱讀以下內(nèi)容：

一、患者擁有的權(quán)利

（一）有在醫(yī)師、藥師指導下獲得藥品的權(quán)利；

（二）有從醫(yī)師、藥師、護師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保有常識的權(quán)利。

（三）有委托親屬或者監(jiān)護人代領麻醉藥品的權(quán)利；

（四）權(quán)利受害時向有關部門投訴的權(quán)利。

二、患者及其親屬或者監(jiān)護人的義務

（一）遵守相關法律、法規(guī)及有關規(guī)定；

（二）遵守醫(yī)院的相關規(guī)定，并按要求提供相關證件；

（三）如實說明病情及是否有藥物依賴和藥物濫用史；

（四）患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余藥品無償交回醫(yī)院；

（五）不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉和精神藥品。

三、不良反應提示

以下為長期使用麻醉和精神藥品常用品種時會出現(xiàn)的常見不良反應，不同種類藥品會有不同的不良反應，用藥前應詳細咨詢醫(yī)師。

（一）外周血壓擴張，低血壓、心動過速、腦脊液壓升高、眩暈；

（二）膽管內(nèi)壓力升高；

（三）直接抑制呼吸中樞、抑制咳嗽反射、呼吸困難、嚴重呼吸抑制可致呼吸停止，偶有支氣管痙攣和喉頭水腫

（四）口干、惡心、嘔吐、便秘、腹部不適、腹痛、膽絞痛；

（五）排尿困難、少尿、尿頻、尿急、尿痛、尿潴留；

（六）焦慮、興奮、疲倦、一過性黑朦、嗜睡、注意力分散、思維力減弱、淡漠、抑郁、煩躁不安、驚恐、畏懼、視力減退、視物模糊或復視、妄想、幻覺、震顫；

（七）長期用藥可致男性第二性征退化，女性閉經(jīng)、泌乳抑制；

（八）瞳孔縮小如針尖狀；

（九）蕁麻疹、瘙癢和皮膚水腫；

（十）皮下注射局部有刺激性；

（十一）發(fā)熱、咽痛、出汗、黃視、全身發(fā)麻等；

（十二）藥物依賴；

（十三）戒斷反應；

（十四）其他不良反應。

四、警告

（一）精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導致您觸犯刑律或其他法律、規(guī)定，要承擔相應的法律責任。

（二）關規(guī)定時，患者或者代理人均要承擔相應法律責任。

以上內(nèi)容本人和家屬（監(jiān)護人）已經(jīng)詳細閱讀，對藥品的不良反應提示和警告已經(jīng)明確其含義，同意在享有上述權(quán)利的同時，履行相應的義務。

患者（家屬）簽名：醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人簽名：

年月日

第三篇：麻醉藥品精神藥品知情同意書

鄂州市長港鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》于2005年11月1日實施。為了提高疼痛及相關疾病患者的生存質(zhì)量，方便患者領用麻醉藥品和第一類精神藥品（以下簡稱麻醉和精神藥品），防止藥品流失，在首次建立門診病歷前，請您認真閱讀以下內(nèi)容：

一、患者所擁有的權(quán)利：

（一）有在醫(yī)師、藥師指導下獲得藥品的權(quán)利；

（二）有從醫(yī)師、藥師、護師處獲得麻醉藥品和精神藥品正確、安全、有效使用和保存常識的權(quán)利；

（三）有委托親屬或者監(jiān)護人代領麻醉藥品的權(quán)利；

（四）權(quán)利受侵害時向有關部門投訴的權(quán)利。

受理投訴衛(wèi)生行政主管部門：電話：0711——3862593

二、患者及親屬或者監(jiān)護人的義務：

（一）遵守相關法律、法規(guī)及有關規(guī)定；

（二）如實說明病情及是否有藥物依賴或者藥物濫用史；

（三）患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余的藥品無償交回長港中心衛(wèi)生院醫(yī)務科；

（四）不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉和精神藥品。

三、重要提示：

（一）麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導致您觸犯法律、規(guī)定、要承擔相應法律責任。

（二）違反有關規(guī)定時，患者或者代辦人均要承擔相應法律責任。

以上內(nèi)容本人已經(jīng)詳細閱讀，同意在享有上述權(quán)利的同時，履行相應的義務。

長港中心衛(wèi)生院（蓋章）患者（家屬）簽名：

經(jīng)辦人簽名：

年月日年月日

第四篇：麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

國家頒布的《麻醉藥品和精神藥品管理條例》于2005年11月1日實施。為了提高疼

痛及相關疾病患者的生存質(zhì)量，方便患者領用麻醉藥品和第一類精神藥品（以下簡稱麻醉和

精神藥品），防止藥品流失，在首次建立門診病例時，請您認真閱讀以下內(nèi)容：

一、患者所擁有的權(quán)利：

（一）有在醫(yī)師、藥師指導下獲得藥品的權(quán)利；

（二）有從醫(yī)師、藥師、護師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保存常識的權(quán)

利；

（三）有委托親屬或者監(jiān)護人代領麻醉藥品的權(quán)利；

（四）權(quán)利受侵害時向有關部門投訴的權(quán)利。

受理投訴衛(wèi)生行政主管部門：慈溪市衛(wèi)生局電話：0574-63829199

二：患者及其親屬或者監(jiān)護人的義務：

（一）遵守相關法律、法規(guī)及有關規(guī)定；

（二）如實說明病情及是否有藥品依賴或藥物濫用史；

（三）患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余的藥品無償交回建立門診病

歷醫(yī)院；

（四）不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉和精神藥品。

三、重要提示：

（一）麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導致

您觸犯刑律或其他法律、法規(guī)，要承擔相應法律責任。

（二）違反有關規(guī)定時，患者或者代辦人均要承擔相應法律責任。

以上內(nèi)容本人已詳細閱讀，同意在享有上述權(quán)利的同時，履行相應的義務。

醫(yī)療及機構(gòu)（章）：患者（家屬）簽名：

經(jīng)辦人簽名：

年月日年月日

第五篇：麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》于2005年11月1日實施。為了提高疼痛及相關疾病患者的生存質(zhì)量，方便患者領用麻醉藥品和第一類精神藥品(以下簡稱麻醉和精神藥品)，防止藥品流失，在首次建立門診病歷前，請您認真閱讀以下內(nèi)容：

一、患者所擁有的權(quán)利：

（一）有在醫(yī)師、藥師指導下獲得藥品的權(quán)利；

（二）有從醫(yī)師、藥師、護師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保存常識的權(quán)利；

（三）有委托親屬或者監(jiān)護人代領麻醉藥品的權(quán)利；

（四）權(quán)利受侵害時向有關部門投訴的權(quán)利。

受理投訴衛(wèi)生行政主管部門：衛(wèi)生局電話：

二、患者及其親屬或者監(jiān)護人的義務：

（一）遵守相關法律、法規(guī)及有關規(guī)定；

（二）如實說明病情及是否有藥物依賴或藥物濫用史；

（三）患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余的藥品無償交回建立門診病歷醫(yī)院；

（四）不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉和精神藥品。

三、重要提示：

（一）麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導致您觸犯刑律或其它法律、規(guī)定，要承擔相應法律責任。

（二）違反有關規(guī)定時，患者或者代辦人均要承擔相應法律責任。

以上內(nèi)容本人已經(jīng)詳細閱讀，同意在享有上述權(quán)利的同時，履行相應的義務。

醫(yī)療機構(gòu)（章）：患者（家屬）簽名：經(jīng)辦人簽名：

年月日年月日