第一篇：頸椎病個案護理

一例頸椎病的個案護理

頸椎病是指頸椎間盤退行性變、頸椎肥厚增生以及頸部損傷等引起頸椎骨質(zhì)增生，或椎間盤脫出、韌帶增厚，刺激或壓迫頸脊髓、頸部神經(jīng)、血管而產(chǎn)生一系列癥狀的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為頸肩痛、頭暈頭痛、上肢麻木、肌肉萎縮、嚴重者雙下肢痙攣、行走困難，甚至四肢麻痹，大小便障礙，出現(xiàn)癱瘓。多發(fā)在中老年人，男性發(fā)病率高于女性。1.資料與診治

1.1基本資料及現(xiàn)病史

朱xx，男，42歲?；颊咦栽V于2012年5月無明顯誘因出現(xiàn)雙手麻木無力，持物不穩(wěn)，遂于揚州市人民醫(yī)院就診，診斷為“頸椎病”，給予牽引對癥治療，效果不明顯，雙手麻木加重并上肢放射痛。上訴癥狀進行性加重至8月出現(xiàn)腹部束帶感并麻木，后于江蘇泰興古西鎮(zhèn)行小針刀治療，癥狀無緩解，進行性加重，為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“頸椎病”收入我科，起病來患者神志清，精神佳，飲食睡眠大便正常，近兩月來出現(xiàn)排尿困難，感頭暈頭痛，胸悶?；颊呷朐簳r表情自如，查體合作，問答切題，頭顱正形,雙側(cè)瞳孔等大正圓，對光反射靈敏，雙肺呼吸音清，未文集干濕羅音，心率80次/分，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋間未觸及，移動性濁音陰性，頸椎四肢查體見?？魄闆r。無特殊既往史。1.2輔助檢查及診斷

血常規(guī)，尿常規(guī)，心電圖均正常，頸椎平掃+三維

專科檢查：頸椎曲度正常，椎旁叩痛陽性，導雙上肢放射痛，頸椎后伸活動受限，雙上肢橈側(cè)并雙手皮膚感覺減退，腕關(guān)節(jié)以遠加重，雙手握力，雙腕背神肌力IV級，雙側(cè)霍天曼癥（—），胸骨角以遠皮膚感覺減退，尤以胸骨角至劍突顯著，雙下肢肌力正常，腱反射亢進，左側(cè)病理征陽性，右側(cè)可疑。MRI:C3/4椎間盤突出 診斷為“頸椎間盤突出” 1.3治療及基本護理

術(shù)前選用敏感抗生素，抗感染治療，增強抵抗力，各項檢查完善，無特殊情況，于10月23日在全麻下進行“頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)后給予抗感染，止血治療，骨科術(shù)后常規(guī)護理，二級護理，臥床休息，2—4小時監(jiān)測生命體征，6小時后進食。2.護理

2.1護理診斷 氣體交換受損，與術(shù)后頸部水腫有關(guān) 2.1.1護理目標 維持病人正常，有效的呼吸 2.1.2護理措施

（1）術(shù)前適應性準備

（2）密切觀察生命體征和手術(shù)局部情況（3）給予吸氧 2.1.3實施

（1）術(shù)前適應性準備：指導前路手術(shù)病人在術(shù)前作向前方推移氣管的訓練，以免因術(shù)中反復牽拉氣管黏膜水腫，影響呼吸。

（2）密切觀察：觀察病人呼吸情況，若發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)生并采取相應措施。病床旁備齊氣管切開包和吸痰器，若發(fā)生緊急情況，可給予病人及時的搶救。觀察頸部有無腫脹，切口敷料有無滲透，滲出液的量，顏色和性狀等。（3）保持引流管的通暢性，觀察引流物的量和顏色，做好記錄。2.1.4 評價

病人維持正常，有效的呼吸 2.2護理診斷

軀體移動障礙

2.2.1護理目標 病人肢體感覺和活動能力漸漸恢復正常 2.2.2護理措施

(1)采取合適體位（2）頸部進行制動

（3）加強觀察，加強功能鍛煉（4）協(xié)助病人翻身，預防壓瘡 2.2.3實施

（1）多采取平臥位，前路手術(shù)病人維持頸部稍前屈位置

（2）病人應采用頸圍護頸，也可用鹽袋放在兩側(cè)頸肩部，制動頸部。告知病人不要做點頭或左右擺動動作。

（3）觀察病人軀體頜雙側(cè)肢體的感覺及活動情況，有無感覺或運動障礙現(xiàn)象。

（4）協(xié)助病人翻身和進行關(guān)節(jié)的被動活動，防止肢體僵直，肌肉萎縮和褥瘡發(fā)生，翻身時固定頭頸部、勿扭曲，并按摩受壓部位，促進血液循環(huán)，減少局部長期受壓;骨突部位墊氣圈、棉墊或睡氣墊床，并保持床鋪平整、清潔、干燥，減輕皮膚的刺激;要進行關(guān)節(jié)活動和肌肉按摩，3次/d，15一20min/次，以維持關(guān)節(jié)功能位和保證皮膚的完整。2.2.4評價

患者感覺和活動能力逐漸恢復正常 2.3 護理診斷 疼痛

與手術(shù)傷口有關(guān) 2.3.1 護理目標 病人疼痛減輕 2.3.2 護理措施

(1)轉(zhuǎn)移病人注意力，給予合適臥位（2）給予止痛藥。2.3.3 實施

（1）讓病人聽輕音樂，或與病人交談，轉(zhuǎn)移病人注意力，減輕疼痛。（2）根據(jù)醫(yī)囑，給予合適的止痛藥（3）幫助病人采取合適臥位。2.3.4 評價

病人術(shù)后第二日主訴疼痛減輕，第三日消失。

2.4 護理診斷 潛在的并發(fā)癥

多發(fā)生在傷口、肺部和泌尿系。2.4.1 護理目標 并發(fā)癥得到有效預防或發(fā)生后得到及時處理和護理 2.4.2 護理措施

（1）深呼吸訓練和霧化吸入（2）保持排尿通暢（3）做好基礎(chǔ)護理（4）加強病人營養(yǎng) 2.4.3 實施

（1）鼓勵和指導病人進行有效咳嗽和咳痰，每天定時數(shù)次深呼吸運動，以擴張肺和增加肺活量，若病人分泌物太多，給予霧化吸入排痰。（2）留置尿管者，注意保持導尿管引流通暢，鼓勵病人多喝水，并保持尿道口和導尿管的護理

（3）根據(jù)醫(yī)囑合理選擇抗生素，嚴防感染發(fā)生。（4）加強病人營養(yǎng)，增強機體抵抗力。2.4.4評價

病人沒有并發(fā)癥的發(fā)生

2.5 護理診斷 知識缺乏 與病人學歷不高有關(guān)

2.5.1 護理目標 病人了解頸椎病發(fā)生的原因以及怎么預防 2.5.2護理措施

告知病人有關(guān)頸椎病的相關(guān)知識 2.5.3 實施（1）在頸椎病的發(fā)生發(fā)展中，慢性勞損是首要罪魁禍首，長期的局部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊的損傷，可以引起局部出血水腫，發(fā)生炎癥改變，在病變的部位逐漸出現(xiàn)炎癥機化，并形成骨質(zhì)增生，影響局部的神經(jīng)及血管。

（2）不良的姿勢是頸椎損傷的另外一大原因。長時間低頭工作，躺在床上看電視、看書，喜歡高枕，長時間操作電腦，劇烈的旋轉(zhuǎn)頸部或頭部，在行駛的車上睡覺，這些不良的姿勢均會使頸部肌肉處于長期的疲勞狀態(tài)，容易發(fā)生損傷。（3）主要癥狀是: 頸肩酸痛可放射至頭枕部和上肢；一側(cè)肩背部沉重感，上肢無力，手指發(fā)麻，肢體皮膚感覺減退，手握物無力，有時不自覺的握物落地。其嚴重的典型表現(xiàn)是：下肢無力，行走不穩(wěn)，二腳麻木，行走時如踏棉花的感覺。最嚴重者甚至出現(xiàn)大、小便失控，性功能障礙，甚至四肢癱瘓。2.5.4 評價

病人知道頸椎病的相關(guān)知識，并可以復述出來。4.健康教育

（1）選擇高低適當?shù)恼眍^，保證頸部及脊柱正常的生理彎曲，避免頸部長期懸空，屈曲或仰伸，經(jīng)常更換體位。

（2）保持正常的姿勢

在工作，學習和日常生活中，保持頸部平直，定時改變姿勢，勞逸結(jié)合，避免頸部長期屈曲或仰伸。

（3）加強功能鍛煉 進行頸部及上肢活動或體操訓練，以及頸部及肩部肌放松，改善局部血液循環(huán)。

（4）多吃高營養(yǎng)食物，如高蛋白，高維生素，粗纖維食物，促進傷口恢復。5．出院指導

（1）飲食：多進含鈣質(zhì)豐富的食物。

（2）出院后堅持戴頸圍，減少頸部活動，3個月內(nèi)頸部不受壓。（3）加強體育鍛煉，增強頸部及四肢肌力。（4）寒冷天注意避免寒冷刺激，防感冒。

（5）保持正確姿勢，如伏案工作時間長，要每隔1小時作1次頸部多方向運動。（6）保持正確的睡眠姿勢，枕頭不可過高或過低，避免頭偏向一側(cè)。

（7）對頸部，每日早、晚進行自我按摩，采用指腹壓揉法和捏揉法，增進血液循環(huán)。（8）帶藥回家，按醫(yī)囑服用。（9）每1-2月來院復查1次。6.護理體會

（1）頸椎病是骨科常見病，在病人術(shù)后，觀察其生命體征尤其重要。特別是呼吸，所以病人床旁桌應放置氣管切開包和吸痰管，以防萬一。

（2）由于病人長期臥床休息，所以，預防壓瘡特別重要，要保持病人床單整潔干凈，翻身時要保持病人的頭，頸，肩部在一條直線上也要銘記。

（3）患者的功能鍛煉在康復中必不可少，堅持每天進行關(guān)節(jié)和肌肉的活動鍛煉。（4）頸椎病患者多對該病的病因不了解，加強患者的健康教育尤為重要，主要包括有關(guān)頸椎病的相關(guān)知識，如何功能鍛煉以及出院后的注意事項，也是避免頸椎病復發(fā)的很好的手段。

參考資料：

1． 胥少汀等 主編《實用骨科學》.人民軍醫(yī)出版社，2005年第三版。2． 曹偉新等 主編《外科護理學》

人民衛(wèi)生出版社，2010年第四版。

3.邱貴興 主譯?！赌翁毓强萍膊〔噬珗D譜》.人民衛(wèi)生出版社，2010年第一版。2-41 4.吳在德，吳肇漢。外科學。第七版。北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.pp801-812

第二篇：頸椎病的護理措施

頸 椎 病

（2012年修訂版）

一、頸椎病的概述

頸椎病是因頸椎間盤退行性改變并因勞損或感受外邪加重退變，導致頸部軟組織和椎體動、靜力平衡失調(diào)，產(chǎn)生椎間盤脫出（或膨出）、韌帶鈣化、骨質(zhì)增生，從而刺激或壓迫頸部肌肉、神經(jīng)根、脊髓、血管而出現(xiàn)一系列癥狀和體征的綜合征。多見于40歲以上的中老年患者。

本病屬于中醫(yī)“項強”、“頸肩痛”、“痹證”、“痙證”、“痿證”、“痰飲”、“眩暈”等范疇。

二 臨床表現(xiàn)

頸椎病分為神經(jīng)根型頸椎病、脊髓型頸椎病、椎動脈型頸椎病、交感型頸椎病五種，每種頸椎病的臨床表現(xiàn)都不一樣，下面來詳細的介紹一下。

1.頸型頸椎病引起枕頸部痛，頸活動受限，頸肌僵硬。

2.神經(jīng)根型頸椎病是頸神經(jīng)刺激或者受壓迫引起。主要會產(chǎn)生頸部僵硬疼痛、病情長期發(fā)展會造成局部感覺退化，肌肉萎縮。

3、脊髓型頸椎病可分為單純脊髓型和脊髓神經(jīng)根混合型。這兩種類型頸椎病的癥狀主要會出現(xiàn)上肢麻木、活動障礙，頭痛頭暈等神經(jīng)癥狀。

4、椎動脈型頸椎病會造成椎動脈供血不足，引起多種頸椎病的臨床表現(xiàn)，如眩暈，惡心，耳鳴等。

5交感型頸椎病會引起交感神經(jīng)興奮，產(chǎn)生心跳過快、心率絮亂、視力模糊、瞳孔散大等癥狀。

三、護理評估

（一）病因及誘發(fā)因素的評估。

（二）臨床類型的評估

1.頸部癥狀 頸部痛、壓痛、僵硬及活動受限。2.腦部癥狀 頭痛、頭暈、枕部痛及枕大孔壓痛。

3.病變部位以下的感覺情況 皮膚發(fā)麻、感覺減退、痛覺沿神經(jīng)支配區(qū)域放射。4.交感神經(jīng)癥狀 心律不齊、血壓下降、視力模糊、皮膚瘙癢、多汗或少汗、惡心嘔吐。

5.肌力情況 單側(cè)或多側(cè)肌力下降、行走困難、四肢癱瘓。6.馬尾神經(jīng)受損情況 有無會陰部感覺減弱、大小便失禁。

四.護理問題

（一）軀體移動障礙 與頸椎病變刺激或壓迫神經(jīng)根有關(guān)。

（二）自理缺陷 與疾病致肢體功能障礙有關(guān)。

（三）有排泄型態(tài)的改變 與馬尾神經(jīng)受壓有關(guān)。

（四）舒適的改變 與神經(jīng)根受壓、刺激交感神經(jīng)和椎動脈痙攣有關(guān)。五.護理要點

1.一般護理 適宜安靜、舒適，陽光充足，有良好的通風環(huán)境。

2.病情觀察 ①對急性期的病人應加強觀察疾病的癥狀和體征，了解病變的部位、受壓組織及壓迫的輕重等。②在應用頸托時，須觀察癥狀緩解情況，癥狀緩解消失一段時間后，應減少使用時間。

3.情志護理 應針對病人不同的心理，做好安慰解釋工作，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.體位與安全 ①保持良好的睡臥姿勢，枕頭不宜過軟、過硬，或是過高。②頭頸部不做劇烈運動，不做突然后轉(zhuǎn)等動作，以免引起不適。5.飲食護理 給予營養(yǎng)豐富的普通飲食。

6.給藥護理 ①中藥湯劑適宜溫服。若服用血管擴張劑時應注意血壓的變化。②根據(jù)病癥選用的手法、穴位各有不同。進行推拿、按摩時，手法適宜輕柔和緩，注意觀察病人的反應和局部變化情況，要防止手法粗重引起的意外。

7、頸椎病的臨證（癥）施護

(1).頸型：是頸椎病中最常見的一種，以頸部癥狀為主，表現(xiàn)為頸部疼痛、僵硬酸楚，甚至活動受限，姿勢不良及感受風寒后加劇或復發(fā)。中醫(yī)認為是感受風寒閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血失和所致。治宜疏風通絡(luò)、和營解肌。

護理：注意局部保暖；給予中藥洗劑外敷，每日1-2次；中藥湯劑宜溫服或偏溫服；飲食宜忌寒涼辛辣刺激之品。

(2).神經(jīng)根型：主要表現(xiàn)為頸項肩臂疼痛，伴有針刺樣或過電樣麻痛，頸活動受限，患側(cè)上肢沉重無力，握力下降或持物落地。主要由膨朧或突出的椎間盤、增生的小關(guān)節(jié)刺激或壓迫頸叢或臂叢神經(jīng)根而產(chǎn)生繼發(fā)炎癥所致。中醫(yī)辨證分三型：氣血瘀阻型，治宜祛瘀通絡(luò)、蠲痹止痛；氣虛血瘀型，治宜補益氣血、活血通絡(luò)；脾腎虧虛型，治宜補養(yǎng)脾腎，益氣和營。

護理：注意頸部保護，避免頸部過度后伸、前屈；對上肢疼痛者可予以熱療，如照射紅外線等，或按醫(yī)囑給與解痙止痛藥口服；肌肉有萎縮者，幫助進行被動的肢體按摩，以及指導病人進行主動的肌肉收縮和關(guān)節(jié)運動。

(3).脊髓型：主要是由于頸段脊髓受壓迫或刺激后出現(xiàn)感覺、運動及反射障礙，臨床表現(xiàn)為早期下肢發(fā)紫，行走不穩(wěn)，如履沙灘，晚期兩側(cè)下肢或四肢癱瘓，二便失禁或尿潴留。中醫(yī)辨證分三型：肝腎兩虧型，治宜調(diào)肝補腎、養(yǎng)血柔肝；脾腎陽虛型，治宜補益腎精、化痰清濁；脾胃虛弱型，治宜補養(yǎng)脾胃、益氣和營。

護理：早期行走不穩(wěn)者，應注意做好防護措施，上廁所、外出均須有人陪同，病室內(nèi)地面不可濕滑，物品放置有序，以免引起意外；二便失禁者做好會陰護理，保持會陰部皮膚的清潔、干燥，不發(fā)生褥瘡及濕疹；癱瘓臥床者，每日做好皮膚護理，有條件者應給與氣墊床，協(xié)助病人翻身拍背，以減少并發(fā)癥的發(fā)生；四肢癱瘓的病人，協(xié)助進行被動的肌肉、關(guān)節(jié)運動，以防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。

(4).椎動脈型：主要表現(xiàn)以眩暈為主，常伴有耳鳴耳聾或惡心嘔吐，視物不清，有發(fā)生體位性猝倒的危險。中醫(yī)辨證分為四型：痰濕中阻型，治宜健脾燥濕，熄風化痰；痰瘀互結(jié)型，治宜活血理氣，逐瘀化痰；濕熱內(nèi)繞型，治宜清膽化痰，理氣和胃；氣血虧虛型，治宜益氣養(yǎng)血，提升清陽。

護理：疾病發(fā)作、癥狀明顯時，絕對臥床休息；注意頸部不可過分屈伸或旋轉(zhuǎn)活動，防止眩暈而猝倒；飲食給予健脾開胃之品。

(5).交感神經(jīng)型：主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀，如眼瞼無力，視力模糊，瞳孔擴大，眼窩脹痛，流淚，頭疼，偏頭疼，頭暈，枕頸痛，心動過速或過緩，心前區(qū)痛，血壓增高，四肢涼或手指發(fā)紅發(fā)熱，一側(cè)肢體多汗或少汗等。中醫(yī)辨證分為四型：肝陽偏亢型，治宜養(yǎng)陰通絡(luò)、平肝潛陽；血虛精虧型，治宜溫陽益氣，養(yǎng)血填精；痰濕內(nèi)阻型，治宜健脾暢中，祛濕化痰；心陽閉阻型，治宜溫陽散結(jié)，行氣祛痰；氣滯血瘀型，治宜疏肝行氣，活血通絡(luò)。

護理：注意有無頭痛及瞳孔、心率、心律、血壓、肢溫的變化等，加強巡視，以防發(fā)生意外；飲食忌肥甘厚膩之品。

六、頸椎病的健康教育

1.避免頸部受涼，注意體位，避免長時間伏案工作。2.注意頸部保暖，避免外感風寒。

3.睡眠時，枕頭高低要適中，不可過軟，不宜使用高枕。

4.指導病人做頸椎操時，速度不宜過快，在急性期不宜進行功能訓練。

第三篇：個案護理

一例多發(fā)傷病人術(shù)后護理個案

羅

【摘要】：于2016年1月31日收治一例車禍多發(fā)傷術(shù)后患者，患者在EICU救治期間，我科護理人員運用整體護理的方法、采用高級生命支持、營養(yǎng)支持等途徑，對患者行特級護理，目的在于解決患者術(shù)后所出現(xiàn)的各類問題，促進病人更好地康復。現(xiàn)將護理期間，針對病人出現(xiàn)的護理問題及采取措施總結(jié)并加以整理后寫成個案。個案借鑒了中外專家相關(guān)著作得以完善，為此表示真誠感謝。由于作者水平有限，文中不足之處望指出并加以補充。

【關(guān)鍵詞】：多發(fā)傷、整體護理、高級生命支持、營養(yǎng)支持、特級護理。

【病例選擇依據(jù)】：多發(fā)傷是指同一致傷因素同時或相繼造成一個以上部位的嚴重創(chuàng)傷。多發(fā)傷組織、臟器損傷嚴重，死亡率高。多發(fā)傷的特點〔1〕：

傷情嚴重，病情變化快.病死率高 傷情危重。嚴重的低氧血癥。容易漏診和誤診。

本案例病人為車禍多發(fā)傷，入院后行急診行胸腹部清創(chuàng)擴創(chuàng)、異物取出術(shù)、腹部探查腹壁修補成形術(shù)、小腸修補、結(jié)腸切除、結(jié)腸造瘺、膈肌修補、背部清創(chuàng)擴創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、腹腔引流減張縫合術(shù)。

【目的與意義】：目的：總結(jié)多發(fā)傷術(shù)后通常出現(xiàn)的問題和采取的措施護理措施，以便今后改正和運用，同時也達到整體性認知多發(fā)傷護理程序。意義；有利于自身素質(zhì)提升，有利于多發(fā)傷術(shù)后護理能力的提升，有利于看到不足并改正，發(fā)現(xiàn)問題并創(chuàng)新。

1病例介紹：

患者，張，男，20歲，因“外傷致腹部疼痛，流血并異物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主訴：外傷致腹部疼痛，流血并異物殘留1+h。

臨床表現(xiàn)：腹痛、出血。

實驗室檢查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：體健，否認“高血壓，糖尿病、冠心病”等系統(tǒng)疾病史。傳染病史：否認“肝炎、傷寒或副傷寒、結(jié)核”等傳染病史。

藥物過敏史：否認。手術(shù)外傷史：否認。

預防接種史：按時按卡接種。輸血史：否認。

個人史：未婚，生長于原籍無外地、疫區(qū)長期旅居史，無煙酒2等不良嗜好無毒物、放射性物質(zhì)及職業(yè)粉塵，無性病及冶游史。家族史：無與疾病相關(guān)的遺傳或遺傳傾向的病史及類似本病病史。

入院時查體：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,發(fā)育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查體合作全身皮膚無黃染無瘀斑、瘀點，無蜘蛛痣、肝掌，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無明顯蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，口唇紅潤，咽部無明顯充血扁桃體不大，頸軟，甲狀腺不大，胸廓對稱，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音，心界不大心率107次/分，心律齊各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平，左下腹見一4cm銳器傷并異物殘留，于左腹部季肋區(qū)偏左3cm貫通，未見活動性出血傷口周圍壓痛全腹無反跳痛及肌衛(wèi)腸鳴音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院診斷：腹部貫通傷并異物存留：腹腔內(nèi)臟損傷？

1.1診療經(jīng)過:患者入院后即開通綠色通道，并急診行胸腹部清創(chuàng)擴創(chuàng)、異物取出術(shù)、腹部探查腹壁修補成形術(shù)、小腸修補、結(jié)腸切除、結(jié)腸造瘺、膈肌修補、背部清創(chuàng)擴創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、腹腔引流減張縫合術(shù)。術(shù)后因患者病情危重，為行高級生命支持轉(zhuǎn)入我EICU。

1.2目前診斷：腹部貫通傷并異物存留，胸腹聯(lián)合傷：

1.2.1左肋骨開放性骨折。1.2.2左側(cè)膈肌破裂。1.2.3小腸漿肌層裂傷。1.2.4降結(jié)腸破裂。1.2.5大網(wǎng)膜挫傷。

1.2.6左腎挫傷并腎周脂肪囊破裂。1.2.7背闊肌豎脊肌不完全離斷。

2診療計劃

2.1重癥監(jiān)護護理，持續(xù)呼吸機輔助呼吸，維持氧合，注意監(jiān)測生命體征變化。

2.2抗感染：予頭孢唑肟經(jīng)驗性抗感染治療，完善相關(guān)病原學檢查，指導抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生長抑素抑制消化液分泌，烏司他丁清除炎性介質(zhì)。2.4補液，營養(yǎng)支持治療。2.5適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

2.6與患者家屬溝通病情，告知患者目前雖已完成手術(shù)，但后期是否有遲發(fā)性內(nèi)臟損傷及出血，目前暫不能明確，隨時有因循環(huán)衰竭等危及生命可能，患者家屬表示理解。

3護理診斷/問題 3.1低效型呼吸形態(tài)與肋骨骨折導致的疼痛，膈肌破裂有關(guān)。3.2體液不足 與損傷致胸腹部出血，胃腸減壓、禁食有關(guān)。

3.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關(guān)。

3.4有感染的危險 與術(shù)后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機體抵抗力下降有關(guān)。3.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長期臥床，被動體位有關(guān)。3.6焦慮、恐懼 與對疾病認知缺乏及傷口范圍大有關(guān)。3.7潛在并發(fā)癥 術(shù)后臟器再出血。

4護理問題/目標、措施及評價

4.1低效型呼吸形態(tài) 與肋骨骨折導致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有關(guān)目標 病人未發(fā)生呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析正常。措施4.1.1予以呼吸機輔助呼吸.4.1.2定時給患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶霧化吸入。

4.1.4密切觀察病人氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處

〔2〕

。理。

評價 病人無呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析正常。

4.2體液不足 與損傷致腹部出血，胃腸減壓、禁食有關(guān)。目標 病人體液平衡得到維持，生命體征平穩(wěn)。

措施 4.2.1迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予患者靜脈補液

4.2.2記錄24小時出入量，適時采集靜脈血標本作化驗。4.2.3予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測各項生命體征及中心靜脈壓。4.2.4觀察病人皮膚彈性變化，評估體液喪失程度。評價 體液平衡得以維持，生命體征平穩(wěn)，無脫水征象。

4.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關(guān)。目標 患者疼痛感減輕

措施 4.3.1遵醫(yī)囑予以患者止痛藥持續(xù)泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安撫穩(wěn)定患者情緒，消除病人緊張恐懼心理。4.3.3指導家屬和患者溝通交流。

4.3.4滿足患者對舒適的需求，幫助患者更換舒適體位。

評價 患者疼痛感減輕

4.4有感染的危險 與術(shù)后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機體抵抗力下降有關(guān)。目標 患者未發(fā)生感染或感染得到控制

措施4.4.1嚴密觀察早期感染征象，如高熱，必要時留取標本作細菌培養(yǎng)。4.4.2保證引流管、尿管通暢，定期更換引流袋

4.4.3操作前后洗手，各項操作遵循無菌原則。4.4.4嚴格限制探視人員。

4.4.5仔細觀察敷料情況有無滲血滲液，定期更換傷口敷料。評價 患者未發(fā)生感染。

4.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長期臥床，被動體位有關(guān)。目標 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡

措施 4.5.1使用充氣式床墊，協(xié)助患者每兩小時翻身一次，并在受壓部位放置軟枕。

4.5.2各項操作動作輕柔，保持皮膚清潔干爽。4.5.3提供舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠。

4.5.4根據(jù)患者病情營養(yǎng)增加營養(yǎng)，增強抵抗力，促進傷口愈合。評價 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡

4.6焦慮、恐懼 與突發(fā)意外，傷情嚴重及突然離開家人有關(guān)〔3〕。目標 患者的焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意觀察病人面部表情和肢體語言。

4.6.2加強與患者的溝通，鼓勵和安慰病人，增強病人康復的信心。4.6.3病人憤怒情緒狀態(tài)時避免訓斥病人，鼓勵其合理宣泄情緒，緩解壓力。4.6.4安排家屬短時間探視病人，向家屬介紹病人病情和護理計劃。評價 患者焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。

4.7潛在并發(fā)癥 術(shù)后臟器再出血〔4〕。

目標 病人未發(fā)生術(shù)后臟器再出血或發(fā)現(xiàn)并及時得到處理。

措施4.7.1多取平臥位，禁止隨意搬動病人，以免誘發(fā)或加重出血。

4.7.2密切觀察和記錄生命體征及面色、神志，末梢循環(huán)狀況。

4.7.3密切觀察和記錄引流液的顏色和量，注意有無新鮮血持續(xù)引流出。4.7.4預防便秘，避免引起腹壁壓增高，傷口破裂。

評價病人未發(fā)生術(shù)后臟器再出血。

5護理體會：

5.1患者創(chuàng)傷面積大，損傷部位嚴重，在操作過程中嚴格遵循無菌原則，觀察敷料有無滲血滲液及時發(fā)現(xiàn)處理。保證引流管的引流通暢以及固定良好，定期更換引流瓶，有利于降低感染的風險。

5.2密切觀察病人引流液的顏色及性狀，準確記錄24h出入量，監(jiān)測血壓，脈搏，有利于早期發(fā)現(xiàn)活動性出血、休克征兆并及時處理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管數(shù)目多，傷口跨越幅度大，故翻身時要注意動作輕柔，避免牽扯到引流管。

5.4針對腸道修補術(shù)行胃腸減壓者，要嚴格禁飲禁食。

5.5多發(fā)傷患者術(shù)后往往出現(xiàn)諸多心理問題，如焦慮、恐懼、急性應激障礙、認知障礙等，護理過程中及時做好患者心理危機干預，與患者溝通，都有利于患者術(shù)后康復。

5.6 除以上?？谱o理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者傷情嚴重，做好口腔衛(wèi)生護理，頭發(fā)及皮膚護理，會陰護理等，營造良好的休息環(huán)境，都可以增加患者舒適感，有利于疾病的恢復〔5〕。

【參考文獻】：

[1]張波，桂莉主編.急危重癥護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.6.76-78.[2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual.7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]楊艷杰主編.護理心理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.4.227-338 [4]李樂之、路潛主編.外科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主編.基礎(chǔ)護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.3.142-182

第四篇：個案護理

骨2科規(guī)培護士出科病歷個案護理考核

姓名：高凡婷

簡要病史：

患者鄭苗鐘，19天前被攬繩擊傷右髖，隨即出現(xiàn)右髖部劇烈疼痛，尚能忍受，無放射痛?？烧玖⒖尚凶?，無四肢麻木，無大小便失禁等。未予重視，仍正常行走及活動，后感右髖疼痛不適逐漸加重，寧波第六人民醫(yī)院完善骨盆平片提示有股骨頸骨折建議住院治療，現(xiàn)患者為求診治來我院急診就診，擬“右股骨頸骨折”入住我院。查體：T：36.4，P：94次/分，BP：160/98mmHg。

考核要求：針對此患者的股骨頸骨折術(shù)后提出護理診斷及相關(guān)因素、護理措施。

術(shù)后護理診斷/問題

1.知識缺乏：與文化程度、缺少股骨頸骨折術(shù)后的相關(guān)知識有關(guān) 2.疼痛：與手術(shù)有關(guān)

3.有感染的危險：與營養(yǎng)不良、切口感染等有關(guān)

4.潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓形成：與血管壁損傷、血流狀態(tài)改變、年齡、長時間臥床有關(guān)。術(shù)后護理措施： 1.知識缺乏

⑴評估患者的文化程度及自身對疾病的了解程度。

⑵以通俗易懂的語言向患者及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展及愈后。⑶與病人一起討論治療方案及預期目標。

⑷簡要介紹疾病的治療原則和藥物的作用、副作用等。2.疼痛

⑴手術(shù)后切口疼痛一般在麻醉作用消失后，疼痛逐漸加劇，術(shù)后24h最為劇烈，以手術(shù)當晚為甚。手術(shù)次日減輕，2~3天后疼痛明顯緩解。根據(jù)病人耐受情況可以當天夜間口服去痛片、強痛定等即能鎮(zhèn)痛，如果需要可用杜冷丁、嗎啡類鎮(zhèn)痛劑。⑵轉(zhuǎn)移患者注意力，如聽音樂、看電視。

⑶教會患者學會評估疼痛的方法，可自行訴說疼痛的程度。3.有感染的危險

⑴術(shù)前皮膚準備，術(shù)前用抗菌素，術(shù)中嚴格無菌操作，避免血腫形成，術(shù)后加強基礎(chǔ)護理，做好管道護理，及時更換切口敷料，同時預防褥瘡，肺部感染、尿路感染的發(fā)生。⑵保持室內(nèi)空氣清新，定時通風。

⑶改善患者營養(yǎng)狀況，提高機體免疫力。⑷按醫(yī)囑規(guī)范用藥。

4.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成

⑴術(shù)后及時指導患者患者進行踝關(guān)節(jié)屈伸運動、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、股四頭收縮運動，預防深靜脈血栓形成。

⑵術(shù)后遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素鈣，宣教藥物的作用，不良反應、注意事項等。⑶鼓勵患者多飲水，每日飲水量大于1500ml，補充足夠的液體。⑷避免下肢靜脈穿刺，避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物。⑸鼓勵患者下床活動。健康教育

1.告訴病人皮牽引、骨牽引的目的是使髖關(guān)節(jié)周圍組織松弛，為手術(shù)創(chuàng)造條件。牽引時，應注意使軀干、骨盆、患肢處于同一軸線，重量不可隨意加減，不要觸碰牽引針。冬季牽引肢體應注意保暖，防止?jié)窭洹?/p>

2.告訴病人在床上自行軀體移動的方法：兩臂屈曲、雙肘關(guān)節(jié)支撐，健側(cè)下肢屈曲，支撐、抬高臀背部，以便于臥床排尿、排便。

3.向病人及家屬強調(diào)患肢保持外展中立位是治療骨折的重要措施之一，以取得配合。內(nèi)固定術(shù)后或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需防止患肢內(nèi)收、外旋，否則，可使釘子脫出或髖關(guān)節(jié)脫位。穿釘子鞋是為了防止外旋，兩腿之間放枕頭是防止內(nèi)收，術(shù)后2周內(nèi)禁止側(cè)臥向患側(cè)翻身。

4.臥床治療時間較長，應保持愉快心境，積極配合治療護理，促進康復。

5.出院指導

由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需防止脫位、感染、假體松動、下陷等并發(fā)癥，為確保療效，延長人工關(guān)節(jié)使用年限，特作如下指導。⑴保持患肢外展中立位，防止外旋，以免脫位。

⑵飲食宜清淡易消化，多食含鈣豐富的食物，防止骨質(zhì)疏松，促進骨折愈合。

⑶繼續(xù)功能鍛煉，避免增加關(guān)節(jié)負荷的運動，如體重增加、長時間的行走和跑步等。

⑷日常生活中洗澡用淋浴而不用浴缸，如廁用坐式而不用蹲式。不要做盤腿動作，不坐矮椅或沙發(fā)，不要彎腰拾物，禁止爬坡。

⑸預防關(guān)節(jié)感染，局部出現(xiàn)紅、腫、痛及不適，應及時復診；在做其他手術(shù)前均應告訴醫(yī)生曾接受了關(guān)節(jié)置換術(shù)，以便預防用抗生素。平時注意增強體質(zhì)，防止感冒。預防關(guān)、扁桃體炎。

⑹基于人工關(guān)節(jié)經(jīng)過長時間磨損會松動，必須遵醫(yī)囑定期復診，完全康復后，每年復診1次。

第五篇：個案護理

個案護理

肝硬化（cirrhosis of liver）是因一種或多種病因長期或反復作用于肝臟，而造成的慢性進行性彌漫性肝病。失代償期主要為肝功能減退和門靜脈高壓所致的癥狀和體征。上消化道出血為本病最常見的并發(fā)癥。由于食管-胃底靜脈曲張破裂致數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，臨床表現(xiàn)為嘔血或黑便，常伴有血容量減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過大、出血不止或治療不及時可導致失血性休克而危及病人生命。

1病例簡介

患者男性，69歲，47kg，身高169cm，于1年前出現(xiàn)乏力、消瘦、面色灰暗黝黑等癥狀，到中心醫(yī)院就醫(yī)診斷為肝硬化失代償期，具體治療不詳。20天前出現(xiàn)腹脹，解柏油樣便5次，量共1500ml。于2011年3月10日入住我科?；颊吣樕n白，乏力，腹部膨隆，入院后血常規(guī)檢查：血紅蛋白78.3g/L，診斷：失代償期肝硬化并上消化道出血。

住院期間給予立止血，半托拉唑，凝血酶，奧曲肽，頭孢他啶，參麥，輸型濃縮紅細胞，呋塞米，人血白蛋白等治療并予加強健康宣教。住院5天，無解柏油樣和黑便情況，住院16天患者腹脹較前減輕，體重45kg，復查血常規(guī)檢查血紅蛋白104.8g/L。于2012年5月12日帶藥出院。

2護理

1上消化道出血的評估評估的主要目的是判斷引起上消化道出血的相關(guān)因素和出血的量。由于肝硬化失代償期上消化道出血各因素相互關(guān)聯(lián)，在評估上需綜合考慮，主要內(nèi)容有患者飲食習慣及有無嘔血排黑便，并觀察患者意識有無改變，眼底及甲床等貧血情況，尿量是否減少等；了解腎功能情況和血生化、血常規(guī)結(jié)果及患者心理狀態(tài)。

2出血期飲食護理絕對臥床休息，減少和消除外界不良刺激，消化道出血時暫禁食,觀察24h,出血停止后可進溫涼飲食,限制蛋白攝入,視病情可增加蛋白量。食管胃底靜脈曲張者應食菜泥、肉末、軟食，進食時應細嚼慢咽，咽下的食團宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、硬屑、魚刺、甲殼等，藥物應磨成粉末，以防損傷曲張的食管胃底靜脈導致出血。蛋白質(zhì)是肝細胞修復和維持血漿正常水平的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，應保證其攝入量。蛋白質(zhì)來源以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉、瘦豬肉為主。密切監(jiān)測血氨水平，血氨升高時應限制蛋白質(zhì)的攝入，選擇植物蛋白，例如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和產(chǎn)氨氨基酸較少。告知患者飲食要有規(guī)律,少量多餐,進食易消化、高營養(yǎng)、高維生素食物,禁食辛辣、油炸、粗糙、堅硬等刺激性食物。3病情觀察及對癥處理 嚴密觀察病情,預見出血傾向,若發(fā)現(xiàn)患者咽部癢感、異物感、胃部飽脹不適、燒心等應考慮

有出血現(xiàn)象。應備好搶救物品,積極采取相應急救措施。4用藥觀察與護理遵醫(yī)囑給予止血藥奧曲肽、垂體后葉素,建立兩路靜脈通道,輸足液體量及新鮮血,以維持機體有效循環(huán)血量,合理使用藥物，肝硬化失代償期患者服藥時要特別慎重,實踐證明：一些解熱鎮(zhèn)痛藥如消炎痛、保泰松可引起胃腸道黏膜糜爛、淺表潰瘍而致消化道出血,一些解熱藥如阿司匹林直接影響患者凝血功能而致消化道出血。因此,肝硬化患者服藥時必須在醫(yī)生指導下服用。

5心理護理保持情緒穩(wěn)定,肝硬化患者由于病情遷延不愈,經(jīng)濟受損,社會價值低,易產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀厭世的情緒,而這些負面情緒對機體免疫功能有抑制作用,對患者身心極為不利,這時,護士要通過各種形式了解患者的心理狀態(tài),要給予關(guān)心和體貼,疏導他們消除緊張情緒,幫助其分析發(fā)病的原因,使其認識到自己個性存在的缺陷,并協(xié)同患者消除不利因素的影響,減少焦慮和煩惱,使情緒保持樂觀,增強戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

6健康教育指導病人及家屬識別黑便的方法，指導病人識別與自身有關(guān)的誘發(fā)因素，如勞累、長期緊張、生活不規(guī)律：忌食粗糙、油炸、辛辣刺激性食物，禁食高蛋白食物，進餐時細嚼慢咽，咽下的食團小且光滑。指導病人按醫(yī)囑用藥，勿濫用保肝藥物，以免加重肝臟負擔。有解黑便上腹劇痛隨即急診。