第一篇：個案護理傳染科

簡述題

7．簡述病毒性肝炎患者的飲食原則。

答：①避免長期攝入高糖、高熱量、離脂飲食，禁飲酒。②急性肝炎進食清淡、易消化飲食。③慢性肝炎適當增加蛋白質(zhì)飲食，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。④合并有肝性腦病者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入。⑤有腹水患者限制水鈉的攝入。

8．慢性肝炎患者如何進行家庭自我管理? 答：①正確對待疾病，保持樂觀的情緒。②生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免過度勞累。③適當增加營養(yǎng)，避免長期高熱量、高脂肪食物，戒煙酒。④遵醫(yī)囑用藥，使用抗病毒藥物時切忌擅自停藥，避免使用損肝藥物，以免加重肝損害。⑤養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，避免自身血液、體液污染周圍環(huán)境。⑥遵醫(yī)囑定期復(fù)查肝功能。⑦實施適當?shù)募彝ジ綦x，家中密切接觸者可行預(yù)防接種。

思考題

9．該患者病情復(fù)發(fā)的主要誘因是什么?患者進行抗病毒治療時，應(yīng)如何進行護理干預(yù)? 答：(1)該患者病情復(fù)發(fā)的主要誘因是不合理用藥，擅自停用抗病毒藥物。

(2)護理干預(yù)要點：①加強健康教育：進行肝病相關(guān)知識及抗病毒治療的健康教育，包括肝病的飲食、休息、治療及轉(zhuǎn)歸、抗病毒治療的必要性和重要意義。②心理干預(yù)：抗病毒治療療程長、費用高，對患者精神和經(jīng)濟均造成壓力，因此在確定治療之前要讓患者及其家屬做好足夠的心理準備，給予必要的心理和社會支持，幫助患者樹立信心。③用藥干預(yù)：指導患者按時、按量服藥，強調(diào)擅自停藥、漏服等不依從行為的危害，引導患者養(yǎng)成良好的依從性，嚴密觀察服藥情況并及時記錄，定期復(fù)查，遵醫(yī)囑及時調(diào)整。

10．該案例患者住院一周以后，出現(xiàn)黃疸持續(xù)加深，肝功能復(fù)查示TB：288μmol／L，ALT：680 U／L，ALB：26 g／L，凝血酶原時間24秒，凝血酶原活動度38％，應(yīng)警惕什么?護理觀察重點是什么?應(yīng)采取哪些護理措施? 答：(1)患者黃疸迅速上升，膽酶分離，凝血酶原活動度下降迅速，應(yīng)警惕重癥肝炎的發(fā)生。

(2)護理觀察重點為：①出血傾向：有無牙齦出血、皮下出血、消化道出血等。②腹水、中毒性鼓腸、腸嗚音、腹圍，有無納差、惡心與嘔吐等。③肝性腦病傾向：神志改變、行為異常、定向力障礙、計算力下降、撲翼樣震顫等。④肝腎綜合征傾向：少尿、無尿、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等。⑤皮膚：黃疸程度，有無皮膚瘙癢等。

(3)應(yīng)采取的護理措施：①活動與休息：活動期應(yīng)臥床休息，肝功能改善后逐漸增加活動量，自覺不疲勞為宜。臥床期間做好生活護理，加強安全指導，防止意外損傷。②飲食護理：給予清淡、易消化、含維生素豐富軟食，少食多餐，禁飲酒，不宜高糖高熱量飲食，控制牛奶、豆制品的攝入，注意食物的色香味，增進食欲，保持口腔清潔。③皮膚護理：保持皮膚清潔，內(nèi)衣應(yīng)柔軟、寬松，以純棉織物為佳，協(xié)助患者剪短指甲，皮膚瘙癢者避免搔抓，局部可使用爐甘石洗劑溫水擦洗。④并發(fā)癥護理：嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥出現(xiàn)傾向，如牙齦出血、皮下出血、鼻出血、黑便等出血傾向；行為異常、定向力障礙、計算力下降、撲翼樣震顫等肝性腦病傾向。⑤健康教育：指導患者保持口鼻腔濕潤，使用軟毛牙刷，避免外力碰撞，避免進食過硬、粗糙食物，避免高蛋白飲食，控制感染，避免大量放腹水、快速利尿等。

簡述題

6．如何預(yù)防流行性腮腺炎感染的傳播? 答：①管理好傳染源：對患兒進行呼吸道隔離，隔離至腮腫完全消退為止。對有接觸史的易感者應(yīng)觀察21天。②切斷傳播途徑：居室空氣流通，污染物品經(jīng)消毒處理再接觸健康者。1 流行期間患者應(yīng)避免去公共場所，外出戴口罩。③保護易感人群：對易感者預(yù)防性應(yīng)用腮腺炎減毒活疫苗。

7．流行性腮腺炎有哪些并發(fā)癥?其主要表現(xiàn)如何? 答：①腦膜腦炎：患者出現(xiàn)嘔吐、頭痛、嗜睡和腦膜刺激征。②睪丸炎：患者出現(xiàn)發(fā)熱、睪丸明顯腫脹和疼痛。③急性胰腺炎：患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、中上腹疼痛和壓痛。④其他：心肌炎、乳腺炎、卵巢炎、耳聾和甲狀腺炎等。

思考題

8．患者入院后經(jīng)治療，腮腫開始消退，但又出現(xiàn)體溫上升，睪丸腫脹和疼痛，原因是什么?如何處理? 答：患者并發(fā)睪丸炎，應(yīng)臥床休息，保持局部清潔，可用丁字帶或棉墊托起陰囊，疼痛劇烈時局部間歇冷敷，以減輕疼痛。

簡述題

6．麻疹的出疹順序是什么?典型皮疹的臨床表現(xiàn)有哪些? 答：麻疹的出疹順序：從耳后、發(fā)際開始，澌至前額、面部、頸部、軀干及四肢，最后達到手掌和足心。典型皮疹為淡紅色斑丘疹，壓之褪色，疹間皮膚正常。

7．麻疹的并發(fā)癥有哪些? 答：麻疹常見并發(fā)癥有支氣管肺炎、喉炎、心肌炎及腦炎。

思考題

8．患兒出疹期體溫39℃，是否應(yīng)立即采取藥物降溫?為什么?應(yīng)該怎樣處理? 答：出疹期體溫在39"C以下一般不主張用退熱藥進行降溫。因為在出疹期體溫上升到40～40．5℃，過早降溫會影響皮疹的出透。且降溫過快，也可導致大汗淋漓，甚至虛脫。處理方法：密切監(jiān)測體溫變化，當體溫超過39℃，可以遵醫(yī)囑使用少量退熱劑或行物理降溫，如溫水擦浴，但切忌冷敷或乙醇擦浴，以免毛孔閉合，毛細血管收縮，影響透疹，導致并發(fā)癥。降溫后一般維持體溫在38～38．5℃ 即可。

簡述題

6．根據(jù)臨床表現(xiàn)，你認為該病人出現(xiàn)了哪種合并癥?如何護理? 答：(1)該病人合并了肺孢子菌肺炎。

(2)護理措施：①密切觀察生命體征的變化，注意呼吸頻率、節(jié)律的改變。②采取半臥位，改善呼吸狀態(tài)。③給予氧氣吸入6～SL／min，監(jiān)測血氧飽和度，觀察氧療效果。④必要時給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸或氣管插管呼吸機輔助呼吸，做好相關(guān)護理。⑤密切觀察有無頭痛、骨髓抑制、惡心、皮疹等藥物的毒副反應(yīng)。⑥做好口腔護理，預(yù)防和控制口腔感染。⑦給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。⑧尊重患者，保護隱私，為病人提供心理支持。

7．護理該病人時，如不慎發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)如何處理? 答：④用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。②如有傷口，應(yīng)當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂液清洗后再用生理鹽水或流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。③受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當用消毒液，如75％乙醇或者0．5％碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的黏膜，應(yīng)當反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。④對其暴露的級別和暴露源的病毒載量水平進行評估，確定預(yù)防性用藥方案。最好在暴露后2小時內(nèi)實施，最遲不得超過24小時。⑤填寫職業(yè)暴露登記表，并向院感科及相關(guān)科室報告。⑥隨訪：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6個月時對艾滋病病毒抗體進行檢測。

思考題

8．根據(jù)病情，醫(yī)囑給予抗病毒治療。請說出艾滋病抗病毒藥物的分類?并為該病人進行用藥指導和健康教育。

答：(1)目前艾滋病抗病毒藥物分為三類：一是核苷類似物反轉(zhuǎn)錄酶挪制劑；二是非核苷類似物反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑；三是蛋白酶抑制劑。

(2)抗病毒藥物指導：①抗病毒治療是終生治療，病人需要長期按要求服藥。②抗病毒治療雖不能治愈艾滋病，但如果規(guī)范治療，可以延長壽命，提高生活質(zhì)量。③抗病毒治療有可能產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)，如惡心、頭痛、骨髓抑制等，但大部分是可以處理的，并且隨用藥時間延長而逐漸減輕和消失，用藥過程中需要隨訪以便監(jiān)測藥物的毒副反應(yīng)，不能因藥物的不良反應(yīng)而停服。

(3)對病人進行依從性教育：①強調(diào)依從性應(yīng)大于95％才能保證治療的成功。②正確地進行抗病毒治療，只有長期按時、按量服藥才可保證治療的有效性。③不規(guī)范服藥會導致耐藥性出現(xiàn)，會對將來的有效治療產(chǎn)生嚴重不良影響。④不要將自己抗病毒藥物給他人服用，因為每個病人都有自己的個案治療方案和治療劑量。⑤漏服、停藥和擅自換藥都會導致治療的失敗。

簡述題

6．患兒痙咳發(fā)作時的護理措施有哪些? 答：①將患兒取側(cè)臥位或頭低位，輕叩患兒背部，促進排痰。②痰液黏稠時予超聲霧化吸入，濕潤呼吸道，稀釋痰液，必要時可吸痰。③痙咳頻繁劇烈者按醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉、地西泮等鎮(zhèn)靜劑，并注意觀察療效與不良反應(yīng)。④注意痙咳后長吸氣或嘔吐時，分泌物及嘔吐物易嗆入氣道發(fā)生吸入性肺炎甚至窒息，應(yīng)立即吸痰，保持呼吸道通暢。

思考題 7．病程中患兒出現(xiàn)抽搐、驚厥，應(yīng)考慮何種并發(fā)癥的發(fā)生?如何進一步觀察與護理? 答：患幾可能出現(xiàn)百日咳腦病的嚴重并發(fā)癥。①密切觀察患兒生命體征、瞳孔、意識的變化。②保持呼吸道通暢，必要時給予吸痰、吸氧。③保持病室安靜，減少刺激，避免誘發(fā)抽搐、驚厥。④遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、脫水治療。

簡述題

6．患者入院后使用青蒿琥酯等抗瘧治療控制瘧疾發(fā)作，在使用抗瘧藥物治療時應(yīng)注意些什么? 答：①藥物加入液體后應(yīng)輕輕搖動2-3分鐘，直到完全溶解。②應(yīng)靜脈注射，速度為30～40 mg／min。③注射過程中注意藥物不良反應(yīng)，如食欲減退、惡心嘔吐、腹痛等，若發(fā)生嚴重反應(yīng)應(yīng)立即停止用藥。

思考題

7．病程中患者出現(xiàn)頭痛加劇、進行性貧血、黃疸、腰痛、尿色加深似醬油色，應(yīng)警惕何種并發(fā)癥的發(fā)生?觀察護理重點是什么? 答：應(yīng)警惕黑尿熱的發(fā)生。

觀察護理重點：①密切觀察患者生命體征意識、瞳孔變化；觀察患者24小時尿量、尿色的變化。②及時停用奎寧、伯氨喹等誘發(fā)溶血反應(yīng)的抗瘧藥物。③絕對臥床休息，減少不必要的搬動，避免誘發(fā)心衰。④持續(xù)吸氧。⑤遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、堿化尿液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥處理，保持每天3000～4000 ml液體人量，尿量1500 ml以上。⑥貧血嚴重者，遵醫(yī)囑配血，少量多次輸新鮮全血。⑦必要時血液凈化治療。

第二篇：個案護理

個案護理報告

題目一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腦梗死患者的個案護理 職稱主管護師 姓名潘春燕 科室風濕科

所在醫(yī)院重慶市中醫(yī)院

聯(lián)系電話

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目錄

封面????????????????????????（1）目錄????????????????????????（2）引文????????????????????????（3）

一、臨床資料????????????????????（3-4）

二、護理問題????????????????????（4-5）

三、護理措施??????????????????（5-7）

四、護理評價????????????????????（8-10）

五、體會??????????????????????（10）

六、參考文獻????????????????????（10-11）一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腦梗死患者的個案護理 [摘要] 根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床特點，對一例合并腦梗死的患者從病情觀察，皮膚護理，心理護理，功能鍛煉，健康教育，飲食護理及預(yù)防感染等方面進行全面的護理，使患者在住院期間病情明顯好轉(zhuǎn)，從而總結(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腦梗死的護理方法。[關(guān)鍵詞] 系統(tǒng)性紅斑狼瘡;腦梗死;個案護理

[前言] 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種

累及多系統(tǒng)、多臟器的自身免疫性疾病,其與遺傳、內(nèi)分泌改變、病毒感染、日光照射、藥物等多種因素有關(guān),呈緩解與復(fù)發(fā)相交替的現(xiàn)象。臨床上許多患者多次復(fù)發(fā)入院,使病情逐漸加重,降低了生活質(zhì)量,縮短了生存時間,SLE發(fā)生腦梗死的可能機制與腦血管炎有關(guān)。1病例介紹：

1.1患者羅越秀，女，35歲，因“雷諾現(xiàn)象10余年，左側(cè)肢體無力5小時”于2015年08月12日15時15分收入省中醫(yī)大學城醫(yī)院風濕科，西醫(yī)診斷：1系統(tǒng)性紅斑狼瘡 2 狼瘡性腦病 3 腦梗死（急性，右側(cè)額頂頁）4 腦軟化灶大腦中動脈閉塞 6 腦萎縮抗心磷脂抗體綜合征，中醫(yī)診斷：1 陰陽毒（氣血虧虛，痰瘀內(nèi)阻）2中風-中經(jīng)絡(luò)（氣血虧虛，痰瘀內(nèi)阻）入院癥見：神志清楚，精神疲憊，左側(cè)肢體無力，口干，近期脫發(fā)，舌淡暗胖大，苔薄白，脈細滑，納眠可，小便可，大便爛。

1.2病情簡介：患者雙手雷諾現(xiàn)象10年，確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡3年，院外門診正規(guī)治療，2014年7月院外查抗心磷脂抗體陽性（41.12GPL/ml）考慮SLE繼發(fā)抗心磷脂綜合征，繼續(xù)予激素+來氟米特+羥氯奎+阿士匹林治療，2月前外院就診，患者有生育要求，停用阿士匹林，改為低分子肝素鈣皮下注射，患者未遵醫(yī)囑用藥，于8月12日清晨醒后發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無力，不能活動，入我院急診，MRI結(jié)果示右側(cè)額頂、左側(cè)半卵圓中心腦缺血梗塞灶、右側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部變細、右側(cè)大腦中動脈閉塞，結(jié)合病史，考慮狼瘡性血管炎閉塞，診斷為“急性腦梗塞”神經(jīng)外科會診后考慮狼瘡腦病可能，入住風濕病科。入院時生命體征正常，神志清楚，左側(cè)肢體肌力0級，肌張力減弱，左上肢腱反射（+++）左下肢腱反射患者不能配合。入院血檢查提示：降鈣素原0.09ng/ml，WBC：9.93×109 /L，Hb:79g/L,HCT:23.6%,plT:79×109 /L,心酶：LDH:335Uu/L,AST:45U/L,生化：K+3.26mmol/L,Cr：112umol/L,風濕三項：hsCRP:6.8mg/L,免疫6項：C3:0.73g/L,ESR：21mm/h。心臟彩超示風濕性心臟病二尖瓣中度狹窄及中度肺動脈高壓，患者入院后第三天出現(xiàn)高熱，后病情進一步加重出現(xiàn)呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入ICU治療3日后轉(zhuǎn)回風濕科，8月20日無明顯誘因患者出現(xiàn)房顫，給予抗心律失常，營養(yǎng)心肌后好轉(zhuǎn)，患者住院期間給予甲強龍沖擊療法，護胃，營養(yǎng)神經(jīng)，補鈣及康復(fù)理療治療21天后，病情好轉(zhuǎn)出院。護理診斷

2.1自理能力缺陷：與偏癱有關(guān)。

2.2 軀體移動障礙：與肢體癱瘓有關(guān)。

2.3體溫過高：與感染有關(guān)

2.4焦慮：與病程長，疾病反復(fù)發(fā)作有關(guān)。2.5知識缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)。3 護理措施 3.1一般護理

3.1.1實行床邊24小時專人護理，病室清潔、整齊?；颊咄獬鰰r應(yīng)采用遮光措施，避免陽光直接照射。面部出現(xiàn)紅斑者應(yīng)用30℃的清水洗臉，保持皮膚清潔，避免用刺激性的化妝品、染發(fā)劑等，宜用鹽水清洗有皮疹、紅斑或光敏感者。

3.1.2保持患肢功能位防止受壓,每兩小時翻身一次，每日用溫開水及香蓮洗液擦洗會陰部及尿管周圍，每次大便后及時清洗保持會陰部的清潔、干燥及時更換床單。

3.1.3保暖注意病人保暖，病室溫度宜保持在25—28℃?；颊甙l(fā)熱后，及時更換汗?jié)褚挛?，予患者行床上擦浴時避免患者受涼，注意保暖。

3.1.4吸氧采用雙腔鼻導管吸氧，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，注意用氧安全。注意保持吸入氧氣濕化，吸氧管每周更換，防止交叉感染。吸氧時注意觀察患者脈搏、血壓、精神狀態(tài)等情況有無改善。根據(jù)醫(yī)囑予抽取血氣分析，判斷缺氧程度，有異常及時報告醫(yī)生，予調(diào)整給氧流量。3.1.5口腔護理

指導患者用清水或淡鹽水漱口，保持口腔衛(wèi)生，以免引發(fā)口腔感染。操作前應(yīng)與患者做好解釋工作，漱口時避免嗆咳，以防吸入性肺炎的發(fā)生。觀察口腔粘膜的完整性以及舌苔的顏色、舌面的完整性。保持口腔及唇舌的濕潤，口唇干裂者，用石蠟油或潤唇膏潤唇。3.2病情觀察

3.2.1安置心電監(jiān)護，密切注意血壓，心率，血氧飽和度等指標的改變。準確記錄24小時出入量。注意觀察患者血液常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能和腎功能的變化，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

3.2.2 患者有不同程度的體溫升高，而體溫升高常與疾病加重密切相關(guān)，當患者高熱時，應(yīng)給予物理或藥物降溫，并密切觀察患者精神狀態(tài)。3.2.3密切觀察患者偏癱肢體的肌力及活動度的變化。

3.2.4使用低分子肝素鈣時注意觀察注射部位皮膚有無瘀斑，使用大劑量激素時應(yīng)嚴格遵守給藥時間和劑量，注意觀察有無消化道出血等癥狀，還應(yīng)及時觀察口腔粘膜情況，發(fā)現(xiàn)有無真菌感染，在激素減量過程中應(yīng)注意患者的神志、生命體征、瞳孔等的變化觀察病情是否好轉(zhuǎn)。CTX沖擊時靜滴速度一定要放慢，防止液體外漏以免引起局部組織壞死，服用免疫抑制劑時應(yīng)多喝水，以減少腎臟的損害。3.3 功能鍛煉

急性期預(yù)防關(guān)節(jié)彎曲、變形及廢用性肌萎縮保持左側(cè)肢體關(guān)節(jié)功能位指導并協(xié)助患者進行肩、肘、腕、膝、躁關(guān)節(jié)等的屈、伸、外展、外旋、環(huán)繞活動,每天進行2~3次,每次4一5分鐘，不可用力太大,防扭傷骨折，恢復(fù)期指導患者自我練習用健肢活動患肢逐漸離床扶行等循序漸進持之以恒。3.4飲食指導

神志清楚時及出院后都應(yīng)進低鹽、低脂、易消化的飲食,控制動物性脂肪攝入，增加蛋白質(zhì)攝入，如牛奶、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白,多吃新鮮水果、蔬菜增加維生素和纖維素的攝入保持大便通暢，少量多餐。3.5用藥指導

護士應(yīng)及時告知患者嚴格按醫(yī)囑服用藥物,不可擅自停藥或增加藥量,加強用藥后的觀察,若出現(xiàn)不良反應(yīng)及時報告醫(yī)生。3.6情志護理

應(yīng)加強與病人的溝通交流,了解其心理狀態(tài),從不同的角度關(guān)心體貼病人,建立信任感,解釋疾病相關(guān)知識,消除病人和家屬對SLE的不正確認識和誤解,引導病人以積極穩(wěn)定的心態(tài)對待和克服各種不適。并與患者家屬做好溝通，要求家屬配合鼓勵、安慰患者。讓患者充分感覺到家人的關(guān)愛，增加患者戰(zhàn)勝精神動力。3.7健康指導

SLE患者出院后常因自我護理不當導致復(fù)發(fā),有時甚至出現(xiàn)危及生命的情況,如突然停藥所致的撤藥危象,因此，做好患者及家屬的出院指導相當重要。應(yīng)叮囑患者出院后必須做到:定時定量服藥,不得隨意停藥或減少激素用量;注意休息,避免勞累;注意保暖,防止感冒;戶外活動時要注意遮陽,避免陽光直接照射;目前已公認性激素在SLE的發(fā)病過程中起重要的作用,因而，對育齡活動期患者應(yīng)采取避孕措施,原則上盡量選擇工具避孕,避免藥物避孕。堅持定期復(fù)查,告知門診隨訪的重要性等,這樣才能保持病情平穩(wěn),預(yù)防復(fù)發(fā),提高生活質(zhì)量。4 護理評價 2015-8-14 患者神志清楚，精神較前好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體肌力自覺好轉(zhuǎn)，能保持依靠坐位，舌淡，苔薄白，脈細滑。T37℃

P 70次/分 R 21次/分 BP 104/68mmg（1）指導患者家屬床邊松動患側(cè)肢體大關(guān)節(jié)，注意保暖，防止受涼。（2）遵醫(yī)囑予功能電及中藥離子導入刺激神經(jīng)肌肉群。

（3）今日加強龍沖擊療法，嚴格遵醫(yī)囑時間執(zhí)行，并控制滴速。2015-8-16 15：00 T 37.5℃

P120次/分

R 25次/分

SPO2 90% 患者神志清楚，精神差，左側(cè)肢體肌力同前，患者出現(xiàn)胸悶，氣促，心悸，血氣分析示：BE-10.3mmol/L，PO2TC56.3mmhg，PCO2TC16.1mmHg，pHTC7.489.患者因呼吸衰竭，心房顫動轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。2015-8-19 11:00 患者病情好轉(zhuǎn)，由ICU轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療，T 36.8℃ P 110次/分

R 20次/分

BP120/75mmHg SPO2100% 患者神志清楚，精神差，左側(cè)肢體乏力，左手手指可活動，咳嗽，咳泡沫痰。左側(cè)肌力0-1級。

（1）指導患者注意保暖，持續(xù)低流量吸氧，絕對臥床休息，使用床檔，預(yù)防墜床。（2）指導患者家屬活動患肢。2015-8-20 10:00 患者神志清楚，精神差，自覺心悸，咳嗽無痰，左側(cè)肢體乏力同前，心電監(jiān)護示房顫，T 37℃心率150次/分，BP117/71mmHg R 21次/分，治療仍給予補鉀，抗感染利尿等對癥治療，并給予益氣化痰，活血除濕的中藥湯劑。

（1）患者臥床休息，每兩小時翻身拍背，仍堅持功能鍛煉。（2）詳細記錄出入量。（3）做好會陰及口腔護理。（4）嚴格遵醫(yī)囑控制輸液滴速。2015-8-24

11:00 患者神清，精神明顯好轉(zhuǎn)，左上肢肌力明顯好轉(zhuǎn)，左上前臂肌力2級，上臂肌力1級，手指肌力5級，左下肢肌力1級，咳嗽好轉(zhuǎn)，偶有胸悶，可平躺，T 36℃

P 77次/分

R 20次/分

BP118/72mmHg SPo2 99%(1)指導患者飯后半小時溫服中藥。

(2)少量多餐，進食清淡營養(yǎng)的飲食，多食瘦肉，牛奶等。

(3)指導患者循序漸進進行功能鍛煉，仍遵醫(yī)囑予電針，功能電等刺激肌肉神經(jīng)。2015-8-27 10:00 患者神志清楚，精神明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，舌淡暗，苔白微厚，脈細，生命體征正常，偶咳嗽，無痰，無胸悶，左上肢肌力3級，握力可，下肢肌力一級(1)指導患者每日早晚吸氧2小時，臥床休息。(2)指導按時服用口服藥。

(3)指導補充營養(yǎng)，多進食禽蛋，瘦肉等。2015-8-30 11:00 患者神志清楚，生命體征正常，無咳嗽咳痰無胸悶，左上肢可抬舉，左下肢肌力無明顯改變，舌淡暗，苔薄白，脈細。(1)指導患者堅持功能鍛煉。

(2)加強心理護理，鼓勵患者，加強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

轉(zhuǎn)歸：患者于9月1日病情好轉(zhuǎn)出院，予出院指導，囑患者院外繼續(xù)康復(fù)治療，定期復(fù)診，遵醫(yī)囑服藥。5 體會

SLE是一種常見的結(jié)締組織病,病程遷延 ,病情反復(fù)發(fā)作 ,須長期服用糖皮質(zhì)激素和改變病情抗風濕藥。由于患者多為育齡婦女,患病時間長,病情易反復(fù),加之疾病引起的脫發(fā)、面部紅斑等癥狀,情緒波動大,故應(yīng)針對其心理狀況及癥狀和體征進行評估;急性期患者對本病認識不足,產(chǎn)生情緒低落、焦慮、恐懼、憂郁、絕望等心理反應(yīng),故應(yīng)做好心理護理及用藥、飲食護理。SLE患者常用腎上腺糖皮質(zhì)激素和改變病情抗風濕藥,會使機體免疫力低下,容易引起肺部感染甚至合并多器官損害后導致死亡。因此,應(yīng)做好重癥患者的護理,備好搶救物品及藥品;還應(yīng)加強感染的預(yù)防措施。通過對SLE患者進行系統(tǒng)治療和護理,減少了患者的痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生,可促進疾病的好轉(zhuǎn)及康復(fù),降低病死率和致殘率,提高患者的生活質(zhì)量。參考文獻

[1] 張智華.系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結(jié)合治療及護理 [J].中國中醫(yī)急癥,2009,18(2):317．

[2] 耿培培.狼瘡性腎炎的治療及護理 [J].中國民康醫(yī)學 ,2008,20(4B):790．

第三篇：個案護理

糖尿病病人的個案護理

【摘要】探討針對糖尿病病人的基礎(chǔ)護理與并發(fā)癥護理要點。全面評估患者情況，做好在醫(yī)院期間的飲食護理，觀察病情變化以及做好糖尿病知識方面的相關(guān)健康宣教?！娟P(guān)鍵詞】糖尿??；護理 1.病史摘要

患者男性，71歲，于5年前在當?shù)蒯t(yī)院體檢時診斷為“糖尿病”，建議糖尿病飲食，并予“二甲雙胍0.5g每日兩次+格列齊特緩釋片60mmg每日一次”控制血糖，用藥后患者血糖控制尚可。5年期間患者不規(guī)律服用降糖藥，并于2月余患者自行停藥，2天前患者出現(xiàn)頭暈、伴口干多飲等不適，每日飲水量2000ml,伴視物不清，尿常規(guī)顯示尿酮體2+、尿糖2+，尿隱血2+，考慮“糖尿病酮癥”,為進一步治療轉(zhuǎn)至我院，查靜脈空腹葡萄糖22.63mmoll，血氣分析：酸堿度-校正7.359，堿剩余-2.8mmoll,酸堿氨根濃度2.8 mmoll，予臨時胰島素針4iu皮下注射，擬“糖尿病”收住我科。完善相關(guān)檢查，既往有高血壓病史 1 年，九年前因“右腎透明細胞癌”在我院進行右腎摘除術(shù)，無家族遺傳病病史，無藥物食物過敏史。1.1 體征

T：36.1℃，P：85次 / 分，R：19 次 /、分，BP：131/62mmHg，體重：65Kg，身高：171cm，體重指數(shù)（BMI）：22.23Kg/m2 查體：無異常

實驗室檢查：1.尿常規(guī)顯示：尿酮體2+、尿糖2+，尿隱血2+、尿蛋白微量52.74mgl 2.血常規(guī)：甘油三酯2.43 mmoll，總膽固醇6.85 mmoll 3.肝膽胰脾彩超顯示：脂肪肝

4.雙側(cè)頸動脈、雙下肢內(nèi)膜毛糙伴斑塊形成 5.骨密度檢查報告：腰椎骨量減少

6．EMG+NCV提示：雙側(cè)L4、L5神經(jīng)受累，雙側(cè)腓淺神經(jīng)SNAP波幅下降，SCV減慢

空腹血糖：空腹葡萄糖22.63mmoll 糖化血紅蛋白：11.7% 1.2 診斷:2 型糖尿病(糖尿病酮癥)、高血壓病1級（高危）、高脂血癥、高尿酸血癥、肝功能異常、前列腺增生、腰椎骨量減少 1.4 護理診斷

（1）代謝紊亂：與血糖過高、酮癥酸中毒有關(guān)（2）知識缺乏：與缺乏糖尿病的自我護理知識有關(guān)。（3）有感染的危險：與血糖增高、脂代謝紊亂有關(guān)（4）有跌倒的危險：與年齡高、藥物副作用、低血糖有關(guān)（5）潛在并發(fā)癥：低血糖、酮癥酸中毒、糖尿病足 2 護理措施 2.1 藥物治療

（1）積極治療糖尿病，控制高血糖：根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，遵醫(yī)囑給予胰島素皮下泵(基礎(chǔ)量0—4點0.5uh,4-9點0.7uh,9-24點0.7 uh每日三次)，以及二甲雙胍片500mg口服每日2次控制血糖

（2）控制血壓：遵醫(yī)囑給予洛汀新片（貝那普利片）10mg口服每日一次（3）護胃治療：遵醫(yī)囑給予泮托拉唑針40mg靜脈滴注，每日一次（4）營養(yǎng)神經(jīng)：遵醫(yī)囑給予甲鈷胺片0.5mg口服每日三次（5）調(diào)節(jié)血脂：阿托伐他汀片20mg口服每日一次 2.2 飲食護理，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，控制血糖。（1）低鹽低嘌呤糖尿病普食

1.限制鈉鹽（咸肉，咸菜，腐乳）等，控制血壓。

2.適當蔬菜水果攝入，建議多吃綠葉菜（蘿卜、洋蔥、西紅柿、大白菜、山藥、南瓜等），食用優(yōu)質(zhì)蛋白，增加飽腹感，降低血脂血糖。

3.食用優(yōu)質(zhì)蛋白食物（魚類、雞蛋白和脫脂牛奶），減少對腎臟負擔。4.可補充鈣與維生素D，食補牛奶等食物。5．戒煙戒酒。

6．飲食必須做到“四忌”：忌過飽、過咸、過油膩、過甜。（2）定期監(jiān)測體重 2.3 運動療法

（1）告知患者運動的目的: 進行定期有規(guī)律的運動，對降低血糖有一定的幫助（2）推薦患者運動方式為步行。

（3）要注意：當運動過程中出現(xiàn)不適如腹痛、出血、頭暈等應(yīng)停止運動及時就醫(yī)。

[2]運動時應(yīng)隨身攜帶餅干或糖果，有低血糖征兆時可及時食用。避免清晨空腹未注射胰島素之前進行運動。2.4預(yù)防感染

（1）告知患者注意衛(wèi)生，保持皮膚清潔，如皮膚出現(xiàn)意外損傷、發(fā)生癤腫、甲溝炎、牙齦炎等時，必須及時治療

（2）每天檢查足底有無損傷，保持足底清潔干燥，穿透氣的襪子及軟底鞋

（3）右小腿出現(xiàn)的皮癬區(qū)，當皮膚瘙癢時囑其不搔抓皮膚 2.5預(yù)防危險

（1）做好入院宣教，對患者進行評估，并進行護理安全告知（2）根據(jù)情況加以保護，必要時使用床欄（3）地面保持干凈，地滑使用防跌倒警示牌（4）呼叫鈴放于床頭可觸及（5）腕帶上帶上防跌標志 2.6 健康教育

（1）培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好的生活習慣，提高患者的自我保健意識。

（2）每天早睡早起，保證充足的睡眠（特別是 30min/d 的午休），對保持血壓的平穩(wěn)有一定的作用。

（3）寒冷天氣要注意保暖，尤其是呼吸道感染是引起糖尿病惡化的重要誘因，在寒

冷時及傳染病流行期盡量少到公共場合，如果出現(xiàn)感染癥狀應(yīng)及時治療。（4）運動前適當飲水，并備少量點心與糖果，以防運動中出現(xiàn)低血糖時應(yīng)急用。（5）告知患者：服用雙胍類藥物時，可能會有消化道方面的不良反應(yīng)如惡心、畏食、口中有金屬味，餐中或餐后或小劑量開始服用可減輕不適癥狀

（6）采取與社區(qū)合作方式，深入社區(qū)，采取多種形式如放錄像、發(fā)放宣傳資料等讓患者

了解糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷等知識

（7）定期監(jiān)測血糖，每年全面體檢一次，以盡早防治并發(fā)癥。指導病人學習并掌握血糖、血壓、體重指數(shù)的方法，了解血糖控制的目標 4 討論

我國隨著人民生活水平的不斷提高、人口老齡化及生活方式的改變，糖尿病發(fā)病率和患病率逐年增加，糖尿病是一種慢性的、終身性的疾病，其并發(fā)癥多會給病人帶來嚴重后果，所

[3]

[1]以控制糖尿病病人出現(xiàn)并發(fā)癥顯得尤為重要。其中糖尿病合并高血壓、高血脂、骨質(zhì)疏松是 2 型糖尿病中常見的并發(fā)癥，若不及時做好預(yù)防和控制，將會導致腦卒中、心肌梗死等嚴重后果。因此，控制2 型糖尿病并發(fā)癥的護理顯得尤為重要。合理的護理干預(yù)能夠有效提高患者生活質(zhì)量，預(yù)防嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

[1盧洪敏, 葉美君.糖尿病患者居家胰島素治療的康復(fù)護理干預(yù)[J].護士進修雜志, 2013, 28(10):926-927.[2] 路云, 余峰彬.胰島素抵抗病人的健康教育指導[J].護理研究, 200418(15),:1334-1336.[3] 陳榮.一例糖尿病合并高血壓的個案護理[J].世界最新醫(yī)學信息文摘, 2016, 16(41):246-246.

第四篇：個案護理

一例多發(fā)傷病人術(shù)后護理個案

羅

【摘要】：于2016年1月31日收治一例車禍多發(fā)傷術(shù)后患者，患者在EICU救治期間，我科護理人員運用整體護理的方法、采用高級生命支持、營養(yǎng)支持等途徑，對患者行特級護理，目的在于解決患者術(shù)后所出現(xiàn)的各類問題，促進病人更好地康復(fù)?，F(xiàn)將護理期間，針對病人出現(xiàn)的護理問題及采取措施總結(jié)并加以整理后寫成個案。個案借鑒了中外專家相關(guān)著作得以完善，為此表示真誠感謝。由于作者水平有限，文中不足之處望指出并加以補充。

【關(guān)鍵詞】：多發(fā)傷、整體護理、高級生命支持、營養(yǎng)支持、特級護理。

【病例選擇依據(jù)】：多發(fā)傷是指同一致傷因素同時或相繼造成一個以上部位的嚴重創(chuàng)傷。多發(fā)傷組織、臟器損傷嚴重，死亡率高。多發(fā)傷的特點〔1〕：

傷情嚴重，病情變化快.病死率高 傷情危重。嚴重的低氧血癥。容易漏診和誤診。

本案例病人為車禍多發(fā)傷，入院后行急診行胸腹部清創(chuàng)擴創(chuàng)、異物取出術(shù)、腹部探查腹壁修補成形術(shù)、小腸修補、結(jié)腸切除、結(jié)腸造瘺、膈肌修補、背部清創(chuàng)擴創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、腹腔引流減張縫合術(shù)。

【目的與意義】：目的：總結(jié)多發(fā)傷術(shù)后通常出現(xiàn)的問題和采取的措施護理措施，以便今后改正和運用，同時也達到整體性認知多發(fā)傷護理程序。意義；有利于自身素質(zhì)提升，有利于多發(fā)傷術(shù)后護理能力的提升，有利于看到不足并改正，發(fā)現(xiàn)問題并創(chuàng)新。

1病例介紹：

患者，張，男，20歲，因“外傷致腹部疼痛，流血并異物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主訴：外傷致腹部疼痛，流血并異物殘留1+h。

臨床表現(xiàn)：腹痛、出血。

實驗室檢查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：體健，否認“高血壓，糖尿病、冠心病”等系統(tǒng)疾病史。傳染病史：否認“肝炎、傷寒或副傷寒、結(jié)核”等傳染病史。

藥物過敏史：否認。手術(shù)外傷史：否認。

預(yù)防接種史：按時按卡接種。輸血史：否認。

個人史：未婚，生長于原籍無外地、疫區(qū)長期旅居史，無煙酒2等不良嗜好無毒物、放射性物質(zhì)及職業(yè)粉塵，無性病及冶游史。家族史：無與疾病相關(guān)的遺傳或遺傳傾向的病史及類似本病病史。

入院時查體：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,發(fā)育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查體合作全身皮膚無黃染無瘀斑、瘀點，無蜘蛛痣、肝掌，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無明顯蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，口唇紅潤，咽部無明顯充血扁桃體不大，頸軟，甲狀腺不大，胸廓對稱，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音，心界不大心率107次/分，心律齊各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平，左下腹見一4cm銳器傷并異物殘留，于左腹部季肋區(qū)偏左3cm貫通，未見活動性出血傷口周圍壓痛全腹無反跳痛及肌衛(wèi)腸鳴音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院診斷：腹部貫通傷并異物存留：腹腔內(nèi)臟損傷？

1.1診療經(jīng)過:患者入院后即開通綠色通道，并急診行胸腹部清創(chuàng)擴創(chuàng)、異物取出術(shù)、腹部探查腹壁修補成形術(shù)、小腸修補、結(jié)腸切除、結(jié)腸造瘺、膈肌修補、背部清創(chuàng)擴創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、腹腔引流減張縫合術(shù)。術(shù)后因患者病情危重，為行高級生命支持轉(zhuǎn)入我EICU。

1.2目前診斷：腹部貫通傷并異物存留，胸腹聯(lián)合傷：

1.2.1左肋骨開放性骨折。1.2.2左側(cè)膈肌破裂。1.2.3小腸漿肌層裂傷。1.2.4降結(jié)腸破裂。1.2.5大網(wǎng)膜挫傷。

1.2.6左腎挫傷并腎周脂肪囊破裂。1.2.7背闊肌豎脊肌不完全離斷。

2診療計劃

2.1重癥監(jiān)護護理，持續(xù)呼吸機輔助呼吸，維持氧合，注意監(jiān)測生命體征變化。

2.2抗感染：予頭孢唑肟經(jīng)驗性抗感染治療，完善相關(guān)病原學檢查，指導抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生長抑素抑制消化液分泌，烏司他丁清除炎性介質(zhì)。2.4補液，營養(yǎng)支持治療。2.5適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

2.6與患者家屬溝通病情，告知患者目前雖已完成手術(shù)，但后期是否有遲發(fā)性內(nèi)臟損傷及出血，目前暫不能明確，隨時有因循環(huán)衰竭等危及生命可能，患者家屬表示理解。

3護理診斷/問題 3.1低效型呼吸形態(tài)與肋骨骨折導致的疼痛，膈肌破裂有關(guān)。3.2體液不足 與損傷致胸腹部出血，胃腸減壓、禁食有關(guān)。

3.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關(guān)。

3.4有感染的危險 與術(shù)后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機體抵抗力下降有關(guān)。3.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長期臥床，被動體位有關(guān)。3.6焦慮、恐懼 與對疾病認知缺乏及傷口范圍大有關(guān)。3.7潛在并發(fā)癥 術(shù)后臟器再出血。

4護理問題/目標、措施及評價

4.1低效型呼吸形態(tài) 與肋骨骨折導致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有關(guān)目標 病人未發(fā)生呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析正常。措施4.1.1予以呼吸機輔助呼吸.4.1.2定時給患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶霧化吸入。

4.1.4密切觀察病人氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處

〔2〕

。理。

評價 病人無呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析正常。

4.2體液不足 與損傷致腹部出血，胃腸減壓、禁食有關(guān)。目標 病人體液平衡得到維持，生命體征平穩(wěn)。

措施 4.2.1迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予患者靜脈補液

4.2.2記錄24小時出入量，適時采集靜脈血標本作化驗。4.2.3予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測各項生命體征及中心靜脈壓。4.2.4觀察病人皮膚彈性變化，評估體液喪失程度。評價 體液平衡得以維持，生命體征平穩(wěn)，無脫水征象。

4.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關(guān)。目標 患者疼痛感減輕

措施 4.3.1遵醫(yī)囑予以患者止痛藥持續(xù)泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安撫穩(wěn)定患者情緒，消除病人緊張恐懼心理。4.3.3指導家屬和患者溝通交流。

4.3.4滿足患者對舒適的需求，幫助患者更換舒適體位。

評價 患者疼痛感減輕

4.4有感染的危險 與術(shù)后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機體抵抗力下降有關(guān)。目標 患者未發(fā)生感染或感染得到控制

措施4.4.1嚴密觀察早期感染征象，如高熱，必要時留取標本作細菌培養(yǎng)。4.4.2保證引流管、尿管通暢，定期更換引流袋

4.4.3操作前后洗手，各項操作遵循無菌原則。4.4.4嚴格限制探視人員。

4.4.5仔細觀察敷料情況有無滲血滲液，定期更換傷口敷料。評價 患者未發(fā)生感染。

4.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長期臥床，被動體位有關(guān)。目標 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡

措施 4.5.1使用充氣式床墊，協(xié)助患者每兩小時翻身一次，并在受壓部位放置軟枕。

4.5.2各項操作動作輕柔，保持皮膚清潔干爽。4.5.3提供舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠。

4.5.4根據(jù)患者病情營養(yǎng)增加營養(yǎng)，增強抵抗力，促進傷口愈合。評價 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡

4.6焦慮、恐懼 與突發(fā)意外，傷情嚴重及突然離開家人有關(guān)〔3〕。目標 患者的焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意觀察病人面部表情和肢體語言。

4.6.2加強與患者的溝通，鼓勵和安慰病人，增強病人康復(fù)的信心。4.6.3病人憤怒情緒狀態(tài)時避免訓斥病人，鼓勵其合理宣泄情緒，緩解壓力。4.6.4安排家屬短時間探視病人，向家屬介紹病人病情和護理計劃。評價 患者焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。

4.7潛在并發(fā)癥 術(shù)后臟器再出血〔4〕。

目標 病人未發(fā)生術(shù)后臟器再出血或發(fā)現(xiàn)并及時得到處理。

措施4.7.1多取平臥位，禁止隨意搬動病人，以免誘發(fā)或加重出血。

4.7.2密切觀察和記錄生命體征及面色、神志，末梢循環(huán)狀況。

4.7.3密切觀察和記錄引流液的顏色和量，注意有無新鮮血持續(xù)引流出。4.7.4預(yù)防便秘，避免引起腹壁壓增高，傷口破裂。

評價病人未發(fā)生術(shù)后臟器再出血。

5護理體會：

5.1患者創(chuàng)傷面積大，損傷部位嚴重，在操作過程中嚴格遵循無菌原則，觀察敷料有無滲血滲液及時發(fā)現(xiàn)處理。保證引流管的引流通暢以及固定良好，定期更換引流瓶，有利于降低感染的風險。

5.2密切觀察病人引流液的顏色及性狀，準確記錄24h出入量，監(jiān)測血壓，脈搏，有利于早期發(fā)現(xiàn)活動性出血、休克征兆并及時處理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管數(shù)目多，傷口跨越幅度大，故翻身時要注意動作輕柔，避免牽扯到引流管。

5.4針對腸道修補術(shù)行胃腸減壓者，要嚴格禁飲禁食。

5.5多發(fā)傷患者術(shù)后往往出現(xiàn)諸多心理問題，如焦慮、恐懼、急性應(yīng)激障礙、認知障礙等，護理過程中及時做好患者心理危機干預(yù)，與患者溝通，都有利于患者術(shù)后康復(fù)。

5.6 除以上專科護理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者傷情嚴重，做好口腔衛(wèi)生護理，頭發(fā)及皮膚護理，會陰護理等，營造良好的休息環(huán)境，都可以增加患者舒適感，有利于疾病的恢復(fù)〔5〕。

【參考文獻】：

[1]張波，桂莉主編.急危重癥護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.6.76-78.[2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual.7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]楊艷杰主編.護理心理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.4.227-338 [4]李樂之、路潛主編.外科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主編.基礎(chǔ)護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.3.142-182

第五篇：護理個案

2009屆中澳護理專業(yè)護理個案

結(jié)腸息肉病人的護理

張怡 金華職業(yè)技術(shù)學院 護理099 指導老師 余銀妹（金華市中心醫(yī)院肛腸科）

引言：“愛在左，情在右，走在生命的兩旁，隨時播種隨時開花，使一路上穿枝拂葉的人，即使走過荊棘，有淚可落，卻不是悲涼?！北牡脑捠菍ξ覀冏o理工作的最好詮釋，對待病人我們要做到“細心、耐心、愛心?！痹诓∪嘶疾r減輕他們疾病的痛苦。

一、病史概要

（一）現(xiàn)病史：患者1月余前無明顯誘因下出現(xiàn)排便帶血，色暗紅至鮮紅不等，量較少。大便1-2天1次，成形，無明顯膿血便，粘液便，排便時無明顯肛口疼痛，無明顯腹痛腹脹，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐。因癥狀無好轉(zhuǎn)，于2周前來我院就診行降結(jié)腸鏡檢查示“結(jié)腸多發(fā)息肉”，當時患者未行息肉摘除，今患者再次來我院門診行降結(jié)腸下息肉摘除，分別摘除距肛緣分別60cm、65cm、16cm、14cm處結(jié)腸息肉?，F(xiàn)在為進一步觀察治療需要，門診以“結(jié)腸多發(fā)息肉”收住入院。

近期來，患者精神、食欲、睡眠等一般情況尚可；大便同上，小便無殊；體重無明顯異常改變。

（二）既往史：既往體健，否認“肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史，否認“高血壓，糖尿病、心臟病、腦血管病、肺病、腎病”等病史

（三）用藥史：否認藥物、食物過敏史，否認輸血史，否認外傷及手術(shù)史，預(yù)防接種史不規(guī)則，否認長期用藥史

（四）過敏史：無過敏史

（五）個人史：出生于1956年4月28日，學歷文盲，職業(yè)農(nóng)民，否認外地久居史，否認疫水源接觸史，否認煙酒嗜好，否認粉塵，放射及有毒物質(zhì)接觸史，否認性病及治療史。

（六）婚育史：25歲結(jié)婚，生有子女，配偶及子女均健康。

（七）家族史 ：父母健在，有兄弟姐妹，均體健。二系三代內(nèi)否認有家族遺傳性疾病及傳染病史，否認類似病史。

二、護理體檢：脈搏80次/分 呼吸20次/分 血壓100/71mmHg 體溫36.8度 全身淺表淋巴結(jié)未見明顯腫大，腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲式癥陰性，未及明顯包塊。腸鳴音正常，移動性濁音（-），雙腎區(qū)無叩痛。

三、病理生理分析：腸息肉泛指直腸粘膜表面向腸腔突出隆起性病變，包括有腺瘤，兒童型息肉，炎癥性息肉及息肉病等。以下情況易發(fā)生腸息肉：1．色素沉著息肉綜合征以青少年多見，常有家族史，可癌變，屬于錯構(gòu)瘤一類。多發(fā)性息肉可出現(xiàn)在全部消化道，以小腸為最多見。在口唇及其周圍、口腔粘膜、手掌、足趾或手指上有色素沉著，為黑斑，也可為棕黃色斑。此病由于范圍廣泛，無法手術(shù)根治，當并發(fā)腸道大出血或腸套疊時，可作部分腸切除術(shù)。2．家族性腸息肉病 與遺傳因素有關(guān)，5號染色體長臂上的APC基因突變。其特點是嬰幼兒期并無息肉．常開始出現(xiàn)于青年時期，癌變的傾向性很大。直腸及結(jié)腸常布滿腺瘤，極少累及小腸。乙狀結(jié)腸鏡檢查可見腸粘膜遍 布不帶蒂的小息肉。如直腸病變輕輕．可作全結(jié)腸切除及末端回腸直腸吻合術(shù)；直腸內(nèi)腺瘤則經(jīng)直腸鏡行電灼切除或灼毀。為防止殘留直腸內(nèi)腺瘤以后發(fā)生癌變，故需終身隨診。如直腸的病變嚴重，應(yīng)同時切除直腸，作永久性回腸末端造口術(shù)。3．腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織瘤也和遺傳因素有關(guān)，此病多在30-40歲出現(xiàn)，癌變傾向明顯。治療原則與家族性腸息肉病相同；對腸道外伴發(fā)的腫瘤，其處理原則與有同樣腫瘤而無腸息肉病者相同。

四、輔助檢查：血尿糞三大常規(guī)、凝血功能。血生化無明顯異常。2011-05-18 AFP（血清），CA19-9(血清)，CEA(血清)CA19-9：<2.0（IU/ml）。甲胎蛋白：4.07（mg/ml），癌胚抗原：3.00（mg/ml）。腸鏡示：結(jié)腸多發(fā)息肉（腸鏡下已摘除）。

五、治療方案：a、外科護理常規(guī)。

b、二級護理。c、半流質(zhì)飲食。d、各項常規(guī)檢查。

e、拉氧頭孢1.0ivgtt bid，抗感染治療。

六、護理

（一）護理診斷及相關(guān)因素：

1、排便異常 與腸鏡下息肉摘除有關(guān)

2、出血 與疾病本身有關(guān) 與腸鏡下息肉摘除有關(guān)

3、潛在并發(fā)癥：感染

4、皮膚黏膜受損：與腸鏡下息肉摘除有關(guān)

（二）簡要護理方案

1、飲食：半流質(zhì)，少渣飲食。

2、病情觀察：觀察病人的生命體征。

3、清潔：保持肛周清潔。

4、心理護理：積極與病人交談，做好腸息肉疾病的健康宣教。(三)具體護理措施

16/5 P1:排便異常（便秘）

R/T: 與腸鏡下息肉摘除有關(guān)

O:患者能在2天內(nèi)維持大便正常、通暢。

I：

1、保持心情愉快，避免緊張情緒對疾病的影響，健康飲食。

2、遵醫(yī)囑給藥 16/5 P2：出血

R/T: 與疾病本身有關(guān) 與腸鏡下息肉摘除有關(guān)

O:患者能在3小時內(nèi)停止出血。

I：

1、若出血過多，應(yīng)開放靜脈通道，輸血輸液，心電監(jiān)護。

2、觀察病人有無腹痛腹脹情況。

3、遵醫(yī)囑使用止血劑。

4、避免用力排便，觀察排便的顏色性狀，如有出血及時匯報

16/5 P3: 潛在并發(fā)癥：感染

R/T: 與腸鏡下息肉摘除有關(guān)

O:患者在住院期間不發(fā)生感染

I：

1、保持肛周清潔。

2、遵醫(yī)囑給予抗生素。

18/5 P4：皮膚黏膜受損

R/T: 與腸鏡下息肉摘除有關(guān)

O: 保持病人皮膚的完整性。

I：保持肛周清潔

七、健康宣教

（一）養(yǎng)成良好的生活習慣，戒煙限酒：吸煙，世界衛(wèi)生組織預(yù)言，如果人們都不再吸煙，5年之后，世界上的癌癥將減少1/3；其次，不酗酒。煙和酒是極酸的酸性物質(zhì)，長期吸煙喝酒的人，極易導致酸性體質(zhì)。

（二）飲食注意：不要過多地吃咸而辣的食物，不吃過熱、過冷、過期及變質(zhì)的食物；年老體弱或有某種疾病遺傳基因者酌情吃一些防癌食品和含堿量高的堿性食品，保持良好的精神狀態(tài)。

（三）保持良好心態(tài)：有良好的心態(tài)應(yīng)對壓力，勞逸結(jié)合，不要過度疲勞?？梢妷毫κ侵匾陌┌Y誘因，中醫(yī)認為壓力導致過勞體虛從而引起免疫功能下降、內(nèi)分泌失調(diào)，體內(nèi)代謝紊亂，導致體內(nèi)酸性物質(zhì)的沉積；壓力也可導致精神緊張引起氣滯血淤、毒火內(nèi)陷等。

（四）堅持體育鍛煉：加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，多在陽光下運動，多出汗可將體內(nèi)酸性物質(zhì)隨汗液排出體外，避免形成酸性體質(zhì)。

（五）生活要有規(guī)律：生活要規(guī)律，生活習慣不規(guī)律的人，如徹夜打麻將、夜不歸宿等生活無規(guī)律，都會加重體質(zhì)酸化，容易患腸息肉。應(yīng)當養(yǎng)成良好的生活習慣，從而保持弱堿性體質(zhì)，使細胞增生，突變疾病遠離自己。

（六）飲食衛(wèi)生：不要食用被污染的食物，如被污染的水，農(nóng)作物，家禽魚蛋，發(fā)霉的食品等，要吃一些綠色有機食品，要防止病從口入。

體會：兩個星期的見習時間雖短，但感觸頗深。剛進入肛腸外科得第一天，一切看來都是那么的新鮮，對一切充滿了好奇與期待。余老師對我們非常耐心、細心、熱心。剛開始的幾天對醫(yī)院環(huán)境感到陌生，當老師問起臨床上一些基礎(chǔ)操作時，自己大腦確是一片空白，總是漂浮著模棱兩可的答案。但老師對我們很好，凡是操作上遇到的困惑，總是耐心的為我們講解，從輸液的“三查七對”，輸血的“三查八對”，灌腸液的溫度，如何正確快速的排氣等等。兩個星期我學到了很多，一個科室就像是一個小型社會，護患關(guān)系十分重要。“微笑服務(wù)”對我們護士這個行業(yè)十分重要，科室內(nèi)的許多患者對我們很好，特別是10床的爺爺，他給了我們很大的鼓舞，“沒事，你們打吧，總得有個熟悉的過程。”也有些患者對我們見習生的不理解，但我相信自己可以用微笑打動他們，以“愛心、細心、耐心”為基準，努力做到“多問，多學、多做?！庇檬炀毜牟僮魅フ鞣麄?。

兩個星期見習就快結(jié)束了，苦卻快樂著，學到很多，剛熟悉就要離開了。感謝余老師對我們的教導，也感謝科室里其它老師對我們的教導。你們的辛勞，我們看在眼里，你們是我們的榜樣，我知道自己存在著很多不足，但我會努力的，牢記護士的職責，全面提高自身綜合水平，為將來而打拼！