第一篇：外科 個案護理

對一例頸椎骨折病人的護理體會

一、病例介紹

患者，男性，５３歲，因墜落傷致頸部疼痛并活動受限５小時與２０１１年８月２１日入院。

因患者不慎從約５米高處墜落下，傷后即昏迷，約５分鐘后自行蘇醒，自覺頸部持續(xù)劇烈疼痛，頸部活動受限，頸部以下運動，感覺喪失，伴頭昏，急送我院，作頸椎ＣＴ示：“頸椎骨折”收住我科。查：Ｔ：３７.３，Ｐ：６７次/分，Ｒ：１７次/分，ＢＰ：１０９/６３mmHg，神情，雙側瞳孔圓形等大，光反射靈敏。

?？魄闆r：頸后輕度腫脹Ｃ２-Ｃ７頸部活動不能，棘突間及其旁叩壓痛明顯，雙上肢活動好，肌力３級，感覺遲鈍，平胸骨角水平面以下運動，感覺完全喪失，肌力０級，生理反射消失，未引出病例征。

輔助檢查：ＣＴ示：１.Ｃ２，Ｃ５椎體骨折，Ｃ５椎體滑脫 ２.右股骨頸骨折 實驗室檢查：谷丙轉氨酶：９８.０Ｕ/Ｌ谷草轉氨酶：７０.７Ｕ/Ｌ

抗-ＨＢＣ：陽性

入院診斷：１.Ｃ２，Ｃ５骨折，Ｃ５椎體滑脫并頸髓損傷，高位截癱

２.右股骨頸骨折

二、治療要點

入院給予減輕脊髓水腫，止血及能量支持，行霧化吸入，吸氧，心電監(jiān)護，下病危處理。８月２３日在手術室局麻下行顱骨牽引術。現(xiàn)住院第５天，入院至今體溫波動在３７.３-３８.８，精神飲食差，留置導尿，灌腸一次，解清水樣便一次。

三、護理措施

（一）一般護理

應嚴密監(jiān)測患者各項生命體征及血氧飽和度，血氧飽和度低于85應立即給患者吸氧及通知醫(yī)生，特別要注意呼吸情況,要保持呼吸道通暢，因骨折壓迫,易造成脊髓水腫,影響呼吸.必要時,可備氣管插管、氣管切開包、呼吸機等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生進行處理。

（二）心理護理

頸椎損傷截癱患者病程長，生活不能自理;患者情緒低落，不愿與人交談，甚至產生絕望心理，因此針對患者思想動態(tài)，認真觀察，用美好的語言，扎實的醫(yī)療護理知識，愉快的心情、和藹的態(tài)度，對患者進行精神上的安慰、支持、疏導，使患者保持良好的心情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時應循序漸進地、耐心地向其解釋說明，盡量縮短病程、減輕痛苦，此外向病人和家屬做好有關治療，護理和康復的健康宣教，鼓勵家屬協(xié)助病人提高社會適應能力和自我照顧能力，維護自尊，提高生活質量。給予人性化關懷，主動向患者提出問題，知道患者有關需求。護理人員用目光穩(wěn)定患者情緒，以增加患者的安全感。要求家屬積極配合醫(yī)護人員的工作，多關心與鼓勵患者提高其生活自理能力對患者的心理健康也是必不可少的。

（三）生活護理

盡量滿足病人的各種需求，堅持做好基礎，皮膚和口腔護理，使患者感到舒適。鼓勵患者多食新鮮蔬菜和水果，多飲水以利大便通暢。定期評估肢體感覺，運動及肌張力的變化，保持癱瘓肢體的關節(jié)處于功能位，防止關節(jié)屈曲，過伸，過展。鼓勵病人進行力所能及的自主活動，提高生活自理能力。

（四）預防呼吸道并發(fā)癥

截癱病人長期仰臥，痰液引流不暢，肺及氣管內分泌物不易排出，容易導致墜積性肺炎，尤其頸椎骨折患者，肋間肌和腹肌麻痹，肺膨脹不全，更易發(fā)生肺炎。病人受傷早期，在適當止痛的基礎上，鼓勵其深呼吸，用力咳嗽，促進肺膨脹和排痰，輕輕叩擊胸背部，以利痰液松弛，促進排痰和肺的膨脹。遵醫(yī)囑予霧化吸入液中加入抗生素，地塞米松或糜蛋白酶，以稀釋分泌物，便于排出。其次，多翻身更換體位，有助于引流痰液。

（五）體溫異常的護理：保持體溫在正?；蚪咏７秶鷥?。患者出現(xiàn)中樞性高熱，可采用物理降溫，療效比藥物有效。

（1）動態(tài)觀察體溫的變化

（2）物理降溫，如酒精擦浴，冰袋，冰帽。

（3）必要時藥物降溫。

（4）保持室內溫濕度適宜，定時開窗通風。

（5）加強口腔護理.（6）保持皮膚清潔干燥。

（7）保證能量的攝入，鼓勵多吃水果，多飲水，每日至少攝入液體３000毫升，保持大便通暢。

（8）胸部聽診及床旁胸片確定是否為肺部感染，查尿常規(guī)確診是否為泌尿系感染。

（9）注意病人心理變化，及時疏導，使之保持心情愉快，處于接收治療護理的最佳狀態(tài)。

（六）預防泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥

截癱早期，留置導尿，持續(xù)引流尿液，2-3周后，改為定時開放，每２-３小時開放一次，以訓練膀胱反射或自律性收縮功能，預防泌尿感染和膀胱萎縮。鼓勵患者多飲水，以增加尿量，兩周更換一次導尿管。

（七）預防褥瘡的護理

每2-3小時翻身一次，采取軸線翻身，翻身時使患者頭部與軀干呈一直線，截癱患者由于全身抵抗力下降，皮膚彈性降低，局部組織長期受壓缺血缺氧而易發(fā)生褥瘡，因此，護士應做到五勤：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理。患者可臥特制翻身床、氣墊床、明膠床等，以減輕局部壓迫。保持床單位清潔，整潔，無折疊，保持皮膚干燥并定期按摩，定時翻身，用護理墊使骨突處懸空，并于翻身時按摩骨突部位。同時，良好的膳食是改善患者營養(yǎng)狀況、增強體質、增加機體免疫力的重要條件，因此，應給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。

（八）牽引護理

術前耐心向患者及其家屬講解顱骨牽引的作用及重要性，講解在牽引過程中會有不舒適感，讓患者有充分的思想準備，積極配合治療。根據(jù)患者的需要選擇適合患者的顱骨牽引弓，做好頭部清潔，剃盡頭部毛發(fā)。牽引過程中始終保持牽引繩、頭、頸和軀干成一直線，可在患者頸肩部墊一薄枕，保持頸椎生理前突。穿刺針道每天2次用75%的酒精點滴消毒或用酒精棉球清洗牽引針孔，以預防感染，并注意觀察牽引針孔有無滲血、滲液，保持針孔處清潔、干燥;針孔處敷料如有被污染，及時更換敷料;牽引孔上若有痂殼應讓其自行脫落，保持頭部清潔，防止頭皮渣屑掉入針孔造成感染。保持有效的牽引：經常巡視病房，檢查牽引弓松緊度。保持牽引繩在滑槽內，防止滑車抵住床尾或床頭，防止牽引錘著地，防止牽引繩斷裂或滑脫，牽引繩上不能放置枕頭、被子等物，叮囑患者不要隨意增減牽引重量，以免影響牽引效果。抬高床頭15°～30°，指導患者及家屬維持有效牽引的相關知識，使其能積極配合。

（九）安全護理

因截癱患者軀體感覺喪失，生活中要防止燙傷，碰傷，墜床等意外傷害，禁止使用熱水袋，必要時床旁使用護欄等保護措施，減少一切不必要的損傷。

（十）康復護理

因高位截癱患者軀體功能喪失，易發(fā)生肌肉萎縮，關節(jié)強直屈曲攣縮，足下垂等，每日指導患者雙上肢主動參與關節(jié)肌肉鍛煉，雙下肢進行肌肉按摩，關節(jié)被動運動，足部屈曲

背伸，必要時穿丁字鞋，同時保持關節(jié)功能位。

四、護理體會

（一）重視心理護理該患者有不同程度的焦慮、緊張，特別是伴有截癱患者病情重，病程長，四肢癱瘓，生活不能自理而產生絕望的心理。因此，心理護理與技術護理相輔相成，同等重要。而心理護理在特定條件下，往往勝于技術護理的作用，良好的心理因素，積極配合治療則有利于疾病的康復。心理護理工作是通過一系列的護理措施去改變患者的負性心理反應，促進康復，從而體現(xiàn)出獨特的價值。

（二）加強基礎護理，預防并發(fā)癥的發(fā)生特別是對于昏迷的患者要注意保暖，定時拍背排痰，清理呼吸道，預防墜積性肺炎。按時給予翻身，保持床單清潔干燥，每日按摩骨突部位，做好皮膚護理，防止褥瘡發(fā)生。躁動患者謹慎使用鎮(zhèn)靜劑，應設專人看護，給予適當約束，防止墜床及意外發(fā)生。

（三）注重呼吸道的護理因頸椎骨折壓迫頸脊髓導致呼吸肌麻痹，血液循環(huán)相對減弱，又因長期臥床，呼吸道分泌物不易排出而易發(fā)生肺部感染。因此，需要保持室內空氣新鮮、對流、溫濕度適宜，定期進行室內空氣消毒，采用濕式打掃，鼓勵患者進行有效地咳嗽、咳痰、深呼吸防止呼吸道感染。

（四）加強大小便護理高位截癱患者因神經系統(tǒng)受損而發(fā)生尿潴留，需長期留置導尿管而易造成泌尿系感染與結石。加上此患者長期臥床，腸蠕動減慢而易發(fā)生便秘，鼓勵患者進行腹式呼吸能有效的增強腸蠕動，防止腸麻痹及腸梗阻發(fā)生。

（五）消除疼痛教會患者用自我放松法和轉移注意力法等來緩解疼痛，以緩解骨折后組織腫脹牽拉神經引起疼痛，可以減少鎮(zhèn)痛藥的使用，消除患者對止痛藥的依賴性。

（六）及時指導患者進行功能鍛煉輔導患者進行肌肉等長收縮運動及關節(jié)運動，防止出現(xiàn)失用性肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。

（七）高熱的處理感染或中樞神經功能障礙均引起高熱，應查明原因。據(jù)臨床護理觀察發(fā)現(xiàn)，多為中樞神經功能障礙引起高熱，運用物理方法降溫是保證患者順利治療的有效措施。

第二篇：護理個案_外科 2

護理個案

床號：26姓名：劉明明性別：男出生地：淮南 年齡：37歲民族： 漢單位：無婚姻：已婚職業(yè)：農民家庭住址：淮南潘集區(qū)楊圩村

【主訴】右腹股溝腫塊1月

【現(xiàn)病史】患者一月前在無明顯誘因下右腹股溝一腫塊突出，無腹痛，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，腫塊能回納腹腔，站立行走時腫塊突出，伴有酸脹不適，平臥時回納。一直未加注意，一月來腫塊漸進性增大，今來我院門診診治，門診擬“右腹股溝斜疝”收治入院?；颊呓肽昃裎讣{好，無慢性咳嗽，大小便正常，體重無明顯變化。

【既往史】平素身體尚可；否認手術、外傷史；否認高血壓、糖尿病、心臟病史；否認肝炎、結核等傳染病史；預防接種不詳。

【輸血史】否認輸血史。

【過敏史】否認食物、藥物過敏史。

【個人史】出生原籍，否認疫水毒物解除史，居住上海，未去地方病流行病區(qū)居住，否認冶游史。

【婚育史】已婚育，配偶體健。

【家族史】父母健康，否認家庭遺傳病史。

體格檢查

T:36.8℃P:80次/分R:16次/分BP：130/80mmHg

神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，無病容，無貧血貌，自主體位，對答切題，查體合作。皮膚鞏膜無黃染，皮膚黏膜無出血點，淺表淋巴結未及腫大，頭顱面部無畸形，雙瞳孔等大等圓，直徑0.3cm,對光反射正常，勁軟，氣管居中，正常胸廓，兩肺呼吸音清，未聞及濕羅音，心率：80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，生殖器（-），脊柱無畸形，四肢活動正常，NS(-)。

【?？茩z查】腹平軟，腹式呼吸存在，未見腹壁靜脈曲張，無壓痛，無肌衛(wèi)、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。右腹股溝觸及一4*3cm腫塊，質軟，不入陰囊，能回納，壓痛（-），咳嗽時有沖擊感，內環(huán)壓迫實驗（+）。

【初步診斷】

右腹股溝斜疝

【診斷依據(jù)】

1、右腹股溝腫塊1月

2、腹平軟，腹式呼吸存在，未見腹壁靜脈曲張，無壓痛，無肌衛(wèi)、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。右腹股溝觸及一4*3cm腫塊，質軟，不入陰囊，能回納，壓痛（-），咳嗽時有沖擊感，內環(huán)壓迫實驗（+）。

【鑒別診斷】

腹股溝直疝：疝塊位于腹股溝韌帶內上方，由直疝三角突出，疝塊外形為半球形，基地寬大，還納后壓迫內環(huán)不能阻止疝突出。

【診療計劃】

術前

1、外護三級，膳食自理。

2、完善各項理化檢查（三大常規(guī)、肝腎功能、EKG、胸片、凝血全套）。

3、擇期行右腹股溝疝無張力修補術。

術后

1、二級護理

2、信立欣3.0g bid靜滴抗炎，立芷血、捷凝100ml bid靜滴，止血治療，泮托拉唑鈉抑酸護胃 80mg bid靜滴。

【護理診斷】

1、疼痛：與疝塊突出、嵌頓或絞窄及術后切口張力大有關。

2、知識缺乏：缺乏預防腹內壓升高的有關知識。

3、體液不足：與嵌頓疝或絞窄性疝引起的機械性腸梗阻有關。

4、潛在并發(fā)癥：術后陰囊水腫、切口感染。

【護理目標】

1、患者自述疼痛得到緩解或控制。

2、患者能描述預防腹內壓升高的有關知識

3、患者未發(fā)生水、電解質及酸堿平衡紊亂。

4、患者自述能夠理解治療計劃。

5、并發(fā)癥能得到及時預防或及時處理。

【護理措施】

1、提供病人預防腹內壓增高的相關知識。

(1)術前

①消除腹內壓增高因素：如慢性咳嗽、便秘、排尿困難等。

②吸煙者術前2周戒煙，注意保暖，防止受涼，多飲水，多吃蔬菜等粗纖維食物，保持大便通暢。

③術前灌腸，清除腸內積糞，防止術后腹脹及便秘

(2)術后

①體位與活動：平臥3日，膝下墊一軟枕，使髖關節(jié)微屈，減少腹壁張力。一般于術后3～5天考慮離床活動。采用無張力疝修補術的病人可考慮早期離床活動。②防止劇烈咳嗽：術后注意保暖，防止受涼；指導病人咳嗽時用手掌按壓、保護切口。

③保持排便通暢：給與便秘者通便藥物，囑病人勿用力排便。

④積極處理尿潴留

2、減輕或有效緩解疼痛

3、維持體液平衡

4、預防并發(fā)癥

（1）預防陰囊水腫：術后用丁字帶托起陰囊

（2）預防切口感染：術前備皮，應用抗菌藥物，做好切口護理，注意觀察體溫、脈搏及切口情況。

5、其他

（1）心理護理：穩(wěn)定情緒，講解手術目的、方法等。

（2）飲食護理：：一般病人術后無惡心嘔吐6～12小時可進流質，次日可進軟食或普食。

（3）進手術室前排空小便或手術中置導尿管，以防術后排尿困難及術中誤傷膀胱。

【健康教育】

1、3個月內應避免重體力勞動或提舉重物。

2、注意避免腹內壓增高，如劇烈咳嗽、便秘等。

3、若疝復發(fā)，及時就診。

4、保持大便通暢，多飲水，多食水果、蔬菜。

護理安全管理

護理安全是病人在接受護理的全過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。護理安全是反映護理質量高低的重要標志，是保護患者得到良好護理和優(yōu)質服務的基礎，對維護醫(yī)院正常工作秩序和社會治安起到至關重要的作用。

（一）建立和完善統(tǒng)一的護理安全質量管理體系

針對醫(yī)院護理安全質量方面存在的問題，結合醫(yī)院的實際情況，制定相應的預防與控制措施，規(guī)范護理工作流程的各個環(huán)節(jié)，確保護理安全。護理部按照《護理質量考評標準》對全院護理質量進行定期檢查或不定期抽查，召開會議，分析和解決存在的問題，及時糾正處理，并將檢查結果反饋到各病區(qū)，各病區(qū)對存在的問題進行分析，提出整改措施。

（二）健全護理安全制度及處理應急預案

1.完善和制訂各項管理制度

要建立護理安全的有效體系，就必須實現(xiàn)對差錯的嚴格預防和控制。制定相應的護理制度和流程，使之人人知曉并在實踐中參照執(zhí)行，對可能發(fā)生護理不安全的高危環(huán)節(jié)進行重點關注和整治。定期對存在的不安全隱患進行重點講評分析。對已經出現(xiàn)的醫(yī)療不安全事件，應有危機處理方案，盡快找出導致不安全的危險因素，并制定相應對策。

2.對各類緊急情況有應急預案

為確保病人住院期間的安全，病人入院后護士即根據(jù)病人的病情，結合病區(qū)環(huán)境做出初步評估。科室必須健全住院患者緊急狀態(tài)時的應急預案，確保安全防范措施的落實。

3.重視風險意識、法律意識教育

護理部要求護士對病人權利和護士義務有正確認識，加強風險意識教育及法律意識，規(guī)范護理行為，開展護理核心制度學習，結合《醫(yī)療事故處理條例》，讓護士充分意識到遵守規(guī)章制度、遵守護理規(guī)范是對自己的保護。

4.加強護理管理職能，轉變觀念，努力營造安全文化氛圍

做好護理安全管理工作，首先必須在全體護理人員中樹立護理安全的觀念，加強職業(yè)道德教育，時刻把病人安危放在心上，建立安全第一的觀點。護理管理者應著眼于系統(tǒng)分析，經常檢查和督促護士嚴格遵守操作規(guī)程，并要加強護士業(yè)務素質培訓，不斷充實和更新知識，提高對病人的護理安全質量。

5.安全管理納入病房的目標管理

護士長采取科學管理病房的方法，進行恰當?shù)娜肆Y源管理，既要保證護理人員充足又要避免護士長期處于緊張、疲勞狀態(tài)而發(fā)生差錯事故。當使用新的醫(yī)療儀器或開展新治療、新檢查時，組織全體護士認真學習以掌握新知識、新技能。科室建立交接班前的自查制度，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正

第三篇：肝膽外科個案

臨床資料：

一般資料：姓名：應某某

性別：男

年齡：64歲 出生地:浙江省 職業(yè)：其他 民族：漢族

婚姻：已婚

主訴：發(fā)現(xiàn)壺腹部占位1月余伴皮膚鞏膜黃染。

現(xiàn)病史：患者于1月前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜進行性黃染，伴有皮膚瘙癢，無腹痛腹脹、惡心嘔吐等不適。患者入我院就診。

起病以來，精神、食欲、睡眠可，體力下降，二便正常。

既往史：患者過去體質良好，否認高血壓史、糖尿病史、心臟病史、腎病史；無肺結核史、病毒性肝炎史、其他傳染病史；否認食物藥物過敏史；無手術史；無外傷史；無輸血史；無中毒史；無長期用藥史；無可能成癮藥物。疫苗接種史不詳。

個人史：患者出生于浙江省臺州市仙居縣，工人，小學學歷，成長和長期居住于此，時間64年，無疫區(qū)居留史，無冶游史，無飲酒和吸煙。無毒物和放射性物質接觸史。

婚育史：患者于25歲結婚，配偶身體健康，育1子1女，子女健康。

家族史：家族中無類似患者，患者否認二系三代有遺傳病史和遺傳傾向疾病。體格檢查：生命體征：體溫：37.0℃

脈搏：80次/分 呼吸：18次/分 血壓：123/70mmHg 頭部及其器官：鞏膜：輕度黃染

?？茩z查：鼻膽管固定妥，引流暢。

系統(tǒng)檢查：Braden評分：17 跌倒/墜床評分：8 ADL評分：55 疼痛評分：1 營養(yǎng)篩查結果：陰性

康復篩查結果：陰性

一般資料：姓名：應某某

性別：男

年齡：64歲 出生地:浙江省 職業(yè)：其他 民族：漢族

婚姻：已婚

主訴：發(fā)現(xiàn)壺腹部占位1月余伴皮膚鞏膜黃染。

現(xiàn)病史：患者于1月前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜進行性黃染，伴有皮膚瘙癢，無腹痛腹脹、惡心嘔吐等不適。患者入我院就診。

起病以來，精神、食欲、睡眠可，體力下降，二便正常。

既往史：患者過去體質良好，否認高血壓史、糖尿病史、心臟病史、腎病史；無肺結核史、病毒性肝炎史、其他傳染病史；否認食物藥物過敏史；無手術史；無外傷史；無輸血史；無中毒史；無長期用藥史；無可能成癮藥物。疫苗接種史不詳。

個人史：患者出生于浙江省臺州市仙居縣，工人，小學學歷，成長和長期居住于此，時間64年，無疫區(qū)居留史，無冶游史，無飲酒和吸煙。無毒物和放射性物質接觸史。

婚育史：患者于25歲結婚，配偶身體健康，育1子1女，子女健康。

家族史：家族中無類似患者，患者否認二系三代有遺傳病史和遺傳傾向疾病。體格檢查：生命體征：體溫：37.0℃

脈搏：80次/分 呼吸：18次/分 血壓：123/70mmHg 頭部及其器官：鞏膜：輕度黃染

專科檢查：鼻膽管固定妥，引流暢。

系統(tǒng)檢查：Braden評分：17 跌倒/墜床評分：8 ADL評分：55 疼痛評分：1 營養(yǎng)篩查結果：陰性

康復篩查結果：陰性 護理：

術前護理：

1.按肝膽外科患者一般護理常規(guī)護理。

2.疼痛期間注意臥床休息，高熱時注意監(jiān)測體溫。

3.心理護理 關心、安慰、幫助患者，解除患者憂慮，增強治療信心。4.飲食護理 指導和鼓勵患者進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。5.口腔護理 保持口腔清潔，行口腔護理3次／日。6.病情觀察

(1)觀察腹痛的部位、性質、程度。(2)觀察有無寒戰(zhàn)高熱，及降溫效果。

(3)觀察胃腸減壓引流情況，注意胃液的顏色性質和量。

(4)注意患者皮膚有無黃染，糞便顏色變化，以判斷有無黃疸的發(fā)生，進而確定有無膽道梗阻。7.術前健康指導

(1)講解疾病相關知識，指導患者深呼吸放松等，以緩解疼痛。

(2)患者常因膽道梗阻而致膽汁淤滯而引起皮膚瘙癢 黃疸等。應告知患者相關知識，不可用手抓撓，防止抓破皮膚。保持皮膚清潔，可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。(3)指導和鼓勵患者進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。(4)手術前戒煙，指導患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者給予霧化吸入。(5)做好各項檢查知識宣教。

術后護理 ：

1.按肝膽外科患者術后護理常規(guī)、按全麻術后護理常規(guī)。

2.病情觀察 密切觀察生命體征變化及有無腹痛、腹脹，若患者出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時，提示患者可能有腹腔內出血，應立即報告醫(yī)生。

3.引流管的護理 密切觀察腹腔引流管、胃腸管、尿管引流液的顏色性質和量。(1)術后早期若患者腹腔引流管內血性液增多，每小時l00ml，持續(xù)3h以上，或患者出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時，提示患者可能有腹腔內出血；

(2)定期更換引流袋，并嚴格執(zhí)行無菌技術操作。保持引流通暢：避免各管道扭曲、受壓和滑脫，以免引流不暢而致并發(fā)癥。4.基礎護理

(1)感染的預防 采取合適體位，病情允許時應采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和防止腹腔內滲液積聚于膈下而發(fā)生感染；平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時不可高于腹部手術切口，以防止引流液逆流引起感染。臥床期間，加強翻身拍背，防止肺部感染。

(2)皮膚護理 及時更換被引流液浸濕的敷料，防止引流液刺激和損傷皮膚。臥床期間，加強翻身預防壓瘡。

(3)口腔護理 禁食期間每日行口腔護理3次／日。

(4)尿道口護理 保持會陰清潔，每日行會陰擦洗2次／日。

5.飲食護理 指導和鼓勵患者進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。

6.心理護理

案例分析：

護理診斷/措施/預期目標： 有皮膚完整性受損的危險

與局部持續(xù)受壓、皮膚脆弱有關

預期目標：患者/家屬能識別可造成皮膚損傷的危險因素。（1）評估皮膚損傷發(fā)生的危險因素

（2）向患者/家屬講解皮膚自護方法及皮膚受損的危險因素；（3）壓瘡預防：避免局部組織長期受壓，減輕壓力；

減輕摩擦力

避免出現(xiàn)剪切力

2有跌倒的危險：與疲乏、無力、頭暈等有關。

預期目標：病人及家屬能描述增加跌倒危險的因素；

病人及家屬能為自己及患者采取自護和防范措施；

病人在住院期間不發(fā)生意外受傷。（1）患者臥床時應將床欄拉起；（2）妥善固定床單位、平車和輪椅；（3）穿合適的衣褲和防滑拖鞋；

（4）轉運病人過程中，需交接病人跌倒風險情況；（5）向病人宣教病房環(huán)境，包括衛(wèi)生間的位置及如何是使用床單位和呼叫器等；（6）向病人及家屬宣教有關跌倒風險的評估及干預措施； 鼓勵病人和家屬在需要時尋求幫助；

3自理缺陷

與手術后的疲乏和疼痛等有關。

預期目標：患者在住院期間能安全地進行或參與進食、穿著、洗漱、如廁自理活動；

患者臥床期間生活需要能得到滿足；

患者在住院期間能使用輔助器械以達到自我護理。（1）評估患者的自理能力，是否需要輔助器械，出院后是否需要家庭健康照顧；（2）與患者一起制定一個短期目標。在患者活動耐力范圍內，幫助從事部分生活自理活動和運動；

（3）臥床期間協(xié)助患者洗漱、進食、大小便、個人衛(wèi)生等生活護理；（4）進食自理缺陷者：盡可能鼓勵自行進食，必要時提供幫助；

保證飲食的軟硬度或稀稠度適合患者的咀嚼和吞咽能力；

提供適當?shù)挠镁吆腕w位。

穿著、修飾自理缺陷者：穿衣時提供適當?shù)碾[蔽條件；

經常給予鼓勵，必要時提供幫助；

計劃日?；顒樱才呕颊咴诨顒忧跋刃菹?；

鼓勵患者穿較寬松的衣服，使穿脫方便和穿著舒服。4 潛在并發(fā)癥：出血（腹腔出血）

（1）嚴密監(jiān)測神志，生命體征，尿量及末梢循環(huán)情況，必要時測CVP;（2）評估腹部體征，觀察有無腹痛，腹脹，腹膜刺激征等情況，評估傷口敷料滲出情況;（3）觀察并記錄腹腔引流管，引流量、色性質，保持引流通暢；（4）取合適臥位，注意保暖。遵醫(yī)囑吸氧；

（5）建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸血輸液糾正血容量不足，補充凝血物質，保持輸液通暢；

（6）監(jiān)測血常規(guī)、血電解質、凝血功能等；（7）必要時做好手術的準備。5 潛在并發(fā)癥：胰瘺、胃腸瘺、膽瘺

（1）評估生命體征，腹部體征和引流液情況；

（2）觀察術后患者有無發(fā)熱，腹痛，腹部壓痛，反跳痛，腹肌緊張等癥狀和體征；

（3）評估傷口敷料情況，評估引流液顏色、量、性狀，必要時行引流液淀粉酶、膽紅素測定；

（4）監(jiān)測體溫和血常規(guī)的變化；

（5）維持有效胃腸減壓,必要時遵醫(yī)囑禁食（6）有效固定引流管，防止意外滑脫；

（7）保持腹腔引流管通暢，避免扭曲、折疊及受壓；（8）遵醫(yī)囑使用抗生素及生長抑素；

（9）切口若有胃、腸液滲出者應注意皮膚護理；（10）必要時做好術前準備。6 潛在并發(fā)癥：發(fā)熱

（1）監(jiān)測生命體征及觀察有無脫水的征兆（2）臥床休息、室內通風、衣著被褥適宜

（3）維持足夠的液體攝入以預防脫水，必要時靜脈補液，維持體液平衡，遵醫(yī)囑記錄24小時出入量

（4）根據(jù)病情遵醫(yī)囑選擇不同降溫方式、評價降溫效果（5）保持口腔、皮膚清潔，及時更換衣褲（6）高熱者遵醫(yī)囑吸氧

（7）給予清淡、易消化高熱量、高蛋白、維生素豐富的流質或半流質飲食 7潛在并發(fā)癥：導管相關性血流感染（CRBSI）（1）嚴格遵守手衛(wèi)生制度

（2）根據(jù)需要選擇抗菌導管，穿刺時最大無菌屏障保護（3）2%洗必泰或5%碘伏皮膚消毒（4）每天評估是否需要繼續(xù)留置導管

（5）評估患者有無發(fā)熱、寒顫或置管部位有無紅腫、硬結、或有無膿液滲出等（6）監(jiān)測血常規(guī)和血培養(yǎng)等

（7）敷料更換，常規(guī)至少每7天更換1次無菌透明敷料，如敷料有潮濕、污染、滲血、滲液等需立即更換；肝素帽消毒、更換

（8）當導管不再需要時或一旦診斷為CRBSI時，應當立即拔出導管 8 潛在并發(fā)癥:靜脈血栓栓塞

（1）評估有無靜脈血栓形成的危險因素

（2）監(jiān)測凝血功能、血常規(guī)、D-二聚體，多普勒血管超聲等檢查結果（3）促進血液回流：抬高下肢、穿彈力襪等

（4）防止血液高凝狀態(tài)：多飲水、補充足夠液體、進食低脂高纖維素易消化飲食。保持排便通暢（5）告知患者及家屬，突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血痰等表現(xiàn)時及時通知醫(yī)護人員 潛在并發(fā)癥：非計劃性拔管

（1）有效固定導管，根據(jù)放置的部位及風險程度做好相應的標識（2）加強對置管患者的巡視，按導管的風險程度做好評估記錄（3）準確評估患者的意識狀態(tài)，置管的耐受程度及性格特征（4）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，達到理想鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜水平（5）在執(zhí)行護理操作中，嚴格遵守操作規(guī)范

（6）告知患者及家屬各類導管的用途、重要性及活動時如何防止滑脫等知識（7）一旦發(fā)生非計劃性拔管，應及時通知醫(yī)生處理，按導管滑脫管理流程上報相關部門。潛在并發(fā)癥 高血糖/低血糖

1.飲食護理嚴格按糖尿病飲食進餐。①三餐熱量分配 ②食物的選擇 2.運動治療的護理 活動時最好隨身攜帶甜點心及病卡以備急需。

3.藥物護理（1）口服降糖藥物護理（2）胰島素治療的護理 胰島素治療的不良反應包括低血糖反應、胰島素過敏和注射部位皮下脂肪萎縮或增生。4.預防感染 5.并發(fā)癥的護理（1）酮癥酸中毒的護理：護士應準確執(zhí)行醫(yī)囑，以確保液體胰島素的輸入。應密切觀察病人的意識狀況，每l～2h留取標本送檢尿糖、尿體及血糖、血酮體等。（2）低血糖護理：當病人出現(xiàn)強烈饑餓感，伴軟弱無惡心、心悸甚至意識障礙時，或于睡眠中突然覺醒伴皮膚潮濕多汗時，均應警低血糖的發(fā)生。

健康教育：

1.合理飲食：

宜——少量多餐，均衡易消化不傷胃飲食。

忌——辛辣、油膩、暴飲暴食、酗酒、高膽固醇、腌制食品。2按計劃化療：

期間定期查血常規(guī)，白細胞計數(shù)低于4x109/L者，暫?；?。3.高/低血糖預防： 術后應動態(tài)監(jiān)測血糖，血糖升高時遵醫(yī)囑使用胰島素；加強低血糖癥狀自我觀察，隨身攜帶糖果等，維持血糖在正常范圍。4.定期復查：

術后每3-6個月復查一次，若出現(xiàn)貧血、發(fā)熱、黃疸等癥狀，及時就診。

護理體會：

通過對本例壺腹部占位病人的護理，我有較深的護理體會。

本例患者是在各方完善檢查后做了一個Whipple手術，Whipple術本身對我來說就是一個相對比較陌生的術式（在進入肝膽外科后才開始比較了解），6床病人作為我大組內的患者，雖然我不是他的責任護士，但還是有一定的接觸。首先讓我比較深刻的就是患者對待疾病的態(tài)度，6床大伯是屬于比較積極的那類病人，給人的感覺也是平靜樂觀的，而且醫(yī)從性也特別好，在我給他換鹽水、靜脈推注藥液等操作時，患者是相當配合且和善的。給我的直觀感受也不像是受著過多疾病苦痛的狀態(tài)，總是是個精神氣特別好的大伯。其實在大伯身上，我深深地感受到患者的信賴與肯定是能夠增加我對工作的熱情和提高我對工作積極性的。

還有在護理過程中，與疾病相關的臨床癥狀，即黃疸造成的皮膚瘙癢，在護理過程中，我及時做好宣教，告知患者需要勤剪指甲，告知可遵醫(yī)囑使用爐甘石洗劑來減輕瘙癢感，解釋疾病與癥狀產生的關系。還有Whipple術后，從SICU轉回病房后我積極做好大伯的心理護理（針對ICU缺少家屬陪伴的環(huán)境），也及時對帶回的兩根腹腔引流管做好常規(guī)宣教。在每次的晨間更換引流袋和晨晚間交班時通過關注引流液的量、色、性狀、病情變化和老師在做的術后護理常規(guī)讓我加深了對Whipple術的了解和印象，通過觀察患者的術后并發(fā)癥和傾聽患者不適主訴、及時關注實驗室檢查結果來了解病人的術后恢復情況。通過十二天的住院治療，患者最終帶管在病情穩(wěn)定下出院。

通過這個患者的護理，我收獲最大的是我能獨立完成一些簡單護理操作：如引流袋的更換、皮下注射、生命體征的測量和記錄等，了解疾病的相關知識和治療、護理要點，學習與患者家屬進行有效溝通，從而增加患者對醫(yī)院護理質量的滿意度。在以后的護理工作中，我覺得我更應該鞏固好自己學到的新的理論知識，才可以在今后的護理工作中發(fā)揮所學的作用，吸取一些經驗和教訓同時積累經驗，以達到為患者提供更為優(yōu)質有效的服務。

第四篇：臨床護理三基個案護理(外科篇)

普通外科 甲亢患者突眼的護理要點有哪些? 答：突眼者注意保護眼睛，常滴眼藥水;外出草草墨鏡或戴眼翠以免強光、風沙及灰塵剌激;睡前用抗生素眼霄'數(shù)眼，戴黑眼罩或以洶紗布遮蓋，以免角膜過度暴露后干燥受損，發(fā)生潰瘍。

甲狀腺大部分切除手術后患者出現(xiàn)手足抽搐時該如何處理措施? 答:一旦發(fā)生應適當限制肉類，乳類和蛋類等食品，因其含磷較高，影響鈣的吸收。癥狀輕者口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣2~4g，每日3次;癥狀較重者或長期不能恢復者，可加服維生素D，每日5 萬~10 萬U，以促進鈣在腸道內的吸收。抽搐發(fā)作時，立即遵醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10~20ml。

該患者可能出現(xiàn)了什么并發(fā)癥?是什么原因引起?應給予哪些急救護理? 答:(1)并發(fā)癥：呼吸困難和窒息。(2)引起原因:切口內出血壓迫氣管。(3)急救護理措施:①術后遮醫(yī)l腐備氣管切開包;②一旦病人發(fā)生該并發(fā)癥，護士應立即通知醫(yī)生床邊搶救，敞開傷口，迅速去除血腫，結扎出血的血管;①如呼吸仍無改善，則配合醫(yī)生行氣管切開，遵醫(yī)囑吸氧;④待病情好轉，送病人至手術室進一步處理。護士在術前準備過程中如何有效預防甲狀腺危象? 答:①避免誘發(fā)甲狀脆危象的因素，②保持病室安靜，提供安靜輕松的環(huán)境，避免病人精神剌激或過度興奮，使病人得到充分的休息和睡眠;③測定基礎代謝率;④術前通過藥物降低基礎代謝率在是甲亢病人手術準備的重要環(huán)節(jié)，護士應遵醫(yī)囑正確指導病人完成藥物準備。

乳癌改良根治術術后2 周內的怠肢功能鍛煉步驟內容? 答:①術后24 小時內.活動手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等鍛煉;②術后1~3日:進行上肢等長收縮，可作怠側上肢屈肘、伸臂等鍛煉;③術后4~7 日鼓勵病人用患側手洗臉、刷牙、進食等，并作以患側手觸摸對側肩部及同側耳朵的鍛煉;④術后1~2 周:一周后皮瓣基本愈合后，開始作肩關節(jié)活動，前后擺臂。術后10 日左右，循序漸進開始抬高患膠、手爬墻等鍛煉。護士應根據(jù)病人的實際情況制定個性化鍛煉計劃，一般每日3~4 次，每次20~30 分鐘為宜。術后7~10 日內不外展肩關節(jié)，不以患側肢體支撐身體。乳癌患者術后如何預防患側上肢水腫?

答①乳癌癌患者術后勿在患側上肢血壓、抽血、靜脈及及皮下注射等;②指導患者保護患側上肢盡量抬高患肢并保持舒適位，避免扶持患側;③可按摩患側上肢或進行握拳、屈伸肘運動;④肢體腫脹嚴重者，可戴彈力袖促進淋巴回流。該患者此時可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥?應給予哪些護理措施? 答.并發(fā)癥:患側上肢水腫。護理措施:①指導病人保護怠側上肢:平臥 時怠肢下方墊枕抬高10~15°，肘關節(jié)輕度屈由;半臥位時屈肘90°，放于胸腹部;下床活動時用吊帶托或用健側手將患肢抬高于胸前，需他人扶持時只能扶健側;避免患肢下垂過久。②按摩患側上肢或進行握拳、屈伸肘運動，以促進淋巴回流。肢體腫脹嚴重者，可戴彈力袖促進淋巴回流;局部感染者，及時應用抗菌藥治療。③勿在患側上肢測血壓、抽血、做靜脈或皮下注射等。在該患者出院前，護士如何指導其做好定期乳房自檢?除此之外，還要進行哪些健康教育? 答①指導該病人每月自查健側乳房一次，在月經干凈后5~7 日進行，教會病人通過視診和觸診進行自查;指導其每年行鉬靶X線攝片檢查。②除此之外，指導病人做好好：活動:術后近期避免用患側上肢搬動、提取重物，繼續(xù)進行功能鍛煉;避孕：術后5年內應避免妊娠，預防復發(fā);堅持化放療，增加營養(yǎng)，多食高蛋白、高維生素、高熱室、低脂肪的食物;d衣著避免過緊，可佩帶無重量的義乳；定期門診復查、隨訪。

疝患者入院后，作為責任護士對病人進行評估，耍了解健康史方面的相關因素有哪些? 答:①了解病人有無慢性咳嗽、便秘、排尿困難、腹水等負壓增高的情況;②了解腹部有無手術、外傷、切口感染等病史;③了解營養(yǎng)發(fā)育等情況;④了解有無糖尿病及血糖控制情況，有無其他慢性病病史;⑤了解有無阿司匹林、華法林等藥物服用史。腹外疝病人出院的健康指導? 答:①飲食指導:多飲水，進食易消化、高纖維素的食物，保持排便通暢。②活動指導:出院后逐漸增加活動.，術后3個月內不宜參加重體力勞動或劇烈運動。③特別指導:避免引起腹內壓增加的因素，如劇烈咳嗽、用力排便等，防止疝復發(fā)。④定期隨訪:如疝氣復發(fā)，盡早診治。

腹外疝術后在體位、飲食、活動上注意什么?如何預防并發(fā)癥? 答①體位:手術當日取平臥位膝下墊軟枕，次日改半臥位。②飲食z一般病人手術后6~12 小時若無惡心、嘔吐可進流質，次日進軟食或普食。③活動:一般術后3~5 天考慮離床活動，采用無張力修補術的病人可早期離床活動。年老體弱、復發(fā)性疝、巨大疝的病人可適當延遲下床時間。④防止負壓升高:注意保暖，防止受涼引起咳嗽;咳嗽時用手掌按壓切口;保持排便通暢。⑤并發(fā)癥的預防:術后出血.切口放置沙袋壓迫;陰囊水腫可使用陰囊托或丁字帶托起陰囊;切口感染·注意保持敷料清潔、干燥，避免大小便污染。

該病人入院第3 天，感覺腹股溝腫塊增大。病人發(fā)生什么病變?如何配合醫(yī)生處理? 答，(1)病情變化病人發(fā)生了泊的嵌頓，立即匯報床位醫(yī)生，安撫好病人。(2)配合處理 ①禁食、胃腸減壓;②準備手法復位的病人，根據(jù)醫(yī)囑注射哌替啶或嗎啡，以止痛、鎮(zhèn)靜、松弛腹肌;24 小時內密切觀察病人的生命體征的變化，觀察腹部情況，警惕有無腹膜炎、腸梗阻的表現(xiàn);③糾正水、電解質及酸堿平衡，按醫(yī)囑給予補液、抗感染;④積極做好急診手術的準備工作。

胃十二指腸潰殤穿孔術后的飲食護理? 答·①拔除胃管后當日可飲少鹽水和米湯無不適，第2日進半量流質飲食，每次50~80 ml;第3 日進全量流質，每次100~150ml;進食后無不適，第4日可進食半流質飲食。②食物宜溫、軟、易于消化，少最多餐。③開始時每日5~6 餐，逐漸減少進餐次數(shù)并增加每次進餐量，逐漸恢復正常飲食。

7.胃十二指煬潰蕩急性穿孔的體征? 答:①病人呈現(xiàn)急性面容，表情痛苦，蜷曲位、不愿移動。②腹部呈舟狀。③腹式呼吸減弱或消失。④全腹有明顯的壓痛和反跳癮，以上腹部為明顯，腹肌緊張呈“木板樣”強直。⑤腸鳴音減弱或消失。⑥肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音。對該患者如何進行引流管的護理? 答.該患者為術后第2 日，病人留置有胃管、腹腔引流管、導尿管及吸氧管。護理措施有①妥善固定并準確標記各引流管，避免脫出，一旦脫出后不可自行回插。②保持引流管通暢，防止受壓、扭曲、折疊等，可經常擠捏各引流管防止堵塞;若阻塞，可在醫(yī)生的指導下用注射器抽取生理鹽水試沖洗引流管。③觀察并記錄引流液的性質、色、量等。④胃管接負壓吸引裝置，應維持適當?shù)呢搲?，避免負壓過大損傷胃勁旅，術后24 小時內有少量血液或咖啡啡色液體，若有較多鮮血，應及時匯報醫(yī)生處理。⑤術后胃腸減壓盤少，腸蠕動恢復，有肛門排氣后可拔徐胃管。⑥每日更換負壓引流袋，抗反流集尿袋可每周更換一次。護士該如何進行健康教育? 答·①告知病人和家屬有關胃、十二指腸潰瘍的相關知識，使之能更好地配合治療和護理。②強調保持樂觀的重要性，指導病人自我調節(jié)情緒。注意勞逸結合，避免過度勞累。③指導藥物的服用時間、方式、劑量，說明藥物的副作用，盡量避免服用對胃粘膜有損害性的藥物，如阿司匹林、皮質類固醇等。③飲食宜少最多餐，進食高蛋白低脂肪食物，補充鐵劑和足量維生素，少食鹽腌和煙熏食品，避免過冷、過燙、過辣及油煎炸食物。⑤定期門診隨訪，若有不適及時就診。

腹部損傷患者如處于休克狀態(tài)，應立即采取何種臥位?為什么? 答:應采取中凹臥位，即頭胸部抬高20~30°，下肢抬高15~20° 抬高頭胸部，有利于保持氣道通煬，增加肺活繭，改善缺氧癥狀;抬高下肢，可促進靜脈血回流，增加心輸出量而緩解休克癥狀。

在肝破裂患者非手術治療期間觀察要點是什么? 答:①每15~30分鐘測定脈搏、呼吸、血壓一次;②每30分鐘檢查一次腹部體征，注意腹膜剌激級的程度和范圍變化;③動態(tài)了解紅細胞計數(shù)、自細胞計數(shù)、j虹紅蛋白和血細胞壓積的變化，以判斷腹腔內有無活動性出血;④每小時尿量變化，記錄24 小時出入量:;⑤必要時重復診斷性腹腔穿刺、B超或血管造影等檢查。

根據(jù)以上案例患者入院時需采取的措施是什么? 答:立即予中四位，建立靜脈通道積極抗休克，同時吸筑、多功能監(jiān)測，嚴密觀察神志，連續(xù)動態(tài)監(jiān)測腹部體征、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白和紅細胞壓積、白細胞計數(shù)，遵醫(yī)囑緊急手術前準備。

術后出血持續(xù)4小時，此時考慮出現(xiàn)了什么并發(fā)癥?針對此并發(fā)癥如何護理? 考慮出現(xiàn)了出血。此時應將病人取平臥位，禁止隨意搬動病人，以免誘發(fā)或加重出血，密切觀察和記錄生命體征及面色、神志、末梢循環(huán)情況，觀察腹痛的性質、持續(xù)時間和輔助檢查結果的變化，通知醫(yī)生并協(xié)助處理;建立靜脈通路，快速補液、輸血等，以迅速擴充血容量，積極抗休克，同時做好急診手術的準備。胃癌病人術后的飲食指導? 答:腸功能恢復撥胃管當日可進少量水和米湯;如無不適，第2天進半流質飲食，每次50~80ml;第3天進全盤流質，每次100~150ml;如無不適，兩天后進半流質飲食。食物宜溫、軟易消化，少最多餐，開始每日5~6餐。少食產氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。逐步恢復正常飲食。

為什么要控制腸內營養(yǎng)液的溫度、濃度、速度? 答:營養(yǎng)液的溫度應接近體溫為宜，溫度偏低會剌激腸道引起痙攣，導致腹瀉、腹痛;溫度過高則可能灼傷腸道蒙古膜，甚至引起潰瘍或出血。營養(yǎng)液的濃度過高易誘發(fā)傾倒綜合征。速度過快會引起腹脹不適，一般30~40滴/分。

該患者術后5 天拔除胃管，渾濁液體，你考慮病人出現(xiàn)了什么情況，如何護理? 答:(1)病人出現(xiàn)了胃排空障礙和吻合口瘺。

(2)護理措施:①禁食，胃腸減壓，向病人說明禁食的重要性;②腸外營養(yǎng)支持;維持水、電解質和酸堿平衡;③保持引流管通暢，觀察量及顏色并記錄;④保護瘺口周圍皮膚(氧化缽軟膏、皮膚保護粉);⑤做好發(fā)熱的護理;⑥按醫(yī)囑準確用藥，觀察療效;⑦安排好病人的各項檢查，做好病人的心理護理。

胃癌術后24 小時，引流管內出現(xiàn)血性液體800 時，并出現(xiàn)血壓、心率的改變，你考慮是什么原因?如何觀察胃癌術后的出血? 答(l)考慮為腹腔內出血，可能與手術有關。術后后出血分24小時內出血(術中止血不徹底)、術后4~6 日出血(吻合口和膜壞死脫落)、術后1O~20日出血(吻合口縫線處感染或稱膜下膿腫腐蝕血管所致)。(2)胃出血:觀察胃管內胃液的顏色和量。胃手術后胃管內胃液可有少許暗紅色或咖啡色，24 小時不超過300時，且逐漸減少、變淡至自行停止。若短期內胃管內不斷引流出鮮紅色血液，24小時后未停止，甚至出現(xiàn)嘔血、黑便，提示術后胃出血，及時匯報醫(yī)生處理。腹腔出血：觀察生命體征、腹腔引流管內引流液的顏色和量。在沒有腹水的情況下，腹腔引流管內引流液24小時一般在100ml 以內，不超過200ml;淡紅色，顏色逐漸變淡;如短時間內有大量鮮紅色的引流液引出，每小時超過300時，血壓下降，心率增快，考慮腹腔大出血。認真觀察，做好記錄，配合輸血輸液，完善術前準備。闌尾炎患者采取非手術治療，護士要落實哪些護理措施? 答①病情觀察，②合適體位;③禁食、補液抗炎、腸外營養(yǎng);④明確診斷的患者，遂醫(yī)囑解癥鎮(zhèn)痛;⑤并發(fā)癥的觀察護理;⑥做好急診手術的準備。如何為闌尾炎患者做好健康教育? 答:①保持良好的飲食、衛(wèi)生及生活習慣，餐后不作劇烈運動;②及時治療胃腸道炎癥，預防傻性闌尾炎急性發(fā)作，③術后鼓勵早期下床活動，防止發(fā)生腸粘連或粘連性腸梗阻;④闌尾周圍劇膿腫者，出院時告知病人3個月后再次住院行闌尾切除術;⑤自我監(jiān)測，發(fā)生腹痛或不適及時就診。

患者術后5 小時存在什么護理問題?什么原因造成?如何解決? 答術后尿滯留。原因可能是全身麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起尿道括約肌反射性痙攣，以及病人不習慣在床上排便引起。護理措施為：①安慰患者，指導自我放松;②提供隱蔽環(huán)境;③扶患者坐起或抬高上身;④采用下腹部熱效、輕柔按摩、聽流水聲等多種方法誘導排尿;⑤如無禁忌，可協(xié)助病人下床排尿;⑤遵醫(yī)囑可用卡巴膽堿刺激膀脫肌肉收縮，促進自行排尿;⑦以上措施如無效，則考慮嚴格無菌技術下導尿?；颊咝g后第5 天，體混38.5'C.伴有腹痛、腹脹、腹肌緊張或腹部包塊，白細胞計數(shù)18X10' /1.，出現(xiàn)了什么并發(fā)癥?如何處理? 答·提示腹腔感染或膿腫，道醫(yī)囑應用足最敏感抗生素，控制感染、促進膿腫局限和吸收。腔膿腫一經確診，配合醫(yī)生在B超引導下穿刺抽膿、沖洗或置引管，必要時行手術切開引流。粘連性腸梗阻非手術治療，煬梗阻解除的標準是: 答 ①腹痛減輕;②嘔吐減少;③腹脹消失;④胚門有排氣排便;⑤)脈率減慢。

該患者術后第5 天出現(xiàn)了什么并發(fā)癥?最簡便實用的檢查手段是什么?如果要做瘺管造影，你如何告知患者做檢查的目的?

答:并發(fā)癥:腸瘺。檢查手段:口服或瘺管內注人亞甲藍或骨炭末。瘺管造影目的是明確主要的部位、長度、走向、大小、服膠范圍及引流通暢度，同時還可了解其周圍腸管與其相通腸管的情況。

對腸瘺的患者，護士如何做好引流管護理? 答:①妥善固定各種管道，做好明確標識;②保持引流通暢，定時擠捏管道，避免管道扭曲、消脫;③注意引流接口連接緊密，調節(jié)適宜的負壓引流，通過灌洗和吸引的聲音判斷引流效果;③觀察并記錄各引流液的鹽、顏色、性質;⑤及時更換引流袋，嚴格無菌操作。

如果該患者處于術前準備階段，護士此時相應的護理措施有哪些?病人一旦出現(xiàn)哪些情況，你認為病情轉重，需立即匯報醫(yī)生處理? 答:護理措施有.①緩解疼痛與腹脹，采取胃腸減壓，低半臥位.應用解痙劑;②維持體液與營養(yǎng)平衡;③嘔吐護理;④嚴密觀察病情;⑤術前準備。應報告醫(yī)生的病情變化：持續(xù)劇烈腹痛，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重;②嘔吐劇烈而頻繁;③腹脹不對稱，或有局限性隆起或觸痛性腫塊;④胃內容物或虹門排泄物為血性液體③腹膜剌激征，腸鳴音減弱或消失;⑥體溫增高，脈搏增快;⑦出現(xiàn)休克癥狀。

腸梗阻患者的飲食護理要點有哪些? 答①少食刺激性強的辛辣食物，宜食營養(yǎng)豐富、高維生素、易消化吸收的食物;反復發(fā)生粘連性腸梗阻的患者少食用粗纖維食物，避免暴飲暴食，飯后忌劇烈活動。②注意飲食及個人衛(wèi)生，不食不潔食物。③便秘者應注意通過調整飲食，腹部按摩等方法保持大使通暢，無效可適當予以緩瀉劑。

腸造口術前定位要求有哪些? 答·①根據(jù)手術方式和患者習慣定位，②患者能看清造口位置;③位于腹直肌內;④避開皮膚搬痕、榴皺、凹陷、皮膚炎癥，以及系腰帶和骨隆突處。

該病術前準備階段，醫(yī)囑清潔灌腸，你操作時的注意事項有哪些? 答:①應在直腸指診引導下，選用材質、管徑適宜的肛管。②動作輕柔的通過狹窄部位，切忌動作粗暴。③應避免高壓灌腸，防止癌細胞擴散。④出現(xiàn)血性排出物，應暫停灌腸，立即讓患者平臥，并匯報醫(yī)生處理。

該患者術后的護理評估要點有|哪些? 答①了解采取的手術、麻醉方式，手術過程是否順利，術中有無輸血及其量;②觀察病人生命體征是否平穩(wěn);③營養(yǎng)狀況是否得以維持或改善;④引流管是否通暢，引流液的顏色、性質、盤及切口愈合情況等;⑤術后有無發(fā)生出血、切口感染、吻合口痰等并發(fā)癥;⑤心理狀況是否穩(wěn)定及生活自理能力是否下降。

作為惡性腫瘤患者，該患者出現(xiàn)了哪些心理問題?你應如何做好心理護理? 答:(1)患者出現(xiàn)了否認、憤怒、抑郁等心理問題。(2)心理護理①護士不必勉強其放棄他的否認，而去面對現(xiàn)實，應多給予關懷、理解和照顧，②注意保護患者，預防自殺自傷的風險;③列舉治愈腫瘤患者的病例，也可以讓治愈好轉的患者現(xiàn)身說法;④對于患者的憤怒表現(xiàn)，采取忍讓寬容的態(tài)度，通過與患者進行語言和肢體語言的交流，要在精神上給予支持，要耐心、細心，使其能正確地對待疾病;⑤和患者家屬溝通，提高家屬參與的認識性，一起鼓勵患者，扭轉患者悲觀心理。

結腸癌術后非造口病人的營養(yǎng)支持要點有哪些? 答:①術后早期禁食、胃腸減壓，經靜脈補液及營養(yǎng)液，并準確記錄24 小時出入最;②48~72小時胚門排氣，拔除胃管后，可喂食少許溫開水，若無腹脹、惡心、嘔吐等不良反應，可進流質如米湯、瘦肉湯等，③術后l周改為少渣半流質飲食;④術后2 周左右進少渣普食，注意補充高熱量、高蛋白、低脂、維生素豐富的食品，如豆制品、蛋和魚類等。大腸癌手術術前留置尿管的目的是什么?留置尿管的時間和護理要點有哪些? 答:留置尿管的目的是為防止術中誤傷輸尿管或膀胱、術后膀脫后傾導致尿潴留或因麻醉、手術剌激盆腔神經引起反射性抑制而致排尿困難。護理要點:①術后導尿管放置時間為1~2周，注意保持尿道口清潔。②導尿期間應保持導尿管通暢，避免扭曲、受壓。③觀察尿液性質，若發(fā)現(xiàn)膿尿、血尿等及時報告醫(yī)生協(xié)作處理。④拔管前先試行夾管，每4~6小時或有尿意時開放，訓練膀脫舒縮功能。直腸虹管疾病病人坐浴有哪些作用? 答:坐浴是清潔E工門、改善局部血液循環(huán)、促進炎癥吸收的有效方法，有緩解括約肌痊孿、減輕疼痛的作用。

針對腸造口患者如何進行飲食指導? 答:①以清淡、易消化、高熱量、高蛋白、豐富維生素的少渣食物為主，忌辛辣、酸、酒等刺激性食物。②注意飲食衛(wèi)生;摸索飲食規(guī)律與排便習慣的關系。③ 少食產氣體類食物如洋蔥、蒜苗、豆類、山芋等;少食粗纖維食物:如芹菜、韭菜等。④多飲水。

上述案例，術后從哪些方面觀察腸功能是否恢復?可能會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥?如需坐浴，坐浴的要求是什么? 答:(1)觀察有無腹脹、腹痛、造口排便排氣看腸功能恢復情況;(2)并發(fā)癥的觀察“出血、感染、吻合口瘺，有造口者重點觀察造口有無出血、缺血壞死、水腫、回縮、脫垂、狹窄、皮膚黏膜分離、類水性皮炎、造口旁疝情況。(3)如需坐浴，坐浴盆具足夠大，水溫43~46℃，最好將盆具放在專用的坐浴椅上，將整個臟門會陰部浸泡在溫水中，持續(xù)坐浴20~30分鐘，每日2~3次，對直腸肛管炎癥性疾病或術后病人可用藥物坐浴。

若病人術后一周出現(xiàn)腹痛，引流管引流出渾濁液體，考慮出現(xiàn)了什么情況?出現(xiàn)此情況的原因可能有哪些?如何處理? 答：考慮出現(xiàn)了吻合口瘺。術中誤傷、吻合口縫合過緊影響血供、術前腸道準備不充分、病人營養(yǎng)狀況不良、術后護理不當?shù)榷伎蓪е挛呛峡诏洝^察腹痛、發(fā)熱、腹膜炎體征，禁食、胃腸減壓，保持引流通暢、觀察引流液的色、質、量;支持治療;合理應用抗菌藥;保護瘺口皮膚;必要時做好手術的準備。肝癌術后的護理觀察要點? 答:①密切監(jiān)測生命體征，嚴密觀察引流液的顏色、量、性狀。②觀察病人的神志、精神、意識。③觀察肝功能的情況。④觀察膈下積液及膿腫的情況。⑤觀察尿量、腹水、切口滲液、四膠水腫、電解質情況。

肝癌術后的主要并發(fā)癥有哪些? 答·①術后出血:主要包括肝創(chuàng)面及其他部位的出血。②肝衰竭：應密切觀察患者的神智及意識。③上消化道出血:一般為胃及十二指腸應激性潰瘍所致。④胸腔積液。⑤肺部感染。簡述肝昏迷的前驅癥狀。

答:①輕度的性格改變及行為異常，無撲翼樣震顫。②病人能正確答題，但吐詞不清旦較緩慢。③此癥狀可持續(xù)數(shù)夭或數(shù)周，因癥狀不典型易被忽視。肝癌的高危人群有哪些? 答① 慢性肝炎病史5年以上，其中以乙肝的幾率最大。②家族中已有確診為肝癌的患者。③長期自由酒者。③長期使用腌制，霉變、煙熏食物者。⑤長期工作壓力大、工作負荷過重和長期精神壓抑者。

巨塊型肝癌患者術前如何做針對性宣教?一旦病人出現(xiàn)持續(xù)性腹部疼痛，可考慮什么原因? 答:①患者人院后歸病人多臥床休息，勿按壓腹部，勿用重力撞擊腹部，避免用力大便、打噴嚏、咳嗽;盡盤少到人員密集的地方，以防止擠壓腹部，活動轉身時動作要慢。②首先考慮肝癌破裂出血。

此病人術前哪些操作要十分謹慎，為什么? 答該病人肝硬化、脾功能亢進，在進行術前胃管留置操作前必須充分評估病情及護士自身的工作能力，以免盲目粗暴發(fā)生出血;同時如醫(yī)囑需要腸道準備灌腸時不能用肥皂水。肝癌術后一周病人出現(xiàn)胸悶氣急，你考慮病人出現(xiàn)了什么并發(fā)癥?如何護理?

答:(1)首先考慮胸腹腔積液。(2)①吸氧，半臥位，注意呼吸，匯報醫(yī)生。②保持引流管的通暢，妥善固定，保持有效引流，如滲液較多時給予及時換藥。③密切觀察體溫的變化，高熱者給予物理降混，鼓勵病人多喝水。④加強營養(yǎng)支持及抗菌藥物的使用。⑤遵醫(yī)囑以補充臼蛋白，可食富含蛋白的食物。⑥必要時配合醫(yī)師B超定位穿刺引流?；颊咝g后第3 天出現(xiàn)煩躁不安、胡言亂語，定向思維紊亂，發(fā)生了什么并發(fā)癥?該如何護理? 答.肝性腦病。護理措施3(1)嚴密監(jiān)測病情2 密切觀察并記錄意識障礙的程度，必要時做好安全防護，防止意外傷害。(2)避免各種誘發(fā)因素:①禁止給病人應用安眼藥和鎮(zhèn)靜藥。②防止感染:加強基礎護理，準確地給予抗生索。③防止大量進液或輸液:過多液體可引起低血例，稀釋性低血鈉、腦水腫等，可加重肝性腦病。④避免快速利尿和大量放腹水，防止水電解質紊亂和自主堿失衡。③保持大使通暢，忌用肥皂水灌腸。(3)飲食護理:限制蛋白質攝入，供給足夠的熱量和維生素，清醒后可逐步增加蛋白飲食，每天控制在20g以內，最好給予植物蛋白，如豆制品。顯著腹水病人應限制鈉、水量。(4)藥物護理遵醫(yī)囑迅速給予降氨藥物，并注意觀察藥物的療效及副反應。經腹腔鏡膽囊切除手術后的觀察要點? 答:(1)病情觀察:定時測盤生命體征，尤其注意心率及心律的變化，觀察病人的神志、皮膚顏色;觀察并記錄腹腔引流和胃腸減壓引流液的形狀、色澤和量。(2)手術后并發(fā)癥的觀察： ①出血:術后短時間內腹腔引流液呈鮮紅色且驟增，應及時向醫(yī)生匯報。②膽汁瘦:如腹腔引流管中流出膽汁或出現(xiàn)腹膜炎癥狀應懷疑膽瘺。簡述膽道術后引起膽矮的原因。

答: 膽管損傷、膽總管下段梗阻、T 管引流不暢等均可引起膽瘺。簡述T 管拔管指征。

答: 膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可術后10天試夾管，無發(fā)熱、腹痛、黃癥，可經T管作膽道造影，造影后持續(xù)開放T 管24小時，再夾管2~3日，無不適拔管。簡述急性梗阻性化服性膽管炎(AOSC)病情特點。

答:發(fā)病急，病情重，變化快，并發(fā)癥多，病死率高。病人膽絞痛醫(yī)囑予止痛時護士應注意什么? 答：膽絞痛病人應使用解痊鎮(zhèn)痛藥物，如阿托品、山莨菪堿，慎用哌替啶，禁用嗎啡，因為嗎啡和哌替啶能引起膽囊望和Oddis' 括約肌痙攣，增加膽量壁和膽道內壓力，促使癥狀加重，如和阿托品同用，則既可止痛又有解主主作用，使止痛效果更加明顯;同時要注意觀察止痛藥物的不良反應、腹痛有無緩解以及有無呼吸抑制情況。

患者行膽總管切開T 管引流水后第一天，患者主訴腹痛，腹腔引流管中出現(xiàn)深黃色引流液50 時，血常規(guī)WBC 15.7 X 10'/L.腹肌緊張，你認為該患者出現(xiàn)了什么情況?如何觀察? 答考慮該患者出現(xiàn)了膽癌。觀察要點:①匯報醫(yī)生。②觀察生命體征。③觀察并記錄病人的引流液的量，性質和顏色，保持T管通暢，觀察切口及引流管口周圍滲液的情況。④觀察腹痛腹脹，底痛，是否有腹膜炎體征，是否伴有黃瘟。③觀察體溫情況。⑥積極做好術前準備。如患者術后第5 天，T 笆'中引流出膽汁量;每日1200~1500 時，病人精神萎靡、乏力、納差，你在護理中注意什么問題? 答:首先考慮病人膽道有感染、大量的水分和電解質丟失而引起一系列問題。在護理中主要注意:①監(jiān)測電解質情況、病人精神神態(tài)變化。②觀察并記錄膽汁的量、顏色和性質。③遵醫(yī)囑予補3夜補充電解質。④指導病人飲食中注意補納補鉀，如飲食偏咸，進食橙子、香蕉等富含鉀的食物。⑤保持引流管周圍皮膚清潔干燥。

該病人術后第8 天，醫(yī)囑帶T管出院，如何做好該病人的出院健康教育? 答:(1)指導病人選擇低脂、高碳水化合物、高蛋白、高維生素易消化的飲食，忌油膩的食物及飽餐。肥胖者應適當減肥，糖尿病者應邀醫(yī)囑堅持藥物和飲食治療。養(yǎng)成良好的工作、休息和飲食規(guī)律，避免勞累及精神高度緊張。(2)帶T管出院的病人解釋T管的重要性，告知出院后的注意事項。盡量穿寬松柔軟的衣服，以防引流管受壓;洗浴時采用淋浴，用塑料薄膜覆蓋引流管處，以防止增加感染的機會。日常生活中避免提舉重物或過度活動，以免牽拉T管而致脫出。在T管上標明記號，以便觀察其是否脫出。引流管口每日換藥1次，周圍皮膚涂氧化鋅軟膏加以保護，如敷料滲濕，應立即更換。每日在間一時間更換引流袋，并記錄引流液的顏色、量和性狀。若發(fā)現(xiàn)引流液異?；蛏眢w不適等，應及時就醫(yī)。(3)遵醫(yī)囑復診。對下肢靜脈曲張病人如何進行出院健康教育? 答:①鼓勵穿彈力襪。②避免久站、雙膝交叉過久，休息日才抬高下肢。③不要用過緊的腹帶、穿過緊衣物。④適當?shù)捏w育鍛煉，增強靜脈壁彈性。⑤避免便秘、肥胖等因素。對深靜脈血栓形成的患者行“腔靜脈濾器置人”術后，如何指導下肢的活動? 答:術后術側髓關節(jié)制動8~12 小時，怠肢宜高于心臟平面20~30cm ,膝關節(jié)微屈，可行足背伸屈運動。24小時后鼓勵患者穿醫(yī)療彈力襪下床活動，應逐漸增加活動繭，如增加行走距離和鍛煉下肢肌，以促進下肢深靜脈再通和側支循環(huán)的建立。以上案例，醫(yī)囑使用醫(yī)療彈力襪，其治療原理是什么? 答:通過對組織和血管定向施力，擠壓靜脈到正常的直徑，使仍未受損害的靜脈瓣的功能得到了加強，靜脈血流速提高，血液循環(huán)得到了明顯改善。這樣可以降低靜脈血管中形成血凝塊的危險。醫(yī)療彈力襪最重要的作用是加強“腓腸肌泵”的功能，通過對運動中的腓腸肌上施加反作用力，來加速血液回流心臟。這也就意味著在雙腿運動的時候，醫(yī)療彈力襪更能夠充分發(fā)揮作用。

此病人在治療過程中若突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常情況，應考慮出現(xiàn)了什么?如何配合醫(yī)生緊急處理? 答:應考慮出現(xiàn)了肺動脈栓塞。立即囑病人平臥，通知醫(yī)生，密切病情監(jiān)測，觀察神志、生命體征、胸悶、氣急情況、監(jiān)測凝血象;建立輸液生命線，遵醫(yī)囑對癥處理，高濃度吸氧、溶檢、抗凝。備好搶救物品，如介入手術立即備皮、做好心電圖、凝血象;通知家屬安慰病人，避免深呼吸、咳嗽及劇烈翻動;如出現(xiàn)心跳呼吸停止按心肺復蘇搶救 胰腺腫瘤病人術前應給予哪些營養(yǎng)支持? 答:通過提供高蛋白高熱量低脂和豐富維生索的飲食，腸內、外營養(yǎng)或輸注自蛋白等改善營養(yǎng)狀況;必要時可予輸注紅細胞治療改善貧血。胰腺腫瘤病人如何改善肝功能? 答:注意休息，遵醫(yī)囑予保肝藥物使用，復合維生素B等;飲食，進食優(yōu)質蛋白;有黃痕者，靜脈輸注維生素K，改善凝血功能。如何對黃瘟的病人進行皮膚護理? 答:①每日溫水擦浴1~2 次，衣服宜寬大柔軟。②出現(xiàn)瘙癢時，可用手拍打，切忌用手抓。③瘙癢部位不用肥皂等滔滔劑i宵洗。④瘙癢難忍影響睡眠者，可按醫(yī)囑給予抗組膠藥、鎮(zhèn)靜催眠藥物。

胰十二指腸術后有哪些并發(fā)癥?什么是胰腺術后最重要及致命的并發(fā)癥? 答:術后并發(fā)癥有:出血，感染，胰瘺，Il1H罷，肛瘺，繼發(fā)性糖尿病。胰瘺是最常見及致命的并發(fā)癥。

胰腺腫瘤有哪些臨床表現(xiàn)? 答:①腹痛:多為首發(fā)癥狀，夜間尤甚。②黃痕:進行性梗阻性黃痕。③消化道癥狀:食欲不振，惡心，嘔吐，腹瀉，消化不良。④消瘦乏力:體重下降。⑤其他:繼發(fā)感染可出現(xiàn)發(fā)熱，晚期可們及上腹部腫塊，糖尿病。腺十二指腸術后觀察要點? 答，(1)生命體征的觀察:體溫，心率，血壓，呼吸，尿量。(2)病情的觀察=維持水電解質平衡，監(jiān)測24 小時出入盞，監(jiān)測血糖，觀察病人胃腸道功能恢復情況。(3)傷口的觀察:傷口有無滲血滲液，及時更換敷料，有滲出，要根據(jù)醫(yī)囑進行處理，觀察腹部情況，有無腹痛、腹脹及腹膜剌激征。(4)各管道的觀察.保持管道通暢，有效引流，準確記錄引流液的顏色，性狀及量。(5)血糖的觀察，控制血糖。如何對膜十二指腸術后病人進行飲食指導? 答：術后胃腸蠕動恢復后遂醫(yī)囑予流質飲食。當日少量多次飲水，無不舒適后第2 天進半量流質飲食，每次50~80 時，5~6 餐，第3 日進全量流質，每次lOO~150 時，進食后無不適后逐漸過渡到半流質直至普食。指導進食低脂高蛋白、高維生素易消化食物，少量多餐。飲食宜定時定量，少食胳熏食物，避免過冷、過燙、過辣及池煎炸食物。觀察病人進食后有無腹痛腹脹情況。

術后第五天病人出現(xiàn)腹痛，腹腔引流管流出無色清亮液體，引流液淀粉酶升高，體溫:38.6'C，病人出現(xiàn)哪項并發(fā)癥，該如何護理? 答.病人出現(xiàn)了胰瘺。護理措施①半臥位，保持引流管通暢。②根據(jù)胰瘺程度，采取禁食，胃腸減壓，生長抑素靜脈維持等措施，禁食病人耍維持水電解質平衡。③嚴密觀察引流液顏色、盤、性質，準確記錄。④必要時腹腔雙套管灌洗引流，防止胰液侵蝕內臟，繼發(fā)感染和腐蝕大血管。⑤保護腹壁瘺口周圍皮膚，凡士林紗布夜蓋或氧化絆軟膏涂抹。病人術后三周出現(xiàn)視力模糊、復視，該病人怎么了?如何處理? 答:可能是病人禁食時間長營養(yǎng)不良，導致微量元素、維生素缺乏引起視力模糊。護理措施·①立即匯報醫(yī)生。②觀察病人生命體征：意識，血壓，尿量。③遵醫(yī)囑補充維生素尤其要補充B族維生素。④進飲食時多食粗糧。⑤加強活動：協(xié)助病人床上、下床活動。⑥心理護理.病人往往會出現(xiàn)焦慮、悲觀的情緒。故應積極與病人交流，為病人介紹疾病的轉歸，戰(zhàn)勝疾病的信心，取得病人的積極配合。

神經外科 因顱高壓引起的頭痛，我們護理的重點是什么? 答.①評估頭痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間及變化。②避免咳嗽、彎腰、用力活動等以免加重頭痛。③遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞?；颊咴谑褂妹撍畡└事洞歼^程中，護士應注意觀察什么? 答z①觀察輸注的速度(20%甘露醇250ml應在30分鐘內輸完)及效果評價〈患者有無主訴疼痛緩解、血壓下降、條件允許的情況下監(jiān)測顱內壓的變化)。②嚴密監(jiān)測每小時尿量及24小時出入量。③監(jiān)測血、電解質、腎功能和血滲透壓的變化。④皮膚黏膜的護理。⑤保護血管、選擇粗直的血管，甘露醇為高滲藥液，輸注過程中防止藥液外滲而引起的組織壞死。該患者出現(xiàn)視物模糊，伴走路不穩(wěn)，人院后我們在安全管理上要注意哪些? 答①評估患者跌倒的危險程度，加強巡視，協(xié)助生活護理，陪檢;②臥床休息并抬高床頭30°臥位;③充足給氧，保持呼吸道通楊。

腦疝患者哪類腦疝？臨床表現(xiàn)是什么?常見類型還有哪些及典型臨床表現(xiàn)? 答:枕骨大孔疝(小腦扁桃體痛)，早期典型的臨床表現(xiàn):以延髓急性損害表現(xiàn)為主，早期可出現(xiàn)呼吸變化，甚至呼吸驟停。還有小腦幕切跡痛(顏葉溝凹痛)，典型的臨床表現(xiàn):患側瞳孔出現(xiàn)一過性縮小，進而逐漸開始散大，對光反應遲鈍甚至消失?；颊呤褂煤粑鼨C期間，怎樣預防呼吸機相關性肺炎? 答.①抬高床頭30~45°。②口腔護理4次/日。③接觸病人前后洗手。④使用手套。⑤早期活動，經常性變化體位。⑥加強氣道濕化，管理分泌物黏度。⑦氣囊壓力保持在25~30cmH2O。③用聲門下可吸引導管直接吸出氣囊上的分泌物。⑨防誤吸:腸內營養(yǎng)管應超過幽門，營養(yǎng)液由營養(yǎng)泵持續(xù)輸入。⑧每周至少1 次行下呼吸道分泌物培養(yǎng)加藥敏。當患者發(fā)生急性腦疝時，護士應立即采取哪些急救措施? 答:首先判斷腦疝的類型，是枕骨大孔疝還是小腦幕切跡疝。(1)立即保持呼吸道通暢，球囊輔助呼吸，氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸，及時清除呼吸道的分泌物。(2)建立兩條靜脈通道，立即遵醫(yī)囑靜脈快速輸入甘露醇、地塞米松、呋塞米等，以降低顱內壓。(3)做好緊急術前檢查和術前準備。若為枕骨大孔疝或存在幕上腦積水的患者，立即協(xié)助醫(yī)生做床邊鉆顱腦室穿刺腦脊液體外引流術。(4)嚴密監(jiān)測病情:嚴密觀察瞳孔、呼吸、心率、血壓的變化，如有異常，及時匯報醫(yī)生，對癥處理。(5)遵醫(yī)囑使用呼吸興奮藥、腎上腺素、碳酸氫納等，觀察藥物的效果及不良反應，應經常巡視，確保輸液針頭在血管內，防止高滲溶液漏出血管外引起組織壞死。

腦積水患者，護士如何做好術前護理? 答:①嚴密觀察生命體征變化，特別是意識、瞳孔的變化，詢問有無惡心、嘔吐等病史。警惕顱高壓的發(fā)生。做好甘露醇使用期間的護理。②腦積水加重時，協(xié)助醫(yī)生做腰穿持續(xù)引流術，引流期間遵守無菌原則，準確記錄引流液的性狀、量及患者的意識變化。③飲食應為清淡、易消化、富含纖維素的食物。④做好心理護理，幫助患者及家屬樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。⑤預防并發(fā)癥:顱內壓增高時避免搬動，抬高床頭300，保持呼吸道通暢、及時吸出呼吸道分泌物。⑥做好搶救器械、藥品的準備，必要時氣管切開。⑦做好術前準備。腦積水患者的出院健康教育有哪些? 答:①腦積水分流術后患者須注意保護頭部，防止頸部損傷。②半年內不能劇烈運動，身體活動時不可用力過猛，以免扭曲、拉斷分流管。③教會患者及家屬按壓壓力泵的技巧、次數(shù)，防止引流管堵塞。④注意分流管排斥反應如皮膚薄弱處出現(xiàn)紅腫破漬，但排除顱內及腹腔感染。⑤囑患者門診隨訪，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腹痛、胃腸道不適等表現(xiàn)，應及時來院就診。梗阻性腦積水和交通性腦積水的區(qū)別在哪里? 答:梗阻性腦;是指病變位于腦室系統(tǒng)內或附近，阻塞腦室系統(tǒng)腦脊液循環(huán)而形成。即第四腦室出口以上部位發(fā)生阻塞造成的腦積水。也是腦積水中最常見的一種。交通性腦積水是指腦室外腦脊液循環(huán)通路受阻或吸收障礙所致的腦積水，也有產生過多的腦脊液而導致的腦積水。

患者行腦窒腹腔分流術后，護理中應注意什么? 答·①體位：平臥位12小時，不可突然抬高頭部。②預防低煩壓:觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，注意有無頭暈、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等低顱壓癥狀，給予頭低腳商位。③預防感染:保持傷口敷料清潔干燥，如滲血過多應請醫(yī)生及時更換敷料。④腦室-腹腔分流術后需常規(guī)禁食8 小時，待胃腸功能恢復存進食。⑤預防顱高壓:由于導管被血塊纖維蛋白原凝塊堵塞。出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識改變等癥狀，應及時匯報醫(yī)生，可抬高床頭30°。腦震蕩患者，護士應做哪些健康教育? 答:①休息:臥床休息1~2周，保持積極樂觀情緒。②飲食給予營養(yǎng)豐富、富含纖維索、健腦的飲食。③體位·頭高15 ~30° ④癥狀護理:常見癥狀為頭痛、頭暈。注意密切觀察意識狀況及自覺癥狀，提供良好的休養(yǎng)環(huán)境，避免不必要的剌激，對于癥狀明顯的病人可避盟豆腐給予鎮(zhèn)靜、止痛藥物，指導病人放松心情，轉移注意力。

7.對顱骨缺損的患者，護士在做出院指導時應重點強調哪些內容? 答:①安全指導：防止頭部與硬物碰攘，外出時戴好防護帽;臥床休息時，選擇松軟適宜的枕頭，避免缺損的部位長期受壓;變換體位時，動作宜緩慢;清潔顱骨凹陷部位時避免使用刺激性強的洗發(fā)液，水溫以40~50℃ 為宜;避免劇烈咳嗽、用力排便、負重等增加煩內壓的行為。②心理健康指導:消除患者顧慮、懼怕的自卑情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣;鼓勵患者多與周圍人群交流、溝通。③健康行為與飲食指導:做好個人衛(wèi)生，勤洗浴、更衣;忌煙酒，飲食規(guī)律，避免辛辣刺激性食物，宜高蛋白、高熱量、高維生素飲食。④顱骨修補相關知識宣教:手術適應證、手術時間及常見不良反應。對于腦挫裂傷的病人，其護理要點有哪些? 答:①嚴密的病情及生命體征的觀察，警惕再出血、腦痛、休克。②遵醫(yī)囑合理使用降顱內壓的藥物如甘露醇、甘油果糖，輸液過程中，應確保輸液通道在位通暢，觀察藥物的不良反應及尿髦的變化。③呼吸道的管理·解除呼吸道梗阻，防止誤吸。④癥狀護理:顱內高壓、意識障礙等護理。⑤并發(fā)癥的護理:如腦脊液漏以及腦積水的護理。⑤心理護理。⑦飲食及體位護理。

重型顱腦損傷后昏迷的患者，護理中應采取哪些措施? 答:①嚴密的病情及生命體征的觀察。②呼吸道的管理:清理呼吸道分泌物，保持自于吸道通暢，預防誤吸。③飲食護理.根據(jù)患者個體差異，選擇合適的營養(yǎng)途徑、營養(yǎng)液。④預防并發(fā)癥護理2 預防感染、下肢靜脈血栓、壓瘡等。⑤肢體功能鍛煉被動運動，防止足下垂等。⑤生活護理:如口腔護理。⑦與家屬的溝通交流?；颊邽榻泦伪乔荒[瘤切除，術后如何做好口腔護理? 答:由于術后鼻腔堵塞，改用口呼吸，引起口咽部的干燥。另外，血性分泌物從后算道滲入咽后壁，增加口臭且利于細菌的生長，護理上要注意:(1)保持口唇濕潤。(2)指導和鼓勵患者隨時吐出口腔分泌物。(3)術后拔除鼻腔填塞紗條后，每2小時予2%呋麻滴鼻滴鼻1次。(4)采用口舒漱口液漱口q4h，教會病人刷牙，預防口腔感染。

患者在術后第3 天坐起時鼻腔有清水樣液體流出，你認為我們在護理上應該注意什么? 答:留取流出液體的標本，匯報醫(yī)生，送檢。若確診為腦脊液鼻漏，做好以下護理:①體位:抬高床頭30度，避免坐直或低頭，以防逆行性煩內感染或腦脊液漏出過多。②腦脊液鼻漏時用消毒棉球擦拭，禁止挖鼻子、填寒、沖洗、滴藥，以防逆行性感染。③避免用力排便，保持大便通暢。④遵醫(yī)囑口服乙酰唑胺等減少腦脊液分泌的藥物。⑤行腰穿持續(xù)引流者，按相關規(guī)范護理。⑤嚴格限制探視，減少外源性感染。在患者行腰穿持續(xù)引流期間，護理上應注意什么? 答①嚴密觀察患者的意識、腦孔、生命體征的變化。②保持引流通暢，密切觀察引流液的顏色、性狀及量。③嚴格控制引流瓶的高度及引流速度、引流量。④嚴格無菌操作，預防引流感染。⑤拔管前，關閉引流開關24~48h，患者無異常反應后方可拔管。拔管后，觀察患者的病情變化，警惕顱高壓的發(fā)生。

該患者在人院時即有尿崩癥，臨床上該如何判斷?護理上要注意哪些? 答:一般認為尿盤>250ml/h，連續(xù)2小時或4000ml/d，血滲透壓>300mOsm/L，尿比重<1.005，尿滲透壓<200mOsm/L可診斷尿崩癥。護理要點：①嚴密觀察尿量及顏色的變化，準確記錄每小時尿量及24 小時出人量。②遵醫(yī)囑準確用藥給予抗利尿激素，如垂體后葉素、去氨加壓素。并嚴密觀察用藥效果及用藥后反應。③保持出入液量平衡，監(jiān)測血電解質的變化。一且發(fā)現(xiàn)尿量增多或輕度低納血癥時口服補納;對于中或重度低納的患者，在口服補液的基礎上，常需靜脈輸入高濃度鹽水液如3%或5% 高滲鹽水溶液，補液過程中，應確保輸液通道在位通暢，防止高滲溶液滲出血管外引起組織壞死。④飲食指導·清淡、易消化的軟食，禁辛辣、剌激、堅硬的食物;鼓勵患者適當多吃含納高的食物如榨菜、火腿及鹽開水等，含例高的食物如香蕉、椅子等，避免吃西瓜、冬瓜等利尿的食物。

顱內動脈瘤在出血急性期，我們給予的健康指導主要有哪些? 答.①做好心理指導，保持情緒穩(wěn)定。②絕對臥床休息。③嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征的變化。④保持病室環(huán)境安靜，保持大使通楊。⑤避免各種誘發(fā)動脈瘤破裂再出血的因素。患者在使用鈣離子通道阻斷劑尼莫地平過程中應注意哪些? 答·①使用時需用靜脈推注泵控制滴速，避光使用，根據(jù)病情做調整;②因尼莫地平制劑含有一定濃度的乙酶，故必須與另一路液體同時輸注;③使用過程中注意觀察病人有無心率增快、面色潮紅、頭痛、頭暈及胸悶不適等癥狀;④使用過程中要注意監(jiān)測血壓，收縮壓<100 mmHg時慎用。

該患者在顱內動脈瘤介入術后，對血壓的控制有什么要求? 答:遵醫(yī)囑控制性降血壓，監(jiān)測用藥效果與反應，一般將收縮壓降低10%~20% 即可，原發(fā)性高血壓病人則降低收縮壓30%~35%，防止血壓過低造成腦供血不足而引起腦缺血性損害。對于此類患者，我們在做出院指導時應重點強調哪些內容? 答:①遵醫(yī)1)屬服用抗凝藥物如阿司匹林，告知患者及家屬按時服藥的重要性、每周檢查凝血四項，異常時及時就診。②注意休息，勿過度疲勞。③合理搭配飲食，作息規(guī)律。④保持情緒穩(wěn)定。⑤定期復診。⑤康復訓練，增強自理能力。

心胸外科 何謂反常呼吸?其急救與護理的主要措施有哪些? 答:反常呼吸是指相鄰多處多根肋骨骨折后，尤其前側局部胸壁可因失去完整的肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸，即吸氣時，軟化的胸壁內陷，不隨其余胸壁向外擴張，呼氣時則相反，軟化區(qū)向外鼓出小范圍胸壁軟化時，用厚敷料壓蓋軟化區(qū)，再用多頭帶包扎胸廓，范圍大的胸壁軟化，采用體外牽引固定或手術內固定，現(xiàn)場急救可用厚棉墊或手掌施壓于胸壁軟化區(qū)，或采用患側向下臥位，利用身體的重力壓迫胸壁軟化部位，同時密切觀察循環(huán)和呼吸變化，給予吸氧，鼓勵病人咳嗽和排痰，必要時行氣管捅管或人工輔助呼吸氣管切開。10.該患者的胸腔閉式尋|流管的護理要點是什么? 答:(1)妥善固定。(2)保持引流系統(tǒng)密封和無菌。(3)保持引流通暢·觀察引流管有無受ffi、扭曲或堵塞、漏氣等情況，定時擠壓引流管。(4)觀察與記錄:①觀察水封瓶內氣體排出情況。②觀察引流液量、顏色、性狀。③水柱波動情況。(5)體位與活動:①通常采用半臥位。②病情允許可指導病人進行床上或床邊活動。③搬動病人前，用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管。@鼓勵病人深呼吸與咳嗽、咳痰。(6)拔管后觀察:撥管后24小時內，應注意病人的呼吸情況，局部有無滲液、出血、漏氣、皮下氣腫等情況。疼痛評估的內容與方法

答：(1)評估內容:①疼痛部位;②疼痛時間;③疼痛性質;④疼痛程度.③疼痛的表達方式;⑤影響疼痛的因素;⑦疼痛對病人的影響有無伴隨癥狀。(2)評估方法:①詢問病史，聽取病人主訴;②觀察和體格檢查;③閱讀和回顧既往病史;④使用疼痛評估工具，評定疼痛的程度。該患者改變體位時主訴疼痛，你計劃采取哪些護理措施幫助他? 答:①評估患者疼痛的部位、程度、時間和性質。②向患者介紹有關閉式引流的知識，使之了解最管的重要性，并能很好的配合。③道醫(yī)囑給予胸帶包扎固定。④協(xié)助患者更換臥位、下床活動、咳嗽排痰時輕援引流管，防止牽投導致疼痛。⑤保持引流通暢，及時提供拔管指征，以盡早拔管。⑤遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑或在排痰前給予止痛藥物。開胸患者手術前護理措施有哪些? 答:①呼吸道管理.建議患者立即戒煙;對患者進行深呼吸及腹式呼吸訓練;通過示范及訓練，患者掌握有效咳嗽及排痰的方法。②體能訓練:建議患者快速步行或爬樓梯訓練〔有人陪同)，以增強心肺功能。③心理護理:通過溝通，將患者的心理狀態(tài)調整至接受手術的最佳狀態(tài)。④飲食護理:建議患者增加營養(yǎng)，增加蛋類、魚蝦類、肉類及蔬菜、水果的攝入量，增加進食次數(shù)。

患者術后第3 天，訴切口疼痛，你將如何應對? 答:①首選:按疼痛評估臉譜或數(shù)字尺，確定疼痛程度。②檢查傷口敷料、胸腔引流管及胸帶的情況。③分析情況，向患者解釋原因。④指導患者放松情緒。⑤按疼痛分級，使用止痛藥物。③評估止痛效果。

患者術后第2 天，由ICU返回病區(qū)，患者行左上肺葉切除十淋巴結消掃+胸腔粘連松解術，術中出血相對較多，相應的護理措施有哪些? 答:①妥善安置患者，取半臥位。②吸氧，心電監(jiān)護，密切觀察生命體征進行記錄，進行動態(tài)分析。③加強胸腔引流管的觀察，因胸腔粘連松解術后，滲血相對于非胸腔粘連患者多，注意滲血顏色變化。④呼吸道護理加強氣道濕化，鼓勵咳嗽排痰，注意l孩嗽時的力度，防止引起滲血量增加。⑤指導床上活動，進行跺泵運動，預防下肢深靜脈血檢。⑥予半流質飲食，少量多次。⑦適時進行疼痛評估，恰當應用止痛措施。③注意出入量平衡。對于該患者，如何進行深靜脈血栓的預防與教育? 答:①指導患者戒煙。②在術前宣教過程中，向患者灌輸早期活動的重要性，即麻醉清醒后，主動進行踝泵運動。③鼓勵進行深呼吸及咳嗽。④病情允許的情況下，即可下床活動。⑤術前一日進行深靜脈置管，減少靜脈損傷。⑥少量多次飲水，降低血液黏稠度?；颊叱鲈呵埃埬憬o出出院指導意見。

答:①飲食2 日常飲食即可滿足營養(yǎng)需求，但要求食物新鮮，三餐間增加餐點。②戒煙酒。③呼吸功能鍛煉:散步，每次30 分鐘，每天2 次，吹氣球，每次5分鐘，每日3次;縮唇呼吸，以鼻吸氣，縮唇緩慢呼氣，每天2次，每次10分鐘。③術側肢體功能鍛煉:術側肢體每天做爬墻運動，每天3次，每次8~10分鐘。⑤休息:間保證8~10小時睡眠，午間1~2小時睡眠，避免重體力勞動。⑥復查:術后一月返院復查，如有劇烈咳嗽、胸痛、高熱、氣喘等隨時就診。⑦若年輕患者，術前有正常性生活者，術后體力恢復后，提倡性生活。胸腔閉式引i流的護理要點有哪些? 答·①正確連接引流裝置，保持密閉，妥善固定，轉運病人時，雙鉗夾管，防止滑脫;下床活動時，引流瓶低于膝關節(jié)水平。②取半臥位，鼓勵咳嗽、排痰。③胸腔閉式引流水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60cm④觀察引流液的量、性狀、水柱波動范閣，并準確記錄⑤ 術后24~72小時，引流液明顯減少且顏色變淡.24小時引流量<50時.X 線胸片示肺膨脹良好，患者無砰吸困難即可拔管。簡述腸內營養(yǎng)支持護理要點。

答:①妥善固定營養(yǎng)管并有明恒的標記，及時更換固定膠貼。②落實查對制度，正確輸注營養(yǎng)液。③取半臥位，減少誤吸的風險。④輸注前后及中途每隔4小時，用溫開水進行脈沖式i中管，沖液量視營養(yǎng)管的通暢程度而定，至少40ml。⑤輸注速度： 第1天30ml/h，如無不適，以每天10ml/h的速度遞增，最大速度125ml/h⑥輸注過程中，觀察患者有無腹痛、腹脹、腹瀉等。如有不適，減慢輸注速度或停止灌注。⑦讓患者知曉營養(yǎng)管的作用及重要性，主動維護營養(yǎng)管。

簡述食管癌術后飲食護理要點。

答:①患者人院后，指導患者進食半流質飲食，避免油炸及大塊硬性食物，進食時細嚼饅咽。②術后禁食5~7天。③術后7~10天進流質。進食時，指導患者集中，思想，小口進食，開始量50~100時，逐步增加進食量。④術后1O~30天進主|主流，開始最100~150時，每天6~8次，無不適后，逐步增加食量。⑤ 30天后進軟食，逐步過渡到普通飲食。⑤進食后指導患者，取坐位或高半臥位30 分鐘。

患者術后第2 天，將由ICU 返回病室，你將采取哪些護理措施? 答:①接到患者返回病室的通知后，立即進行床邊準備(床單元、氧氣、監(jiān)護儀、營養(yǎng)泵等)。②與監(jiān)護室護士共同安置并安慰患者，吸氛，監(jiān)護，查看引流管、導管、皮膚，進行物品與藥品交接。③監(jiān)測并記錄患者的生命體征。④氣道管理:氣道濕化并協(xié)助咳嗽排痰，排痰根據(jù)患者的痰盤情況而定。⑤引流管及導管護理·觀察并記錄引流液的鹽、性狀，觀察導管的在位及通暢情況。⑥協(xié)助進行個人衛(wèi)生處置及活動。⑦相關知識宣教及心理護理。

患者術后第7天出現(xiàn)高熱，39.2'C，對癥處理后體溫下降。同時患者伴有輕度胸悶、呼吸困難，吸氛后改善。你認為患者可能發(fā)生了哪種并發(fā)癥?針對該并發(fā)癥應如何護理? 答:(1)該患者可能發(fā)生了食管痛術后最嚴重的并發(fā)癥：吻合口瘺。術后第9天，GI證實：吻合口瘺，(2)吻合口瘺護理.①由于吻合口瘺的發(fā)生，患者的心理肯定會發(fā)生變化，及時的心理疏導尤為重要，指導患者即刻開始禁食，介紹治療方法。②協(xié)助醫(yī)生在DSA下置入經鼻經瘺口引流管，妥善固定并標記。③建立并維持接口引流管的壓力，觀察并記錄引流液的最、性狀。④監(jiān)測患者的體源，觀察胸悶、氣急的情況。⑤正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、專科對癥護理、安全護理等護理措施。保持患者清潔、舒適。⑥根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療，用 藥，并觀察患者的治療效果。⑦確保腸內營養(yǎng)支持治療安全、有效。

你所在病區(qū)為了對患者及家屬進行食管癌方面知識宣數(shù)，在?要做一塊展板，你將從哪幾方面進行宣傳? 答:(1)食管癌發(fā)病原因:①亞硝胺及真菌亞硝胺類化合物具有高度致癌性;真菌能將硝酸鹽還原亞硝酸鹽，促進二級胺的形成。②遺傳因素:人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關。③營養(yǎng)不良及微量元素缺乏:在人群高發(fā)地區(qū)調查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)居民缺乏動物蛋白及維生素與微量元素。④飲食習慣:患者與進食粗糙食物，進食過熱、過快有關，長期吸煙與飲酒的人群其發(fā)病率明顯高于非吸煙與飲酒者。⑤其他因素:食管的炎癥及慢性損傷。(2)病理·食管癌大多為鱗狀上皮癌，占95% 以上，腺癌甚為少見，偶可見未分化小細胞癌。食管癌以中段為多，其次為下段及上段。(3)臨床表現(xiàn)·早期癥狀不明顯，偶有進食硬喧、停滯或異物感，胸骨后悶漲或疼痛，中晚期出現(xiàn)進行性吞咽因難。(4)擴散及轉移:食管壁內擴散·食管教膜及翁膜下層有豐富的淋巴管相互交通，癌細胞可沿淋巴管向上下擴散。直接擴散.腫瘤直接向四周擴散，穿透肌層及外膜，侵及鄰近組織及器官。淋巴轉移.是最主要的轉移途徑。血運轉移.較少見，主要向肺、腎、肋骨、脊柱等轉移。(5)治療:手術治療、放射治療及藥物治療。(6)預防·改變飲食習慣:進食細嚼慢咽，避免進食過熱、過快。適當改善 營養(yǎng)。進食新鮮食物，避免食用霉變食物。戒煙酒。定期健康體檢。先心病患兒術前護理措施有哪些? 答:(1)監(jiān)測生命體征、上下肢血壓。(2)調整患兒一般情況，改善低氧血癥、自主中毒和肝腎功能。(3)充足營養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)，少量多餐。(4)注意多給患兒飲水，稀釋血液，以免形成血檢。(5)避免患兒劇烈哭鬧，導致缺氧。(6)術前吸氧3 L/min，每天3 次，每次30 分鐘，改善缺氧狀況。(7)術前常規(guī)準備.①術前行抗生素皮試，術晨遵醫(yī)囑帶入術中用藥。②協(xié)助完善相關術前檢查心電圖、B 超、出凝血實驗等。③術晨更換清潔病員服。④術晨建立靜脈通道，如為接臺手術，則需遵醫(yī)囑補液。⑤術晨與手術室人員進行患者、藥物核對后，送入手術室。

作為該患兒的責任護士，你怎樣為該患兒提供肺部體療護理? 答:①開始肺部體療前，給予適當?shù)墓膭睿购⒆颖３州p松的心情。②一般白天需要2~3小時進行一次，每次10~15分鐘，患兒睡眠期間間隔時間可適當延長。③如果有引流瓶等，需要將管道固定好，避免牽拉脫出。如果孩子可以坐起，需準備枕頭支撐身體。④拍背方法:術后孩子可以側臥或取坐姿，拍背時手要微微蜷起，形成中空狀，兩側交替進行，拍擊力量不宜過大，由上而下、從外向內、依次進行。由于患兒的背和肺下部更容易產生痰液積聚，所以重點要拍這些部位。不要直接叩擊傷口部位，不要叩擊脊柱。⑤體位引流:根據(jù)肺炎或者肺不張的部位來選擇不同的體位。⑤痰液黏稠時還可以通過霧化吸入來稀釋痰液。簡述體外循環(huán)術后的處理原則。

答:①保持血流動力學穩(wěn)定。②維持血容量平衡，改善心功能。③加強呼吸系統(tǒng)的護理，維持有效呼吸。④及時糾正水、電解質和酸堿平衡失調。⑤遵醫(yī)囑應用抗菌藥預防感染。試述艾森曼格綜合征的觀察和臨床意義。

答:①艾森曼格綜合f正常表現(xiàn)為輕至中等程度青紫，于勞累后加重，逐漸出現(xiàn)杵狀指，常伴氣急、乏力、頭暈等癥狀，以后可出現(xiàn)右心衰竭癥狀，心濁音界增大，心前區(qū)明顯搏動。②本已無矯治的可能，有條件者可行心肺聯(lián)合移植。

瓣膜置換最可能發(fā)生了何種反應?其觀察要點和預防措施有哪些? 答:(1)該患者最可能出現(xiàn)了洋地黃中毒。(2)常見洋地黃中毒臨床表現(xiàn) ①胃腸道反應:一般較輕，常見納差、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛。②心律失常:服用洋地黃過程中，心律突然轉變，是診斷洋地黃中毒的重要依據(jù)。洋地黃中毒的特征性心律失常有： 多源性室性過早搏動呈二聯(lián)律、室上性心動過速伴房室傳導阻滯。③神經系統(tǒng)表現(xiàn):可有頭痛、失眠、憂郁、眩暈，甚至神志錯亂。④視覺改變:可出現(xiàn)黃視或綠視以及復視。若出現(xiàn)中毒反應，應立即停用洋地黃，補充仰鹽，停用排鉀利尿藥，糾正心律失常。瓣膜置換術后抗凝治療的護理措施是什么? 答:①給藥劑量要準確、定時，每天盡可能在同一時間服藥;如果漏服，應在當天盡快補上，而不應在第二天服用雙倍劑量的抗凝藥來補償。②定期復查PT及INR來調整抗凝藥的使用劑盤。③嚴密觀察有無皮膚出血點、紫殿、痕斑、牙跟出血、鼻出血、咯血、血尿、黑便、月經量增多等出血傾向。如果出現(xiàn)出血傾向應立即檢查PT及INR，根據(jù)檢驗結果減少華法林用量，或應用維生素K治療。④囑患者不可自行停藥，服藥時要檢查藥物有無潮濕、發(fā)霉、變質，以及每片藥的劑量、名稱。⑤必須注意抗凝藥與其他藥物之間的相互作用，觀察抗凝效果及不良反應。

簡述瓣膜置換術后健康宣教的內容。

答:①飲食富營養(yǎng)易消化飲食，少量多餐，指導患者養(yǎng)成規(guī)律排便習慣。②活動與休息逐漸增加活動量，術后一年內避免劇烈運動和重體力勞動。③自我保健.注意防寒保暖，防止感冒。④服用強心苷藥物要自數(shù)心率，服用華法林定期查PT，調整藥量。⑤加強鍛煉，定期復查。

簡述瓣膜置換術后高濃度補鉀的注意事項。

答:多數(shù)心臟瓣膜置換術患者由于長期心衰，使用洋地黃、利尿劑、體內鉀丟失多;又由于長期肝疲血、腹水、水腫、消化道攝入少，導致低血鉀。術前雖然口服或靜脈補鉀，但體內例總含量仍然較低。有報道稱心衰患者體內鉀

總含量比正常人低34%，心臟瓣膜置換術后患者的低血鉀，要求補鉀量較大，由于要限制每日補液量及輸液速度，常妮的補鉀濃度難以達到及時糾正低鉀的目的。通過微量泵施行高濃度(10%濃度)低速度的補鉀，克服了以上矛盾。高濃度補鉀的注意事項.①腎功能好，尿盤>30 ml/h，鉀低時可增加濃度及速度，每小時入1~2g鉀是安全的，但速度不宜過慢C<20 mmo l/h)，且必須在心電監(jiān)測下進行。②必須十分清醒警惕高鉀的危險，及時復查血清鉀，正常后應減量或停止。③應采用靜脈穿刺插管，中心靜脈輸入，嚴防藥液外漏。④護士必須嚴密觀察此通道是否堵塞，走速是否正常，防止意外發(fā)生。⑤微量輸液泵靜脈給鉀通道嚴禁推注其他藥液，以免瞬間高鉀進入發(fā)生危險。

冠狀動脈搭橋患者術前護理措施的主要護理問題? 答:①鼓勵病人說出恐懼、焦慮的內心感受。②促進其與手術成功的病人交流，增強對手術治療的信心。③引導病人熟悉環(huán)境，介紹手術相關情況，以減輕手術相關的焦慮。④鼓勵家屬參與幫助緩解患者壓力。⑤必要時予術前安定，保證患者良好睡眠。大隱靜脈作為常用的旁路供材，常見的護理措施有哪些? 答·①術前避免損傷和炎癥反應。②禁忌下肢靜脈穿刺。③盡量延長彈性繃帶的包扎時間。④指導患者下肢抬高，促進回流。⑤活動下肢，以加強交通支的建立。該患者可能突發(fā)了心臟水后|那種嚴重并發(fā)癥?該并發(fā)癥的觀察妥點是什么? 答:(1)患者可能發(fā)生了心包填寨。(2)觀察要點:①引流量較多，且引流管內有條索狀血塊擠出，或原先持續(xù)較多的引流突然停止或明顯減少。②病人血壓下降，脈壓差減小，心率加快。③中心靜脈壓確顯升高，頸靜脈怒張。④尿聾減少(<30ml/h)。⑤病人可在出現(xiàn)不典型上述癥狀時突然出現(xiàn)心臟驟停。⑥ X線檢查可顯示縱隔增究，心影增大。B超提示心包積液。(3)處理方法·①保持心包縱隔尋|流通才弱。②疑有心包填塞時可行床旁胸片或B超檢查。③一旦出現(xiàn)心包填塞應立即通知醫(yī)生行心包穿刺或開胸進行血塊清除，并重新放置心包引流管。

簡述冠脈搭橋術后常見心律失常的護理措施。

答①密切觀察心率和心律的變化，正確識別各種心律失常，發(fā)現(xiàn)異常及時處理?？刂菩穆试?0~80次/分，血壓在90~120/60~80mmHg，并根據(jù)患者的病情調整正性肌力藥和擴血管藥物。②做好呼吸道護理，是預防低氧血癥、保證心肌供氧、減少肺部感染和心律失常的重要措施。③詳細記錄出人量，維持水、電解質平衡，減少心律失常的誘發(fā)因索。遵醫(yī)囑合理用藥，發(fā)生室性心律失常首選利多卡因，房顫發(fā)作時給予西地蘭靜脈注射等，根據(jù)心率調整藥物速度，隨時觀察藥物的不良反應。⑤做好基礎護理，避免因疼痛、失眠、便秘、情緒不良等各種原因致機體應激反應，誘發(fā)心律失常。

胸腺瘤患者因麻醉、手術、出血等可誘發(fā)MG 危象，MG 危象多發(fā)生于術后24~72 小時。因此!涂嚴密觀察生命體征外，特別做好哪“五查？

答:神經肌力狀態(tài)的穩(wěn)定性，腸鳴音狀態(tài);心率變化;唾液和呼吸道分泌物;汗腺分泌。5 患者術后第一天由ICU 回房，護理重點應有哪些? 答①生命體征監(jiān)測、l反氛。②重點關注: 呼吸是否平穩(wěn)、有力，吞咽是否正常;握力及四肢肌力是否正常。③繼續(xù)使用抗膽堿酯酶藥物，關注藥物療效及副作用。④管路護理:引流管在位、通暢有效、功能良好。⑤咳嗽排痰，方法得當，患者配合。⑥關注患者心理狀態(tài)。⑦避免使用影響神經肌肉接頭傳遞、抑制呼吸的藥物，如鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、嗎啡、地西洋、苯巴比妥等。③飲食指導z 養(yǎng)合理、得當?；颊呒磳⒊鲈?，請進行針對性的健康指導。

答:①保證足夠的睡眠，夜間6~8 小時，午間1~2 小時。②抗膽堿酯酶藥應按時按量服用，不可隨意更改，外出時不應忘記帶藥。③注意保暖，預防上呼吸道感染。④合理營養(yǎng)，增加蛋白質、維生素等的攝入，食物新鮮，少量多餐，易消化。⑤進行力所能及的身體鍛煉，增強體質，鍛煉時，以不感覺疲勞為指標。保持樂觀的情緒，多與家人朋友溝通交流。

泌尿外科 急性腎損傷的患者需采馭哪些急救護理措施? 答:①絕對臥床;②留置尿管;③迅速建立兩條靜脈通路:快速輸液、輸血，確保輸液通暢，補充有效循環(huán)血量;④急救止血;⑤密切觀察病情;⑥積極做好手術準備。腎損傷的主要臨床表現(xiàn)有哪些?如何對尿液進行觀察? 答:因損傷程度不同腎損傷的臨床表現(xiàn)差異很大，主要癥狀有休克、血尿、疼痛、腰腹部腫塊、發(fā)熱。尿液的觀察：患者應常規(guī)留置導尿管及床邊接尿袋，準確記錄24 小時尿量并觀察尿液的主、色、尿比重的變化，保持每小時尿盆不少于60ml，每小時留置尿標水一份對比觀察，并測尿比重以判斷病情變化.1~2周后如尿液正常方可拔除尿管。該患者病情觀察的要點有哪些?如何觀察腰腹部腫塊的大小? 答:(1)病情觀察要點:①密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化及神志情況;②觀察每次排出尿液顏色的深淺變化:若血尿顏色逐漸加深，說明出血加重;③觀察腰、腹部腫塊范圍的大小變化，④動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白和血細胞比容變化，以判斷出血情況;⑤定時觀察體溫和血白細胞計數(shù)，以判斷有無繼發(fā)感染;⑤觀察疼痛的部位及程度。(2)應密切關注B超及CT 結果的動態(tài)變化，用記號筆標注患者血腫的位置，密切觀察標注位置有無變化，班班交接。如何預防損傷腎臟再出血? 答:因腎臟血供充足，腎損傷后I血量大，不適當?shù)幕顒涌墒挂淹Ｖ沟某鲅钤俅纬鲅虼四I損傷患者應絕對臥床休息，各種檢查也應盡可能進行床邊操作。病情穩(wěn)定后須進行必要的輔助檢查時，一定要有法護人員護送協(xié)助，搬動患者時動作要輕柔，特別注意不要擠壓患側腎區(qū)，以免誘發(fā)再出血。如病情穩(wěn)定，臥床1~2周后尿檢紅細胞消失，再臥床1周方可下床活動。

簡述腎絞痛的處理原則。答.①緩解疼痛，減少惡心嘔吐;②遵醫(yī)囑補液，③根據(jù)結石大小與位置選擇合理的手術方式，并做好術前準備;④可保守治療者，指導病人促進排石的方法。簡述經皮腎鏡碎石術后留置腎造瘦管的目的及護理。

答，(1)目的:觀察穿刺側腎臟出血情況、尿液引流以及便于竇道形成，為需要二次手術患者創(chuàng)造條件。(2)護理:腎造接管的護理尤為重要。①一般情況下，腎造瘺管在術后6~12小時是夾閉的，利用腎孟內的壓力止血。②開放腎選主要管后，應密切注意引流液的顏色，并與導尿管引流液的顏色進行比較，并記錄尿量，做好不同時段的對比，及早判斷有無出血。③妥善固定造瘺管并保持通暢?；颊叽采闲菹⑷詹牛鞔恢貌坏酶哂诖裁?，床下活動時不得超過造瘺口平面，防止逆流，指導患者翻身前先將造瘺管留出一定的長度，然后再轉向對側，下床或活動.先將造瘺管拿好，防止腎造瘺管脫出。④更換引流袋時嚴格無菌操作。⑤術后7~lO天若引流液轉清、體溫正常，可考慮拔管。

經皮腎鏡碎石術后于輸尿管內放置雙J管的目的是什么?多久拔除?對出院后攜帶雙J 管患者應給予|哪些健康指導? 答:(1)目的:起支撐輸尿管及內引流的作用，有助于保護和恢復腎功能，有利于腎積水、積血的引流。還可以擴張輸尿管，有助于小結石的排出，防止輸尿管內”石街"形成。(2)經皮腎鏡碎石術后雙J管一般術后6~8周拔除。(3)健康指導.①多飲水，保持尿量大于2000 ml/ d。②部分患者會出現(xiàn)排尿疼痛、尿頻、血尿等情況，多為雙J管膀骯端剌激所致，應向患者解釋清楚。③指導患者在宣管期間不做四肢及腰部同時伸展動作，不做下蹲動作及體力勞動，防止雙J管滑脫和移位。④不憋尿，以防止膀脫過度活動引起尿液反流。⑤講解結石與飲食的關系，避免進食商鈣、高動物脂肪、高糖飲食，防止結石復發(fā)。⑥遵醫(yī)囑按時來院拔除雙J 管。

患者術后第二天腎造接管內引流出大量鮮紅色血性液體約450 時，患者目前最主要的護理診斷是什么?該如何處理? 答z 最主要的護理診斷:出血。處理:①暫夾閉腎造瘺管止血;②絕對臥床休息;③遵醫(yī)囑急查血常規(guī)，了解血紅蛋白及紅細胞計數(shù);③加快補液、輸血，維持血容量及電解質平衡;⑤必要時選擇性腎血管栓塞。

護士應從哪幾個方面指導腎部分切除術后患者活動?

答.①腎部分切除術后患者需臥床2~4 周，給予臥氣墊床，在臥床期間進行關節(jié)的主、被動活動，被動進行肢體肌肉按摩、肢體氣壓治療促進血液循環(huán)，促進血液循環(huán)促進肌肉張力恢復，減少下肢深靜脈血栓形成。②避免進行增加腹壓的活動，注意保暖，以防受涼感冒，減少劇烈咳嗽及打噴嚏的發(fā)生，飲食宜消淡，多吃新鮮蔬菜，保持大便通暢，以減少腹壓，防止術后出血。③術后一般需絕對臥床l 周，病情穩(wěn)定，可根據(jù)醫(yī)囑協(xié)助患者翻身。翻身時需注意軸線翻身，臥于健側。④恢復期能下床活動時，按長期臥床病人首次下床活動規(guī)范協(xié)助患者下床活動。

護士如何對腎癌患者腎功能的觀察及對健腎的保護? 答(1)術前的觀察.①遵醫(yī)囑抽血檢查患者的腎功能及電解質的情況。②檢查GFR(腎小球濾過率)，前一小時囑患者飲水300~500時，不能飲水的患者可補液，以保證充足的腎灌流率，保證檢查結果的準確性。③觀察患者的尿量及尿色。(2)術后的觀察及健腎的保護:①術后留置尿管接精密尿袋，保持尿管引流通暢，觀察及準確記錄24 小時尿量，同時注意觀察尿色。②禁食期間合理安排輸液，保證每小時的液體人量，以保證腎臟的穩(wěn)定的灌流量及減少快 速大量補液對健腎的負擔。③進食后協(xié)助病人少量多次飲水。④遵醫(yī)囑抽血了解患者的腎功能及電解質情況，保持患者水、電解質平衡。⑤避免使用腎毒性藥物。⑤指導病人:進食優(yōu)質蛋白、低脂低鹽低膽固脖飲食，戒煙戒酒;少量多次飲水，保證每日尿量在2000 ml左右;注意健腎的保護，避免外傷;看醫(yī)生時主動匯報病史，避免使用腎毒性藥物;避免重體力勞動及劇烈運動;保持良好的情緒及充足的睡眠。

TURP術后一天，患者感覺下腹部劇烈疼痛，并有強烈的尿意、月工門墜脹感、膀脫沖洗液不漓，引出尿液血色明顯1J日重?？紤]患者出現(xiàn)了什么問題?原因及如何處理? 答，(1)患者出現(xiàn)了膀胱痙攣現(xiàn)象。原因:①患者精神緊張、煩躁、恐懼常是誘發(fā)膀胱痙攣的因素。②前列腺窩出血形成血凝塊，堵塞引流管沖洗不暢，以致膀胱充盈和剌激膀胱收縮導致痙攣。③引流管刺激。④沖洗液沖洗刺激。(2)處理·①減慢沖洗速度;②向患者講解膀脫疫孿發(fā)生的病因、治療及預后情況，消除緊張情緒減輕其心理負擔;③擠壓導尿管防止血塊堵塞，保持膀胱沖洗通暢有效。注意觀察和記錄引流液的顏色、最，若引流量少于沖洗 液時，應及時檢查導管位置;④遵醫(yī)囑應用解痙止痛藥物。使用鎮(zhèn)痛泵，可持續(xù)緩慢將鎮(zhèn)痛藥注入(24~72小時)機體降低膀胱痙攣的發(fā)生。

前列腺電切術后病人晚期前列腺窩出血的原因及如何指導患者預防? 答:前列腺手術創(chuàng)而在無感染的情況下，術后至少6周左右才能黏膜覆蓋，有感染者需要時間更長。在創(chuàng)面未愈合前，任何過量的活動及腹壓增高的因素均可造成出血。故需注意預防繼發(fā)性出血。①囑患者適當多飲水，保持每日尿盆大于2000ml，避免飲酒及辛辣飲食。②保持大便通暢，防止排便時過度用力;避免騎自行車活動。③術后早期避免性生活，原則上，經尿道前列腺切除術后l個月后，經膀脫前列腺摘除術后2 個月后可恢復性生活。④一旦發(fā)生出血、血塊形成，可造成排尿困難、膀胱脹滿，應去醫(yī)院急診處理。

患者術中出血100ml，術后因病房后作膀胱沖洗，沖洗液為淡血色。術日晚出現(xiàn)煩躁不安、不合作，血壓220/125 mmHg，血紅蛋白150 g/L,K ?4.7 mmol/L,CI-ll2 mmol/ L。請問:(1)患者可能出現(xiàn)何種并發(fā)癥?依據(jù)是什么?可能的原因?(2)如何處理? 答，(1)該患者可能出現(xiàn)了TUR綜合征?；颊咝g中出血不多，術后引流通暢，引流液淡血色，目前血壓高，血紅蛋白正常，因此不考慮出血。但患者出現(xiàn)煩躁不安、血例低于正常，應考慮發(fā)生了稀釋性低納血癥、水中毒。主要因術中及術后大量的沖洗液被吸收使血容量急劇增加、血壓升高、稀釋性低鈉血癥，致腦水腫，因而出現(xiàn)煩躁不安。(2)患者可在幾個小時內出現(xiàn)煩躁、惡心、嘔吐、抽搞、昏迷，嚴重者出現(xiàn)肺水腫、心力衰竭等。TUR綜合征處理包括:減慢輸液速度，遂醫(yī)囑氧氣吸入，道醫(yī)囑給予利尿劑、脫水劑，靜脈滴注高滲溶液和使用鎮(zhèn)靜劑，應用對腎功能無明顯損窯的抗生縈預防感染。持續(xù)觀察生命體征的變化。腎上腺疾病激素水平指標主要包括哪些?應在什么時間段采血?采取什么方法? 答·腎上腺激素水平指標主要包括：腎素、血管緊張素、血醛固醇、血尿兒茶盼膠、血漿皮質醇的測定等。采血時間方法:①禁食禁水，臥床休息6-8小時后于清晨六點抽取臥位血：一個綠管、一個裝有特殊抗凝劑的塑料管、兩個紫管，起床活動2小時后抽取立位血，即一個綠管、一個裝有特殊抗凝劑的塑料管;②按8:00、16:00、0:00時間抽取血漿皮質醇;③尿兒茶盼膠留取z：晨7:00排完尿后將所有尿液解于清潔容器中直至第二日晨7:00排完尿液，測量pH 值后測量總量記錄后留取一管約15ml送檢。

針對原發(fā)性醛固醇增多癥患者的低鉀，有哪些護理措施? 答z①遵醫(yī)囑口服螺內醋，促進水鈉排出，保留鉀離子，記24小時尿最;②指導進食富含鉀的食物，監(jiān)測生化鉀離子濃度;③做好活動指導，預防患者跌倒。

患者術后1 日，突然出現(xiàn)呼吸困難、心里再加快、血壓下降的表現(xiàn)，最有 可能發(fā)生了什么情況?應如何進行處理及預防? 答:(1)最有可能是發(fā)生了腎上腺危象。(2)處理:應立即報告醫(yī)生，及早判斷。常規(guī)給予5% 葡萄糖注射液500 ml+氫化可的松100mg靜脈滴注，1次/日，根據(jù)患者情況調節(jié)激素用量及應用時間，并逐步減量。(3)預防①術前三天給予患者短乙基等補液治療，以防術中術后發(fā)生腎上腺危象。②術后按時按量補充氫化可的松等激素，避免腎上腺危象的發(fā)生。③傾聽患者的主訴，及時發(fā)現(xiàn)腎上腺危象的相關表現(xiàn)。④密切觀察患者的生命體征及神智變化，及時發(fā)生病情變化并做好處理。

患者行膀脫全切回腸代膀胱尿流改道術術前如何進行腸道準備? 答.術前腸道準備對膀胱手術清潔度至關重要。從以下三點進行準備。①飲食:術前三天進元渣半流質，術前兩天清流質飲食，術前一天禁食，6~8小時禁飲，適當補液及營養(yǎng)支持;②口服抗生紊.術前三天口服諾氟沙星，3 次/日，甲硝唑3 次/日，③清潔腸道：術前一天下午16：00 口服復方聚乙二醉電解質散(恒康正清)，術日晨清潔灌腸，直至排出水樣便為止。患者術后有哪些引流管?針對該患者預防尿漏的護理措施有哪些? 答:輸尿管支架管、盆腔引流管。護理措施·①保持各引流管在位通楊;②觀察引流液的顏色、性狀及量;③觀察有無尿漏的表現(xiàn)：引流尿量減少、盆腔引流管引流出尿液、切口部位滲出尿液、出現(xiàn)腹痛腹脹的癥狀，有無體溫升高、白細胞計數(shù)上升等感染征象等。

膀胱全切回腸代膀胱腹壁造瘺口周圍出現(xiàn)紅腫的問題會是哪些因素造成的?腹壁造瘺口如何護理? 答:造成腹壁造瘺口周圍紅腫的因素.①尿液長時間浸漬，剌激皮膚引起刺激性皮炎;②頻繁更換造口袋，或強行剝離造口袋黏膠，造成皮膚損傷。應輕柔慢慢剝離黏膠，避免頗繁更換造口袋一般3~5 天為宜，③造口周圍體毛過密或多汗，應將體毛剔除;④皮膚對黏膠過敏。腹壁造瘺口的護理:①輸尿管支架管引流通暢，防止因引流不暢，尿液外溢刺激造瘺口周圍的皮膚，并發(fā)濕疹、潰殤及感染，及時更換造瘺口周圍的敷料，保持周圍皮膚的清潔干燥。②密切觀察成形皮膚乳頭的血運情況，觀察其顏色及有無回縮現(xiàn)象出現(xiàn)。如出現(xiàn)回縮、顏色變紫，則證明已出現(xiàn)血運障礙。應立即通知醫(yī)生處理。

患者將要出院，除指導造口護理外在日常生活方面還得進行哪些指導?

答:①飲食:均衡飲食，注意多飲水，多吃新鮮蔬菜和水果，補充維生素C以提高小便酸性，減少感染幾率。②衣著:以柔軟舒適為原則，應避免過緊衣褲，以免壓迫、摩擦造口，影響血液循環(huán)。③運動·適當參加一些不劇烈的體育活動，如臺球、自行車、慢跑、遠足;同時避免增加腹壓的活動，以防造口痛。

骨科 患者患肢腫脹程度如何分度? 答。0度:無腫脹;I度:較正常皮膚腫脹，但反紋還在，2 度:皮膚腫脹伴皮紋消失，但無水皰;3度:出現(xiàn)張力性水痕。骨折的愈合過程包括哪些? 答:血腫機化演進期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑形期。牽引針眼處發(fā)生疼痛主要觀察哪些方面?

答:牽引針眼大小、牽引針眼是否感染、牽引弓是否松動、牽引重量是否正確、患者體位情況。

脂肪栓塞綜合征主要臨床表現(xiàn)有哪些? 答.①肺部癥狀以呼吸急促、呼吸困難、發(fā)紺為特征，伴有氧分壓下降、二氧化碳分壓升高。②無頭部外傷的神經癥狀:意識模糊、嗜睡抽搐、昏迷。③皮膚鞏膜出血點。5月13日13：00 患者突然出現(xiàn)呼吸困難，什么是脂肪栓塞綜合征?如果您是急救現(xiàn)場的護士，請問您當時會對該患者采取哪些措施可以有效預防脂肪栓塞?為什么? 答:(1)脂肪栓寨綜合征(FES)是嚴重創(chuàng)傷后24~48小時，因骨折斷裂血腫張力過大，脂肪顆粒進入破裂的靜脈內，引起肺、腦脂肪栓寨。主要病變在肺，其次在腦。(2)預防措施:①盡量少搬動患者，予以患肢止血，并盡快用夾板固定，因為早期制動既能減少骨折端活動及組織再損傷，又可降低脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率。②及時開放靜脈通路予以補充血容量，在防止患者休克的同時，也是預防創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征最重要的措施。③早期提醒醫(yī)生予以止痛處理。早期止痛可以限制類交感神經反應，通過加速脂肪分解而增加自由脂肪酸釋放，從而減少脂肪栓塞綜合征的發(fā)生。

什么是急性疼痛?該患者在急性疼痛期應該使用哪類止痛藥物，請舉一種藥物為例? 答:急性疼痛可能由于損傷、炎癥或外科手術等引起，在第一個24 小時內最嚴重，5天后緩解，持續(xù)2~3周。急性疼痛·先選擇具有較強鎮(zhèn)痛作用的強阿片類，如嗎啡、芬太尼、等。全髖關節(jié)置換術后患者發(fā)生便秘時，可采取哪些的措施? 答:①腹部順時針按摩;②多飲水，每日不少于2000ml;③多吃蔬菜水果;④喝蜂蜜水;⑤開塞露或口服緩瀉劑。

對于新人科的人工俄關節(jié)置換患者的全身狀況，護士評估內容包括哪些? 答:①生命體征是否穩(wěn)定;②患者營養(yǎng)狀況;③有無骨質疏松，③肢體活動受限程度，⑤全身有無急饅性感染及心肺功能狀況等。

行人工髖關節(jié)最換術術后，出院指導包括哪些方面? 答:①加強營養(yǎng)，以清淡易消化飲食為主，少量多餐，預防感冒，定期復查;②術后6周避免側臥位;③術后6周內不能坐矮凳、下蹲拾物、患肢架在另一腿上、爬陡坡等可能使髖關節(jié)脫位的動作，④如廁時必須使用加高坐凳;⑤正確使用步行器，預防跌倒。人工髖關節(jié)置換術后早期應如何正確搬運患者? 答:①盡量避免搬運和移動患者;②搬運時將髖關節(jié)與患肢整個拉起;③采用三人搬運法;④可采用平車進行搬運。

醫(yī)院內可改善該患者術前睡眠情況的常用方法有哪些? 答·①改善睡眠環(huán)境;②改變不良睡前習慣:如睡前大量進食等;③治療原有慢性病:如皮膚病;④進食促進睡眠的食物=如牛奶等;⑤使用促進睡眠藥物，觀察藥物反應，及時調整藥物及劑景。

手術當天患肢護理要點包括哪些? 答:①保持患肢外展中立位，防術后脫位，足跟墊軟墊以防壓瘡。②雙下肢予以抗血栓壓力帶和血栓壓力泵治療。③指導家屬進行臍腸肌按摩。④麻醉清醒后，指導患者利用床頭吊環(huán)進行抬臀活動，防止并發(fā)疲發(fā)生?；贾M行踝泵運動，最好能做到10個/組，4組/次。⑤指導患者術后6~12小時后即可進行股四頭肌鍛煉。

該患者有無必要進行抗血栓治療?為什么?使用抗血栓壓力帶的目的和注意事項是什么? 答:(1)有必要。因為該患者進行了髖關節(jié)周圍的骨科大手術。(2)使用目的：促進下肢靜脈回流，減輕下肢腫脹，預防大手術及長期臥床患者的下肢深靜脈血栓形成。(3)注意事項： ①患者腿部及足部存在感染、感覺遲鈍、動脈缺血性疾病、皮炎、潰殤、出血、壞疽等暫不使用。②測量膝下10cm小腿周徑，選擇合適的型號，穿戴后松緊適度。①使用中注意觀察下肢血運情況；穿抗血栓壓力帶的時間最好選在每天早晨起床時，此時腿部腫脹程度較輕。如患者腿部腫脹程度重，可讓患者臥床10分鐘后再穿。建議24小時穿戴，如感不舒適，晚上睡覺時可脫掉。⑤穿戴期間常修剪趾甲，避免首飾等刮傷抗血栓壓力帶。脊柱骨折為什么該患者需要保留導尿? 答:主要由于脊髓損傷引起。骶髓2~4段為排尿的脊髓反射中樞，圓錐以上脊髓損傷的截癱患者，由于尿道外括約肌失去高級神經支配，不能自主放松，因而出現(xiàn)尿滋留。陰部神經中樞受損，尿道外括約肌放松，出現(xiàn)尿失禁。

若患者術后出現(xiàn)吞咽可能、飲水嗆l孩以及聲音嘶啞等表現(xiàn)，考慮是損傷了什么神經? 答:損傷了喉上神經及喉返神經。

此患者術前住院時間較長，常見護理診斷有哪些? 答:①氣體交換受損與脊髓損傷、呼吸機麻痹、清理呼吸道無效有關。②體溫過高或過低與脊髓損傷、自主神經功能紊亂有關。③尿潴留與脊髓損傷及液體攝人有關。④便秘與脊髓損傷、液體攝入不足、飲食及不活動有關。⑤自身形象紊亂與軀體移動和感覺障礙有關。⑤有皮膚完整性受損的危險與感覺及活動障礙有關。

使用甲強龍沖擊治療的目的是什么?甲強龍治療后常見不良反應有哪些? 答:①主要抑制損傷脊髓脂質過氧化，減少細胞內鈣聚集，降低乳酸水平，改善微循環(huán)和抑制脊髓損傷后缺血。②通過抑制損傷局部白介素類物質釋放達到抗炎效果。③維持脊髓血供減少組織缺血，穩(wěn)定細胞膜，提高細胞內有氧呼吸，清除自由基，降低細胞內鈣離子濃度，降低前列腺素和血檢索水平，從而減輕脊髓水腫程度。③早期使用甲強龍可以促進神經功能恢復。⑤甲強龍常見不良反應有感染、消化道潰殤及出血、心律失常、電解質紊亂、高血糖。頸椎前路手術前如何進行氣管食管推移訓練? 答:氣管、食管推移訓：向患者及家屬交代氣管、食管訓練的必要性和重要性，如牽拉不符合要求，不僅術中損傷大和出血多，而且可因無法牽開氣管或食管而發(fā)生損傷，甚至破裂。方法是囑患者剪短指甲，用自己的拇指或2~4 指指端順氣管側旁，將氣管、食管持續(xù)向非手術側推移，或是用另一手進行牽拉，必須將氣管推向中線。開始時，每次持續(xù)10~20分鐘，逐漸增加至30~60分鐘，每日2~3次，持續(xù)3~5日。體胖頸短者應適當延長時間?；颊咦约翰荒芡瓿蓵r，可由護士或家屬協(xié)助完成。

術前該患者外出做檢查時需要注意哪些事項? 答:①使用三人搬運法。②搬運過程中注意顱骨牽引.需要專人負責。③平車和病床固定牢靠。④醫(yī)生、護士床邊保護并協(xié)助。⑤觀察生命體征變化。⑥注意各類導管及輸液情況。⑦轉運途中禁止使用特殊藥物，如青霉素等。③搬動或轉運途中注意:保暖和保護隱私。使用多巴胺肘，有哪些注意事項? 答:①應用多巴胺治療前必須先糾正低血容量。②在滴注前必須稀釋，稀釋液的濃度取決于劑量及個體需要的液量。③選用粗大的靜脈作靜注或靜漓，以防藥液外溢，產生組織壞死;如確已發(fā)生液體外溢，可用盼妥拉明稀釋溶液在注射部位作浸潤。④滴注的速度和時間需根據(jù)血壓、心率、尿量、外用血管:在流情況、異位搏動出現(xiàn)與否等而定，可能時應做心排血窒測定。⑤休克糾正時即減慢漓速。⑥遇有血管過度收縮引起舒張壓不成比例升高和脈壓減小、尿量減少、心率增快或出現(xiàn)心律失常，滴速必須減慢或暫停滴注。⑦如在滴注多巴胺時血壓繼續(xù)下降或經調整劑量仍持續(xù)低血壓，應停用多巴胺，改用更強的血管收縮藥。③突然停藥可產生嚴重低血壓，故停用時應逐漸遞減。頸椎病術后如何促進患者感覺和運動功能的恢復? 答:采取合適體位，頸部制動，加強觀察，加強功能鍛煉。脊髓損傷患者長期臥床易發(fā)生的三大并發(fā)癥是指什么? 答:壓瘡、呼吸道感染、泌、尿系統(tǒng)感染?；颊甙l(fā)生便秘時常見處理方法有哪些? 答:①指導飲食，多飲水。②腹部按摩，熱敷腹部。③開塞露肛塞或口服藥物。④灌腸。⑤人工挖便或臟門牽張技術。

該患者在康復期施行間歇導尿的優(yōu)點有哪些? 答:①有效地預防泌尿系感染的發(fā)生。②促進逼尿肌反射的早期恢復。③避免了尿道的長期刺激。④改善了留置尿管所致的心理障礙。⑤防止膀胱輸尿管反流的發(fā)生。⑥專人負責，個性化護理，有利于康復。

脊髓損傷急性期的患者如何進行功能鍛煉? 答:脊柱脊髓損傷后2~4周內，脊柱相對不穩(wěn)定，病情復雜多變，所以患者需要臥床制動。損傷急性期應該進行臥床功能鍛煉，主要包括病情允許下的呼吸功能鍛煉、ROM練習、肌力訓練。鍛煉期間應該注意·①應限制可能影響脊柱穩(wěn)定性的筋、肩關節(jié)的運動。②頸椎不穩(wěn)定的患者，肩關節(jié)外展活動不可超過90°;腰椎不穩(wěn)定患者，簡關節(jié)屈曲不可超過90°。③患者存在感覺障礙，康復過程中避免用力過猛，導致關節(jié)軟組織牽拉過度損傷。護理人員在幫助脊髓損傷患者康復過程中主要包括哪些內容? 答:①心理護理。②早期的功能干預:康復應在患者人蹤后盡早介入，以預防并發(fā)癥。③做好基礎護理，大多數(shù)脊髓損傷患者是四肢癱或截癱，長期臥床易發(fā)生三大并發(fā)癥。④防止關節(jié)攣縮.軀干和肢體的正確體位，有助于預防關節(jié)孿縮和壓瘡。⑤日常生活活動的訓練。⑤手功能訓練。⑦預防肌肉萎縮的訓練

腰椎間盤突出癥患者常見的處理措施有哪些? 答.臥床休息，骨盆牽引，藥物治療和手術治療。術前該患者的主要護理診斷有哪些? 答:①焦慮.與環(huán)境改變、疾病相關知識知識缺乏有關。②疼痛:與椎間盤突出、神經根受壓有關。③排尿不暢:與馬尾神經受壓有關。④便秘.與馬尾神經受壓有關。⑤潛在并發(fā)癥·肌萎縮、關節(jié)僵硬。

該患者術后如何進行功能鍛煉? 答·①四肢肌肉、關節(jié)的功能練習:術后第一天開始進行股四頭肌的舒縮運動，臥床期間定時作四肢關節(jié)的活動，以防關節(jié)僵硬。②直腿抬高練習:術后第三天開始直腿抬高練習，每分鐘2 次，抬放時間相等;逐漸增加抬腿幅度，以防止神經根粘連。③腹背肌鍛煉:根據(jù)術式及醫(yī)囑，指導患者鍛煉腰背肌，以增加腰背肌肌力、預防肌萎縮和增強脊柱穩(wěn)定性。④行走訓練：指導患者按醫(yī)生指導佩戴支具下床活動。坐起前，先抬高床頭，再將患者兩腿放在床 邊，使其上身豎直;行走時，應確保有人在旁，直至患者無眩暈和感覺體力可承受后，方可獨立行走并注意安全。

腰椎問盤突出癥患者根據(jù)病理變化及CT、MRI 表現(xiàn)臨床分型為哪幾種? 答:膨隆型、突出型、脫垂游離型、Schmorl結節(jié)及經骨突出型。預防腰椎間盤脫出如何從日常生活做起?(1)加強腰背肌肉的功能鍛煉·腰背肌肉的強勁可增加腹椎的穩(wěn)定性，拮抗腰椎滑脫的趨勢。腰背肌肉的鍛煉可用下列兩種方法:①俯臥位，兩上肢呈外展狀、抬頭、抬胸、上肢離開床面，同時雙下肢亦伸直向后抬起雖飛燕狀。②仰臥位，兩膝屈曲，雙足踩于床面，吸氣時挺胸挺腰，使臀部離開床面，呼氣復原。(2)限制活動：減少腰部過度旋轉、蹲起等活動，減少腰部過度負重。這樣可減少腰椎小關節(jié)的過度勞損、退變，在一定程度上避免退行性腰椎滑脫的發(fā)生。(3)減輕體重.尤其是減少腹部脂肪堆積。體重過重增加了腰椎的負擔及勞損，特別是腹部脂肪堆積，增加了腰椎在骶骨上向前消脫的趨勢。

該患者術后觀察內容有哪些?針對該患者，床位護士要做哪些方面的出院宣教? 答術后觀察內容①生命體征、意識、尿量。②傷口情況。③引流管。④疼痛。⑤雙下肢活動。⑤胃腸道功能。⑦患者主訴內容。③輔助檢查。③功能鍛煉情況。出院宣教:①應臥硬板床，以避免脊柱屈曲;仰臥位時，應用小枕使膝屈45°②正確應用人體力學原理勞動，避免損傷，增加自我保護知識。③避免長時間坐或站立。保持正確姿勢，行走時抬頭、挺胸、收腹;坐時最好選擇高度合適、有扶手的靠背椅，身體靠向椅背并在腰部襯一靠墊，站立時應盡量使腰部平坦伸直，收腹、提臀。④應控制飲食盤或減輕體重。⑤制訂康復計劃和鍛煉項目，堅持腰背肌鍛煉，增加腰背肌的力量，防止肌肉萎縮。⑥穿平跟鞋，對身體提供更好的支持。⑦出院后行走和外出時常戴腰圍。2個月內不彎腰，坐年內避免重體力勞動，飲食起居保持規(guī)律性，如有不適，隨時就診。③有效控制并定期監(jiān)測血壓情況，及時調整藥物，預防并發(fā)癥。

脊柱側彎的治療目的是什么? 答:脊柱側凸治療的目的包括·①矯正畸形;②獲得穩(wěn)定;③維持平衡。常見的脊柱側凸的非手術治療手法有哪些? 答:①石膏固定;②牽引療法;③支具療法:④電剌激療法。簡述脊校側凸后路手術備皮的范圍。答上至頸椎，下至臀部，兩側過腋中線。對于該患者應如何指導下床行走訓練? 答:行走訓練z 在拔除引流管后鼓勵患者佩帶文具下床活動，按照:坐位→床旁坐位→床旁站立→床用行走→病室內行走的順序進行，時間由短至長，脊柱保持正直，避免旋轉，防止內固定松動，護士在旁加以指導和保護。

胸腔鏡下脊柱側彎前路松解矯形內固定術的術后護理包括哪些方面? 答:①術后體位護理，②呼吸系統(tǒng)護理，③胸腔引流管的護理;④神經系統(tǒng)并發(fā)癥的護理。脊柱側彎的日常保健包括哪些方面?

答 ①保持正確姿勢z 坐姿必需端正;走路時挺胸;睡覺時避免腿高枕和趴睡;避免彎腰撿拾重物，宜以蹲下取之。②避免單側抱重物和長期使用單側。③幸免飲食過量，防止體重過重，增加腰椎負擔。④攝取足夠鈣質，防止骨質疏松癥提早發(fā)生，含鈣食品有乳酷、牛乳、甘藤菜及豆腐等。⑤適當、適量運動，強化肌肉，增加關節(jié)柔軟度，以維持良好姿態(tài)，防止骨髓老化，減緩鈣質流失。

若該患者采取非手術佩戴支具治療，請問長期使用支具可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥? 答:①皮膚壓瘡。②肢體腫脹麻木、神經受阻。③肌力減退。④呼吸系統(tǒng)癥狀。⑤消化道功能異常。

骨盆骨折的臨床體檢會出現(xiàn)哪些癥狀? 答:①骨盆分離試驗陽性。②可見恥骨聯(lián)合、腹股溝及會陰部腫脹。③可出現(xiàn)血尿或無尿。④多有外傷史。

說明正確的骨盆骨折體位護理方法。

答 ①不影響骨盆環(huán)完整的骨折，可采取仰臥與側臥交替，側臥時健側在下。②影響骨盆環(huán)完整的骨折，傷后應平臥硬板床，減少搬動。③必須搬動時則由多人平托。骨盆骨折術后第1 周~第2 周如何進行功能鍛煉? 答:①術后24 小時開始指導患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉、踝關節(jié)屈曲背伸運動。②術后第2周進行髓膝關節(jié)伸曲活動。③術后第2周進行CPM持續(xù)被動運動。14.骨盆骨折的常見并發(fā)癥有哪些?

答·①出血性休克。②腹膜后血腫。③直腸損傷。④神經損傷。⑤尿道或膀脫損傷。15.骨盆骨折導致血容量不足乃至休克的相關因素有哪些?如何處理?骨盆骨折術后生命體征觀察注意要點有哪些? 答:(1)相關因素.①骨盆各骨主要為骨松質，骨折后本身出血較多。②臨近有較豐富的動、靜脈叢。③靜脈叢都無靜脈瓣阻擋回流。(2)正確處理:①迅速予以低流量吸氧。②快速補液、輸血。③保暖。④加用熱水袋，防燙傷。⑤提高室溫。(3)觀察要點①術后24小時內傷口用腹帶加壓包扎。②每30 分鐘監(jiān)測血壓、脈搏、氧飽和度。③正確記錄引流量。④觀察傷口敷料有無滲血、滲液。⑤早期出現(xiàn)煩躁、出汗、脈速等情況應警惕休克發(fā)生。請簡要總結骨盆骨折患者如何安排功能鍛煉。

答:(1)對未影響骨盆環(huán)完整的骨折患者，指導其早期在床上做上肢伸展運動、下肢肌肉收縮以及足踝活動，傷后l 周后半臥及坐位練習，并作髖關節(jié)、膝關節(jié)的伸屆運動。傷后2~3周，可下床站立并緩慢行走。傷后3~4周，練習正常行走及下蹲。(2)影響骨盆環(huán)完整的骨折，傷后即進行上肢功能鍛煉，2周后開始習半臥位，并進行下肢肌肉收縮的鍛煉，以保持肌力，預防關節(jié)僵硬;3周后在床上進行髖關節(jié)、膝關節(jié)的鍛煉，由被動鍛煉逐漸過渡到主動鍛煉、;6~8周后拆除牽引固定，扶拐行走。12 周后逐漸棄拐行走。哪些患者不可以使用皮牽引? 答:①皮膚有創(chuàng)傷、炎癥、潰瘍、黏膏過敏以及靜脈由張等疾病者，不宜使用。②對膠布、海綿等過敏者，不宜使用。③肌肉力量強大有力者，不適合使用。如何避免牽引過度? 答①定時測量患肢長度。②牽引一定時間后拍片復查。③根據(jù)牽引部位和患者情況選擇適當?shù)臓恳亓俊?/p>

哪種癥狀說明患者左上肢有正中神經損傷? 答2 ①猿手。②拇指不能對掌。③橈側三指半感覺消失。石膏固定最常見的并發(fā)癥有哪些? 答2 ①骨筋膜室綜合征。②壓迫性苦苦殤。③關節(jié)鍾直。④肌肉萎縮。⑤疼痛。該患者石膏固定康復訓練護理指導細則及注意事項有哪些? 答:(1)石膏固定期間的康復訓練:脫位整復后，應鼓勵患者在固定期間做張手握拳功能訓練及肩、腕等鄰近關節(jié)最大范圍的活動，并開始行患肢肱二頭肌、肱三頭肌等長收縮練習。(2)解除石膏固定后的康復訓練.解除固定后逐漸開始肘關節(jié)主動活動，將上臂置于枕墊之上，進行屈伸及前臂旋前旋后等活動，以屈肘為主。但必須禁止肘關節(jié)的粗暴被動活動，以免發(fā)生損傷性骨化。

如何判斷該患者左上肢是否有動脈血管損傷? 答:①若肘部嚴重腫脹，梳動脈搏動減弱或消失，應警惕是否存在肱動脈損傷的可能。②同時了解患者患肢是否有劇痛，是否手部皮膚有蒼白、發(fā)涼、麻木等體征。③如果被動伸直時有劇痛者應高度懷疑存在肱動脈損傷或受壓所致的筋膜間隔綜合征?；撔躁P節(jié)炎的感染途徑可能有哪些? 答z①血源性傳播;②鄰近關節(jié)附近的化膿性病灶直接蔓延至關節(jié)腔內;③開放性關節(jié)損傷發(fā)生感染，④醫(yī)源性感染。

化膿性關節(jié)炎的治療方法有哪些? 答:①早期足盞全身性使用抗生絮，②關節(jié)腔內注射抗生素;③關節(jié)腔應持續(xù)性灌洗;④經關節(jié)鏡灌洗;⑤關節(jié)切開引流。

骨與關節(jié)感染的護理要點有哪些? 答①臥床休息，保持患肢正確體位;②觀察用藥反應;③功能鍛煉，④關節(jié)鏡術后護理;⑤關節(jié)腔持續(xù)性灌洗的護理;⑥注意牽引、石膏固定患者的護理。

12.該患者入院后首要的護理問題是什么?如何處理?如何緩解該患者關節(jié)疼痛?是否可以進行早期功能鍛煉?有何優(yōu)勢? 答，(1)首要護理問題是體溫過高，主要是與化膿性感染有關。(2)處理:維持體溫在正常范圍，方法如下·①休息:患者高熱期間，囑其臥床休息，以減少消施。②物理降溫.患者發(fā)熱且體溫較高時，可用冰袋枕于頭部、溫水擦浴、冷水或冰水灌腸等措施降溫。③藥物降溫：根據(jù)醫(yī)囑給退熱藥物，并觀察和記錄用藥后的體溫變化。④控制感染:根據(jù)醫(yī)囑應用抗菌藥，以控制感染，避免發(fā)熱。⑤加強觀察加強對出現(xiàn)昏迷、驚厥、瞻望等中樞神經系統(tǒng)功能紊亂癥狀的患者的觀察，必要時根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。(3)緩解疼痛措施①制動，抬高患肢，促進靜脈回流;限制患肢活動，維持肢體于功能位，以有利于局部病灶修復，防止關節(jié)畸形和病理性骨折及減輕疼痛。必須移動患肢體時，盡量減少刺激，避免患處產生應力。②轉移患者的注意力:如讓患者聽音樂、與人交談等，使之分散對患處的注意力。③按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。④妥善處理局部創(chuàng)口：加強對創(chuàng)面的護理，及時交換敷料，保持創(chuàng)面清沽、干燥。(4)可以早期功能鍛煉①由于關節(jié)鏡手術損傷小、恢復快，可迅速去關節(jié)病灶，緩解疼痛，改善患者的關節(jié)功能，因此相比較傳統(tǒng)的治療方法來說，能夠早期開始功能鍛煉，更有利于患者的恢復。②關節(jié)鏡術后早期囑患者作肱四頭肌等長功能鍛煉，利用肱四頭肌的收縮壓迫，使膝關節(jié)間隙受到適當擠壓，令關節(jié)各個腔室得到充分灌洗引流，使關節(jié)引流更徹底，同時減少了關節(jié)內粘連改善關節(jié)功能。關節(jié)局部炎癥控制后給予膝關節(jié)持續(xù)被動屈伸功能鍛煉，既可防止關節(jié)粘連，恢復良好的關節(jié)功能，又可避免過早過頻繁活動而造成炎癥擴散或復發(fā)。骨腫瘤患者實施介入化療的意義有哪些? 答：術前行介入化療可以明顯緩解腫瘤局部疼痛，同時能促進腫瘤壞死，減少腫瘤體積，達到良好的手術安全邊界，減少術中出血，進而增加保肢率。

該患者行膝關節(jié)周圍骨肉瘤人工腫瘤型假體置換手術治療后，患肢體位應該如何擺放? 答.術后應抬高患肢20~30°，保持中立位，防止外旋壓迫臍總神經，促進血液循環(huán)，減輕肢體腫脹。

該患者行膝關節(jié)周圍骨肉瘤人工腫瘤型假體置換手術治療后，除了關注患者生命體征，還要觀察哪些方面? 答·患者心理狀態(tài)、營養(yǎng)情況，是否感染，末梢血運，疼痛程度，預防深靜脈血栓形成。簡述該患者行膝關節(jié)周圍骨肉瘤人工腫瘤型假體置換手術治療后并發(fā)癥的觀察及護理。答:(1)感染的觀察及護理：病室需加強通風;手術日房間應進行紫外線消毒，嚴格控制探視陪護人員;術前做好皮膚護理;術后密切觀察肢體局部情況;保持傷口敷料干燥及引流通楊;注意觀察體溫變化并做好記錄;及時復查血象及血培養(yǎng)，并對癥治療。(2)關節(jié)不穩(wěn)的預防及護理：向患者及家屬做好健康教育指導，應遵循科學有效的鍛煉，注意運動量適當，避免過度勞累，切勿盲目加大活動度。在日常生活中，要選擇舒適合腳的平底鞋，走路要穩(wěn)、憬，防止摔倒等意外的發(fā)生。(3)血管危象的觀察及護理：病室應適當開窗通風，調節(jié)室溫18~22℃ ,嚴禁吸煙，防止煙堿和尼古丁刺激血管。術后注意觀察肢體局部腫脹情況，患肢注意保暖，以免寒冷刺激導致血管癥李，禁止局部熱敷，以免擴張血管，加重出血。密切觀察患肢末梢血液循環(huán)，包括肢端顏色、溫度及足背動脈搏動情況。如何為該患者安排康復鍛煉計劃。

答:(1)第一階段(術后1~3天)目的.加強活動度及肌力練習，提高關節(jié)控制能力及穩(wěn)定性，開始恢復日?；顒印?2)第二階段(術后第4~10天)目的:強化關節(jié)活動度至與健側相同，強 化肌力，改善關節(jié)穩(wěn)定性。(3)第三階段(術后>10天)目的：全面恢復日常生活各項活動，強化肌力及關節(jié)穩(wěn)定性，逐漸恢復運動。截止術后需要預防哪些關節(jié)孿縮? 答:①大腿截肢術后z 預防俄關節(jié)屈曲、外展孿縮。②小腿截肢術后：預防膝關節(jié)屈由孿縮。③膝下截肢術后:患者貌、坐時不要讓殘肢下垂，長期處于屈膝位。④膝上截肢術后:不要將枕頭放在兩腿之間。什么是幻肢痛? 答：幻肢痛又稱肢幻覺痛，系指患者感到被切斷的肢體仍在，且在該處發(fā)生疼痛。疼痛多在斷肢的遠端出現(xiàn)，疼痛性質有多種，如電擊祥、切割樣、撕裂樣或燒傷樣等。表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，且是發(fā)作性加重。

護士在患者入院時應該從哪兒方面對患者糖尿病足評估? 答:①感知覺方面。②血運情況方面。③傷口情況。③骨髓炎方面。出院時如何指導患者進行健倪u肢體糖尿病足的預防? 答:①加強相關因素的篩查。②加強患者相關知識認知度。③加強足部護理z 經常檢查，預防外傷;穿合適鞋襪。

針對該患者的病情，應該怎樣指導患者保護健側下肢? 答.①控制高血糖。②每天洗腳·溫水<40℃)，源性肥皂清洗，低于5分鐘。干軟毛巾擦干，尤其是趾間，外涂潤膚霜。③洗腳后仔細檢查有無皮膚病變，及時就診。④不要自行處理或修剪病變處。⑤不要赤足走路。⑥不要用熱水袋或電熱毯等熱游、溫暖足部;可用厚毛巾襪包裹。⑦每日做小腿和足部運動。③每年?？茩z查腳部一次，包括感覺和血管搏動。如何進行截肢術后殘端護理? 答:①術后給予適當加壓包扎。②術后適當抬高患肢，促進血液回流，預防抬得過高引起關節(jié)畸形。③觀察傷口情況。④保持殘端清潔，注意皮膚護理，加強基礎II護理。⑤經常給予殘端均勻壓迫，促進殘端軟組織收縮，有利于日后假肢的安裝。⑥指導殘端功能鍛煉 手外傷腕部為什么該患者需要石辛苦托固定? 答·血管吻合術后，且可能有肌腱損傷的情況下會需要石膏托固定。開放性手外傷的急救處理原則是什么? 答·止血、創(chuàng)口包扎和局部固定。

手外傷患者術后主動運動的禁忌證有哪些? 答.嚴意創(chuàng)傷后的3~4天;神經和肌腱修復術后3周;關節(jié)急性炎癥;不穩(wěn)定骨折等。

倘若該患者來醫(yī)院時已經發(fā)生手指斷離，且斷指保存清潔、完好。請問可以做斷指再植嗎?急診室如何處理?再植術后常規(guī)的處理包括哪些?術后局部情況的觀察與如何處理? 答:(1)可以行斷指再植。(2)急診室處理①迅速了解受傷史，全面地進行全身和受傷肢體創(chuàng)口、斷肢情況的檢查。抽血檢驗血型、血常規(guī)，并配好同型血1000~2000 ml。同時常規(guī)給予破傷風抗毒血清，必要時導尿。②抗休克。③攝肢體X線片。④通知手術室立即做好斷肢再植的清創(chuàng)與再植手術的器械準備。⑤通知有關手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師，盡速做好手術前準備。⑥如發(fā)現(xiàn)傷者有嚴重合并損傷而危及生命時，應首先請有關科室協(xié)同處理。(3)再植術后常規(guī)的處理包括:①安置患者于特殊隔離病室，保持20~25℃室溫及一定的濕度，嚴格消毒隔離制度。②戒煙，進食高營養(yǎng)、易消化飲食。③抬高肢體。④局部加溫。⑤觀察再植手指血循環(huán)，有色澤、彈性、皮溫、毛細血管充盈時間等。⑥周圍血管擴張藥物的應用，常用妥拉唑林、嬰粟堿等。⑦預防感染和常規(guī)破傷風抗毒血清肌肉注射。③全身應用抗凝藥物:一般應用低分子右旋糖酐、阿司匹林及一些血管解痙藥物即可。注意用藥反應。(4)局部情況的觀察與處理.再植肢體循環(huán)危象一旦發(fā)生，首先需迅速判斷為動脈還是靜脈危象，然后進一步鑒別是血管疫孿或血檢形成。突然發(fā)生的循環(huán)危象，大多數(shù)由于血檢形成所引起。如疑有血栓，應做好術前準備，及時進行手術探查，取出血栓或切除吻合口再行縫接。漸漸發(fā)生的供血不足，一般由于血管痊李所引起。血管痊孿可反復出現(xiàn)，均為動脈供血不足之現(xiàn)象，經輸血，使用抗凝、解痊藥物，局部保源或交感神經節(jié)封閉等處理后可逐漸好轉。術中應注意預防再植肢體術后可能出現(xiàn)的進行性腫脹，應密切注意腫脹的發(fā)展，檢查患者的體位、石膏、包扎、傷口縫合是否過緊。如術后形成血腫已壓迫靜脈，應及時拆除必根縫線，清除血腫，細致止血。

第五篇：個案護理

個案護理報告

題目一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腦梗死患者的個案護理 職稱主管護師 姓名潘春燕 科室風濕科

所在醫(yī)院重慶市中醫(yī)院

聯(lián)系電話

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目錄

封面????????????????????????（1）目錄????????????????????????（2）引文????????????????????????（3）

一、臨床資料????????????????????（3-4）

二、護理問題????????????????????（4-5）

三、護理措施??????????????????（5-7）

四、護理評價????????????????????（8-10）

五、體會??????????????????????（10）

六、參考文獻????????????????????（10-11）一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腦梗死患者的個案護理 [摘要] 根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床特點，對一例合并腦梗死的患者從病情觀察，皮膚護理，心理護理，功能鍛煉，健康教育，飲食護理及預防感染等方面進行全面的護理，使患者在住院期間病情明顯好轉，從而總結系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腦梗死的護理方法。[關鍵詞] 系統(tǒng)性紅斑狼瘡;腦梗死;個案護理

[前言] 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種

累及多系統(tǒng)、多臟器的自身免疫性疾病,其與遺傳、內分泌改變、病毒感染、日光照射、藥物等多種因素有關,呈緩解與復發(fā)相交替的現(xiàn)象。臨床上許多患者多次復發(fā)入院,使病情逐漸加重,降低了生活質量,縮短了生存時間,SLE發(fā)生腦梗死的可能機制與腦血管炎有關。1病例介紹：

1.1患者羅越秀，女，35歲，因“雷諾現(xiàn)象10余年，左側肢體無力5小時”于2015年08月12日15時15分收入省中醫(yī)大學城醫(yī)院風濕科，西醫(yī)診斷：1系統(tǒng)性紅斑狼瘡 2 狼瘡性腦病 3 腦梗死（急性，右側額頂頁）4 腦軟化灶大腦中動脈閉塞 6 腦萎縮抗心磷脂抗體綜合征，中醫(yī)診斷：1 陰陽毒（氣血虧虛，痰瘀內阻）2中風-中經絡（氣血虧虛，痰瘀內阻）入院癥見：神志清楚，精神疲憊，左側肢體無力，口干，近期脫發(fā)，舌淡暗胖大，苔薄白，脈細滑，納眠可，小便可，大便爛。

1.2病情簡介：患者雙手雷諾現(xiàn)象10年，確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡3年，院外門診正規(guī)治療，2014年7月院外查抗心磷脂抗體陽性（41.12GPL/ml）考慮SLE繼發(fā)抗心磷脂綜合征，繼續(xù)予激素+來氟米特+羥氯奎+阿士匹林治療，2月前外院就診，患者有生育要求，停用阿士匹林，改為低分子肝素鈣皮下注射，患者未遵醫(yī)囑用藥，于8月12日清晨醒后發(fā)現(xiàn)左側肢體無力，不能活動，入我院急診，MRI結果示右側額頂、左側半卵圓中心腦缺血梗塞灶、右側頸內動脈虹吸部變細、右側大腦中動脈閉塞，結合病史，考慮狼瘡性血管炎閉塞，診斷為“急性腦梗塞”神經外科會診后考慮狼瘡腦病可能，入住風濕病科。入院時生命體征正常，神志清楚，左側肢體肌力0級，肌張力減弱，左上肢腱反射（+++）左下肢腱反射患者不能配合。入院血檢查提示：降鈣素原0.09ng/ml，WBC：9.93×109 /L，Hb:79g/L,HCT:23.6%,plT:79×109 /L,心酶：LDH:335Uu/L,AST:45U/L,生化：K+3.26mmol/L,Cr：112umol/L,風濕三項：hsCRP:6.8mg/L,免疫6項：C3:0.73g/L,ESR：21mm/h。心臟彩超示風濕性心臟病二尖瓣中度狹窄及中度肺動脈高壓，患者入院后第三天出現(xiàn)高熱，后病情進一步加重出現(xiàn)呼吸衰竭，轉入ICU治療3日后轉回風濕科，8月20日無明顯誘因患者出現(xiàn)房顫，給予抗心律失常，營養(yǎng)心肌后好轉，患者住院期間給予甲強龍沖擊療法，護胃，營養(yǎng)神經，補鈣及康復理療治療21天后，病情好轉出院。護理診斷

2.1自理能力缺陷：與偏癱有關。

2.2 軀體移動障礙：與肢體癱瘓有關。

2.3體溫過高：與感染有關

2.4焦慮：與病程長，疾病反復發(fā)作有關。2.5知識缺乏：與缺乏疾病相關知識有關。3 護理措施 3.1一般護理

3.1.1實行床邊24小時專人護理，病室清潔、整齊。患者外出時應采用遮光措施，避免陽光直接照射。面部出現(xiàn)紅斑者應用30℃的清水洗臉，保持皮膚清潔，避免用刺激性的化妝品、染發(fā)劑等，宜用鹽水清洗有皮疹、紅斑或光敏感者。

3.1.2保持患肢功能位防止受壓,每兩小時翻身一次，每日用溫開水及香蓮洗液擦洗會陰部及尿管周圍，每次大便后及時清洗保持會陰部的清潔、干燥及時更換床單。

3.1.3保暖注意病人保暖，病室溫度宜保持在25—28℃?；颊甙l(fā)熱后，及時更換汗?jié)褚挛?，予患者行床上擦浴時避免患者受涼，注意保暖。

3.1.4吸氧采用雙腔鼻導管吸氧，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，注意用氧安全。注意保持吸入氧氣濕化，吸氧管每周更換，防止交叉感染。吸氧時注意觀察患者脈搏、血壓、精神狀態(tài)等情況有無改善。根據(jù)醫(yī)囑予抽取血氣分析，判斷缺氧程度，有異常及時報告醫(yī)生，予調整給氧流量。3.1.5口腔護理

指導患者用清水或淡鹽水漱口，保持口腔衛(wèi)生，以免引發(fā)口腔感染。操作前應與患者做好解釋工作，漱口時避免嗆咳，以防吸入性肺炎的發(fā)生。觀察口腔粘膜的完整性以及舌苔的顏色、舌面的完整性。保持口腔及唇舌的濕潤，口唇干裂者，用石蠟油或潤唇膏潤唇。3.2病情觀察

3.2.1安置心電監(jiān)護，密切注意血壓，心率，血氧飽和度等指標的改變。準確記錄24小時出入量。注意觀察患者血液常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能和腎功能的變化，維持水、電解質和酸堿平衡。

3.2.2 患者有不同程度的體溫升高，而體溫升高常與疾病加重密切相關，當患者高熱時，應給予物理或藥物降溫，并密切觀察患者精神狀態(tài)。3.2.3密切觀察患者偏癱肢體的肌力及活動度的變化。

3.2.4使用低分子肝素鈣時注意觀察注射部位皮膚有無瘀斑，使用大劑量激素時應嚴格遵守給藥時間和劑量，注意觀察有無消化道出血等癥狀，還應及時觀察口腔粘膜情況，發(fā)現(xiàn)有無真菌感染，在激素減量過程中應注意患者的神志、生命體征、瞳孔等的變化觀察病情是否好轉。CTX沖擊時靜滴速度一定要放慢，防止液體外漏以免引起局部組織壞死，服用免疫抑制劑時應多喝水，以減少腎臟的損害。3.3 功能鍛煉

急性期預防關節(jié)彎曲、變形及廢用性肌萎縮保持左側肢體關節(jié)功能位指導并協(xié)助患者進行肩、肘、腕、膝、躁關節(jié)等的屈、伸、外展、外旋、環(huán)繞活動,每天進行2~3次,每次4一5分鐘，不可用力太大,防扭傷骨折，恢復期指導患者自我練習用健肢活動患肢逐漸離床扶行等循序漸進持之以恒。3.4飲食指導

神志清楚時及出院后都應進低鹽、低脂、易消化的飲食,控制動物性脂肪攝入，增加蛋白質攝入，如牛奶、瘦肉等優(yōu)質蛋白,多吃新鮮水果、蔬菜增加維生素和纖維素的攝入保持大便通暢，少量多餐。3.5用藥指導

護士應及時告知患者嚴格按醫(yī)囑服用藥物,不可擅自停藥或增加藥量,加強用藥后的觀察,若出現(xiàn)不良反應及時報告醫(yī)生。3.6情志護理

應加強與病人的溝通交流,了解其心理狀態(tài),從不同的角度關心體貼病人,建立信任感,解釋疾病相關知識,消除病人和家屬對SLE的不正確認識和誤解,引導病人以積極穩(wěn)定的心態(tài)對待和克服各種不適。并與患者家屬做好溝通，要求家屬配合鼓勵、安慰患者。讓患者充分感覺到家人的關愛，增加患者戰(zhàn)勝精神動力。3.7健康指導

SLE患者出院后常因自我護理不當導致復發(fā),有時甚至出現(xiàn)危及生命的情況,如突然停藥所致的撤藥危象,因此，做好患者及家屬的出院指導相當重要。應叮囑患者出院后必須做到:定時定量服藥,不得隨意停藥或減少激素用量;注意休息,避免勞累;注意保暖,防止感冒;戶外活動時要注意遮陽,避免陽光直接照射;目前已公認性激素在SLE的發(fā)病過程中起重要的作用,因而，對育齡活動期患者應采取避孕措施,原則上盡量選擇工具避孕,避免藥物避孕。堅持定期復查,告知門診隨訪的重要性等,這樣才能保持病情平穩(wěn),預防復發(fā),提高生活質量。4 護理評價 2015-8-14 患者神志清楚，精神較前好轉，左側肢體肌力自覺好轉，能保持依靠坐位，舌淡，苔薄白，脈細滑。T37℃

P 70次/分 R 21次/分 BP 104/68mmg（1）指導患者家屬床邊松動患側肢體大關節(jié)，注意保暖，防止受涼。（2）遵醫(yī)囑予功能電及中藥離子導入刺激神經肌肉群。

（3）今日加強龍沖擊療法，嚴格遵醫(yī)囑時間執(zhí)行，并控制滴速。2015-8-16 15：00 T 37.5℃

P120次/分

R 25次/分

SPO2 90% 患者神志清楚，精神差，左側肢體肌力同前，患者出現(xiàn)胸悶，氣促，心悸，血氣分析示：BE-10.3mmol/L，PO2TC56.3mmhg，PCO2TC16.1mmHg，pHTC7.489.患者因呼吸衰竭，心房顫動轉ICU繼續(xù)治療。2015-8-19 11:00 患者病情好轉，由ICU轉回我科繼續(xù)治療，T 36.8℃ P 110次/分

R 20次/分

BP120/75mmHg SPO2100% 患者神志清楚，精神差，左側肢體乏力，左手手指可活動，咳嗽，咳泡沫痰。左側肌力0-1級。

（1）指導患者注意保暖，持續(xù)低流量吸氧，絕對臥床休息，使用床檔，預防墜床。（2）指導患者家屬活動患肢。2015-8-20 10:00 患者神志清楚，精神差，自覺心悸，咳嗽無痰，左側肢體乏力同前，心電監(jiān)護示房顫，T 37℃心率150次/分，BP117/71mmHg R 21次/分，治療仍給予補鉀，抗感染利尿等對癥治療，并給予益氣化痰，活血除濕的中藥湯劑。

（1）患者臥床休息，每兩小時翻身拍背，仍堅持功能鍛煉。（2）詳細記錄出入量。（3）做好會陰及口腔護理。（4）嚴格遵醫(yī)囑控制輸液滴速。2015-8-24

11:00 患者神清，精神明顯好轉，左上肢肌力明顯好轉，左上前臂肌力2級，上臂肌力1級，手指肌力5級，左下肢肌力1級，咳嗽好轉，偶有胸悶，可平躺，T 36℃

P 77次/分

R 20次/分

BP118/72mmHg SPo2 99%(1)指導患者飯后半小時溫服中藥。

(2)少量多餐，進食清淡營養(yǎng)的飲食，多食瘦肉，牛奶等。

(3)指導患者循序漸進進行功能鍛煉，仍遵醫(yī)囑予電針，功能電等刺激肌肉神經。2015-8-27 10:00 患者神志清楚，精神明顯好轉，納眠可，舌淡暗，苔白微厚，脈細，生命體征正常，偶咳嗽，無痰，無胸悶，左上肢肌力3級，握力可，下肢肌力一級(1)指導患者每日早晚吸氧2小時，臥床休息。(2)指導按時服用口服藥。

(3)指導補充營養(yǎng)，多進食禽蛋，瘦肉等。2015-8-30 11:00 患者神志清楚，生命體征正常，無咳嗽咳痰無胸悶，左上肢可抬舉，左下肢肌力無明顯改變，舌淡暗，苔薄白，脈細。(1)指導患者堅持功能鍛煉。

(2)加強心理護理，鼓勵患者，加強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

轉歸：患者于9月1日病情好轉出院，予出院指導，囑患者院外繼續(xù)康復治療，定期復診，遵醫(yī)囑服藥。5 體會

SLE是一種常見的結締組織病,病程遷延 ,病情反復發(fā)作 ,須長期服用糖皮質激素和改變病情抗風濕藥。由于患者多為育齡婦女,患病時間長,病情易反復,加之疾病引起的脫發(fā)、面部紅斑等癥狀,情緒波動大,故應針對其心理狀況及癥狀和體征進行評估;急性期患者對本病認識不足,產生情緒低落、焦慮、恐懼、憂郁、絕望等心理反應,故應做好心理護理及用藥、飲食護理。SLE患者常用腎上腺糖皮質激素和改變病情抗風濕藥,會使機體免疫力低下,容易引起肺部感染甚至合并多器官損害后導致死亡。因此,應做好重癥患者的護理,備好搶救物品及藥品;還應加強感染的預防措施。通過對SLE患者進行系統(tǒng)治療和護理,減少了患者的痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生,可促進疾病的好轉及康復,降低病死率和致殘率,提高患者的生活質量。參考文獻

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