第一篇：ICU管理制度

云南省第一人民醫(yī)院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房工作制度

1、急診加強治療病房由科主任負責醫(yī)療管理和科室之間的協(xié)調，護士長具體負責護理 工作和病房管理。

2、急診加強治療病房醫(yī)護人員必須經過專門訓練，具有較好的醫(yī)學基礎和臨床經驗，能掌握心電圖和電子技術基本知識，熟練掌握搶救復蘇儀器的操作和搶救藥物的 使用，懂得儀器結構原理。

3、急診加強治療病房工作人員必須履行各自的職責，嚴格遵守急診加強治療病房的各項規(guī)章 制度，堅定工作崗位。排定的班次未經批準不得私自調班。

4、嚴格執(zhí)行無菌技術操作及查對制度，嚴防醫(yī)療缺陷發(fā)生。

5、急診加強治療病房內各種儀器及急救車內物品做到定位存放、定量儲備、定時補充、定時消毒。急救儀器、監(jiān)護設備專人保管維修，按操作規(guī)程操作，操作前熟悉儀 器性能和注意事項，每次搶救患者后由專人管理、檢查，及時清理，消毒，消耗 部分應及時補充并按規(guī)定放心原 處。

6、一切儀器在工作期間，未經許可不得擅自撥動，如患者需要，需有關人員先 調試，然后向主管護士交班。

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7、急診加強治療病房內應保持清潔、安靜、舒適，非有關人員未經批準不得入內。

8、工作時問內不準因私事向外打電話。接聽電話時，應以最簡單的話語，以免 影響工作。

9、做好病人的安全保衛(wèi)工作，昏迷躁動躁動病人要約束固定好，嚴防病人墜床 等事故發(fā)生，值班工作人員管理好水、電、氣易爆劇毒等物品。

10、對轉出急診加強治療病房的患者，要提前與有關科室聯(lián)系，并負責將患者安全送到 轉入科室，同時做好交接工作。

11、嚴格執(zhí)行交接班制度。

12、科主任及質控員隨時監(jiān)控科內的質量，通過各種途徑獲得所有與質量有關的 信息資料，對存在的問題及時組織解決?？剖屹|量管理小組每月活動一次，由科 主任、業(yè)務骨干組成，討論相關質量問題，擬定質量管理與持續(xù)改進方案，并組 織實施，做好相關記錄。

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急診加強治療病房工作常規(guī)

1、病人到達急診加強治療病房后，認真及時了解病情，醫(yī)護密切配合，立即給予生命 體征監(jiān)測并采取救治措施。

①所有患者入科時均進行一次 APACHEⅡ評分。②病人意識狀態(tài)評定（參考 GCS 評分），觀察病人瞳孔是否改變，肢體活動是否 正常。若病人有外傷史，特別注意臟器的損傷（如肝、脾、腎、心、肺等）。

③連續(xù)生命體征監(jiān)測(血壓、心率、脈搏氧飽和度、體溫和呼吸頻率)，立即急診 生化及動脈血氣檢查。必要時行床旁 ECG 和胸片。

④保持氣道通暢、吸氧，必要時開放氣道行機械通氣。

⑤保持靜脈通路通暢，常規(guī)行深靜脈置管進行 CVP 監(jiān)測和必要時給予靜脈營養(yǎng)。血流動力學不穩(wěn)定時行有創(chuàng)性動脈置管進行血壓監(jiān)測和 CO 等測定。

⑥常規(guī)留置導尿管，記錄單位時間尿量和 24 小時出入量。⑦盡快向病人家屬交 待病情及相關急診加強治療病房管理制度。

2、急診加強治療病房醫(yī)生每天至少一次向病人家屬通報病情，病情變化特別是惡化時 隨時通報，涉及具體的?？撇∏闀r由?？漆t(yī)生給予解釋。

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3、所有轉入病人由急診加強治療病房醫(yī)生負責管理，急診加強治療病房醫(yī)生除負責日常病人 的病情觀察及處理外，如遇?？魄闆r請?？漆t(yī)生會診處治。

4、急診加強治療病房醫(yī)生負責所管病人的每日病程記錄書寫，其書寫規(guī)范按《云南省 病歷書寫規(guī)范和管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質量評定標準》書寫。

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急診加強治療病房收住制度

我院為綜合性醫(yī)院，為合理使用急診加強治療病房病床，充分發(fā)揮急診加強治療病房人員和設備的配置優(yōu) 勢，方便管理，特制定本收住制度。

（一）手術專科病人的收入

1、術前有嚴重休克或伴有心、肺功能不全，多器官衰竭和心率失常等，需要先 經 加強治療病房進行緊急處理者，一律先轉入 加強治療病房治療，待病情穩(wěn)定到可以耐受手術后進 行手術，并且術后需繼續(xù)進入 加強治療病房觀察和治療。

2、疑難、復雜性大手術（例如肝膽腫瘤、胃腸道、嗜鉻細胞瘤、脊椎、頸部腫 物伴氣道壓迫、全喉切除、頜面和大型皮瓣手術、婦科等）術后需要繼續(xù)嚴密監(jiān) 測和及時處理的病人。

3、急診手術后全麻病人和 70 歲以上中大型手術全麻病人。

7、麻醉手術中嚴重高血壓、低血壓、心力衰竭、肺水腫、嚴重心率失常、心搏驟停、休克、凝血功能障礙、DIC、大出血、麻醉意外或其它威脅生命的情 況。

8、術后不明原因昏迷、蘇醒延遲、呼吸功能恢復不滿意或呼吸衰竭的病人。

9、新開展或罕見的復雜手術。

（二）非手術?？撇∪说氖杖?/p>

1、需嚴密的呼吸監(jiān)測或支持治療的病人（1）吸入氧濃度大于 50%的病人。(2)需要呼吸支持治療，包括需要機械通氣治療或呼吸功能突然急性惡化需立 刻進行氣管插管和機械通氣的病人。

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（3）需要面罩式持續(xù)正壓通氣或無創(chuàng)性通氣治療。

2、需要循環(huán)支持的病人（1）需要血管活性藥物維持動脈血壓和心輸出量。（2）任何原因引起的循環(huán)血容量減少所導致的循環(huán)不穩(wěn)定。（3）心肺復蘇后患者。

3、需要神經系統(tǒng)監(jiān)測和支持的病人

4、需要腎臟支持治療的病人 血液超濾。包括緊急腎臟替代療法、血液透析、血液濾過或

5、其它?？浦匕Y情況，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、消化道大出血、嚴 重感染、嚴重的水電解質和酸堿平衡紊亂等。

（三）收住注意事項：

1、收住需請急診加強治療病房的醫(yī)生會診以決定是否可以收住（如遇緊急情況可 由急診門診、病房醫(yī)生通知急診加強治療病房的值班醫(yī)生和護士然后轉入）。

2、所有患者入科時均進行一次 APACHEⅡ評分和醫(yī)院制定的患者入院時病情評估平分。

3、轉入前相關科室將患者的病種、病情、可能需要監(jiān)護的項目，準備采取的診 治措施，通知急診加強治療病房。便于做相應準備。

4、病情穩(wěn)定后及時轉出急診加強治療病房。

5、醫(yī)?；颊呤兆?，參照有關文件規(guī)定執(zhí)行。

6、特殊原因需收住者，必須經科主任批準。

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7、有收住指征但無經濟承受能力者，必須請示行政總值班或醫(yī)務處。

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急診加強治療病房收住患者病情評估制度

1、為了客觀評估新入住患者疾病嚴重程度及判斷患者的預后，對所有入住患者 的病情進行評估。

2、評估的方法采用 APACHEⅡ評分系統(tǒng)，昏迷的患者加用 GCS 評分系統(tǒng)。所有新 入住急診加強治療病房患者采取評價時間窗在 24 小時內病情最危重時。3、24 小時內死亡患者暫不予以評估。

4、有關病情評估的相關檢查由接診醫(yī)師完成。

5、主管醫(yī)師負責每位患者 APACHEⅡ或 GCS 評分，最遲應在患者入住我科 48 小 時內完成評分。

6、所有轉出我科或出院患者 APACHEⅡ或 GCS 評分表專人統(tǒng)一保管。

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急診加強治療病房工作人員入室管理制度

1、為保證急診加強治療病房清浩整齊，達到醫(yī)院感染要求，須嚴格控制入室人員。

2、工作人員按規(guī)范洗手、更衣．穿鞋套、戴工作帽，外出時必須穿外出服。

3、嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則及消毒隔離制度。

4、嚴格落實洗手和手消毒的有關規(guī)定．在各種檢查、治療、護理前后均應洗手 用快速消毒液消毒。接觸患者體液以及為保護性隔離患者和特殊感染性疾病患者 檢查、護理時必須戴手套，操作完畢脫去手套后必須認真洗手。

5、保持急診加強治療病房室內安靜，工作人員須做到說活輕、走路輕、操作輕、開關 門窗輕。不得在室內喧嘩、談論與工作無關的事情。

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急診加強治療病房患者管理制度

1、入急診加強治療病房患者必須符合監(jiān)護標準，由主管醫(yī)師和護士長統(tǒng)一協(xié)調。

2、入急診加強治療病房患者必須及時更衣，除必需生活用品外，其他物品不得帶入室 內。

3、患者及家屬應認真了解“患者的權利和義務”，積極履行義務，配合治療、護理和管理。

4、患者及家屬對所安排的檢查、治療、護理有疑問時，可以向醫(yī)務人員詢問，如拒絕治療護理，應按規(guī)定簽字。

5、患者在住院期間應按醫(yī)囑進食，對有特殊膳食要求的患者，護士做好膳食指 導，取得患者及家屬配合。末經醫(yī)護人員同意，患者不可食用非醫(yī)院提供的膳食。

6、家屬須服從醫(yī)護人員管理，按規(guī)定探視，配合醫(yī)療護理工作，做好患者的心 理工作，協(xié)同促進患者康復。

7、患者及家屬不得隨意進入醫(yī)護辦公室、轉抄、復印病歷及其它醫(yī)療文件，不 得將病歷帶出院外。

8、急診加強治療病房患者一律不允許陪護。

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急診加強治療病房知情同意書制度

1、在急診加強治療病房臨床診治過程中，因患者病情危重、體質特殊、需行手術、特 殊檢查、特殊治療、費用過大和試驗性臨床醫(yī)療等情況，醫(yī)務人員應履行告知責 任，詳細填寫知情同意書。

2、急診加強治療病房知情同意書的內容包括： 有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項目 目 的、風險性及可能并發(fā)癥等，也包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來 的后果。

3、緊急避險時，以維持患者生命安全為原則：(1)危及患者生命的手術、操作，有時由于各種原因不能在簽完字后才能進行，這時可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。(2)若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應征得上級醫(yī)師及院領導同意后 方可執(zhí)行。(3)為最大限度維護患者的生存權，對心肺復蘇初期 C、B、A，包括電除顫等緊 急避險時，在緊急無時間先征求家屬意見時，可先救命后告知。

4、知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。

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急診加強治療病房患者轉出(院)制度

1、符合下列病理狀態(tài)的病人可轉出急診加強治療病房：

①急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其它?？七M一步診斷治療。

②病情轉入慢性狀態(tài)。

③手術后病人病情穩(wěn)定。

④病人不能從繼續(xù)加強監(jiān)護治療中獲益。

2、患者需要轉回臨床?？疲颊卟∏榧巴局酗L險，取得家屬同意并簽字后，方 可進行轉出(院)事宜。

3、根據(jù)轉科醫(yī)囑，進行轉移前患者各項護理準備，并通知接收科室的護士。

4、檢查患者護理記錄齊全，記錄內容完整。

5、檢查患者的個人衛(wèi)生：轉出時患者棉部、手足、會陰、皮膚清潔．無褥瘡。

6、檢查各管道應清潔通常，固定合理、牢固、引流袋清潔。注明插管／換管日 期、時間、傷口敷料干燥清潔。

7、檢查靜脈穿刺部位。保持靜脈輸液通暢，所用藥物標志清楚。

8、備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關藥品和患者的物品準備移交。

9、向接收科室護士介紹患者的情況：姓名、診斷、主要治療、皮膚及各種管道 情況。轉出(院)繼續(xù)治療原發(fā)病時，由醫(yī)生向家屬交代。

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10、根據(jù)患者病情 危重程度，安排醫(yī)師護士（本院原則上由病房醫(yī)生和 ICU 護士）陪同。

11、轉出(院)途中備好必要的搶救藥品及用物。認真觀察患者病情變化，保證各 種管路通暢。

12、在轉出(院)時，由急診加強治療病房主管醫(yī)生與該科室（院）的主管醫(yī)生在進行急診加強治療病房床旁進行床旁交接班（轉院時需與接收醫(yī)院護士進行床旁護理交班），到達原科室后，急診加強治療病房護士應認真與該科室(院)的主管護士進行床旁交接 班，由交、接雙方填寫交接記錄。

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急診加強治療病房交接班制度

1、各班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹．接受交班醫(yī)師交 辦的醫(yī)療工作。

2、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患 者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

3、各病房設交接班記錄本，將危重 I特級護理、手術當天、新入院患者的情況與 值班者進行床頭、書面交接班，其他需要觀察、注意病情變化的患者，也需書面 交接班，明確職責。值班人員離崗前，同樣要向有關醫(yī)師進行交接班。

4、每日晨會，護士可按照特護記錄，詳細、準確交待清楚各病人 24 小時內生命 體征情況，包括 24 小時出入量、CVP、各引流管情況以及痰液變化等。值班醫(yī)師 應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待 處理的問題。

5、門急診危重患者收入院、病區(qū)間危重患者轉入、麻醉科護送術后患者時，應 由醫(yī)護人員護送至病房，并進行床頭交班。

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急診加強治療病房搶救工作制度

1、急診加強治療病房必須配備功能齊全、性能完好的搶救設備，做到定品種、定數(shù)量、定位放置、定人保管、定期檢查維修、及時消毒、及時維護，保持備用狀態(tài)。

2、搶救車物品定位、定量放置，每日清點登記，質管員每周核對清點，保證賬 物相符。

3、急診加強治療病房人員熟練掌握搶救流程、搶救設備儀器的性能及使用方法。

4、搶救工作由科主任、主管醫(yī)師、護士長負責制定搶救方案，組織安排人力、物力，及時組織搶救，并按醫(yī)院有關要求上報。

5、參加搶救人員必須明確分工，密切配合，服從指揮，嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度 和操作規(guī)程。

6、護士應嚴密觀察病情，認真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)囑要經復 述核實后方可執(zhí)行，所有藥品包裝、安瓿必須在搶救結束經 2 人查對后方可丟棄。

7、詳細作好搶救記錄，準確記錄病情變化和搶救經過。

8、搶救藥品、物品、器械、敷料用后應及時清理、消毒、補充、以備再用。

9、如需緊急搶救而患者經費一時確實有困難者，應先進行搶救，并告知醫(yī)務部 及我院行政值班人員由其進行協(xié)調，不能因經費問題拒絕搶救。

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急診加強治療病房醫(yī)囑制度

1、具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師具有下達醫(yī)囑的權限。

2、準確錄入或書寫下達醫(yī)囑時間、患者姓名和床號。書寫醫(yī)囑時字跡要清晰，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫(yī)囑要簽名。

3、醫(yī)囑內容要求使用中文通用名，無準確中文譯名的藥品，用公認英文代號。

4、如開錯或取消未執(zhí)行的醫(yī)囑用紅筆在此條醫(yī)囑中注明“取消’字樣及本人簽 字。對護士已執(zhí)行的醫(yī)囑，禁止使用“取消”，只能下達停止醫(yī)囑。

5、醫(yī)生在開完醫(yī)囑后需及時通知該患者的主管護士，以免遺漏、延誤執(zhí)行。

6、醫(yī)生不得下達口頭醫(yī)囑(搶救時除外)。搶救時醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑護士必須 復述確認無誤后方可執(zhí)行，搶救結束后半小時內完成口頭醫(yī)囑的補記。

7、電子錄入醫(yī)囑系統(tǒng)應能有效識別錄入者的身份和權限。

8、必要時設置不同級別醫(yī)師的醫(yī)囑權限。

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急診加強治療病房危重病或急診搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑 制度

在臨床工作中，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特殊情況下必須執(zhí)行時，應遵循以下制度。

1、口頭醫(yī)囑范圍標準：(1)醫(yī)生因為正在做無菌操作，不能書寫醫(yī)囑，而患者又急需處理時。(2)危重病的搶救時，來不及書寫醫(yī)囑時。

2、口頭醫(yī)囑方式：現(xiàn)場口頭醫(yī)囑方式。

3、相關措施：(1)嚴格執(zhí)行口頭醫(yī)囑的管理范圍與標準，原則上使口頭醫(yī)囑應用到最少并能執(zhí) 行的最好。(2)醫(yī)生是做好口頭醫(yī)囑的關鍵：能下達醫(yī)囑時的書寫原則必須遵守。醫(yī)生在下 達口頭醫(yī)囑時必須清晰地說出藥品(包括商品名)、姓名、年齡、床號、劑量等。注意避免使用片、瓶等容量來表示所使用藥物的劑量。特別需要說明在劑量上，如 g、mg，并重復兩遍。(3)醫(yī)生離開現(xiàn)場之前，應及時補記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單或醫(yī)囑本上并簽字執(zhí)行護 士確認后方可離開。完成已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑補記和轉抄醫(yī)囑工作。

4、護士當好醫(yī)囑的直接執(zhí)行者：應把好最后一道防線。(1)嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。(2)清楚地復述醫(yī)囑并確保得到醫(yī)師的確認。(3)現(xiàn)場中應有兩個人聽到同樣的口頭醫(yī)囑。(4)現(xiàn)場能直接記錄下來作為口頭醫(yī)囑的憑證為好。(5)及時核對認可的口頭醫(yī)囑。(6)執(zhí)行護士書寫口頭醫(yī)囑時應當字跡清楚、藥名、劑量準確。(7)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的注射醫(yī)囑時不要把液體瓶、安剖遺棄，以作為核對口頭醫(yī)囑 時使用，(8)認真執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度，確保及時在所有口頭醫(yī)囑上簽字。(9)建立雙方查對制度．確?？陬^醫(yī)囑的正確實施，保證患者的安全。

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急診加強治療病房探視、陪伴制度

1、急診加強治療病房為專醫(yī)、專護．不留家屬陪伴。非本科及相關工作人員，未經許 可不得入內。

2、家屬探視：每日 10：00-10：30，16:00-17:00；

3、凡入住本科病人家屬，如需了解病情，可向值班醫(yī)生或主管醫(yī)生提出，由其 在給予解答，如有特殊要求，可向科主任及護士長提出，由其解答。

4、特殊情況需入室探望的家屬，由當班醫(yī)護人員視病情請示科主任或護士長后 給予另行安排。

5、探視患者要按規(guī)定時間，學齡前兒童不得進入病房。

6、傳染患者一般不得探視和陪伴。

7、探陪人員必須遵守院規(guī)、聽從醫(yī)務人員指導，保持安靜。不要談論有礙患者 健康和治療的事宜，不準吸煙、飲酒。要愛護公物，節(jié)約水電。

8、每次探視時間均有護士引導家屬更衣、換鞋，進入病區(qū)，原則上規(guī)定每輪每 床只能進入兩名家屬探視，其余家屬輪候進入。

9、探視、陪伴人員損壞或丟失醫(yī)院物品、應賠償。

10、入住急診加強治療病房病人家屬需留下聯(lián)系電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系。

云南省第一人民醫(yī)院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房床位使用匯報制度

1、按照急診加強治療病房建設與管理指南規(guī)定，加強治療床位數(shù)為醫(yī)院病床總數(shù)的 2-8%。

2、床位的使用率少于 85％或至少保留一張空床。

3、如果床位使用率大于 85％，及時匯報給醫(yī)務部或行政總值斑，便于合理安排。

3、如果急診加強治療病房沒有空床或呼吸機，應立即報給醫(yī)務部、行政總值班或分管院 領導，由相關領導協(xié)周患者的收治工作。

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急診加強治療病房醫(yī)療安全相關規(guī)定

1、為了加強學科建設，促進急診加強治療病房醫(yī)療質量和服務質量及時有效的持續(xù)改 進，現(xiàn)作如下規(guī)定。

2、急診加強治療病房日常工作內容：院部及職能部的各種指令性任務傳達，科室有關行政、醫(yī)療、教學、科研相關工作布置，質量、服務相關內容持績改進措施安排等。

3、科務會議召開時間：定于每周一早晨提早 15-30 分鐘在科內集中召開工作例會；每月下旬召開一次全體病房人員參加的工作會議。

4、會議主持：工作會議由科主任主持。

5、工作會議記錄：病房會議內容由科主任事先擬定，并記錄在“急診加強治療病房工作會議 記錄“專用記錄本上。

6、遇緊急、重要的事項，組長及其他人員需對工作例會中缺席的人員及時做 好傳達，同時利用網絡信息平臺及時公布病房工作會議中重要內容。

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急診加強治療病房病歷管理制度

1、嚴格實施醫(yī)院病歷書寫規(guī)范。

2、病歷質量由科主任總負責質控。

3、平時具體病歷科室質控員及病房質控員·負責管理。

4、加強治療病房病歷設質控負責人員。

5、每月舉行一次病歷書寫規(guī)范學習(包含上月病歷書寫所犯的錯誤和不足之處)。

6、現(xiàn)運行病歷由科主任、質控員抽查，三天一次(每周二、五)。

7、歸檔病歷必須在出院后 2 天內完成，并上交質控員負責檢查。

云南省第一人民醫(yī)院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房排班、調班安排制

1、為了科學、合理安排各崗位的工作，盡力控制好各種不安全因素，現(xiàn)對急診加強治療病房的排班、調班事宜作如下規(guī)定：

2、全科的日常工作安排由科主任統(tǒng)一安排。

3、科主任將依據(jù)各崗位的技術要求及特性，結合各專業(yè)技術人員的工作特長、技術能力及相關培訓情況，合理安排各專業(yè)技術人員的崗位。

4、所有人員一律不準私自調班，有特殊情況需要進行調班時，必須向科主任提 出口頭或書面申請，征得同意后才能調班。

5、全體人員必須無條件服從科主任的臨時調動需求，以應對各種意外情況的發(fā) 生。

6、對不服從工作安排及私自調班者，將按院部有關規(guī)定進行處理。

云南省第一人民醫(yī)院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房醫(yī)師培訓制度

1、健全急診加強治療病房醫(yī)師培訓管理體制，實行科主任、醫(yī)療組長、帶教干事負 責制。

2、科室醫(yī)師有明確的培訓目標、詳細的培訓計劃和實施細則，落實率>80％。

3、認真落實衛(wèi)生廳和醫(yī)院對各級醫(yī)師人員繼教教育，按規(guī)定完成繼教學分。

4、住院醫(yī)師按計劃完成規(guī)范化培訓。

5、每年的培訓計劃中，必須包含理論和技能培訓。

6、必須參加醫(yī)院組織的含有法律、法規(guī)和職業(yè)道德的教育。

7、鼓勵科室醫(yī)師參加在職碩士、博士學歷教育。

云南省第一人民醫(yī)院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房醫(yī)療護理文書記錄與保管制度

1、按《云南省病歷書寫規(guī)范和管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質量評定標準》及有 關醫(yī)療配套文件規(guī)定進行醫(yī)療文件管理。

2、護士長負責病區(qū)醫(yī)療護理文書的管理，辦公護士負責具體整理保管工作，各 班醫(yī)護人員均需按照管理要求執(zhí)行。

3、住院患者的醫(yī)療病歷和護理病歷中各種表格應按規(guī)定順序排列整齊．要求記 錄及時據(jù)實、完整，不得隨意涂改、偽造或遺失，用后歸還原處。

4、患者不得擅自翻閱和帶病歷出科室，外出會診或轉院時只許攜帶病歷摘要。需要復印病歷者，按《醫(yī)疔事故處理條例》的有關規(guī)定執(zhí)行，經科主任審核簽字 后報醫(yī)務部批準，確保病歷檔案保密性、安全性。

5、護士長和質控員每周檢查各種文書的整理和管理狀況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，對歸檔前的護理文件按有關標準進行審核。

6、科主任和質控員每周檢查醫(yī)療文書的質量，對歸檔前的黃牌警告醫(yī)療文件按 有關標準進行審核。

7、患者出院或死亡后，護理與醫(yī)療病歷按序檢查確認其完整性，及時交由原科 室送病案室統(tǒng)一保存。

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急診加強治療病房衛(wèi)生管理制度

1、各班次工作人員每天下班前認真清理一次桌面衛(wèi)生，整理好物品方可離開。

2、上班時穿戴工作服，各工作物品保持整齊，不隨地丟棄。

3、工作人員應將各種潔凈物品與污物物品分開區(qū)域存放。

4、所有冰箱中不得存放食品等私物。

5、每周對本組工作區(qū)作一次衛(wèi)生清掃。

6、定時接受全院性的衛(wèi)生檢查。

7、檢查成績將直接計入個人年度考核成績。

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急診加強治療病房感染管理制度

1、急診加強治療病房病房布局合理，各區(qū)均設有非手觸式洗手設備和手消毒設施。急診加強治療病房應安裝空氣凈化裝置通風，保持清潔安靜，空氣新鮮。

2、急診加強治療病房工作人員應接受醫(yī)院感染管理的專業(yè)培訓。工作時應穿專用工作 服(更衣)、穿室內鞋(換鞋套)、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出時，應換 鞋、換外出服裝。

3、嚴格人員進出管理，有感染性疾病者禁止入內。嚴格探視制度，原則上不允 許探視，特殊情況需入室探視時，應取得科主任、護士長同意，探視者應更衣，換鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人員引進探視。

4、嚴格掌握進入急診加強治療病房患者的分室標準，對免疫抑制、特殊感染及進行血 液凈化治療者必須單間隔離/感染患者與非感染患者分開護理。對特殊感染或高 度耐藥菌感染患者，必須采取嚴格的消毒隔離措施，所有使用的物品，必須專人 專用，用后嚴格消毒并無害化處理。

5、急診加強治療病房人員必須嚴格執(zhí)行無菌技水操作規(guī)程，正確實施隔離技術，認真 洗手或手消毒，進行各項操作前后均須洗手； 執(zhí)行侵入性醫(yī)療操作前，接觸傷口、血液、體液、分泌物及護理特殊傳染性疾病患者時必須戴手套，避免銳器刺傷，如意外刺傷應做好應急處理，并報告感染管理，隨訪觀察并記錄。

6、加強患者的感染管理及監(jiān)測，特別是對各種留置管路、口腔、皮膚、腸道．抗 生素使用情況，細菌耐藥情況，用藥后不良反應的監(jiān)測。加強危重患者的局部護 理與清潔消毒，預防并及早發(fā)現(xiàn)菌群失調而引發(fā)的醫(yī)院感染。

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7、進行動靜脈注射、導尿管的放置、氣管插管乃引流管的放置、呼吸機的使用 等操作，應嚴格按相關操作的感染控制措施操作與護理。

8、加強對各種監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料及患者用物的消毒滅菌管理及監(jiān)測。每 個床位所用的血壓計、聽診器、床頭用品、供氧裝置等，禁止與其他床位交叉使 用。患者轉出或出院后，應清洗消毒。

9、加強醫(yī)院感染監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或醫(yī)院感染病例有異常增加時，應及 時報感染管理科，盡快調查處理。每月進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，各項監(jiān)測指標達到 急診加強治療病房感染控制標準。

10、具有高度傳染性的感染性疾病患者，原則上不收住重癥醫(yī)學科，確診或疑似 具有高度傳染性的患者，應按隔離要求進行隔離護理，及時上報醫(yī)務處和感染管 理科。

11、患者離室后，要進行床單位消毒處理，必要時進行病室及物品的終末消毒。按要求進行衛(wèi)生學監(jiān)測，合格后方可收治患者。

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急診加強治療病房多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

1、加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，預防和控制多重耐藥菌的傳播。

2、建立和 完善多重耐藥菌的目標性監(jiān)測：MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)、VRE(耐萬古 霉素腸球菌)、ESBLS(產超廣譜β-內酰胺酶的細菌)、PDRAB(泛耐藥的鮑曼不 動桿菌)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌、腸桿菌科等。

3、明確多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷標準與報告程序，及時診斷、報告處理。

4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生消毒制度，預防和控制多重耐藥菌的傳播。

5、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應 用管理有關問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2009]38 號文件)要求，合理選擇抗生素。

6、嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，防止交叉感染。

7、加強醫(yī)務人員、工人、家屬相關知識的培訓與教育．以利于醫(yī)院感染預防與 控制。

8、加強醫(yī)療廢物的管理，防止感染的擴散與傳播。

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急診加強治療病房預防重點部位醫(yī)院感染的制度

1、呼吸機相天性肺炎：

(1)嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡 量采用無創(chuàng)通氣的措施。(2)有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，對相關人員進 行培訓與授權，使其熟知和嚴格遵循。(3)對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程。(4)重復使用的呼吸回路管道，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換 1 次，回 路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。(5)連接呼吸機的管道上冷凝水應及時引流、傾去、并有制度保征。(6)定期進行重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關性肺炎”診斷標準時，應在 4 小時內獲得抗菌藥物治療，72 小時無效重復病原學檢查。(7)有完整的操作與觀察處置記錄。(8)有呼吸機相關性肺炎(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)監(jiān)測、分析與反饋。

2、血管內導管所致血行感染：

(1)嚴格執(zhí)行留置血管內導管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。(2)有留置血管內導管(尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管)的操作指南、護理 規(guī)范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與投權、使其能夠熟知和嚴 格遵循。(3)三通管保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢和殘留血跡時，能及時更換。(4)定期進行重點部位病原體檢查，在符合“血管內導管所致血行感染”診斷標 準時，應在 4 小時內獲得抗菌藥物治療，72 小時無效重復病原學檢查。(5)有完整的操作與觀察處置記錄。(6)有導管相關血流感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測、分析與反饋。

3、留置導尿管所致尿路感染

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(1)嚴格執(zhí)行留置導尿管的適應癥，只要在必須時才能使用，并盡早拔除。(2)有留置導尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并對相關人員 進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。(3)插管時應注意無菌操作、動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管，并采用連 續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。(4)導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引流。(5)不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地 面。(6)保持會陰部清潔干燥、尤其是尿道口。(7)定期進作重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養(yǎng)時，應在導尿管遠端接口 處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致球路感染”診斷標準時，應及 時獲得治療，72 小時無效重復病原學檢查。(8)有完整的操作、觀察與處置記錄。(9)有留置導尿管所致尿路感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測、分析與反 饋。

4、血液凈化(持續(xù)動靜脈血濾和透析)相關感染：

(1)嚴格執(zhí)行血液凈化的適應癥，只有在必須時才能使用。(2)有血液凈化的操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并對相關人員進 行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。(3)血液透析機與水處理設備應符合國家產品質量規(guī)定的要求。(4)嚴格按照血液透析器及管路產品說明使用，對可重復使用的產品，有嚴格的 操作與檢測規(guī)范，定期進行病原學檢查．有完整的監(jiān)測記錄。(5)有完整的血液 凈化所致的相關感染應急管理預案與處理程序。(6)透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達 標。(7)有血液凈化所致相關感染(發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測、分析與反饋。

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急診加強治療病房一次性醫(yī)用消耗品管理制度

1、科室所用一次性醫(yī)用品均由醫(yī)院采購中心或服務中心統(tǒng)一采購，不準私自購 用。

2、一次性醫(yī)用品儲存環(huán)境應保持整潔、干燥，嚴格防止污染。物品應存放于陰 涼、干燥、通風良好的地方，距地面 20cm，距墻面 5cm，拆去外包裝盒。

3、一次性注射器、針頭、頭皮針、輪流器、輸血器、無菌手套由供應中心負責 發(fā)放，不得將包裝破損、失效、霉變的物品到使用部門，做好發(fā)放數(shù)量的記錄。

4、科室領取的一次性醫(yī)用品后，應按用途專柜合理放置，妥善保管，使用前認 真做好查對，凡包裝破損、過期或對產品質量有懷疑時，應停止使用，及時與采 購部門、院感辦聯(lián)系，監(jiān)測其消毒滅菌效果，不得私自退貨、換貨。

5、使用一次性醫(yī)用品若發(fā)生熱源反應、感染或其它異常情況，必順保留用品，送相關部門檢驗，做好記錄，監(jiān)測結果未出來前，暫緩使用此生產批號產品，確 保安全。

6、使用后的一次性醫(yī)用品，醫(yī)院統(tǒng)一回收，集中消毒、毀形，再由衛(wèi)生行政部 門指定機構回收，做無害化處理。嚴禁私自處理，避免重復使用和流回市場。

7、在收集、暫存使用后的一次性醫(yī)用品過程中，應防止污染周圍環(huán)境，及時清 理工作場地，物品不得露天存放，回收人員應做好自身保護。

8、嚴格執(zhí)行登記制度，發(fā)放數(shù)、使用數(shù)、回收數(shù)應基本一致，并做好簽名。院 感科定期抽查。

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9、一次性醫(yī)用品必須具有三證，采購部門必須嚴格審查，并做好質量驗收。

10、感染管理科對一次性醫(yī)用品的采購、儲存、發(fā)放、使用、回收、銷毀等各環(huán) 節(jié)實施監(jiān)督管理，保證產品質量合格，使用安全，廢棄規(guī)范。

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急診加強治療病房消毒隔離制度

一、工作人員講究個人衛(wèi)生，勤沐浴、理發(fā)、修剪指甲，進入工作區(qū)要穿戴好工 作衣帽及工作鞋，衣著整潔規(guī)范，不得將工作服穿至餐廳、會場等公共場所。

二、接觸病人前后，進行無菌操作前，戴口罩和穿脫隔離衣前后，接觸污染物品 后，進入和離開重癥醫(yī)學科時，均要用肥皂、流水搓洗雙手至少 15 秒鐘。

三、凡施行有可能直接接觸血液和其他感染性體液的操作，均要戴手套。不可用 手直接取下污染針頭。凡預計在操作時可能有血液、體液濺出，操作者要戴防護 眼鏡。

四、急診加強治療病房采用空氣通風凈化，要定期進行檢測，保證空氣質量達標。

五、治療室每日用多功能殺菌機照射消毒 1 次，每次消毒 1 小時。細菌培養(yǎng)每月 1 次。每季度測試 1 次紫外線照射強度并登記。

六、急診加強治療病房設感染監(jiān)測員，每日監(jiān)測使用中的消毒液濃度.配置各種消毒液 均要用量器，各種消毒浸泡方法正確，定期監(jiān)測消毒液的濃度及消毒效果。

七、每日用濕式清潔法清潔地面，當有液體、糞便及體液污染時，應先用消毒劑 規(guī)范處理后再擦拭。收住高?；颊吆透腥净颊邥r，每日用消毒液擦拭地面及各類 物體表面。

八、有菌物品與無菌物品分開放置，標記明顯，消毒物品有消毒日期，無過期物。

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九、治療盤、車每日用消毒水抹洗 1 次，運送病人的推車每周清洗消毒 1 次。

十、治療臺及家具每班用消毒液抹 1 次，地板用消毒液拖抹 1 次

十一、每日更換氧氣濕化瓶內水及輸氧裝置、吸痰盤、吸痰裝置。

十二、碘酒、乙醇瓶、無菌容器及持物鉗每周更換并滅菌 2 次。

十三、血壓計袖帶、聽診器每周消毒處理 2 次無污跡。對實施床單位隔離的患者 應固定使用，患者離室后進行終末消毒。

十四、有專用的衛(wèi)生工具，放固定位置，污物桶、垃圾桶應及時傾倒，每日消毒。

十五、接觸病人的物品均要按消毒—清洗—消毒或滅菌的程序處理，污染衣應集 中放于指定地點，按時送洗不得在病室內清點。

十六、患者入室后，視病情進行衛(wèi)生管理，更換病員服。特殊感染患者，床旁設 明顯標記，按規(guī)定進行隔離。

十七、患者嘔吐物、分泌物、排泄物和體液等應先行消毒處理后方可傾倒。

十八、有傳染病人時備隔離衣及泡手消毒液，有隔離標志，傳染病人的排泄物及 用品應進行消毒處理，轉科死亡時應進行終末消毒。隔離患者的被服單獨放入雙 層黃色口袋并注明“隔離”字樣。

十九、病人轉出、死亡后做好終末料理，整理床單位。

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急診加強治療病房參觀制度

一、外來參觀人員必須經醫(yī)務部或護理部同意、批準后方能進入重癥醫(yī)學科。

二、進入急診加強治療病房應更換室內拖鞋或穿鞋套，穿隔離衣。

三、參觀者注意儀表儀容，保持病室的安靜整潔不得干擾危重病人的治療和護理。

四、參觀者進入后，由科主任或護士長集中介紹、講解。

五、參觀人員較多時，應提前預約，分批進入。

六、參觀結束后，應將參觀人數(shù)、參觀單位、參觀日期以及接待者登記在參觀登 記本上。

云南省第一人民醫(yī)院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房藥品管理制度

一、根據(jù)工作需要，與中心藥房共同商量確定急診加強治療病房儲備藥品種類、數(shù)量，指定專人負責藥品保管工作。

二、急診加強治療病房內所有藥品只能按醫(yī)囑供患者使用，任何人不得私自取用。

三、急診加強治療病房存放藥品應按內服、注射、外用等不同種類及劑型分類放置，按 失效期先后擺放，標識按藥典規(guī)定書寫，字跡清楚。

四、不同藥品應按其性質和貯藏條件分別存放，生物制品等需冷藏藥品應置冰箱 內保存。

五、定期檢查藥品失效期，發(fā)現(xiàn)藥品變色、發(fā)霉、混濁、沉淀、過期或包裝破損 等情況不得使用。

六、對麻醉、精神藥品應做到定種類、定數(shù)量，放置專柜加雙鎖保管，班班清點 交換，鑰匙由值班醫(yī)生隨身攜帶。使用后登記患者床號、姓名、藥名、用藥時間、劑量，并有執(zhí)行醫(yī)生簽名，保留安瓿，及時補充。

七、特殊和貴重藥品應明確登記，加鎖保管，班班清點交接。

八、自備藥品應注明床號、姓名、數(shù)量，單獨存放。

九、外購藥品，必須經相關部門審批后方可使用。

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急診加強治療病房毒麻藥品管理制度

一、病室應設置毒麻藥品專廚、專屜加鎖進行管理并指定專人負責，按需要固定 基數(shù)，動用后打印二聯(lián)單，由醫(yī)師開出處方，向藥房領回。

二、領用時應有專用領藥登記和專用處方，禁止用批條領取，接交班應認真按數(shù) 清點。

三、定時清點并檢查藥品質量，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期等現(xiàn)象，不得使用，所有安瓿藥必須有原裝盒保存。

四、毒麻藥品除設有交接班本外，還須有使用登記本，用后登記并保留安瓿備查，如有剩余藥液，須經第二人核實后方可丟棄。

五、調配毒麻藥品時，劑量要準確，盡量做到相互核對，禁止估量配藥。

六、用毒麻藥品時應單獨處方開寫，并用藥品全稱，一律不得縮寫，一次處方總 量不得超過一日極量，其一次量不得超過常用劑量，超量使用時，必須由處方醫(yī) 師另行簽字，以示負責。

七、此類藥品無瓶簽或瓶簽模糊不清發(fā)生懷疑時需進行分析鑒定，無誤后才能使 用，數(shù)量少不值得分析時，按規(guī)定報廢銷毀。

八、此藥品處方每日應分類編號，每月合訂一本，單獨保存 3 年備查。

九、負責毒麻藥品的保管人員，調動時需辦理交接手續(xù)方可調離，若有數(shù)量差錯，必須認真查清，根據(jù)情況給予妥善處理。

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急診加強治療病房儀器、設備使用與保養(yǎng)制度

一、監(jiān)護儀器使用及保養(yǎng)制度

（一）、使用監(jiān)護儀時，應注意導聯(lián)線放置平整，勿彎曲、打折，以免斷裂。

（二）、導聯(lián)線與監(jiān)護儀連接準確，輕插輕拔。

（三）、換能器使用過程中每日校零 1 次，患者變換體位后及時校零。換能器位 置相當于右心房（右腋中線第四肋間）水平，不能過高、過低。

（四）、監(jiān)測時按不同年齡、病種、設置監(jiān)測項目的上下限范圍，并調節(jié)適宜心 音響度和報警音量。

（五）、使用過程中，如遇停電，立即關機，有問題及時報告當班監(jiān)護組長，并 通知醫(yī)學工程中心。

（六）、保持監(jiān)護儀外殼清潔，每周擦灰塵，儀器上不得堆放物品，避免潮濕，避免隨意搬動監(jiān)護儀。

（七）、便攜式監(jiān)護儀及時充電，保持良好狀態(tài)。

二、呼吸機使用及保養(yǎng)制度

（一）、使用呼吸機時應注意管道連接準確，開通氧氣，再開放。

（二）、濕化罐內加好蒸餾水后再開機，每班檢查濕化瓶內的水量，下班前加好 蒸餾水。

（三）、及時清倒積水瓶內液體，防止影響呼吸機正常工作。使用過程中保持呼吸機整潔，機身上不得堆放物品，避免潮濕，每班按時清潔，過濾網及時清洗。

云南省第一人民醫(yī)院急診加強治療病房工作制度

（四）、呼吸機應固定牢靠，推動應穩(wěn)準，必要時兩人一起推，避免碰、撞、損 壞。

（五）、遇有停電情況，需立即脫開呼吸機，關閉呼吸機電源，改用人工呼吸輔 助呼吸。

（六）、使用結束后取下主機內呼出部分管、外接管道、濕化器，浸泡消毒后用 清水沖凈，晾干，備用。

（七）、長期使用時，每周更換消毒 1 次呼吸機管道和濕化器，如遇細菌培養(yǎng)結 果陽性，應立即更換呼吸機管路，以免引起感染。被特殊致病菌污染的呼吸機管路應單獨消毒。

三、注射泵、輸液泵使用及保養(yǎng)制度

（一）、安置微量泵要固定牢靠，輕拿輕放，注意散熱。各連接管連接良好，檢查無氣泡、無漏液，固定好針筒，方可啟用。

（二）、有交流電源情況下，勿用蓄電池電源。如為測壓用，需按 2ml/h 速度注入液體（1 歲以下小兒 1ml/h），以免管道堵塞。

（三）出現(xiàn)報警時應及時檢查處理，、故障不能排除時，應及時報告后勤班護士，通知醫(yī)學工程中心維修。

（四）、使用過程中保持泵身清潔，如沾染液體等應及時用 75%乙醇擦除。

（五）、使用結束后，清理電線并盤好，與儀器一起放回原處。

四、經皮氧飽和度測定儀、起搏器的使用及保養(yǎng)制度

（一）、經皮氧飽和度測定儀測試接頭與儀器接頭連接準確，測試接頭與皮膚接 觸良好，避開外來強光。導線不得打折，以防斷裂。使用完畢，整理用物，放回 固定位置，輕拿輕放。

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（二）、起搏器應用時必須登記，簽名。起搏導線連接準確，不得打折，以免斷 裂。起搏電池應注明開放時間，使用完畢，物歸原處，輕拿輕放。

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急診加強治療病房儀器設備管理制度

一、科室需要購置或補充更新儀器設備，必須加強計劃，寫出專門申請報告，一 般于每年九月份造次年年度計劃交設備科。

二、凡單價在 200 元以上，耐用期在 1 年以上的儀器設備，均按固定資產管理辦 法進行管理。

三、科室必須設立兼職或專職設備管理人員，負責儀器設備的申請購置、儀器保 管、日常維護、使用指導、安全檢查，設備帳卡定期核對、信息反饋及報廢工作。

四、的儀器設備必須建立操作規(guī)程，保養(yǎng)維護制度，并認真做好使用情況登記，保證性能良好，發(fā)現(xiàn)問題，及時修理。對大型貴重儀器設備應安排專人負責。

五、精、稀、缺儀器必須有人員操作使用，定期檢查，未經技術訓練之人員不得 使用儀器。

六、器使用前應組織學習，充分掌握新儀器的性能和使用方法，各項儀器建立使 用說明卡，掛于儀器上。

七、設備安裝完畢后立即投入使用，3 個月后必須實行定額。萬元以上設備使用 率要求大于 30 小時/周。

八、清理呼吸機管道、監(jiān)護儀導聯(lián)線及血壓計袖帶，保證搶救設備完好率為 100%。

九、設備原則上不外借，特殊情況必須經設備科同意，院領導審批后方能借出。

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急診加強治療病房會診制度

1、凡遇到疑難病例，須及時申請會診。

2、急診會診:被邀請人員，必須隨請隨到。

3、急診加強治療病房科內會診：值班醫(yī)生如遇疑難病例問題無法解決，白天可請示主 管急診加強治療病房的主任，晚上請示當天的二線醫(yī)生，二線值班醫(yī)生無法解決，再請 示主管急診加強治療病房的主任共同會診解決。

4、就直接去治療病房科間會診：如遇相關科室的?？魄闆r無法處理，值班醫(yī)生在征求 急診加強治療病房上級醫(yī)生同意后，有權電話通知相關科室主管醫(yī)生或相關醫(yī)生會診，被叫醫(yī)生須及時趕到，不得推諉。主管醫(yī)生或相關醫(yī)生無法解決，再通知其二線 班醫(yī)生或主任會診解決。

5、院內會診：科室遇到疑難病例，科內討論認為需院內會診時，由科主任提出 申請，將會診病人的病情簡介在會診前 24 小時內送交或通過局域網發(fā)給邀請專 家，確定會診時間及目的，經醫(yī)務部同意，通知被邀請專家準時參加會診。不能 按時參加會診者需及時報告醫(yī)務部并另派專家參加。

6、院外會診：本院專家會診不能解決的疑難病例，由主管急診加強治療病房的主任提 出，經醫(yī)務部同意并與有關外院專家聯(lián)系，確定會診時間，會診由急診加強治療病房主 持，將會診意見記入病歷。

7、會診時，急診加強治療病房主管醫(yī)生須詳細介紹病情，做好會診前準備和會診記錄，病情匯報時需明確提出會診目的，并記錄專家會診意見和組織實施。

云南省第一人民醫(yī)院急診加強治療病房工作制度

8、急診加強治療病房會診搶救病人所需藥物應設綠色通道，保證隨時拿到，如遇障礙，應迅速聯(lián)系院總值班，院總值班應在第一時間給予協(xié)調解決。

云南省第一人民醫(yī)院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房三級醫(yī)師查房制度

1、所有查房人員必須作好準備，衣帽整潔，佩戴胸卡，態(tài)度嚴肅認真。

2、查房時，查房人員按行政技術職務進入病房，在病床旁依次排列。

3、查房人員在查房過程中遵守保護性醫(yī)療制度，不要在病床旁討論病人的診斷、治療、預后、發(fā)表了一些意見和有關討論應在醫(yī)生辦公室進行。

4、堅持三級醫(yī)師查房制度?？浦魅蚊恐芤淮慰偛榉?，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加。主任醫(yī)師每周查房 1～2 次，副主任醫(yī)師每周查房 2～3 次，主治醫(yī)師每日查房 1 次，住院醫(yī)師堅持每天上午、下午、晚上和節(jié)假日查房。每周至少進行一次疑難病例查房。

5、住院醫(yī)師報告病歷及診治過程，并提出需要解決的問題，上級醫(yī)師根據(jù)情況 做必要的檢查和病情分析，并提出具體處理意見。

6、護士長組織護理人員每周進行一次責任護理查房，主要檢查護理質量，研究 解決疑難問題，結合實際教學。

云南省第一人民醫(yī)院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房死亡病例討論制度

1、凡醫(yī)院內死亡的患者必須進行死亡病例討論。

2、死亡病例討論應于患者死亡后 1 周內進行。

3、死亡病例討論應由科主任或具副主任以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，參加人員包括全科醫(yī)師。

4、討論發(fā)言應詳細記錄，并另立專頁。

5、死亡病例討論內容應包括討論時間、地點、參加人員、姓名、職稱、主持人、病歷報告人、病歷摘要、各發(fā)言人姓名及詳細發(fā)言內容、主持人的總結意見，包 括最后診斷、死亡原因和經驗教訓、記錄者簽名。

6、死亡討論記錄由住院醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師、科主任應審查、修改并簽名。

7、死亡討論記錄應歸于病案之中。

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急診加強治療病房醫(yī)患溝通制度

1、來院患者均擁有醫(yī)療權、自主權、知情同意權、保密權和隱私權等基本權利，故醫(yī)護人員均有向病人或家屬提供必須的信息和取得病人自愿同意、保守秘密和 保護隱私的義務。

2、所有損傷性診斷、治療及麻醉、手術和輸血等均應事先向病人或直系家屬交 待病情、轉歸及可能發(fā)生的并發(fā)癥等相關問題并簽字。

3、手術及治療過程發(fā)現(xiàn)與術前討論有出入，需要調整手術治療方案，而原談話 又未涉及到的內容時，須及時通知病人或家屬，征得其同意并重新簽字，并在病 志中記錄。

4、病重、病?；颊邞獙⑵洳∏?、治療搶救情況及可能的預后告知患者家屬并在 病重病危通知單上簽字。

5、重要的檢查和治療及患者病情變化時應告知患者或患者家屬，知情同意。

6、門診病人就診時，接診醫(yī)師對病人的初步診斷及所需做的檢查必須有詳細的 告知，對所開藥品的用法、副作用向病人和家屬告知。

7、對住院病人告知醫(yī)院的規(guī)章制度和病室的管理制度并簽字。

8、嚴格按照醫(yī)療文書所要求的談話記錄執(zhí)行，不得隨意修改。

9、嚴禁未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、進修、實習人員代理談話簽字記錄。

10、醫(yī)保病人還須嚴格執(zhí)行醫(yī)保談話簽字制度。

云南省第一人民醫(yī)院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房醫(yī)生值班制度

1、急診加強治療病房醫(yī)生值班分白班、夜班。

2、白班： 時間：8：00—18:00 職責：管理好病房病人，負責轉出、轉入及新收病人的文件書寫；及時書寫病程記錄及與家屬談話，說明病情，并了解病人或家屬思想動態(tài)。

3、夜班：18:00—8:00 職責：負責夜間病人的管理，轉入及新收病人的處理。次日交完班、查 完房及處理完病人后離開.4、值班期間需堅守工作崗位，不得離開病房。

5、嚴密觀察病情，根據(jù)病情變化及時作出處理。6.認真做好交接班工作。

7.病人進入 急診加強治療病房時，應仔細聽取護送醫(yī)生的交班，了解患者的主要問題、病例特 點及治療情況。

8.急診加強治療病房內醫(yī)生之間交班，應將病房的病情詳細記錄整理清除，交給下一班。9.隨時記錄病情變化

云南省第一人民醫(yī)院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房護理工作制度

一、急診加強治療病房護士應符合監(jiān)護室護理人員崗位資質要求。

二、每班設監(jiān)護組長 1 名，負責監(jiān)護室的護理管理工作和值班人員的臨時調配，下班前檢查執(zhí)行醫(yī)囑和落實護理計劃情況，必要時及時向護士長報告。

三、值班護士必須精力集中，堅守崗位，認真履行職責，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。對入住急診加強治療病房的患者進行 24h 連續(xù)監(jiān)護，密切觀察病情變化，認真填寫監(jiān)護 記錄，按時完成各項監(jiān)護治療工作，保證護理安全。

四、值班護士負責病室環(huán)境及探視人員管理，保持環(huán)境整潔。

五、值班護士應嚴格服從護士長排班，嚴格遵守工作時間，不得私自換班、替班。

六、備班人員應與病區(qū)保持有效聯(lián)系，服從監(jiān)護組長和護士長工作調配。

云南省第一人民醫(yī)院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房疑難病例討論制度

1、凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關人員參 加，認真進行討論分析，爭取早期明確診斷，并提出治療方案。

2、入科室治療后未確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師組織疑難病例 討論，提出診療意見。

3、對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務部組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。

4、疑難病例討論時，總住院在科室醫(yī)療質量管理記錄本上進行記錄。

5、住院醫(yī)師應將疑難病例討論記錄另立專頁，夾入病歷。

云南省第一人民醫(yī)院急診加強治療病房工作制度

急診加強治療病房新技術、新項目準入制度

1、為了有效、合理利用現(xiàn)代醫(yī)學技術，使新技術、新項目符合我院及我科的實 際情況，避免醫(yī)療資源的浪費，保障醫(yī)療安全，制定本制度。

2、本制度所稱新技術、新項目是指國內外已經開展，而我院尚未開展的預防、診斷和治療技術或項目。

3、新技術、新項目準入制度是指在各醫(yī)療、醫(yī)技科室開展新技術或引進新項目 前須通過調研、論證及審批的制度。

4、可是在開展新技術、新項目前應當按本制度的規(guī)定對擬開展的新技術、新項 目向醫(yī)務部進行申報，在取得準入后方可實施。

5、新技術、新項目申報的主要內容是：

（一）新技術、新項目的基本情況;

（二）新技術、新項目臨床應用的意義、范圍、適應癥、禁忌癥；

（三）對申報開展或應用的新技術、新項目的分析（合法性、理論性、安全性、有效性、適宜性、可行性）與效益預測；

（四）新技術的技術操作規(guī)范、新項目的操作規(guī)程；

（五）新技術、新項目的預見風險，以及預見風險的處理預案。

6、醫(yī)務部在接到開展新技術、新項目申報書后，對申報書內容進行審核，組織 專家進行論證。對于無創(chuàng)技術或項目，醫(yī)療風險較小者，經有關專家簽署同意意 見后，由醫(yī)務部審批授權。對于有創(chuàng)技術、醫(yī)療風險較大者，須提請醫(yī)學倫理委 員會評估，由主管院長審批授權。

第二篇：ICU病房管理制度

九、ICU病房管理制度

ICU病房是危重病人集中之地，這里集中了全院最先進的設備、精湛的醫(yī)術、優(yōu)質的服務、科學的管理，為了您的親人和他人的早日康復，請遵守下列規(guī)章制度：

1、ICU病房是一個相對無菌環(huán)境，不經病房管理者允許，任何人不得進入；

2、上午10：00之前是查房和處理醫(yī)囑時間，謝絕參觀、會客；

3、ICU病房為無陪護病房，非規(guī)定時間禁止探視，家屬在家屬休息室休息；

4、禁止在病房周圍使用移動電話和大聲喧嘩，禁止吸煙；

5、病人送飯時間，早：6：00—7：00，午：12：00—1：00，晚：5：30—6：30；探視時間：下午3：00—4：30；

6、每個進入ICU病房的人員必須先換鞋、更衣；

7、探視家屬必須遵守醫(yī)護人員的規(guī)定，不得隨意亂動，注意保持室內衛(wèi)生，每次每個病人僅限2名探視家屬。

第三篇：ICU儀器設備管理制度

ICU儀器設備管理制度

ICU以嚴密的生理監(jiān)測和先進的治療手段為特色，因此需要按國際危重病聯(lián)合會的標準配合各種監(jiān)測和治療設備。同時對這些設備的管理和使用應由專人負責，但所有的醫(yī)護人員也應熟悉和掌握這些設備的性能、使用適應癥和和方法、各種參數(shù)的臨床意義以及故障的識別和簡單的排除方法。

1、ICU的設備應由專人管理，每天實行交接班制度，并詳細詳細記載儀器的使用和運轉情況（包括開機時情況，運轉時間，運轉過程的情況，停止使用時間發(fā)生故障的時間不漲原因故障的表現(xiàn)。故障排除的時間，驗收的情況等。）

1、操作者在使用儀器之前，一定要詳細閱讀儀器操作規(guī)和注意事項，尤其要核對儀器的工作條件（包括電壓，溫度，濕度以及清潔度），嚴格按操作程序開機和關機，儀器在與病人連接之前一定要調節(jié)到安全使用條件，機械出現(xiàn)故障時，應立即將機械與病人脫離開，然后再檢查故障的原因。

2、儀器表面不應放置任何液體，使用后可用無腐蝕性消毒液濕抹布擦拭，然后用干抹布擦干，散熱過濾網要定期清洗，否則影響儀器散熱。

3、除顫儀等帶有充電電池的設備用后要及時充電，以備緊急情況下使用，如果長時間不用，也要定時充電。

4、當一切出現(xiàn)故障時，要逐級上報，值班醫(yī)生—上級醫(yī)生—器械科—總值班并應應積極維修，盡早恢復，但一定切記：儀器只是治療疾病的一種輔助手段，但不是唯一措施，因此在應用的過程中應想好一系列的替換措施，切忌把病人的生命交給儀器。

6、ICU的儀器原則上不外借，如遇特殊情況必須請示主任，院外要通知院長。

第四篇：ICU感染管理制度

ICU醫(yī)院感染管理制度

本制度適用于我院心胸重癥監(jiān)護病房、呼吸重癥監(jiān)護病房。

一、布局設施：

1、布局合理：醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務人員生活輔助用房區(qū)域等，應相對獨立。

2、床間距應在1米以上，每個ICU管理單元，至少配置2個單人房間，用于隔離病人。

3、配備足夠的手衛(wèi)生設施。醫(yī)療區(qū)域包括單人房間，必須設置洗手池。采用非手觸式水龍頭，并配備一次性獨立包裝洗手液、醫(yī)用擦手紙。每床配速干手消毒劑。

二、環(huán)境管理：

1、空氣：開窗換氣每日2～3次，每次20～30min。室外塵埃密度較高時，自然通風對精密儀器防護存在隱患，動態(tài)空氣消毒器可作為替代方法。

2、墻面和門窗：應保持無塵和清潔，不允許出現(xiàn)霉斑。每日用清水擦洗至少一次，有血跡或體液污染時，應立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。各室抹布應分開使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置，也可使用一次性抹布。

3、地面：應保持清潔、干燥，每天進行消毒，遇明顯污染隨時去污、清潔與消毒。不同房間使用的清潔工具，應分開放置，用后清洗消毒，晾干分類放置。

4、禁止在室內擺放干花、鮮花或盆栽植物。

5、不宜在室內及走廊鋪設地毯，不宜在ICU入口處放置踏腳墊并噴灑消毒劑，不宜在門把手上纏繞布類并噴灑消毒劑。

三、人員管理

1、工作人員管理

（1）、工作人員進入ICU工作區(qū)應著清潔的工作服、洗手或衛(wèi)生手消毒。必要時加穿隔離衣。外出時應更換外出服、外出鞋。

（2）、醫(yī)護人員上崗前應接受消毒隔離、常見醫(yī)院感染預防與控制等基本知識培訓，工勤人員上崗前應接受消毒隔離等基本知識培訓。上崗后每年應接受醫(yī)院感染繼續(xù)教育培訓。

（3）、患有感冒、腹瀉等可能會傳播的感染性疾病時，應避免接觸病人。

手衛(wèi)生：應嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范。下列情況應進行手衛(wèi)生：接觸病人前、接觸病人后、進行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過的物品后。建議衛(wèi)生手消毒作為ICU內主要的手衛(wèi)生方法。

2、病人管理

（1）、應將感染與非感染病人分開安置。重癥感染患者，應隔離于單獨房間。

（2）、對于疑似有傳染性的特殊感染、及多重耐藥菌感染或攜帶者，應盡量隔離于單獨房間，并有醒目的標識。如房間不足，可以將同類患者集中安置。

（3）、對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議分組護理，固定人員。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。

（4）、如無禁忌證，應將床頭抬高30°。

（5）、重視病人的口腔護理。對存在醫(yī)院獲得性肺炎高危因素的病人，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時一次。

3、訪客管理：

（1）、限制探視人數(shù)，盡量減少不必要的訪客探視。

（2）、探視者需更衣、換鞋、洗手，探視時間不超過30分鐘。

（3）、探視呼吸道感染病人，應戴一次性口罩。對于疑似有高傳染性的感染如禽流感、SARS等，應避免探視。

（4）、進入病室探視病人前，和結束探視離開病室時，應洗手或用酒精擦手液消毒雙手；

（5）、探視期間，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。

（6）、訪客有疑似或證實呼吸道感染癥狀時，或嬰、幼兒童，應避免進入ICU探視。

四、醫(yī)療操作管理：

1、手衛(wèi)生：應嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范。下列情況應進行手衛(wèi)生：接觸病人前、接觸病人后、進行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過的物品后。建議衛(wèi)生手消毒作為ICU內主要的手衛(wèi)生方法；

2、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程；

3、工作人員應熟練掌握下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。加強醫(yī)院感染監(jiān)測。

4、加強抗菌藥物應用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調，加強細菌耐藥性的監(jiān)測，5、對特殊感染或多重耐藥菌感染的病人按我院《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制制度》要求采取嚴格消毒隔離措施。

五、物品管理

1、無菌物品放在無菌柜內，按照無菌物品管理規(guī)定進行管理。

2、清潔物品與污染物品分開放置。

3、重復使用的物品，使用后按照《供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《消毒技術規(guī)范》要求進行處理。

4、診療、護理病人過程中所使用的非一次性物品，如監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電圖機等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應每天仔細消毒擦拭，操作帶各種閥門出口用75%酒精擦拭消毒。

5、護理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標等，應每天用75％酒精擦拭消毒。當這些物品有血跡或體液污染時，應立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，作用30min后，再使用清水擦拭。

6、每個床單位所用的血壓表、聽診器、床頭物品、供氧裝置和簡易呼吸器等，不可與別的床單位交叉使用。病人轉出后，必須經清洗、消毒后才可給他人使用。

7、勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應及時更換。枕芯、被褥等使用時應防止體液浸濕污染。

8、各種衣物分類清洗：被血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗；隔離患者污染的衣物，置于黃色包裝袋內密閉運輸，袋外貼好標識，先消毒后清洗。

六、廢物與排泄物管理：

1、處理廢物與排泄物時醫(yī)務人員應做好自我防護，防止體液接觸暴露和銳器傷。

2、我院有污水處理系統(tǒng)，患者的感染性液體可直接傾倒入下水道。

3、各種廢物分類收集、專人運送，統(tǒng)一處理。生活垃圾、外包裝置于黑色包裝袋內；未與病人接觸的塑料袋、玻璃瓶等可回收廢物置于綠色包裝袋內；醫(yī)療廢物分類收集，按照我院《醫(yī)療廢物管理制度》執(zhí)行。

4、病人的尿液、糞便、分泌物和排泄物應倒入病人的廁所或專門的洗滌池內。便盆應專人專用，每天消毒，對腹瀉病人應一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min。

5、盛裝廢物的容器應保持清潔并加蓋。

七、監(jiān)測管理：

1、醫(yī)院感染病例監(jiān)測：常規(guī)對醫(yī)院感染發(fā)病率、感染類型、常見病原體和耐藥狀況等進行監(jiān)測，尤其是三種導管（中心靜脈導管、氣管插管和導尿管）相關感染的目標性監(jiān)測。

2、多重耐藥菌監(jiān)測：對于疑似感染病人，應采集相應微生物標本做細菌、真菌等微生物檢驗和藥敏試驗。

3、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測：做到早期識別醫(yī)院感染暴發(fā)和實施有效的干預措施。如短期內同種病原體連續(xù)出現(xiàn)3例以上時，應懷疑感染暴發(fā)。通過收集病例資料、流行病學調查、微生物檢驗等工具，分析判斷確定可能的傳播途徑，并據(jù)此制訂相應的感染控制措施。包括嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、增加相關醫(yī)療物品和ICU環(huán)境的消毒次數(shù)、隔離和積極治療病人，必要時暫停接收新病人。

4、衛(wèi)生學監(jiān)測：每月對ICU空氣、物表、醫(yī)護人員手以及所有與呼吸機有關的醫(yī)療器械及物品進行衛(wèi)生學監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)問題積極采取有效改進措施，直至監(jiān)測結果合格。監(jiān)測結果存檔備查。

感染管理科

2014-3-31

第五篇：ICU醫(yī)院感染管理制度

ICU醫(yī)院感染管理制度

一、設置要求

1、布局合理、分治療區(qū)、監(jiān)護區(qū)、治療區(qū)應配備手消毒劑。

2、室內進行空氣消毒，每季監(jiān)測細菌總數(shù)≤4cfu/15min皿為監(jiān)測合格。

3、嚴格遵守病人安置原則，將感染病人和非感染病人分開，特殊感染或高度耐藥感染病人單獨安置管理

二、工作人員要求

1、工作人員進入監(jiān)護室必須穿工作服，戴口罩、帽子，更換拖鞋，外出時更換外出鞋。

2、嚴格執(zhí)行無菌技術操作及消毒隔離制度、檢查、治療、護理每個病人前后均應認真洗手或用手消毒劑。

3、工作人員感冒、腸炎、皮膚感染及其它傳染病史，禁止入內。

4、醫(yī)務人員的手每季監(jiān)測一次，細菌總數(shù)≤5cfu/cm2為合格。

三、環(huán)境要求

1、嚴格探視制度，探視者應更衣、換鞋、戴口罩、帽子，與病人接觸應洗手。

2、室內保持清潔，空氣新鮮，每日通風換氣每日至少兩次。

3、地面無污染時采用濕式清掃，用清水或清潔劑拖地，當受到污染時用含氯消毒劑擦拭。

4、各種儀器表面，每日用清水擦拭1次，污染時根據(jù)程度及儀器類別，使用含氯消毒劑或酒精擦拭。

5、床頭柜、凳子等表面一般情況下進行日常的清潔衛(wèi)生工作，用清潔的濕布每日擦拭兩次，當受到污染時，使用含氯消毒劑擦拭。病人離開后必須進行終末消毒。

6、窗簾、隔簾每月清洗、消毒一次。

7、每季進行一次物表監(jiān)測。細菌總數(shù)≤5cfu/cm2為監(jiān)測合格。

四、物品醫(yī)院感染管理控制措施

1、對連續(xù)使用的氧氣濕化瓶，每日更換無菌水，呼吸機管道每周更換1—2次，遇污染時隨時更換，停用后終末消毒，干燥保存。

2、便器固定使用，每周消毒2次，潔具固定使用，按規(guī)定消毒。

3、碗盤、藥杯、體溫計用后立即清潔消毒，各種引流瓶、引流袋每日更換。

4、特殊感染或高度耐藥菌感染病人的用品應固定使用，單獨消毒。

5、醫(yī)療廢物、生活垃圾按規(guī)定處理。

五、感染病例控制措施

1、及時發(fā)現(xiàn)和確診感染病例，隨時進行隔離，醫(yī)生應每日檢查各種治療和穿刺部位有無炎癥發(fā)生，并根據(jù)感染情況及時送檢標本。

2、認真觀察病人留置的管路。

3、各種診療措施如氣管切開、導尿、靜脈插管等按病情許可，盡早停止。

4、住院時間較長的病人，根據(jù)病情需要進行尿、痰、傷口及大便的細菌培養(yǎng)，按病情需要做血培養(yǎng)。

六、感染流行時，應對病人、接觸者、環(huán)境物品等進行流行病學調查，以便及時控制。