第一篇：有關(guān)臨床用藥的meta分析

有關(guān)臨床用藥的meta分析

Meta分析定義：

是對(duì)具有相同研究目的且相互獨(dú)立的多個(gè)研究結(jié)果予以合并作出定量分析。通過(guò)合并多個(gè)同類研究，達(dá)到增大樣本量，提高檢驗(yàn)效能的目的，經(jīng)正確方法建立起來(lái)的meta分析結(jié)果一般來(lái)說(shuō)更接近真實(shí)情況。最初的Meta分析技術(shù)主要用于臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生決策等方面，隨著分析方法的成熟和人們認(rèn)識(shí)的進(jìn)步，歐美藥政管理當(dāng)局已逐漸開始要求將meta分析技術(shù)用于新藥申請(qǐng)中，尤其在生物統(tǒng)計(jì)指導(dǎo)原則（ICH E9）中明確指出，“meta分析技術(shù)被認(rèn)作是用來(lái)概括藥物申請(qǐng)的整體有效性結(jié)果和在整體安全性評(píng)價(jià)中分析罕見事件的一個(gè)有用工具”。

meta分析的目的和意義

meta分析是一個(gè)觀察性的回顧性研究，它與傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的主要區(qū)別在于傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述是以定性分析描述為主，而meta分析則可以對(duì)合并研究結(jié)果進(jìn)行定量，有助于藥物受益人群的外推和發(fā)現(xiàn)一些小概率不良事件，并可糾正因小樣本RCT所帶來(lái)的研究偏倚，同時(shí)可找出相同研究卻有不同結(jié)論的原因所在。如單個(gè)研究結(jié)果顯示“沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義”并不意味著干預(yù)措施無(wú)效，很可能由于樣本量偏小導(dǎo)致檢驗(yàn)功效較低，當(dāng)效應(yīng)較弱時(shí)易犯Ⅱ類錯(cuò)誤。其次，對(duì)于多個(gè)同類研究結(jié)果在程度和方向上出現(xiàn)不一致時(shí)，采用meta分析可以得出同類研究的平均效應(yīng)水平，并可解決研究結(jié)果中出現(xiàn)有爭(zhēng)議或相互矛盾的現(xiàn)象，使得效應(yīng)范圍更加精確。第三、meta分析可以揭示單個(gè)研究中存在的不確定性，考察研究間異質(zhì)性來(lái)源，估計(jì)可能存在的各種偏倚，而當(dāng)meta分析納入多個(gè)同質(zhì)性很好的研究時(shí)，其結(jié)論就具有一般性意義。

meta分析的基本方法[

1、2]

一般的meta分析基本步驟有：

一、提出問(wèn)題，主要包括有研究對(duì)象、研究設(shè)計(jì)、處理因素、研究效應(yīng)等四個(gè)要素。

二、文獻(xiàn)檢索，文獻(xiàn)檢索包括有機(jī)檢和手檢，并應(yīng)充分考慮檢索結(jié)果的敏感性和特異性，保證高質(zhì)量的查全率非常重要。

三、選擇符合要求的納入文獻(xiàn)，為盡量降低選擇偏倚，使meta分析結(jié)果有較好的重復(fù)性，一般應(yīng)從研究對(duì)象、研究設(shè)計(jì)類型、暴露或干預(yù)措施、研究結(jié)局、研究開展的時(shí)間或文獻(xiàn)發(fā)表的年份和語(yǔ)種、樣本大小及隨訪年限、多重發(fā)表的處理和提供信息的完整性等方面進(jìn)行考慮。

四、納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)，主要應(yīng)從選擇偏倚、實(shí)施偏倚、失訪偏倚和測(cè)量偏倚等方面進(jìn)行考慮。

五、數(shù)據(jù)信息提取，數(shù)據(jù)提取工作最好采取盲法的雙人獨(dú)立實(shí)施操作，避免產(chǎn)生選擇偏倚。

六、資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，這個(gè)過(guò)程包括有 ①明確資料類型，選擇適當(dāng)?shù)男?yīng)指標(biāo)，如離散型的二分類變量一般采用比值比（OR，Odds ratio）、相對(duì)危險(xiǎn)度（RR，Relative risk）和防止某個(gè)事件發(fā)生需要治療同類患者的例數(shù)（NTT，Number needed to treat）作為效應(yīng)合并指標(biāo)，而連續(xù)型變量一般采用加權(quán)均數(shù)差（WMD，Weighted mean difference）和標(biāo)準(zhǔn)化的均數(shù)差（SMD，Standardised mean differnce）作為效應(yīng)合并指標(biāo)；

②納入研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)，一般采用Q檢驗(yàn)；

③根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選擇固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得到效應(yīng)合并值的點(diǎn)估計(jì)和區(qū)間估計(jì)；

④效應(yīng)合并值的假設(shè)檢驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)推斷。

七、結(jié)果的敏感性分析，如選用不同的模型時(shí)效應(yīng)合并值您身邊的論文好秘書：您的原始資料與構(gòu)思,我按您的意思整理成優(yōu)秀論文論著,并安排出版發(fā)表，扣1550116010、766085044自信我會(huì)是您人生路上不可或缺的論文好秘書點(diǎn)估計(jì)和區(qū)間估計(jì)的差異；按研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)從納入文獻(xiàn)中剔除質(zhì)量差的文獻(xiàn)后重新進(jìn)行meta分析；根據(jù)樣本量的大小對(duì)納入的文獻(xiàn)作分層meta分析；以及改變納入剔除標(biāo)準(zhǔn)來(lái)考察結(jié)論有無(wú)變化等。

八、結(jié)果分析和討論，當(dāng)納入meta分析的研究間有異質(zhì)性時(shí)，應(yīng)討論異質(zhì)性的來(lái)源及其對(duì)效應(yīng)合并值的影響，討論是否需要進(jìn)行亞組分析和對(duì)各種偏倚的識(shí)別和控制。

3.meta分析在藥物申請(qǐng)中的可能作用、實(shí)施方案和執(zhí)行條件[3、4、5]

3.1 meta分析在藥物申請(qǐng)中的可能作用

EMEA曾指出meta分析在藥物申請(qǐng)中的適用范圍有：提高評(píng)估療效的精確性；評(píng)價(jià)在預(yù)先規(guī)定的亞組人群中是否可以觀察到整體陽(yáng)性結(jié)果；評(píng)價(jià)比單個(gè)試驗(yàn)更能提供其他的有效性結(jié)果；評(píng)價(jià)亞組人群的安全性或所有患者中的罕見不良事件；評(píng)價(jià)有明顯爭(zhēng)議的研究結(jié)果。

FDA CDER生物統(tǒng)計(jì)室副主任Charles Anello,Sc,D同樣指出meta分析在藥物研發(fā)中可能起的作用有：更精確地評(píng)估一般效應(yīng)，例如對(duì)Anihistamine用于緩解“流清涕”和“打噴嚏”的全面療效分析；亞組分析，如齊多夫定（ZDV）、雙脫氧肌苷（DDI）和雙脫氧胞苷（DDC）在對(duì)艾滋病感染者進(jìn)行的臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)CD4>50cell/mm和CD4<50cell/mm的患者生存期不同，其結(jié)果對(duì)試驗(yàn)設(shè)計(jì)周期影響較大；產(chǎn)生假設(shè)，如通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的回顧性meta分析發(fā)現(xiàn)，Hp清除應(yīng)作為評(píng)估潰瘍治療的主要有效性指標(biāo)或替代指標(biāo)，并應(yīng)進(jìn)行前后兩次的胃鏡檢查以確定Hp是否被清除；建立非劣效性試驗(yàn)的界值δ；評(píng)估異質(zhì)性，如萬(wàn)絡(luò)（Vioxx，Rofecoxib）和萘普生（Naproxen）在心血管不良事件發(fā)生率方面不同研究得出的結(jié)論不一，通過(guò)對(duì)多達(dá)28000名患者的25個(gè)試驗(yàn)進(jìn)行meta分析，發(fā)現(xiàn)其產(chǎn)生異質(zhì)性的原因在于Rofecoxib的劑量水平和療程上。

3.2 meta分析在藥物申請(qǐng)中的先決條件

在新藥評(píng)價(jià)實(shí)施過(guò)程中，采用回顧性meta分析的先決條件有：①一些明顯的陽(yáng)性研究；②非確證性研究在主要變量中顯示出陽(yáng)性趨勢(shì)；③沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；④95％的可信區(qū)間不包括0（或OR的一致性，或非劣效性試驗(yàn)先前規(guī)定的界值）；⑤一個(gè)基于研究和/或終點(diǎn)指標(biāo)選擇的理由并不可靠；⑥一個(gè)敏感分析論證結(jié)果的穩(wěn)健性。3.3新藥申請(qǐng)中的meta分析方案要點(diǎn)

在新藥申請(qǐng)中，meta分析方案主要包括有以下內(nèi)容：分析目的；研究中的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，如研究人群、研究設(shè)計(jì)（標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)僅認(rèn)可隨機(jī)和雙盲）、劑量、研究周期等；即使當(dāng)meta分析納入有不是申請(qǐng)人實(shí)施的研究時(shí)，應(yīng)規(guī)定好這些研究的確認(rèn)方法；假設(shè)檢驗(yàn)和終點(diǎn)指標(biāo)；統(tǒng)計(jì)方法（包括差異性的研究方法）；考慮到納入研究質(zhì)量的方法，包括最小化或處理缺失值的方法；穩(wěn)健性評(píng)價(jià)計(jì)劃，如應(yīng)關(guān)注論證不同終點(diǎn)指標(biāo)、不同亞組人群、不同研究子集的可選擇性分析的一致性，如源于不同地區(qū)的研究、不同療程、不同設(shè)計(jì)、高質(zhì)量研究等。

Meta分析的基本步驟如下：

(1)明確簡(jiǎn)潔地提出需要解決的問(wèn)題。

(2)制定檢索策略，全面廣泛地收集隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。(3)確定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除不符合要求的文獻(xiàn)。(4)資料選擇和提取。

(5)各試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)估和特征描述。

(6)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。a．異質(zhì)性檢驗(yàn)（齊性檢驗(yàn)）。b．統(tǒng)計(jì)合并效應(yīng)量（加權(quán)合并，計(jì)算效應(yīng)尺度及95％的置信區(qū)間）并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。

c．圖示單個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果和合并后的結(jié)果。d．敏感性分析。e．通過(guò)“失安全數(shù)”的計(jì)算或采用“倒漏斗圖”了解潛在的發(fā)表偏倚。

(7)結(jié)果解釋、作出結(jié)論及評(píng)價(jià)。

(8)維護(hù)和更新資料.meta分析在有效性和安全性評(píng)價(jià)方面的主要區(qū)別

meta分析在有效性和安全性評(píng)價(jià)方面的差異主要表現(xiàn)在評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的不同、數(shù)據(jù)收集和分析方法的不同以及證據(jù)程度的不同。具體而言就是關(guān)鍵的有效性終點(diǎn)指標(biāo)在方案設(shè)計(jì)之初就必須建立，而主要安全性終點(diǎn)指標(biāo)在試驗(yàn)實(shí)施前是不可知的。其次發(fā)生的不良事件可能是罕見事件。第三、在有效性評(píng)價(jià)中應(yīng)避免采用復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)分析。第四、源自多個(gè)試驗(yàn)的安全性數(shù)據(jù)趨向于更原始地合并。

meta分析與臨床相關(guān)性、差異性以及外部有效性

通過(guò)方法學(xué)上正確的meta分析建立的陽(yáng)性效應(yīng)并不一定意味著藥物申請(qǐng)可被通過(guò)，這些結(jié)果的臨床相關(guān)性必須基于臨床層面判斷。效應(yīng)量和不同終點(diǎn)指標(biāo)的效應(yīng)范圍可能太小或局限，以至于不能產(chǎn)生一個(gè)陽(yáng)性、全面的獲益/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，當(dāng)要求用meta分析來(lái)建立統(tǒng)計(jì)學(xué)差異時(shí)，這更接近真實(shí)。

源自缺乏一致性結(jié)果的多個(gè)研究，其meta分析的平均結(jié)果的外部有效性必須基于臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的考慮進(jìn)行逐個(gè)判斷。從臨床的觀點(diǎn)看，不同研究的研究人群充分代表了普通適用人群，在這些研究中其劑量、療程和其它研究條件的差異到什么程度，能否得到一個(gè)有意義的薈萃結(jié)果？在這些方面的一些偏離是可被接受的，甚至可能增加了薈萃結(jié)果的外部有效性。從統(tǒng)計(jì)學(xué)觀點(diǎn)看，源自單個(gè)研究的變量估計(jì)究竟是表現(xiàn)為隨機(jī)波動(dòng)還是有理由懷疑一個(gè)定性的治療性研究交互作用。由于缺乏交互檢驗(yàn)的能力，一個(gè)在傳統(tǒng)水平的沒有顯著性差異的結(jié)果可能不足以排除一個(gè)有意義的交互作用。除沒有差異的交互作用之外，受到質(zhì)疑的影響和各個(gè)研究之間的主要臨床差異還應(yīng)通過(guò)選擇性的分析方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，有目的地論證薈萃分析結(jié)果的穩(wěn)健性。

綜上，為使外部有效性和異質(zhì)性的關(guān)鍵評(píng)價(jià)更容易，meta分析報(bào)告應(yīng)包括有用于評(píng)估不同單個(gè)研究的相似性、每個(gè)研究對(duì)于整體評(píng)價(jià)的影響、每個(gè)研究在異質(zhì)性方面的影響以及對(duì)所有可能產(chǎn)生潛在偏倚的影響進(jìn)行徹底討論的充分?jǐn)?shù)據(jù)。6.meta分析存在的問(wèn)題和展望

由于meta分析屬于描述性二次分析，存在混雜偏倚、文獻(xiàn)報(bào)道偏倚以及方法自身的一些不足，它是把已有研究結(jié)果全部接受，但這些結(jié)果真實(shí)可靠性程度不一，會(huì)引起結(jié)果的平均化，所以從論證強(qiáng)度而言，meta分析不能代替一個(gè)大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。其次meta分析結(jié)論的權(quán)威性和科學(xué)性也是相對(duì)而言，因?yàn)椴煌芯康漠愘|(zhì)性和研究資料的數(shù)量還需不斷積累。第三，臨床中還存在大量未報(bào)道且正在進(jìn)行的治療研究，故目前無(wú)法定論。

Charles Anello [5]指出只有當(dāng)meta分析滿足以下條件時(shí)，其提供的證據(jù)可靠性才可以等同于一個(gè)充分且經(jīng)良好對(duì)照的臨床試驗(yàn)，即首先應(yīng)有明確的研究目的；設(shè)計(jì)上采用有效的對(duì)照比較并能提供有關(guān)藥物效應(yīng)的大量評(píng)價(jià)；保證受試者有同樣的疾?。蛔钚』姆峙淦?；最小化的觀測(cè)、發(fā)現(xiàn)和分析偏倚；良好定義且可靠的評(píng)價(jià)方法。Charles Anello雖承認(rèn)meta分析在新藥研發(fā)中有一定積極作用，如一般效應(yīng)的精確估計(jì)、假設(shè)產(chǎn)生、亞組分析、確定界值和異質(zhì)性分析等，但也指出它幾乎很少能直接提供真正充分的證據(jù)。

結(jié)合我國(guó)新藥申報(bào)情況，meta分析目前在國(guó)內(nèi)新藥申報(bào)過(guò)程中鮮有應(yīng)用，這主要是由于國(guó)內(nèi)新藥申請(qǐng)幾乎都采用隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)來(lái)支持其有效性和安全性，而meta分析作為一個(gè)觀察性的回顧性研究，可能更合適地是用于藥品上市后的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。但筆者個(gè)人認(rèn)為，在新藥申請(qǐng)上市的評(píng)價(jià)階段，meta分析也可用于支持立題或反映可能備受質(zhì)疑的陽(yáng)性對(duì)照藥選擇的合理性方面，根據(jù)meta分析所得出的效應(yīng)量可以科學(xué)地設(shè)置界值δ，規(guī)范地設(shè)計(jì)優(yōu)效性、等效性或非劣效性試驗(yàn)。隨著今后我國(guó)新藥研發(fā)理念日益成熟和研究手段的日趨完善，當(dāng)新藥臨床試驗(yàn)逐漸發(fā)展成由涉及相同研究目的的多個(gè)試驗(yàn)構(gòu)成時(shí)，即需要相互印證時(shí)，尤其是在確證性試驗(yàn)期間，此時(shí)對(duì)受試藥采用meta分析則是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

臨床醫(yī)生只需要知道Meta分析的基本思想，具體的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法讓統(tǒng)計(jì)學(xué)家研究，讓統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件幫我們完成。Review Manager（RevMan）是Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供給評(píng)價(jià)者準(zhǔn)備和維護(hù)更新Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)而設(shè)計(jì)的軟件，也可以說(shuō)是專門為臨床醫(yī)生度身訂做，用于完成Meta分析的軟件，它不僅可以協(xié)助我們完成Meta分析的計(jì)算過(guò)程，還可以幫助我們了解Meta分析的架構(gòu)并學(xué)習(xí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的分析方法，最后把完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)制作成易于通過(guò)電子轉(zhuǎn)換的文件以標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的格式發(fā)送到Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)（The Cochrane Database of Systematic Reviews，CDSR），便于電子出版和日后更新。充分利用RevMan軟件對(duì)初次從事系統(tǒng)評(píng)價(jià)的人員獲得方法學(xué)上的指導(dǎo)有很大的裨益。系統(tǒng)評(píng)價(jià)有多種類型，如病因研究、診斷性試驗(yàn)的評(píng)價(jià)、預(yù)后及流行病學(xué)研究等。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)目前主要限于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)還處于不太完善的階段，需要進(jìn)行更多的相關(guān)研究[7]。診斷試驗(yàn)的Meta分析方法與一般的隨機(jī)對(duì)

照試驗(yàn)Meta分析不同，需要同時(shí)考慮敏感性與特異性，采用綜合接受者工作特征（summary receiver operating characteristic curve，SROC）的分析。

第二篇：臨床不合理用藥分析

臨床不合理用藥分析(抗菌藥物專題)南京軍區(qū)福州總醫(yī)院藥學(xué)科 主任臨床藥師 曾昭全 思與想

對(duì)近5 年抗生素處方和醫(yī)囑的講評(píng)分析、想得到以下目的：

” 加強(qiáng)合理用藥的基本概念： ” 熟悉合理用藥的基本要素： ” 把握合理用藥的基本原則： ” 淺析不合理用藥的原因與對(duì)策： ” 鞏固醫(yī)生, 藥師的基本功：選藥與干預(yù) 資料來(lái)源 ” 門急診處方： ” 糾紛病例：包括外院 ” 監(jiān)測(cè)醫(yī)囑病例： ” 下科講評(píng)的醫(yī)囑： ” 官司病例： ” 全國(guó)通報(bào)的病例： 聲明

” 講評(píng)病例對(duì)事不對(duì)人，也不對(duì)科 ” 請(qǐng)不要對(duì)號(hào)入座 ” 為了學(xué)習(xí)，共同提高 ” 通過(guò)分析，促進(jìn)用藥的合理性 ” 水平有限，僅供參考 合理用藥基本慨念 合理用藥的意義和目的： ” 藥物作用的兩面性：

” 合理用藥的意義：安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng) ” 合理用藥的目的：充分發(fā)揮藥物作用和療效、保證安全用藥，減少毒性反應(yīng)，有效利用資源，減少浪費(fèi)。合理用藥的基本要素 安全性：

讓患者承受最小的治療風(fēng)險(xiǎn)，獲得最大 的治療效果。

即單位效果所承受的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)盡可能小。（風(fēng)險(xiǎn)/ 效果）合理用藥的基本要素

有效性：通過(guò)藥物的作用達(dá)到預(yù)定目的： ” 根除致病源治愈疾病 ” 延緩疾病的進(jìn)程 ” 緩解疾病的臨床癥狀 ” 預(yù)防疾病的發(fā)生 ” 避免ADR的發(fā)生 ” 調(diào)節(jié)人體生理功能 合理用藥的基本要素 經(jīng)濟(jì)性：

” 獲得單位用藥效果所投入的成本應(yīng)盡可能 低（成本/ 效果）” 即為使用等效低價(jià)藥 合理用藥的基本要素 適宜性：

” 適宜的用藥對(duì)象：病生理狀況，經(jīng)濟(jì)條件

” 適宜的藥物：藥理藥效藥動(dòng)滿足治療需要，合并用藥注意相互作用

” 適宜的時(shí)間：藥動(dòng)學(xué)參數(shù)t 1/2 ” 適宜的劑量：個(gè)體化給藥

” 適宜的給藥途徑：風(fēng)險(xiǎn)低的、安全性高的 ” 適宜的治療目標(biāo)：醫(yī)患共識(shí) 不合理用藥的后果 得不到預(yù)期的治療效果：

” 對(duì)癥，劑量，療程，相互作用，延誤病情，不全愈復(fù)發(fā)，” ADR，毒性，危及生命等增加費(fèi)用和療程

” 醫(yī)療糾紛增加： 不合理用藥的后果 引起ADR或藥源性疾?。?” 因ADR而住院占住院人數(shù)的5% ” 住院病人10%~25% 出現(xiàn)ADR ” 10%~20% 住院病人得藥源性疾病

” 住院死亡患者中14%死于藥源性疾病(美國(guó) 27.8%)” 2.4%~2.9%住院患者死于ADR ” 每年因抗生素ADR而死亡的患者有20萬(wàn)以上 不合理用藥的后果

” 耐藥菌株增加：超級(jí)細(xì)菌，多重耐藥細(xì)菌 ” 每年死于感染而無(wú)藥可救者8 萬(wàn)人以上 ” 浪費(fèi)資源：錢是老百姓的，資源是國(guó)家的 ” 第三代頭孢霉素一年浪費(fèi)9 億多元 ” 抗生素一年浪費(fèi)約100 億元 ” 耐藥菌向社會(huì)傳播： 不合理使用抗菌藥物分析 ” 無(wú)指征預(yù)防性使用抗生素 ” 抗生素選擇不當(dāng) ” 不合理配伍 ” 抗生素用量用法不當(dāng) ” 溶媒選擇不當(dāng) ” 接瓶 ” 對(duì)策

一、無(wú)指征預(yù)防性使用抗生素 ” 1、男、14歲、” 診斷：小褪青紫斑塊(無(wú)骨折等)” R：頭孢唑林2g Vd 1/12h 阿米卡星100mg Vd 1/12h 頭孢氨芐膠囊0.25g PO 1/8h 年齡 用藥指征 小孩禁用 重復(fù)用藥 分析

” 無(wú)開放性傷口，無(wú)骨折骨裂 ” 血象正常

” 無(wú)使用抗生素的指征

” 重服用藥: 頭孢氨芐與頭孢唑林 ” 氨基糖苷類小孩禁用

” 建議：開理療單冷敷1 天后再熱敷 糾紛病例

” 2、女56歲 診斷：膽囊結(jié)石 ” R：1、左氧氟沙星0.2g Vd 1/日 ”

2、慶大霉素8 萬(wàn)U Vd 1/日 ”

3、哌拉西林2g Vd 1/日 ”

4、頭孢哌酮2g Vd 2/日 ”

5、手術(shù)后頭孢哌酮2g Vd 2/日 ”

6、頭孢哌酮2g Vd 2/日

” 至第14天后改用莫西沙星、阿米卡星、頭 孢米諾靜滴至第30天出院 分析

” 血象正常，無(wú)感染或炎癥的指征 ” 入院至手術(shù)：每天用抗菌素，不重復(fù) ” 劑量，給藥次數(shù)，療程不足 ” 低濃度刺激易出現(xiàn)細(xì)菌耐藥

” 二類手術(shù)，抗菌素使用二代即可，且不超3 天 ” 二類手術(shù)，抗菌素不必用到出院

” 術(shù)后使用抗菌藥物時(shí)間越長(zhǎng)，感染幾率越高 ” 膽囊手術(shù)頭孢哌酮不是首選的 ”

3、男46歲

” 診斷：心肌擴(kuò)張型心衰，心功能Ⅱ級(jí) ” R：青霉素鈉400萬(wàn)U+NS 250ml Vd 1/12h ”(苯唑西林鈉，哌拉西林鈉）” 使用2~3天后停藥 無(wú)指征

心衰怕鈉：增加血容量和 心臟后負(fù)荷 分析

” 血象正常，無(wú)感染指征，屬預(yù)防用藥 ” 每日500 毫升NS和鈉鹽抗菌素?cái)z入，會(huì)增 加血容量和心臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心衰加重，也會(huì)引起全身性水腫

” 建議：不需預(yù)防應(yīng)用抗生素 ” 有感染指征選用溶媒不含鈉為佳 ” 4、女25~45 歲 診斷：支氣管哮喘 ” 自服氨茶堿無(wú)效就診（血象不高）” R：阿莫西林膠囊0.5g 1/8h po ” R:

頭孢拉定0.25g 1/6h po ” R:

頭孢克肟0.2g 1/12h po ” R:

頭孢丙烯0.5g 1/12h po ” R：頭孢吡肟2g VD 1/12h 哮喘不是細(xì) 菌感染所致 許多病例均 選用抗菌藥 物進(jìn)行抗炎 治療 分析

” 血象正常, 無(wú)咳無(wú)痰, 無(wú)發(fā)熱, 只有哮喘 ” 支氣管哮喘是非特異性炎癥, 不是細(xì)菌感染 引起, 抗菌藥物無(wú)直接作用, ” 若有咳有痰有發(fā)熱WBC或中性粒細(xì)胞升高X 片提示陽(yáng)性等可考慮加用抗生素

” 建議：無(wú)細(xì)菌感染的支氣管哮喘，不需應(yīng) 用抗生素。可用糖皮質(zhì)激素抗炎解痙

” 5、男、女、18~68 歲、診斷：（Ⅰ類手術(shù)）腰椎壓縮性骨折，左腰軟組織損傷

” R：頭孢哌酮（頭孢米諾，頭孢地嗪，頭孢曲 松，哌拉西林及含酶抑制劑，左氧氟沙星，莫西沙星，頭孢匹羅，頭孢吡肟等）靜滴，2/日，2~58天 分析

” 無(wú)開放性傷口，無(wú)細(xì)菌感染或Ⅰ類切口 ” 無(wú)需使用抗菌藥物，” 選擇抗菌藥物擋次過(guò)高 ” 療程過(guò)長(zhǎng)

” Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防用藥只有1~2 天，且用二 代抗菌藥物 ” Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防用藥越長(zhǎng)感染幾率越高 ” 6、男3~5 歲 因發(fā)熱2 天，皮膚出水痘就 診

” 診斷：水痘

” R：頭孢克洛片0.125g 1/8h po(?？虅陬w粒)是病毒不是細(xì)菌 分析

” 普通感冒，麻疹，水痘，腮腺炎等是病毒 性疾病，不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物.” 抗菌素對(duì)病毒無(wú)效 ” 建議：可改用板藍(lán)根顆粒，適當(dāng)加利巴韋林。

二、抗生素選擇不當(dāng)

” 1、女，15歲，因發(fā)熱，T38.3 攝氏度，檢 查雙側(cè)扁桃體炎Ⅱ度腫大，表面可見膿苔。WBC為12*10 9 /L，粒細(xì)胞百分比為89% ” R：5%GS 100ml 頭孢噻肟鈉2g Vd 1/12h 有用藥指征，以G+球菌 對(duì)G+菌的作用，第三代頭孢不如 第二代和青霉素類 分析

” 急性急性扁桃體炎的致病菌多為溶血性鏈 球菌。首選為青霉素，紅霉素或頭孢唑林。對(duì)溶血性鏈球菌感染，第三代頭孢的療 效不如第一第二代頭孢和青霉素鈉?！?建議：不用頭孢噻肟鈉，” 2、男46歲 因咳嗽咳痰5 天就診檢查，診斷：急性支氣管炎 ” R：NS 100ml 頭孢地嗪2g Vd 1/d 左氧氟沙星0.4g Vd 1/d 病原菌未查明 無(wú)維持量，T1/26h,1/12h 聯(lián)合用藥指 征不明，抗 菌譜有重疊 抗菌藥物應(yīng)單瓶溶解 使用,不應(yīng)二種混合 分析

要有明確的聯(lián)合用藥指征：

” 病原菌未查明：包括免疫缺陷的嚴(yán)重感染 ” 單一抗菌藥不能控制的需氧菌及厭氧菌的 混合感染

” 單一抗菌藥不能控制的感染性心內(nèi)膜炎或 敗血癥等重癥感染

” 長(zhǎng)期治療產(chǎn)生耐藥的深部感染：結(jié)核等 分析

” 無(wú)頭孢地秦的維持量: 頭孢地秦t 1/2 為6 小時(shí)，一天應(yīng)二次給藥。

” 二者抗菌譜相當(dāng)，故為重復(fù)用藥

” 二者抗菌素不能在同一容器中混合，要單獨(dú) 溶媒靜滴，且相隔4 小時(shí) ” 聯(lián)合使用三代藥的指征不足?！?建議：?jiǎn)斡米笱醴承?，?3、男59歲 因發(fā)熱咳嗽2 天就診 檢查：T38 度 胸正位片：右肺中葉實(shí)變影。WBC13.2*10 9 /L，粒細(xì)胞90% 診斷：肺炎鏈球菌肺炎 ” R：NS 200ml 頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g Vd 1/12h 診斷明確 選藥不當(dāng) 分析

” 肺炎鏈球菌肺炎的致病菌為肺炎鏈球菌 ” 首選青霉素，次選頭孢唑林和紅霉素 ” 第三代頭孢療效不及前者 ” 建議：不宜使用第三代頭孢類 ” 4、女29歲 因尿急尿頻2 天就診，未做尿的病原學(xué)檢查，診斷：急性膀胱炎

” R：羅紅霉素膠囊0.15g 2/d PO 診斷依據(jù)不足 選藥不當(dāng) 分析

” 尿路感染最常見的致病菌是革蘭氏陰性菌，其中大腸埃希菌占70%以上，” 在無(wú)藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，應(yīng)選用對(duì)革蘭氏陰性 菌有效的抗菌藥物，” 羅紅霉素是抑菌劑，是抗G+菌為主 ” 建議：改用左氧氟沙星，呋喃妥因或復(fù)方磺 胺甲惡唑

” 5、王**

女28歲 ” 診斷：肺炎、尿毒癥、心衰 ” R：1.頭孢噻肟鈉舒巴坦2.25g NS 50ml Vd 1/12h 2.胸腺五肽20mg+5%GS50ml Vd 1/ 3.地高辛250ug 1/晚 4.呋塞米20mg 1/8h 5.螺內(nèi)酯20mg 1/12h 選藥不當(dāng)：對(duì)腎臟毒性 對(duì)肺炎用藥不如二代頭 孢和青霉素類 溶媒量不足，滴速要慢 與抗菌 藥不能 直接接 瓶，要 隔瓶

劑量偏大：與速尿合 用會(huì)提高血濃，要注

日意監(jiān)測(cè)和觀察

利尿藥會(huì)降低抗菌藥血濃 分析

” 頭孢噻肟對(duì)腎的毒性最大, 尿毒癥不是首選的 ” 頭孢噻肟對(duì)肺炎有效, 但尿毒癥患者要減量.” 溶媒量不足(心衰足量), 高濃度滴速要慢 ” 第三代頭孢抗G + 球菌效果不如二代和青霉素

” 呋塞米增加地高辛的血濃度, 要監(jiān)測(cè) ” 利尿劑會(huì)降低抗菌藥物的血濃度 ” 6、女53歲 診斷：乳腺腫瘤 ” R：頭孢米諾2g 5%GS 200ml Vd 1/12h 選藥不當(dāng) 分析

” 乳腺手術(shù)Ⅰ、Ⅱ類切口，用頭孢米諾預(yù)防 感染，擋次太高，不符合《指導(dǎo)原則》和 38號(hào)文件要求。

7、糾紛案例 術(shù)前WBC為7.6*10 9 /L、入院后每天靜滴脂肪乳、氨基酸等 ” 1，11：30

左氧氟沙星0.2g Vd ” 2，8 ：30

頭孢哌酮舒巴坦2g Vd ” 3，8 ：30

阿米卡星0.2g Vd ” 4，9 ：10

谷氨酸諾氟沙星0.2g Vd ” 5，手術(shù)：頭孢哌酮舒巴坦2g Vd 2/12h ” 6，9 ：1

5頭孢哌酮舒巴坦2g Vd 2/12h ” 14，16：30

滴完 出院 濫用抗菌藥，違反《規(guī)定》 分析

” 術(shù)前每天用一種抗菌藥物，不符合規(guī)定 ” 病人無(wú)感染指征，術(shù)前半小時(shí)使用即可 ” Ⅱ類手術(shù)，無(wú)需用到出院，2~3天即可 ” 頭孢哌酮不是首選藥，以腎排為主，” 本例術(shù)前術(shù)后均用脂肪乳和氨基酸與復(fù)合 維生素等也是無(wú)指征的 8、糾紛病例

” 韋某 男60歲，肝植后發(fā)熱、咳黃痰 ” T37.6, ” 血象: 白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.1*109/L, 粒細(xì)胞:71.7%.淋巴細(xì)胞:19% ” 胸透及胸部CT:大葉性肺炎(雙肺)長(zhǎng)期服免疫抑制劑

G+球菌感染 免疫抑制劑所致 免疫抑制劑引起低下 診斷是明確的 分析

” 白細(xì)胞 粒細(xì)胞

” 1 - 30：7.1*109/L 71.7% ” 2 - 03：14.24 81.3 ” 2 - 04: 22.62 93.74 ” 2 - 07: 22.87 96.0 ” 2.08: 13.47 98.0 ” 2 - 10: 10.29 76.3 ” 2 - 22: 9.74 75.41 ” 2 - 25: 7.65 74.1 ” 1 - 30~2- 04:奧硝唑，氨曲南，恩替卡韋，更昔洛韋，賴氨匹林，” 2 - 05~2- 08：亞胺培南西他丁，更昔洛韋，伏立康唑，替考拉寧，甲強(qiáng)龍

” 2 - 09~2- 24：替考拉寧（2 - 17），復(fù)方磺 胺甲惡唑片，阿米卡星，” 2 - 29：出院 0 7 14 21 28 0 5 10 15 20 25 30 天數(shù) *10^9 WBC 氨曲南 奧硝唑 恩替卡韋 莫西沙星 更昔洛韋 病危 氣管切開吸痰 亞胺培南西他丁 替考拉寧 伏立康唑 甲強(qiáng)龍 替考拉寧 復(fù)方新諾明 阿米卡星 復(fù)方新諾明 阿米卡星 出院 合格醫(yī)囑

” 1、膽管取石術(shù)：

頭孢哌酮鈉2 克VD

術(shù)前與術(shù)中 ” 2、肝血管瘤切除術(shù)： 頭孢曲松鈉2 克VD

術(shù)前30分鐘 ” 3、蘭尾炎切除術(shù)： 頭孢唑林2 克VD 3/日 慶大霉素16萬(wàn)U VD 2/日 甲硝唑500 毫克VD 1/日 合格醫(yī)囑

” 4、股骨閉合性骨折： 頭孢唑林2 克VD 2/日2 天 ” 5、大葉性肺炎（黃痰）： 頭孢地嗪鈉2 克VD 3/日12天 左氧氟沙星300 毫克VD 2/日7 天 氟康唑注射液200 毫克VD 1/日（首劑400 毫克）后5 天

三、不合理配伍

” 1、青霉素類十氨基糖苷類： ” 頭孢類十氨基糖苷類： ” 頭孢類十大環(huán)內(nèi)酯類： ” 氟喹諾酮類十氨基糖苷類： ” 氟喹諾酮類十大環(huán)內(nèi)酯類： 分析

” 殺菌劑與抑菌劑：同時(shí)用，一種無(wú)效，成 為浪費(fèi)，反而刺激細(xì)菌產(chǎn)生耐藥。

” 正常用法：殺菌劑用2 天后再用抑菌劑，且 要相隔1 小時(shí)以上可有增效作用。

” 兩種抗生素不能混合滴注, 混合后生成新物 質(zhì)、無(wú)療效或增加毒性.” 2、女、59歲、咳嗽咳痰8 年加重6 天就診 ” 診斷：慢支急性發(fā)作 ” R：NS 250ml 青霉素鈉800 萬(wàn)U

皮試后 氯霉素 1g Vd 1/ 日 診斷明確，選青霉素正常 選氯霉素不正確，抑 菌劑對(duì)慢支無(wú)效，應(yīng) 與殺菌劑聯(lián)合。脂溶性藥與水溶性不應(yīng) 在同一瓶種。分析

” 氯霉素為快速抑菌劑，可抑制細(xì)菌蛋白質(zhì) 的合成，是細(xì)菌生長(zhǎng)受抑制，不利于青霉 素的殺菌作用。聯(lián)用有拮抗效應(yīng)。

” 流行性腦脊髓炎和化膿性腦膜炎可聯(lián)用?！?呼吸道感染不宜聯(lián)用，可與頭孢，氟喹諾 酮類聯(lián)用。（藥敏提示）” 二者不能在同一瓶混合使用

” 3、男、1 歲、因發(fā)熱咳嗽1 天就診，既往有 維生素D缺乏性2 個(gè)月 ” 診斷：急性支氣管炎 ” R：NS 50ml 頭孢曲松鈉0.5g Vd 1/ 日 5%GS 50ml 10%葡萄糖酸鈣5ml Vd 1/ 日 選藥有效但不如青霉素類 和頭孢二代

與葡萄糖酸鈣有配伍禁忌 不能直接接瓶，會(huì)出現(xiàn)白色沉淀 分析

” 臨床上成人患者也可見本組處方 ” 頭孢曲松與鈣劑發(fā)生嚴(yán)重ADR，可形成膽 小管結(jié)石，可致死

” 若確需聯(lián)用，也不能直接接瓶，會(huì)有白色 沉淀物，應(yīng)隔瓶45分鐘以上。

” 使用頭孢曲松期間最好不用鈣劑，確需可 口服鈣劑。

” 4、男、62歲、因水腫1 個(gè)月，發(fā)熱1 天就診 ” 診斷：慢性腎小球腎炎 急性支氣管炎 ” R：5%GS 100ml 頭孢噻肟2g Vd 1/12h 呋塞米40mg 靜脈注射1/日 甲硝唑注射液500 mg Vd 1/8h 選藥不當(dāng),對(duì)腎毒性大.甲硝 唑增加頭孢噻肟的腎毒性,選 青霉素類和頭孢二代為佳 用藥指征不明 有養(yǎng)寵物可用 分析

” 頭孢噻肟對(duì)腎的毒性較大，不是首選 ” 呋塞米可延長(zhǎng)頭孢噻肟的半衰期25%以上，二者是配伍禁忌的。

” 甲硝唑的用藥指征不明：若有養(yǎng)寵物 ” 甲硝唑增加頭孢噻肟對(duì)腎臟的毒性 ” 建議：用氨芐西林等替換頭孢噻肟

” 5、女、52歲、因發(fā)熱、右上腹痛3 天就診 ” 診斷：急性膽囊炎 ” R：10% GS 200ml ” 慶大霉素24萬(wàn)U Vd 1/日 ” 5%GS 200ml ” 阿米卡星0.4g Vd 1/日 ” NS 200ml ” 頭孢地嗪鈉2g Vd 1/12h 慶大與阿米卡星為同一 類,不能合用,增加毒性 不是首選,膽汁 排泄很少, 分析

” 慶大霉素與阿米卡星同屬氨基糖苷類，作 用機(jī)制及毒副作用相似，反而ADR相加： 耳毒性和腎毒性增強(qiáng)，” 任何二種M - 受體阻斷劑均不能聯(lián)合用藥 ” 頭孢地嗪對(duì)急性膽囊炎治療不是首選藥，因65%以上是腎排泄，膽汁排泄很少 ” 頭孢地嗪會(huì)使白細(xì)胞粒細(xì)胞減少，防誤診 官司病例

” 6、男、25歲、因發(fā)熱2 天就診 ” 診斷：上呼吸道感染 ” R：5%GNS 500ml 慶大霉素24萬(wàn)U 林可霉素1.8g Vd 1/日 抗菌藥要單一瓶使用，二種不能在同一溶媒中 二藥均為神經(jīng)肌肉阻滯劑，不能聯(lián)合用藥 分析

” 靜滴5 分鐘后病人死亡

” 二種均為M - 受體阻斷劑，會(huì)引起呼吸肌麻 痹和呼吸抑制

” 二者不能合用，更不能合瓶混合使用，只 能單一使用，也不能上下午分別使用?！?二者合用也會(huì)引起腎衰竭

” 氨基糖苷類也不能與克林霉素合用，后果 與前者相當(dāng)。糾紛病例

” 7、女、35歲、發(fā)作性喘息就診 診斷：支氣管喘息發(fā)作 R：5%GS 200ml 慶大霉素24萬(wàn)U Vd 1/ 日 異丙嗪25mg PO 1/8h 二者有配伍禁忌： 慶大的ADR被異丙嗪掩蓋 分析

” 氨基糖苷類的耳毒性初期表現(xiàn)：眩暈，惡 心，嘔吐。而異丙嗪會(huì)緩解上述癥狀，掩 蓋慶大霉素的耳毒性，不易發(fā)覺 ” 氨基糖苷類不能與H 1 受體阻斷劑合用，均 可能有耳毒性不被發(fā)覺

” 二者有配伍禁忌，若病情需要，則選撲爾 敏或特非那定，相互作用的毒性較輕些 ” 8、女、32歲、因發(fā)熱咽疼2 天就診 診斷：急性扁桃體炎 ” R：10%GS 500ml ” 林可霉素1.8g Vd 1/ 日 ” 羅紅霉素膠囊0.15g 1/12h PO 二者作用同一部位：細(xì)菌核 糖體50S 亞基，影響細(xì)胞壁 合成，形成拮抗 二者合用增加偽膜 性腸炎的發(fā)生率 神經(jīng)肌 肉阻滯 劑不能 作為門 診用藥 分析

” 二者均作用于細(xì)菌核糖體的50S 亞基，阻礙細(xì) 菌的蛋白質(zhì)合成，聯(lián)用可有作用部位競(jìng)爭(zhēng)，相互拮抗，減弱抗菌作用。

” 二者合用會(huì)增加偽膜性腸炎的發(fā)生率 ” 不能聯(lián)合用藥，只能各自單用

” 大環(huán)內(nèi)酯類與林可霉素均有作用部位競(jìng)爭(zhēng)，相互拮抗，減弱抗菌作用。

”

9、女、41歲、腫瘤化療放療后、” 診斷：尿路感染

” R：帕珠沙星0.3g 1/日早 靜滴 左氧氟沙星 0.4g 1/日中午 靜滴 依諾沙星0.2g 1/日下午 靜滴（司帕沙星）

加替沙星0.2g 1/日晚 靜滴 重復(fù)用藥，ADR加倍，嚴(yán)重腎毒性反應(yīng) 分析

” 腫瘤化療放療后病人白細(xì)胞低下，免疫抵 抗力低，特別化療藥對(duì)腎功能有損害的 ” 尿路感染是女同志的常見病，大多數(shù)是大 腸埃希菌所致

” 首選藥呋喃妥因，次選左氧氟沙星，均可 加維生素B 6，多飲水，睡前服比白天好

” 本處方嚴(yán)重重復(fù)用藥，造成腎功衰竭 ”

10、抗菌藥物的溶媒中不能加第二種藥物，更不能加激素，生物制劑，免疫提高劑，也不能直接接瓶，要隔瓶或相隔1~2 小時(shí)后 才可使用。

” 抗菌藥物不能加或與中成藥注射液接瓶。要 隔瓶或沖管

四、抗生素用量用法不當(dāng)

” 1、男、38歲、快速尿素酶試驗(yàn)：HP陽(yáng)性?！?胃鏡：十二指腸潰瘍。復(fù)診開方。” R1：克拉霉素片0.25g PO 2/日 奧美拉唑腸溶片20mg PO 2/日 R2：阿莫西林膠囊0.5g PO 3/日 膠態(tài)果膠鉍膠囊0.1g PO 3/日 劑量不足，飯后服藥劑量加倍 分析

” 克拉霉素劑量不足，應(yīng)為0.5g,2/日, 飯后服 ” 阿莫西林膠囊劑量不足, 應(yīng)為1g,3/日, 飯后 服

” 膠態(tài)果膠鉍膠囊應(yīng)為4/日

” 常規(guī)治療HP應(yīng)為二~ 三聯(lián)用藥, 抗菌藥物劑 量不足, 細(xì)菌容易耐藥.”

2、女、29歲、因發(fā)熱腰痛、尿頻2 天就診。” 診療：急性腎盂腎炎 ” R：NS 100ml ” 頭孢曲松鈉3g Vd 1/12h ” 加替沙星氯化鈉針100ml(0.2g)Vd 1/ 日 選藥不當(dāng)，劑量過(guò)大。頭孢曲松腎排只占25% 有效，但對(duì)腎毒性 大于左克 分析

” 頭孢曲松鈉劑量過(guò)大，應(yīng)為2g，2/日。且 不是首選，其70%是肝排，腎排只有25% ” 加替沙星首劑量為400mg.維持量為200mg ” 大腸埃希菌感染的患者，加替沙星有效，但其對(duì)腎毒性大于左克，療效也不如左克 ” 3、男、58歲、因咳嗽咳痰3 年，加重3 天 ” 診斷：急性支氣管炎

” R：羅紅霉素膠囊0.15g PO 1/8h 選藥不當(dāng)，首選殺菌劑 維持量應(yīng)為1/12h 分析

” 急性發(fā)作，首選殺菌劑好于抑菌劑（快速）” 本例與殺菌劑聯(lián)合用藥為佳 ” 羅紅霉素口服吸收好，排泄慢，t 1/2 為12小時(shí)，每日2 次給藥即可，3 次給藥血濃過(guò)高，增 加ADR，若病人長(zhǎng)期服ASP，可能出現(xiàn)耳鳴耳 聾等毒性。若有長(zhǎng)期服阿托伐他汀鈣，可能 會(huì)出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性。

” 4、女、35歲(38 歲)、甲狀腺腫物，Ⅰ類切口,均用藥7天 ” R1：NS 100ml ” 頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉2g Vd 1/12h ” 左氧氟沙星0.3g Vd 1/12h ” R2: NS 100ml ” 頭孢米諾鈉2g Vd 1/12h ” 加替沙星氯化鈉0.2g Vd 1/日 預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，用藥檔次過(guò) 高，聯(lián)合用藥更違反《規(guī)定》 預(yù)防用藥劑量應(yīng)為 1 克,1/12h 二種抗菌藥不應(yīng)在同一溶媒中, 分析

” 均為Ⅰ類切口,預(yù)防用藥擋次過(guò)高.” Ⅰ類切口在38號(hào)文件規(guī)定:用二代藥1~2天 ” 本例用三,四代藥,且用7天 ” 聯(lián)合用藥的抗菌譜相當(dāng),屬重復(fù)用藥 ” 若為重大手術(shù),可用三代加抗G-或抗厭氧 ” 預(yù)防用藥:頭孢米諾1克即可;左克1/日即可 ” 二種抗菌藥不能在同一溶媒中 糾紛病例

” 5、女3.5歲T39 攝氏度 上呼吸道感染，” 胸透紊理增粗，咽喉發(fā)紅。

” 血象：WBC為10.65*109/L，N 為92%?！?R：頭孢克肟顆粒50毫克 2/日 小兒感冒沖劑1 包3/日 美林1 瓶 必要時(shí)6~8 毫升 3 天后病情加重，昏迷搶救 分析

” 診斷：正確 ” 處方：無(wú)過(guò)錯(cuò) ” 用藥注意事項(xiàng)：無(wú)交待

” 用藥劑量和時(shí)間：有誤而延誤病情 ” 用序貫療法為佳： ” 小兒的依從性決定療效： 小兒使用抗菌藥

” 劑量計(jì)算以體重為主：年齡、身高為參考 ” 計(jì)算量的上限：如150~200 毫克 ” 首劑量加倍：口服或靜滴

” 選藥以青霉素類和頭孢二代為主：盡量采 用毒性較低的藥

” 盡量以完整劑型服用：分散片，顆粒劑注 意藥物的溶解

五、溶媒選擇不當(dāng)

” 1、男、21歲、陰囊外傷 ” R ：哌拉西林2g ” NS 200ml Vd 1/12h * 10天 青霉素類的溶媒一般為NS, 但哌拉西林和磺芐西林 的溶媒應(yīng)為5%GS.分析

” 給藥第二天病人出現(xiàn)紅色斑疹。用賽庚定 對(duì)癥處理未見好轉(zhuǎn)，第四天會(huì)診，給予仙 特敏，爐甘石洗劑，也未見好轉(zhuǎn)，且進(jìn)一 步加重：全身布滿紅斑性皮炎（部分有抓 癢痕跡），增服強(qiáng)的松仍未見效。第7 天藥 學(xué)會(huì)診，建議：更換溶媒為5%GS，并靜推 10%葡萄糖酸鈣10ml，1/日，連推二天后 好轉(zhuǎn)。

” 2、哌拉西林/ 舒巴坦5g十NS 200ml Vd 1/12h ” 使用3 天后出現(xiàn)過(guò)敏性皮疹

” 本品首選溶媒為5%GS，用NS溶解后須在1 小 時(shí)內(nèi)輸入完畢，” 青霉素類用NS作溶媒（除哌拉和磺芐西林用 5%GS），否則會(huì)加速青霉素的分解和分子重 排，引起過(guò)敏性休克

” 3、肌苷氯化鈉十頭孢地尼

” 肌苷氯化鈉十頭孢地嗪（頭孢泊肟酯）” 肌苷氯化鈉十頭孢米諾 ” 肌苷氯化鈉十氟羅沙星（左克）

” 以上由于溶媒選擇錯(cuò)誤，造成抗菌藥物分解，均引起嚴(yán)重ADR：剝脫性皮炎，中毒性休克，低血壓性休克，精神癥狀，神經(jīng)頭痛，抽筋，肌纖維溶解，關(guān)節(jié)疼痛，胸悶心慌心悸等 ” 4、轉(zhuǎn)化糖十頭孢地嗪

” 溶解備用2 小時(shí)以上，滴注不足5 分鐘，出 現(xiàn)過(guò)敏性休克

” 溶媒選擇錯(cuò)誤，頭孢地嗪分解的產(chǎn)物引起 的過(guò)敏性休克

” 5、10%GS100ml十頭孢地嗪2g十RI 4U ” 頭孢地嗪的溶媒應(yīng)為5%GS 或NS，用 10%GS作為溶媒只有在危重需補(bǔ)糖時(shí)用 ” 若是糖尿病人，不應(yīng)用10%GS，若不是糖 尿病人，不應(yīng)加RI，” 抗菌藥物單獨(dú)使用，不能加第二種藥物

六、接瓶

” 葡萄糖酸依諾沙星VD接甘露聚糖肽：5 分 鐘后呼吸驟停，休克

” 克林霉素磷酸酯VD接清開靈：過(guò)敏性休克 甚至死亡

” 頭孢孟多酯VD接鹿瓜多肽：25分鐘后出現(xiàn) 低血壓性休克

” 谷氨酸諾氟沙星VD接丹參川芎嗪：5 分鐘 后出現(xiàn)過(guò)敏性休克

七、對(duì)策

” 醫(yī)務(wù)人員要樹立以人為本，個(gè)體化給藥的 現(xiàn)代醫(yī)療思路

” 推行藥物流行病學(xué)的研究減少藥源性疾病 ” 重視藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的開展與推廣 ” 加強(qiáng)ADR的監(jiān)測(cè)，保證安全用藥 ” 加強(qiáng)醫(yī)生的繼續(xù)教育和培訓(xùn) ” 規(guī)范合理用藥制度和必要的約束 ” 加強(qiáng)處方（醫(yī)囑）的審查力度

” 充分發(fā)揮臨床藥師在防范不合理用藥中的 作用

” 參與查房, 開方, 監(jiān)督規(guī)范執(zhí)行, 檢查療效與 ADR,為調(diào)整治療方案提供依據(jù) ” 執(zhí)行醫(yī)藥分開，藥品與利益脫鉤 ” 醫(yī)藥代表不準(zhǔn)直接進(jìn)臨床科：由藥學(xué)部（科）統(tǒng)一組織學(xué)習(xí)，” 必要的獎(jiǎng)懲與資格： ” 規(guī)范醫(yī)療活動(dòng)的各項(xiàng)操作： ” 開方規(guī)范：指南和說(shuō)明書 ” 操作規(guī)范：無(wú)菌（換藥和輸液），檢查（效期和裂瓶松口），及時(shí)（用前溶解），配伍，滴速，接瓶，” 抗菌藥和中草藥注射液溶解后不能加其他 藥物，且二者不能直接接瓶，要隔瓶靜滴 ” 其他：裸藥，碰撞，見光，保存 合理用藥原則 ” 正確的病人 ” 正確的藥品 ” 正確的劑量 ” 正確的給藥途徑 ” 正確的操作 謝謝

請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)、專家指正

第三篇：臨床不合理用藥分析

臨床不合理用藥分析 嗎啡控釋片—掰開服用

【病史摘要】 患者，男，78歲。患“原發(fā)性肺癌”胸部劇痛，給予嗎啡控釋片掰開后口服。

【處方】

嗎啡控釋片 1/2片 1/d 口服

【分析】近年來(lái)上市的控釋、緩釋片劑藥物越來(lái)越多。因?yàn)樗芷鸬介L(zhǎng)效作用，減少服藥次數(shù)，給病人服藥帶來(lái)了方便。控釋、緩釋制劑是在生產(chǎn)時(shí)加入了特殊的材料，藥片內(nèi)所含的藥物成分被分成速釋和緩釋兩部分，然后通過(guò)特殊成分形成的隔膜控制藥物的釋放速度，以達(dá)到控釋、緩釋和速效、長(zhǎng)效的目的。緩控制劑是否可以掰開使用主要看其釋藥技術(shù)和原理。如果中間有刻痕的通?？梢躁_服用，若臨床要求分劑量使用，則可以按藥物上的劃痕給藥。

骨架型鹽酸嗎啡緩釋片，采用固體分散技術(shù)，以疏水脂質(zhì)材料為緩釋骨架材料，釋放時(shí)以骨架溶蝕及擴(kuò)散方式進(jìn)行，其正確服用方式為：整片吞服，不可截開，成人每隔12h服用1次，用量應(yīng)根據(jù)疼痛的嚴(yán)重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史選擇不同規(guī)格的藥片。不能掰開使用的緩控制劑被掰開后控釋膜被破壞，藥物會(huì)迅速釋放出，就達(dá)不到控釋緩釋和速效長(zhǎng)效的目了，有時(shí)還可以引起體內(nèi)藥物濃度驟然上升，造成藥物中毒。嗎啡的控釋制劑，服用后使疼痛大大減輕，如果將1片分成2份，老年人1次服用半片，其結(jié)果就有可能引起嗎啡中毒。

鹽酸曲馬多緩釋片采用的是特殊緩釋技術(shù)，片劑中間有刻痕，但只能沿刻痕掰開，半粒使用。這樣設(shè)計(jì)是因?yàn)榍R多為強(qiáng)力中樞鎮(zhèn)痛藥，在強(qiáng)調(diào)三階梯鎮(zhèn)痛療法時(shí)，是從小劑量開始逐漸加大劑量。半粒的用法是經(jīng)常采用的，這樣能方便患者及時(shí)調(diào)整用藥劑量。

【建議】 嗎啡控釋片不可掰開服用。必須整片吞服。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—高滲葡萄糖注射液

【病史摘要】 患者，男，34歲，因“口服氧化樂(lè)果20分鐘”入院。診斷：急性口服有機(jī)磷（氧化樂(lè)果）重度中毒。在洗胃后給予阿托品、碘解磷定靜脈注射，同時(shí)給高滲葡萄糖靜脈滴注。

【處方】

阿托品注射液 3mg 靜脈注射 每15分鐘1次 50%葡萄糖注射液 40ml 碘解磷定注射液 1.0g 靜脈注射 每2h1次 10%葡萄糖注射液 3000ml 靜脈滴注

【分析】 有機(jī)磷酸酯類毒性是由于親電子性的磷與體內(nèi)膽堿酯酶結(jié)合，形成磷酰化膽堿酯酶，從而失去了水解乙酰膽堿的能力，使乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積，引起了以乙酰膽堿為遞質(zhì)的膽堿能神經(jīng)過(guò)度興奮，產(chǎn)生一系列毒性癥狀。阿托品為抗膽堿藥，對(duì)抗乙酰膽堿對(duì)M膽堿受體的興奮作用。碘解磷定為膽堿酯酶重活化劑，能與磷酰化膽堿酯酶中的磷?；Y(jié)合，恢復(fù)膽堿酯酶的活力。搶救中大量輸入高滲葡萄糖液，滴速又快，這樣一方面可使體內(nèi)碘解磷定及阿托品的有效血藥濃度被稀釋；另一方面葡萄糖也影響被激活的膽堿酯酶活力。有實(shí)驗(yàn)比較證明，用復(fù)方氯化鈉注射液與10%葡萄糖液各1000ml經(jīng)靜脈輸入后，測(cè)定膽堿酯酶活力，其結(jié)果是不同的。復(fù)方氯化鈉注射液使之下降2～3U，而10%葡萄糖液卻下降7～9U，再者，體內(nèi)合成乙酰膽堿需要有乙酰輔酶A參與。而葡萄糖在體內(nèi)降解時(shí)的中間產(chǎn)物為丙酮酸，它能在線粒體內(nèi)經(jīng)氧化脫羧生成乙酰輔酶A。所以輸入高滲葡萄糖就等于提

供合成乙酰膽堿的物質(zhì)基礎(chǔ)，結(jié)果增加了乙酰膽堿的毒性癥狀。

【建議】 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，輸液以氯化鈉注射液、5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化鈉注射液為宜，不應(yīng)使用10%或50%高滲葡萄糖液。在使用阿托品與碘解磷定時(shí)不宜大量補(bǔ)液，以免搶救藥物濃度被稀釋，影響療效。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—輔酶A、胞磷膽堿、碘解磷定

【病史摘要】 患者，男，2歲，因“誤服敵敵畏2h”入院。診斷：急性有機(jī)磷農(nóng)藥（敵敵畏）重度中毒。在洗胃后給予阿托品、碘解磷定，同時(shí)給予三磷酸腺苷、輔酶A、胞磷膽堿靜滴，共應(yīng)用碘解磷定8d。

【處方】

阿托品注射液 3mg 靜脈注射 每30分鐘1次 10%葡萄糖液 100ml 碘解磷定注射液 0.25g 靜脈滴注 每6h1次 10%葡萄糖液 200ml 三磷酸腺苷注射液 40mg 注射用輔酶A 100U 胞磷膽堿注射液 0.25g 靜脈滴注 1/d 【分析】 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒體內(nèi)乙酰膽堿蓄積過(guò)量。輔酶A為體內(nèi)乙酰化反應(yīng)的輔酶，外源性補(bǔ)充輔酶A，可生成更多的乙酰輔酶A，最后生成乙酰膽堿。胞磷膽堿能促進(jìn)體內(nèi)卵磷脂合成，卵磷脂分解能提高血漿中游離膽堿水平和腦中膽堿濃度，進(jìn)而促進(jìn)膽堿能突觸處乙酰膽堿的利用和釋放。急性有機(jī)磷中毒時(shí)如給予輔酶A、胞磷膽堿，可使體內(nèi)乙酰膽堿含量進(jìn)一步增加，不利于有機(jī)磷中毒的搶救。

膽堿酯酶復(fù)能劑對(duì)形成不久的磷?；憠A酯酶易于再活化，不能使已老化的膽堿酯酶復(fù)活，故用藥越早越好。若已老化再給過(guò)量的膽堿酯酶重活化劑反而使膽堿酯酶被抑制，并可與磷?；卸久感纬捎卸镜牧柞ｋ?。中毒超過(guò)3d，膽堿酯酶已老化，不宜應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑。首次足量給藥，不但療效好，恢復(fù)快，而且重復(fù)用藥次數(shù)和藥物總用量少。中重度中毒患者應(yīng)采用靜脈注射給藥，不宜采用靜脈滴注，因所給藥物不易達(dá)到有效血藥濃度。復(fù)能劑的半衰期為1～1.5h，必須重復(fù)用藥，以鞏固療效。然而，應(yīng)根據(jù)病人病情重復(fù)用藥，不宜機(jī)械定時(shí)地重復(fù)用藥，以免引起藥物過(guò)量中毒或藥量不足的不良后果。重度中毒應(yīng)用重活化劑應(yīng)每h給藥1次。本例應(yīng)用重活化劑采用靜脈滴注和機(jī)械定時(shí)給藥，重復(fù)用藥間隔時(shí)間太長(zhǎng)（6h），用藥長(zhǎng)達(dá)8d，導(dǎo)致起效慢，療效差，副作用大，花費(fèi)多。

【建議】 在體內(nèi)膽堿酯酶活力未恢復(fù)前、中毒癥狀未消除時(shí)，不宜應(yīng)用輔酶A、胞磷膽堿及含有輔酶A的能量制劑。

確診有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后應(yīng)立即應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑，給藥前或給藥時(shí)取血測(cè)全血膽堿酯酶（chE）活力，可選用碘解磷定或氯磷定加生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射。首次給藥后0.5～1h，全面檢查病人和取血測(cè)chE活力。根據(jù)檢查結(jié)果，重復(fù)應(yīng)用碘解磷定或氯磷定。給藥1h后，全面檢查病人和取血測(cè)chE活力，根據(jù)病情和檢查結(jié)果，再?zèng)Q定是否重復(fù)用藥。煙堿樣中毒癥狀肌顫消失，全面chE活力恢復(fù)至正常值的60%以上后，停藥觀察，第2～3h再測(cè)chE活力1次。如停用后活性又下降，繼續(xù)用藥。煙堿樣中毒癥狀消失，血chE活力穩(wěn)定在正常值的60%以上時(shí)，停用膽堿酯酶重活化劑。

第四篇：臨床合理用藥病例分析

運(yùn)用已掌握的相關(guān)知識(shí)，從合理用藥、藥物不良反應(yīng)等方面分析以下病例，指出用藥存在的問(wèn)題，提出修改意見，對(duì)發(fā)生的不良反應(yīng)提出處理意見。病例1 患者李某，男性，56歲，農(nóng)民，因“心慌氣短、腹脹、乏力、下肢浮腫3月余，加重1周”入院。查體：呈慢性病容，體溫36.7℃，端坐呼吸，頸靜脈明顯怒張，心率齊，101次/分鐘，兩下肺有細(xì)小濕性啰音，肝于肋下二指可觸及；雙下肢有中—重度凹陷性水腫。心電圖顯示竇性心律；胸片可見肺有輕度淤血，心臟擴(kuò)大；血常規(guī)及肝腎功能正常，因患者經(jīng)濟(jì)困難，拒絕做進(jìn)一步的輔助檢查。入院診斷為“慢性充血性心力衰竭”，給予地高辛0.25mg口服，每日2次；青霉素160萬(wàn)u+慶大霉素16萬(wàn)u肌注，每日1次；氫氯噻嗪25mg+螺內(nèi)酯25mg口服，每日2次；治療1日后，因利尿效果不明顯，加用呋賽咪40mg肌注，每日1次。治療3天后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，能平臥及進(jìn)行室內(nèi)活動(dòng)，食欲較好；查：心率齊、86次/分鐘，兩下肺無(wú)啰音，水腫明顯消退，遂將呋賽咪改為40mg肌注，隔日1次，其它治療方案未變。治療第9天，患者訴全身乏力，檢查發(fā)現(xiàn)：心率不齊、54次/分鐘，心電圖示二度房室傳導(dǎo)阻滯伴頻發(fā)室性早搏。

病例2 患者楊某，男性，72歲，退休干部，因“咳嗽氣喘反復(fù)發(fā)作二十余年，加重伴發(fā)熱3天”入院?；颊哂?0年吸煙史、20多年的“慢性支氣管炎”史和10多年的“胃潰瘍”史，長(zhǎng)期使用“消炎藥”、“平喘藥”等治療。查體：體溫38.8℃，咳白色粘痰，兩肺有干性啰音，心率齊，78次/分鐘；心電圖示竇性心律；胸片示肺透明度增加、紋理增多，心臟狹長(zhǎng)；血常規(guī)及肝腎功能檢查正常。肺功能檢查示以阻塞為主的混合型通氣功能障礙，輕度低氧血癥。診斷為“慢性阻塞性肺氣腫伴感染”。治療：凱舒特（頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉）4克靜脈滴注，每日1次；強(qiáng)的松龍10mg口服，每日2次；班布特羅10mg口服，每日1次；氨茶堿0.5mg口服，每日2次；必可酮霧化劑每日3-4次吸入。入院治療2天后患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽減輕，查體發(fā)現(xiàn)兩肺仍有干性啰音。上級(jí)醫(yī)師指示每日加用氨茶堿1克、地塞米松10mg靜脈滴注；接受新治療方案后患者感覺有嚴(yán)重的胸悶、腹脹，被迫停用所有的氨茶堿。一周后患者感覺上腹疼痛明顯，胃鏡檢查見食道、胃底、十二指腸球部均有活動(dòng)性潰瘍。

第五篇：臨床不合理用藥分析試題

臨床不合理用藥分析試題

一、填空題1、2、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。

嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥，喹諾酮類抗菌藥對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，避免用于18歲以下未成年人。

3、抗菌藥物按照PK/PD分為時(shí)間依賴性和濃度依賴性兩大類。時(shí)間依賴性抗菌藥物的給藥策略是一日劑量多次給藥；濃度依賴性抗菌藥物的給藥策略是一日劑量一次給藥。

4、青霉素在近中性溶液中較為穩(wěn)定，不宜用5%葡萄糖溶液作為溶媒。

5、腎上腺皮質(zhì)激素類藥物宜清晨服用。

二、選擇題

1、已經(jīng)感染的病人使用抗菌藥物針對(duì)感染進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)該明確（D）

A.是否存在感染 B.感染的部位及病原體 C.病原體可能存在的耐藥性 D.以上都對(duì)

2、乳婦在應(yīng)用何種抗菌藥物時(shí)可繼續(xù)哺乳（B）A.四環(huán)素類 B.青霉素類 C.左氧氟沙星 D.磺胺類

3、老年人和兒童在應(yīng)用抗菌藥物是，最安全的品種是（C）A.氟喹諾酮類 B.氨基糖苷類 C.β-內(nèi)酰胺類 D.氯霉素類

4、根據(jù)衛(wèi)生部38號(hào)文，一般骨科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物宜選（A）A.一代頭孢菌素類 B.二代頭孢菌素類 C.氨基糖苷類 D.氟喹諾酮類

5、左乳包塊切除術(shù)，醫(yī)囑：頭孢曲松，2gq12h ivgtt 連用5天。該醫(yī)囑存在的問(wèn)題（D）

A.無(wú)指征用藥 B.藥物選擇不合理 C.單次劑量過(guò)大，術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng) D.以上都是

6、以下藥物宜在清晨空腹服用的是（C）

A.辛伐他丁 B.氨茶堿 C.強(qiáng)的松 D.阿莫西林

7、以下藥物不宜用5%葡萄糖注射液做為溶媒的是（A）

A.呋塞米注射液 B.鹽酸胺碘酮注射液 C.注射用兩性霉素B D.甘露醇注射液

三、問(wèn)答題

臨床不合理用藥的主要表現(xiàn)有哪些？