第一篇：幾種ICU鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用比較

幾種ICU鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用比較

2015-07-09臺(tái)州市立呼吸內(nèi)科臺(tái)州市立呼吸內(nèi)科

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幾種ICU鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用比較

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ICU鎮(zhèn)靜的操作可是個(gè)真本事，牛人總是能夠做到一夜患者睡得舒服，自己也不會(huì)那么累到看著床躺不下。最關(guān)鍵的是夜班值班的護(hù)士妹妹們也爭(zhēng)相愿意和你搭伴。為了大家都開(kāi)心，請(qǐng)好好讀一讀下文。

作者：于湘友 王毅來(lái)源：臨床外科雜志

ICU常用鎮(zhèn)靜藥物分類(lèi)

ICU內(nèi)常用鎮(zhèn)靜藥物大體分為苯二氮卓類(lèi)與非苯二氮卓類(lèi)。苯二氮卓類(lèi)藥物是目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物，包括地西泮（Diazepam）咪達(dá)唑侖（Midazo-lam）和勞拉西泮（Lorazepam）。常用的非苯二氮卓類(lèi)藥物有丙泊酚（Propofol）右美托嘧啶（Dexmedetomi-dine）等。理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)該具備以下幾點(diǎn)特征：價(jià)格便宜，對(duì)呼吸及循環(huán)抑制作用小，代謝產(chǎn)物無(wú)活性，無(wú)藥物相互作用，無(wú)組織細(xì)胞毒性，不易蓄積，清除過(guò)程穩(wěn)定快速且不受組織器官功能影響。目前ICU臨床常用鎮(zhèn)靜藥物尚不能完全滿(mǎn)足以上特點(diǎn)，因此臨床醫(yī)師需要充分了解各種常用鎮(zhèn)靜藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合患者實(shí)際病情選擇合適的鎮(zhèn)靜藥物，以期能夠提供個(gè)體化治療。

ICU常用鎮(zhèn)靜藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)

1.苯二氮卓類(lèi)：苯二氮卓類(lèi)能增強(qiáng)γ氨基丁酸（GABA）能神經(jīng)傳遞功能和突觸抑制效應(yīng)，抑制中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對(duì)皮層的激醒，抑制邊緣系統(tǒng)神經(jīng)元活動(dòng)，產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠？抗焦慮抗驚厥及順行性遺忘作用，無(wú)鎮(zhèn)痛作用，使用個(gè)體差異較大，經(jīng)肝腎代謝，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可引起蓄積，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有一定影響。

地西泮具有抗焦慮和抗驚厥作用，大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。單次給藥起效快，蘇醒快，可用于急性躁動(dòng)患者治療。其代謝產(chǎn)物去甲基西泮和奧沙西泮有類(lèi)似地西泮的藥理活性，半衰期長(zhǎng)達(dá)20~50h,反復(fù)用藥易引起體內(nèi)蓄積，負(fù)荷劑量為5~10mg。

咪達(dá)唑侖為水溶性苯二氮卓類(lèi)衍生物，作用強(qiáng)度是地西泮的2~3倍。起效快，2~4min達(dá)中樞峰效應(yīng)，半衰期1.5~3.5h,大劑量對(duì)呼吸血壓抑制明顯。其代謝產(chǎn)物α-羥基咪達(dá)唑侖具有藥理活性，特別在腎功能不全的患者中易蓄積，臨床一般短期使用（<72h），否則難以預(yù)測(cè)清醒和拔管時(shí)間。常用負(fù)荷劑量為0.01~0.05mg/kg,維持劑量為0.02~0.1mg/（kg·h）。

勞拉西泮目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用不多。國(guó)外常用于ICU的長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜，起效慢，半衰期長(zhǎng)，不適于治療急性躁動(dòng)。對(duì)呼吸及血壓影響較小，易蓄積，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用其溶劑丙二醇可引起急性腎小管壞死代謝性酸中毒高滲透壓狀態(tài)。

2.非苯二氮卓類(lèi)：丙泊酚為γ受體激動(dòng)劑，起效快，半衰期短，大劑量應(yīng)用丙泊酚時(shí)對(duì)呼吸及心血管抑制作用明顯，可減少腦血流、降低顱內(nèi)壓、降低腦氧耗代謝率。短期使用無(wú)明顯蓄積作用，長(zhǎng)期使用可致周?chē)M織飽和，延長(zhǎng)作用時(shí)間。常用負(fù)荷劑量為1~3mg/kg,維持劑量0.5~4mg/（kg·h）。長(zhǎng)期或大量使用后需監(jiān)測(cè)甘油三酯水平，并考慮其在營(yíng)養(yǎng)支持中提供的能量。丙泊酚輸注綜合征（propofol infusion syn-drome,PRIS）是最新被認(rèn)識(shí)的與丙泊酚相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，一般指長(zhǎng)時(shí)間大劑量丙泊酚輸注后引起的代謝性酸中毒。高脂血癥和心力衰竭伴肝臟腫大并最終導(dǎo)致死亡的臨床綜合征。目前發(fā)現(xiàn)還有橫紋肌溶解、高鉀血癥、腎衰竭、難治性心律失常、肝臟脂肪浸潤(rùn)、肝衰竭等。具體病理生理機(jī)制尚不清楚，但共同結(jié)局是心血管系統(tǒng)衰竭。PRIS一旦發(fā)展，缺乏特異性治療手段，其對(duì)液體治療及血管活性藥物不敏感。血液透析治療可有效改善酸中毒和脂質(zhì)代謝，綜合其他支持治療有望扭轉(zhuǎn)PRIS的進(jìn)展。目前認(rèn)為控制丙泊酚的輸注速度和劑量對(duì)預(yù)防PRIS的發(fā)生尤其重要，盡量避免連續(xù)48h輸注丙泊酚大于4mg/（kg·h），一旦懷疑可能發(fā)生PRIS,應(yīng)立即停用丙泊酚，改用其他鎮(zhèn)靜藥物。

右美托嘧啶為高選擇性α2受體激動(dòng)劑，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑部位，抑制去甲腎上腺素分泌從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。經(jīng)肝臟代謝，肝功不全患者其半衰期會(huì)延長(zhǎng)?？焖偻谱⒖沙霈F(xiàn)低血壓、高血壓、心動(dòng)過(guò)緩和竇性停搏。低血壓和抗交感作用有關(guān)，高血壓的發(fā)生和藥物與外周血管平滑肌α2β受體作用有關(guān)。因其兼具鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛雙重作用，對(duì)呼吸抑制作用弱，安全性較高，越來(lái)越多的醫(yī)師選擇其用于ICU患者的鎮(zhèn)靜。常用負(fù)荷劑量為1μg/kg,維持劑量為0.2~0.7μg/（kg·h）。

不同鎮(zhèn)靜藥物的臨床應(yīng)用比較

1.對(duì)預(yù)后的影響：既往的一些研究提示持續(xù)使用苯二氮卓類(lèi)的鎮(zhèn)靜方案可能與不良臨床預(yù)后有關(guān)，可造成呼吸機(jī)依賴(lài)、延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間，發(fā)生譫妄。目前關(guān)于ICU患者鎮(zhèn)靜藥物對(duì)預(yù)后影響的研究多比較苯二氮卓類(lèi)與非苯二氮卓藥物的效果。一項(xiàng)薈萃分析納入了既往6項(xiàng)質(zhì)量級(jí)別較高的臨床實(shí)驗(yàn)表明，苯二氮卓類(lèi)與非苯二氮卓類(lèi)藥物相比有延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間的趨勢(shì)，增加大約0.5dICU住院時(shí)間（P=0.04），但死亡率沒(méi)有明顯差異。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估了16項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，比較了丙泊酚與咪達(dá)唑侖對(duì)預(yù)后的影響發(fā)現(xiàn)，死亡率無(wú)明顯差異，丙泊酚組機(jī)械通氣時(shí)間略有減少，ICU住院時(shí)間無(wú)明顯差異。關(guān)于ICU患者使用右美托咪定的研究大多提示，相對(duì)于苯二氮卓類(lèi)藥物不減少機(jī)械通氣時(shí)間，ICU住院時(shí)間也無(wú)明顯差異。但有一項(xiàng)質(zhì)量較高的研究提示使用右美托咪定的機(jī)械通氣時(shí)間較咪達(dá)唑侖有大幅減少（3.7dvs5.6d）。

2.譫妄：既往很多研究提示苯二氮卓類(lèi)藥物本身可能引起譫妄，而丙泊酚及右美托咪定相對(duì)于苯二氮卓類(lèi)藥物對(duì)譫妄發(fā)生影響的研究較少，質(zhì)量等級(jí)不高?？傮w提示丙泊酚相對(duì)于苯二氮卓類(lèi)并不能減少譫妄的發(fā)生率，而右美托咪定可能在某些亞組患者中降低譫妄的發(fā)生率。

其他

一些研究探討了吸入性麻醉藥在維持ICU患者鎮(zhèn)靜中的有效性和安全性。Mesnil等對(duì)比研究了長(zhǎng)期使用七氟醚和靜脈輸注丙泊酚或咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜效果和不良事件的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)七氟醚組蘇醒及拔管時(shí)間更短，發(fā)生精神障礙的比率更低。異氟醚也有類(lèi)似效果。

小結(jié)

雖然目前的研究更加支持非苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜藥物在ICU的使用，但苯二氮卓類(lèi)在治療ICU患者躁動(dòng)？癲癇發(fā)作等方面作用依舊重要，在深度鎮(zhèn)靜、遺忘、聯(lián)合治療等方面仍有舉足輕重的作用。要達(dá)到安全有效的鎮(zhèn)靜，需要醫(yī)師充分評(píng)估患者病情，根據(jù)各類(lèi)鎮(zhèn)靜藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)，實(shí)施個(gè)體化鎮(zhèn)靜方案，同時(shí)還需要及時(shí)有效的評(píng)估與評(píng)價(jià)，只有這樣才能促使ICU內(nèi)鎮(zhèn)靜更加規(guī)范有效

第二篇：ICU靜脈常用藥物應(yīng)用匯總

ICU靜脈常用藥物應(yīng)用匯總

藥物名稱(chēng) 負(fù)荷劑量 維持劑量 注意事項(xiàng)

氨茶堿

0.25/支 5-6mg/kg

20min內(nèi) 0.2-0.9mg/kg/h 西咪替丁，環(huán)丙沙星和普萘洛爾可減慢肝臟清除；有效血濃度10-20ug/ml；副作用包括心動(dòng)過(guò)速，嘔吐。血濃度＞30ug/ml可致驚厥

胺碘酮

150mg/支 5-10mg/kg

5min內(nèi) 5ug/kg/min 經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管使用。終末半衰期18-40天；可加重哮喘及房室傳導(dǎo)阻滯。腎上腺素可逆轉(zhuǎn)其對(duì)有效不應(yīng)期的作用?？稍黾尤A法林抗凝作用，誘導(dǎo)地高辛毒性。

阿曲庫(kù)銨

50mg/支 0.4-0.5mg/kg 0.4-0.5mg/kg/h 或5-10ug//kg/min 經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管使用哮喘及晚期心血管病患者首劑應(yīng)當(dāng)減量，可導(dǎo)致低血壓，心動(dòng)過(guò)速，心動(dòng)過(guò)緩及長(zhǎng)期輸注后潛在的延遲性神經(jīng)肌肉阻滯。肝腎功能受損者不需減量。

西咪替丁

200mg/支 200mg 40-50mg/h 減慢β阻滯劑，利多卡因和茶堿的清除；抑制奎尼丁和口服抗凝藥的代謝；該藥可加入腸外營(yíng)養(yǎng)液中輸入，保持PH﹥4；腎衰病人必須調(diào)整劑量（Ccr<30ml/min時(shí)劑量減半）

可樂(lè)定

150ug/支.150ug 2-3ug/min 增強(qiáng)抗抑郁藥作用，可致深度鎮(zhèn)靜。突然停藥可出現(xiàn)反跳性高血壓；可用于逆轉(zhuǎn)不伴急性心肌梗死和慢性心衰的房顫

地爾硫卓

10mg/支 0.15-0.25mg/kg

2min 2-3mg/kg/min 房室傳導(dǎo)阻滯，慢性心衰及低血壓者禁用；同時(shí)使用β阻滯劑或洋地黃類(lèi)藥物可呈相加作用；肝腎功能受損者應(yīng)謹(jǐn)慎使用

多巴酚丁胺

20mg/支

2-20ug/kg/min 最大40ug/kg/min 選擇性正性肌力作用；半衰期2-3min；可出現(xiàn)低血壓，心動(dòng)過(guò)速及心律失常；特發(fā)性肥大性主動(dòng)脈下狹窄者禁用；急性心肌梗死者慎用

多巴胺

20mg/支

2-50 ug/kg/min 臨床效應(yīng)取決于劑量。﹥20 ug/kg/min時(shí)α腎上腺素能效應(yīng)占優(yōu)勢(shì)；經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管使用；可增加膈肌張力和血流

腎上腺素

1mg/支

0.05-2ug/kg/min 藥理作用呈劑量依賴(lài)性；經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管使用；副作用有心動(dòng)過(guò)速，高血壓；可逆轉(zhuǎn)奎尼丁和胺碘酮對(duì)有效不應(yīng)期的作用，全身感染患者需用較大劑量

艾司洛爾

100mg或200mg/支 500ug/kg 1min內(nèi) 50-200ug/kg/min 起效快，作用持續(xù)時(shí)間小于30min；經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管使用；負(fù)荷量后可出現(xiàn)低血壓；可用于COPD患者

芬太尼

100ug/支 3ug/kg

3min內(nèi) 0.02-0.05ug//kg/min 納洛酮可拮抗其作用。常見(jiàn)副作用為呼吸抑制和嘔吐?？焖凫o注可致胸壁僵直，可能需要機(jī)械通氣

舒芬太尼

50ug/ml 1-2ug/kg 0.3-1.5 ug/kg/h 具用劑量相關(guān)性呼吸抑制，可致支氣管痙攣和骨骼肌僵直；必須具備機(jī)械通氣支持設(shè)備

咪達(dá)唑侖（咪唑安定）10mg/支 0.15—0.3mg/kg 0.05—0.13 ug/kg/h 副作用與其他苯二氮卓類(lèi)藥相似；可致呼吸抑制；需要持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸和心臟功能；氟馬西尼可逆轉(zhuǎn)其作用；危重病患者排除半衰期可延長(zhǎng)；某些耐藥患者需要較大劑量

丙泊酚

200mg/支 1mg/kg 1-3mg/kg/h（ICU患者鎮(zhèn)靜）5-15mg/kg/h（麻醉）可降低血壓；禁用于肌松藥過(guò)敏患者；可降低前負(fù)荷，后負(fù)荷及心肌收縮力；避光保存；肝腎功能受損者不必減量

呋塞米

20mg/支 0.5-1.5mg/kg

（1-2min內(nèi)）0.1-0.4mg/kg/h

（<4mg/min）大劑量可導(dǎo)致電解質(zhì)混亂及耳毒性，尤其是腎衰或應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)藥物的患者

異丙腎上腺素

1mg/支

1-10ug/min 急性心肌梗死者慎用；有明顯心律失常及心動(dòng)過(guò)速侵向

硫酸鎂

2.5g/支 1-2g（15min）1.2-2.5gh（用于驚厥而非慢性低鎂血癥的劑量）1g為8mEq。血清濃度﹥4 mEq/L可致深腱反射抑制，8-10 mEq/L可致四肢軟弱，呼吸抑制和低血壓。極度高鎂血癥可致房室傳導(dǎo)阻滯和心臟驟停；靜脈注射葡萄糖酸鈣可對(duì)抗致死性呼吸抑制效應(yīng)

間羥胺

10mg/支.0.6-7.0ug/kg/min 按血壓需要調(diào)節(jié)靜脈輸注速度。可致心動(dòng)過(guò)速

米力農(nóng)

5mg/支 50ug/kg（10min）0.25-1ug/kg/min 腎衰患者必須調(diào)整劑量；可加重室性心律失常和心絞痛

硝酸甘油

5美m(xù)g/支

5-50ug/min 每5-10min增加劑量5-10ug/min直到出現(xiàn)理想作用；可致心動(dòng)過(guò)速和低血壓

硝普鈉

50mg/支

0.5-10ug/kg/min 在電解質(zhì)溶液內(nèi)輸注可致沉淀，必須避光；必須監(jiān)測(cè)血壓以免低血壓；長(zhǎng)期使用時(shí)應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)血氰化濃度并保持低于10mg/dl；可致血小板功能障礙；不能使用已褪色的藥液

去甲腎上腺素

2mg/支

2-20ug/min 經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管使用；具用強(qiáng)大的α腎上腺素能作用；漏入血管外可致局部組織壞死；需要時(shí)可大劑量使用

嗎啡

10mg/支 0.03-0.2mg/kg 0.05-0.3mg/kg/h 直接抑制延髓呼吸中樞；呼吸功能不全和胃腸疾病患者慎用；有負(fù)性變時(shí)作用，增加低血壓危險(xiǎn)

尼莫地平

10mg/50ml/支 10ug/kg 0.5ug/kg/min 增加低血壓危險(xiǎn)，需避光冷凍保存；肝功能患者必須減量

普萘洛爾

5mg/支 1-3mg 3-8mg/h 具用負(fù)性變時(shí)效應(yīng)；不宜用于哮喘，COPD及慢性心衰患者；可掩蓋低血糖；過(guò)量可用異丙腎上腺素和（或）胰高血糖素治療

維庫(kù)溴銨

4mg/支 80-100ug/kg 0.8-1.2ug/kg/min 神經(jīng)肌肉傳遞恢復(fù)到正常常需數(shù)小時(shí)或數(shù)日；肝功能損害者需減量

維拉帕米

5mg/支 075-150ug/kg（或1mg/min直至20mg）1-5ug/kg/min 可出現(xiàn)低血壓；可能使慢性心衰加重；肝腎功能受損者慎用；室性心動(dòng)過(guò)速或房室傳導(dǎo)阻滯患者慎用

氯化鉀

1g/10ml/支

迅速糾正低血鉀，0.5mmol/min輸注。2mmol可提高血鉀0.1mmol/L 經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管給藥；最大輸注速度1mmol/min（尿量﹥30mi/h）；注意心電圖及血鉀改變

藥物名稱(chēng) 負(fù)荷劑量 維持劑量 注意事項(xiàng)

氨茶堿

0.25/支 5-6mg/kg

20min內(nèi) 0.2-0.9mg/kg/h 西咪替丁，環(huán)丙沙星和普萘洛爾可減慢肝臟清除；有效血濃度10-20ug/ml；副作用包括心動(dòng)過(guò)速，嘔吐。血濃度＞30ug/ml可致驚厥

胺碘酮

150mg/支 5-10mg/kg

5min內(nèi) 5ug/kg/min 經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管使用。終末半衰期18-40天；可加重哮喘及房室傳導(dǎo)阻滯。腎上腺素可逆轉(zhuǎn)其對(duì)有效不應(yīng)期的作用。可增加華法林抗凝作用，誘導(dǎo)地高辛毒性。

阿曲庫(kù)銨

50mg/支 0.4-0.5mg/kg 0.4-0.5mg/kg/h 或5-10ug//kg/min 經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管使用哮喘及晚期心血管病患者首劑應(yīng)當(dāng)減量，可導(dǎo)致低血壓，心動(dòng)過(guò)速，心動(dòng)過(guò)緩及長(zhǎng)期輸注后潛在的延遲性神經(jīng)肌肉阻滯。肝腎功能受損者不需減量。

西咪替丁

200mg/支 200mg 40-50mg/h 減慢β阻滯劑，利多卡因和茶堿的清除；抑制奎尼丁和口服抗凝藥的代謝；該藥可加入腸外營(yíng)養(yǎng)液中輸入，保持PH﹥4；腎衰病人必須調(diào)整劑量（Ccr<30ml/min時(shí)劑量減半）

可樂(lè)定

150ug/支.150ug 2-3ug/min 增強(qiáng)抗抑郁藥作用，可致深度鎮(zhèn)靜。突然停藥可出現(xiàn)反跳性高血壓；可用于逆轉(zhuǎn)不伴急性心肌梗死和慢性心衰的房顫

地爾硫卓

10mg/支 0.15-0.25mg/kg

2min 2-3mg/kg/min 房室傳導(dǎo)阻滯，慢性心衰及低血壓者禁用；同時(shí)使用β阻滯劑或洋地黃類(lèi)藥物可呈相加作用；肝腎功能受損者應(yīng)謹(jǐn)慎使用

多巴酚丁胺

20mg/支

2-20ug/kg/min 最大40ug/kg/min 選擇性正性肌力作用；半衰期2-3min；可出現(xiàn)低血壓，心動(dòng)過(guò)速及心律失常；特發(fā)性肥大性主動(dòng)脈下狹窄者禁用；急性心肌梗死者慎用

多巴胺

20mg/支

2-50 ug/kg/min 臨床效應(yīng)取決于劑量。﹥20 ug/kg/min時(shí)α腎上腺素能效應(yīng)占優(yōu)勢(shì)；經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管使用；可增加膈肌張力和血流

腎上腺素

1mg/支

0.05-2ug/kg/min 藥理作用呈劑量依賴(lài)性；經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管使用；副作用有心動(dòng)過(guò)速，高血壓；可逆轉(zhuǎn)奎尼丁和胺碘酮對(duì)有效不應(yīng)期的作用，全身感染患者需用較大劑量

艾司洛爾

100mg或200mg/支 500ug/kg 1min內(nèi) 50-200ug/kg/min 起效快，作用持續(xù)時(shí)間小于30min；經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管使用；負(fù)荷量后可出現(xiàn)低血壓；可用于COPD患者

芬太尼

100ug/支 3ug/kg

3min內(nèi) 0.02-0.05ug//kg/min 納洛酮可拮抗其作用。常見(jiàn)副作用為呼吸抑制和嘔吐?？焖凫o注可致胸壁僵直，可能需要機(jī)械通氣

舒芬太尼

50ug/ml 1-2ug/kg 0.3-1.5 ug/kg/h 具用劑量相關(guān)性呼吸抑制，可致支氣管痙攣和骨骼肌僵直；必須具備機(jī)械通氣支持設(shè)備

咪達(dá)唑侖（咪唑安定）10mg/支 0.15—0.3mg/kg 0.05—0.13 ug/kg/h 副作用與其他苯二氮卓類(lèi)藥相似；可致呼吸抑制；需要持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸和心臟功能；氟馬西尼可逆轉(zhuǎn)其作用；危重病患者排除半衰期可延長(zhǎng)；某些耐藥患者需要較大劑量

丙泊酚

200mg/支 1mg/kg 1-3mg/kg/h（ICU患者鎮(zhèn)靜）5-15mg/kg/h（麻醉）可降低血壓；禁用于肌松藥過(guò)敏患者；可降低前負(fù)荷，后負(fù)荷及心肌收縮力；避光保存；肝腎功能受損者不必減量

呋塞米

20mg/支 0.5-1.5mg/kg

（1-2min內(nèi)）0.1-0.4mg/kg/h

（<4mg/min）大劑量可導(dǎo)致電解質(zhì)混亂及耳毒性，尤其是腎衰或應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)藥物的患者

異丙腎上腺素

1mg/支

1-10ug/min 急性心肌梗死者慎用；有明顯心律失常及心動(dòng)過(guò)速侵向

硫酸鎂

2.5g/支 1-2g（15min）1.2-2.5gh（用于驚厥而非慢性低鎂血癥的劑量）1g為8mEq。血清濃度﹥4 mEq/L可致深腱反射抑制，8-10 mEq/L可致四肢軟弱，呼吸抑制和低血壓。極度高鎂血癥可致房室傳導(dǎo)阻滯和心臟驟停；靜脈注射葡萄糖酸鈣可對(duì)抗致死性呼吸抑制效應(yīng)

間羥胺

10mg/支.0.6-7.0ug/kg/min 按血壓需要調(diào)節(jié)靜脈輸注速度?？芍滦膭?dòng)過(guò)速

米力農(nóng)

5mg/支 50ug/kg（10min）0.25-1ug/kg/min 腎衰患者必須調(diào)整劑量；可加重室性心律失常和心絞痛

硝酸甘油

5美m(xù)g/支

5-50ug/min 每5-10min增加劑量5-10ug/min直到出現(xiàn)理想作用；可致心動(dòng)過(guò)速和低血壓

硝普鈉

50mg/支

0.5-10ug/kg/min 在電解質(zhì)溶液內(nèi)輸注可致沉淀，必須避光；必須監(jiān)測(cè)血壓以免低血壓；長(zhǎng)期使用時(shí)應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)血氰化濃度并保持低于10mg/dl；可致血小板功能障礙；不能使用已褪色的藥液

去甲腎上腺素

2mg/支

2-20ug/min 經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管使用；具用強(qiáng)大的α腎上腺素能作用；漏入血管外可致局部組織壞死；需要時(shí)可大劑量使用

嗎啡

10mg/支 0.03-0.2mg/kg 0.05-0.3mg/kg/h 直接抑制延髓呼吸中樞；呼吸功能不全和胃腸疾病患者慎用；有負(fù)性變時(shí)作用，增加低血壓危險(xiǎn)

尼莫地平

10mg/50ml/支 10ug/kg 0.5ug/kg/min 增加低血壓危險(xiǎn)，需避光冷凍保存；肝功能患者必須減量

普萘洛爾

5mg/支 1-3mg 3-8mg/h 具用負(fù)性變時(shí)效應(yīng)；不宜用于哮喘，COPD及慢性心衰患者；可掩蓋低血糖；過(guò)量可用異丙腎上腺素和（或）胰高血糖素治療

維庫(kù)溴銨

4mg/支 80-100ug/kg 0.8-1.2ug/kg/min 神經(jīng)肌肉傳遞恢復(fù)到正常常需數(shù)小時(shí)或數(shù)日；肝功能損害者需減量

維拉帕米

5mg/支 075-150ug/kg（或1mg/min直至20mg）1-5ug/kg/min 可出現(xiàn)低血壓；可能使慢性心衰加重；肝腎功能受損者慎用；室性心動(dòng)過(guò)速或房室傳導(dǎo)阻滯患者慎用

氯化鉀

1g/10ml/支

迅速糾正低血鉀，0.5mmol/min輸注。2mmol可提高血鉀0.1mmol/L 經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管給藥；最大輸注速度1mmol/min（尿量﹥30mi/h）；注意心電圖及血鉀改變

第三篇：心血管藥物應(yīng)用

麻醉與圍術(shù)期心血管藥合理應(yīng)用

一、升壓藥的合理應(yīng)用 1．低血壓伴心動(dòng)過(guò)速

首先應(yīng)了解低血壓的原因，盡快對(duì)癥下藥。一般有以下三種情況：

(1)容量不足時(shí)低血壓伴心動(dòng)過(guò)速，在用升壓藥的同時(shí)，補(bǔ)充容量，血壓回升隨后心率也逐漸減慢。

(2)心功能不全可有或無(wú)容量不足，監(jiān)測(cè)CVP降低，則在補(bǔ)液同時(shí)采用增強(qiáng)心肌收縮藥，如持續(xù)輸注多巴胺。

(3)過(guò)敏反應(yīng)引起低血壓：輕、中度低血壓，可選擇去氧腎上腺素（新福林），單次靜注50～300μg，1min內(nèi)起效，維持5～10min，持續(xù)輸注為20～50μg／min。嚴(yán)重低血壓時(shí)應(yīng)用腎上腺素，過(guò)敏反應(yīng)根據(jù)輕重程度分級(jí)應(yīng)用腎上腺素，通常ASAI級(jí)病人不用腎上腺素，ASAII級(jí)病人靜注腎上腺素10～20μg/次，必要時(shí)追加。ASAIII級(jí)病人立即給予腎上腺素100～200μg，1～2min 后可追加腎上腺素100～200μg/次，并連續(xù)輸注腎上腺素1～4μg/min；ASAIV級(jí)病人可靜注腎上腺素1～3mg/次（3min），并持續(xù)輸注腎上腺素4～10μg/min，心臟按壓并選擇時(shí)機(jī)除顫。根據(jù)患者的血壓變化調(diào)整腎上腺素用量。循環(huán)嚴(yán)重抑制時(shí)還可以持續(xù)靜脈輸注去氧腎上腺素、去甲腎上腺素或血管加壓素等。

(4)低血壓伴陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：初量去氧腎上腺素靜脈注射0.5mg，20～30s注入，以后用量遞增，每次加藥量不超過(guò)0.1～0.2mg，一次量以1mg為限。

2.低血壓伴心動(dòng)過(guò)緩

應(yīng)根據(jù)不同原因處理。

(1)腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)低血壓：發(fā)生低血壓時(shí)，可以選用麻黃素或去氧腎上腺素。有文獻(xiàn)報(bào)道麻黃素靜注，因心率增快，導(dǎo)致新生兒發(fā)生酸血癥，但也有作者認(rèn)為小劑量麻黃素連續(xù)輸注對(duì)新生兒Apgar評(píng)分及酸堿狀態(tài)沒(méi)有影響。盡管麻黃素或去氧腎上腺素對(duì)低血壓的升壓效果相當(dāng)，但有研究去氧腎上腺素能更有效增加產(chǎn)婦的子宮胎盤(pán)血流,增加胎兒氧供,降低酸中毒的發(fā)生率。有文獻(xiàn)報(bào)道去氧腎上腺素以單次小劑量緩慢靜注較好，劑量為50～100μg/次，或靜脈連續(xù)輸注，25～50μg/min，劑量太大或靜注太快可引起心率減慢和血壓升高，甚至由于外周阻力增加，使得心輸出量降低。而麻黃素用后發(fā)生高血壓及心動(dòng)過(guò)緩較去氧腎上腺素少。脊麻剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防低血壓,輸注去氧腎上腺素50μg/min產(chǎn)婦的心動(dòng)過(guò)緩較100μg/min顯著減少。兩種劑量用后新生兒的預(yù)后相同。與單純應(yīng)用去氧腎上腺素預(yù)防低血壓相比，去氧腎上腺素和麻黃堿的組合似乎沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。2014年Heesen等對(duì)應(yīng)用去氧腎上腺素治療剖宮產(chǎn)麻醉期間低血壓的利弊進(jìn)行薈萃分析，共計(jì)21個(gè)醫(yī)院1504例剖宮產(chǎn)麻醉，結(jié)果顯示與輸注麻黃素相比RR=0.58(0.39-0.88，P = 0.004)；與麻黃素合用相比RR=0.73(0.55-0.96，P = 0.009)。分娩后輸注去氧腎上腺素與對(duì)照組相比，低血壓、惡心嘔吐發(fā)生的RR為0.37(0.19-0.71，P = 0.003)和0.39(0.17-0.91，P = 0.03)。沒(méi)有任何證據(jù)表明去氧腎上腺素與高血壓、心動(dòng)過(guò)緩或新生兒相關(guān)。布比卡因脊麻用量超過(guò)8mg時(shí)去氧腎上腺素會(huì)降低低血壓和惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)，但沒(méi)有證據(jù)表明會(huì)減少產(chǎn)婦或新生兒其他并發(fā)癥。在單次或連續(xù)給予去氧腎上腺素時(shí)，心率可以作為母體對(duì)藥物反應(yīng)的一個(gè)很好指標(biāo)。Foss報(bào)告在剖宮產(chǎn)脊麻時(shí)應(yīng)用去氧腎上腺素（0.02~0.07mg/min）和/或麻黃素（0.8~3.3mg/min）可預(yù)防低血壓。24例用近紅外光譜測(cè)定額葉氧合度（SCO2），并比較兩藥對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)和胎兒心率的影響。結(jié)果顯示麻黃素SCO2與基礎(chǔ)值相比略增2.1 ± 2.8 %；而去氧腎上腺素SCO2減少-8.6 ± 2.8%，（P = 0.005），麻黃素的額葉氧合和產(chǎn)婦心率略好，而胎兒心率兩藥增加類(lèi)似。多數(shù)學(xué)者根據(jù)研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)期間低血壓的治療，去氧腎上腺素的療效優(yōu)于麻黃素，而在預(yù)防低血壓方面兩者沒(méi)有差異。

(2)內(nèi)臟牽拉引起低血壓伴心率減慢：如膽囊手術(shù)牽拉膽囊，可發(fā)生膽心反射，眼科手術(shù)牽拉眼球引起眼心反射，婦科手術(shù)時(shí)牽拉子宮，闌尾手術(shù)時(shí)牽拉闌尾及腹部手術(shù)探查時(shí)，都可能發(fā)生低血壓和心率減慢，但輕重程度不一。通常先靜注麻黃素5~15mg，血壓回升后，心率也會(huì)增快，如改善不明顯，同時(shí)靜注阿托品0.5mg。也可與新福林配合使用。如發(fā)生嚴(yán)重低血壓及心動(dòng)過(guò)緩，尤其是老年和重危病人必須緊急處理，必要時(shí)可靜注腎上腺素2-10μg，以免發(fā)生心跳驟停。

(3)術(shù)前已有心動(dòng)過(guò)緩病人，術(shù)中發(fā)生低血壓：老年或原有心臟病患者較為常見(jiàn)，可在麻醉和手術(shù)的不同時(shí)期發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)ECG監(jiān)測(cè)，處理方法與上述相同。如果術(shù)前存在心動(dòng)過(guò)緩，心率在50次/min左右，則考慮做阿托品試驗(yàn)，采用阿托品0.02mg／kg，在1min內(nèi)靜注完畢，記錄II導(dǎo)聯(lián)心電圖5min內(nèi)最快、2、3、4、5、10、15、20min的竇性心率。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為用藥后竇性心率慢于或等于90次/min，可輔助診斷竇房結(jié)功能低下或病態(tài)竇房結(jié)綜合征。伴有前列腺肥大和青光眼的老年患者禁忌阿托品試驗(yàn)。阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性，請(qǐng)心臟內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，考慮安裝起搏器。

3.休克病人發(fā)生頑固性低血壓

（1）絕大多數(shù)麻醉藥物都會(huì)影響心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致交感神經(jīng)活性下降，血管平滑肌張力降低。另外，越來(lái)越多的患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），有時(shí)還聯(lián)合使用β－受體阻滯劑和鈣拮抗劑，這使得血壓維護(hù)受到損害。有報(bào)道服用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的患者在麻醉過(guò)程中出現(xiàn)低血壓，給予三次腎上腺素或去氧腎上腺素后仍無(wú)反應(yīng)，而給予血管加壓素V1受體激動(dòng)劑特利加壓素1min之內(nèi)血壓顯著升高，且維持時(shí)間較長(zhǎng)。但冠心病禁忌使用特利加壓素。

(2)麻醉和圍術(shù)期間出現(xiàn)頑固性低血壓，對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)不佳時(shí)，特利加壓素一次給藥1U是較好的治療方法，特別是使用腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制劑的患者。特利加壓素靜脈給藥后轉(zhuǎn)化成賴(lài)氨酸加壓素，產(chǎn)生的血管加壓作用可持續(xù)6~8h。但是，特利加壓素減少內(nèi)臟血流灌注及氧的輸送，應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，特別是有動(dòng)脈閉塞性疾病的患者。

(3)感染性休克嚴(yán)重低血壓可用去甲腎上腺素，從小劑量開(kāi)始，靜脈持續(xù)輸注0.01～0.02μg/（kg·min）或5～10μg/min，一般不超過(guò)20μg/min，劑量太大不良反應(yīng)增加，如腎和皮膚血管收縮導(dǎo)致少尿和低灌注。有薈萃分析結(jié)論其治療效果優(yōu)于多巴胺。但有些感染性休克患者血液中血管加壓素濃度降低。這種血管加壓素相對(duì)不足可能是由于下丘腦AVP儲(chǔ)備的早期耗竭。血管擴(kuò)張性休克患者容量負(fù)荷的心肺傳入信號(hào)受到抑制或兒茶酚胺濃度較高也可以引起血管加壓素水平下降。感染性休克患者輸注AVP（0.01～0.04U/min）在給藥后數(shù)分鐘增加外周血管阻力和動(dòng)脈血壓。如果患者治療前沒(méi)有出現(xiàn)無(wú)尿，使用血管加壓素治療后其尿量和肌酐清除率均有顯著增加。但是應(yīng)當(dāng)限制劑量，以免出現(xiàn)不良后果。大劑量AVP（超過(guò)0.1U/min）可能引起腸系膜及腎臟缺血和心臟指數(shù)、氧輸送和氧攝取的減少。輸注AVP的其他不良反應(yīng)包括血小板嚴(yán)重減少，肝酶升高，膽紅素升高等。也有報(bào)道稱(chēng)血管加壓素外滲可造成局部皮膚嚴(yán)重缺血壞死。嚴(yán)重的血管擴(kuò)張性休克患者使用低劑量AVP（0.01～0.07U/min）聯(lián)合去甲腎上腺素可以用于穩(wěn)定心血管系統(tǒng)功能。

(4)在難治性失血性休克后期，血管加壓素與兒茶酚胺類(lèi)藥物合用，其效果優(yōu)于單一藥物。失血性休克發(fā)展到晚期，對(duì)容量治療及兒茶酚胺類(lèi)藥均不敏感，這可能是持續(xù)的血管擴(kuò)張和酸中毒引起的結(jié)果。在這類(lèi)患者中血管加壓素是很有效的輔助治療藥物，但最佳給藥時(shí)間與劑量需要觀察療效進(jìn)行調(diào)整。

(5)血管擴(kuò)張性休克 心肺轉(zhuǎn)流后發(fā)生低血壓休克，已發(fā)現(xiàn)這些患者血漿AVP濃度偏低（<10pg/ml）。轉(zhuǎn)流后低血壓和血漿AVP濃度過(guò)低的危險(xiǎn)因素包括射血分?jǐn)?shù)偏低和使用ACEI治療。接受左室輔助裝置的患者給予AVP由于外周阻力增加而心臟指數(shù)保持不變，可使血壓快速、顯著地升高。同樣，AVP（0.1U/min）對(duì)心臟移植后的血管擴(kuò)張性休克也有效。心臟手術(shù)后的兒童患者嚴(yán)重低血壓也有使用AVP，在嚴(yán)重過(guò)敏性休克患者血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加及相對(duì)低血容量引起心血管性虛脫患者，使用兒茶酚胺類(lèi)藥物無(wú)效時(shí)而血管加壓素也有效，應(yīng)用血管加壓素仍可維持血壓。AVP還可治療心衰患者磷酸二酯酶抑制劑引起的低血壓。

(6)對(duì)于出血患者，液體復(fù)蘇是搶救失血性休克的標(biāo)準(zhǔn)療法。但是失血性休克時(shí)間較長(zhǎng)的患者，由于持續(xù)血管擴(kuò)張、酸中毒以及受體下調(diào)和/或一氧化氮（NO）釋放，對(duì)液體容量及兒茶酚胺類(lèi)血管加壓藥物治療的反應(yīng)很差。研究表明AVP作為輔助血管加壓藥用于治療失血性休克導(dǎo)致的難治性低血壓，有助于恢復(fù)血循環(huán)。但是各項(xiàng)研究的給藥時(shí)間以及劑量相差很大，通常采用0.04U/min連續(xù)輸注。

(7)心跳驟停患者當(dāng)使用腎上腺素進(jìn)行CPR不成功時(shí)，血管加壓素可以增加部分患者的冠脈灌注壓，國(guó)外采用40U靜注，有搶救成功的報(bào)道。

（8）國(guó)內(nèi)沒(méi)有血管加壓素制劑，治療頑固性低血壓時(shí)，臨床可用垂體后葉素（混合制劑）代替(同時(shí)有血管收縮、抗利尿、縮宮和止血作用)。特利加壓素是長(zhǎng)效人工合成的垂體后葉素衍生物，與垂體后葉素的藥效近似。但藥代動(dòng)力學(xué)不同，半衰期為6h，持續(xù)時(shí)間2~10h，而垂體后葉素僅為6min，持續(xù)時(shí)間為30~60min。特利加壓素有血管收縮作用，也作用于血管平滑肌V1受體，將血流從非重要器官轉(zhuǎn)移到重要器官，比血管緊張素Ⅱ及腎上腺素更有效。劑量2μg/(kg?h)，6h后血流動(dòng)力學(xué)改善，尿量增加(其機(jī)制為增加腎皮質(zhì)血流和腎小球?yàn)V過(guò)率)。特利加壓素能增加腎皮質(zhì)血流量，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，而去甲腎上腺素則強(qiáng)烈收縮血管，減少腎血流量，V2受體下調(diào)，NO介導(dǎo)入球動(dòng)脈舒張等，同時(shí)，特利加壓素可能促進(jìn)了心鈉素(ANP)的釋放，而ANP通過(guò)間接的利尿機(jī)制具有明確的利尿作用。另外可用純V2受體阻滯劑--去氨加壓素針劑，靜脈滴注1-4ug，2次/天，垂體后葉素也可用于止血（咳血或消化道出血），劑量恰當(dāng)對(duì)血壓基本沒(méi)有影響。

4.治療低血壓時(shí)注意事項(xiàng)

(1)加強(qiáng)用藥前后的血壓監(jiān)測(cè)將收縮壓<90mmHg或高血壓患者低于原血壓30%定義為低血壓，血壓<70mmHg時(shí)臟器血流減少，血壓<50mmHg時(shí)心肌血流銳減，易發(fā)生心跳驟停。嚴(yán)重低血壓時(shí)須行橈動(dòng)脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。

(2)治療引起低血壓的原因 具體措施包括：①麻醉前糾正低血容量；②術(shù)中減少失血應(yīng)及時(shí)輸血補(bǔ)液；③減輕機(jī)械性刺激以及對(duì)心臟和大血管的壓迫；④老年患者心血管代償功能不足，易發(fā)生低血壓。應(yīng)根據(jù)CVP高低結(jié)合血壓、心功能監(jiān)測(cè)，決定補(bǔ)充乳酸鈉林格液或膠體液，但應(yīng)注意輸注的容量和速度。只有在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上，應(yīng)用血管收縮藥才能維持循環(huán)功能穩(wěn)定。

(3)糾正水電解質(zhì)紊亂和酸血癥低鉀血癥和酸中毒時(shí)使用升壓藥的效果較差。因此，及時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治龊退釅A測(cè)定，在應(yīng)用血管收縮藥同時(shí)必須維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。

(4)注意血管收縮藥的使用方法 按低血壓的嚴(yán)重程度選擇血管收縮藥，確定用藥劑量及途徑。①使用升壓藥應(yīng)結(jié)合病情而異，不應(yīng)無(wú)限盲目增加劑量；②從專(zhuān)用的輸液通路輸注血管收縮藥；③多數(shù)情況下應(yīng)用輸液泵進(jìn)行定量恒速靜脈連續(xù)輸注，以每分鐘每公斤體重計(jì)算用藥量，并根據(jù)臨床血壓變化及時(shí)進(jìn)行調(diào)控；④防止輸注速度時(shí)快時(shí)慢，以免發(fā)生血壓波動(dòng)，在更換輸液皮條及搬動(dòng)和轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)須倍加注意。

(5)聯(lián)合應(yīng)用 聯(lián)合用藥的目的是增強(qiáng)藥效，并減輕不良反應(yīng)。包括：①兩種血管收縮藥聯(lián)合應(yīng)用，如小劑量縮血管作用強(qiáng)的去甲腎上腺素與間羥胺合用；②血管收縮藥與增強(qiáng)心肌收縮藥合用，推薦去甲腎上腺素與多巴酚丁胺合用增加心輸出量；③血管收縮藥與小劑量擴(kuò)血管藥聯(lián)合應(yīng)用；④血管收縮藥與小劑量腎上腺皮質(zhì)激素合用。

二、降壓藥的合理應(yīng)用

1.高血壓伴心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩

(1)高血壓伴心動(dòng)過(guò)速：可選用降壓又減慢心率的藥物，如①艾司洛爾：為選擇性β1受體阻滯劑，可減慢心率和降低血壓。與擴(kuò)張血管藥合用，能有效控制術(shù)后高血壓。使用劑量為300～500μg/(kg·min)。②拉貝洛爾：阻斷β

1、β2和α受體作用。降壓效應(yīng)主要通過(guò)阻斷α受體引起外周血管擴(kuò)張所致。具有擴(kuò)張支氣管平滑肌和冠脈作用。靜注1min后出現(xiàn)作用，10min達(dá)峰值，分布相半衰期為18min。靜注拉貝洛爾0.1～0.2mg/kg，成人一般5～10mg/次，根據(jù)治療效果調(diào)整劑量。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓和心率。劑量大和注射太快可發(fā)生嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，支氣管哮喘和各種緩慢型心律失?；颊卟灰耸褂美惵鍫?。(2)高血壓伴心動(dòng)過(guò)緩：年老、體弱、心功能不佳的患者可用硝酸甘油降壓，因其對(duì)心臟無(wú)抑制作用，靜脈給藥作用迅速，可使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，降低心室前和后負(fù)荷，血壓降低，停藥后無(wú)反跳性血壓升高，使用劑量為3～5μg/(kg·min)開(kāi)始靜注，逐漸增加劑量。停藥后數(shù)分鐘內(nèi)作用即消失。不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)速、頭痛、嘔吐等。也可用基本不影響心率的降壓藥，如①尼卡地平：尼卡地平使周?chē)軘U(kuò)張而降壓，同時(shí)也擴(kuò)張腦血管及冠狀血管，還可維持心肌收縮及心輸出量而不產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速。停藥后5～30min即可使血壓恢復(fù)，也不產(chǎn)生反跳性高血壓，且有防治術(shù)后腦水腫的效應(yīng)。單次靜注劑量為10～30μg，靜脈持續(xù)輸注劑量為3～6μg/(kg·min)，尼卡地平劑量較大時(shí)也可使心率增快。②烏拉地爾：具有周?chē)赁卓辜爸袠姓{(diào)節(jié)腦內(nèi)5-羥色胺受體雙重作用機(jī)制，使血管擴(kuò)張，也可用于控制性降壓而無(wú)交感活性，也不影響顱內(nèi)壓。緩慢靜注12.5～25mg，間隔2min可重復(fù)注射一次。

2.圍術(shù)期高血壓危象的處理

⑴高血壓危象指動(dòng)脈血壓急劇升高而引起的以眼底視乳頭水腫伴急性腎功能不全為主要表現(xiàn)的嚴(yán)重臨床綜合征，血壓異常升高伴隨著一些比較敏感的重要臟器的損害，如頭痛、惡心嘔吐、視力模糊，心絞痛、心律紊亂、左心衰竭、無(wú)尿、蛋白尿、管型及血肌酐升高等。不及時(shí)處理將危及生命，急癥高血壓危象應(yīng)在1h內(nèi)降低血壓但不需要降到正常值，常伴有肺水腫和心力衰竭，有學(xué)者認(rèn)為只要舒張壓達(dá)到140mmHg～150mmHg和/或收縮壓大于220mmHg 無(wú)論有無(wú)癥狀均應(yīng)視為高血壓危象，應(yīng)及時(shí)治療。首選利尿藥同時(shí)應(yīng)用降壓藥。

⑵治療方法

①釆取及時(shí)有效的措施迅速降壓，以防止心腦腎等重要臟器的進(jìn)一步損害，選擇的藥物應(yīng)具有快速高效、僅對(duì)阻力血管有作用而對(duì)其他平滑肌或心肌無(wú)作用，對(duì)中樞或自律性神經(jīng)無(wú)作用和不良反應(yīng)小等特點(diǎn)。常用藥物有硝酸甘油、硝普鈉、尼卡地平和拉貝洛爾等。通常用硝酸甘油靜脈輸注，開(kāi)始速率為1μg/(kg·min)，觀察效應(yīng)，再調(diào)節(jié)劑量一般達(dá)3～6μg/(kg·min)就能使血壓降至所需要的水平。停藥后血壓回升較硝普鈉為慢，平均需9min(4～22min)。短時(shí)間降壓，可緩慢靜脈注射50μg，1～3min出現(xiàn)降壓作用，持續(xù)時(shí)間為5～10min，需要時(shí)可重復(fù)注射。如降壓效果還不理想，可用尼卡地平等降壓藥，必要時(shí)用硝普鈉靜脈輸注，開(kāi)始按0.5～5μg/(kg·min)，2～3min后血壓下降，降壓速度直接與輸注速度有關(guān)，調(diào)整劑量后，一般于4～6min就可使血壓下降于預(yù)期目標(biāo)。停藥后一般在1～10min血壓即回升。硝普鈉必須在有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下使用，同時(shí)應(yīng)用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)根據(jù)血壓調(diào)節(jié)劑量，以免發(fā)生低血壓。高血壓危象的降壓幅度首先應(yīng)在30～60min內(nèi)將血壓降到安全水平，一般降壓的幅度在近期血壓升高值的2/3左右，如原來(lái)舒張壓為110mmHg，那么高血壓危象發(fā)生后舒張壓達(dá)到140mmHg，第一步降壓目標(biāo)舒張壓應(yīng)達(dá)到110～120mmHg。如果患者有夾層動(dòng)脈瘤，血壓應(yīng)降至正常水平。

②鎮(zhèn)靜目的是降低機(jī)體代謝率，防止高血壓驚厥，可用咪達(dá)唑侖或25%硫酸鎂等控制抽搐。③利尿和降低顱內(nèi)壓： 20%甘露醇250ml 快速靜滴，或呋塞米20-40mg 靜注，必要時(shí)可重復(fù)使用。

第四篇：對(duì)于ICU重癥患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療的體會(huì)

對(duì)于ICU重癥患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療的體會(huì)

金塔縣人民醫(yī)院ICU 常豐收

【摘要】ICU重癥病人救治的目的在于保護(hù)支持多器官功能，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；救治手段則可以大致區(qū)分為祛除致病因素和保護(hù)器官功能。機(jī)體器官功能的維護(hù)有賴(lài)于循環(huán)（組織灌注）和通氣氧合功能的正常。當(dāng)重癥病人的病理?yè)p傷來(lái)勢(shì)迅猛時(shí)，致病因素一時(shí)難以立即祛除，器官功能若強(qiáng)行代償則有可能因?yàn)樵黾哟x氧耗做功而進(jìn)一步受到損害。因此，通過(guò)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠”狀態(tài)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間創(chuàng)造條件。ICU中的治療是一個(gè)整體，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的缺陷都可能影響整體療效。因此，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與其它各種治療手段和藥物一樣重要，不可或缺，需要危重癥醫(yī)師認(rèn)真重視并掌握，趨利除弊，合理應(yīng)用，減少患者的疼痛、焦慮和煩躁，可以保證治療措施的實(shí)施、減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低死亡率，以達(dá)到更好地挽救重癥病人生命的目的。

關(guān)鍵詞:ICU；鎮(zhèn)靜；鎮(zhèn)痛

一、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的概念

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是特指應(yīng)用藥物手段以減輕或消除病人疼痛，減輕或預(yù)防病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。

二、ICU重癥患者產(chǎn)生疼痛、焦慮和躁動(dòng)的原因 有文獻(xiàn)報(bào)道：超過(guò)50％的ICU清醒病人有焦慮癥狀，綜合ICU中超過(guò)70％病人發(fā)生躁動(dòng)。

(一)引起疼痛的原因：

1、手術(shù)后疼痛；

2、創(chuàng)傷后疼痛：意外創(chuàng)傷、醫(yī)源性創(chuàng)傷、心理創(chuàng)傷等；

3、疾病本身引起的疼痛；

4、隱匿性疼痛：氣管插管及其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床等。

(二)引起焦慮的原因：

1、各種疼痛引起焦慮；

2、自身嚴(yán)重疾病的影響，因?yàn)?/p>

病情嚴(yán)重而難以自理和感到懼怕；

3、環(huán)境因素：患者被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音(機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等)，鄰床患者的搶救或去世等；

4、對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮，對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，對(duì)死亡的恐懼，對(duì)家人的思念等。

(三)引起躁動(dòng)的原因：

1、疼痛：是ICU中的術(shù)后患者產(chǎn)生躁動(dòng)的主要原因；

2、焦慮；

3、低氧血癥：低氧被誤認(rèn)為躁動(dòng)，在ICU并不少見(jiàn)，PO：低于60mmHg易于發(fā)生躁動(dòng)；

4、低血壓也會(huì)導(dǎo)致躁動(dòng)，與低灌注引起的腦損傷有關(guān)；

5、低血糖會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重躁動(dòng)；

6、腦損傷；

7、藥物；

8、機(jī)械通氣非同步；

9、氣管內(nèi)導(dǎo)管的刺激，短期和長(zhǎng)期插管的病人都會(huì)產(chǎn)生躁動(dòng)，氣管插管患者由于無(wú)法交流而更為焦慮；

10、不安靜的環(huán)境和持續(xù)強(qiáng)光刺激等；

11、血液中重金屬含量的升高，如鉛、汞和錳也被證實(shí)是重癥患者產(chǎn)生躁動(dòng)的重要原因。

三、疼痛和焦慮對(duì)機(jī)體的不利影響

(一)疼痛對(duì)機(jī)體的不良影響：

1、對(duì)精神和心理影響：出現(xiàn)或加重焦慮情緒，擾亂患者身心安靜，妨礙患者休息和睡眠等；

2、對(duì)心血管系統(tǒng)影響：可出現(xiàn)心率增快、心律失常、血壓增高，增加心肌氧耗量，導(dǎo)致心肌缺血、梗塞、絞痛及心腦血管意外的機(jī)會(huì)增多等；嚴(yán)重疼痛還可導(dǎo)致虛脫、休克、甚至心跳呼吸停止等；

3、對(duì)呼吸系統(tǒng)影響：尤其是胸腹部手術(shù)或創(chuàng)傷，由于疼痛患者不敢深呼吸、咳嗽、咳痰，易發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和肺部感染、肺不張等；

4、對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響：兒茶酚胺分泌增加，致心率增快、血管收縮；促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、腎上腺素、胰高血糖素升高，導(dǎo)致蛋白、脂肪分解增加出現(xiàn)氮負(fù)平衡、高血糖；抗利尿激素、醛固酮升高，導(dǎo)致水鈉潴留；疼痛、焦慮、交感神經(jīng)興奮和睡眠不好，還可抑制催乳素、催產(chǎn)素的分泌，不利于產(chǎn)婦盡早泌乳，影響嬰兒母乳喂養(yǎng)等；

5、對(duì)消化系統(tǒng)影響：是消化功能障礙，消化腺分泌和消化道運(yùn)動(dòng)減弱，出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘，甚至麻痹性腸梗阻等；

6、對(duì)泌尿系統(tǒng)影響：可因反射性血管收縮，抗利尿激素增加致

尿少；也可因疼痛出現(xiàn)尿潴留等；

7、對(duì)凝血系統(tǒng)影響：血小板粘附功能增強(qiáng)，纖溶功能降低，呈現(xiàn)高溶狀態(tài)等；

8、對(duì)免疫系統(tǒng)影響：淋巴細(xì)胞減少，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)抑制，使免疫功能減弱等；

9、對(duì)其他影響：由于疼痛限制活動(dòng)，使某些肌肉處于僵直狀態(tài)；長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)使靜脈血淤積，加之凝血功能的影響，易致血栓形成等。(二)焦慮對(duì)機(jī)體的不良影響：

1、導(dǎo)致不安、躁動(dòng)、加重患者身心痛苦、影響睡眠等；

2、導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、血壓增高、心肌缺血和氧耗量增加等；

3、導(dǎo)致呼吸不規(guī)則，影響機(jī)械輔助通氣治療等導(dǎo)致不配合治療，甚至不愿接受治療或拒絕治療；

5、導(dǎo)致患者對(duì)疾病的治療失去信心，影響康復(fù)；

6、導(dǎo)致行為和認(rèn)知異常；

7、對(duì)于兒童患者可導(dǎo)致畸形心理發(fā)育，而造成意想不到的社會(huì)后果。

四、IGU重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的作用

1、減輕或緩解疼痛：疼痛嚴(yán)重?fù)p害病人的身心健康，可引起惡心、嘔吐、腸蠕動(dòng)減弱、肌肉痙攣、血栓形成、心肺并發(fā)癥及器官功能恢復(fù)延遲等不良后果，是除手術(shù)因素和病情等因素以外引起并發(fā)癥的主要因素。疼痛?；旌现箲]或情緒上的困苦，是加重創(chuàng)傷后疼痛的心理因素。各種創(chuàng)傷及創(chuàng)傷后疼痛均可導(dǎo)致“全身應(yīng)激反應(yīng)”，適度的應(yīng)激對(duì)機(jī)體有利，過(guò)度的應(yīng)激則會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定程度的損害，削弱生理儲(chǔ)備。鎮(zhèn)痛可減輕手術(shù)創(chuàng)傷激發(fā)的過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子變化，維持炎性和抗炎性細(xì)胞因子平衡，減輕免疫抑制。許多研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛能減輕患者血液中促炎因子的濃度，早期抑制了炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)，改善應(yīng)激，也改善了患者的預(yù)后。進(jìn)入ICU的病人常常病情嚴(yán)重，創(chuàng)傷重，疼痛合并焦慮不安，還需接受一些有創(chuàng)性治療，如靜脈穿刺、腰椎穿刺、傷口換藥等。因此，解決ICU病人術(shù)后的疼痛和焦慮是個(gè)不容忽視的重要方面。

2、消除心理恐懼：進(jìn)入ICU的重癥患者因?yàn)椴∏閲?yán)重而難以自理和感到懼怕，身處陌生環(huán)境，被約束于床上，不能交流，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，睡眠被剝奪，各

種噪音(機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等)的刺激，鄰床患者的搶救或去世的影響，以及對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮，對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，對(duì)死亡的恐懼，對(duì)家人的思念等因素，常引起精神高度緊張，心理極度恐懼，難以配合治療。尤其是重癥小兒患者，反應(yīng)更強(qiáng)烈。因此，鎮(zhèn)靜治療已經(jīng)成為重癥監(jiān)護(hù)治療室基本規(guī)范技術(shù)之一。

3、降低耗氧量，減輕缺血再灌注損傷：ICU重癥患者全身應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，加之多種因素引起疼痛、焦慮和煩躁，均可使氧耗量增加，尤其是神經(jīng)外科手術(shù)后和頭部損傷的病人，在保持充分腦灌注壓的同時(shí)，并維持腦灌注壓在70mmHg以上，控制病人的顱內(nèi)壓，降低病人已經(jīng)升高了的顱內(nèi)壓，或至少不再升高病人的顱內(nèi)壓。為避免早期包括腦功能在內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)，鎮(zhèn)靜是必不可少的，同時(shí)也要求能夠快速逆轉(zhuǎn)鎮(zhèn)靜，以便于對(duì)病人的神經(jīng)學(xué)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。許多研究發(fā)現(xiàn)，多種鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑除能降低耗氧外，還能減輕缺血再灌注損傷，從而起到器官保護(hù)作用。

4、保證治療措施的實(shí)施，降低并發(fā)癥和意外的發(fā)生：ICU中氣管插管、氣管切開(kāi)和機(jī)械通氣的導(dǎo)管刺激，及一些有創(chuàng)性治療，如靜脈穿刺、腰椎穿刺、傷口換藥，各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作、原發(fā)疾病以及ICU的環(huán)境因素等均可引起機(jī)械通氣患者不適、焦慮、恐懼、以及疼痛，這些不適會(huì)伴隨有不安、激動(dòng)和無(wú)法睡眠，甚至躁動(dòng)，造成各種管道的脫落、斷裂，對(duì)重癥患者產(chǎn)生進(jìn)一步的損害，危及病人的生命，因此，采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的方法，使患者在安靜的環(huán)境下接受有效的治療，是必需的和重要的。保持使用機(jī)械通氣的危重患者處于最舒適和安全的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，是ICU治療中的重要目標(biāo)之一。

總之，重癥患者由于疾病本身、手術(shù)、機(jī)械通氣、周?chē)h(huán)境刺激而常伴有疼痛、譫妄、焦慮、煩躁、躁動(dòng)，感覺(jué)到極度的“無(wú)助”和“恐懼”，構(gòu)成對(duì)患者的惡性刺激，引起精神障礙，加重了患者的身心痛苦，甚至使其因?yàn)檫@種“無(wú)助與恐懼”而躁動(dòng)掙扎，危及生命安全。重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末

期重癥患者提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復(fù)和保持病人的生活質(zhì)量。國(guó)外學(xué)者的調(diào)查表明，離開(kāi)ICU的患者中，約50％以上對(duì)自己在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而70％以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)。因此，我們?cè)趽尵壬?、治療疾病的過(guò)程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不要感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦經(jīng)歷，并且盡可能不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療，盡可能縮短重癥患者在ICU的救治時(shí)間，從而達(dá)到提高治愈率及搶救成功率、降低死亡率的最終目的。故認(rèn)為，對(duì)ICU重癥患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是非常必要和重要的。應(yīng)將鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療作為ICU內(nèi)患者的常規(guī)治療措施之一。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療應(yīng)成為重癥醫(yī)學(xué)工作者必須掌握的重癥監(jiān)測(cè)治療基本規(guī)范技術(shù)之一。

第五篇：ICU抗菌藥物使用管理實(shí)施細(xì)則

XX大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施細(xì)則

第一部分

抗菌藥物應(yīng)用基本原則

一、抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理

根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類(lèi)進(jìn)行分級(jí)管理。

（一）分級(jí)原則

1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類(lèi)藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。

（二）分級(jí)管理辦法

1．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類(lèi)以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。

2．臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專(zhuān)家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。

緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。

二、抗菌藥物的治療性應(yīng)用

(一)診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

1.根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物;

2.由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。

3.缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。

(二)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物

抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類(lèi)及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果而定。

1.普通住院病人必須在開(kāi)始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果;門(mén)診病人可以根據(jù)病情需要送驗(yàn)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

2.危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病部位、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整給藥方案。

(三)按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥

各種抗菌藥物的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過(guò)程)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證(參見(jiàn)“各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”)正確選用抗菌藥物。

(四)抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。

1.品種選擇

根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。

2.給藥劑量

按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等)，抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限);而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量(治療劑量范圍低限)。

3.給藥途徑

(1)輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效;病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。

(2)抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免，治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。

4.給藥次數(shù)

應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。

5.療程

一般用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。

6.抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

必須有明確指征，單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。

(1)病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

(2)單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

(3)單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。

(4)需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。

(5)具有協(xié)同抗菌作用的藥物可聯(lián)合應(yīng)用，如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)及其他β內(nèi)酰胺類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)的聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。

僅供參考