第一篇：氣管鏡知情同意書(shū)

支氣管鏡檢查與治療知情同意書(shū)

檢查（操作）目的：

口 明確診斷（支氣管灌洗、刷檢、活檢、支氣管鏡下肺活檢、經(jīng)支氣管鏡下針吸活檢等）口 介入治療（球囊擴(kuò)張、電凝、冷凍、支架置入術(shù)、電圈套、氣道封堵治療等）支氣管鏡檢查和治療是呼吸系統(tǒng)的重要檢查和治療手段，但在行支氣管鏡診療時(shí)可能出現(xiàn)主要并發(fā)癥和意外情況：

⑴麻醉意外

⑵反射性呼吸、心跳驟停

⑶上呼吸道及口腔損傷（疼痛、出血、感染，牙齒及唇部損傷等），喉痙攣或喉頭水腫

⑷氣道損傷甚至破裂，氣道內(nèi)大出血、窒息，感染及氣道失火

⑸心律失常、血壓波動(dòng)、腦血管意外、休克

⑹氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫

⑺支架置入可能造成支架移位、破裂及支架取出困難(8)惡心、嘔吐、誤吸

(9)檢查失敗或檢查結(jié)果陰性

(10)其他_______________

若出現(xiàn)上述情況，醫(yī)生將及時(shí)給予積極的治療。

醫(yī)師簽字

患者意見(jiàn)：經(jīng)醫(yī)生告知，我已了解上述情況并表示理解。因病情需要，我同意施行支氣管鏡檢查（或治療），并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

上述談話記錄，如與事實(shí)無(wú)誤請(qǐng)患者（受委托人）閱讀后簽名。本談話記錄經(jīng)醫(yī)患雙方簽字后生效。

患者本人簽名

： __________________ 或委托人簽名

：

_________________

與患者的關(guān)系：

****年**月**日

第二篇：電子纖維支氣管鏡檢查知情同意書(shū)

麥蓋提縣人民醫(yī)院

電子纖維支氣管鏡檢查知情同意書(shū)

姓名：

性別：

年齡：

歲 科室：

病歷號(hào)：

診斷：

電子纖維支氣管鏡檢查及常規(guī)鏡下活檢對(duì)氣管支氣管及肺部疾病的診斷和治療，有著無(wú)可替代的作用，也已證實(shí)它有很高的安全性，但實(shí)際操作過(guò)程中可能具有一定的危險(xiǎn)性，由于您的病情需要，經(jīng)診醫(yī)師建議您接受電子纖維支氣管鏡檢查，現(xiàn)就檢查的有關(guān)事項(xiàng)向您作介紹：

1、注意事項(xiàng)：①檢查前4-6小時(shí)禁食、水；②年老體弱者需親屬陪同。③檢查完畢后禁食2小時(shí)；④檢查后病情變化需住院治療。

2、電子纖維支氣管檢查一般是比較安全的，但可能會(huì)引起咽部不適、惡心。個(gè)別情況下可出現(xiàn)以下并發(fā)癥：

①麻醉反應(yīng)及藥物過(guò)敏，嚴(yán)重者導(dǎo)致休克、心跳呼吸驟停。②術(shù)中及術(shù)后出血，嚴(yán)重出血會(huì)引起窒息導(dǎo)致死亡； ③感染； ④術(shù)后發(fā)熱；

⑤周?chē)M織或臟器損傷、氣胸；

⑥心腦血管意外，包括心律失常、心跳驟停、中風(fēng)；

⑦喉頭水腫、哮喘、氣管及支氣管痙攣導(dǎo)致低氧血癥、窒息； ⑧返流或誤吸導(dǎo)致死亡；

⑨其他難以預(yù)料的并發(fā)癥與意外。

一旦出現(xiàn)上述情況，我們會(huì)及時(shí)積極處理。

上述情況醫(yī)師已講明，并對(duì)患方提出的問(wèn)題又作了詳細(xì)的解答。經(jīng)慎重考慮，在此，我代表患者及患者家屬對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)表示充分理解，并全權(quán)負(fù)責(zé)簽字同意纖維支氣管檢查。

是否同意＿＿＿＿

簽名＿＿＿＿＿

日期＿＿＿＿

3、內(nèi)鏡檢查過(guò)程中，醫(yī)師將根據(jù)病變需要取組織活檢，僅極少數(shù)病人有可能發(fā)生活檢后出血。病人中有痰中帶血，很少有大量咯血。大多數(shù)病人都能自行止血，個(gè)別情況下會(huì)出現(xiàn)大出血或穿孔危及生命。

是否同意＿＿＿＿

簽名＿＿＿＿＿

日期＿＿＿＿

發(fā)生以上情況時(shí)我們都會(huì)盡力搶救。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀，慎重考慮。如同意，請(qǐng)簽字為證；如不同意，也請(qǐng)簽字為證。

謝謝您的合作！

醫(yī)師簽名：

日期：

****年**月**日

第三篇：知情同意書(shū)

上海市貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)知情同意書(shū)

尊敬的患者：

您好，經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)口腔醫(yī)師的口腔檢查，您已經(jīng)符合上海市加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)第三輪行動(dòng)計(jì)劃——上海貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)項(xiàng)目的口腔修復(fù)條件，可以為您做免費(fèi)全口義齒修復(fù)?，F(xiàn)將治療過(guò)程中及治療后有關(guān)事項(xiàng)向您詳細(xì)告知：

1.全口義齒俗稱(chēng)滿口假牙,一般約需要數(shù)次就診才能完成,具體流程請(qǐng)參考《上海貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)項(xiàng)目》服務(wù)流程告知。全口義齒咀嚼功能明顯低于真牙，且存在個(gè)體差異，與個(gè)人口腔條件，使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)。

2.全口義齒初戴后可能產(chǎn)生惡心、發(fā)音不清、壓痛、粘膜潰瘍、咬頰咬舌等不適情況，在打哈欠、大笑、打噴嚏和漱口時(shí)可能產(chǎn)生松動(dòng)脫位，這屬于正常情況，請(qǐng)積極配合醫(yī)師進(jìn)行修改。復(fù)診修改前請(qǐng)務(wù)必戴用義齒1–2天，以便于定位。

3.全口義齒靠大氣壓力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松動(dòng)。全口義齒初戴時(shí)，吃東西會(huì)感到困難或不適，要慢慢學(xué)，先吃軟一些的食物，要小口吃，經(jīng)過(guò)使用數(shù)周或數(shù)月后就會(huì)逐漸習(xí)慣和適應(yīng)。

4.全口義齒在進(jìn)餐后會(huì)有食物殘?jiān)嗔簦皶r(shí)取下清洗干凈；睡前將義齒摘下，放在冷水中（切勿用熱水浸泡），可使口腔內(nèi)的軟組織得到更好地休息。

5.全口義齒修復(fù)及初戴后3次內(nèi)，不收取任何費(fèi)用。之后，因個(gè)人口腔條件、使用方法及適應(yīng)能力不同，需要再次修改義齒、修理或重做等，請(qǐng)聯(lián)系主診醫(yī)師診療，但相關(guān)治療費(fèi)用需要按照臨床收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由患者自理。

市項(xiàng)目辦

我已仔細(xì)閱讀以上內(nèi)容，了解本次免費(fèi)全口義齒修復(fù)的相關(guān)事項(xiàng)，并同意接受以上治療方案進(jìn)行全口義齒修復(fù)。

患者（受委托人）簽字

年月日

第四篇：知情同意書(shū)

卷首語(yǔ)：

感謝您的參與！

您的參與將會(huì)是我們更加努力的動(dòng)力！

您的參與將會(huì)推動(dòng)臨終關(guān)懷的發(fā)展！

您的參與將會(huì)讓癌癥患者家屬得到更多的溫暖！

您的參與將會(huì)幫助更多跟您一樣需要關(guān)注的癌癥患者家屬！

感謝您為我們的科學(xué)研究作出貢獻(xiàn)！我們謹(jǐn)代表所有為癌癥作斗爭(zhēng)的患者及家屬對(duì)您表示最崇高的敬意！感謝您！

項(xiàng)目名稱(chēng)：武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查

指導(dǎo)老師：鄒智杰

組員：胡靜、王彩虹、劉周周、趙莎、鄧少維

知情同意書(shū)·知情告知頁(yè)

親愛(ài)的患者家屬：

尊敬的先生/女士：

您好！我們是中南醫(yī)院寧養(yǎng)院的義工兼武漢大學(xué)HOPE護(hù)理學(xué)院的2008級(jí)的學(xué)生，我們將邀請(qǐng)您參加武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查研究項(xiàng)目，該項(xiàng)目旨在調(diào)查晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)，以協(xié)助中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)等臨終關(guān)懷協(xié)會(huì)制定出一套方案，幫助晚期癌癥患者家屬更好的應(yīng)對(duì)心理壓力。

在您決定是否參加這項(xiàng)研究之前，請(qǐng)盡可能仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，它可以幫助您了解該項(xiàng)研究以及為何要進(jìn)行這項(xiàng)研究，研究的程序和期限。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論后，幫助您做出決定。

眾所周知，癌癥是一種嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康和生命的疾病，對(duì)晚期病人實(shí)行臨終關(guān)懷是很重要的，由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)和科技等的原因，臨終關(guān)懷模式還不是很健全，故晚期癌癥患者的護(hù)理主要集中在家屬身上，而心理狀態(tài)決定一切，對(duì)晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)做調(diào)查是很有必要的。

科學(xué)的研究是需要真實(shí)的數(shù)據(jù)和資料作為基礎(chǔ)的，只有真正了解了社會(huì)上癌癥病人家屬心理狀態(tài)的真實(shí)情況，我們才能更好的提出干預(yù)方法和護(hù)理措施。所以，為了能夠做好這次科研，我們誠(chéng)摯的邀請(qǐng)您填寫(xiě)相關(guān)評(píng)估問(wèn)卷，請(qǐng)您放心，您參與調(diào)查所提供的全部信息都是嚴(yán)格保密的，我們保證您的資料絕不會(huì)外泄。

基于本次研究目的，本次調(diào)查只是希望了解您的真實(shí)想法和意愿，不會(huì)對(duì)您的身心產(chǎn)生任何不利的影響，或許在近期內(nèi)你感受不到本次調(diào)查的益處，但您的參與會(huì)縮短這個(gè)時(shí)間段。當(dāng)然，是否參加研究完全取決于您的自愿。您可以拒絕參加此項(xiàng)研究，或在研究過(guò)程中的任何時(shí)間退出本研究。這都不會(huì)影響您和寧養(yǎng)院的關(guān)系，都不會(huì)影響對(duì)患者的醫(yī)療或有其他利益方面的損失。我們將尊重您的決定。在您做出參加研究的決定前，請(qǐng)盡可能向我們?cè)儐?wèn)有關(guān)問(wèn)題，直至您對(duì)本項(xiàng)研究完全理解。

感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項(xiàng)研究，我們將會(huì)為您安排一切有關(guān)研究的事務(wù)。

請(qǐng)您保留這份資料。

知情同意書(shū)·同意簽字頁(yè)

研究項(xiàng)目名稱(chēng)：武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查

同意聲明：

1、我已經(jīng)認(rèn)真閱讀該知情同意書(shū)，研究人員已經(jīng)向我做了詳盡的說(shuō)明并解答了我的有關(guān)問(wèn)題，我已充分知曉以上內(nèi)容，同意參加研究。

被調(diào)查者簽名：日期：被調(diào)查者聯(lián)系電話：

2、我或我的研究人員已向該調(diào)查者充分解釋和說(shuō)明了本項(xiàng)研究的目的，操作過(guò)程以及被調(diào)查者可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和潛在利益，滿意回答了被調(diào)查者所有有關(guān)問(wèn)題，并給其一份簽署過(guò)的知情同意書(shū)副本。

研究人員簽名：日期：

本文件只有獲得人類(lèi)受試者研究評(píng)定委員會(huì)辦公室的下列批文后才能生效： 本文于年月日通過(guò)

生效日期年月日

人類(lèi)受試者研究評(píng)定委員會(huì)協(xié)議書(shū)編號(hào)：

簽名：

第五篇：知情同意書(shū)

知情同意書(shū)

【項(xiàng)目簡(jiǎn)介】

“重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”系山東省公共衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)資金項(xiàng)目之一。要求示范區(qū)逐步建立重性精神疾病患者管理治療網(wǎng)絡(luò)，對(duì)重性精神疾病患者建檔立卡，特別是對(duì)有肇事肇禍傾向的患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估、追蹤隨訪和治療管理；對(duì)有肇事肇禍傾向的貧困患者實(shí)施關(guān)懷性救治，降低精神疾病患者的肇事肇禍率，最大限度地減少對(duì)本人、家庭和社會(huì)的危害；完善醫(yī)院、社區(qū)一體的精神衛(wèi)生服務(wù)體系，提供更加全面、便捷、高效的精神衛(wèi)生保健服務(wù)，構(gòu)建和諧社會(huì)。

本項(xiàng)目由濰坊市精神衛(wèi)生具體承擔(dān)。

【實(shí)施過(guò)程】

本項(xiàng)目實(shí)施時(shí)間為一年

管理治療的條件：1戶口居住地在示范區(qū)內(nèi)；城市患者的 家庭人均收入在當(dāng)?shù)刎毨Ь€以下，或者 農(nóng)村患者的經(jīng)濟(jì)收入低于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)（鎮(zhèn)）平均收入水平；2診斷符合有關(guān)重性精神疾病的標(biāo)準(zhǔn)；3按照{(diào)重性精神疾病治療項(xiàng)目管理方法（施行）}，對(duì)肇事肇禍危險(xiǎn)性評(píng)估在3級(jí)及以上的重性精神疾病患者。

患者或其監(jiān)護(hù)人提交濰坊市重性精神疾病患者免費(fèi)服藥治療審批表（需住院患者提交；濰坊市重性精神 疾病患者住院治療補(bǔ)助審批表”），包括患者身份證原件及復(fù)印件、近期照片、所在村（居）委會(huì)對(duì)申請(qǐng)人身份和經(jīng)濟(jì)狀況的證明等。

經(jīng)嚴(yán)格審核后，按照治療方案，提供規(guī)定范圍內(nèi)的免費(fèi)藥品和化驗(yàn)檢查，必要時(shí)，酌情進(jìn)行應(yīng)急處置和提供一次性住院費(fèi)用補(bǔ)助。

【獲益與風(fēng)險(xiǎn)】

在項(xiàng)目實(shí)施期間，患者可以免費(fèi)復(fù)診（含掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)），得到專(zhuān)業(yè)人員的每月一次的追蹤隨訪的精神康復(fù)指導(dǎo)；可以得到免費(fèi)提供的藥品及免費(fèi)的化驗(yàn)檢查（血常規(guī)、肝功、心電圖，每季度一次）及體格檢查；必要的醫(yī)療應(yīng)急處置。

本項(xiàng)目所提供的藥品為精神科常用藥品，而且經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐證明相對(duì)安全、有效。服藥期間，患者若出現(xiàn)不良反應(yīng)，要及時(shí)告訴醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)處理。

【參與原則】

以自愿為參加本項(xiàng)目，接受救治。患者可在任何時(shí)候退出本項(xiàng)目，不會(huì)受到歧視?；颊叩纳矸荨㈦[私將得到法律保護(hù)。

患者在參加項(xiàng)目期間，若出現(xiàn)意外傷害、軀體疾病、事故、死亡、意外情況或嚴(yán)重不良反應(yīng)等，醫(yī)方將不承擔(dān)有關(guān)責(zé)任和費(fèi)用。

以上內(nèi)容，我均已清楚，自愿參加本項(xiàng)目。

患者（監(jiān)護(hù)人）簽字：--------------------日期 ：-----------年-------月--------日 主管醫(yī)師簽字：------------------日期 ：-----------年-----月--------日