第一篇：消化內(nèi)鏡檢查知情同意書（xiexiebang推薦）

消化內(nèi)鏡檢查知情同意書

姓名性別年齡科室床號住院號

一、診斷：

二、執(zhí)行檢查名稱：□電子胃鏡檢查□電子結(jié)腸鏡檢查□活檢□其他：

三、麻醉方式：□靜脈全麻□咽部局麻

四、檢查中和檢查后可能出現(xiàn)的醫(yī)療意外及并發(fā)癥：

1．麻醉意外：麻醉藥物反應(yīng)、過敏，嚴重者可致休克，危及生命；

2．檢查中有發(fā)生全身心腦血管意外之可能：如暈厥、心律失常（包括心動過速、心動過緩，甚至心臟驟停）、腦出血等，可危及生命；

3．喉頭痙攣，導(dǎo)致呼吸困難；

4．顳下頜關(guān)節(jié)脫位；

5．檢查中、檢查后創(chuàng)面出血或消化道出血，食管靜脈曲張破裂；

6．因腫瘤或炎癥致食管、胃腸道穿孔，引起食管旁膿腫、縱隔炎癥、縱隔氣

腫、胸腔積液、氣腹、腹膜炎等；

7．感染：包括咽部感染或膿腫，肺部感染；縱隔炎；

8．腸系膜撕裂；

9．術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官；

10．過度嘔吐，發(fā)生食管賁門粘膜撕裂、誤吸窒息的可能；

ll.所取活檢組織未取到病理組織，不排除誤診、漏診可能；

12.檢查失敗可能；

13．其他不可預(yù)料的并發(fā)癥。

告知醫(yī)師年月日

基于上述情況，我（填同意或不同意）實施該項檢查。

忠者或家屬簽名：與患者關(guān)系：

年月日

第二篇：電子纖維支氣管鏡檢查知情同意書

麥蓋提縣人民醫(yī)院

電子纖維支氣管鏡檢查知情同意書

姓名：

性別：

年齡：

歲 科室：

病歷號：

診斷：

電子纖維支氣管鏡檢查及常規(guī)鏡下活檢對氣管支氣管及肺部疾病的診斷和治療，有著無可替代的作用，也已證實它有很高的安全性，但實際操作過程中可能具有一定的危險性，由于您的病情需要，經(jīng)診醫(yī)師建議您接受電子纖維支氣管鏡檢查，現(xiàn)就檢查的有關(guān)事項向您作介紹：

1、注意事項：①檢查前4-6小時禁食、水；②年老體弱者需親屬陪同。③檢查完畢后禁食2小時；④檢查后病情變化需住院治療。

2、電子纖維支氣管檢查一般是比較安全的，但可能會引起咽部不適、惡心。個別情況下可出現(xiàn)以下并發(fā)癥：

①麻醉反應(yīng)及藥物過敏，嚴重者導(dǎo)致休克、心跳呼吸驟停。②術(shù)中及術(shù)后出血，嚴重出血會引起窒息導(dǎo)致死亡； ③感染； ④術(shù)后發(fā)熱；

⑤周圍組織或臟器損傷、氣胸；

⑥心腦血管意外，包括心律失常、心跳驟停、中風(fēng)；

⑦喉頭水腫、哮喘、氣管及支氣管痙攣導(dǎo)致低氧血癥、窒息； ⑧返流或誤吸導(dǎo)致死亡；

⑨其他難以預(yù)料的并發(fā)癥與意外。

一旦出現(xiàn)上述情況，我們會及時積極處理。

上述情況醫(yī)師已講明，并對患方提出的問題又作了詳細的解答。經(jīng)慎重考慮，在此，我代表患者及患者家屬對可能出現(xiàn)的風(fēng)險表示充分理解，并全權(quán)負責(zé)簽字同意纖維支氣管檢查。

是否同意＿＿＿＿

簽名＿＿＿＿＿

日期＿＿＿＿

3、內(nèi)鏡檢查過程中，醫(yī)師將根據(jù)病變需要取組織活檢，僅極少數(shù)病人有可能發(fā)生活檢后出血。病人中有痰中帶血，很少有大量咯血。大多數(shù)病人都能自行止血，個別情況下會出現(xiàn)大出血或穿孔危及生命。

是否同意＿＿＿＿

簽名＿＿＿＿＿

日期＿＿＿＿

發(fā)生以上情況時我們都會盡力搶救。請您仔細閱讀，慎重考慮。如同意，請簽字為證；如不同意，也請簽字為證。

謝謝您的合作！

醫(yī)師簽名：

日期：

****年**月**日

第三篇：纖維支氣管鏡檢查及治療知情同意書

新 疆 生 產(chǎn) 建 設(shè) 兵 團 醫(yī) 院

纖維支氣管鏡檢查及治療知情同意書

姓名：性別：性年齡：歲科室：床號：床

住院號/門診號：ID號：

診斷：

擬定檢查、治療：

纖維支氣管鏡檢查及治療

麻醉方式：局麻

纖維支氣管鏡是呼吸系統(tǒng)疾病診斷治療及判斷預(yù)后的重要手段之一，因患者

治療需要行纖維支氣管鏡檢查吸痰，以做對癥治療，但此檢查可能有以下并發(fā)癥出現(xiàn)：

1．麻醉藥物過敏所出現(xiàn)的意外。

2．出血、鼻部咽部、呼吸道及肺出血。

3．呼吸道及肺部感染，發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰、喉頭痙攣水腫甚至可能

窒息，支氣管鏡痙攣哮喘樣改變。

4．縱膈氣腫、氣胸。

5．心律失常，心跳驟停，呼吸停止等。

6．其他目前醫(yī)學(xué)無法解釋的并發(fā)癥。

您如對上述告知情況不理解的，可向醫(yī)師咨詢。在您充分理解以后，你可自

主決定是否接受檢查、治療。請在本文上寫明意見并簽名。

患者選擇意見：

患者（代理人）簽名：醫(yī)師簽名：

與患者關(guān)系 ：

2013年4月13日2013年4月13日

BYY-038本文書經(jīng)簽名后生效，存病歷。

第四篇：消化內(nèi)鏡相關(guān)制度

消化內(nèi)鏡相關(guān)制度

一、消化內(nèi)鏡室感染管理制度

一、內(nèi)鏡室布局合理，設(shè)立病人候診區(qū)、診療區(qū)、清洗消毒室、內(nèi)鏡儲藏室等；內(nèi)鏡的清洗消毒必須與內(nèi)鏡的診療工作分開進行；清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。

二、內(nèi)鏡室建筑面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模功能相匹配，每個診療單位的凈使用面積不得少于20平方米；不同內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進行；清潔消毒應(yīng)當(dāng)分槽進行；滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進行管理。

三、根據(jù)工作需要，配備相應(yīng)內(nèi)鏡、附件數(shù)量及清洗消毒設(shè)備，保證所用器械與使用前達到規(guī)定的清洗、消毒或者滅菌要求。

四、使用的消毒劑、自動清洗消毒器械或者其他清洗消毒設(shè)施必須符合衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的規(guī)定。一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用。

五、內(nèi)鏡及附件清洗、消毒或者滅菌必須遵循以下原則：

1.凡進入人體無菌組織器官或者經(jīng)外科切口進入無菌腔隙的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、胸腔鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進入皮損皮膚、粘膜接觸的內(nèi)鏡。如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡、陰道鏡等應(yīng)當(dāng)達到高水平消毒，彎盤一人一用消毒。

2、用后的內(nèi)窺鏡及附件應(yīng)立即去污染、清潔，清除管道中血液、粘液及活檢孔和抽吸孔的殘留組織，洗凈的內(nèi)窺鏡應(yīng)瀝干水分后再進行消毒或滅菌，進行每一項操作時應(yīng)當(dāng)使用計時器控制。

3、采用化學(xué)消毒劑經(jīng)浸泡滅菌的環(huán)境，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)按照無菌儲存，儲鏡柜內(nèi)表面或者鏡房墻內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

4、禁止使用非流動水對內(nèi)鏡清洗；使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設(shè)備，必須符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》(2004)的規(guī)定。

5、注水瓶及連接管采用高水平以上化學(xué)消毒劑侵泡消毒30分鐘，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內(nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每天更換。

6、每日診療工作開始前，必須對每日擬使用的消毒內(nèi)鏡進行再次消毒；每日診療工作結(jié)束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行消毒，刷凈，干燥備用；消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗；工作臺面、地面每日用消毒液擦拭并進行空氣消毒。

7、操作和清洗內(nèi)窺鏡時應(yīng)穿防滲漏工作外衣，戴橡膠手套、口罩帽子，有條件應(yīng)配備防護鏡和面罩，工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。

8、做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括就診病人姓名、診斷、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。

六、使用中消毒劑濃度應(yīng)每日定時消毒監(jiān)測，消毒后的內(nèi)鏡每季度進行生物學(xué)監(jiān)測，滅菌后的內(nèi)鏡每月進行生物監(jiān)測，保證消毒效果并有記錄。

七、從事內(nèi)鏡工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)接受內(nèi)鏡清洗消毒及個人防護等醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)，并遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和有關(guān)規(guī)章制度。

八、醫(yī)療廢物處置，按照《醫(yī)療廢物管理制度》執(zhí)行。

二、胃鏡室的消毒隔離制度

1、分室明確，布局人物流向要合理。

2、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌：接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。

3、活檢鉗要一人一用滅菌。

4、一次性活檢鉗嚴禁重復(fù)使用。

5、用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器械及物品應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈再消毒或滅菌。

6、內(nèi)窺鏡可選用2%戊二醛侵泡消毒或滅菌，并每日監(jiān)測其濃度。

7、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況選擇滅菌高校、中校等消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解其性能、作用、使用方法。影響滅菌或消毒效果的因素配置時的有效濃度等。

8、更換滅菌劑時，必須對用于侵泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

三、消化內(nèi)鏡室質(zhì)量與安全管理制度

一、標(biāo)準(zhǔn)：

1、診療操作按照相關(guān)消化內(nèi)鏡及時操作規(guī)范和流程執(zhí)行。

2、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

3、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。

4、檢查報告及時、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報告為準(zhǔn)。

5、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。

二、措施：

1、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要 的準(zhǔn)備（如心理、胃腸道等等）。

2、每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶銑槽、沖洗槽、臺面及地面進行清洗消毒。接污袋、口墊等用具應(yīng)為一次性，一人一用。每天監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每季度進行生物學(xué)監(jiān)測并記錄。

3、對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學(xué)檢查。

4、對個別高危病員必須進行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意并報相關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進行。

5、檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。

6、加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

四、消化內(nèi)鏡室安全管理制度

一、內(nèi)鏡室是高風(fēng)險科室之一，人人要高度重視，加強責(zé)任心。

二、嚴格執(zhí)行操作規(guī)范流程制度及洗消制度。

三、嚴格掌握各類內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥。

四、認真做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，做好術(shù)中、術(shù)后處理工作，實行首診負責(zé)制，需要住院治療的病人醫(yī)護人員必須護送病房交至接診醫(yī)生后方可離開。

五、認真執(zhí)行內(nèi)鏡檢查及無痛內(nèi)鏡八防制度。

六、內(nèi)鏡下治療及微創(chuàng)手術(shù)住院的患者，一定要執(zhí)行查房制度及隨訪制度。

七、加強醫(yī)院感染管理工作，定期檢測，專人專管。

八、科室實行定期考核，獎罰分明。

九、嚴謹行業(yè)法規(guī)和勞動紀(jì)律，禁止在患者面前亂議論。

第五篇：氣管鏡知情同意書

支氣管鏡檢查與治療知情同意書

檢查（操作）目的：

口 明確診斷（支氣管灌洗、刷檢、活檢、支氣管鏡下肺活檢、經(jīng)支氣管鏡下針吸活檢等）口 介入治療（球囊擴張、電凝、冷凍、支架置入術(shù)、電圈套、氣道封堵治療等）支氣管鏡檢查和治療是呼吸系統(tǒng)的重要檢查和治療手段，但在行支氣管鏡診療時可能出現(xiàn)主要并發(fā)癥和意外情況：

⑴麻醉意外

⑵反射性呼吸、心跳驟停

⑶上呼吸道及口腔損傷（疼痛、出血、感染，牙齒及唇部損傷等），喉痙攣或喉頭水腫

⑷氣道損傷甚至破裂，氣道內(nèi)大出血、窒息，感染及氣道失火

⑸心律失常、血壓波動、腦血管意外、休克

⑹氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫

⑺支架置入可能造成支架移位、破裂及支架取出困難(8)惡心、嘔吐、誤吸

(9)檢查失敗或檢查結(jié)果陰性

(10)其他_______________

若出現(xiàn)上述情況，醫(yī)生將及時給予積極的治療。

醫(yī)師簽字

患者意見：經(jīng)醫(yī)生告知，我已了解上述情況并表示理解。因病情需要，我同意施行支氣管鏡檢查（或治療），并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險。

上述談話記錄，如與事實無誤請患者（受委托人）閱讀后簽名。本談話記錄經(jīng)醫(yī)患雙方簽字后生效。

患者本人簽名

： __________________ 或委托人簽名

：

_________________

與患者的關(guān)系：

****年**月**日