第一篇：2018外科護(hù)理復(fù)習(xí)資料：酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理措施
http://004km.cn/hszy/ 外科護(hù)理復(fù)習(xí)資料：酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理措施
2017護(hù)士資格考試已過去，2018護(hù)士資格考試即將到來，各位預(yù)備參加18護(hù)士考試的考生朋友們，大家是不是已經(jīng)預(yù)備開始復(fù)習(xí)了呢?以下就是小編為大家整理的《外科護(hù)理學(xué)》復(fù)習(xí)資料，希望各位考生朋友能夠認(rèn)真復(fù)習(xí)。
酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理措施
1、控制病因按醫(yī)囑配合治療，積極處理原發(fā)疾病，這是防治體液失衡的根本措施。
2、維持正常體液
(1)體液不足的糾正： 對(duì)已發(fā)生缺水和缺鈉的病人，必須給予及時(shí)、正確的液體補(bǔ)充，并據(jù)病情變化邊治療、邊觀察、邊調(diào)整。
1)補(bǔ)液總量：原則是“缺多少，補(bǔ)多少”，一般包括下列三部分液體量：
①已經(jīng)喪失量(已失量)： 或稱累積失衡量，即從發(fā)病到就診時(shí)已經(jīng)累積損失的體液量。臨床上對(duì)高滲性、等滲性缺水病人，可按表11缺水程度估計(jì);對(duì)低滲性缺水病人，可按表12缺鈉程度估計(jì)。已失量的估算只是臨床上粗略的估計(jì)，所以第1日一般只補(bǔ)給估算量的1/2，其余量在第2日再酌情補(bǔ)給。
②繼續(xù)損失量： 或稱額外損失量，是治療過程中又繼續(xù)丟失的體液量。這部分損失量的補(bǔ)充原則是“丟多少，補(bǔ)多少”，故對(duì)嘔吐、腹瀉、體液引流、消化道瘺等病人要嚴(yán)格記錄其具體排出量。氣溫達(dá)32℃后每升高1℃或體溫每升高1℃，每日每千克體 http://004km.cn/hszy/ 3～5ml;如明顯出汗，失水更多，大汗?jié)裢敢簧硪r衣褲時(shí)約丟失低滲液體1000ml;氣管切開病人呼吸中失水是正常人的2～3倍。
③生理需要量： 正常成年人每日需要水分2000～2500ml，氯化鈉4.5～9g，氯化鉀2～3g，葡萄糖溶液至少100～150g以上。
2)液體種類：原則上是“缺什么，補(bǔ)什么”,“寧少勿多”，充分發(fā)揮機(jī)體的調(diào)節(jié)代償作用而達(dá)到正常平衡，避免矯枉過正所導(dǎo)致的更復(fù)雜的體液平衡紊亂。
①已失量的液體根據(jù)缺水性質(zhì)補(bǔ)充： 有脫水、酸中毒、缺鉀、缺鈣者可參考有關(guān)內(nèi)容分別補(bǔ)給適量的液體。晶體溶液中的葡萄糖溶液臨床上一般不計(jì)其滲透壓，只作為水分補(bǔ)充。等滲鹽水的滲透壓雖然等同于血漿，但Cl-含量遠(yuǎn)高于血漿，大量輸入靜脈后可能致細(xì)胞外液高氯而引起高氯性酸中毒。平衡鹽溶液的成分接近血漿，更符合生理需要，可供大量使用，其中所含堿性物質(zhì)又有利于糾正輕度酸中毒。對(duì)休克或肝功能不良者不宜使用乳酸鈉林格液。膠體溶液包括全血、血漿、人體清蛋白、右旋糖酐以及羥乙基淀粉等。
②繼續(xù)損失量的液體據(jù)實(shí)際丟失成分補(bǔ)充： 消化液丟失一般可補(bǔ)林格液或平衡鹽液，同時(shí)加入適量的10%氯化鉀溶液。
③生理需要量的液體按機(jī)體對(duì)鹽、糖的每日基礎(chǔ)需要量補(bǔ)充，一般成人可補(bǔ)給5%葡萄糖等滲鹽水500～1000ml，5%～10%葡萄糖溶液1500ml，酌情補(bǔ)給10%氯化鉀溶液20～30ml。http://004km.cn/hszy/ 3)輸液方法：液體補(bǔ)充以口服最安全。若無法口服或口服不能滿足病人需要，必須靜脈輸液時(shí)，可參考以下原則： ①先鹽后糖。②先晶后膠。③先快后慢。④交替輸入。⑤尿暢補(bǔ)鉀。
(2)體液過多的糾正：
①限制水?dāng)z入量。
②脫水利尿。
3、治療效果與不良反應(yīng)觀察補(bǔ)液過程中，必須嚴(yán)密觀察治療效果，注意不良反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，積極處理異常情況。
(1)記錄液體出入量： 應(yīng)準(zhǔn)確記錄每次飲食、飲水量及靜脈輸入量，記錄大、小便量及嘔吐、引流物量，及時(shí)計(jì)算出24小時(shí)液體出入量數(shù)據(jù)，供調(diào)整輸液方案時(shí)參考。
(2)保持輸液通暢： 注意輸液管內(nèi)液體滴注是否順利，按要求控制滴注速度。觀察穿刺部位有無液體漏出與腫脹。
(3)觀察治療反應(yīng)： 主要觀察指標(biāo)有：
①精神狀態(tài)，如乏力、委靡、煩躁、嗜睡等癥狀的好轉(zhuǎn)情況。
②缺水征象，如口渴、皮膚彈性差、眼窩內(nèi)陷等表現(xiàn)的恢復(fù)程度。
③生命征，如血壓、脈搏、呼吸的改善情況。http://004km.cn/hszy/ ④尿量有無增加。
⑤體重變化，水中毒的病人體重有無下降。
⑥中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)是否接近或恢復(fù)正常。
⑦輔助檢查，如血清電解質(zhì)測(cè)定，肝腎功能檢查，心電圖監(jiān)測(cè)是否恢復(fù)正常。
⑧快速或大量輸液時(shí)，要特別注意心肺功能監(jiān)測(cè)，如病人心率增快、頸靜脈怒張、呼吸短促、咳血性泡沫痰、兩肺有濕啰音等，提示有心力衰竭與肺水腫的可能，應(yīng)立即減慢或停止輸液。輸液開始或中途突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、惡心等，可能系輸液反應(yīng)，應(yīng)減慢輸液速度或停止輸液，并遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g或異丙嗪25mg或靜脈注射(壺入)地塞米松5mg。必要時(shí)可送檢現(xiàn)用液體及輸液器具。
第二篇：第二章 外科體液失調(diào)患者的護(hù)理
第二章 外科體液失調(diào)患者的護(hù)理
正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、進(jìn)行正常代謝和各器官功能正常進(jìn)行的基本保證。創(chuàng)傷、手術(shù)及許多外科疾病均可導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)。一旦失調(diào)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性將隨之發(fā)生變化，嚴(yán)重者可致患者死亡。因此，及時(shí)識(shí)別、積極糾正這些異常，是治療和護(hù)理該類患者的首要任務(wù)之一。
第一節(jié)
正常人體體液平衡概述
一、體液組成及分布
人體內(nèi)體液總量因年齡、性別、胖瘦而有所差異。成年男性體液量約為體重的60%。成年女性體液量約為體重的55%，兩者均有±15%的變化幅度。而小兒的體液所占體重比例較高，嬰幼兒可高達(dá)70%~80%。隨年齡增長體液量逐漸下降，14歲以后的體液量占體重的比例與成人相似。
體液由細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液組成。成年男性的細(xì)胞內(nèi)液約占體重的40%，而女性約為35%。細(xì)胞外液則男、女性均占體重的20%。細(xì)胞外液又可分為血漿和組織間液，血漿量約占體重的5%，組織間液量約占體重的15%。絕大部分的組織間液能迅速地與血管內(nèi)液體或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換并取得平衡，這在維持機(jī)體的水和電解質(zhì)平衡方面具有重要作用，故又稱其為功能性細(xì)胞外液。另有一小部分組織間液，如胸腔液、心包液、腦脊液、關(guān)節(jié)液等，僅有緩慢地交換和取得平衡的能力，在維持體液平衡方面的作用極小且慢，故稱其為無功能性細(xì)胞外液。
體液分布除以細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液區(qū)分外，還可以三個(gè)間隙（即第一間隙容納細(xì)胞內(nèi)液；第二間隙容納功能性細(xì)胞外液；第三間隙容納無功能性細(xì)胞外液）的分布表示。
細(xì)胞外液中最主要的陽離子是Na+，主要的陰離子是Cl—、HCO3—和蛋白質(zhì)。細(xì)胞外液中的主要陽離子是K+和Mg+，主要陰離子是HPO42—和蛋白質(zhì)。細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等，正常為290~310mmol/L。
二、水平衡
人體內(nèi)水分的相對(duì)恒定對(duì)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定非常重要，人體每天通過飲水和進(jìn)食攝入水分，通過尿液等排出水分，兩者保持相對(duì)平衡（表2-1）。
表2-1 正常人體每天水分的出入量
攝入途徑
攝入量（ml）
排出途徑
排出量（ml）飲水
1500
尿液
1500 食物含水
700
皮膚蒸發(fā)
500 代謝氧化生水
300
呼吸蒸發(fā)
350
糞便
合計(jì)
2500
2500
三、電解質(zhì)平衡
正常情況下，人體攝入的電解質(zhì)經(jīng)消化道吸收，并參與體內(nèi)代謝。維持體液平衡主要的電解質(zhì)是Na+和K+。
1．鈉離了（Na+）
正常成人每天對(duì)鈉的需要量為5~9g，主要來自食物中的食鹽。攝入過量時(shí)，大部分通過腎臟排出體外，以維持正常血清鈉（135~150mmol/L）水平。
2．鉀離了（K+）
正常成人每天對(duì)鉀的需要量為3~4g，主要來自于含鉀的食物，經(jīng)消化道吸收，多數(shù)通過腎臟排出體外，以維持正常血清鉀（3.5~5.5mmol/L）水平。但與腎臟排鈉不同的是，即使機(jī)體攝入鉀減少或停止，腎臟仍然排鉀，故容易引起低鉀血癥。
四、酸堿平衡
機(jī)體正常的生理活動(dòng)和代謝功能需要一個(gè)酸堿適宜的體液環(huán)境。機(jī)體在代謝過程中，不斷產(chǎn)生酸性和堿性物質(zhì)，使體液中的H+濃度經(jīng)常發(fā)生變動(dòng)。為了使體液酸堿度始終維持在pH7.35~7.45之間，人體通過體液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎的排泄來完成對(duì)酸堿的調(diào)節(jié)。
1．血液中的緩沖系統(tǒng)
血液中的緩沖系統(tǒng)以HCO3—/H2CO3最為重要。HCO3—的正常平均值為24mmol/L，H2CO3為1.2mmol/L，HCO3—/H2CO3=20：1。當(dāng)HCO3—/H2CO3保持于20：1時(shí)，無論HCO3—和H2CO3的絕對(duì)值高低，血漿的pH仍然可維持于7.4。
2．肺
肺主要通過控制呼出CO2的量來調(diào)節(jié)酸堿平衡。延髓的中央化學(xué)感受器對(duì)腦脊液中CO2和pH變化非常敏感。當(dāng)pH降低時(shí)，CO2刺激呼吸中樞，呼吸加深加快，促進(jìn)肺排出CO2以緩解酸中毒。反之，pH上升時(shí)，CO2減少，呼吸中樞抑制，呼吸變淺變慢，CO2排出減少，堿中毒緩解。
3．腎
腎在酸堿平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)中起最重要的作用，腎臟通過改變排出固定酸和保留堿性物質(zhì)的量，來維持正常的血漿HCO3—濃度，使pH不變。
綜上所述，當(dāng)酸性或堿性物質(zhì)進(jìn)入血液后，首先起作用的是血液緩沖系統(tǒng)，其作用較快；肺排出CO2，從而降低體液中揮發(fā)酸的含量；腎臟對(duì)機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用最遲，但作用最徹底，持續(xù)時(shí)間長，不論對(duì)酸或堿都有調(diào)節(jié)能力。
五、滲透壓平衡
滲透壓包括晶體滲透壓和膠體滲透壓。晶體滲透壓主要來自于溶解于體液中的晶體物質(zhì)，特別是電解質(zhì)，如Na+。血漿和組織液中晶體物質(zhì)的濃度幾乎相等，所以它們的晶體滲透壓也基本相等。晶體物質(zhì)不能如水一樣隨意透過細(xì)胞膜，所以細(xì)胞外液的晶體滲透壓相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)于保持細(xì)胞內(nèi)外的水平衡極為重要。膠體滲透壓主要來自于血漿中的蛋白質(zhì)，特別是白蛋白。由于血漿蛋白一般不能透過毛細(xì)血管壁，所以血漿膠體滲透壓對(duì)于保持血管內(nèi)外的水平衡有重要作用。
第二節(jié)
水、鈉代謝失調(diào)患者的護(hù)理
一、水、鈉代謝失調(diào)
在細(xì)胞外液中，水和鈉的關(guān)系非常密切，失水和失鈉常常同時(shí)存在。但有的以失鈉為主，有的以失水為主，或水和鈉按比例丟失。臨床上常將水、鈉代謝失調(diào)分為低滲性缺水、高滲性缺水、等滲性缺水和水中毒四種類型。不同類型的水、鈉代謝失調(diào)產(chǎn)生的原因、所引起病理生理變化、臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施也不相同。不同類型缺水的特征歸納如下（表2-2）。
表2-2 不同類型缺水的特征
缺水類型
丟失成分
典型病癥
臨床表現(xiàn)
實(shí)驗(yàn)室檢查 高滲性缺水
鈉＜水
食管癌梗阻
口渴明顯
血清Na↑
低滲性缺水
鈉＞水
慢性腸梗阻
神志差，不渴
血清Na↓ 等滲性缺水
鈉、水等比例
急性腸梗阻
舌干、不渴
血清Na正常
+++
（一）高滲性缺水
高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水。失水多于失鈉，故血清鈉高于正常值范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)?！静∫颉?/p>
1．水分?jǐn)z入不足
如食管癌致吞咽困難，重?；颊呓o水不足，經(jīng)鼻胃管給予高濃度腸內(nèi)營養(yǎng)液。
2．水分喪失過多 如高熱大量出汗、大面積燒傷暴露療法致創(chuàng)面蒸發(fā)大量水分、糖尿病患者因血糖未控制致高滲性利尿等。
【病理生理】
由于體內(nèi)失水多于失鈉，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，形成以細(xì)胞內(nèi)液減少為主的體液量變化。嚴(yán)重時(shí)，腦細(xì)胞因缺水導(dǎo)致腦功能障礙。
【臨床表現(xiàn)】
根據(jù)缺水程度，高滲性缺水可分為三度。
1．輕度缺水
缺水量占體重的2%~4%?；颊咦钔怀龅谋憩F(xiàn)是口渴。2．中度缺水
缺水量占體重的4%~6%。患者極度口渴，唇干舌燥，乏力，皮膚彈性差，眼窩下陷，尿少和尿比重增高。
3．重度缺水
缺水量大于體重的6%。除上述癥狀外，患者可出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄甚至昏迷。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
1．尿液檢查
尿比重升高。
2．血液檢查
血清鈉濃度高于150mmol/L。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容輕度升高。
【治療要點(diǎn)】
盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失。鼓勵(lì)患者飲水，或靜脈滴注5%葡萄糖溶液或0．45%的低滲鹽水。臨床實(shí)際補(bǔ)液量為缺水量百分比與體重之積的一半。值得注意的是，高滲性缺水患者雖然血清鈉濃度高，但實(shí)際的情形是機(jī)體仍有缺鈉，只是由于缺水更多，導(dǎo)致血鈉濃度升高。因此，如果給高滲性缺水患者補(bǔ)液時(shí)，只補(bǔ)水分，不補(bǔ)鈉鹽，將造成低鈉血癥的危險(xiǎn)。
（二）低滲性缺水
低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。水和鈉同時(shí)丟失，但失鈉多于失水，故血清鈉低于正常值范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。
【病因】 1．胃腸道消化液持續(xù)性丟失，如反復(fù)嘔吐、長期胃腸減壓引流或慢性腸瘺，以致大量鈉隨消化液排出。
2．大面積創(chuàng)面的慢性滲液。
3．應(yīng)用排鈉利尿劑如氯噻酮、依他尼酸（利尿酸）等后，未及時(shí)補(bǔ)給適量的鈉鹽，以致體內(nèi)缺鈉程度多于缺水。
4．等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多而忽略補(bǔ)充鈉?！静±砩怼?/p>
由于體內(nèi)失鈉多于失水，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，導(dǎo)致循環(huán)血量不足，致使休克發(fā)生。嚴(yán)重缺鈉時(shí)，細(xì)胞外液向滲透壓相對(duì)高的細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移，這使得細(xì)胞外液更加減少，細(xì)胞內(nèi)液增加造成細(xì)胞內(nèi)水腫和細(xì)胞內(nèi)低滲狀態(tài)，而腦組織對(duì)此改變非常敏感，可出現(xiàn)進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙。
【臨床表現(xiàn)】
低滲性缺水的臨床表現(xiàn)隨缺鈉程度不同而不同。一般無口渴感，常見癥狀有惡心、嘔吐、頭暈、視覺模糊、軟弱無力，可發(fā)生直立性暈倒等。當(dāng)循環(huán)血量明顯不足時(shí)，腎的濾過量相應(yīng)減少，以致體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，可出現(xiàn)神志淡漠、肌痙攣性疼痛、腱反射減弱和昏迷等。
根據(jù)缺鈉程度，低滲性缺水可分為三度。
1．輕度缺鈉
血清鈉在130mmol/L左右。患者表現(xiàn)為疲乏，頭暈，手足麻木，厭食，尿量正?；蛟龆?、尿比重降低。
2．中度缺鈉
血清鈉在120mmol/L左右?；颊叱幸陨吓R床表現(xiàn)外，還有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓差變小，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈倒，尿量減少，尿中幾乎不含氯和鈉。
3．重度缺鈉
血清鈉在110mmol/L以下。主要表現(xiàn)為嚴(yán)重周圍循環(huán)衰竭、低血容量性休克?；颊呱裰静磺?，肌痙攣性抽搐痛，腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵甚至昏迷。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
1．尿液檢查
尿比重低，常在1．010以下，尿Na+和Cl－常明顯減少。2．血液檢查
血清鈉濃度低于135mmol/L。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿素氮值均有升高?！局委熞c(diǎn)】
積極處理致病原因。對(duì)于輕、中度缺鈉的患者，一般補(bǔ)充5%葡萄糖氯化鈉溶液；重度缺鈉的患者，先輸晶體溶液，如復(fù)方氯化鈉溶液、等滲鹽水，后輸膠體溶液，如右旋糖酐和血漿，再靜脈滴注高滲鹽水，以進(jìn)一步恢復(fù)細(xì)胞外液的滲透壓。低滲性缺水的補(bǔ)鈉量可按下列公式計(jì)算：需補(bǔ)鈉量（mmol/L）=[正常血鈉值（mmol/L）－測(cè)得血鈉值（mmol/L）]×體重（kg）×0．6（女性為0．5）。
（三）等滲性缺水
等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水，是外科患者中最常見的缺水類型。水和鈉成比例丟失，因此血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓也保持正常。
【病因】
1．消化液的急性喪失，如腸外瘺、大量嘔吐等。
2．體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔感染、腸梗阻、燒傷等?！静±砩怼?/p>
等滲性缺水可造成細(xì)胞外液（包括循環(huán)血量）的迅速減少。由于其喪失的體液成分與細(xì)胞外液基本相同為等滲性，細(xì)胞外液基本處于等滲狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)液不會(huì)代償性向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。如果體液?jiǎn)适С掷m(xù)時(shí)間較久，細(xì)胞內(nèi)液也會(huì)逐漸外移，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)缺水。
【臨床表現(xiàn)】
患者感頭昏、口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低和尿少等癥狀，但不口渴。如果短時(shí)間內(nèi)體液?jiǎn)适н_(dá)體重的5％時(shí)，可出現(xiàn)心率加快、脈搏減弱、血壓不穩(wěn)定或降低、肢端濕冷和組織灌注不良等血容量不足的癥狀。當(dāng)體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6～7％時(shí)，患者的休克癥狀明顯，并常伴有代謝性酸中毒表現(xiàn)。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
1．尿液檢查
尿比重升高。
2．血液檢查
血清鈉濃度、氯濃度一般無明顯變化。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容均明顯升高的血液濃縮現(xiàn)象。
【治療要點(diǎn)】
消除原發(fā)病因，防止和減少體液繼續(xù)丟失。液體可選擇平衡鹽溶液或等滲鹽水靜脈滴注。注意：因等滲鹽水中Cl－含量高于血清含量，故大量補(bǔ)充時(shí)有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。而平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量與血漿相似，用來治療等滲性缺水比較理想和安全。常用的平衡鹽溶液有乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液（1．86％乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比為1：2）與碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水溶液（1．25％碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水之比為1：2）兩種。
（四）水中毒
水中毒又稱稀釋性低鈉血癥。由于總?cè)胨砍^排出水量，大量的水分潴留在體內(nèi)，導(dǎo)致循環(huán)血量增多和血漿滲透壓下降。
【病因】
1．各種原因如休克、心功能不全導(dǎo)致抗利尿激素分泌過多。2．腎功能不全，不能有效排出多余水分。3．靜脈補(bǔ)充水分過多或機(jī)體攝入水分過多。【病理生理】
由于攝入水分過多或水分排出障礙，細(xì)胞外液量驟增，血清鈉濃度因被稀釋而降低、細(xì)胞外液滲透壓下降，細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水腫。
【臨床表現(xiàn)】
根據(jù)起病的急緩程度，分為急性水中毒和慢性水中毒。急性水中毒起病急，因腦細(xì)胞水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，引起頭痛、嘔吐、精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷等神經(jīng)精神癥狀。慢性水中毒常表現(xiàn)為體重增加、惡心、嘔吐、嗜睡、淚液和唾液增多等，一般無凹陷性水腫。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容、血漿蛋白量均降低。紅細(xì)胞平均容積增加和紅細(xì)胞平均蛋白濃度降低。
【治療要點(diǎn)】
水中毒一經(jīng)診斷，立即停止水分?jǐn)z入。嚴(yán)重者，除禁水外，還需靜脈輸注高滲鹽水或利尿劑促進(jìn)水分的排出。一般可用滲透性利尿劑，如20％甘露醇或25％山梨醇200ml快速靜脈滴注（20分鐘滴完），可減輕腦水腫和增加水分的排出。
二、水、鈉代謝失調(diào)患者的護(hù)理 【護(hù)理評(píng)估】
1．健康史
評(píng)估患者的年齡；體重變化情況；近期飲食、飲水及運(yùn)動(dòng)情況；有無導(dǎo)致體液失調(diào)的相關(guān)因素：如腹瀉、糖尿病、消化道梗阻、腸瘺、及長期胃腸減壓、應(yīng)用利尿劑等。
2．身體狀況
評(píng)估患者生命體征；缺水的表現(xiàn)，如皮膚有無彈性、眼窩是否凹陷、口唇是否干裂、尿量是否減少等；神志情況，如缺鈉可致患者神志淡漠、水中毒可致顱內(nèi)壓增高而出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀；重點(diǎn)評(píng)估患者口渴的情況以區(qū)分缺水的類型。
3．實(shí)驗(yàn)室檢查
主要評(píng)估患者血清Na+濃度；尿比重；血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容等。
4．社會(huì)－心理狀況
主要評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度、心理反應(yīng)及承受能力，以便針對(duì)性采取護(hù)理措施。
【主要護(hù)理診斷】
1．體液不足
與高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、大面積燒傷等大量體液丟失有關(guān)
2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量
與禁食、嘔吐、腹瀉及創(chuàng)面感染等導(dǎo)致的攝入量減少及分解代謝增加有關(guān)
3．有受傷的危險(xiǎn)
與缺水導(dǎo)致感覺或意識(shí)障礙等有關(guān) 【護(hù)理措施】
（一）糾正缺水，維護(hù)正常的體液平衡
1．去除病因
采取措施預(yù)防體液失調(diào)或遵醫(yī)囑積極處理原發(fā)疾病，防止體液?jiǎn)适А?/p>
2．補(bǔ)液
遵醫(yī)囑及時(shí)、正確地補(bǔ)液。
（1）補(bǔ)液量：包括生理需要量、累積喪失量和繼續(xù)喪失量。①生理需要量：一般成人每日生理需要量為2000~2500ml。②累積喪失量：指從發(fā)病到就診時(shí)已經(jīng)損失的液體量。輕度缺水需補(bǔ)充的液體量為體重的2~4%，中度為4~6%，重度為6%以上。③繼續(xù)喪失量：又稱額外喪失量，是治療過程中繼續(xù)丟失的體液量，如補(bǔ)液過程中出現(xiàn)的嘔吐、出汗、胃腸道積液等。這部分喪失量的補(bǔ)充原則是“丟多少，補(bǔ)多少”。體溫每升高1oC，將自皮膚喪失低滲液3~5ml/kg；出汗?jié)裢敢惶變?nèi)衣褲約喪失1000ml體液；氣管切開患者每日經(jīng)呼吸道丟失體液約1000ml。糾正體液失調(diào)的關(guān)鍵在于第一天的處理，臨床上補(bǔ)液一般遵循以下原則： 第一天補(bǔ)液量＝生理需要量﹢1/2累積喪失量
第二天補(bǔ)液量＝生理需要量﹢部分累積喪失量﹢前一天繼續(xù)喪失量 第三天補(bǔ)液量＝生理需要量﹢前一天繼續(xù)喪失量
（2）補(bǔ)液種類：補(bǔ)充的液體種類取決于水、鈉代謝失調(diào)的類型。遵循“缺什么、補(bǔ)什么”的原則。高滲性缺水以補(bǔ)充水分為主；低滲性缺水以補(bǔ)充鈉鹽為主，等滲性缺水補(bǔ)充等滲鹽溶液。
（3）補(bǔ)液速度：根據(jù)補(bǔ)液量、藥物性質(zhì)及心、肝、肺、腎等重要器官的功能狀態(tài)調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度。如各器官功能代償良好，遵循先快后慢的原則進(jìn)行分配，即第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充總量的1/2，其余1/2在后16個(gè)小時(shí)內(nèi)均勻輸入。補(bǔ)液期間注意觀察并準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量，同時(shí)監(jiān)測(cè)有無循環(huán)負(fù)荷過重如呼吸水泡音、呼吸困難、中心靜脈壓升高、心搏過速等表現(xiàn)。
（4）補(bǔ)液方法：補(bǔ)液時(shí)為了保證治療效果，可參考以下原則：①先鹽后糖：一般先輸入無機(jī)鹽等滲溶液，然后再輸葡萄糖溶液。但在某些特殊情況下，如高滲性缺水患者，則不適用。②先晶后膠：一般是先輸入一定量的晶體溶液，因晶體可改善血液濃縮，有利于微循環(huán)，達(dá)到擴(kuò)容的效果，從而穩(wěn)定血容量。③液種交替：輸入液量多時(shí)，對(duì)鹽類、糖類、酸類、堿類、膠體類等液體要交替輸入，有利于機(jī)體發(fā)揮代償調(diào)節(jié)作用。④尿暢補(bǔ)鉀：缺水患者常伴有缺鉀，應(yīng)注意補(bǔ)鉀。但必須在尿量達(dá)到40ml/h方可補(bǔ)鉀。
3．觀察療效 補(bǔ)液過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察治療效果，注意不良反應(yīng)。隨時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，積極處理異常情況。
（1）生命體征：如血壓、脈搏及呼吸的變化情況。
（2）精神狀態(tài)：如乏力、煩躁、嗜睡、昏迷等癥狀的改善情況。（3）脫水征象：如口渴、皮膚彈性下降、眼窩下陷情況的恢復(fù)情況。（4）輔助檢查：如尿量、尿比重，血液常規(guī)檢查、血清電解質(zhì)及肝腎功能，心電圖及中心靜脈壓的變化情況。
（二）改善營養(yǎng)狀況
水、鈉失調(diào)的患者常因原發(fā)疾病而出現(xiàn)嘔吐、腹瀉及食欲降低而影響營養(yǎng)攝入。故在糾正水、電解質(zhì)失調(diào)的同時(shí)，注意營養(yǎng)的補(bǔ)充。鼓勵(lì)患者進(jìn)食含有豐富蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素和膳食纖維的食物，并注意攝入足夠的水分，必要時(shí)給予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。
（三）防止意外損傷
水、鈉代謝失調(diào)的患者可因缺水導(dǎo)致血壓偏低，水電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致骨骼肌收縮乏力、活動(dòng)無耐力，水中毒引起顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致意識(shí)狀態(tài)改變等原因，使患者有意外受傷的危險(xiǎn)。針對(duì)不同原因，采取相應(yīng)護(hù)理措施。
（1）血壓低的患者，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，在改變體位時(shí)動(dòng)作宜慢，避免發(fā)生直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。
（2）骨骼肌收縮乏力、活動(dòng)無耐力的患者，患者除在床上主動(dòng)活動(dòng)外，也可有他人協(xié)助在床上作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，避免長期臥床導(dǎo)致失用性肌萎縮。
（3）對(duì)于各種原因?qū)е碌囊庾R(shí)障礙患者，應(yīng)建立安全保護(hù)措施，如加床欄保護(hù)、適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，以免發(fā)生意外。
【護(hù)理評(píng)價(jià)】
1．患者的體液量、電解質(zhì)是否恢復(fù)平衡，缺水的癥狀、體征有無改善。2．患者的食欲、攝入量是否恢復(fù)，營養(yǎng)狀況是否改善。3．患者有無受傷，是否能復(fù)述和掌握預(yù)防受傷的有效措施。
第三節(jié)
鉀代謝失調(diào)患者的護(hù)理
一、鉀代謝失調(diào)
鉀是機(jī)體重要的礦物質(zhì)之一。體內(nèi)鉀總含量的98%存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)。細(xì)胞外液的含鉀量僅為總量的2%。正常血清鉀濃度為3.5 ~5.5mmol/L。鉀有許多重要的生理功能，包括參與和維持細(xì)胞的正常代謝，維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓、酸堿平衡、神經(jīng)肌肉組織的興奮性，以及維持心肌正常功能等。鉀代謝異常有高鉀血癥和低鉀血癥，臨床上以低鉀血癥常見。
（一）低鉀血癥
血鉀濃度低于3.5mmol/L，即為低鉀血癥。【病因】
1．?dāng)z入不足
如長期禁食、少食或靜脈補(bǔ)充鉀鹽不足。
2．喪失增加
如嘔吐、腹瀉、胃腸道引流、醛固酮增多癥、急性腎衰竭多尿期、應(yīng)用排鉀利尿劑等。3．K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 如大量輸注葡萄糖和胰島素，合成代謝增加或代謝性堿中毒等。
【臨床表現(xiàn)】
1．肌無力
為最早的臨床表現(xiàn)。先是四肢軟弱無力，可有腱反射減弱、消失或軟癱。以后延及軀干和呼吸肌，呼吸肌受累，可致呼吸困難或窒息。
2．消化道功能障礙
因胃腸蠕動(dòng)緩慢，患者可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐和腹脹等表現(xiàn)。嚴(yán)重者可致腸蠕動(dòng)消失。
3．心臟功能異常
主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。典型的心電圖表現(xiàn)為T波降低、變平或倒置，Q-T間期延長，出現(xiàn)U波，ST段下移。
【治療要點(diǎn)】
積極去除引起低鉀血癥的病因，減少或中止鉀的繼續(xù)喪失；根據(jù)缺鉀的程度，制定補(bǔ)鉀計(jì)劃。外科低鉀血癥患者常無法口服鉀劑，需靜脈補(bǔ)給。臨床上常用的鉀制劑是10%氯化鉀。
（二）高鉀血癥
血鉀濃度高于5.5mmol/L，即為高鉀血癥?！静∫颉?/p>
1．補(bǔ)鉀過多，如口服或靜脈輸入氯化鉀，使用含鉀藥物，大量輸入保存期較久的庫血等。
2．腎排鉀功能減退，如急性腎功能衰竭；應(yīng)用保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨苯蝶啶等。
3．細(xì)胞內(nèi)K+的移出，如溶血、組織損傷（擠壓綜合征）、酸中毒等?！九R床表現(xiàn)】
高鉀血癥的臨床表現(xiàn)無特異性。因神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性改變，患者很快由興奮轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為神志模糊、感覺異常和肢體軟弱無力等。嚴(yán)重者有微循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)，如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等。常有心動(dòng)過緩或心律不齊，甚至心搏驟停。高鉀血癥，特別是血鉀濃度超過7mmol/L，都會(huì)有心電圖的異常變化，早期改變?yōu)門波高而尖，P波波幅下降，隨后出現(xiàn)QRS增寬。
【治療要點(diǎn)】
高鉀血癥有導(dǎo)致患者心搏驟停的危險(xiǎn)，因此一經(jīng)診斷，應(yīng)予積極治療。1．首先應(yīng)立即停用一切含鉀的藥物，避免進(jìn)食含鉀高的食物。2．采取措施，降低血鉀濃度
（1）促使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：可輸注5%碳酸氫鈉溶液（先靜脈注射60~100ml，再靜脈滴注100~200ml）或葡萄糖溶液加胰島素（25%葡萄糖液100~200ml，每5g糖加入正規(guī)胰島素1U，靜脈滴注），使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，從而暫時(shí)降低血鉀濃度。若患者腎功能不全，不能輸液過多，可用10%葡萄糖酸鈣100ml、11．2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰島素20U，作24小時(shí)緩慢靜脈滴入。
（2）促使K+排泄：如陽離子交換樹脂的應(yīng)用，可從消化道帶走較多的鉀離子。為防止便秘、糞塊堵塞，可同時(shí)口服山梨醇或甘露醇，或給予灌腸。（3）透析療法：上述治療仍無法降低血鉀濃度時(shí)，可用透析療法。有腹膜透析和血液透析兩種。
3．對(duì)抗心律失常 鈣與鉀有對(duì)抗作用，能緩解K+對(duì)心肌的毒性作用，故可用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。
二、鉀代謝失調(diào)患者的護(hù)理
【護(hù)理評(píng)估】
1．健康史
評(píng)估是否存在導(dǎo)致鉀代謝失調(diào)的各種因素，如長期禁食、腹瀉、腎功能衰竭、擠壓傷、酸堿代謝紊亂等；有無周期性鉀代謝失調(diào)的發(fā)作史、既往史和家族史。
2．身體狀況
評(píng)估患者肌力、胃腸蠕動(dòng)的情況；心功能正常與否；血清鉀濃度及心電圖檢查是否正常等。
3．心理-社會(huì)狀況 了解患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度、心理反應(yīng)和承受力。【主要護(hù)理診斷】
1．活動(dòng)無耐力
與鉀代謝失調(diào)和肌無力有關(guān)
2．有受傷的危險(xiǎn)
與四肢肌肉軟弱無力，眩暈及意識(shí)不清有關(guān) 3．潛在并發(fā)癥：心律失常、心跳驟停?！咀o(hù)理措施】
（一）恢復(fù)血清鉀水平，增強(qiáng)活動(dòng)耐受力
1．加強(qiáng)血鉀濃度的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，若發(fā)現(xiàn)有低鉀或高鉀血癥的征象，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合處理。
2．去除病因的護(hù)理
這是重要的護(hù)理措施之一。
（1）對(duì)于低鉀血癥的患者，遵醫(yī)囑給予止吐、止瀉等，以減少鉀的繼續(xù)丟失。若病情許可，指導(dǎo)患者選擇含鉀豐富的食物，如新鮮水果、蔬菜、蛋、奶、肉類、橘子汁、番茄汁等，這種通過食物補(bǔ)鉀的方式是最自然的。另外，還可給低鉀患者口服氯化鉀，這種補(bǔ)鉀方式雖然安全，但口服鉀會(huì)刺激胃粘膜引起惡心、嘔吐等反應(yīng)，在飲水后服用為宜。
（2）對(duì)于高鉀血癥的患者，注意保證足夠的熱量攝入，避免體內(nèi)蛋白質(zhì)、糖原的大量分解而釋放鉀離子。大量輸血時(shí)，避免輸入久存的庫血。其次，應(yīng)告知患者禁食含鉀高的食物或藥物。
3．維持血鉀正常水平
這是護(hù)理的關(guān)鍵措施。
（1）由于外科低鉀血癥患者常無法口服鉀制劑，均需經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀。臨床上常用的鉀制劑為10%的氯化鉀。靜脈補(bǔ)鉀的原則是：①禁止靜脈推注：以免鉀驟然升高，導(dǎo)致心臟驟停。②尿暢補(bǔ)鉀：一般以尿量超過40ml/h或500ml/d，方可補(bǔ)鉀。③補(bǔ)鉀總量不能過多：每天補(bǔ)氯化鉀總量不超過6~8g。④補(bǔ)鉀濃度不能過高：每升輸液中含鉀量不能超過40mmol/L，即1L液體中最多能加入10%氯化鉀30ml。⑤補(bǔ)鉀速度不能過快：靜脈補(bǔ)鉀時(shí)如速度過快，可使血清鉀濃度在短期內(nèi)升高許多，將有致命危險(xiǎn)。一般每分鐘不超過60滴。
（2）對(duì)于高鉀血癥的患者，及時(shí)落實(shí)促使K+轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)或促使K+排泄的醫(yī)囑，如輸注5%碳酸氫鈉或葡萄糖液加胰島素，或給予患者口服陽離子交換樹脂或保留灌腸，或給予腹膜透析或血液透析。
（二）防止意外傷害
患者因肌無力特別是四肢軟弱而易發(fā)生受傷的危險(xiǎn)。護(hù)士應(yīng)與患者及家屬共同制定活動(dòng)計(jì)劃?；颊叱诖采现鲃?dòng)活動(dòng)外，也可由他人協(xié)助在床上做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并根據(jù)患者肌張力的改善程度，逐漸調(diào)整活動(dòng)內(nèi)容、時(shí)間、形式和幅度，以免長期臥床致失用性肌萎縮。
（三）預(yù)防并發(fā)癥
嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)對(duì)患者血鉀濃度及心電圖的監(jiān)測(cè)，一旦患者出現(xiàn)心律失常應(yīng)立即通知醫(yī)生，積極配合治療。若出現(xiàn)心跳驟停，應(yīng)做好心肺復(fù)蘇的急救和復(fù)蘇后的護(hù)理。
【護(hù)理評(píng)價(jià)】
1．患者血清鉀是否恢復(fù)到正常水平，能否耐受正?；顒?dòng)。2．患者是否安全無意外，是否掌握預(yù)防受傷的有效措施。3．患者是否出現(xiàn)心律失常、心跳驟停等并發(fā)癥。
第四節(jié)
酸堿平衡失調(diào)患者的護(hù)理
一、酸堿平衡失調(diào)
（一）代謝性酸中毒
代謝性酸中毒是指由各種原因引起體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或HCO3—丟失過多而致的酸中毒，是外科臨床最常見的酸堿失調(diào)。
【病因】
1．酸性物質(zhì)過多
失血性及感染性休克致急性循環(huán)衰竭、組織缺血缺氧，產(chǎn)生大量丙酮酸及乳酸，發(fā)生乳酸性酸中毒，這種情況在外科很常見。糖尿病或長期不能進(jìn)食，體內(nèi)脂肪分解過多，形成大量酮體，引起酮癥酸中毒。心搏驟停、抽搐、各種原因引起的缺氧等也能同樣導(dǎo)致體內(nèi)有機(jī)酸形成過多。
2．堿性物質(zhì)丟失過多
如腹瀉、膽瘺、腸瘺或胰瘺等大量堿性消化液?jiǎn)适А?．腎功能不全
腎小管功能障礙，內(nèi)生性H+不能排出體外，或HCO3—吸收減少，導(dǎo)致酸中毒。
【臨床表現(xiàn)】
輕度代謝性酸中毒可無明顯表現(xiàn)。重者可有疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁。最典型的表現(xiàn)是呼吸又深又快，呼吸頻率有時(shí)可達(dá)40次/分~50次/分，呼出氣體帶有酮味?；颊呙骖a潮紅，心率加快，血壓常偏低，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腱反射減弱或消失、神志不清或昏迷。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
1．血?dú)夥治?/p>
血液pH和HCO3—明顯下降。2．其他
常合并高鉀血癥；尿呈強(qiáng)酸性?！局委熞c(diǎn)】
消除引起代謝性酸中毒的病因應(yīng)放在治療的首位。
臨床上常用的堿性藥物為5%碳酸氫鈉溶液，但應(yīng)遵循“寧酸勿堿”的補(bǔ)堿原則。根據(jù)酸中毒的嚴(yán)重程度，首次補(bǔ)給5%NaHCO3溶液100~250ml不等。用后2~4h復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱獫{電解質(zhì)濃度，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果決定是否繼續(xù)輸注及輸注量。邊治療邊觀察，逐步糾正酸中毒。
需要注意的是：酸中毒糾正后，患者可能出現(xiàn)手足抽搐，應(yīng)靜脈注射葡萄糖酸鈣控制。同時(shí)應(yīng)注意低鉀血癥的出現(xiàn)。
（二）代謝性堿中毒
代謝性堿中毒是由各種原因引起體內(nèi)H+丟失過多或HCO3—增多所致。【病因】
1．酸性物質(zhì)喪失過多
這是外科患者發(fā)生代謝性堿中毒的最常見的原因。如嚴(yán)重嘔吐、長期胃腸減壓等，導(dǎo)致胃液中大量的HCl丟失。
2．堿性物質(zhì)攝入過多
長期服用堿性藥物，HCO3—重吸收增多致堿中毒。大量輸注庫血，抗凝劑入血后可轉(zhuǎn)化成HCO3—也可致堿中毒。
【臨床表現(xiàn)】
一般無明顯癥狀，有時(shí)可有呼吸變淺變慢，或精神方面的異常，如嗜睡、精神錯(cuò)亂或譫妄等?；颊哌€可出現(xiàn)低鉀血癥和缺水的表現(xiàn)。嚴(yán)重時(shí)可因腦和其他器官的代謝障礙而發(fā)生昏迷。
【實(shí)驗(yàn)室】
1．血?dú)夥治?/p>
血液pH和HCO3—明顯升高。
2．其他
伴有低氯血癥，尿呈堿性。但缺鉀性堿中毒時(shí)可出現(xiàn)反常性酸尿。【治療要點(diǎn)】
積極治療原發(fā)疾病。對(duì)喪失胃液所致的代謝性堿中毒，可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水，既補(bǔ)充了細(xì)胞外液量，又補(bǔ)充了Cl—，可糾正輕度低氯性堿中毒。
對(duì)于嚴(yán)重代謝性堿中毒患者（pH＞7.65，血漿HCO3—為45~50mmol/L），可應(yīng)用稀鹽酸溶液（1mmol/L鹽酸150ml溶入生理鹽水1000ml或5%葡萄糖溶液1000ml中）經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管緩慢滴入（25~50ml/h）來中和過多的HCO3—。切忌將該溶液經(jīng)周圍靜脈輸入，因一旦溶液滲漏將會(huì)導(dǎo)致軟組織壞死，應(yīng)每4~6h重復(fù)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)。這種治療方法用于治療重癥、頑固性的代謝性堿中毒很有效，也很安全。堿中毒時(shí)幾乎都同時(shí)存在低鉀血癥，故須同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀。
（三）呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒是指由于肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，致使血中PaCO2增高而引起高碳酸血癥。
【病因】
1．各種原因?qū)е峦獠蛔?/p>
如全身麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、氣胸、急性肺水腫及呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)取?/p>
2．肺部的慢性疾病 如肺組織廣泛纖維化、重度肺氣腫等。【臨床表現(xiàn)】
患者因換氣不足出現(xiàn)一系列缺氧的表現(xiàn)，如胸悶、呼吸困難、躁動(dòng)不安、頭痛及紫紺等。嚴(yán)重者可有血壓下降、譫妄、昏迷等。腦缺氧可致腦水腫、腦疝甚至呼吸驟停。
【實(shí)驗(yàn)室】
血?dú)夥治?/p>
血液pH明顯下降，PaCO2增高，血漿HCO3—可正常。【治療要點(diǎn)】
盡快治療原發(fā)疾病，通過改善機(jī)體的通氣和換氣功能來糾正呼吸性酸中毒。
（四）呼吸性堿中毒
呼吸性堿中毒是由于肺泡通氣過度、CO2排出過多，致使體內(nèi)PaCO2降低而引起低碳酸血癥。
【病因】
凡引起過度通氣的因素均可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。如：癔病、憂慮、疼痛、發(fā)熱、創(chuàng)傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感染、呼吸機(jī)輔助通氣過度等。
【臨床表現(xiàn)】
多數(shù)患者有呼吸急促的表現(xiàn)?；颊呖捎醒?，手、足和口周麻木和針刺感，肌震顫及手足抽搐，常伴有心率加快。危重患者發(fā)生急性呼吸性堿中毒，常提示預(yù)后不良，或?qū)l(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。
【實(shí)驗(yàn)室】
血?dú)夥治?/p>
血液pH明顯升高，PaCO2降低，血漿HCO3—正?；蜉p度降低?！局委熞c(diǎn)】
積極治療原發(fā)疾病。為提高血PaCO2，可用紙袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，以減少CO2的呼出。手足抽搐者，可給10%葡萄糖酸鈣緩慢靜脈推注。如是呼吸機(jī)使用不當(dāng)造成的通氣過度，應(yīng)調(diào)整呼吸頻率及潮氣量。
二、酸堿平衡失調(diào)患者的護(hù)理
【護(hù)理評(píng)估】
1．健康史
患者有無導(dǎo)致酸堿失調(diào)的原發(fā)疾病，如腹瀉、腸瘺、胰瘺、嚴(yán)重嘔吐、長期胃腸減壓、電解質(zhì)失調(diào)、急性肺水腫及過度通氣等。有無過量使用酸性或堿性藥物等。有無手術(shù)史或既往發(fā)作史等。
2．身體狀況
患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及氣味有無異常；患者心律和心率是否正常，有無紫紺；患者有無頭痛、嗜睡、或昏迷；有無體液及電解質(zhì)失調(diào)的表現(xiàn)等。
3．輔助檢查 重點(diǎn)評(píng)估患者動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。
4．心理-社會(huì)支持狀況
酸堿代謝失調(diào)患者往往因起病急，且癥狀明顯，而感到焦慮與恐懼。因此，護(hù)士應(yīng)對(duì)患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度、心理反應(yīng)和承受力進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，以便采取針對(duì)性的護(hù)理措施。
【主要護(hù)理診斷】
1．低效性呼吸型態(tài) 與呼吸困難、顱腦疾病、呼吸道梗阻有關(guān) 2．潛在并發(fā)癥：休克、高鉀血癥、低鉀血癥等。【護(hù)理措施】
（一）維持正常的氣體交換型態(tài)
1．密切觀察
持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度、氣味及呼吸困難的程度，以便及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理。
2．體位
協(xié)助患者取適當(dāng)體位，如半坐臥位，以增加橫膈活動(dòng)幅度，有利于呼吸。
3．促進(jìn)排痰
指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽排痰的技巧和方法。對(duì)于氣道分泌物較多的患者，給予霧化吸入，以濕化痰液，利于排痰。
4．必要時(shí)行呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)做好氣道護(hù)理。
（二）預(yù)防并發(fā)癥
嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)對(duì)患者生命體征、血電解質(zhì)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。如酸堿失衡患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏減弱、體溫下降、面色紫紺、尿量減少等，應(yīng)該警惕患者是否伴有休克；如代謝性酸中毒的患者，出現(xiàn)了神志淡漠、感覺異常、乏力、四肢癱軟等表現(xiàn)，應(yīng)查血鉀濃度，是否發(fā)生了高鉀血癥；代謝性堿中毒的患者，表現(xiàn)出四肢軟弱無力、惡心、嘔吐、腹脹、腸蠕動(dòng)減弱等癥狀時(shí)，應(yīng)想到該患者是否伴有低鉀血癥。一旦發(fā)生，立即通知醫(yī)生，并積極配合搶救治療。
【護(hù)理評(píng)價(jià)】
1．患者的氣體交換型態(tài)是否恢復(fù)正常。2．患者的神志、認(rèn)知力和定向力是否恢復(fù)。
3．患者是否出現(xiàn)休克、低鉀及高鉀血癥，是否及時(shí)預(yù)防、觀察和處理?！窘】抵笇?dǎo)】
1．天氣炎熱，注意多飲水。2．出汗過多，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈉鹽。3．發(fā)生嘔吐、腹瀉、高熱者應(yīng)及時(shí)就診。
4．注意飲食均衡。服用利尿劑時(shí)，應(yīng)詢問是否需要補(bǔ)鉀。高鉀血癥患者應(yīng)及時(shí)就餐，避免進(jìn)食含鉀高的食物與藥物。
5．注意保持呼吸順暢。胸腹部手術(shù)患者應(yīng)作深呼吸、咳嗽、排痰訓(xùn)練。盡量避免過度換氣。
思考題
1．水鈉代謝失調(diào)患者的護(hù)理措施有哪些？
2．靜脈補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)注意哪些原則？
3．代謝性酸中毒有哪些臨床表現(xiàn)？
4．案例分析：男性，45歲，,因小腸瘺入院，入院后劇烈腹痛。患者面頰潮紅，T：36.5°C，P:122次/分，R:32次/分,BP:90/60mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：血CO2CP：15mmol/L，血PCO2 ：28mmHg，血pH：7.30。請(qǐng)問：（1）該患者存在哪種代謝失調(diào)？（2）請(qǐng)針對(duì)該患者目前情況提出2個(gè)主要護(hù)理診斷，并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。
第三篇：外科護(hù)理
外科護(hù)理試題
一，單選題
1.外科疾病按病因分類大致可分為
A．創(chuàng)傷、感染、腫瘤、休克和畸形
B．創(chuàng)傷、感染、腫瘤、畸形和燒傷 C．創(chuàng)傷、感染、腫瘤、休克和功能鍛煉
D．創(chuàng)傷、感染、腫瘤、休克和功能鍛煉 E．．創(chuàng)傷、感染、腫瘤、畸形和功能鍛煉
2.關(guān)于鈉鹽在機(jī)體的生理作用以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的()
A.體內(nèi)鈉鹽過多可發(fā)生水腫
B.細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓主要由鈉維持
C.鈉鹽過少可致血容量不足
D.一般細(xì)胞的動(dòng)作電位由鈉離子大量內(nèi)流引起 E.攝入多時(shí)排出多，禁食時(shí)不能完全不排
3.體液平衡是指()
A.機(jī)體水的攝入和排出平衡
B.細(xì)胞內(nèi)外滲透壓平衡
C.血漿和組織間液平衡
D.體液在含量、分布、組成方面相對(duì)平衡 E.每日尿量超過500ml
4.引起高滲性脫水的因素應(yīng)除外()
A.高熱多汗B.鼻飼高濃度的腸內(nèi)養(yǎng)C.食管癌晚期D.頻繁嘔吐E昏迷、禁食
5.有關(guān)高滲性脫水，下列說法錯(cuò)誤的是()
A.水分?jǐn)z入不足B.多以失鹽為主C.水分排出過多D.口渴為最早癥狀E血清鈉>150mmol／L
6.成年男性細(xì)胞內(nèi)液約占體重的()
A.20％
B.30％
C.40％ D.50％
E.60％
7.低滲性缺水的癥狀中哪項(xiàng)不正確()
A.尿量正?；蚵栽?B.皮膚彈性減退
C.表情淡漠
D.血壓降低
E.口渴
8.高滲性脫水病人應(yīng)首先輸注的液體是()
A.5％葡萄糖或O．45％低滲鹽水
B.5％葡萄糖等滲鹽水
C.林格溶液
D.平衡鹽溶液E.低分子右旋糖酐
9.嬰兒體液總量占體重的()
A.50B.55%C.60%D.70%E.90%
10.病人體液流失以失水為主，鈉丟失較少的稱為()
A.低滲性脫水B.高滲性脫水 C.等滲性脫水 D.繼發(fā)性脫水
E、急性脫水
11.低滲性脫水早期的臨床特征是()
A.表情淡漠
B.尿量減少
C.周圍循環(huán)功能障礙 D.彈性減退
E.代謝性酸中毒
12.關(guān)于高滲脫水程度的評(píng)估，輕度脫水的表現(xiàn)為()
A.口渴、尿少
B.唇干
C.舌燥
D.高熱
E.狂躁
13.治療重度低滲性脫水病人，應(yīng)首先輸入的液體是()
A.5％葡萄糖溶液B.5％葡萄糖鹽水 C.平衡鹽溶液 D.3％氯化鈉溶液
E、復(fù)方氯化鈉溶液
14.關(guān)于高滲脫水程度的評(píng)估，中度脫水的表現(xiàn)為()
A.幻覺
B.唇干舌燥
C.高熱
D.狂躁
E.抽搐
15.在糾正代謝性酸中毒時(shí)應(yīng)特別注意下列哪種離子濃度的改變()
A.Na+
B.K+
C.Cl-
D.H+
E.HC03-
16.醛固酮的主要作用是()
A.保鉀排鈉
B.保鈉保鉀 C.保鈉排鉀
D.排氫排鉀
E.排氫保鈉
17.血漿占體重的比例為()
A.40％
B.20％
C.5％
D.15％
E.55％
18.血漿滲透壓增高最敏感的臨床指標(biāo)是()
A.口渴
B.尿少
C.尿比重增高
D.皮膚彈性差
E.以上都不是
19.無形失水每日達(dá)多少量()
A.850ml
B.600ml
C.300ml
D.1000ml
E.150ml
20.糾正脫水時(shí)，首先使用哪種液體對(duì)微循環(huán)不利()
A.5％碳酸氫鈉溶液B.生理鹽水C.平衡鹽容液D.全血
E.5％葡萄糖等滲鹽水
21.細(xì)胞內(nèi)液的主要陽離子是()
A.鈉
B.鎂
C.鈣
D.鉀
22.高鉀血癥病人的心電圖可出現(xiàn)()
A.S—T段下降 B.QT間期縮短
C.U波
D.T波倒置
E.T波高而尖
23.急性水中毒時(shí)，影響最大、危害最重的組織是()
A.腎上腺皮質(zhì) B.腎上腺髓質(zhì)C.腦神經(jīng)組織D腦神經(jīng)組織 E.腎小管
24.水中毒對(duì)病人危害最大的是()
A.腹水
B.腦水腫
C.眼結(jié)膜水腫
D.下肢水腫
E.消化道水腫
25.下列哪項(xiàng)臨床表現(xiàn)為各型缺水所共有的()
A.口渴
B.尿量減少
C.嘔吐
D.手足麻木
E.煩躁
26.關(guān)于抗利尿激素的作用，錯(cuò)誤的一項(xiàng)是()
A.分泌增加可引起尿量減少
B.分泌不足可引起尿崩癥
C.血液滲透壓增高時(shí)分泌增加
D.血容量增高時(shí)分泌增加
E.抗利尿激素系神經(jīng)垂體釋放
27.為低鉀血癥病人靜脈補(bǔ)鉀時(shí)，對(duì)嚴(yán)重缺鉀者每日補(bǔ)氯化鉀總量為()
A.2～3g
B.4～5g
C.6～8g
D.9～10g
E.11g
28.鉀對(duì)心肌有抑制作用，對(duì)抗時(shí)使用()
A.10％氯化鉀 B.5％氯化鈣 C.0．3％氯化鈉 D.10％硫酸鎂E.5％碳酸氯鈉
28.關(guān)于低滲性缺水，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的()
A.長期胃腸減壓或慢性腸梗阻是主要原因之一
B.對(duì)循環(huán)血量影響不大
C.尿比重常在1.010以下
D.血鈉離子濃度在135mmol/L以下
E.應(yīng)靜脈輸注含鹽溶液或高滲鹽水
29.低鉀血癥是指血清鉀低于()
A.1.5mmol／LB.2.5mmol／L C.3.5mmol／L
D.4.5mmol／L
E.5.3mmol／L
30.酸堿平衡紊亂時(shí)，口唇呈櫻紅色常提示()
A.代謝性酸中毒
B.呼吸性酸中毒 C.代謝性都?jí)A中毒D.呼吸性堿中毒
E、以上都不是
31高滲性脫水時(shí)體內(nèi)變化為()
A.細(xì)胞內(nèi)、外液均輕度減少 B.細(xì)胞內(nèi)液顯著減少，細(xì)胞外液稍減少 C.細(xì)胞外液減少，細(xì)胞內(nèi)液正常
D.細(xì)胞內(nèi)、外液量均顯著減少
E.細(xì)胞外液顯著減少，細(xì)胞內(nèi)液稍減少
32.關(guān)于代謝性酸中毒病因，下列哪項(xiàng)不準(zhǔn)確()A.腸瘺
B.休克
C.急性腎衰竭
D.幽門梗阻
E.腹瀉
33.微循環(huán)收縮期病人血壓（）
A.升高
B.降低
C.基本正常
D.明顯下降 E.以上都不是
34.休克病人出現(xiàn)酸中毒，按病理變化規(guī)律出現(xiàn)在（）
A.微循環(huán)收縮期
B.微循環(huán)擴(kuò)張期
C.休克抑制期
D.微循環(huán)衰竭期 E.DIC期
35.觀察休克病人血管痙攣嚴(yán)重程度的主要依據(jù)是()
A.肢端溫度 B.神志情況
C.脈壓大小
D.脈搏快慢 E.呼吸深淺
36.休克早期，病人尿量的變化（）
A.增多
B.減少
C.正常
D.無尿
E.先增多后減少
37.休克病人出現(xiàn)彌散性毛細(xì)血管內(nèi)凝血，其病理變化發(fā)生在（）
A.微循環(huán)收縮期
B.微循環(huán)擴(kuò)張期
C.休克衰竭期 D.休克期
E.抑制期
38.休克早期病人可出現(xiàn)（）
A.呼吸性堿中毒 B.呼吸性酸中毒
C.代謝性堿中毒
D.代謝性酸中毒
E.以上都不是
39.休克晚期病人可出現(xiàn)（）
A.代謝性堿中毒
B.代謝性酸中毒 C.呼吸性酸中毒
D.呼吸性堿中毒 E.血鉀降低
40.休克早期下列哪一項(xiàng)描述是錯(cuò)誤的()
A.面色蒼白
B.精神興奮
C.煩躁不安
D.脈壓增大
E.血壓正?；蛏愿?/p>
41.休克時(shí)病人的體位應(yīng)處于()
A.半臥位
B.頭低足高位
C.頭與軀干抬高20゜～30゜，下肢抬高15゜～20゜
D.頭高足低位
E.側(cè)臥位
42.下列關(guān)于判斷休克是否存在的指標(biāo)中最重要的是()
A.尿量>30ml／h
B.收縮壓<10．7kPa
C.脈率<50次／min
D.意識(shí)淡漠或煩躁
E.皮膚蒼白、濕冷
43.下列哪項(xiàng)指標(biāo)最能反映休克的病情好轉(zhuǎn)()
A.精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)
B.肢體在濕度、色澤上有所恢復(fù)
C.血壓有所恢復(fù)
D.成人尿量在50ml／h E.中心靜脈壓正常值為0．49kPa～1．18kPa(5—12cmH2O)
44.休克經(jīng)處理后，微循環(huán)改善的最重要的指標(biāo)是()
A.神志恢復(fù)清楚
B.皮膚顏色轉(zhuǎn)紅
C.肢端溫度上升
D.血壓回升 E.尿量增多
45.抗休克首要的基本措施是()
A.補(bǔ)充血容量
B.改善心功能
C.糾正酸中毒
D.改善周圍血管張力 E.防治急性腎衰
46.創(chuàng)傷性休克的緊急擴(kuò)容措施，首選液是()
A.葡萄糖液
B.血漿
C.全血
D.平衡液
E.右旋糖酐
47.休克患者代償期的主要表現(xiàn)為()
A.脈細(xì)速、血壓低、脈壓顯著縮小
B.脈細(xì)速、血壓低、脈壓輕度縮小
C.脈細(xì)速、血壓正常、脈壓無變化
D.脈稍快、血壓正?；蛏愿?、脈壓縮小
E.脈細(xì)速、血壓輕度降低、脈壓無變化
48.出血性休克病人，下列哪項(xiàng)護(hù)理是正確的()
A.取頭低足高位
B.用熱水袋以改善微循環(huán)功能
C.用冰袋降溫以降低氧消耗
D.不加熱水袋，也不用冰袋，但注意保暖，勿受涼
E.用乙醇擦拭以降低代謝
49.急性失血超過下列哪項(xiàng)指標(biāo)就會(huì)引起休克()
A.超過總血容量的1／5
B.超過總血容量的1／3
C.超過總血容量的1／2
D.超過總血容量的2／3
E.超過總血容量的1／4
50.休克時(shí)CVP為O.49kPa，血壓為10.7／8.OkPa，下列哪項(xiàng)措施最有效()
A.應(yīng)用血管擴(kuò)張藥
B.應(yīng)用血管收縮藥
C.充分補(bǔ)充液體
D.應(yīng)用激素
E.使用強(qiáng)心劑
51.血壓下降在休克中的意義為()
A.是診斷休克的惟一依據(jù)
B.是休克最常見的臨床表現(xiàn)
C.是估計(jì)休克程度的主要指標(biāo)
D.是組織細(xì)胞缺氧的重要指標(biāo)
E.以上都是
52.治療休克中最基本的一項(xiàng)措施是()
A.糾正酸中毒
B.血管活性藥物
C.大量抗生素
D.擴(kuò)充血容量
E.腎上腺皮質(zhì)激素 53.麻醉前用藥的目的不包括（）
A.提高痛閾以減少麻醉藥用量
B.使病人情緒安定、利于合作
C.減少不良神經(jīng)反射
D.減少口腔和呼吸道分泌物
E.防止術(shù)中支氣管痙攣
54.成人擇期手術(shù)前應(yīng)（）
A.禁食、禁飲12h
B.禁食、禁飲8小時(shí)
C.禁食12h，禁飲8h
D.禁食12h，禁飲4h
E.禁食8h，禁飲4h
55.為避免術(shù)中嘔吐物誤吸，小兒擇期手術(shù)前應(yīng)（）
A.禁食(奶)、禁飲8—12h
B.禁食(奶)、禁飲4—8 h
C.禁食(奶)8h，禁飲2—4h
D.禁食(奶)4—8h，禁飲2—4h
E.禁食(奶)4—8h，禁飲2—3h 56.全身麻醉最嚴(yán)重的并發(fā)癥是（）
A.窒息
B.呼吸道梗阻
C.心搏驟停
D.低血壓
E.低氧血癥
57.全麻病人出現(xiàn)上呼吸道梗阻的原因不包括（）
A.氣管導(dǎo)管扭折
B.舌后墜
C.口腔分泌物誤吸
D.口腔異物阻塞氣道
E.喉頭水腫
58.以下哪項(xiàng)不屬于全麻病人出現(xiàn)下呼吸道梗阻的原因（）
A.氣管導(dǎo)管扭折
B.喉頭水腫
C.口腔分泌物誤吸
D.嘔吐物誤吸
E.氣管導(dǎo)管緊貼于氣管壁
59.腰麻后頭痛的主要原因是（）
A.腦脊液外漏致顱內(nèi)壓降低和顱內(nèi)血管擴(kuò)張
B.腦脊液外漏致顱內(nèi)壓降低和顱內(nèi)血管收縮 C.腦脊液容量增加致顱內(nèi)壓增高和顱內(nèi)血管擴(kuò)張 D.腦脊液容量增加致顱內(nèi)壓增高和顱內(nèi)血管收縮 E.腦膜受刺激致腦脊液分泌增加引起顱內(nèi)壓增高
60.對(duì)腰麻平面調(diào)節(jié)影響最小的是（）
A.穿刺間隙高低
B.病人體位
C.藥物劑量
D.注藥速度
E.針尖斜面方向
61.硬膜外麻醉最嚴(yán)重的并發(fā)癥是（）
A.呼吸抑制
B.低血壓
C.局麻藥毒性反應(yīng)
D.全脊髓麻醉
E.硬膜外血腫
62.以下哪項(xiàng)不是椎管內(nèi)麻醉中惡心嘔吐的主要原因（）
A.麻醉平面過高致低血壓引起腦缺氧
B.迷走神經(jīng)興奮引起胃腸道蠕動(dòng)增加 C.病人對(duì)術(shù)中輔助用藥較敏感
D.局麻藥誤注人蛛網(wǎng)膜下腔
E.手術(shù)牽拉腹腔內(nèi)臟
63.硬膜外阻滯引起截癱的原因是（）
A.全脊髓麻醉
B.局麻藥毒性反應(yīng)
C.脊神經(jīng)損傷 D.硬膜外血腫
E.化膿性腦脊膜炎
64.以下哪項(xiàng)不屬于局部麻醉（）
A.表面麻醉
B.局部浸潤麻醉
C.吸人麻醉
D.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯
E.硬膜外阻滯
65.不屬于引起局麻藥毒性反應(yīng)的原因是（）
A.一次性用藥量過大
B.注藥速度過快
C.注藥部位血供豐富
D.局麻藥誤注人血管
E.局麻藥吸收過快
66.下列哪項(xiàng)局麻藥一次限量不正確（）
A.布比卡因300mg
B.普魯卡因1000mg
C.羅哌卡因150mg D.丁卡因80mg(神經(jīng)阻滯)E.利多卡因400mg(神經(jīng)阻滯)
67.病人仰臥位時(shí)，位置最高的是（）
A.C2和L2
B.C3和L3
C.T3和S3
D.T4和S3
E.T5和S4
68.理想麻醉的條件哪項(xiàng)最重要（）
A.麻醉期間絕對(duì)安全 B.麻醉時(shí)間不受限制 C.手術(shù)期間無痛
D.肌肉松弛適當(dāng)E，操作簡(jiǎn)單易行
69.常用的麻醉前用藥哪項(xiàng)不對(duì)（）
A.巴比妥類
B.鎮(zhèn)痛類藥
C抗膽堿藥
D.鴉片類
E.丙嗪類
70.腰麻術(shù)后去枕平臥6小時(shí)是為防止（）
A.血壓下降
B.頭痛
C.呼吸抑制
D.惡心、嘔吐
E.意外情況發(fā)生
71.全身麻醉病人清醒前，下列哪一項(xiàng)護(hù)理最重要（）
A.每15分鐘測(cè)生命體征一次 B.去枕平臥，頭偏向一側(cè)C.保持輸液通暢
D.注意觀察傷口滲血情況 E.防止意外損傷
72.全身麻醉患者完全清醒的標(biāo)志是（）
A.睫毛反射恢復(fù)
B.能睜眼看人
C.眼球轉(zhuǎn)動(dòng)D.呻吟翻身
E.能準(zhǔn)確回答問題
73.冬季，布類物品經(jīng)壓力蒸汽滅菌后，一般可保留（）
A.1周B.2周C.3周 D.20天
E.30天
74.毒感染傷口和肛門等處的皮膚時(shí)，正確的操作是（）
A.消毒范圍為傷口周圍10cm區(qū)域
B.延長切口時(shí)不必再擴(kuò)大消毒范圍
C.已接觸污染部位的藥液紗布，可返回消毒
D.由傷口或肛門四周圍向中心區(qū)涂擦
E.由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦
75.切開空腔臟器前，先用紗布?jí)|保護(hù)周圍組織的目的是（）
A.防止水分蒸發(fā)過多
B.避免損傷空腔臟器
C.防止或減少污染
D.防止術(shù)后胃擴(kuò)張 E.防止術(shù)后腹脹
76.嬰兒面部.會(huì)陰部的皮膚和空腔黏膜的消毒可選用（）
A.1：1000苯扎溴胺溶液
B.2.5%碘伏
C.75%乙醇
D.2%“84”液
E.含氯消毒液
77.普通外科中的Ⅰ類無菌手術(shù)，宜安排的手術(shù)間是（）
A.級(jí)特別潔凈手術(shù)室B.Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的潔凈手術(shù)室
C.Ⅲ級(jí)一般潔凈手術(shù)室 D.級(jí)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室 E.普通手術(shù)室
78手術(shù)室內(nèi)的適宜溫度是（）
A.18-20℃
B.20-22℃
C.22-25℃
D.25-28℃
E.28-30℃
79.屬于準(zhǔn)潔凈區(qū)的是（）
A.麻醉準(zhǔn)備室
B.實(shí)驗(yàn)室
C.會(huì)議室
D.手術(shù)間內(nèi)走廊
E.消毒室
80.潔凈手術(shù)室的空氣潔凈度和生物微粒的監(jiān)測(cè)時(shí)間是（）
A.每天1次
B.每周一次
C.每2周1次
D.每月1次
E.每2月1次
二、填空題
1.人體內(nèi)水的含量，正常成年男性占體重的______，女性占______，嬰兒可達(dá)______。
2.高滲性缺水首先表現(xiàn)為＿＿＿。
3.______為外科最常見的酸堿平衡紊亂。
4.維持細(xì)胞外液的主要陽離子是______，陰離子是______和______。
5.正常血清鈉的濃度為______mmol/L，成人每天需要補(bǔ)氯化鈉______。
6.體液主要依靠______、______和______三方面的調(diào)節(jié)作用維持平衡。
7.正常血液的pH值維持在______之間，平均為______。
8.機(jī)體通過______、______和______三種調(diào)節(jié)途徑，維持機(jī)體的酸堿平衡。
9.血漿中HCO3-正常值平均為______，H2CO3平均正常值______，二者的比值為______。10.休克病人微循環(huán)的變化一般分為______、______和______三個(gè)時(shí)期.三、多選題
1.低滲性脫水的臨床表現(xiàn)為（）
A.尿量正?；蚵栽鯞.血清鈉<135mmol/L C.站立性暈倒
D.血壓下降至12kPa
E.休克、昏迷、少尿
2.低鉀血癥病人可出現(xiàn)（）
A.肌肉無力 B.代謝性堿中毒
C.腹脹
D.呼吸困難
E.心動(dòng)過緩
3.低鉀血癥的心電圖表現(xiàn)為（）
A.T波低平或倒置 B.T波高聳而基底較窄C.S—T段降低T間D.Q—T時(shí)間延長 E.U波出現(xiàn) 4.外科休克的護(hù)理診斷包括（）
A.組織灌注量改變
B.有受傷的危險(xiǎn)
C.體液不足
D.氣體交換障礙
E.有感染有危險(xiǎn)
5.除急診手術(shù)外，一般術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容有（）
A.皮膚準(zhǔn)備
B.交叉配血
C.藥物過敏試驗(yàn)
D.呼吸道胃腸道準(zhǔn)備
E.麻醉前準(zhǔn)
答案
一、單選題
1~5EBADB
6~10CEADB
11~15CADBB
16~20CCAAD 21~25DECBB
26~30DCBBC
31~35ABCDA
36~40BCABD
41~45CBDEA
46~50DDDAC
51~55BDEDE
56~60CABAE 61~65DDDCB
66~70ABAEB
71~75BEBDC
76~80ABCED
二、填空
1.60％
50％
70％
2.口渴
3.代謝性酸中毒 4.Na+
Cl-
HCO3-
5.135---150
5—8g 6.神經(jīng)
內(nèi)分泌激素
腎臟
7.7.35---7.45
7.4 8.血液緩沖系統(tǒng)
肺
腎
9.24mmol
1.2mmol
20:1 10.微循環(huán)收縮期
微循環(huán)擴(kuò)張器
微循環(huán)衰竭期
三、多選題
1.ABCDE
2.ABCD
3.ACDE
4.ABCDE
5.ABCDE
第四篇：主管護(hù)師外科習(xí)題：專業(yè)知識(shí)-第一章 水、電解質(zhì)、酸堿代謝失調(diào)病人的護(hù)理
主管護(hù)師考試輔導(dǎo)
外科護(hù)理學(xué)
一、A1
1、③呼吸性酸中毒最先應(yīng)解決的問題
A、肺部感染，使用大量抗生素
B、進(jìn)行人工呼吸
C、應(yīng)用呼吸中樞興奮劑
D、解除呼吸道梗阻，改善肺通氣
E、給予堿性液體
2、③輕度高滲性脫水最主要的表現(xiàn)是
A、煩躁
B、口渴
C、尿量減少
D、血壓下降
E、神志不清
專業(yè)知識(shí)-第一章 水、電解質(zhì)、酸堿代謝失調(diào)病人的護(hù)理
3、③急性消化道失液的病人，醫(yī)囑靜脈給予下列液體輸注，作為其責(zé)任護(hù)士，你考慮首先給其輸入
A、右旋糖酐
B、5％葡萄糖溶液
C、5％碳酸氫鈉溶液
D、10％葡萄糖溶液
E、5％葡萄糖鹽水
4、③給予水中毒病人3％～5％的氯化鈉溶液的目的是
A、增加容量
B、補(bǔ)充鈉的不足
C、增加脫水效果
D、提高滲透壓
E、降低顱內(nèi)壓
5、③低鉀血癥病人最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是
A、腸麻痹
B、四肢無力
C、心動(dòng)過緩
D、惡心、嘔吐
E、血壓下降
6、③代謝性酸中毒病人特征性的臨床表現(xiàn)是
A、呼吸困難
B、呼吸深而快
C、軟弱無力
D、血壓下降
E、意識(shí)改變
二、A2
1、③女性，30歲，診斷為小腸瘺，主訴口渴、尿少，厭食、惡心、軟弱無力、脈細(xì)速。血紅蛋白16g/L、血鈉136mmol/ L、CO2CP為27mmol/ L。應(yīng)考慮病人出現(xiàn)
A、高滲性脫水
B、等滲性脫水
C、低滲性脫水
第1頁 主管護(hù)師考試輔導(dǎo)
外科護(hù)理學(xué) D、代謝性酸中毒
E、代謝性堿中毒
2、③男性，25歲，因高熱2日未能進(jìn)食，自述口渴、口干、尿少色黃。查體：口唇、舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿比重1.028，血清鈉濃度為155mmol/L?？紤]病人出現(xiàn)
A、等滲性脫水
B、低滲性脫水
C、輕度高滲性脫水
D、中度高滲性脫水
E、重度高滲性脫水
三、B
1、③A.低滲性脫水 B.等滲性脫水 C.高滲性脫水 D.繼發(fā)性脫水 E.水過多
<1>、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后數(shù)小時(shí)，出現(xiàn)煩躁、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷
A、B、C、D、E、<2>、粘連性腸梗阻病人，嘔吐頻繁，脈搏細(xì)弱，血壓下降
A、B、C、D、E、<3>、高熱2天未進(jìn)食病人出現(xiàn)口渴、黏膜干燥、皮膚彈性下降
A、B、C、D、E、答案部分
一、A1
1、【正確答案】 D
【答案解析】 呼吸性酸中毒的病因?yàn)楹粑δ苷系K使二氧化碳在體內(nèi)積聚過多所致，因此處理措施應(yīng)首先解除呼吸道梗阻的原因，改善通氣功能，必要時(shí)行氣管插管控制呼吸或作氣管切開，以使積聚的二氧化碳自肺內(nèi)排出。
【該題針對(duì)“專業(yè)知識(shí)-第一章 水、電解質(zhì)、酸堿代謝失調(diào)病人的護(hù)理”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】
【答疑編號(hào)100405342】
第2頁 主管護(hù)師考試輔導(dǎo)
外科護(hù)理學(xué)
2、【正確答案】 B
【答案解析】 高滲性脫水病人因細(xì)胞外液滲透壓增高，整個(gè)疾病過程中均出現(xiàn)口渴表現(xiàn)，在早期主要表現(xiàn)僅有口渴。
【該題針對(duì)“專業(yè)知識(shí)-第一章 水、電解質(zhì)、酸堿代謝失調(diào)病人的護(hù)理”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】
【答疑編號(hào)100344537】
3、【正確答案】 E
【答案解析】 考慮病人消化液急性喪失，為等滲性脫水。病人不感覺口渴，但是有脫水征，又有缺鈉癥狀。患者成比列喪失，就要成比列的補(bǔ)充所丟失的，用等滲鹽水和平衡液補(bǔ)充血容量，最好是平衡液，因?yàn)榇罅枯斎肼然c，造成Cl-輸入過多，引起高氯性酸中毒。糖鹽水是由0.85%的生理鹽水中含5%的葡萄糖構(gòu)成，屬于等滲液。
【該題針對(duì)“專業(yè)知識(shí)-第一章 水、電解質(zhì)、酸堿代謝失調(diào)病人的護(hù)理”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】
【答疑編號(hào)100344534】
4、【正確答案】 D
【答案解析】 高滲鹽水可以提高細(xì)胞外液滲透壓，使細(xì)胞內(nèi)水分移到細(xì)胞外，從而緩解細(xì)胞水腫。
【該題針對(duì)“專業(yè)知識(shí)-第一章 水、電解質(zhì)、酸堿代謝失調(diào)病人的護(hù)理”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】
【答疑編號(hào)100344532】
5、【正確答案】 B
【答案解析】 低鉀血癥時(shí)，病人出現(xiàn)骨骼肌軟弱無力，最先表現(xiàn)為四肢無力。
【該題針對(duì)“專業(yè)知識(shí)-第一章 水、電解質(zhì)、酸堿代謝失調(diào)病人的護(hù)理”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】
【答疑編號(hào)100344528】
6、【正確答案】 B
【答案解析】 代謝性酸中毒病人由于呼吸代償，呼吸深而快，以加速CO2的排出，降低血中[H2CO3]濃度。
【該題針對(duì)“專業(yè)知識(shí)-第一章 水、電解質(zhì)、酸堿代謝失調(diào)病人的護(hù)理”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】
【答疑編號(hào)100344526】
二、A2
1、【正確答案】 B
【答案解析】 病人血鈉正常，脫水征，結(jié)合病史，有消化液丟失，應(yīng)考慮為等滲性脫水。
【該題針對(duì)“專業(yè)知識(shí)-第一章 水、電解質(zhì)、酸堿代謝失調(diào)病人的護(hù)理”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】
【答疑編號(hào)100344536】
2、【正確答案】 D
第3頁 主管護(hù)師考試輔導(dǎo)
外科護(hù)理學(xué)
【答案解析】 病人血清鈉高于正常，為高滲性脫水，結(jié)合病人臨床表現(xiàn)，除口渴外還有明顯脫水征，考慮為中度高滲性脫水。
【該題針對(duì)“專業(yè)知識(shí)-第一章 水、電解質(zhì)、酸堿代謝失調(diào)病人的護(hù)理”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】
【答疑編號(hào)100344535】
三、B
1、<1>、【正確答案】 E
【答案解析】 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)病人因術(shù)中大量沖洗液吸收可導(dǎo)致水過多。
【該題針對(duì)“專業(yè)知識(shí)-第一章 水、電解質(zhì)、酸堿代謝失調(diào)病人的護(hù)理”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】
【答疑編號(hào)100344542】
<2>、【正確答案】 B
【答案解析】 粘連性腸梗阻病人因嘔吐造成消化液急性喪失，可出現(xiàn)等滲性脫水。
【該題針對(duì)“專業(yè)知識(shí)-第一章 水、電解質(zhì)、酸堿代謝失調(diào)病人的護(hù)理”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】
【答疑編號(hào)100344543】
<3>、【正確答案】 C
【答案解析】 高熱、未進(jìn)食病人因失水多于失鈉易出現(xiàn)高滲性脫水。
【該題針對(duì)“專業(yè)知識(shí)-第一章 水、電解質(zhì)、酸堿代謝失調(diào)病人的護(hù)理”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】
【答疑編號(hào)100344544】
第4頁
第五篇：外科護(hù)理問題及護(hù)理措施2016
一、等滲性缺水
1、護(hù)理問題：體液不足
與大量嘔吐、腸梗阻、腹膜炎有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：病人體液量恢復(fù)平衡
護(hù)理措施：維持正常的體液量
（1）去除病因：采取措施預(yù)防水、鈉代謝失調(diào)，遵醫(yī)囑積極處理原發(fā)疾病，防止體液丟失
（2）補(bǔ)充液體：遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確的補(bǔ)充液體。
補(bǔ)液量：包括生理需要量、已丟失量和繼續(xù)丟失量三部分。
生理需要量：一般成人每日需要量為2000—2500ml，氯化鈉5—9g，氯化鉀2—3g，葡萄糖100—150g。已丟失量：指在制定補(bǔ)液前已經(jīng)丟失的體液量，按缺水程度補(bǔ)充，輕度為體重的2%—4%；中度為4%—6%；重度為6%以上。繼續(xù)丟失量：成人體溫達(dá)40℃，需補(bǔ)充1000ml液體；出汗?jié)裢敢惶滓卵?，需補(bǔ)充1000ml液體；氣管切開病人需補(bǔ)充1000ml液體。補(bǔ)液量= 生理需要量 + 已丟失量和繼續(xù)丟失量（額外損失）。
補(bǔ)液原則：第一個(gè)8h補(bǔ)充總量的1/2，剩余1/2在后16個(gè)h內(nèi)均勻輸入。
補(bǔ)液順序：先鹽后糖、先晶后膠（但是失血性休克的病人，應(yīng)盡早補(bǔ)充膠體溶液。）、液體交替、尿暢補(bǔ)鉀（尿量達(dá)到40ml/h的情況下才能補(bǔ)鉀。）
③
觀察療效：補(bǔ)液過程中，密切觀察療效，如生命體征、精神狀態(tài)、口渴、皮膚彈性、眼窩下陷等的恢復(fù)情況，以及尿量、尿比重，血常規(guī)、電解質(zhì)及肝腎功能，心電圖及中心靜脈壓的變化。
觀察要點(diǎn)：病人缺水癥狀和體征改善。
2、護(hù)理問題：有受傷害的危險(xiǎn)
與意識(shí)障礙、低血壓有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。
護(hù)理措施：減少受傷的危險(xiǎn)
（1）注意監(jiān)測(cè)血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。
（2）與病人及家屬共同制定活動(dòng)的時(shí)間，量及形式。
（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。
觀察要點(diǎn)：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。
二、低滲性缺水
1、護(hù)理問題：體液不足
與大量嘔吐，胃腸減壓有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人體液量恢復(fù)平衡 護(hù)理措施：補(bǔ)充等滲或高滲鹽水 觀察要點(diǎn)：病人缺水癥狀改善。
2、護(hù)理問題：有受傷害的危險(xiǎn)
與意識(shí)障礙、低血壓有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。
護(hù)理措施：減少受傷的危險(xiǎn)
（1）注意監(jiān)測(cè)血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。
（2）與病人及家屬共同制定活動(dòng)的時(shí)間，量及形式。
（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。
觀察要點(diǎn)：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。
三、高滲性缺水
1、護(hù)理問題：體液不足
與高熱、大汗等有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：病人體液量恢復(fù)平衡
護(hù)理措施：鼓勵(lì)病人多飲水，遵醫(yī)囑靜脈輸入非電解質(zhì)溶液。觀察要點(diǎn)：病人缺水癥狀改善。
2、護(hù)理問題：口腔黏膜改變
預(yù)期目標(biāo)：口腔黏膜恢復(fù)
護(hù)理措施：做好口腔護(hù)理
3、護(hù)理問題：有受傷的危險(xiǎn)
與意識(shí)障礙有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。
護(hù)理措施：減少受傷的危險(xiǎn)
（1）注意監(jiān)測(cè)血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。
（2）與病人及家屬共同制定活動(dòng)的時(shí)間，量及形式。
（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。
觀察要點(diǎn)：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。
四、鉀代謝異常
低鉀血癥：
1、護(hù)理問題：活動(dòng)無耐力
與低鉀血癥致肌無力有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者能自主活動(dòng)
護(hù)理措施：口服補(bǔ)鉀、見尿靜脈輸入補(bǔ)鉀
2、護(hù)理問題：有受傷害的危險(xiǎn)
與軟弱無力和意識(shí)障礙有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。護(hù)理措施：減少受傷的危險(xiǎn)
（1）注意監(jiān)測(cè)血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。
（2）與病人及家屬共同制定活動(dòng)的時(shí)間，量及形式。
（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。
觀察要點(diǎn)：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。
高鉀血癥：
1、護(hù)理問題：活動(dòng)無耐力
與高鉀血癥導(dǎo)致肌無力、軟癱有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者能自主活動(dòng) 護(hù)理措施：恢復(fù)血清鉀水平
（1）停用含鉀藥物，避免進(jìn)食含鉀高的食物。
（2）遵醫(yī)囑用藥以降低血鉀水平。
2、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥：心律失常、心搏驟停 護(hù)理措施：（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、心率、心律、心電圖
（2）一旦發(fā)生心律失常應(yīng)立即通知醫(yī)師，積極協(xié)助治療
五、酸堿平衡失調(diào)
代謝性酸中毒：
1、護(hù)理問題：口腔黏膜受損
與代謝性酸中毒致呼吸深快有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：口腔黏膜恢復(fù)
護(hù)理措施：指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，經(jīng)常用漱口液清潔口腔
2、護(hù)理問題：有受傷的危險(xiǎn)
與代謝性堿中毒所致的意識(shí)障礙有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。護(hù)理措施：減少受傷的危險(xiǎn)
（1）注意監(jiān)測(cè)血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。
（2）與病人及家屬共同制定活動(dòng)的時(shí)間，量及形式。
（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。
觀察要點(diǎn)：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。
3、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性堿中毒
護(hù)理措施：加強(qiáng)對(duì)病人生命體征、動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)的監(jiān)測(cè)。
代謝性堿中毒：
1、護(hù)理問題：有受傷的危險(xiǎn)
與代謝性堿中毒致意識(shí)障礙有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。
護(hù)理措施：減少受傷的危險(xiǎn)
（1）注意監(jiān)測(cè)血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。
（2）與病人及家屬共同制定活動(dòng)的時(shí)間，量及形式。
（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。
觀察要點(diǎn)：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。
2、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥：低鉀血癥、低鈣血癥
護(hù)理措施：（1）監(jiān)測(cè)病人的生命體征、意識(shí)狀況等。
（2）遵醫(yī)囑正確應(yīng)用含鈣、鉀藥物。
六、休克
1、護(hù)理問題：體液不足與大量失血、失液有關(guān)。
預(yù)期目標(biāo)：病人體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)、面色紅潤、肢體溫暖、尿量正常。
護(hù)理措施：迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡
（1）建立靜脈通路，立即建立兩條以上的靜脈輸液通道，大量快速補(bǔ)液。（2）合理補(bǔ)液，先晶后膠，監(jiān)測(cè)CVP。
（3）記錄出入量：準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類，數(shù)量，時(shí)間、速度，并詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。
（4）密切觀察病情變化：
意識(shí)和表情——反應(yīng)腦組織的灌流情況
皮膚色澤、溫度、濕度——反映體表的灌流情況
尿量——反映腎臟血流灌流，反映組織器官血流灌流。血壓和脈壓差——微循環(huán)變化比血壓下降早，回升晚。脈搏——肺率加快，若脈快并細(xì)弱表示休克加重
呼吸——增快，變淺、不規(guī)則，表示病情變化，呼吸大于30或小于8次/分。
2、護(hù)理問題：氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍。護(hù)理措施：（1）取休克體位
（2）經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧：經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，氧濃度為40%—50%，氧流量為6—8L/min。
（3）病情許可時(shí)，鼓勵(lì)病人做深呼吸和有效咳嗽，協(xié)助排背排痰，及時(shí)清除氣道分泌物?；杳圆∪?，頭偏向一側(cè)或置入通氣管，以免舌后墜或嘔吐物誤吸而窒息。
（4）嚴(yán)重呼吸困難者：可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。
3、護(hù)理問題：體溫異常
與感染、組織灌注不良有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人體溫維持正常 護(hù)理措施：（1）監(jiān)測(cè)體溫 每4小時(shí)測(cè)一次，密切觀察其變化
（2）保暖：休克時(shí)體溫下降，應(yīng)給予保暖。禁止使用熱水袋，電熱毯等進(jìn)行體表加溫，可導(dǎo)致末梢血管擴(kuò)張，增加局部組織耗氧量而加重缺氧，從而使重要器官血流灌注減少，不利于休克。
（3）降溫：高熱病人以予物理降溫;注意病室定時(shí)通風(fēng)；及時(shí)更換被汗液浸濕的衣、被等，做好病人的皮膚護(hù)理，保持床單元清潔、干燥。
4、護(hù)理問題：有感染的危險(xiǎn)
與免疫力降低、侵入性治療有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生感染或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理 護(hù)理措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。
（2）協(xié)助病人咳嗽，咳痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物。（3）加強(qiáng)留置尿管的護(hù)理。
（4）遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。
5、護(hù)理問題：有受傷害的危險(xiǎn) 與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清等有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生壓瘡或意外損傷 護(hù)理措施：（1）預(yù)防壓瘡：病情許可時(shí)，協(xié)助病人每2小時(shí)翻身、叩背一次，按摩受壓部位皮膚。
（2）適當(dāng)約束：對(duì)煩躁或神志不清的病人，加床旁護(hù)欄;適當(dāng)約束輸液肢體。
七、創(chuàng)傷
1、護(hù)理問題：體液不足
與傷后失血、失液有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人有效循環(huán)血量恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)
護(hù)理措施：
1、密切監(jiān)測(cè)意識(shí)、呼吸、血壓、脈搏、尿量等并認(rèn)真做好記錄。
有效止血后，迅速建立2——3條靜脈通路。
2、護(hù)理問題：疼痛
與創(chuàng)傷、局部炎癥反應(yīng)或傷口感染有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人自訴疼痛逐漸減輕 護(hù)理措施：（1）搶救生命：保持呼吸道通暢、心肺復(fù)蘇、止血及封閉傷口、恢復(fù)循環(huán)血量、監(jiān)測(cè)生命體征。
（2）包扎：用無菌敷料或清潔布料包扎，以保護(hù)傷口、減少污染、壓迫止血、減輕疼痛。
（3）固定：肢體骨折或脫位可使用夾板，就地取材。
3、護(hù)理問題：組織完整性受損
與組織器官受損失、結(jié)構(gòu)破壞有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人的傷口得以妥善處理，受損組織逐漸修復(fù) 護(hù)理措施：（1）開放性傷口清創(chuàng)術(shù)后護(hù)理：傷肢抬高制動(dòng)，注意觀察傷口有無出血、感染征象、引流是否通暢，肢端循環(huán)情況;定時(shí)更換敷料。
（2）閉合性損傷病人的護(hù)理：軟組織損傷，抬高或平放受傷肢體;注意觀察皮下出血及血腫的變化情況。傷情穩(wěn)定后指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉。
4、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥：休克、感染、擠壓綜合征等
預(yù)期目標(biāo)：病人無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理
護(hù)理措施：（1）感染：開放性損傷的病人應(yīng)及早行清創(chuàng)術(shù)，使用無菌藥物和破傷風(fēng)抗毒素。若傷口已發(fā)生感染，及早引流、換藥處理。
（2）擠壓綜合征：早期患肢禁止抬高，按摩及熱敷。協(xié)助醫(yī)師切開減壓，清除壞死組織。
八、腫瘤
1、護(hù)理問題：焦慮與恐懼
與擔(dān)憂疾病預(yù)后和手術(shù)、化療、在家庭和社會(huì)的地位及經(jīng)濟(jì)狀況改變有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：病人焦慮、恐懼程度減輕
術(shù)前護(hù)理措施：了解病人心理和情感的變化，耐心地介紹手術(shù)的重要性、必要性和手術(shù)方式等。
術(shù)后護(hù)理措施：對(duì)化療的病人，耐心解釋所需實(shí)施的化療方案及常見的毒副反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，使病人有效配合，取得最佳的治療效果。
觀察要點(diǎn)：學(xué)會(huì)有效的應(yīng)對(duì)方法，情緒平穩(wěn)，焦慮、恐懼程度減輕
2、護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤所致高分解代謝狀態(tài)及攝入減少、吸收障礙、食欲下降、進(jìn)食困難、惡心、嘔吐有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：營養(yǎng)狀況得以維持
術(shù)前護(hù)理措施：鼓勵(lì)病人增加蛋白質(zhì)、糖類和維生素的攝入;伴疼痛或惡心不適者餐前可適當(dāng)用藥物控制癥狀;口服攝入不足者，通過腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)狀況。
術(shù)后護(hù)理措施：給予易消化且富有營養(yǎng)的飲食;術(shù)后病人消化道功能尚未恢復(fù)之前，可經(jīng)腸外供給所需能量和營養(yǎng)，以利創(chuàng)傷恢復(fù);或經(jīng)管飼提供腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)?？祻?fù)病人少量多餐，循序漸進(jìn)恢復(fù)飲食。觀察要點(diǎn)：攝入足夠的營養(yǎng)素，體重得以維持
3、護(hù)理問題：舒適度改變：急性疼痛 與腫瘤生長侵及神經(jīng)、腫瘤壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：疼痛得到有效控制，病人自訴舒適感增加
術(shù)前護(hù)理措施：觀察疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間;為病人創(chuàng)造良好安靜舒適的環(huán)境，鼓勵(lì)其適度參與娛樂活動(dòng)以分散注意力。
術(shù)后護(hù)理措施：由于術(shù)后麻醉作用消失，切口疼痛會(huì)影響病人的身心健康，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)予以鎮(zhèn)痛治療。
觀察要點(diǎn)：疼痛減輕，止痛措施有效，舒適度增加
4、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：(1)對(duì)病人進(jìn)行有效的術(shù)前指導(dǎo)，如指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸、咳痰練習(xí)和肢體活動(dòng)（2）術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化（3）加強(qiáng)引流管護(hù)理（4）觀察傷口滲血、滲液情況，保持傷口敷料干燥（5）加強(qiáng)口腔和皮膚護(hù)理（6）鼓勵(lì)病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽咳痰及深呼吸（7）早期下床活動(dòng)可促進(jìn)腸蠕
動(dòng)、減輕腹脹、預(yù)防腸粘連，并可增進(jìn)食欲、促進(jìn)血液循環(huán)及切口愈合，但應(yīng)注意保暖和安全。
5、化療病人的護(hù)理：（1）營養(yǎng)支持：鼓勵(lì)病人攝入高蛋白、低脂肪、易消化的清淡食物，多飲水。忌辛辣、油膩等刺激性食物，忌飲酒。保持口腔清潔，增進(jìn)食欲。遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐劑。（2）保護(hù)皮膚黏膜：指導(dǎo)病人保持皮膚清潔、干燥;治療時(shí)重視病人對(duì)疼痛的主訴，鑒別疼痛原因，若懷疑藥物外滲應(yīng)立即停止輸液，針對(duì)外滲藥物的性質(zhì)給予相應(yīng)處理。（3）預(yù)防靜脈炎、靜脈栓塞：合理安排給藥順序，掌握正確的給藥方法，減少對(duì)血管壁的刺激。有計(jì)劃地由遠(yuǎn)端選擇靜脈并注意保護(hù)，妥善固定針頭以防滑脫、藥液外漏。對(duì)刺激性強(qiáng)、作用時(shí)間長的藥物，若病人的外周血管條件差，可行深靜脈置管化療。（4）了解化療方案，熟悉化療藥物劑量、作用途徑、給藥方法及毒副作用，按時(shí)、準(zhǔn)確用藥。化療藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，不可久置?；熯^程中，密切觀察病情變化、監(jiān)測(cè)肝腎功能、了解病人不適等。（5）預(yù)防感染：每周查1 次血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3.5×10^9/L者應(yīng)遵醫(yī)囑停藥或減量。加強(qiáng)病室空氣消毒，減少探視視；預(yù)防醫(yī)源性感染。（6）預(yù)防出血：協(xié)助做好生活護(hù)理，注意安全、避免受傷，盡量避免肌內(nèi)注射及用硬毛牙刷刷牙。（7）注意休息，協(xié)助病人逐漸增加日?；顒?dòng)。保持病室整潔，創(chuàng)造舒適的休養(yǎng)環(huán)境，減少不良刺激。
6、健康教育：（1）保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)。（2）鼓勵(lì)家屬給予病人更多的關(guān)心與照顧，增強(qiáng)病人的自尊心和被愛感，提高其生活質(zhì)量。（3）加強(qiáng)營養(yǎng)，攝入高熱量、高蛋白、富含膳食纖維的各類營養(yǎng)素，多食新鮮水果，飲食宜清淡，易消化。（4）運(yùn)動(dòng)與功能鍛煉 適量、適時(shí)的運(yùn)動(dòng)有利于調(diào)整機(jī)體內(nèi)在功能，增強(qiáng)抗病能力，減少各類并發(fā)癥。（5）鼓勵(lì)病人積極配合治療，勇敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)，克服化療帶來的身體不適，堅(jiān)持接受化療。
九、甲狀腺功能亢進(jìn)
（一）術(shù)前護(hù)理評(píng)估：（1)了解病人的發(fā)病情況，病程長短。有無甲狀腺疾病的用藥或手術(shù)史等；近期有無感染、勞累、創(chuàng)傷或精神刺激等應(yīng)激因素;有無甲亢家族史。（2）注意有無甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)及其程度，如高代謝綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等;有無眼球突出、眼裂增寬等。
（二）術(shù)后護(hù)理評(píng)估：（1）評(píng)估病人呼吸道是否通暢、生命體征是否平穩(wěn)、神志是否清楚、切口敷料是否干燥及引流情況、病人的心理反應(yīng)等（2）了解病人是否出現(xiàn)術(shù)后常見并發(fā)癥，如呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損失、手足抽搐和甲狀腺危象等
1、護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào) 與甲亢所致代謝需求顯著增高有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：病人營養(yǎng)狀況穩(wěn)定，體重得以維持
術(shù)前護(hù)理措施：給予高熱量、高蛋白質(zhì)和富含維生素的食物，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，保證術(shù)前營養(yǎng)。禁用對(duì)中樞神經(jīng)有興奮作用的濃茶、咖啡等刺激性飲料，勿進(jìn)食富含粗纖維的食物以免增加腸蠕動(dòng)而導(dǎo)致腹瀉。
術(shù)后護(hù)理措施：術(shù)后清醒病人，即可給予少量溫水或涼水。若無嗆咳、誤咽等不適，可逐步給予便于吞咽的微溫流質(zhì)飲食，注意過熱可使手術(shù)部位血管擴(kuò)張，加重創(chuàng)口滲血。以后逐步過渡到半流質(zhì)和軟食。鼓勵(lì)病人少量多餐，加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)愈合。
觀察要點(diǎn)：營養(yǎng)需求得到滿足
2、護(hù)理問題：清理呼吸道無效 與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛
有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：病人能有效清除呼吸道分泌物，呼吸道保持通暢
術(shù)后護(hù)理措施：保持呼吸道通暢 鼓勵(lì)和協(xié)助病人進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，必要時(shí)行超聲霧化吸入，使痰液稀釋易于排除。因切口疼痛而不愿咳嗽排痰者，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥。
觀察要點(diǎn)：術(shù)后能有效咳嗽咳痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。
3、術(shù)后體位與引流的護(hù)理：術(shù)后取平臥位，待血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半坐臥位，以利于呼吸和引流。指導(dǎo)病人在床上變換體位、起身、咳嗽時(shí)可用手固定頸部以減少震動(dòng)。術(shù)后常規(guī)放置引流管24——48小時(shí)，注意觀察引流液的量和顏色，保持引流通暢，及時(shí)更換浸濕的敷料，估計(jì)并記錄出血量。
4、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)呼吸、體溫、血壓、脈搏的變化，觀察病人發(fā)音和吞咽情況。及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并及時(shí)通知醫(yī)師、配合搶救。
十、甲狀腺癌
1、護(hù)理問題：恐懼
與頸部腫塊性質(zhì)不明、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān) 術(shù)前護(hù)理措施：（1）加強(qiáng)溝通，告知病人甲狀腺癌的有關(guān)知識(shí)，說明手術(shù)的必要性，手術(shù)的方法，術(shù)后恢復(fù)過程及預(yù)后情況，消除其顧慮和恐懼。（2）指導(dǎo)病人練習(xí)術(shù)時(shí)體位，即將軟枕墊于肩部，保持頭低、頸過伸位。術(shù)前遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜安眠類藥物，使其身心處于接受手術(shù)的最佳狀態(tài)。
2、護(hù)理問題：清理呼吸道無效與手術(shù)刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān)
術(shù)后護(hù)理措施：（1）回病房后，取平臥位;麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后，改半坐臥位，利于呼吸和引流。正確連接頸部引流裝置。（2）保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。
3、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥：窒息、呼吸困難、神經(jīng)損傷及手足抽搐等
術(shù)后護(hù)理措施：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，注意有無并發(fā)癥發(fā)生。了解病人的呼吸、發(fā)音和吞咽情況，判斷有無呼吸困難，聲音嘶啞、音調(diào)降低、誤咽、嗆咳等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲血情況，估計(jì)滲血量，予以更換敷料。
4、術(shù)后飲食護(hù)理：病情平穩(wěn)后或麻醉清醒后，給少量飲水。若無不適，鼓勵(lì)進(jìn)食或經(jīng)吸管吸入便于吞咽的流質(zhì)飲食，克服吞咽不適的困難，逐步過渡為半流質(zhì)飲食及軟食。禁忌過熱飲食。
5、健康教育：（1）心理調(diào)適 指導(dǎo)病人，調(diào)整心態(tài)，積極配合后續(xù)治療。（2）功能鍛煉 教會(huì)病人自行檢查頸部。出院后定期復(fù)診，檢查頸部、肺部及甲狀腺功能等。若發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊及時(shí)就診。
十一、乳腺癌
1、護(hù)理問題：自我形象紊亂
與乳腺癌切除術(shù)造成乳房缺失和術(shù)后瘢痕形成有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：病人能夠積極面對(duì)自我形象的變化
術(shù)前護(hù)理措施：多了解和關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)對(duì)手術(shù)的顧慮與擔(dān)心，有針對(duì)性地進(jìn)行心理護(hù)理。向病人和家屬解釋手術(shù)的重要性和必要性。
護(hù)理評(píng)價(jià)：焦慮、恐懼緩解，情緒穩(wěn)定，病人及家屬能夠接受手術(shù)所致的乳房外形改變。
2、護(hù)理問題：有組織完整性受損的危險(xiǎn)與留置引流管、患側(cè)上肢淋巴引流不暢、腋靜脈栓塞或感染有關(guān)。
預(yù)期目標(biāo)：手術(shù)創(chuàng)面愈合良好，患側(cè)上肢腫脹減輕或消失 術(shù)后護(hù)理措施：（1）術(shù)后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后取半坐臥位，利于呼吸和引流。（2）嚴(yán)密觀察生命體征變化，觀察切口滲血情況，并予以記錄。若病人感到胸悶、呼吸困難，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，以便早期發(fā)現(xiàn)和協(xié)助處理肺部并發(fā)癥，如氣胸等。
護(hù)理評(píng)價(jià)：置引流管期間未出現(xiàn)感染征象，創(chuàng)面愈合良好，患側(cè)肢體未出現(xiàn)腫脹，未出現(xiàn)功能障礙。
3、護(hù)理問題：知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)術(shù)后患肢功能鍛煉的知識(shí)
預(yù)期目標(biāo)：病人能復(fù)述患肢功能鍛煉的知識(shí)且能正確進(jìn)行功能鍛煉。
術(shù)后護(hù)理措施：患側(cè)上肢功能鍛煉
1)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：活動(dòng)手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等鍛煉。
2)術(shù)后1~3日：可用健側(cè)上肢或他人協(xié)助患側(cè)上肢進(jìn)行屈肘、伸臂等鍛煉，逐漸過渡到肩關(guān)節(jié)的小范圍前屈、后伸運(yùn)動(dòng)(前屈小于30度，后伸小于15度)。3)術(shù)后4~7日：鼓勵(lì)病人用患側(cè)手洗臉、刷牙、進(jìn)食等，并做以患側(cè)手觸摸對(duì)側(cè)肩部及同側(cè)耳朵的鍛煉。
4)術(shù)后1~2周：開始做肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，以肩部為中心前后擺臂。
4、傷口護(hù)理：
(1）有效包扎：手術(shù)部位用彈力繃帶加壓包扎，防止積液積氣。(2）觀察皮瓣血液循環(huán)：注意皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況。
(3）觀察患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)：若出現(xiàn)手指發(fā)麻、皮膚發(fā)紺、皮溫下降、動(dòng)脈搏動(dòng)不能捫及，提示腋窩部血管受壓，應(yīng)及時(shí)調(diào)整繃帶的松緊度。
5、引流管的護(hù)理：
1)保持有效負(fù)壓吸引：負(fù)壓吸引的壓力大小要適宜。
2)妥善負(fù)壓引流管：引流管的長度要適宜，病人臥床時(shí)將引流管固定于床旁，起身時(shí)固定于上衣。
3)保持引流通暢：防止引流管受壓和扭曲。
4)加強(qiáng)觀察：注意觀察引流液的顏色和量。一般術(shù)后1—2日，每日引流血性液體50—200ml，以后顏色及量逐漸變淡、減少。
5)拔管：術(shù)后4—5 日，若引流液轉(zhuǎn)為淡黃色，每日量少于10—15ml，創(chuàng)面與皮膚緊貼，手指按壓傷口周圍皮膚無空虛感，即可考慮拔管。拔管后若出現(xiàn)皮下積液，可在嚴(yán)格消毒后抽液并局部加壓包扎。
5、患側(cè)上肢功能鍛煉
5)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：活動(dòng)手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等鍛煉。
6)術(shù)后1~3日：可用健側(cè)上肢或他人協(xié)助患側(cè)上肢進(jìn)行屈肘、伸臂等鍛煉，逐漸過渡到肩關(guān)節(jié)的小范圍前屈、后伸運(yùn)動(dòng)(前屈小于30度，后伸小于15度)。7)術(shù)后4~7日：鼓勵(lì)病人用患側(cè)手洗臉、刷牙、進(jìn)食等，并做以患側(cè)手觸摸對(duì)側(cè)肩部及同側(cè)耳朵的鍛煉。
8)術(shù)后1~2周：開始做肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，以肩部為中心前后擺臂。
6、健康教育：（1)活動(dòng)近期避免患側(cè)上肢搬動(dòng)或提拉過重物品，繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉。（2）避孕 術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠，防止乳腺癌復(fù)發(fā)。（3）堅(jiān)持放療、化療。（4）乳房定期檢查 檢查時(shí)間最好選在月經(jīng)周期的第7~10日，或月經(jīng)結(jié)束后2~3日，已絕經(jīng)的婦女應(yīng)選擇每月固定的1日檢查。
十二、肋骨骨折
1、護(hù)理問題：氣體交換障礙
與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛、胸廓運(yùn)動(dòng)受限、反常呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)
護(hù)理措施：維持有效氣體交煥，保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，鼓勵(lì)病人咳出分泌物和血性痰。對(duì)氣管插管或氣管切開、應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸者，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，包括濕化氣道、吸痰和保持管道通暢等。
2、護(hù)理問題：急性疼痛
與胸部組織損傷有關(guān)
非手術(shù)治療護(hù)理措施：減輕疼痛（1）妥善固定胸部（2）遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜（3）病人咳嗽咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)其用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕疼痛。
3、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥
肺部和胸腔感染
術(shù)后護(hù)理措施： 防治感染（1）監(jiān)測(cè)體溫變化，若體溫超過38.5℃且持續(xù)不退，通知醫(yī)師及時(shí)處理（2）協(xié)助并鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽、排痰，以減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（3）及時(shí)更換創(chuàng)面敷料，保持敷料清潔、干燥和引流管通暢。
4、健康教育：(1）合理飲食 食用清淡且富含營養(yǎng)的食物，多食水果、蔬菜，保持大便通暢;忌食辛辣、生冷、油膩食物，多飲水。(2)休息與活動(dòng) 保持充足的睡眠，骨折已愈合者可逐漸練習(xí)床邊站立、床邊活動(dòng)、室內(nèi)步行等活動(dòng)，并系好肋骨固定帶。骨折完全痊愈后，可逐漸加大活動(dòng)量。（3）定期復(fù)診，不適隨診。
十三、氣胸
1、護(hù)理問題：氣體交換障礙 與胸部損傷、疼痛、胸廓活動(dòng)受限有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)
護(hù)理措施：保持呼吸道通暢
（1）協(xié)助病人咳嗽咳痰：臥床期間，定時(shí)協(xié)助病人翻身、坐起、叩背，咳嗽;鼓勵(lì)病人做深呼吸運(yùn)動(dòng)，促使肺擴(kuò)張，預(yù)防肺不張或肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。（2）實(shí)施氣管插管或氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸者，做好呼吸道護(hù)理，主要包括氣道的濕化、吸痰及保持管道通暢等，以維持有效氣體交換。
2、護(hù)理問題：急性疼痛 與組織損傷有關(guān)
護(hù)理目標(biāo)：病人疼痛得到緩解或控制，自述疼痛減輕
護(hù)理措施：緩解疼痛
因疼痛不敢咳嗽、咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)病人及其家屬用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕傷口震動(dòng)產(chǎn)生疼痛;必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。
3、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥
胸腔或肺部感染
護(hù)理目標(biāo)：病人病情變化能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，未發(fā)生胸腔或肺部感染 術(shù)后護(hù)理措施：（1）切口感染：保持切口敷料完整、清潔、干燥并及時(shí)更換，同時(shí)觀察切口有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師采取抗感染措施。（2）肺部感染和胸腔內(nèi)感染：監(jiān)測(cè)體溫，因開放性損傷易導(dǎo)致胸腔或肺感染，應(yīng)密切觀察體溫變化，及痰液性狀，如病人出現(xiàn)畏寒、高熱或咳膿痰等感染征象，及時(shí)通知醫(yī)師并配合處理。
4、、胸腔閉式引流的護(hù)理措施
（1）保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。
（2）胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。
（3）閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm，任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流液逆流人胸膜腔造成感染；定時(shí)擠壓引流管，每30～60min一次，以免管口被血凝塊堵塞；水柱波動(dòng)的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小，正常水柱上下波動(dòng)4～6cm，如水柱無波動(dòng)，患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)師。①擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。
②檢查引流管是否通暢最簡(jiǎn)單的方法：觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)患者深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。（4）運(yùn)送患者時(shí)雙鉗夾管；下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。（5）每日更換水封瓶，作好標(biāo)記，記錄引流量，如是一次性引流瓶無需每日更換。
手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ml／h，開始時(shí)為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量>500ml或每小時(shí)引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。
（6）指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進(jìn)肺復(fù)張的重要措施之一。
方法如下：指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢吸氣直到擴(kuò)張，然后緩慢呼氣，重復(fù)10次／min左右，3～5次／日，每次以患者能耐受為宜。
（7）脫管處理：若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個(gè)裝置。（8）拔管指征：48～72h后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于l0ml，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。方法：囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。
5、健康教育：（1）向病人講解腹式呼吸和有效咳嗽咳痰的意義并給予指導(dǎo)，出院后仍應(yīng)堅(jiān)持腹式呼吸和有效咳嗽。（2）告知病人恢復(fù)期胸部仍有輕微不適或疼痛，但不影響患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，鍛煉應(yīng)早期進(jìn)行并循序漸進(jìn);但在氣胸痊愈一個(gè)月內(nèi)，不宜參加劇烈的體育活動(dòng)。（3）定期復(fù)診，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)治療。
十四、血?dú)庑?/p>
1、護(hù)理問題：外周組織灌注無效 與失血引起的血容量不足有關(guān)
護(hù)理措施：維持有效循環(huán)血量和組織灌注量
建立靜脈通路，積極補(bǔ)充血容量和抗休克;遵醫(yī)囑合理安排輸注晶體和膠體溶液，根據(jù)血壓和心肺功能狀態(tài)等控制補(bǔ)液速度。
2、護(hù)理問題：氣體交換障礙
與肺組織受壓有關(guān)
護(hù)理措施：（1）密切觀察呼吸型態(tài)、頻率及呼吸音變化。（2）根據(jù)病情給予氧氣，觀察血氧飽和度變化。（3）若生命體征平穩(wěn)，可取半臥位，以利于呼吸。（4）協(xié)助病人叩背、咳痰，教會(huì)其深呼吸和有效咳痰的方法，以清除呼吸道分泌物。
3、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥 感染
護(hù)理措施：預(yù)防并發(fā)癥（1）遵醫(yī)囑合理使用抗生素（2）密切觀察體溫、局部傷口和全身情況的變化（3）鼓勵(lì)病人咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢（4）在進(jìn)行閉式胸腔引流護(hù)理過程中，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，保持引流通暢，預(yù)防胸部繼發(fā)感染。
4、健康教育：（1）休息與營養(yǎng)指導(dǎo)病人合理休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。（2）呼吸與咳嗽 指導(dǎo)病人腹式呼吸及有效咳痰的方法，教會(huì)其咳痰時(shí)用雙手按壓患側(cè)胸壁，以免切口疼痛。（3）自我保健 定期復(fù)診，出現(xiàn)呼吸困難、高熱等不適時(shí)隨時(shí)就診。
十五、肺癌
1、護(hù)理問題：氣體交換障礙 與肺組織病變、手術(shù)、麻醉、腫瘤阻塞支氣管、呼吸道分泌物潴留、肺換氣功能降低等因素有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人恢復(fù)正常的氣體交換功能
術(shù)前護(hù)理措施：改善肺泡的通氣與換氣功能，預(yù)防術(shù)后感染(1)戒煙：指導(dǎo)并勸告病人停止吸煙。（2）維持呼吸道通暢遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑等藥物，以改善呼吸狀況。（3）指導(dǎo)病人練習(xí)腹式深呼吸、以下科室和翻身，以促進(jìn)肺擴(kuò)張，減輕術(shù)后傷口疼痛和加深呼吸運(yùn)動(dòng);練習(xí)使用深呼吸訓(xùn)練器，以有效配合術(shù)后康復(fù)，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生;介紹胸腔引流設(shè)備，并告訴病人在手術(shù)后安放胸腔引流管的目的及注意事項(xiàng)。
術(shù)后護(hù)理措施：維持呼吸道通暢（1）給氧：給予鼻導(dǎo)管吸氧2~4L/min，可根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整給氧濃度。（2）觀察：觀察呼吸頻率、幅度和節(jié)律，雙肺呼吸音;觀察有無氣促、發(fā)紺等缺氧征象及動(dòng)脈血壓飽和度情況，若有異常及時(shí)通知醫(yī)師。（3）深呼吸及咳嗽：病人清醒后立即給予鼓勵(lì)并協(xié)助其深呼吸和咳嗽，每1~2小時(shí)1次?？人郧敖o病人叩背，叩背時(shí)由下向上，由外向內(nèi)輕叩震蕩，使存在于肺葉、肺段處的分泌物松動(dòng)流動(dòng)到支氣管內(nèi)。而后囑病人做數(shù)次深呼吸，再慢慢輕咳，將痰咳出。病人咳嗽時(shí)固定胸部傷口，以減輕震動(dòng)引起的疼痛。（4）稀釋痰液：呼吸道分泌物粘稠者，可用相應(yīng)的藥物進(jìn)行超聲霧化，以達(dá)到稀釋痰液、解痙、抗感染的目的。（5）吸痰：對(duì)于咳痰無力、呼吸道分泌物滯留的病人用鼻導(dǎo)管行深部吸痰。保留氣管插管的病人，隨時(shí)吸凈呼吸道分泌物。
觀察要點(diǎn)：呼吸功能是否改善，無氣促、發(fā)紺等缺氧征象
2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量
與腫瘤引起機(jī)體代謝增加、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)病人營養(yǎng)狀況改善
預(yù)期目標(biāo)：病人營養(yǎng)狀況改善 術(shù)前護(hù)理措施：糾正營養(yǎng)和水分的不足
建立建立愉快的進(jìn)食環(huán)境，提供均衡飲食，注意口腔清潔以促進(jìn)食欲。術(shù)前伴營養(yǎng)不良者，經(jīng)腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充營養(yǎng)，如脂肪乳或復(fù)方氨基酸等，以改善營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力并利于術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后護(hù)理措施：（1）嚴(yán)格掌握輸液量和速度：24小時(shí)補(bǔ)液量控制在2000ml內(nèi)，速度宜慢，以20~30滴/分為宜。記錄出入液量，維持液體平衡。（2)補(bǔ)充營養(yǎng)：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可開始進(jìn)食清淡流質(zhì)、半流質(zhì)飲食;若病人進(jìn)食后無任何不適可改為普食。飲食宜為高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化，保證營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。觀察要點(diǎn)：營養(yǎng)狀況是否改善
3、護(hù)理問題：焦慮與恐懼
與擔(dān)心手術(shù)、疼痛、疾病的預(yù)后等因素有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：病人自述焦慮減輕或消失
術(shù)前護(hù)理措施：減輕焦慮 主動(dòng)向病人介紹病房環(huán)境、責(zé)任醫(yī)師及護(hù)士，對(duì)病人的擔(dān)心表示理解，并予以安慰。指導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)癌癥，向病人及家屬說明手術(shù)方案，各種治療護(hù)理的意義、方法、過程、注意事項(xiàng)等，讓病人有充分的心理準(zhǔn)備。主動(dòng)關(guān)心病人，體貼病人，動(dòng)員家屬給病人以心理支持。觀察要點(diǎn)：焦慮是否減輕。
4、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥：出血、肺不張、心律失常、肺水腫等
預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。
術(shù)后護(hù)理措施：并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（1）出血：密切觀察生命體征，定時(shí)檢查傷口敷料及引流管周圍的滲血情況，胸腔引流液的量、顏色和性狀。（2）肺炎和肺不張：鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，痰液粘稠者予以超聲霧化，必要時(shí)行鼻導(dǎo)管深
部吸痰或協(xié)助醫(yī)師行支氣管鏡吸痰，病情嚴(yán)重者行氣管切開，以確保呼吸道通暢。（3）心律失常：多發(fā)生于術(shù)后4日內(nèi)。與缺氧、出血、水電解質(zhì)酸堿失衡有關(guān)。術(shù)后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，如有異常，立即報(bào)告醫(yī)師。遵醫(yī)囑酌情使用抗心律失常藥，密切觀察心律，心率，嚴(yán)格掌握藥物劑量、濃度、給藥方法，控制靜脈輸液量和速度。（4)肺水腫：病人表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、心動(dòng)過速、咳粉紅色泡沫痰等。一旦發(fā)生，立即減慢輸液速度，控制液體入量;給予吸氧，氧氣以50%乙醇濕化;注意保持呼吸道通暢;遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜藥物，安撫病人的緊張情緒。
觀察要點(diǎn)：未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。
十六、食管癌
1、護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào)和體液不足：低于機(jī)體需要量
與進(jìn)食量減少或不能進(jìn)食、消耗增加等有關(guān)。
預(yù)期目標(biāo)：病人營養(yǎng)狀況改善，水、電解質(zhì)維持平衡 術(shù)前護(hù)理措施：（1）能進(jìn)食者，鼓勵(lì)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食;若病人進(jìn)食時(shí)進(jìn)食黏膜有刺痛，可給予清淡無刺激食物;告知病人不可進(jìn)食較大、較硬的食物，宜進(jìn)半流質(zhì)的軟食。（2）若病人僅能進(jìn)食流質(zhì)而營養(yǎng)狀況較差，可遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體、電解質(zhì)或提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。
術(shù)后護(hù)理措施：（1）術(shù)后早期需禁飲、禁食3~4日，禁食期間持續(xù)行胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。（2）停止胃腸減壓24小時(shí)后，若無呼吸困難、胸悶劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時(shí)，可開始進(jìn)食。（3）食管癌、賁門癌切除術(shù)后，囑病人進(jìn)食后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將床頭抬高。防止胃液反流至食管，致反酸、嘔吐等癥狀。
2、護(hù)理問題：焦慮
與對(duì)癌癥的恐懼和擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人自述焦慮減輕，表現(xiàn)為情緒穩(wěn)定 護(hù)理措施：（1）加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，根據(jù)病人的具體情況，實(shí)施耐心的心理疏導(dǎo)。（2）營造安靜舒適的環(huán)境，以促進(jìn)睡眠。
3、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥
肺不張、肺炎、出血、吻合口瘺等 預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施：（1）出血：觀察并記錄引流液的性狀、量。（2）吻合口瘺：術(shù)后密切觀察病人有無呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)、休克等吻合口瘺的臨床表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)上述癥狀，立即通知醫(yī)師并配合處理。包括：囑病人立即禁食;協(xié)助行胸腔閉式引流并常規(guī)護(hù)理;遵醫(yī)囑予以抗感染治療及營養(yǎng)支持;嚴(yán)密觀察病人生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，積極抗休克治療。（3）乳糜胸：注意病人有無胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降;若診斷成立，迅速處理，置胸腔閉式引流，及時(shí)引流胸腔內(nèi)乳糜液，使肺膨脹;給予腸外營養(yǎng)支持。
十七、腹股溝疝
1、護(hù)理問題：急性疼痛
與疝塊嵌頓或絞窄、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人疼痛減輕或緩解
護(hù)理措施：（1）觀察病人疼痛性狀及病情變化，若出現(xiàn)明顯腹痛，立即通知醫(yī)師并配合處理。(2)若發(fā)生嵌頓、絞窄，引起腸梗阻等情況，應(yīng)予禁食、胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、抗感染，必要時(shí)備血。做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。行手法復(fù)位的病人，若疼痛劇烈，可根據(jù)醫(yī)囑注射嗎啡或哌替啶，以止痛、鎮(zhèn)靜并松弛腹肌。手法復(fù)位后嚴(yán)密觀察病人生命體征，觀察腹部情況，注意有無腹膜炎或腸梗阻得表現(xiàn)。
觀察要點(diǎn)：疼痛得到減輕或緩解
2、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥
術(shù)后陰囊水腫、切口感染
預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。
術(shù)后護(hù)理措施：（1）預(yù)防陰囊水腫：術(shù)后用丁字帶托起陰囊，并密切觀察陰囊腫脹情況。（2）預(yù)防切口感染：注意體溫和脈搏的變化;觀察切口有無紅腫、疼痛，陰囊部有無出血、血腫;保持切口敷料清潔干燥，不被污染。
觀察要點(diǎn)：未發(fā)生陰囊水腫、切口感染;若發(fā)生，得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。
3、術(shù)后護(hù)理：
（1)術(shù)后當(dāng)日取平臥位，膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，利于切口愈合和減 輕切口疼痛。次日可改為半臥位。術(shù)后臥床期間鼓勵(lì)床上翻身及活動(dòng)肢體;傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)后3~5日可離床活動(dòng)，采取無張力疝修補(bǔ)術(shù)的病人術(shù)后次日即可下床活動(dòng)。（2）術(shù)后6~12小時(shí)，若無惡心、嘔吐，可進(jìn)流質(zhì)，次日可進(jìn)軟食或普食。行腸切除吻合術(shù)后應(yīng)禁食，待腸功能恢復(fù)后方可進(jìn)食。（3）注意保暖，防止受涼引起咳嗽；指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)用手掌按壓，以保護(hù)切口和減輕震動(dòng)引起的切口疼痛。保持排便通暢，便秘者給予通便藥物，避免用力排便。（4）為避免陰囊內(nèi)積血、積液和促進(jìn)淋巴回流，術(shù)后可用丁字帶托起陰囊，并密切觀察陰囊腫脹情況。（5）注意體溫和脈搏的變化;觀察切口有紅、腫、疼痛，陰囊部有無出血、血腫。保持切口敷料清潔干燥;若敷料脫落或被污染，及時(shí)更換;術(shù)后易發(fā)生切口感染，須合理應(yīng)用抗生素。
十八、腹部損傷
1、急救護(hù)理：腹部損傷可合并多發(fā)性損傷，急救時(shí)應(yīng)分清輕重緩急，首先處理危機(jī)生命的情況。（1）心肺復(fù)蘇，注意保存呼吸道通暢（2）合并有張力性氣胸，配合醫(yī)生行胸腔穿刺排氣（3）止血;經(jīng)靜脈采血行血型及交叉配血實(shí)驗(yàn)（4）迅速建立2條以上有效的靜脈輸液通路，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)輸液，必要時(shí)輸血（5）密切觀察病情變化（6）對(duì)有開放性腹部損傷者，妥善處理傷口
2、護(hù)理問題：體液不足 與損傷致胸腔內(nèi)出血，嚴(yán)重腹膜炎、嘔吐、禁食等有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)
非手術(shù)治療護(hù)理措施：維持體液平衡和預(yù)防感染 遵醫(yī)囑合理使用抗生素。補(bǔ)充足量的平衡鹽液、電解質(zhì)等，預(yù)防水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，維持有效的循環(huán)血量，使收縮壓升至90mmHg以上。
術(shù)后護(hù)理措施：靜脈輸液與用藥
禁食期間靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。必要時(shí)給予完全給予胃腸外營養(yǎng)，以滿足機(jī)體高代謝和修復(fù)的需要，并提高機(jī)體抵抗力。術(shù)后繼續(xù)使用抗生素，控制腹腔內(nèi)感染。觀察要點(diǎn)：體液得以維持，生命體征平穩(wěn)，無脫水征象
3、護(hù)理問題：急性腹痛 與腹部損傷有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人腹痛緩解
護(hù)理措施：全身損傷情況未明時(shí)，禁用鎮(zhèn)痛藥，可通過分散病人的注意力、改變體位等來緩解疼痛;空腔臟器損傷者行胃腸減壓可緩解疼痛。診斷明確者，可根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。
4、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥 損傷臟器再出血、腹腔膿腫、休克 預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。術(shù)后護(hù)理措施：（1）受損器官再出血：平臥位，禁止隨意搬動(dòng)病人。密切觀察和記錄生命體征變化，觀察腹痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和輔助檢查結(jié)果的變化。建立靜脈通路，快速補(bǔ)液、輸血等。(2)腹腔膿腫：合理使用抗生素給予高蛋白、高熱
量、高維生素或腸內(nèi)外營養(yǎng)治療。
5、腹腔引流管護(hù)理：術(shù)后應(yīng)正確連接引流裝置，引流管應(yīng)貼標(biāo)簽注明其名稱、引流部位，妥善固定，保持引流通暢。引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行性感染。觀察并記錄引流液的性質(zhì)和量，若發(fā)現(xiàn)引流液突然減少，病人伴有腹脹、發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)檢查管腔有無堵塞或引流管是否滑脫。
十九、胃癌
1、護(hù)理問題：焦慮與恐懼 與病人對(duì)癌癥的恐懼、擔(dān)心治療效果與預(yù)后有關(guān)
護(hù)理措施：鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受，向病人解釋胃癌手術(shù)治療的必要性，幫助病人消除不良心理，增強(qiáng)對(duì)治療的信心。鼓勵(lì)家屬和朋友給予關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。
2、護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào) 與長期食欲減退、消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加有關(guān)
術(shù)前護(hù)理措施：改善營養(yǎng)狀況 給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物;不能進(jìn)食者，應(yīng)遵醫(yī)囑予以靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的熱量。術(shù)后護(hù)理措施：（1）腸外營養(yǎng)支持 及時(shí)輸液補(bǔ)充病人所需的水、電解質(zhì)和營養(yǎng)素;詳細(xì)記錄出入液量，為合理輸液提供依據(jù)。（2）早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持 妥善固定營養(yǎng)管，防止滑脫、移動(dòng)、扭曲和受壓;保持喂養(yǎng)管的通暢，防止?fàn)I養(yǎng)液沉積堵塞導(dǎo)管，每次輸注營養(yǎng)液前后用生理鹽水或溫開水20~30ml沖管，輸注營養(yǎng)液的過程中每4小時(shí)沖管一次。營養(yǎng)液溫度以接近體溫為宜。觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生。
3、健康教育：（1）胃癌的預(yù)防 積極治療幽門螺桿菌感染和胃癌的癌前疾病;少食腌制、熏、烤食品，戒煙、酒。（2）適當(dāng)活動(dòng) 參加一定的活動(dòng)和鍛煉，注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累。（3）定期復(fù)查 胃癌病人應(yīng)定期隨訪，檢查肝功能、血常規(guī)等，注意預(yù)防感染。術(shù)后3年內(nèi)每3~6個(gè)月復(fù)查一次，3~5年每半年復(fù)查1次，5年后每年一次。
二十、腸梗阻
1、護(hù)理問題：急性疼痛 與腸蠕動(dòng)增加或腸壁缺血有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：病人腹痛程度減輕 非手術(shù)治療護(hù)理措施：（1）胃腸減壓
胃腸減壓期間應(yīng)保持減壓管通暢和減壓裝置有效的負(fù)壓，注意引流液的色、質(zhì)、量，并正確記錄。如發(fā)現(xiàn)血性液體，應(yīng)考慮腸絞窄的可能。（2）安置體位 取低半臥位，減輕腹肌緊張，有利于病人的呼吸（3）應(yīng)用解痙藥 在確定無腸絞窄后，可應(yīng)用阿托品、654-2等藥物，以解除胃腸道平滑肌的痙攣，抑制胃腸道腺體的分泌，使病人腹痛得以緩解。
2、護(hù)理問題：體液不足 與頻繁嘔吐、腹腔及腸腔積液、胃腸減壓等有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人體液能維持平衡，能維持重要器官、臟器的有效灌注量
非手術(shù)治療護(hù)理措施：維持體液與營養(yǎng)平衡（1）根據(jù)病人嘔吐次數(shù)、量及嘔吐物的性狀等補(bǔ)充液體補(bǔ)充液體（2）腸梗阻時(shí)需禁食，給予胃腸外營養(yǎng)。若梗阻解除，病人開始排氣、排便，腹痛、腹脹消失12小時(shí)后，可進(jìn)流質(zhì)飲食;如無不適，24小時(shí)后進(jìn)半流質(zhì)飲食;3日后進(jìn)軟食。
3、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥 術(shù)后腸粘連、腹腔感染、腸瘺
預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。術(shù)后護(hù)理措施：（1）腸粘連 鼓勵(lì)病人術(shù)后早期活動(dòng)，如病情平穩(wěn)后，術(shù)后24小時(shí)即可開始床上活動(dòng)，3日后下床活動(dòng)，以促進(jìn)機(jī)體和胃腸道功能的恢復(fù)，防止腸粘連。（2）腹腔內(nèi)感染及腸瘺
如病人有引流管，應(yīng)妥善固定引流管并保持
通暢，觀察記錄引流液色、質(zhì)、量。更換引流管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。監(jiān)測(cè)生命體征及切開情況,若術(shù)后3~5天出現(xiàn)體溫升高、切口紅腫及劇痛時(shí)應(yīng)懷疑切口感染;若出現(xiàn)局部或彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，腹腔引流管周圍流出液體帶糞臭味時(shí)，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)感染及腸瘺的可能。根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行積極的全身營養(yǎng)支持和抗感染治療，局部雙套管負(fù)壓治療。引流不暢或感染不能局限者需在此手術(shù)處理。
4、健康教育：（1）飲食指導(dǎo) 少食刺激性強(qiáng)的辛辣食物等，宜進(jìn)高蛋白、高維生素、易消化吸收的食物。避免暴飲暴食，飯后忌強(qiáng)烈活動(dòng)。（2）保持排便通暢老年便秘者注意通過調(diào)整飲食、腹部按摩等保持大便通暢，無效者可適當(dāng)給予緩瀉劑，避免用力排便。（3）自我監(jiān)測(cè) 指導(dǎo)病人自我監(jiān)測(cè)病情，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便等不適，及時(shí)就診。
二十一、急性闌尾炎
護(hù)理評(píng)估
（一）術(shù)前評(píng)估
1、健康史（1）一般情況：了解病人年齡、性別，女性病人月經(jīng)史、生育史;評(píng)估飲食習(xí)慣。（2）現(xiàn)病史：有無腹痛，及其伴隨癥狀。評(píng)估腹痛的特點(diǎn)、部位、程度、性質(zhì)、疼痛持續(xù)的時(shí)間以及腹痛的誘因、有無緩解和加重的因素等。（3）既往史：有無急性闌尾炎發(fā)作、胃十二指腸潰瘍穿孔、右腎或右輸尿管結(jié)石、急性膽囊炎或婦科疾病史，有無手術(shù)治療史。
2、身體狀況（1）評(píng)估腹部壓痛的位置，麥?zhǔn)宵c(diǎn)有無固定壓痛，有無腹膜刺激征。（2）全身有無乏力、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀;有無腹瀉里急后重等。(3)評(píng)估白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例等
3、了解病人及家屬對(duì)急性腹痛或闌尾炎的認(rèn)知、對(duì)手術(shù)的認(rèn)知程度和心理承受能力。
（二）術(shù)后評(píng)估
評(píng)估病人麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況、原發(fā)病變。若有留置引流管的病人，了解引流管放置的位置、是否通暢及其作用，評(píng)估引流液的色、量、性狀等。評(píng)估術(shù)后切口愈合情況，是否發(fā)生并發(fā)癥等。
1、護(hù)理問題：急性疼痛 與闌尾炎癥刺激壁腹膜或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：病人疼痛減輕或緩解
護(hù)理措施：(1)已明確診斷或已決定手術(shù)的病人疼痛劇烈時(shí)可遵醫(yī)囑給予解痙或止痛藥，以緩解疼痛。（2)全麻清醒后或硬外麻醉平臥6小時(shí)后，血壓、脈搏平穩(wěn)者，改為半臥位，以降低腹壁張力，減輕切口疼痛，有利于呼吸和引流，并可預(yù)防膈下膿腫形成。
2、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥 腹腔膿腫、門靜脈炎、出血、切口感染等 預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施：（1）出血：表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克，一旦發(fā)生出血，應(yīng)立即輸血、補(bǔ)液，緊急手術(shù)止血。（2）切口感染：表現(xiàn)為術(shù)后3日左右體溫升高，切口局部脹痛或跳痛、紅腫、壓痛等。感染傷口先行試穿抽出膿液，或在波動(dòng)處拆除縫線敞開引流，排出膿液，定期換藥。（3）粘連性腸梗阻：與局部炎性滲出、手術(shù)損傷或術(shù)后長期臥床等因素有關(guān)，不完全性腸梗阻者行胃腸減壓，完全性腸梗阻手術(shù)治療。
3、術(shù)后護(hù)理：（1）密切監(jiān)測(cè)病情變化 定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征并準(zhǔn)確記錄加強(qiáng)巡視，注意傾聽病人的主訴，觀察病人腹部體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。（2）體位 全麻術(shù)后清醒或硬外麻醉平臥6小時(shí)后，血壓、脈搏平穩(wěn)者，改為半臥位，以降低腹壁張
力，減輕切口疼痛，有利于呼吸和引流，并預(yù)防膈下膿腫形成。（3）腹腔引流管護(hù)理 妥善固定引流管，防止扭曲、受壓，保持通暢;經(jīng)常從近端向遠(yuǎn)端擠壓引流管，防止因血塊或膿液而堵塞;觀察并記錄引流液的顏色、性狀及量。（4）飲食腸蠕動(dòng)恢復(fù)前暫禁食，期間給予靜脈補(bǔ)液；肛門排氣后，逐步恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。（5）鼓勵(lì)病人術(shù)后早期在床上翻身、活動(dòng)肢體，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減少腸粘連發(fā)生。
二十二、痔
1、護(hù)理問題：急性疼痛 與血栓形成、痔塊嵌頓、術(shù)后創(chuàng)傷等有關(guān)
術(shù)后護(hù)理措施：判斷疼痛原因，給予相應(yīng)處理，如使用鎮(zhèn)痛藥、去除多余敷料等
2、護(hù)理問題：便秘 與不良飲食、排便習(xí)慣等有關(guān)
非手術(shù)治療護(hù)理措施：飲食與活動(dòng) 囑病人多飲水，多吃新鮮水果蔬菜、多吃粗糧，少飲酒，少吃辛辣刺激食物。囑病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。
術(shù)后護(hù)理措施：控制排便 術(shù)后3日盡量避免解大便，促進(jìn)切口愈合，可于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)口服阿片酊一減少腸蠕動(dòng)，控制排便。之后應(yīng)保持大便通暢，防止用力排便，崩裂傷口。如有便秘，可口服液狀石蠟或其他緩瀉劑，切忌灌腸。
3、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥 尿潴留、切口感染等 護(hù)理措施：（1）尿潴留：術(shù)后8小時(shí)仍未排尿且感下腹脹痛、隆起時(shí)，可行誘導(dǎo)排尿或?qū)虻取?2)切口感染：術(shù)后2日內(nèi)控制好排便;保持肛門周圍皮膚清潔，使用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴;切口定時(shí)換藥，充分引流。
二十三、大腸癌
護(hù)理評(píng)估
（一）術(shù)前評(píng)估：
1、癥狀 評(píng)估病人排便習(xí)慣有無改變，是否出現(xiàn)腹瀉，便秘、腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等腸梗阻癥狀，有無大便表面帶血、粘液和膿液的情況。病人全身營養(yǎng)狀況，有無肝大、腹水、黃疸、消瘦、貧血等。
2、體征 腹部觸診和直腸指診有無捫及腫塊及腫塊大小、部位、硬度、活動(dòng)度、有無局部壓痛等
3、心理 評(píng)估病人和家屬對(duì)所患疾病的認(rèn)知度，有無過度焦慮、恐懼等影響康復(fù)的心理反應(yīng);對(duì)結(jié)腸造口知識(shí)及手術(shù)前配合知識(shí)掌握程度。
（二）術(shù)后評(píng)估：
1、手術(shù)情況 了解病人術(shù)中采取的手術(shù)、麻醉方式，手術(shù)過程是否順利等
2、康復(fù)情況觀察病人生命體征是否平穩(wěn)，營養(yǎng)狀況是否得以改善，引流是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量及切口愈合情況等。評(píng)估術(shù)后有無發(fā)生出血、切口感染、吻合口瘺、等并發(fā)癥。
3、心理 了解行永久性人工肛門手術(shù)病人術(shù)后心理適應(yīng)程度。術(shù)后生活能否自理，生存質(zhì)量有無下降
1、護(hù)理問題：焦慮 與對(duì)癌癥治療缺乏信心及擔(dān)心結(jié)腸造口影響生活、工作有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生過度焦慮或焦慮減輕
護(hù)理措施：關(guān)心體貼病人，指導(dǎo)病人及其家屬通過各種途徑了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理方面的新進(jìn)展，樹立與疾病斗爭(zhēng)的勇氣。
2、護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào) 與癌腫慢性消耗、手術(shù)創(chuàng)傷、放療反應(yīng)等有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：病人營養(yǎng)狀況得以改善
護(hù)理措施：（1)術(shù)前補(bǔ)充高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的營養(yǎng)豐富的少渣飲食。(2)術(shù)后早期禁食、胃腸減壓，經(jīng)靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)。術(shù)后48~72小時(shí)肛門排氣或結(jié)腸造口開放后，若無腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，即可拔胃管，經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后1周進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，2周左右可進(jìn)普食。
3、引流管護(hù)理：（1）留置導(dǎo)尿管：注意保持尿道口清潔，并清洗會(huì)陰部。（2）腹腔引流管護(hù)理：保持腹腔引流管通暢，避免受壓、扭曲、堵塞，觀察并記錄引流液的色、質(zhì)。量。
二十四、肝癌
護(hù)理評(píng)估
（一）術(shù)前評(píng)估：(1)局部：有無肝大、肝區(qū)壓痛、上腹部腫塊等。（2）全身：有無肝病面容、貧血、黃疸、水腫等體征;有無消瘦、乏力、食欲減退及惡病質(zhì)表現(xiàn);有無腦病、上消化道出血及各種感染，如肺炎、敗血癥、壓瘡等。
（二）術(shù)后評(píng)估：
1、手術(shù)、麻醉方式，術(shù)中病變組織切除范圍、出血、補(bǔ)液、輸血及引流管安置等情況
2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度、尿量、肝功能等;監(jiān)測(cè)腹部與創(chuàng)口情況，觀察胃管、腹腔引流管等是否通暢，引流液的顏色、量及性狀等。
1、護(hù)理問題：急性疼痛 與腫瘤迅速增長導(dǎo)致肝包膜張力增加或手術(shù)、介入治療、放療、化療后的不適有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：主訴疼痛減輕或緩解
護(hù)理措施：（1）評(píng)估疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、誘因和程度，疼痛是否位于肝區(qū)，是否呈間歇性或持續(xù)性鈍痛或刺痛（2）遵醫(yī)囑按照三級(jí)止痛原則給予鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物效果及不良反應(yīng)（3）指導(dǎo)病人控制疼痛和分散注意力的方法
2、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥 消化道或腹腔出血、肝性腦病、肺部感染等
預(yù)期目標(biāo)：未出現(xiàn)并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理
護(hù)理措施：（1）出血 嚴(yán)密觀察病情變化。術(shù)后1~2日應(yīng)臥床休息，不鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，避免劇烈咳嗽和打噴嚏等，以防術(shù)后肝斷面出血。引流液的觀察：保持引流通暢，嚴(yán)密觀察引流液的量、性質(zhì)和顏色。（2）膈下積液及膿腫 保持引流管通暢，妥善固定引流管，保持引流通暢，以防膈下積液及膿腫發(fā)生;每日更換引流袋，觀察引流液顏色、性狀及量。若已形成膈下膿腫，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師行B超定位引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流;鼓勵(lì)病人取半坐位，利于呼吸和引流。嚴(yán)密觀察體溫變化，高熱者給予物理降溫，必要時(shí)給予藥物降溫，鼓勵(lì)多飲水。
二十五、急性膽囊炎
1、護(hù)理問題：急性疼痛 與結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強(qiáng)烈收縮或繼發(fā)性染有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：病人疼痛減輕或緩解
護(hù)理措施：緩解疼痛 囑病人臥床休息，取舒適體位;指導(dǎo)病人有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的目的。診斷明確且疼痛劇烈者，給予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物，以緩解疼痛。
2、護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào) 與不能進(jìn)食和手術(shù)前后禁食有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：病人營養(yǎng)狀況改善，水、電解質(zhì)維持平衡
護(hù)理措施：改善和維持營養(yǎng)狀況 根據(jù)病情決定飲食種類，病情較輕者給予清淡飲食;病情嚴(yán)重者需禁食和胃腸減壓。
3、“T”型引流管的護(hù)理
（1）妥善固定：將“T”型引流管固定于腹壁，不可固定于床單，以防翻身、活動(dòng)時(shí)牽拉造成管道脫出。（2）加強(qiáng)觀察：觀察并記錄T管引流出膽汁的顏色、量和性狀。（3）保持引流通暢：防止引流管扭曲、折疊、受壓。（4）預(yù)防感染：長期帶管者，定時(shí)更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。
二十五、下肢靜脈曲張
1、護(hù)理問題：活動(dòng)無耐力 與下肢靜脈回流障礙有關(guān)
術(shù)后護(hù)理措施：早期活動(dòng) 病人臥床期間指導(dǎo)其做足背伸屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng);術(shù)后24小時(shí)可鼓勵(lì)病人下地行走，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，避免深靜脈血栓形成?；顒?dòng)時(shí)，避免外傷引起曲張靜脈破裂出血。
健康教育：休息與活動(dòng) 休息時(shí)適當(dāng)抬高患肢;指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉，增強(qiáng)血管壁彈性。
2、護(hù)理問題：皮膚完整性受損 與皮膚營養(yǎng)障礙、慢性潰瘍有關(guān) 術(shù)后護(hù)理措施：保護(hù)肢體 活動(dòng)時(shí)，避免外傷引起曲張靜脈破裂出血
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