第一篇：農(nóng)村中學(xué)“留守學(xué)生”調(diào)查問卷

農(nóng)村中學(xué)“留守學(xué)生”調(diào)查問卷

農(nóng)村中學(xué)“留守學(xué)生”調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)：

你好！

我們正在做一項調(diào)查，這項調(diào)查是我們做研究的一個重要組成部分。你在答卷時，無須寫上你的姓名，你只須根據(jù)題目選擇你認(rèn)為合適的選項，你的選擇沒有對錯之分，你誠實的答卷將會對我們有很大的幫助，謝謝你的合作！

你的性別：男（）女（）

你的年齡：______

（1）你的父母出去打工有多長時間了?（）

（A）

一、二個月（B）半年（c）半年以上（D）說不清

（2）你的父母多長時間回來一次?（）

（A）每隔一個月（B）一個月到半年（c）半年以上（D）不固定

（3）父母不在身邊，你是與誰一起生活?（）

（A）爺爺奶奶（B）親戚（c）哥哥姐姐（D）住在學(xué)校

（4）你想念你的爸爸媽媽嗎？（）

（A）很想念（B）比較想念（c）不怎么想念（D）說不清楚

（5）你是如何與你父母聯(lián)系的？

（）

（Ａ）電話

（Ｂ）信件

（Ｃ）電郵

（Ｄ）從不聯(lián)系

（6）父母對你的學(xué)習(xí)（）

（Ａ）非常關(guān)心（Ｂ）比較關(guān)心

（Ｃ）不怎么關(guān)心（Ｄ）不知道

（7）你的父母是通過什么了解你的學(xué)習(xí)？（）

（Ａ）自己介紹（Ｂ）詢問老師（Ｃ）親友（Ｄ）不清楚

（8）你學(xué)習(xí)遇到困難怎么辦？

（）

（Ａ）請教同學(xué)（Ｂ）自己想（Ｃ）請教老師（Ｄ）告訴父母

你的爺爺奶奶對你的學(xué)習(xí)要求嚴(yán)格嗎？（）

（A）很嚴(yán)格（B）一般化（c）不嚴(yán)格

（10）你若與同學(xué)或其它人發(fā)生沖突，會怎么做？

（Ａ）想法告訴父母（Ｂ）告訴爺爺奶奶（Ｃ）告訴老師

（Ｄ）請人幫忙

（11）你上過網(wǎng)嗎？（）

（Ａ）經(jīng)常去（Ｂ）有時去（Ｃ）陪別人去過（Ｄ）從沒去過

父母給你的零花錢主要用于（）

（A）買學(xué)習(xí)用品（B）買零食吃（c）上網(wǎng)（D）打游戲

（13）父母給你的零用錢不夠用時，你會（）

（Ａ）向爺爺奶奶要（Ｂ）向哥

哥姐姐要（Ｃ）向同學(xué)借

（Ｄ）忍著不用

（14）老師對你的學(xué)習(xí)關(guān)心嗎？（）

（Ａ）非常關(guān)心（Ｂ）比較關(guān)心（Ｃ）從不關(guān)心（Ｄ）不知道

學(xué)校對你的情況（）

（Ａ）了解

（Ｂ）不了解（Ｃ）不清楚

（16）你的狀況會影響你的學(xué)習(xí)嗎？

有很大影響（Ｂ）有一些影響（Ｃ）沒有影響（Ｄ）說不清

（17）你心情不暢時，會怎么做？

（）

（Ａ）告訴父母

（Ｂ）向老師訴說（Ｃ）向同學(xué)訴說（Ｄ）埋在心里

（18）你最看重哪類情感關(guān)系

（）

（Ａ）與父母、家人的親情

（Ｂ）與同學(xué)、朋友的親情

（Ｃ）與師長（Ｄ）與自己飼養(yǎng)的動物

（19）你愿意采取哪種方式增進(jìn)與父母的感情（）

（Ａ）主動聯(lián)系（Ｂ）努力學(xué)習(xí)，通過優(yōu)異的成績

（Ｃ）遵規(guī)守紀(jì)，讓父母放心（Ｄ）其它方法

（20）你有與異性同學(xué)交往嗎？（）

（Ａ）有（B）沒有

（21）你參加過學(xué)校哪些活動？（）

（Ａ）體育鍛煉

（Ｂ）各項競賽

（Ｃ）科普活動

（Ｄ）從未參加

答案：

1（）2（）3（）4（）5（）6（）7（）8（）9（）10（）

11（）12（）13（）14（）15（）16（）17（）18（）19（）20（）

21（）

第二篇：留守學(xué)生調(diào)查問卷

調(diào)查問卷

同學(xué)，你好！我們是樂山師范學(xué)院大二的學(xué)生，現(xiàn)在正在做一項關(guān)于樂山某鄉(xiāng)鎮(zhèn)小學(xué)小學(xué)生父母外出務(wù)工情況的調(diào)查，需要花你幾分鐘的時間填寫一份調(diào)查問卷。調(diào)查采用無名制。在此，我們向你鄭重承諾：我們收集到的信息絕對不會用于任何非法事項，希望大家放心！非常感謝大家的參與！

1、你的性別是：

A、男B、女

2、你是獨生子女嗎?

A、是B、不是

3、你的父母是雙方還是一方外出務(wù)工不在家？

A、雙方B、一方

4、你在外地的父母（雙方或一方）大約隔多久回家一次？

A、半年B、一年C、兩年D、兩年以上

5、父母（雙方或一方）外出務(wù)工不在家的時候，你與誰生活在一起？

A、爸爸B、媽媽C、爺爺奶奶D、外公外婆E、其他親戚F、自己生活

6、你的父母（雙方或一方）多在哪里務(wù)工？

A、省內(nèi)B、省外C、國外D、不知道

7、你在外地的父母（雙方或一方）多在什么時候回家？

A、春節(jié)B、暑假C、其他節(jié)日D、不定期

8、你和你在外地的父母（雙方或一方）大約多久聯(lián)系一次？

A、一天B、一周C、一月D超過一月或不固定聯(lián)系

9、你和你在外地的父母（雙方或一方）聯(lián)系的方式是什么？

A、電話B、書信C、網(wǎng)絡(luò)D、其他

10、你和你在外地的父母（雙方或一方）交流的主要內(nèi)容通常是什么？

A、學(xué)習(xí)情況B、生活情況C、家庭情況D、其他

11、通常你會因為什么主動和你在外地的父母（雙方或一方）聯(lián)系？

A、匯報學(xué)習(xí)成績B、說自己很想他們C、叫他們拿錢D、其他

12、你認(rèn)為你的父母（雙方或一方）外出務(wù)工對自己有什么影響？

A、可以提高家里的生活水平B、可以使自己的零用錢增加

C、會對自己的學(xué)習(xí)有影響D、管的人少了，玩的時間多了

13、你的父母（雙方或一方）外出務(wù)工后，你會想念他們嗎？

A、經(jīng)常想念B、偶爾想念C、不想念

14、對于父母（雙方或一方）長期外出務(wù)工這一現(xiàn)象，你的看法是？

A、希望他們外出務(wù)工，這對自己的成長有利

B、希望他們不要外出務(wù)工，這對自己的成長不利

C、無所謂他們是否外出務(wù)工，這對自己的沒有影響

D、其他

15、你的課外時間通常會用來干什么？

A、看書B、做家務(wù)C、干農(nóng)活D、和小伙伴一起玩

16、在沒有父母督促的情況下，你會完成學(xué)習(xí)任務(wù)嗎？

A、能自覺完成B、大多數(shù)情況下能完成C、偶爾會完成D、不會完成17、在嬉戲玩耍的時候，你通常有多少個好伙伴？

A、很多B、5到10個C、2到3個D、1個

18、你覺得自己的學(xué)習(xí)效率怎么樣？

A、學(xué)習(xí)輕松B、學(xué)習(xí)困難C、學(xué)習(xí)一般

19、在遇到困難時，你通常會找誰幫忙？

A、父母B、同學(xué)C、老師D、監(jiān)護(hù)人E、不找人

20、你通常會用你的零用錢干什麼？

A、買學(xué)習(xí)用品B、買玩具C、買零食D、其他

21、你與你同學(xué)的關(guān)系怎么樣？

A、很好B、一般C、不好D、不清楚

22、你與你監(jiān)護(hù)人的關(guān)系怎么樣？

A、很好B、一般C、不好D、不清楚

再次感謝你的參與！

第三篇：農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷

農(nóng)村留守學(xué)生調(diào)查問卷

一、基本信息調(diào)查

姓名性別出生年月現(xiàn)就讀班級

家庭住址父母打工地點聯(lián)系電話

二、調(diào)查的內(nèi)容

（一）基本情況調(diào)查

（）

1、你的父母不在你的身邊的原因

A、有一方打工B、雙親打工C、父母離異D、有一方去世E、父母都去世（）

2、你的父母不在你身邊時，你和誰生活在一起？

A、祖父母（外祖父母）B、單親C、兄長姐姐 D、其他親戚 E、自己住

（）

3、你父母外出打工，多久回來一次A、一月B、半年 C、一年D、一年以上（）

4、你每月花銷有多少？ A、100元以下B100—300元C、300―400元D、400元以上

（二）心理情況調(diào)查

（）

5、與父母的溝通屬于A、經(jīng)常溝通B、很少溝通C、無法溝通

（）

6、你是否擔(dān)心父母在外打工會出事A、很擔(dān)心B、有點擔(dān)心C、不擔(dān)心（）

7、你對父母外出打工的態(tài)度是 A、支持 B、不支持 C、無所謂D、不表態(tài)（）

8、你覺得父母不在身邊對你最大的影響是什么

A、孤單沒人聊天B、生活沒人照顧C(jī)、學(xué)習(xí)沒人指導(dǎo)監(jiān)督 D、其他（）

9、如果考試沒考好，大多情況下，你認(rèn)為是什么原因造成的A、自己平時不夠努力 B、沒有老師或家長指導(dǎo) C、客觀原因D、自己本來就不行（）

10、你對學(xué)習(xí)的態(tài)度

A、聽老師話，十分刻苦B、聽老師話，比較刻苦

C、一般，不愛聽老師話D、不努力，不愛聽老師話

（）

11、你覺得身邊的人關(guān)心你嗎? A、從不關(guān)心 B、很少關(guān)心 C、偶爾關(guān)心D、很關(guān)心（）

12、你最感謝的人是誰 A、父母B、在家照顧自己的人 C、老師D、其他人（）

13、你是否覺得自己很棒、很優(yōu)秀

A、我很棒，我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功（）

14、喜歡上學(xué)嗎？感謝老師嗎？

A、喜歡，感謝B、不喜歡，但是感謝C、喜歡，不感謝 D、不喜歡，不感謝（）

15、你感到孤獨嗎？A、經(jīng)常 B、有時C、不感道

（）

16、你的煩惱主要來自哪些方面？ A、家庭B、同學(xué)C、老師 D、學(xué)習(xí)（）

17、如果你未來的學(xué)習(xí)生活目標(biāo)和父母的意愿不一致時，你如何選擇？A、按父母的意愿安排學(xué)習(xí)生活B、隨心所欲，自己作主C、主動與父母交流溝通，爭取支持與理解

（）

18、你愿意參加公益活動嗎? A、愿意B、不愿意C、視情況而定

（）

19、你認(rèn)為雷鋒精神過時了嗎？ A、過時B、不過時C、不但不過時而且應(yīng)大力提倡（）20、你對自己的人生抱何種態(tài)度？

A、很樂觀B、聽天由命C、過一天是一天D、奮力爭取明天的幸福 E、很悲觀

（）

21、你怎樣看待青少年“舍己救人和樂于助人”？ A．贊稱B、不贊稱C、視情況而定（）

22、你對在自己最不滿意的地方？ A、學(xué)習(xí)B、相貌C、健康 D、性格E、朋友不多（）

23、你有知心朋友嗎？ A、很多B、有，但不多C、沒有D、無所謂（）

24、你認(rèn)為目前的留守學(xué)生心理狀況是？

A、心情舒暢，充滿生氣 B、心情壓抑，前途未卜

C、刻苦學(xué)習(xí)，充實自己為將來工作打基礎(chǔ) D、無所事事挨歲月，吃喝玩了等文憑（）

25、你對自己目前的學(xué)習(xí)與生活狀況：

A、很滿意B、不滿意，想改變環(huán)境 C、不滿意但無可奈何D、無所謂E、還湊合（）

26、你對班主任、代理家長滿意程度如何評價？A、十分滿意B、滿意C、不滿意D、十分不滿意E、沒有意見或不愿評價A、崇拜B、不崇拜

（）

27、“作為一名學(xué)生別人欺負(fù)了你的朋友，你為了朋友把他打了一頓，造成重傷”是違紀(jì)還是犯罪？A、違紀(jì)B、犯罪C、違紀(jì)和犯罪(三)學(xué)習(xí)情況調(diào)查

()

28、你最喜歡什么學(xué)科？A語文B數(shù)學(xué)C英語D物理E化學(xué)F政治G生物H地理()

29、你有偏科的情況嗎？A有一點B偏科嚴(yán)重C不會偏科（）30、你會拖欠學(xué)習(xí)任務(wù)嗎？A偶爾B經(jīng)常C不會

()

31、你欠任務(wù)的原因是什么？A因為玩、忘記了B不會做,沒人輔導(dǎo)C不愿意做

()

32、雙休日你在家一般會干什么？A看電視B去同學(xué)家玩C在家做家D務(wù)在家學(xué)習(xí)

()

33、如果有一個留守學(xué)生之家，讓你和其他同學(xué)生活在一個學(xué)習(xí)有人輔導(dǎo)、生活有人照顧還能參加各種有趣的活動的環(huán)境里。你愿意嗎？A愿意B不愿意C問家長是否同意

（四）行為情況調(diào)查

（）

34、你遇到困難的時候，最先向誰求助 A、父母 B、老師C、親戚D、自己解決（）

35、有沒有在課后復(fù)習(xí)知識？如果沒有，是什么原因呢？

A、經(jīng)常復(fù)習(xí)B、很少復(fù)習(xí)，沒時間 C、偶爾復(fù)習(xí)，想不起來 D、很少復(fù)習(xí)，不喜歡（）

36、如果因為做錯一點小事而被老師和家長批評,你會怎么做A、承認(rèn)錯誤，下次不再犯B、有點氣憤，但只在心里想C、無所謂，聽完就算D、當(dāng)面頂撞,對著（）

37、你平常如果生病了，會怎么辦

A、忽略B、自己配藥 C、看醫(yī)生，抓藥 D、打電話給父母（）

38、你是否喜歡呆在角落，害怕陌生人

A、喜歡，害怕B、喜歡，不害怕C、不喜歡，害怕 D、不喜歡，不害怕（）

39、如果你上網(wǎng)，上網(wǎng)的主要目的是什么

A、聊天B、查閱資料C、打游戲D、隨便看看（）40、你經(jīng)常與父母發(fā)生爭執(zhí)嗎？

A、從不爭執(zhí) B、說不清C、有是爭執(zhí) D、經(jīng)常爭執(zhí)

（）

41、你幫家長作家務(wù)嗎？A、經(jīng)常做 B、很少做C、從沒做過（）

42、你給父母洗過腳嗎？A、洗過B、經(jīng)常洗C、沒洗過（）

43、如果有陌生人向你求助，你會怎么做？

A、幫助他B、拒絕提供幫助C、想幫助，又害怕上當(dāng) D、事不關(guān)己，不操那份心（）

44、如果你手頭有一筆錢、怎樣利用它？

A、買文具 B、買衣服 C、想怎樣花就怎樣花D、花錢要大方些、免得讓同學(xué)瞧不起（）

45、你和你周圍同學(xué)相互之間攀比主要表現(xiàn)在那些方面？A、學(xué)習(xí)B、穿著打扮C、消費水平

（）

46、你休閑時間最喜歡做什么事情？

A、上網(wǎng) B、看報刊雜C、參加體育活動D看電視E、其它

三、我的希望和看法：（在你贊成的選項前打“√”）

1、生活上我希望：

（）A、能得到學(xué)校的關(guān)懷，父母在身邊關(guān)懷。（）B、有很多朋友，可以和大家一起分享快樂。（）C、希望可以吃得更好一點，穿的更好一點。（）D、希望自己照顧自己的能力越來越強(qiáng)。

（）E、希望自己的父母能賺很多錢，然后回家。（）F、希望父母在外可以平安，健康。

（）G、希望獲得自由，不被學(xué)校束縛。（）H、擺脫痛苦的世界。（）F、希望有個溫暖的家。

2、在學(xué)習(xí)上我希望：

（）A、希望得到更多的指點，輔導(dǎo)。

（）B、希望得到同學(xué)們的關(guān)心，和同學(xué)們一起學(xué)習(xí)，玩耍。（）C、希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學(xué)習(xí)。（）D、希望自己學(xué)習(xí)好，給父母爭光。（）E、希望得到老師更多的關(guān)注，關(guān)心。

（）F、希望有更好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，有更多的學(xué)習(xí)資料。

（）G、不想繼續(xù)在這里學(xué)習(xí)，希望和父母一起在城市學(xué)習(xí)。（）H、不想讀書了，想自己去賺錢。

3、在心理上，我對一些事情的看法：

（）A、我覺得社會不公平，前途一片昏暗，看不到希望。（）B、如果政府努力幫助我們，生活會好起來的。（）C、我要努力學(xué)習(xí)，將來改變自己的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀。（）D、社會、別人都很關(guān)心我，我將來要回報他們。（）E、社會、別人都不關(guān)心我，我也不會去關(guān)心他們。（）F、我很有同情心，幫助、愛護(hù)、保護(hù)小動物。（）G、我總是害怕被身邊的人欺負(fù)。

（）H、我經(jīng)常因為一些小事情和小朋友打架或者發(fā)脾氣。

我希望：

第四篇：為民中學(xué)2015農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷

為民中學(xué)2015農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)：

您好！這是一份有關(guān)你們自己的問卷調(diào)查，你的意見相當(dāng)寶貴，請就你的個人情況和感受如實填答，此問卷不記姓名，調(diào)查結(jié)果僅供學(xué)術(shù)研究使用，絕對保密，謝謝參與！

一、基本信息

1、性別 A、男 B、女

2、年級 A、一年級 B、二年級 C、三年級 D、四年級 E、五年級 F、六年級 G、其他__________

二、情況調(diào)查

1、你的父母為什么不在你的身邊？（）

A、都出去打工了 B、有一方去世 C、父母都去世

D、父母離異

2、你的父母不在你身邊時，你和誰生活在一起？（）A、（外）祖父母 B、親戚 C、其他人 D、自己住

3、你多久和父母聯(lián)系一次？（）

A、一周一次 B、一月一次 C、經(jīng)常，不定時 D、很少

4、你是否擔(dān)心父母在外打工會出事?（）A、很擔(dān)心 B、有點擔(dān)心

C、不擔(dān)心

5、你對父母外出打工的態(tài)度是？（）A、支持 B、不支持 C、無所謂 D、不表態(tài)

6、你覺得父母不在身邊對你最大的影響是什么？（）

A、孤單沒人聊天

B、生活沒人照顧

C、學(xué)習(xí)沒人指導(dǎo)監(jiān)督 D、其他

7、你遇到困難的時候，最先向誰求助？（）A、給父母打電話 B、老師 C、親戚 D、自己解決

8、你父母外出打工，多久回來一次？（）A、１個月 B、半年 C、一年 D、一年以上

9、如果考試沒考好，大多情況下，你認(rèn)為是什么原因造成的?（）A、自己平時不夠努力 B、沒有老師或家長指導(dǎo) C、客觀原因 D、自己本來就不行

10、你對學(xué)習(xí)的態(tài)度如何？（）

A、聽老師話，十分刻苦 B、聽老師話，比較刻苦 C、一般，不愛聽老師話 D、不努力，不愛聽老師話

11、有沒有在課后復(fù)習(xí)知識？如果沒有，是什么原因呢？（）Ａ、經(jīng)常復(fù)習(xí)

Ｂ、很少復(fù)習(xí)，沒時間

Ｃ、偶爾復(fù)習(xí)，想不起來

Ｄ、很少復(fù)習(xí)，不喜歡

12、如果因為做錯一點小事而被老師和家長批評,你會怎么做?（）A、承認(rèn)錯誤,下次不再犯 B、有點氣憤,但只在心里想 C、無所謂,聽完就算 D、當(dāng)面頂撞,對著干

13、你平常如果生病了，會怎么辦？（）

A、忽略 B、自己配藥 C、看醫(yī)生，抓藥 D、打電話給父母

14、你平常會幫助家人做家務(wù)嗎？（）A、每天 B、經(jīng)常 C、很少 D、從不

15、平常的周末，放假時間都做些什么？（）A、做家務(wù) B、做農(nóng)活 C、學(xué)習(xí)D、玩

16、在學(xué)校里的朋友多嗎？（）A、很多 B、不是很多 C、很少 D、沒有

17、你覺得身邊的人關(guān)心你嗎？

A、從不關(guān)心 B、很少關(guān)心 C、偶爾關(guān)心 D、很關(guān)心

18、你最感謝的人是誰？（）

A、父母 B、在家照顧自己的人 C、老師

D、其他，是誰？

19、你是否喜歡呆在角落，害怕陌生人？（）

A、喜歡，害怕 B、喜歡，不害怕

C、不喜歡，害怕 D、不喜歡，不害怕 20、你是否覺得自己很棒、很優(yōu)秀？（）

A、我很棒，我做的很好 B、我做的很一般 C、我做的比很多人差 D、我做什么都不成功

21、喜歡上學(xué)嗎？感謝老師嗎？（）

Ａ、喜歡，感謝 Ｂ、不喜歡，但是感謝 Ｃ、喜歡，不感謝 Ｄ、不喜歡，不感謝

22、在你希望的，或者與自己希望相符的選項后打“√” 生活上我希望：

Ａ、能得到學(xué)校的關(guān)懷，父母在身邊關(guān)懷。（）Ｂ、有很多朋友，可以和大家一起分享快樂。（）Ｃ、希望可以吃的更好一點，穿的更好一點。（）Ｄ、希望自己照顧自己的能力越來越強(qiáng)。（）Ｅ、希望自己的父母能賺很多錢，然后回家。（）Ｆ、希望父母在外可以平安，健康。（）Ｇ、希望獲得自由，不被學(xué)校束縛。（）Ｈ、擺脫痛苦的世界。（）在學(xué)習(xí)上我希望：

A、希望得到更多的指點，輔導(dǎo)。（）

B、希望得到同學(xué)們的關(guān)系，和同學(xué)們一起學(xué)習(xí)，玩耍。（）C、希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學(xué)習(xí)。（）D、希望自己學(xué)習(xí)好，給父母爭光。（）E、希望得到老師更多的關(guān)注，關(guān)心。（）

F、希望有更好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，有更多的學(xué)習(xí)資料。（）G、不想繼續(xù)在這里學(xué)習(xí)，希望和父母一起在城市學(xué)習(xí)。（）H、不想讀書了，想自己去賺錢。（）在心理上，我對一些事情的看法：

A、我覺得社會不公平，前途一片昏暗，看不到希望。（）B、如果政府努力幫助我們，生活會好起來的。（）C、我要努力學(xué)習(xí)，將來改變自己的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀。（）D、社會，別人都很關(guān)心我，我將來要回報他們。（）E、社會，別人都不關(guān)心我，我也不會去關(guān)心他們。（）F、我很有同情心，幫助，愛護(hù)，保護(hù)小動物。（）G、我總是害怕被身邊的人欺負(fù)。（）

H、我經(jīng)常因為一些小事情和小朋友打架或者發(fā)脾氣。（）

第五篇：農(nóng)村留守兒童的調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童生活狀況的調(diào)查問卷

您好：

我們是西北師范大學(xué)在校就讀的大學(xué)生,我們此次調(diào)研的目的是想具體了解農(nóng)村留守兒童現(xiàn)狀及對策對于以下問題，您的回答沒有正確與錯誤之分，不會對您產(chǎn)生任何負(fù)面影響。請您依據(jù)客觀情況作答。謝謝合作！

1、你的父母為什么不在你的身邊？（）

A、都出去打工了 B、父親出去打工 C、母親出去打工 D、有一方去世 E、父母都去世 F、父母離異

2、你的父母不在你身邊時，你和誰生活在一起？（）A、（外）祖父母 B、親戚 C、其他人 D、自己住

3、你對父母外出打工的態(tài)度是？（）A、支持 B、不支持 C、無所謂 D、不表態(tài)

4、你覺得父母不在身邊對你最大的影響是什么？（）A、孤單沒人聊天 B、生活沒人照顧 C、學(xué)習(xí)沒人指導(dǎo)監(jiān)督 D、其他

5、你遇到困難的時候，最先向誰求助？（）

A、給父母打電話 B、老師 C、親戚 D、自己解決

6、你平常如果生病了，會怎么辦？（）

A、忽略 B、自己配藥 C、看醫(yī)生，抓藥 D、打電話給父母

7、你對學(xué)習(xí)的態(tài)度如何？（）A、聽老師話，十分刻苦 B、聽老師話，比較刻苦 C、一般，不愛聽老師話 D、不努力，不愛聽老師話

8、對自己目前的學(xué)習(xí)狀況：（）A滿意 B比較滿意 C不滿意

9、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？（）

A有，能全面輔導(dǎo) B有，但是只能輔導(dǎo)一部分內(nèi)容 C沒有人

10、喜歡上學(xué)嗎？感謝老師嗎？（）

Ａ、喜歡，感謝

Ｂ、不喜歡，但是感謝 Ｃ、喜歡，不感謝

Ｄ、不喜歡，不感謝

11、你喜歡交朋友嗎？（）A喜歡 B一般 C不喜歡

12、在學(xué)校里的朋友多嗎？（）

A、很多 B、不是很多 C、很少 D、沒有

13、你有心理話最想對誰說？（）

A父親 B母親 C臨時監(jiān)護(hù)人 D老師 E同學(xué) F14、你內(nèi)心有壓力嗎？（）A比較大 B一般 C沒有

朋友

15、你最希望和誰住在一起？（）

A父母 B爺爺奶奶 C兄弟姐妹 D親戚 E同學(xué)朋友

16、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次?（）

A一周以內(nèi) B一周到一個月 C不固定 D不聯(lián)系

17、你多長時間沒有見到父母了？（）

A一個月 B近半年 c一年多 D兩年以上

18、父母外出打工對你的學(xué)習(xí)有什么影響（）A起好作用 B沒有影響 C起壞作用

19、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況（）

20、A比父母在家時好 B與父母在家時一樣 C比父母在家時差

20、愿意父母出去打工嗎（）

A愿意 B愿意，但希望?；丶?C不愿意

21、是否想念外出打工的父母（）A經(jīng)常想念 B有時想念 C不想念

22、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負(fù)或人身傷害（）A時常有 B有時有 C沒有

23、留守兒童不良道德行為習(xí)慣主要有（）

A 經(jīng)常有課堂違紀(jì)行為 B有抽煙等不良行為 C很少參加集體活動 D經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護(hù)人 E其它不良行為

24、學(xué)校是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒童的機(jī)構(gòu)（）

Ａ有

Ｂ沒有

25、老師做家訪的情況（）

A隨時有 B至少一學(xué)期1次 C一年或幾年1次 D沒有

26、學(xué)校開家長會的情況（）

A每學(xué)期1—2次 B每年1次 C不清楚

27、鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部關(guān)愛留守兒童行動（）

Ａ隨時有

Ｂ至少一學(xué)期１次 Ｃ一年或幾年１次 Ｄ沒有

18、、你希望父母留在家里嗎？原因是什么？

非常感謝你的合作，祝萬事順利！