農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)：

你好！

我們是安徽師范大學(xué)的學(xué)生，我們此次社會(huì)實(shí)踐是來貴地了解有關(guān)留守兒童的生活、學(xué)習(xí)等情況，目的是調(diào)查研究城市化過程中日益突出的留守兒童問題，為黨和政府制定政策提供依據(jù)，也為號(hào)召全社會(huì)關(guān)注留守兒童作一些努力。這是一份有關(guān)你們自己的問卷調(diào)查，你的意見相當(dāng)寶貴，請就你的個(gè)人情況和感受如實(shí)填答。此問卷不記姓名，只用于全部資料的綜合統(tǒng)計(jì)，不會(huì)給你和你家的家人帶來麻煩，謝謝合作！

答題說明:選擇題在選定的題號(hào)上打“√”號(hào)，填空題將結(jié)果填在題后的（）內(nèi)

性別

年齡

年級(jí)

第一部分

留守兒童生活狀況

一、家庭生活狀況：

1、家庭年人均純收入（）元

2、主要收入來源：A農(nóng)業(yè)

B經(jīng)商

C外出打工

D其他

二、監(jiān)護(hù)人情況：

1、監(jiān)護(hù)類別：（1）單親監(jiān)護(hù)：A母親

B父親

（2）隔代監(jiān)護(hù)：A祖父母

B外祖父母

（3）親戚監(jiān)護(hù)

（4）同輩監(jiān)護(hù)

（5）其他寄養(yǎng)監(jiān)護(hù)

（6）獨(dú)立生活

2、監(jiān)護(hù)人文化程度：A文盲

B粗識(shí)字

C小學(xué)

D初中

E高中以上

3、監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任：A照顧日常生活

B督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí)

C負(fù)責(zé)人身安全

D進(jìn)行思想品德教育

E其他

4、對被監(jiān)護(hù)人的態(tài)度：A關(guān)愛

B沒辦法推托

C冷淡

D其他

三、被監(jiān)護(hù)人生活環(huán)境：

1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：

A比父母在家時(shí)好

B與父母在家時(shí)一樣

C比父母在家時(shí)差

2、生理衛(wèi)生知識(shí)指導(dǎo)：

A有

B無

3、幫監(jiān)護(hù)人干家務(wù)情況：

A常做

B偶然做一些

C不做

第二部分

留守兒童心理狀況

一、性格：A開朗

B內(nèi)向

C任性

D暴躁

E柔弱

F其他

二、情感溝通情況：

1、父親的文化程度：A文盲

B小學(xué)

C初中

D高中以上

2、母親的文化程度：A文盲

B小學(xué)

C初中

D高中以上

3、父親在外務(wù)工時(shí)間：A

1年以內(nèi)

B

1-3年

C

3-5年

D

5年以上

4、母親在外務(wù)工時(shí)間：A

1年以內(nèi)

B

1-3年

C

3-5年

D

5年以上

5、父母一般多長時(shí)間回來一次?

A一到三個(gè)月

B三個(gè)月至半年

C半年至一年

D一年以上

6、和外出父母聯(lián)系方式：??A電話

B書信

C不聯(lián)系

7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次?

A一周以內(nèi)

B一周到一個(gè)月

C不固定

D不聯(lián)系

8、你多長時(shí)間沒有見到父母了？

A一個(gè)月

B近半年

C一年多

D兩年以上

10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次

?

A每天　　B一周以內(nèi)　C一周到一個(gè)月　D無所謂

11、是否想念外出打工的父母？A經(jīng)常想念

B有時(shí)想念

C

不想念

12、愿意父母出去打工嗎？

A愿意

B

愿意，但希望?；丶?/p>

C不愿意

13、你有心理話最想對誰說？

A父親

B母親

C臨時(shí)監(jiān)護(hù)人

D老師

E同學(xué)

F朋友

14、與臨時(shí)監(jiān)護(hù)人說心里話嗎？

A常說

B有時(shí)說

C不愿說

15、愿意和老師說心里話嗎？

A愿意

B

說一點(diǎn)

C不愿意

16、你最希望和誰住在一起？??A父母

B爺爺奶奶

C兄弟姐妹?????D親戚

E同學(xué)朋友

17、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負(fù)或人身傷害？

A時(shí)常有

B有時(shí)有

C沒有

18、被別人欺負(fù)或被傷害的原因是：A父母不在，缺乏保護(hù)

B自己膽小怕事

C別人故意挑釁

D其他原因（）

19、你喜歡班集體嗎？A喜歡

B比較喜歡

C不喜歡

20、你內(nèi)心有壓力嗎？

A比較大

B一般

C沒有

21、你喜歡交朋友嗎？A喜歡

B一般

C不喜歡

22、你喜歡與哪種人交往？?A愛和同學(xué)交往

B與不良青少年交往

C不愛交往，孤僻

三、理想：你將來最想干什么？（）

第三部分

留守兒童學(xué)習(xí)狀況

一、學(xué)習(xí)成績

A

優(yōu)

B良

C一般

D差

二、學(xué)習(xí)態(tài)度

1、你喜歡上學(xué)嗎？

A喜歡

C一般

D不喜歡

2、不喜歡上學(xué)的原因是（）

3、父母外出打工對你的學(xué)習(xí)有什么影響？

A起好作用

B沒有影響

C

起壞作用

4、起壞作用體現(xiàn)在：

A缺少監(jiān)督

B因思念父母精力分散

C其他

三、學(xué)習(xí)滿意度

1、對自己目前的學(xué)習(xí)狀況：A滿意

B比較滿意

C不滿意

2、對學(xué)習(xí)成績不滿意的原因是：

A成績不理想

B可以更好

C不如別人或未達(dá)到父母的期望

3、父母對你的學(xué)習(xí)狀況：A滿意

B比較滿意

C不滿意

4、父母對你學(xué)習(xí)狀況不滿意的原因是（）

四、學(xué)習(xí)上的困難及求助對象

1、你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是（）

2、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？A有，能全面輔導(dǎo)

B有，但是只能輔導(dǎo)一部分

C沒有人

3、你對他（她）們的輔導(dǎo)滿意嗎？A滿意

B比較滿意

C不滿意

4、父母未外出打工時(shí)，學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最希望誰幫你解決？

A父母

B老師

C爺爺奶奶

D同學(xué)和朋友

E其他人

5、父母外出打工時(shí)，學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最希望誰幫你解決？

A父母

B老師

C爺爺奶奶

D同學(xué)和朋友

E其他人

第四部分

留守兒童教育狀況

一、家庭教育：

1、你平均每天看電視時(shí)間：A

1小時(shí)

B

2小時(shí)

C

3小時(shí)

2、有人監(jiān)管你看電視嗎？

A有人管

B有時(shí)有人管

C沒有

3、家里有人督促你的學(xué)習(xí)嗎？??A有

B沒有

4、監(jiān)護(hù)人監(jiān)管你學(xué)習(xí)的情況：A要求嚴(yán)格

B有時(shí)過問

C基本不管

5、監(jiān)護(hù)人對你遲到、曠課甚至逃學(xué)所持態(tài)度：

A堅(jiān)決反對

B放任自流

C包容支持

6、監(jiān)護(hù)人參加學(xué)校家長會(huì)情況：A積極參加

B有時(shí)參加

C不參加

7、監(jiān)護(hù)人主動(dòng)與老師聯(lián)系情況：A經(jīng)常聯(lián)系

B有時(shí)聯(lián)系

C不聯(lián)系

8、你所在的學(xué)校有沒有舉辦過家庭教育知識(shí)培訓(xùn)？A有

B沒有

C不清楚

9、你的監(jiān)護(hù)人是否愿意參加家庭教育知識(shí)培訓(xùn)？

A愿意

B不知道

C不愿意

10、除學(xué)習(xí)外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？（）

11、你的道德行為習(xí)慣：

A好

B較好

D較差

12、你的不良道德行為習(xí)慣主要有：A?經(jīng)常有課堂違紀(jì)行為

B有抽煙等不良行為

C很少參加集體活動(dòng)

D

經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護(hù)人

E其它不良行為（）

13、你的不良生活行為習(xí)慣主要是：A懶散

B不講衛(wèi)生

C愛講臟話

D小偷小摸

E早戀

Ｆ其他

二、學(xué)校教育

１、你所在的學(xué)校是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒童的機(jī)構(gòu)？　Ａ有　　?。聸]有

２、你的老師做家訪的情況：

A隨時(shí)有　B至少一學(xué)期1次

C一年或幾年1次

D沒有

３、你所在的學(xué)校開家長會(huì)的情況：A每學(xué)期1—2次

B每年1次

C不清楚

４、你是否有逃學(xué)或輟學(xué)后復(fù)學(xué)的情況?

A有

B沒有

５、你在剛過去的這一學(xué)年是否是留級(jí)生？

A是

B不是

6、你在接下來的一學(xué)年是否有留級(jí)的打算？A有

B沒有

7、你所在的學(xué)校有沒有留守兒童心理疏導(dǎo)老師？A有

B沒有

8、你所在的學(xué)校是否有留守兒童花名冊？?。劣?/p>

Ｂ沒有

三、社會(huì)教育

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部關(guān)愛留守兒童行動(dòng)：Ａ隨時(shí)有

Ｂ至少一學(xué)期１次

Ｃ一年或幾年１次

Ｄ沒有

２、村干部關(guān)愛留守兒童行動(dòng)：Ａ隨時(shí)有

Ｂ至少一學(xué)期１次

Ｃ一年或幾年１次

Ｄ沒有

３、縣關(guān)愛農(nóng)村留守兒童領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位關(guān)愛行動(dòng)：

Ａ隨時(shí)有

Ｂ至少一學(xué)期１

Ｃ一年或幾年１次　?。臎]有

４、村上是否有留守兒童活動(dòng)陣地？?。劣?/p>

Ｂ沒有

５、鄉(xiāng)鎮(zhèn)是否成立了關(guān)愛留守兒童工作機(jī)構(gòu)：Ａ有　　?。聸]有

６、村、社是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒童工作機(jī)構(gòu)：Ａ有　?。聸]有

７、村、社是否有留守兒童花名冊：Ａ有　　　Ｂ沒有