第一篇：關(guān)于落實(shí)醫(yī)療核心制度的實(shí)施

平?jīng)鍪兄嗅t(yī)院關(guān)于落實(shí)

“醫(yī)療質(zhì)量管理提升年”活動(dòng)方案及具體措施

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)區(qū)衛(wèi)計(jì)局安排的“醫(yī)療質(zhì)量管理提升年活動(dòng)”，我院 “以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本方案。

一、科室建設(shè)：門診建設(shè)主要設(shè)立特色門診，在完善內(nèi)科、外科、婦科、兒科、骨科、眼科、五官科、口腔科等的基礎(chǔ)上，設(shè)立中醫(yī)肝病門診、中醫(yī)腎病門診、中醫(yī)婦科門診、中醫(yī)兒科門診、中醫(yī)脾胃病門診、中醫(yī)腦病門診、中醫(yī)康復(fù)門診、針灸門診等。完善醫(yī)學(xué)康復(fù)科建設(shè)，健全、完善、提高全院急診急救能力，科室之間協(xié)調(diào)配合能力。

二、業(yè)務(wù)管理：嚴(yán)格績(jī)效考核，推進(jìn)科室一體化管理。科主任負(fù)責(zé)全科，主診組負(fù)責(zé)全組，住院、主治、副主任醫(yī)師三級(jí)及科主任四級(jí)管理，住院醫(yī)寫病歷，管理病人，主治醫(yī)師幫助診療、病歷書寫，副主任醫(yī)師整改提高，一組人馬利益均攤，科主任負(fù)責(zé)全科的業(yè)務(wù)、行政管理工作，拿科室主任獎(jiǎng)，負(fù)責(zé)收病人，但不具體管理病人，更不再具體寫病歷。推進(jìn)以科室為單元的管理，全科是一個(gè)小整體，科主任、護(hù)士長(zhǎng)、大夫、護(hù)士，利益共同。一榮俱榮，一損俱損，不僅僅是在榮譽(yù)上，更是體現(xiàn)在科室績(jī)效工資發(fā)放上。這樣才能使上級(jí)大夫敢管、愿管、真管，下級(jí)大夫也愿意幫助完成整個(gè)診療工作，實(shí)行成本核算或部分成本核算，要以純利潤(rùn)核算，要讓績(jī)效工資這個(gè)價(jià)值杠桿發(fā)揮它指揮棒的作用、政策導(dǎo)向作用，完成醫(yī)院管理。

三、加強(qiáng)全院及各科室急診急救能力提升：今年開展以科室為單位的急診急救演練，尤其是內(nèi)科要開展過敏性休克、食物中毒、心源性休克、急性心梗、腦溢血等急救演練，外科系列開展失血性休克，婦產(chǎn)科開展羊水栓塞、胎兒宮內(nèi)窘迫的急救演練，急診科開展全院的突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急演練，提升我院衛(wèi)生應(yīng)急能力，更好的為患者服務(wù)。

四、縱深推進(jìn)中醫(yī)藥聯(lián)盟工作：圍繞“名醫(yī)、名科、名院”發(fā)展戰(zhàn)略的嘗試與實(shí)踐，上下聯(lián)動(dòng)，以各專業(yè)科室省級(jí)、市級(jí)重點(diǎn)專科為單元進(jìn)行?？茦I(yè)務(wù)發(fā)展與指導(dǎo)，借助醫(yī)療衛(wèi)生下鄉(xiāng)進(jìn)行中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)與培訓(xùn)、宣傳，根據(jù)分級(jí)診療，向上、向下轉(zhuǎn)診患者，做到”真聯(lián)盟”。

五、根據(jù)《甘肅省醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合考評(píng)細(xì)則》考核內(nèi)容，嚴(yán)格按照平?jīng)鍪兄嗅t(yī)院醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)積分管理制度和醫(yī)療質(zhì)量（安全）報(bào)告制度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量，增強(qiáng)服務(wù)水平。

六、狠抓核心制度落實(shí)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量；強(qiáng)抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷擴(kuò)大社會(huì)影響。以病人為中心，以點(diǎn)帶面，示范先行，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

（一）第一檢查階段（2018年1月1日～3月31日）

重點(diǎn)督查首診負(fù)責(zé)制度、疑難病案討論制度、查房（三級(jí)醫(yī)生、科主任、院長(zhǎng)查房）制度。

（二）第二檢查階段（2018年4月1日～2018年6月30）

重點(diǎn)督查病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度。

（三）第三檢查階段（2018年7月1日～2018年9月30日）

重點(diǎn)督查術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、會(huì)診制度。

（四）第四檢查階段（2018年10月1日～2018年12月31日）

重點(diǎn)督查手術(shù)分級(jí)管理制度、危重患者搶救制度、臨床用血審核制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)患溝通制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度、特診特治告知制度、手術(shù)安全核查制度。

（五）總結(jié)交流階段（每一階段結(jié)束后）

對(duì)活動(dòng)開展情況進(jìn)行總結(jié)，并形成總結(jié)報(bào)告，同時(shí)召開活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，對(duì)工作成效好的個(gè)人予以表彰。

七、工作措施

（一）各科、各級(jí)、各類人員必須提高對(duì)落實(shí)核心制度重要性的認(rèn)識(shí)，科主任為本活動(dòng)的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本活動(dòng)的所有工作。

（二）各科必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

（三）各科必須對(duì)照本活動(dòng)方案要求，開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度自查活動(dòng)，查找醫(yī)療隱患和薄弱環(huán)節(jié)，通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

（四）各科必須加強(qiáng)核心制度的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全第一的意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。要求所有醫(yī)生尤其是畢業(yè)10年以內(nèi)的醫(yī)生必須人人能背誦，人人能過關(guān)。醫(yī)院將組織全院考試，重點(diǎn)督查核心制度掌握情況。

（五）各科每一階段結(jié)束后均必須進(jìn)行總結(jié)，總結(jié)通過周會(huì)匯報(bào)和書面匯報(bào)形式進(jìn)行，周會(huì)匯報(bào)由辦公室安排，書面匯報(bào)在每一階段結(jié)束的下一周必須交醫(yī)務(wù)科。

醫(yī)務(wù)科 2018-2-6

第二篇：關(guān)于落實(shí)醫(yī)療核心制度的實(shí)施（模版）

關(guān)于落實(shí)醫(yī)療核心制度的實(shí)施、執(zhí)行、缺陷改進(jìn)方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，迎接醫(yī)院創(chuàng)“三乙”等級(jí)檢查，根據(jù)院長(zhǎng)辦公會(huì)有關(guān)精神，按照衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕38號(hào)（《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<2009年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案>的通知》）、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕82號(hào)（《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)<2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案>的通知》）有關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本方案。

一、活動(dòng)主題

狠抓核心制度落實(shí)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量；

狠抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷擴(kuò)大社會(huì)影響。

二、指導(dǎo)思想

以病人為中心，以點(diǎn)帶面，示范先行，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

三、活動(dòng)步驟

（一）第一檢查階段（2011年1月1日～3月31日）

重點(diǎn)督查疑難病案討論制度、查房（三級(jí)醫(yī)生、科主任、院長(zhǎng)查房）制度。

（二）第二檢查階段（2011年4月1日～2011年6月30）

重點(diǎn)督查病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度。

（三）第三檢查階段（2011年7月1日～2011年9月30日）

重點(diǎn)督查死亡病例討論制度、查對(duì)制度、會(huì)診制度。

（四）第四檢查階段（2011年10月1日～2011年12月31日）

重點(diǎn)督查首診負(fù)責(zé)制度、危重患者搶救制度、臨床用血審核制度。

（五）總結(jié)交流階段（每一階段結(jié)束后）

對(duì)活動(dòng)開展情況進(jìn)行總結(jié)，并形成總結(jié)報(bào)告，同時(shí)召開活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，對(duì)工作成效好的個(gè)人予以表彰。

四、工作措施

（一）本科各級(jí)各類人員必須提高對(duì)落實(shí)核心制度重要性的認(rèn)識(shí)，科主任為本活動(dòng)的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本活動(dòng)的所有工作。

（二）本科必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

（三）本科必須對(duì)照本活動(dòng)方案要求，開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度自查活動(dòng)，查找醫(yī)療隱患和薄弱環(huán)節(jié)，通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

（四）本科必須加強(qiáng)核心制度的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全第一的意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。要求所有醫(yī)生尤其是畢業(yè)10年以內(nèi)的醫(yī)生必須人人能背誦，人人能過關(guān)。

（五）本科每一階段結(jié)束后均必須進(jìn)行總結(jié)，總結(jié)通過周會(huì)匯報(bào)和書面匯報(bào)形式進(jìn)行，周會(huì)匯報(bào)由辦公室安排，書面匯報(bào)在每一階段結(jié)束的下一周必須交醫(yī)務(wù)部。

第三篇：為落實(shí)醫(yī)療核心制度

為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展：

科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日確診率≥90%

4、入出院診斷符合率≥95%

5、住院危重病人搶救成功率≥85%

6、三基考核合格率＝100%（75/100分）

10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷

12、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥100%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍<40%，DDD<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

1、參照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每月工作情況，認(rèn)真評(píng)分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。

2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，病重自動(dòng)出院請(qǐng)上級(jí)查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、交接班制度等。每月召開會(huì)議，對(duì)存在問題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。

四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

1、強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán)作用。

2、抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度。

科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級(jí)、丙級(jí)病歷上報(bào)管理小組?？剖业馁|(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣當(dāng)月一定的獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

3、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)

每月檢查重點(diǎn)安排如下：

1月份：病歷書寫。

2月份：“危急值”報(bào)告登記，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄，3月份：對(duì)住院>30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無(wú)評(píng)價(jià)記錄。對(duì)縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。

4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。

5月份：抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

6月份：檢查患者病情評(píng)估制度落實(shí)情況。

7月份：①談話制度方面。非手術(shù)病人72小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。

②第二季度討論病例（疑難、死亡討論記錄）。

8月份：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。

9月份：病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。

10月份：①歸檔病歷的評(píng)分；②討論病歷的書寫。

11月份：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作方面： 調(diào)查患者滿意度，處理和總結(jié)患者意見本內(nèi)容。

12月份：一年來(lái)醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。

五、定期召開質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報(bào)院長(zhǎng)，并在每季召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。、

第四篇：醫(yī)療核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門及時(shí)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

一、建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī) 師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。

二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。

三、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時(shí)檢查患者。

四、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

六、查房?jī)?nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征 求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房，要解決疑難病例及問題；審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。

二、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

四、會(huì)診制度

一、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。

二、急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。

三、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

四、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。

五、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)療服務(wù)部同意或由醫(yī)療服務(wù)部指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)療服務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)療服務(wù)部或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持 召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)療服務(wù)部原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。

應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)療服務(wù)部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。

六、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、急診會(huì)診制度

一、如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫(yī)務(wù)人員不得推諉，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒采取最基本的搶救措施，然后告知相應(yīng)科室參與處理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。

二、緊急情況下，急診科人員可先電話告知要求急會(huì)診，被邀科室在崗醫(yī)師須于3～5分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，不在崗被邀會(huì)診醫(yī)師須在10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，同時(shí)要帶上本專科所必須的搶救治療及檢查器械設(shè)備。

特別是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時(shí)請(qǐng)多科急會(huì)診，要求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解或事后在會(huì)診單上補(bǔ)寫應(yīng)邀科室的處理意見。

三、不超過24小時(shí)的留觀病人需會(huì)診時(shí)，可在急診病歷本 上注明“已請(qǐng)××科急會(huì)診”字樣，并由觀察室值班護(hù)士與會(huì)診科室電話聯(lián)系，接受會(huì)診科室不得推諉，并及時(shí)前來(lái)會(huì)診。

超過24小時(shí)的留觀病人需會(huì)診時(shí)，除應(yīng)書寫留觀病歷，還應(yīng)填寫急會(huì)診單，由觀察室值班護(hù)士與會(huì)診科室電話聯(lián)系，被邀會(huì)診科室應(yīng)盡快確定會(huì)診醫(yī)師并及時(shí)到達(dá)急診科。

四、會(huì)診時(shí)，急診醫(yī)師應(yīng)為會(huì)診準(zhǔn)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應(yīng)邀醫(yī)師認(rèn)真填寫好會(huì)診記錄。

五、會(huì)診后需入院治療者，接診或會(huì)診醫(yī)師開出入院證，值班護(hù)士電話聯(lián)系住院床位。由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送入院。

六、應(yīng)邀參加急診會(huì)診的醫(yī)師，應(yīng)在安排好本科室工作后前去參加會(huì)診；如遇特殊原因不能參加急診會(huì)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)委派相應(yīng)?？瀑Y質(zhì)的醫(yī)師參加。

六、危重患者搶救制度

一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

二、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)療服務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。

四、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確 保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。

五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

七、手術(shù)分級(jí)管理制度

一、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

1、一類：手術(shù)過程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡(jiǎn)單小型手術(shù)。

2、二類：小型手術(shù)及手術(shù)過程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)；

3、三類：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)；

4、四類：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師

4、主任醫(yī)師

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍

1、住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手。

2、主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手。

3、副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。

4、主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。

四、手術(shù)審批權(quán)限

1、一、二類手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2、三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)療服務(wù)部備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。

（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。

（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。

（4）本單位新開展的手術(shù)。

（5）無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。

（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士 等。

（7）外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

八、術(shù)前討論制度

一、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

二、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。

三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

四、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

九、死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病 例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療服務(wù)部派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。

十、查對(duì)制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無(wú)過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見護(hù)理核心制度--

六、查對(duì)制度）確保輸血安全。

二、手術(shù)室

1、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。

三、藥房

1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

四、血庫(kù)

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

六、病理科

1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

七、放射科

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

2、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

4、針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無(wú)斷針。

九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。

十一、醫(yī)生交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實(shí)行２4小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié) 同處理的特殊問題時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)療服務(wù)部。

五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。

六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。

七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

二、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)療服務(wù)部。

三、醫(yī)療服務(wù)部組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)療服務(wù)部負(fù)責(zé)組織專 家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)療服務(wù)部提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)療服務(wù)部召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十三、病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級(jí)質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

3、三級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)兵力 內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號(hào)）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。

三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有1-2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入 病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。

六、建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

十四、分級(jí)護(hù)理制度

1．特別護(hù)理 1.1、適應(yīng)對(duì)象

病情危重，需隨時(shí)觀察，以便進(jìn)行搶救的病人，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積燒傷和“五衰”等。

1.2、護(hù)理內(nèi)容

1.2.1、設(shè)立專人24小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征。1.2.2、制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理錄單。

1.2.3、備齊急救藥品和器材，以便隨時(shí)急用。1.2.4、認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病 人安全。2．一級(jí)護(hù)理 2.1、適應(yīng)對(duì)象

病情危重需絕對(duì)臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。2.2、護(hù)理內(nèi)容

2.2.1、每15～30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。

2.2.2、制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)填寫特別護(hù)理記錄單。

2.2.3、按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。

2.2.4、認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。3．二級(jí)護(hù)理

2.1、適應(yīng)對(duì)象

病情較重，生活不能自理的病人，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)者等。3.2、護(hù)理內(nèi)容

3.2.1、每l一2小時(shí)巡視病人一次，觀察病情。3.2.2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

3.2.3、生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。4．三級(jí)護(hù)理 4.1、適應(yīng)對(duì)象

輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期 及手術(shù)前準(zhǔn)備階段等。

4.2、護(hù)理內(nèi)容

4.2.1、每日兩次巡視病人，觀察病情。4.2.2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

4.2.3、給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿足其心兩方面的需要。

第五篇：醫(yī)療核心制度

醫(yī)療核心制度一、三級(jí)醫(yī)生查房制度科主任、主任醫(yī)師查房制度

⑴ 每周查房1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等有關(guān)人員參加。

⑵ 主要解決疑難病例、審查新入院危重患者的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及主持全科會(huì)診。

⑶ 抽查醫(yī)囑、病歷質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。

⑷ 利用典型病例進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平

⑸ 聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)護(hù)的意見，提出解決問題的辦法和建議。

⑹ 進(jìn)行必要的教學(xué)工作，督導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師按規(guī)定完成各項(xiàng)醫(yī)療工作。主治醫(yī)師查房制度

⑴ 每日查房一次，查房在上午進(jìn)行，應(yīng)有住院醫(yī)師或進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)參加

⑵ 對(duì)分管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化及療效。

⑶ 對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)巡視檢查和重點(diǎn)查房，必要時(shí)進(jìn)行晚查房

⑷ 對(duì)新入患者、診斷不明或治療效果不佳的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論，查明原因。⑸ 疑難危重及特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房

⑹ 對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例每周進(jìn)行一次教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際、系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平

⑺ 檢查病歷各項(xiàng)醫(yī)療記錄，檢查醫(yī)囑情況及治療效果

⑻ 檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥品處方、病歷首頁(yè)并簽字

⑼ 決定患者出院、專科及轉(zhuǎn)院

⑽ 了解患者的病情變化和心理需求，并征求對(duì)飲食、生活、診療的意見

⑾ 注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好病房管理住院醫(yī)師查房制度

⑴ 對(duì)所管理的患者每日上下午至少查房?jī)纱危Ｖ睾托氯牖颊呒笆中g(shù)患者重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理

⑵ 對(duì)危重、疑難的新入院患者及特殊病例應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)

⑶ 及時(shí)修改進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、化驗(yàn)檢查單、會(huì)診申請(qǐng)單等醫(yī)療文件

⑷ 向進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師講解診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定及診療操作要點(diǎn)，分析檢查結(jié)果的臨床意義

⑸ 檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者飲食及生活情況，主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理及管理方面的意見

⑹ 做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，查房時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告病歷

⑺ 未取得醫(yī)師資格證的住院醫(yī)師必須在高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師的具體指導(dǎo)下完成一般臨床工作，不得單獨(dú)處理患者和值班，違反規(guī)定產(chǎn)生的后果由上級(jí)帶教醫(yī)師負(fù)全部責(zé)任

三級(jí)醫(yī)師查房均需經(jīng)管醫(yī)師認(rèn)真記錄，切實(shí)反映三級(jí)醫(yī)師查房活動(dòng)內(nèi)容，記錄中須寫各級(jí)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)、姓名全稱等。

二、會(huì)診制度

（一）平會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診5分鐘內(nèi)到達(dá)

（二）院內(nèi)會(huì)診

1、疑難、危重、急診患者需多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的，由該病區(qū)科主任提出申請(qǐng)

2、申請(qǐng)會(huì)診科室需填寫《疑難、危重病例討論申請(qǐng)登記表》，科主任簽字，由醫(yī)務(wù)部組織會(huì)診。院內(nèi)會(huì)診應(yīng)提前24小時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部。院內(nèi)急會(huì)診隨時(shí)安排。

3、院內(nèi)會(huì)診須由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任?？浦魅螒?yīng)認(rèn)真安排，及時(shí)到達(dá)會(huì)診科室，醫(yī)務(wù)部備案。

4、院內(nèi)會(huì)診由科主任主持，科主任外出時(shí)由副主任以上人員主持，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人、主管院長(zhǎng)參加。會(huì)診意見由經(jīng)治醫(yī)師整理、上級(jí)醫(yī)師簽字后記入病程記錄。

（三）術(shù)中會(huì)診

1、在術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難或需要其他專科醫(yī)師協(xié)助診治或搶救時(shí)，將所邀請(qǐng)的醫(yī)師及目的由巡回護(hù)士電話通知相應(yīng)科室的辦公護(hù)士或行政總值班，辦公護(hù)士或行政總值班通知醫(yī)師后及時(shí)將通知情況回復(fù)給手術(shù)室巡回護(hù)士。必要時(shí)依次向醫(yī)務(wù)部、主管院長(zhǎng)匯報(bào)

2、被邀請(qǐng)者接到電話后必須在5分鐘內(nèi)到手術(shù)室參加會(huì)診或搶救。

（四）請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診

1、各科室在診療工作中遇到復(fù)雜疑難問題，經(jīng)三級(jí)檢診、院內(nèi)會(huì)診仍不能解決的，由患者所在科室主任向醫(yī)務(wù)部提出邀請(qǐng)外院專家會(huì)診意向，經(jīng)同意后，科室填寫《院外專家會(huì)診邀請(qǐng)函》，寫明擬邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)院、電話、專家、時(shí)間、目的及病情摘要，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)聯(lián)系辦理。

2、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜仪皝?lái)會(huì)診或手術(shù)，需要電視、報(bào)紙、院內(nèi)宣傳的，由邀請(qǐng)科室將宣傳內(nèi)容交醫(yī)務(wù)部審核，黨務(wù)宣傳科負(fù)責(zé)宣傳事宜。

（五）外出會(huì)診

1、醫(yī)師外出會(huì)診是指醫(yī)師經(jīng)所在醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)院特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍的診療活動(dòng)。

2、醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)院批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。

3、外院邀請(qǐng)我院醫(yī)師外出會(huì)診，應(yīng)有書面會(huì)診邀請(qǐng)函，用電話或電子郵件邀請(qǐng)會(huì)診的，事后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)。

4、邀請(qǐng)醫(yī)院支付會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給會(huì)診醫(yī)院，不得支付給會(huì)診醫(yī)師本人。

5、會(huì)診費(fèi)用：患者要求會(huì)診的由患者承擔(dān)，按照我省省級(jí)醫(yī)院服務(wù)價(jià)格手冊(cè)的規(guī)定會(huì)診費(fèi)為人民幣100元，差旅費(fèi)另計(jì)。醫(yī)院科室根據(jù)診療需要邀請(qǐng)的差旅費(fèi)由醫(yī)院承擔(dān)，屬患者主動(dòng)要求邀請(qǐng)的差旅費(fèi)由患者承擔(dān)。

6、醫(yī)師在國(guó)家法定節(jié)假日完成會(huì)診任務(wù)的，會(huì)診醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定提高會(huì)診醫(yī)師的報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)

7、醫(yī)師私自外出會(huì)診者如有違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條相關(guān)規(guī)定處理

三、轉(zhuǎn)診制度

1、住院病人所患疾病，涉及其他專業(yè)科室范圍，由主管醫(yī)師提出，主治醫(yī)師，經(jīng)被邀請(qǐng)科室前來(lái)會(huì)診同意轉(zhuǎn)科后，主管醫(yī)師應(yīng)向主治醫(yī)師匯報(bào)，當(dāng)獲得主治醫(yī)師同意后，即可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)

2、主管醫(yī)師應(yīng)向轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系床位及確定轉(zhuǎn)去時(shí)間

3、主管醫(yī)師要仔細(xì)檢查病人在本科室住院期間的所有診療工作，存在問題或有不完善的地方，適當(dāng)加以處理，必要時(shí)還需請(qǐng)教主治醫(yī)師指示

4、主管醫(yī)師在?？魄耙獙懗鲛D(zhuǎn)科記錄，經(jīng)會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診單上簽署意見，轉(zhuǎn)出科持會(huì)診單聯(lián)系好床位（急診搶救除外）方能轉(zhuǎn)科

5、開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，整理病人所有的醫(yī)囑，清除不必要的醫(yī)囑，盡量簡(jiǎn)化，便于轉(zhuǎn)入科室掌握

6、仔細(xì)整理住院病歷，審視有無(wú)尚存在欠完整之處，在轉(zhuǎn)出前要及時(shí)補(bǔ)充，轉(zhuǎn)入科室參考

7、通知家屬來(lái)院，將轉(zhuǎn)科情況告知家屬

8、主管醫(yī)師應(yīng)向病人交代病情，將本科的診斷及診療情況，概要地說(shuō)明，并著重說(shuō)明?？频脑?、目的和必要。解除病人顧慮，能使病人安心地轉(zhuǎn)入新的科室接受治療

9、通知住院處，病人轉(zhuǎn)入某科某病房

10、病人轉(zhuǎn)出時(shí)，病人的主管醫(yī)師需陪送到轉(zhuǎn)入科病房，并向值班醫(yī)師交代有關(guān)情況后離開病房

11、如?？七^程中病情有變時(shí)，待病情穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)科

12、若病情需要兩科共管者，應(yīng)以轉(zhuǎn)入科為主，協(xié)商處理，轉(zhuǎn)出科室定期按時(shí)查房

四、病歷書寫制度

（一）基本要求：

1、病例一律用藍(lán)黑墨水筆書寫，力求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，字跡清楚、整潔，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、涂等

2、病歷一律用中文書寫，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫

3、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

4、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨

5、因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明

6、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病或其他原因無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)院負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書

（二）住院病歷的書寫要求

1、對(duì)新入院患者必須書寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、民族、婚姻、工作單位或住所、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫并簽字。

2、書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

3、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫住院記錄（入院志），病歷其他部分如無(wú)特殊規(guī)定可由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)本院有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改；

4、因同一疾病再次或多次入院者應(yīng)寫再次入院病歷，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

5、患者入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)

6、病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療經(jīng)過和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明實(shí)施方法和時(shí)間。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查、修改并簽字

7、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字

8、手術(shù)患者的術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地寫入病程記錄內(nèi)并另附手術(shù)記錄單

9、凡移交患者均需由交班醫(yī)師在病程記錄內(nèi)寫交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫接班小結(jié)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。

10、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字

11、各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序黏貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷后；

12、出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在24小時(shí)完成。出院小結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)歸及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后注意事項(xiàng)、出院帶藥（特殊藥品須寫明劑量、用法和使用天數(shù)）和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡后做病理解剖的應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖的記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

五、危重病人搶救流程

搶救工作應(yīng)由副主任醫(yī)師以上人員統(tǒng)一指揮。在上級(jí)醫(yī)師未到之前值班醫(yī)師或在場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員按復(fù)蘇搶救基本原則果斷進(jìn)行處理，具體流程如下

1、建立靜脈通道，留取血標(biāo)本用于各項(xiàng)化驗(yàn)檢查

2、吸氧、吸痰、留置導(dǎo)尿等，測(cè)生命體征

3、專人做好搶救過程記錄，記錄要求及時(shí)、準(zhǔn)確、清楚、扼要、完整，并必須注明執(zhí)行時(shí)

間，當(dāng)班護(hù)士必須簽名

4、記錄內(nèi)容包括：病人到達(dá)（或發(fā)?。r(shí)間、搶救開始時(shí)間、搶救人員到場(chǎng)時(shí)間，所采用的各種處置（如使用的藥品，液體、化驗(yàn)及電除顫、氣管插管等處理措施），患者的生命體征情況（如血壓、脈搏、呼吸、尿量、瞳孔變化等），要求具體到分鐘。

5、各種藥品的安掊、輸液空瓶、輸血空袋等用完后暫行保留6小時(shí)，以便統(tǒng)計(jì)和查對(duì)，避

免醫(yī)療差錯(cuò)。

6、經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄，搶救主持者必須檢查搶救

記錄是否做到準(zhǔn)確、清楚和完整并簽字

7、重大搶救結(jié)束后，科主任應(yīng)及時(shí)進(jìn)行搶救總結(jié)，由參與搶救工作人員參加，總結(jié)內(nèi)容包

括：

⑴、患者的搶救處理是否及時(shí)、正確

⑵、組織工作是否得力，醫(yī)護(hù)配合如何

⑶、搶救中有和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

六、病例討論制度