第一篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行

西中醫(yī)發(fā)[2011]42號

關(guān)于印發(fā)《西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療 質(zhì)量萬里行”活動方案》的通知

各科室：

現(xiàn)將《西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，嚴(yán)格貫徹落實。

附：《西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》

二O一一年七月七日

主題詞：印發(fā) 醫(yī)療質(zhì)量萬里行 方案 通知 抄報：縣衛(wèi)生局 附：

西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案

我院開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動和“中醫(yī)醫(yī)院管理年”活動以來，對進(jìn)一步促進(jìn)全院規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全發(fā)揮了重要的作用。在總結(jié)去年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動和中醫(yī)醫(yī)院管理年活動經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，根據(jù)區(qū)市縣衛(wèi)生廳（局）要求有關(guān)工作會議精神，根據(jù)本院實際，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實國務(wù)院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》和《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》有關(guān)部署，按照2011年全國衛(wèi)生工作會議及全國中醫(yī)藥工作會議精神和《2011年衛(wèi)生工作要點》有關(guān)要求，緊密結(jié)合“中醫(yī)醫(yī)院管理年活動”、“三好一滿意”、“創(chuàng)先爭優(yōu)”和“抗菌藥物專項整治”等活動，繼續(xù)以“人民群眾滿意為目標(biāo)”、“以病人為中心，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢為主題”，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的中醫(yī)藥服務(wù)。

二、活動范圍及主題 全院各科室。

活動主題：“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

三、活動內(nèi)容和重點要求

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動重在制度建設(shè)和宣傳教育，與 “三好一滿意”、“創(chuàng)先爭優(yōu)”、“中醫(yī)醫(yī)院管理年”等活動以及“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結(jié)合，以查促建、糾建并舉?；顒拥哪繕?biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。

（一）繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識。

1．要繼續(xù)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療安全責(zé)任意識，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。

2．加大公眾就醫(yī)知識宣傳教育力度。要充分利用相關(guān)科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用、非藥物治療等相關(guān)醫(yī)療技術(shù)為重點，采取現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳形式，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療風(fēng)險意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。

3.圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。

（1）加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，突出管理、突出質(zhì)量、突出服務(wù)、突出安全。充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、電視、展覽展示、電子屏等媒體的作用。繼續(xù)大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義。要求結(jié)合好做法、好經(jīng)驗，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進(jìn)典型，營造有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關(guān)系的良好輿論氛圍。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，強(qiáng)化服務(wù)意識，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服 務(wù)能力和服務(wù)水平，提高患者滿意度。

1.繼續(xù)貫徹落實中央文明委《關(guān)于深入開展志愿服務(wù)活動的意見》和中央文明辦《<關(guān)于深入開展志愿服務(wù)活動的意見>的任務(wù)分工方案》，要積極推動志愿者服務(wù)，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機(jī)制，認(rèn)真組織開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。

2.繼續(xù)貫徹落實衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?12號），要繼續(xù)將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點和突破點，落實便民、利民措施，逐步通過預(yù)約掛號、合理安排門急診服務(wù)、簡化門急診和入、出院服務(wù)流程、推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進(jìn)各項改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

（三）繼續(xù)貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2009?51號），加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。

1．進(jìn)一步完善質(zhì)控設(shè)臵規(guī)劃，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制的建設(shè)和管理，積極促進(jìn)質(zhì)控的建設(shè)和發(fā)展，逐步建立質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，開展各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

2．各相關(guān)職能科室和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，按照相關(guān)規(guī)定定期向醫(yī)院報送質(zhì)控信息，并接受衛(wèi)生局和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

3.按照有關(guān)規(guī)定，逐步開展臨床路徑、單病種質(zhì)控，開展常見疾病、優(yōu)勢病種及重點病種的病例信息登記工作。

4.按照《綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年 版）》及《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008版）》、《中醫(yī)醫(yī)院管理年活動檢查評估細(xì)則》要求加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評估，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。

（四）嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范科室建設(shè)，實施院務(wù)公開。重點要求：

1.嚴(yán)格落實首診負(fù)責(zé)、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2.大力推行優(yōu)勢病種、重點病種，逐步推行臨床路徑，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)合理檢查、合理診療，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)管理；開展同級醫(yī)院構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)和單病種費(fèi)用控制工作，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

3.貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版），定期開展病歷點評活動，規(guī)范病歷書寫行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。

4.根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要，逐步貫徹落實《電子病歷基本規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》，規(guī)范電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和電子病歷的臨床應(yīng)用。

5.按照《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》、《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》及《中醫(yī)醫(yī)院婦科等11個臨床科室建設(shè)與管理指南（試行）》等文件要求，進(jìn)一步加強(qiáng)急診科等重點特色?？坪椭攸c部門的建設(shè)和管理，做到人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，開展科學(xué)、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

6.全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，進(jìn)一步落實院務(wù)公開各項要求以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法（試行）》，增強(qiáng)院務(wù)公開意識，逐步探索實行單病種醫(yī)療費(fèi)用公開，推 動醫(yī)院進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程和內(nèi)部民主管理決策。

8.根據(jù)國家及自治區(qū)中醫(yī)藥管理局有關(guān)要求，按規(guī)定及時上報特色?？?、重點?？葡嚓P(guān)信息。

（五）進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理工作，規(guī)范護(hù)理行為，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.進(jìn)一步貫徹落實《護(hù)士條例》。建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為；維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，逐步推行合同制護(hù)士與編制護(hù)士同工同酬。

2.貫徹落實《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?7號）等相關(guān)規(guī)范性文件，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)理管理。

根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》和《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目（試行）》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》及《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》等文件的要求，結(jié)合病房實際，細(xì)化分級護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項目，并納入院務(wù)公開，向患者和社會公布，并遵照落實。護(hù)理部要切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善并落實加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的各項規(guī)章制度，要調(diào)動各方面力量，為該項工作的有效落實提供便利條件和有力保障，逐步扭轉(zhuǎn)由患者家屬或者家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的局面。

3.嚴(yán)格按照《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，扎實開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，改革臨床護(hù)理工作模式，實施責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)士全面落實護(hù)理職責(zé)。醫(yī)院根據(jù)發(fā)展需要，臨床一線護(hù)士，依據(jù)各病房（病區(qū)）護(hù)理工作量和患者病情配臵，使病房護(hù)士數(shù)與實際床位數(shù)的比例逐步達(dá)到≥0.4:1。每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個。逐步達(dá)到不依賴患者家屬或 家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者。實施護(hù)士崗位管理，建立護(hù)士績效考核制度，考核結(jié)果與護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)難度和患者滿意度相結(jié)合，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。醫(yī)院將加大經(jīng)費(fèi)投入，提高護(hù)士待遇，建立激勵機(jī)制，營造良好執(zhí)業(yè)氛圍。

（六）繼續(xù)做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。認(rèn)真貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《心血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范》、《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》等規(guī)范性文件，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。重點要求：

1.院長是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理，嚴(yán)格按照規(guī)定開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。

2.建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細(xì)則和管理辦法，制定手術(shù)分級目錄，嚴(yán)格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。

3.建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案并組織實施。

（七）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號）等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進(jìn)臨床合理用藥。重點要求：

1.成立藥事管理組織，完善相關(guān)工作與管理制度并認(rèn)真落實。2.貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認(rèn)真組織培訓(xùn)、實施和評估工作，促進(jìn)臨床合理用藥。

3.認(rèn)真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。

4.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作。

5.以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。

6.認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測工作，按照監(jiān)測工作方案的要求，認(rèn)真、及時、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實。

8.逐步建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責(zé)和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)并認(rèn)真落實。

（八）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。

1.繼續(xù)推進(jìn)與落實“病人安全目標(biāo)”。

2.貫徹實施《手術(shù)安全核查制度》，認(rèn)真做好手術(shù)安全核查工作。

3.貫徹落實《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實查對制度，認(rèn)真做好輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。

（九）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強(qiáng)重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控 制工作。

1.建立和完善醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門職責(zé)明確，合理配備專兼職人員，制定并落實符合本院實際的相關(guān)規(guī)章制度。

2.積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。

3.貫徹落實《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)范性文件，加強(qiáng)手術(shù)室、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。

4．貫徹落實《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》以及《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，加強(qiáng)外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制。手術(shù)及臵管前、中、后的各項操作技術(shù)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染防控要求。

5.貫徹落實《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認(rèn)真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。

6.開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。

（十）根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全 審批管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點完善制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處臵、執(zhí)行落實等方面情況。

（十一）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)血液管理工作的通知》，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。重點要求：

1.嚴(yán)格遵守《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁非法采集血液。

2.設(shè)立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)工作。

3.臨床科室根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和實際情況，科學(xué)合理使用血液，制訂用血計劃，并對醫(yī)務(wù)人員用血情況進(jìn)行評估。

4.根據(jù)醫(yī)院實際情況，逐步設(shè)立輸血科（血庫）并合理配備技術(shù)人員、設(shè)備設(shè)施；建立質(zhì)量管理體系，制訂血液儲備計劃，保證合理有效庫存，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放。

5.建立科學(xué)有效的輸血不良反應(yīng)和緊急用血應(yīng)對預(yù)案，并認(rèn)真落實。

（十二）加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。建立安全生產(chǎn)組織管理體系，明確安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，建立安全生產(chǎn)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”制度，完善安全生產(chǎn)工作制度，安全生產(chǎn)定期排查、整改制度和責(zé)任追究制度，落實安全生產(chǎn)人防、物防、技防措施，形成安全生產(chǎn)長 效機(jī)制。確保安全生產(chǎn)資金落實到位。

1.建立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配足安全生產(chǎn)人員，規(guī)范安全生產(chǎn)管理程序和操作程序。

2.加強(qiáng)安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、設(shè)備的日常管理和維護(hù)，確保安全正常運(yùn)行，完善勞動保護(hù)用品的配臵和安全使用。

3.確保消防設(shè)施、設(shè)備配臵齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標(biāo)識醒目，確保消防預(yù)警系統(tǒng)功能正常運(yùn)行。加強(qiáng)在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴(yán)控違規(guī)使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。

4.加強(qiáng)對放射源、危險化學(xué)品、壓力容器、電力設(shè)施、電器設(shè)備的安全管理，加強(qiáng)安全生產(chǎn)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，全體員工安全意識的教育培訓(xùn)，加強(qiáng)應(yīng)急處臵和逃生演練。

5.加強(qiáng)安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設(shè)施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護(hù)醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

（十三）貫徹落實《放射診療管理規(guī)定》、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，進(jìn)一步做好放射診療防護(hù)工作。重點加強(qiáng)放射治療、介入放射學(xué)的防護(hù)管理工作。

1.建立完善放射診療防護(hù)組織機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責(zé)，并認(rèn)真組織落實；

4.做好放射診療設(shè)備定期檢測工作；

5.做好放射工作人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作；

6.配備并合理使用放射防護(hù)用品、自主檢測設(shè)備。

四、活動步驟

（一）動員部署（2011年6月）。1.制訂具體實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內(nèi)容，對2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動進(jìn)行部署。

2.結(jié)合工作實際，制訂2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案。

（二）組織實施（2011年7月—10月）。

1.貫徹落實。各科室按照統(tǒng)一部署，全面開展2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。醫(yī)院繼續(xù)加強(qiáng)管理，進(jìn)一步完善質(zhì)量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報道活動。

2.自查自糾。各科室要在2011年7月底前完成自查工作。對自查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即組織整改，對嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員醫(yī)院將按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。及時總結(jié)工作中存在的問題和不足，推廣“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的好經(jīng)驗、好做法和好典型，有序推進(jìn)，確保成效。

3.迎接區(qū)、市、縣衛(wèi)生廳（局）指導(dǎo)檢查。時間：2011年9月至10月，醫(yī)院組織對全院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動開展情況進(jìn)行指導(dǎo)、檢查，并做好迎接區(qū)、市、縣衛(wèi)生廳（局）指導(dǎo)檢查的準(zhǔn)備工作。

五、工作要求

（一）克服松懈情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。連續(xù)三年開展的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是繼“醫(yī)院管理年”活動以來，醫(yī)院進(jìn)一步堅持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措，是落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的具體體現(xiàn)，是我院全面開展的“三好一滿意”活動的重要組成部分。今年是全面實施“十二五”規(guī)劃的開局之年，是全面完成深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2009-2011年重點改革任務(wù)的關(guān)鍵一年。全面實現(xiàn)“醫(yī)療質(zhì) 量萬里行”活動目標(biāo)，需要全院各科室及全體工作人員的共同努力，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，克服松懈情緒，采取有效措施，認(rèn)真做好再宣傳、再發(fā)動工作，進(jìn)一步加大宣傳、指導(dǎo)、培訓(xùn)和檢查力度，不斷強(qiáng)化醫(yī)院全體工作人員的質(zhì)量、安全意識，確?；顒尤〉脤嵭?。

（二）動員社會參與，營造良好氛圍。要繼續(xù)主動協(xié)調(diào)、組織相關(guān)部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強(qiáng)輿論宣傳引導(dǎo)，動員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意的先進(jìn)典型，采取多種方式推廣交流，為醫(yī)院的改革和發(fā)展?fàn)I造良好社會氛圍，為建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系奠定基礎(chǔ)。

（三）建立長效機(jī)制，逐步轉(zhuǎn)向常態(tài)。按照醫(yī)療衛(wèi)生管理各項法律、法規(guī)、規(guī)章以及衛(wèi)生部及區(qū)市縣衛(wèi)生工作部署，建立醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和工作機(jī)制，不斷完善醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，將醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長效工作機(jī)制，促進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動向?qū)I(yè)化、精細(xì)化、系統(tǒng)化縱深發(fā)展，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量。

六、工作領(lǐng)導(dǎo)小組

組 長：李軍義 院 長

副 組 長：許敏霞 黨支部書記、副院長

陳 堅 副院長 馬立貴 副院長

成 員：曹麗萍 辦公室主任

王曉榮 財務(wù)科主任

宋繼武 藥械科主任兼醫(yī)務(wù)科副主任 韓金蘭 護(hù)理部主任 孟 寧 總務(wù)科主任 王紅英 內(nèi)兒科主任 齊金軍 外骨科主任 竇海麗 婦產(chǎn)科主任 朱振華 急診科主任

馬漢君 針灸理療康復(fù)科主任 田琴慧 針灸理療康復(fù)科護(hù)士長 王 梅 婦產(chǎn)科護(hù)士長 崔曉燕 急診科護(hù)士長 張瑞霞 外骨科護(hù)士長 楊春燕 內(nèi)兒科護(hù)士長 楊森虎 麻醉科主任 王學(xué)升 口腔科主任 馬文智 放射科主任 馬秀蘭 B超心電室主任 張有智 檢驗科主任 安玉梅 供應(yīng)室護(hù)士長 司銀香 麻醉科護(hù)士長

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，曹麗萍同志兼任辦公室主任。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行總結(jié)

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動自查總結(jié)

更新日期：2010-12-23 16:52:19

2010,根據(jù)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市、縣衛(wèi)生局的部署，我院對照“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案要求，結(jié)合醫(yī)院管理年活動、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作，深入開展以“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，不斷加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，努力實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。院黨政班子的帶領(lǐng)全院職工一致不懈的努力，保證了我院醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動的深入進(jìn)行，現(xiàn)將具體工作匯報如下：

一、提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實目標(biāo)責(zé)任

1、醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《云南省衛(wèi)生廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部<2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案>的通知》（云衛(wèi)發(fā)[2010]733號），以及《昭通市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)<昭通市2010年大型醫(yī)院巡查和醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動督導(dǎo)檢查工作實施方案>的通知》（昭衛(wèi)電[2010]103號）文件精神，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識。同時，深刻分析了我院在醫(yī)療質(zhì)量工作中取得的成效，存在的問題及原因所在；重點研究了我院開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的方法、步驟。

2、建立“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)組織。成立了以院主要領(lǐng)導(dǎo)任組長、分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)全院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的有序開展。各科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員組成科級“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動小組，具體開展好本科的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。

3、明確分工，實行責(zé)任追究制。為扎實推進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，制定了《水富縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動實施方案》對領(lǐng)導(dǎo)小組成員進(jìn)行明確分工，做到了全院行動一致，目標(biāo)清晰，責(zé)任明確，獎懲分明。

二、廣泛發(fā)動，人人參與，營造濃厚氛圍

1、逐級召開會議宣傳發(fā)動。分別召開了院班子會、科室負(fù)責(zé)人會，科室職工會，認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案，認(rèn)真對照《2010年云南省大型醫(yī)院巡查暨質(zhì)量萬里行活動督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)》的七個專項活動，使全體工作人員了解、掌握活動內(nèi)容和要求，并認(rèn)真貫徹實施。院每月進(jìn)行一次檢查并召開質(zhì)量分析會，由院級領(lǐng)導(dǎo)組對各科落實情況，進(jìn)行督導(dǎo)評價，下達(dá)評價結(jié)果與整改通知。

2、圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳活動。在門診部、住院病區(qū)等醒目處懸掛標(biāo)語，利用院務(wù)公開欄、電子屏、宣傳專欄等形式，大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗，營造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。

三、強(qiáng)化培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和安全意識

在“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動中，我院始終把醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)放在重要位置，采取多種形式，全面開展業(yè)務(wù)技術(shù)人員培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)能力和水平。

1、組織衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范的學(xué)習(xí)。我們先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī)，以及《中華人民共和國治安處罰條例》，通過聘請醫(yī)療法律顧問、專家講座、學(xué)習(xí)小組集中學(xué)習(xí)、醫(yī)務(wù)人員自學(xué)、專題講座、典型案例分析討論等形式，使醫(yī)務(wù)人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強(qiáng)化其法律意識和自我保護(hù)意識，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

2、開展多種形式的培訓(xùn)活動。一是在院內(nèi)組織了業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)、病例書寫培訓(xùn)、“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)、護(hù)理培訓(xùn)、藥品培訓(xùn)、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)、醫(yī)療糾紛防范等活動，使醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)和醫(yī)療安全意識明顯提高。二是積極參加上級組織的培訓(xùn)講座。對省、市兩級組織的各種有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理和業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)講座，積極組織人員參加學(xué)習(xí)，2010上半年，選派各科室醫(yī)務(wù)人員50人次到昆明、昭通和四川省宜賓市一、二醫(yī)院參加業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)及管理人員培訓(xùn)4次，學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生新知識、新技術(shù)、新理念、新觀點。三是加強(qiáng)學(xué)科帶頭人的應(yīng)用和對業(yè)務(wù)人才的培養(yǎng)，2010年1-10月份，共選派8人到昆醫(yī)附一院、省中醫(yī)院，四川宜賓市二醫(yī)院、重慶第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院省級以上醫(yī)院中期進(jìn)修。推薦2人晉升副高以上職稱。通過以上舉措，提高了我院衛(wèi)生技術(shù)隊伍的整體水平。

3、組織理論考試和技術(shù)比武。我們以培養(yǎng)提高醫(yī)護(hù)人員急救技術(shù)、程序、常用方法和治療方案的應(yīng)用為重點，按照由易到難、由淺入深的原則，進(jìn)行培訓(xùn)，推廣新知識、新技術(shù)。醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部根據(jù)以上要求對醫(yī)院對所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行理論考試和現(xiàn)場操作技能培訓(xùn)，護(hù)理部還以“提倡人性護(hù)理、建立良好醫(yī)患關(guān)系”為主題開展了“爭先創(chuàng)優(yōu)十優(yōu)護(hù)士”的評選活動，對取得優(yōu)秀的護(hù)士在工資上予以提升。激發(fā)了護(hù)理人員的競爭意識，為營造積極向上的工作氛圍起到了推動作用。

四、嚴(yán)格自查，認(rèn)真整改，全面提高醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院管理永恒的主題，只有樹立這一理念，才有可能實現(xiàn)]方案-范文'庫.整理.醫(yī)院科學(xué)發(fā)展。我院圍繞醫(yī)療質(zhì)量工作，加大管理力度，深入執(zhí)行醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)每周二的大查房活動，堅持每月召開一次的“醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量分析會”，分析醫(yī)療質(zhì)量的運(yùn)行態(tài)勢，查找存在問題和安全隱患，制訂醫(yī)療安全措施；圍繞衛(wèi)生部印發(fā)的活動方案、省廳印發(fā)的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”七個專項行動的通知精神，結(jié)合我院實際，進(jìn)行了自查與整改，全面提高醫(yī)療質(zhì)量。

1、加強(qiáng)了安全生產(chǎn)工作。進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)的組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)，明確人員配置要求，措施落實到位；對于重點部位、重點科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類設(shè)備、設(shè)施能夠安全運(yùn)轉(zhuǎn)。院消防通道暢通，無障礙物，標(biāo)志醒目，各類消防設(shè)備齊全，保衛(wèi)科統(tǒng)一管理，并在各科室設(shè)有專人管理。主動接受縣消防大隊的指導(dǎo)，聘請消防隊來院開展專題講座，參加“11.9”演練和全縣反恐學(xué)習(xí)，在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行了消防演練，進(jìn)一步提高了醫(yī)護(hù)人員的消防安全防范能力。

2、嚴(yán)格落實了醫(yī)療護(hù)理核心制度。院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部按照結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點，衛(wèi)生部對《病歷書寫基本規(guī)范規(guī)范》進(jìn)行了修訂和完善，2010年02月04日制定了《病歷書寫基本規(guī)范》，要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，水富縣人民醫(yī)院及時把最新的《病歷書寫基本規(guī)范》印發(fā)至各科室組織學(xué)習(xí)并按要求執(zhí)行。同時按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、資質(zhì)準(zhǔn)入，加強(qiáng)監(jiān)督，全院無違法執(zhí)業(yè)行為。認(rèn)真執(zhí)行了《醫(yī)師定期考核管理辦法》，加強(qiáng)對醫(yī)師執(zhí)業(yè)的定期考核和評價。建立手術(shù)分級管理制度，制定了具體實施細(xì)則和管理辦法。同時，根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，實施動態(tài)管理。

3、加強(qiáng)了臨床合理用藥。一是建立和完善醫(yī)院藥事管理委員會組織，職責(zé)明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。二是定期對院內(nèi)臨床用藥情況;方案進(jìn)行監(jiān)督、評價和公示。認(rèn)真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。三是貫徹落實衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓(xùn)及教育，定期召開抗菌藥物應(yīng)用專題分析會議，落實“雙十”制度，對過度使用抗菌藥物的醫(yī)生采取個人談話、通報批評、經(jīng)濟(jì)處罰等嚴(yán)厲措施。四是建立有效的藥品不良反應(yīng)事件處理程序，認(rèn)真、及時、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。五是加強(qiáng)了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規(guī)范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。

4、開展了病歷書寫質(zhì)量評比活動。按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，院醫(yī)務(wù)科進(jìn)一步規(guī)范了病歷管理。建立考核機(jī)制，每月對門診處方、住院病歷進(jìn)行一次抽查評議活動，加強(qiáng)病歷書寫考核。提高甲級病歷率，杜絕丙級病歷。

5、強(qiáng)化了醫(yī)院感染管理。2010年醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號）規(guī)定，加強(qiáng)組織管理、加大人員培訓(xùn)、嚴(yán)格對新上崗人員進(jìn)行感染管理知識培訓(xùn)考核，監(jiān)督全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒隔離技術(shù)規(guī)范，使消毒合格率達(dá)100％；切實做好醫(yī)院消毒滅菌的效果監(jiān)測，開展效果監(jiān)測，2010年對嬰兒洗澡間、口腔診療室、人流室、治療室、換藥室、注射室等全院使用中的紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測，共監(jiān)測10次份，合格率達(dá)100％。每月對住院內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科進(jìn)行醫(yī)院感染現(xiàn)患病例調(diào)查，其結(jié)果如下：半年住院病人1900例，調(diào)查768例占住院人數(shù)的43﹪，未發(fā)生醫(yī)院感染病例。貫徹落實《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》。加強(qiáng)傳染病管理，認(rèn)真開展疫情監(jiān)測、報告管理、嚴(yán)格執(zhí)行“逢瀉必檢”的原則。嚴(yán)格傳染病報告制度和Ⅱ號病監(jiān)測、結(jié)核病控制，AFP病的常規(guī)監(jiān)測，新生兒乙肝疫苗接種，死因監(jiān)測等。

6、加強(qiáng)急救工作，開展了臨床急救技能大比武。進(jìn)一步加強(qiáng)急救隊伍建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員急救基本技能訓(xùn)練，提高應(yīng)急救治能力和水平。建立“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、使用各種搶救設(shè)備，掌握各種急救技術(shù)。醫(yī)院由醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部組織，分別開展了急救技能演練，內(nèi)容包括為單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，三人心肺復(fù)蘇技術(shù)等。今年共進(jìn)行考核臨床科室醫(yī)護(hù)人員的急救操作技術(shù)2次。通過技能比賽，提高醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急反應(yīng)和處置能力，增強(qiáng)我院科室間協(xié)調(diào)能力，以適應(yīng)復(fù)雜情況下應(yīng)急搶救工作需要。

7、進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)院臨床輸血管理。健全醫(yī)院輸血管理委員會及工作制度，醫(yī)院檢驗科作為存儲血的專用科室，落實臨床輸血申請登記制度和用血報批手續(xù)，建立了輸血申請與會診制度、輸血前患者同意制度、輸血前檢驗與核對制度。我院能為臨床提供24小時供血服務(wù)，嚴(yán)格輸血適應(yīng)征，開展了成分輸血（成分輸血比例≥98%）。在臨床輸血中。無非法采供血行為，交叉配血合格率達(dá)100%。

8、加大對口支援、幫扶工作

2010年4月27日經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子研究及時給其解決了防護(hù)建設(shè)資金5000.0元。

9、加強(qiáng)計劃生育管理

2010年3月10日水富縣人民醫(yī)院與縣衛(wèi)生局簽訂《水富縣衛(wèi)生系統(tǒng)2010年流動人口計劃生育工作目標(biāo)管理責(zé)任書》，根據(jù)簽訂的內(nèi)容，加強(qiáng)了本單位的常住人口、已婚育齡婦女管理，清理了單位職工房屋出租、出借情況，無計劃生育假手術(shù)、假證明和胎兒性別鑒定的情況發(fā)生，并按時上報有關(guān)工作。

10、開展白內(nèi)障復(fù)明工作

根據(jù)《水富縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)水富縣2010年白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)項目實施方案的通知》文件精神，水富縣人民醫(yī)院按通知要求認(rèn)真做好了手術(shù)場所準(zhǔn)備工作，于2010年6月6日中國天諾慈善基金會資助昭通市水富縣貧困白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)，完成手術(shù)71例，超額完成任務(wù)（2010年白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)任務(wù)50例）。4月24日在上級醫(yī)院的指導(dǎo)下，我院開展14例白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)，并實行白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)網(wǎng)絡(luò)直報。

2010年是“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的又一重要年份，我院雖然在醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛(wèi)生行政部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我們將進(jìn)一步更新觀念，提高認(rèn)識，多措并舉，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，推動衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步前進(jìn)，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定，做出新的更大的貢獻(xiàn)！

第三篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量萬里行

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動整改措施

按照《XX衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動》專項檢查,專家組提出的問題特制定整改措施如下:

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),提高認(rèn)識

根據(jù)專家組提出的問題召開醫(yī)療質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組會議,認(rèn)真分析了我院醫(yī)療質(zhì)量工作中取得的成績,重點研究了存在問題的原因，特制訂了切實可行的整改措施,并組織實施,督促定時檢查，落實獎懲。

二、完善相關(guān)的制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全

進(jìn)一步健全和完善醫(yī)院的各項規(guī)章制度和人員的崗位責(zé)任制及診療技術(shù)規(guī)范，（如會診制度，處方管理制度）等。嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練?；咀龅胶侠頇z查，合理用藥，因病施治。

三、鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量

認(rèn)真執(zhí)行《處方管理辦法》，嚴(yán)格按照藥品通用名處方，繼續(xù)開展處方點評工作；并落實獎懲制度。按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范加強(qiáng)對住院病歷的管理，嚴(yán)格執(zhí)行《抗生素臨床指導(dǎo)原則》；提高抗生素臨床合理應(yīng)用水平。加強(qiáng)醫(yī)療文件的規(guī)范化書寫，加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)理質(zhì)量和專業(yè)技術(shù)水平。進(jìn)一步規(guī)范消毒、滅菌、隔離和醫(yī)療廢物管理工作。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，消毒隔離工作制度。

四、改進(jìn)服務(wù)流程，盡量改善就診環(huán)境

優(yōu)化流程，簡化環(huán)境，提高掛號、收費(fèi)、取藥等窗口人員的工作效率。為患者提供舒適、溫馨的醫(yī)療環(huán)境。

五、提高對院內(nèi)感染工作的認(rèn)識

認(rèn)真落實衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》等衛(wèi)生法規(guī)，加強(qiáng)對醫(yī)院重點科室、重點部位的人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，同時定期對全院醫(yī)務(wù)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作培訓(xùn)，同時派人參加有關(guān)單位組織的院感方面的知識培訓(xùn)，加強(qiáng)職業(yè)安全教育，不斷完善防護(hù)實施。加強(qiáng)對醫(yī)療廢棄物的管理，做到制度健全職責(zé)明確，責(zé)任到人。

六、提高服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度

始終視患者為上帝，維護(hù)患者的合法權(quán)益，充分尊重患者的知情同意權(quán)和選擇權(quán)，完善相關(guān)的資料和手續(xù)。文明行醫(yī)禮貌待患，杜絕生、冷、硬、頂、推的現(xiàn)象。

七、牢固樹立以病人為中心的宗旨

新的一年全院醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)提高服務(wù)意思、質(zhì)量意識、安全意識。以高度的責(zé)任心和專業(yè)精神為病人看好病、服好務(wù)。

在區(qū)衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下，我院全體醫(yī)務(wù)人員決心，繼續(xù)發(fā)揚(yáng)優(yōu)點克服缺點，努力把各項工作做好，將醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動這項工作持之以恒地開展下去。

XX醫(yī)院

年 月日

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行工作計劃

沁源縣第二人民醫(yī)院

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”工作計劃

根據(jù)縣衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動工作按排，為促進(jìn)醫(yī)院管理，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，在總結(jié)上工作的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際，制定本計劃。

一、活動范圍及主題

全院各臨床科室，重點是輸血管理，活動主題：持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

二、活動內(nèi)容及要求

總的要求“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動重在制度建設(shè)和檢查改進(jìn)，與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，作風(fēng)建設(shè)等活動相結(jié)合，目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療安全、改善醫(yī)療服務(wù)、優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境、和諧醫(yī)患關(guān)系，核心是“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”。具體工作

一、加大宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全意識，繼續(xù)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全教育的相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療安全責(zé)任意識，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。

二、嚴(yán)格落實核心制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理。

1、堅持每月開展一次醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療事幫分析評議會，分別從管理環(huán)節(jié)和技術(shù)層面分析醫(yī)療事故的原因，完善制度，改進(jìn)管理，提高技術(shù)水平，對形成的一些經(jīng)驗性總結(jié)在全院組織學(xué)習(xí)，以切實保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、嚴(yán)格落實首診負(fù)責(zé)制，三級醫(yī)師查房，疑難病例討論，危重病人搶救，會診，術(shù)前討論，死亡病例討論，交接班等核心制度的落實。

3、貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》，加強(qiáng)對病歷書寫監(jiān)管，提高病歷書寫質(zhì)量，嚴(yán)防書寫漏洞，保證病歷的完整性和規(guī)范性。

4、按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等規(guī)范性文件，認(rèn)真做好輸血，用藥等重點環(huán)節(jié)的安全核查。

5、按照《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》《手術(shù)安全核查制度》等文件，認(rèn)真做好術(shù)前檢查，術(shù)前講座術(shù)前檢驗等重點環(huán)節(jié)的安全核查。

三、認(rèn)真落實《護(hù)士條例，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量》

1、建立建全護(hù)理工作規(guī)章制度，疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范，實行崗位責(zé)任制管理，規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為，維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益。

2、扎實開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，活動，落實三級護(hù)理及其它各項護(hù)理核心制度，積極創(chuàng)造條件為住院病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，確保護(hù)理安全，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)。

四、認(rèn)真落實醫(yī)師管理，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用。

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)建立建全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，嚴(yán)格按照規(guī)定開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立手術(shù)分收管理制度，嚴(yán)格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，完善醫(yī)療技術(shù)損害處置方案。

五、采取綜合措施，促進(jìn)臨床合理用藥。

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)落實合理用藥制度，定時組織培訓(xùn)對醫(yī)務(wù)人員的用藥規(guī)范性為，促進(jìn)臨床合理用藥。

2、認(rèn)真落實處方點評，對處方實行動態(tài)監(jiān)測，對不理用藥及時予以干預(yù)。

3、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立建全抗菌藥物的處方權(quán)限。

4、嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理，加強(qiáng)臨床微生物檢測，抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。

5、建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責(zé)和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)。并認(rèn)真落實。

六、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，杜絕不良事件發(fā)生。

1、建立和完善醫(yī)院感染管理組織，制定并落實符合本

院實際相關(guān)規(guī)章制度，定期舉辦醫(yī)院預(yù)防院內(nèi)感染預(yù)防措施培訓(xùn)班，使全院醫(yī)務(wù)人員有防控意識，積極預(yù)防院內(nèi)感染。

2、積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測，建立醫(yī)院感染住處報告制度，做到出現(xiàn)問題及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。

3、認(rèn)真落實《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》等相關(guān)規(guī)范性文件，加強(qiáng)手術(shù)室，重癥監(jiān)護(hù)室，新生兒病房，消毒供應(yīng)室等醫(yī)院感染防控。

七、自查自糾，全院各科室要認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和各種精神，結(jié)合本科室特點自我檢查，自我糾正，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，把好的經(jīng)驗寫成書面文件向院領(lǐng)導(dǎo)陳述，以便在全院推廣。

八、全院進(jìn)行一次“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”檢查，監(jiān)控，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題糾正匯報，使我院的醫(yī)療質(zhì)量再上一個新臺階。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行計劃

縣衛(wèi)計局：

衛(wèi)生院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動計劃

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)療安全管理，按照上級統(tǒng)一部署，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，全面開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，結(jié)合本院實際，制定本方案。

一、成立管理組織：院成立了“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組。

組 長： 成 員：

二、指導(dǎo)思想

根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門相關(guān)文件精神和要求，結(jié)合“三好一滿意”，繼續(xù)以人民群眾滿意為目標(biāo)，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

三、活動范圍及主題 全院臨床、醫(yī)技科室

活動主題：“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

四、活動內(nèi)容和重點要求

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動重在制度建設(shè)和宣傳教育，與“三好一滿意”、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系，努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。

（一）繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識。

1．繼續(xù)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療安全責(zé)任意識，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。

2．本院以圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動主題，市場信息部組織開展形式多樣的宣傳報道活動。突出管理、突出質(zhì)量、突出服務(wù)、突出安全。大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績、好做法、好經(jīng)驗，營造有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關(guān)系的良好輿論氛圍。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，強(qiáng)化服務(wù)意識，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平，提高患者滿意度。

1．逐步完善管理制度和工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。2．簡化門診和入、出院服務(wù)流程、推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進(jìn)各項改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

（三）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制管理，建立質(zhì)量安全信息上報制度。

1．進(jìn)一步完善本院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。2．檢驗科按照相關(guān)規(guī)定報送質(zhì)控信息，接受衛(wèi)生行政部門和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

3．按照有關(guān)規(guī)定，開展臨床路徑、單病種質(zhì)控、工作。4．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評估，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。

（四）強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室建設(shè)，實施院務(wù)公開。重點要求：

1.強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，繼續(xù)開展醫(yī)務(wù)人員崗位基本技能訓(xùn)練，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)和水平。

2.嚴(yán)格落實首診負(fù)責(zé)、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3.大力推行臨床路徑和單病種質(zhì)量控制，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)合理檢查、合理診療，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)管理；繼續(xù)實行同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)，控制費(fèi)用不合理增長，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

4.定期開展門診、住院病歷檢查、處方點評工作，規(guī)范病歷書寫行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。

（五）進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理工作，規(guī)范護(hù)理行為，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。

1、加強(qiáng)護(hù)士在職教育，提高護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)

1）.強(qiáng)化相關(guān)知識的學(xué)習(xí)掌握，定期組織護(hù)士授課，實行輪流主講，進(jìn)行規(guī)章制度及專業(yè)的培訓(xùn)。

2）.重點加強(qiáng)對護(hù)士的考核，強(qiáng)化學(xué)習(xí)意識，護(hù)理部計劃以強(qiáng)化“三基”護(hù)理知識及專科技能訓(xùn)練為主，由高年資的護(hù)士輪流出題，增加考核力度

3）.隨著護(hù)理水平與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，有計劃的選送部分護(hù)士外出學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員的素質(zhì)，優(yōu)化護(hù)理隊伍。不斷的更新護(hù)理知識。

2、護(hù)理安全是護(hù)理管理的重點，安全工作長抓不懈

1).護(hù)理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控：對新調(diào)入護(hù)士以及有思想情緒的護(hù)士加強(qiáng)管理，做到重點交待、重點跟班。切實做好護(hù)理安全管理工作，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故隱患，保障病人就醫(yī)安全。

2).病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控：新入院、新轉(zhuǎn)入、急危重病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人要重點督促檢查和監(jiān)控。

3).時間的環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)假日、雙休日、工作繁忙、易疲勞時間、交接班時均要加強(qiáng)監(jiān)督和管理。

4).護(hù)理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、注射、各種過敏試驗等。雖然是日常工作，但如果一旦發(fā)生問題，都是人命關(guān)天的大事，作為護(hù)理管理中監(jiān)控的重點之重點。

3、轉(zhuǎn)變護(hù)理觀念，提高服務(wù)質(zhì)量

1).護(hù)理部繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，增強(qiáng)工作責(zé)任心。2).注重收集護(hù)理服務(wù)需求信息，護(hù)理部通過了解回訪意見、與門診和住院病人的交談，發(fā)放滿意度調(diào)查表等，獲取病人的需求及反饋信息，經(jīng)常聽取醫(yī)生 的意見及時的提出改進(jìn)措施，3).嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，加強(qiáng)安全管理的責(zé)任，杜絕嚴(yán)重差錯及事故的發(fā)生。

4、合理利用人力資源，避免人浮于事的局面

我院的醫(yī)護(hù)比例搭配不合理，護(hù)士的人員少。工作繁重，護(hù)士長應(yīng)根據(jù)科室病人情況和護(hù)理工作量合理分配人力資源，彈性排班，增加高峰期上班人數(shù)，全院護(hù)理人員做到工作需要時，隨叫隨到，以達(dá)到保質(zhì)保量為病人提供滿意的護(hù)理服務(wù)。

5、樹立法律意識，規(guī)范護(hù)理文件書寫

6、護(hù)理各項指標(biāo)完成目標(biāo) 1).基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%。2).急救物品完好率達(dá)100%。3).護(hù)理文件書寫合格率≥90% 4).護(hù)理人員“三基考核合格率達(dá)100%。5).一人一針一管一用滅菌合格率達(dá)100%。6).常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。

7).一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100%。

（六）建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。

1．建立健全本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。

2．醫(yī)務(wù)部建立手術(shù)分級管理制度，制定本院手術(shù)分級目錄。

（七）繼續(xù)加強(qiáng)臨床用藥管理，規(guī)范用藥行為。

貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進(jìn)臨床合理用藥。

1．完善本院藥事管理組織，落實相關(guān)工作與管理制度并認(rèn)真落實。

2．貫徹落實《中國國家處方集》，制定本院處方目錄，促進(jìn)臨床合理用藥。

3．認(rèn)真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。

4．按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作。

5．以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。

6.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實。

（八）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。

1．繼續(xù)推進(jìn)與落實“病人安全目標(biāo)”。

2．貫徹實施《手術(shù)安全核查制度》，認(rèn)真做好手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估工作，確保手術(shù)安全。

3.貫徹落實《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實查對制度，認(rèn)真做好輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。

（九）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強(qiáng)重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步健全各項規(guī)章制度。

1)、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，強(qiáng)化院感控制意識，完善管理制度及措施，常規(guī)督促院感管理制度的落實。進(jìn)一步修改和完善院感管理各項規(guī)章制度，并督促貫徹執(zhí)行。

2)、每季度院感委員會召開一次例會，分析院感情況，提出控制和預(yù)防措施、總結(jié)經(jīng)驗、促進(jìn)院感質(zhì)控工作的開展。科室院感控制小組定期活動并作好記錄。

2、做好院內(nèi)感染監(jiān)測；

1)、控制感染率并減少漏報：對臨床科室強(qiáng)調(diào)醫(yī)院感染監(jiān)測的意義并對每一份病歷都進(jìn)行監(jiān)測。

2)、每月對全院的環(huán)境、空氣、物衣、醫(yī)務(wù)人員手、消毒液、無菌物品等進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測；

3)、按照衛(wèi)生部的規(guī)定進(jìn)一步規(guī)范特殊部門的操作、消毒。

3、輸血管理：

1）、嚴(yán)格輸血申請審查制度。

2）、嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血指征，掌握輸血適應(yīng)癥。3）、積極開展成份輸血。

4）、嚴(yán)格執(zhí)行輸血同意書簽字制度。

4、加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理。

5、加大醫(yī)院感染管理知識的宣傳力度，提高職工對院感管理工作重要性的認(rèn)識。

1）、搞好在職職工院感管理知識的繼續(xù)教育，全年舉辦院感管理知識培訓(xùn)班1—2次（消毒隔離、合理使用抗生素等）。

2）、做好新分配來院大中專生及其他工作人員的上崗前院感管理知識教育。

3）、對新分配來院的大中專畢業(yè)生及其他新上崗人員組織一次院感管理知識考試。

（十）對本院檢驗科生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實等 7

方面情況。

（十一）繼續(xù)加強(qiáng)臨床用血管理，保障臨床用血安全。貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)血液管理工作的通知》等規(guī)范性文件，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。

1、遵守《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁非法采集血液，確保臨床用血來自衛(wèi)生行政部門指定的血站。

2、設(shè)立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，開展臨床合理用血、科學(xué)用血。

3、加強(qiáng)臨床用血管理，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，輸血適應(yīng)癥合格率≥90%，成分輸血率≥85%。

（十二）加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。

1．各科建立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備安全生產(chǎn)人員，規(guī)范安全生產(chǎn)管理程序和操作程序。

2．各科加強(qiáng)醫(yī)療器械、設(shè)備的日常管理和維護(hù)，確保安全正常運(yùn)行。

3．確保消防設(shè)施、設(shè)備配置齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標(biāo)識醒目，確保消防預(yù)警系統(tǒng)功能正常運(yùn)行。加強(qiáng)在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴(yán)控違規(guī)使用不符合消防材料。

4．加強(qiáng)對放射源、危險化學(xué)品、壓力容器、電力設(shè)施、電器設(shè)備的安全管理，加強(qiáng)全體員工安全意識的教育培訓(xùn)，加強(qiáng)應(yīng)急處置和逃生演練。

5．加強(qiáng)安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設(shè)施，規(guī)范安保人員的履 8

職行為，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

（十三）加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)監(jiān)管，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。

嚴(yán)格進(jìn)行自查自糾，規(guī)范本單位醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證人民群眾的就醫(yī)安全，并對存在的問題及時上報。

（十四）貫徹落實《放射診療管理規(guī)定》、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，進(jìn)一步做好放射診療防護(hù)工作。

1.按照規(guī)定要求，到上級衛(wèi)生行政部門辦理《放射診療許可證》，嚴(yán)格規(guī)范行政許可程序。

2.建立完善放射診療防護(hù)組織機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責(zé)。

3.做好放射人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作。

（十五）迎接全市病歷評比活動，加強(qiáng)《病歷書寫基本規(guī)范》學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

（十六）開展抗菌藥物專項整治活動，活動方案另行下發(fā)。

四、工作要求

（一）切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)?！搬t(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是學(xué)習(xí)實踐科學(xué)發(fā)展觀、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的重要舉措，各部門、各科室要高度重視，將其納入重要的工作日程，院科兩級領(lǐng)導(dǎo)、黨團(tuán)員要帶頭做好開展質(zhì)量萬里行的各項工作。

（二）突出活動重點?？粗貎?nèi)涵建設(shè)，從人才、技術(shù)、管理等方面為抓手，培訓(xùn)、教育、檢查相結(jié)合，完善各項規(guī)章制度，建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系，從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法制化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長效工作機(jī)制。

（三）要加大對重點部門、重點科室、重點環(huán)節(jié)和重點人員的管 9

理和檢查力度，對醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)、建筑、設(shè)備、設(shè)施及要害部門中的安全隱患進(jìn)行全面梳理排查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯。

（四）明確活動目標(biāo)?！搬t(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關(guān)系，核心是“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”，切入點是“萬里行”。各科室要圍繞活動核心，積極行動，主動協(xié)調(diào)，動員全院職工廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。

（五）加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。各職能部門要加大督導(dǎo)、檢查與指導(dǎo)力度，采取綜合檢查與專項檢查、全面檢查與重點檢查、定期檢查與隨時檢查等多種方式，進(jìn)行督導(dǎo)檢查，全面掌握真實情況，不斷改進(jìn)和推動醫(yī)院工作，確?；顒尤〉脤嵭?。

抄報：衛(wèi)計局 鄉(xiāng)政府 抄送：鄉(xiāng)政府張書記 馬鄉(xiāng)長 10