第一篇：病例分析報告

病例分析報告

題目：病例：1.男。58歲患高血壓已有十余年。今年常有便秘，五日前大便是突然暈倒，并伴有大小便失禁和右側(cè)上下麻痹2.女。60歲。五年前確診為腦動脈粥樣硬化（血管內(nèi)膜受損傷）四天前早晨醒來自覺頭暈，并發(fā)現(xiàn)右側(cè)上下肢麻痹3.女27歲。換風(fēng)濕性心臟病伴亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（二尖瓣有贅生物形成）。起床下地時突然感覺頭暈。當(dāng)即臥床兩天后發(fā)現(xiàn)有上下肢麻痹格式1.病例2診斷3分析報告4臨床措施（西醫(yī)臨床）

參考：

1.患者，男，58歲；

主訴：高血壓十余年，突發(fā)暈厥，伴大小便失禁和右側(cè)肢體麻痹5天。

診斷：1.高血壓；2.腦血管意外：腦出血？

分析：患者為58歲老年患者，有高血壓病史10余年，有長期便秘表現(xiàn)，以上均為腦血管意外的危險因素；5天前突發(fā)暈厥，并伴有大小便失禁和右側(cè)上下麻痹，提示左側(cè)大腦內(nèi)囊突發(fā)病變，結(jié)合危險因素，考慮為紋狀動脈出血所致。

臨床措施：CT以明確診斷；檢測血壓、吸氧；降壓（180/100mmhg水平，不可太低）；通便（開塞露或軟瀉，出血期禁用灌腸）；護(hù)腦治療（防止腦水腫的進(jìn)一步加重）；止血治療；酌情考慮降顱壓治療（甘露醇有一定，酌情使用）；必要時手術(shù)治療（出血灶>30ml）。

2.患者，女，60歲；

主訴：腦動脈粥樣硬化5年，突發(fā)頭暈伴上下肢麻痹4天；

診斷：1.腦動脈粥樣硬化；2.腦梗；

分析報告：患者為60歲女性患者，有AS病史，是發(fā)生腦血管栓塞的高危因素；突發(fā)頭暈，并發(fā)現(xiàn)右側(cè)上下肢麻痹，提示左側(cè)基底節(jié)供血不足，故考慮為腦梗診斷。

臨床措施：CT平掃+增強(qiáng)以明確診斷；抗凝治療；抗血小板治療；降脂治療；護(hù)腦治療；擴(kuò)管治療；不溶栓，因?yàn)橐殉^溶栓時間窗。

3.患者，女，27歲；主訴略；

診斷：1.風(fēng)濕性心臟??；2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎；3.腦血管栓塞；

分析報告：患者為27歲年輕女性，有風(fēng)濕性心臟病伴亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病史，存在二尖瓣贅生物，容易發(fā)生贅生物脫落，隨血循環(huán)栓塞遠(yuǎn)端血管；且患者起床下地時突發(fā)頭暈，以及兩天后出現(xiàn)的上下肢麻痹均提示贅生物脫落，栓塞顱內(nèi)血管，造成大腦部缺血，()引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

臨床措施：心臟B超、頭顱CT+DSA檢測，明確診斷；長程青霉素抗風(fēng)心病治療；介入取栓；炎癥控制后行二尖瓣瓣膜置換術(shù)；抗凝治療；抗血小板治療。

補(bǔ)充這個題目其實(shí)就是考你對于腦出血、腦梗塞和腦栓塞的鑒別診斷。

第二篇：產(chǎn)科病例分析

一、某初產(chǎn)婦，27歲，停經(jīng)28周，因陰道流血１天收入院?；颊哂冢比涨盁o明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，量較多無腹痛。入院檢查：血壓120／75mmHg，尿蛋白（－），下肢水腫（—），血紅蛋白82g／L。B超提示胎盤位于子宮右后壁延至前壁覆蓋宮頸內(nèi)口，為前置胎盤。該孕婦現(xiàn)接受期待療法治療。

請綜合以上資料，為該孕婦確定2個主要的護(hù)理診斷，并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。1．組織灌注量的改變：與前置胎盤所致的出血有關(guān)。2．有感染的危險：與孕婦貧血有關(guān)。護(hù)理措施：

① 絕對臥床休息，左側(cè)臥位、吸氧；保證營養(yǎng)；保持衛(wèi)生；避免刺激（禁做陰道、肛門檢查）；

② 監(jiān)測陰道流血、生命體征、胎兒情況； ③ 遵醫(yī)囑（治療、檢查）； ④ 心理支持。

二、26歲初產(chǎn)婦，孕期檢查均正常。孕38周，開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮8小時，宮口開大6cm，S=+1胎膜已破，估計(jì)胎兒大小為3000g，血壓130/80mmHg，胎心144次/分。2小時后肛查：宮口6cm邊薄，先露S=+1，宮縮弱，20s/5-6分，胎心好。經(jīng)檢查，未發(fā)現(xiàn)頭盆不稱。

(1)此產(chǎn)婦目前產(chǎn)程進(jìn)展情況的診斷是什么？最佳的處理方法是什么？(2)列出兩項(xiàng)可能的護(hù)理診斷并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。

（1）子宮收縮乏力、活躍期停滯：加強(qiáng)宮縮（2）①有胎兒受損的危險：與活躍期停滯有關(guān) ②有感染的危險：與胎膜早破有關(guān)

護(hù)理措施：一般護(hù)理（營養(yǎng)、水分、鎮(zhèn)靜、糾酸）；加強(qiáng)宮縮（排空膀胱、安定靜推、縮宮素靜點(diǎn)）

三、孕婦，35歲，孕2產(chǎn)0，平素月經(jīng)規(guī)律，周期為28－31天，持續(xù)3-5天，末次月經(jīng)為1月10日，于今晨（9月15日）乘車上班途中，汽車突然剎車，腹部撞擊前排座位后，突感有一股液體自陰道流出．來醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，仍有陰道流液，液體pH值為7.0，干燥后可見羊齒狀結(jié)晶．孕婦及其丈夫異常慌張，不知到底發(fā)生了什么事情，孕婦說單位還有許多工作沒有安排。請根據(jù)上述情況找出兩個主要的護(hù)理診斷，并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。1．可能的護(hù)理診斷：

①有感染的危險：與胎膜早破、細(xì)菌病毒上行性感染有關(guān)；②潛在并發(fā)癥：早產(chǎn)、胎兒窘迫、臍帶脫垂。

護(hù)理措施：住院待產(chǎn)；絕對臥床休息，抬高臀部，保持外陰清潔；監(jiān)測胎心、羊水性狀、宮縮、體溫、血常規(guī)；當(dāng)破膜超過12小時，及時使用抗生素預(yù)防感染；予地塞米松促胎肺成熟；心理護(hù)理。

四、30歲初產(chǎn)婦，足月臨產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展順利．宮口開全１小時后胎心100次／分，檢查胎頭在S+2，LOT位，羊水糞染，行手轉(zhuǎn)胎頭，低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)娩出胎兒4000g．隨即陰道有活動性新鮮血流出，約200ml，胎盤自娩，檢查胎盤胎膜完整，但陰道出血仍多，伴血塊約300ml． 1)引起出血的最可能的原因是什么？

2)列出兩項(xiàng)護(hù)理診斷或合作性問題，并制訂護(hù)理措施？ 1）軟組織裂傷；2）①軟產(chǎn)道撕裂；

②潛在并發(fā)癥：失血性休克；③有感染的危險：與手術(shù)操作、出血及全身抵抗力下降有關(guān)。

護(hù)理措施：產(chǎn)房觀察2小時監(jiān)測生命體征、子宮收縮、陰道流血；提供安靜的環(huán)境，產(chǎn)婦平臥、保暖、吸氧；及時建立良好的靜脈輸液通路；協(xié)助醫(yī)生止血；遵醫(yī)囑給予子宮收縮藥、抗生素等，注意療效與反應(yīng)；心理護(hù)理。

五、孕婦35歲，G1P0，孕36周，浮腫（++），血壓21.3/14.6kPa（160/110mmH蛋白尿（++），一天前出現(xiàn)頭痛，惡心。入院診斷為重度妊高征，先兆子癇。（1）試寫出此孕婦3個主要的護(hù)理診斷。（2）該孕婦目前應(yīng)接受哪些護(hù)理措施。

（3）目前用硫酸鎂治療，寫出硫酸鎂使用的注意事項(xiàng)。（1）知識缺乏：缺乏對妊高征處理的相關(guān)知識 有母兒受傷的危險：與子癇發(fā)作時病人意識喪失有關(guān) 焦慮：與擔(dān)心高血壓及其對母兒的影響有關(guān)（2）

1、臥床休息，以左側(cè)臥位為宜

2、指導(dǎo)病人攝入足夠的水和富含纖維素的食品，及足夠蛋白質(zhì)的攝入

3、硫酸鎂的用藥護(hù)理

4、重度妊高征患者，保持病情穩(wěn)定、預(yù)防子癇發(fā)生，為分娩做好準(zhǔn)備①將病人安排在安靜、光線較暗的病室，醫(yī)護(hù)活動盡量集中；②準(zhǔn)備下列物品：呼叫器、放好床檔防墜床、急救藥物用物、產(chǎn)包。（3）

硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，故在使用過程中嚴(yán)密觀察其毒性作用，控制入量，滴速以1g/h，不超過2g/h。同時監(jiān)測以下指標(biāo)：

1、膝腱反射必須存在；

2、呼吸不少于16次/分鐘；

3、尿量不少于25ml/h；尿少提示腎臟排泄功能受到抑制，鎂離子蓄積，故應(yīng)隨時備好10%葡萄糖酸鈣，及時給予解毒。

某孕婦，32歲，孕產(chǎn)史為：G-4-P-0，孕期檢查均正?！，F(xiàn)孕39周，10小時前開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮，胎膜已破，宮口開大6cm，S=+1，估計(jì)胎兒大小3750g，血壓130/80mmHg，胎心144次／分。2小時后肛查：宮口7cｍ，邊薄，先露S=+1，宮縮強(qiáng)度較弱，持續(xù)20～30秒，間隔5～7分鐘。經(jīng)檢查，未發(fā)現(xiàn)頭盆不稱表現(xiàn)。請回答以下問題：(2)目前采取的最佳處理方法是什么？

(3)列出2項(xiàng)可能的護(hù)理診斷并制定相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)和措施。

某孕婦,27歲 ,停經(jīng)34周,孕產(chǎn)史為:G-3-P-1。曾經(jīng)早產(chǎn)一男嬰,出生后2周夭折。此次因夜間突發(fā)陰道流血2小時,無腹痛急診收入院。入院檢查:血壓100/50mmHg,尿蛋白(－)，下肢水腫（－），血紅蛋白80g/L。腹部檢查:太心148次/分,胎方位為左枕前。B超提示胎盤位于子宮右后壁延至前壁覆蓋宮頸口,為前置胎盤。孕婦和家屬都很著急,不知發(fā)生了什么事情。請根據(jù)上述條件: 1)列出目前可能采取的處理原則。

2)為該孕婦確定2個主要的護(hù)理診斷或合作性問題,并針對每一護(hù)理診斷(或合作性問題)制定相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)及主要的護(hù)理措施。

第三篇：五官科病例分析

眼耳鼻咽喉科病例分析

1、某患者，女，56歲，主訴右眼突發(fā)性脹痛一天，伴同側(cè)頭痛，視力明顯下降，口服去痛 片不見好轉(zhuǎn)來診，有重度哮喘病史。查體：視力右眼0.1，左眼1.0, 睫狀充血明顯，角膜高度水腫，前房變淺, 瞳孔光反射消失，中度散大，眼底窺不清。①為進(jìn)一步診治，應(yīng)行哪些檢查？②此患者最可能的診斷是？③治療原則及主要治療措施如何？④主要與哪些疾病鑒別？

2、患者，女，68歲，右眼無痛性視力逐漸下降3年。體檢：視力右眼0.2，左眼0.6，矯正效果差。裂隙燈檢查：雙眼角膜透明、前房常深，瞳孔等大正圓，光反射（+），雙眼晶狀體核呈黃色、右眼后囊下混濁（+），右眼眼底略朦朧，左眼底正常。①最有可能的診斷為？②最適宜的治療方案？③為進(jìn)一步診治，應(yīng)行哪些檢查？④主要與哪些疾病鑒別？

2、患者男性，32歲，農(nóng)民，右眼視物模糊1個月來診。訴1個多月前在田間收割稻谷時，不慎被水稻葉子割傷右眼，當(dāng)時覺眼痛、流淚，曾到鄉(xiāng)村衛(wèi)生所診治，具體不詳。檢查：右眼混合充血，角膜有一黃白色病灶，有偽足，表面有苔垢樣物，前房積膿1mm。①最可能的診斷為？②為進(jìn)一步診治，應(yīng)行哪些檢查？③治療原則如何？④主要與哪些疾病鑒別？

4、患者，男性，45歲。因回吸涕中帶血，發(fā)現(xiàn)右頸部無痛性腫物10天來診。檢查：右胸鎖乳突肌上段前緣有一2×2cm腫物，腫物質(zhì)硬、無壓痛、固定、表面不光滑，局部膚色正常；鼻腔檢查未見出血點(diǎn)及新生物，后鼻鏡檢查見右咽隱窩處有一1×1cm新生物，表面不平，左側(cè)咽隱窩及鼻咽頂后壁未見異常。①最可能的診斷是什么？②為進(jìn)一步診治，應(yīng)行哪些檢查？③最合適的治療是？④主要與哪些疾病鑒別？

5、患者，女性，21歲。一周前患感冒。三天前開始鼻塞，流膿涕。晨起后，雙側(cè)眉弓上方逐漸加重鈍痛，中午頭痛最重，午后逐漸減輕，晚間頭痛消失。但次日又重復(fù)類似頭痛發(fā) 作。①可能的診斷是？②病變的部位很可能是？③為進(jìn)一步診治，應(yīng)行哪些檢查？④主要與哪些疾病鑒別？

6、患者，女，21歲，右耳反復(fù)流膿8年，1周前加重入院。檢查：體溫：37℃，脈搏：89次/分，呼吸：20次/分，血壓：13/9kPa，神清，左耳鼓膜緊張部后上區(qū)穿孔約2×3mm，外耳道及鼓室內(nèi)有豆渣樣物，伴惡臭，聽力檢查為重度傳導(dǎo)性耳聾；右耳檢查未見異常。問：①本病例最可能的診斷是什么？②為進(jìn)一步明確診斷，還需作哪些檢查？③最適宜的治療方案？④主要與哪些疾病鑒別？

第四篇：血?dú)夥治霾±?/a>

拿到一個病例，怎樣分析？我想我們應(yīng)著重關(guān)注以下幾個方面：

一、病人的主訴癥狀 一般可從癥狀發(fā)展變化情況找到病因。注意病人所表述的癥狀有什么特點(diǎn)，是否是某些疾病所特有的，比如，病人主訴咳嗽、胸痛，多是呼吸道疾??；主訴心慌、呼吸急促多與右心衰有關(guān)；拉黑便一般是上消化道出血所特有，多見于肝硬化食道靜脈曲張或胃潰瘍出血。當(dāng)然，還有很多，將來大家學(xué)了診斷課和臨床課后會了解更多?，F(xiàn)在只要有一個初步的認(rèn)識就可以了。

二、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 醫(yī)生對病人做物理檢查所得出的體征及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果，是診斷疾病的重要依據(jù)。比如：皮膚有出血點(diǎn)是出血熱病人所特有的，而蜘蛛痣則是肝硬化所特有的體征；肺部叩診濁音或聽診有羅音，是肺部炎癥病變所特有的；心臟聽診有吹風(fēng)樣雜音是心臟瓣膜關(guān)閉不全所特有的；血壓很低，說明有休克的存在；實(shí)驗(yàn)室檢查WBC增高說明有感染；凝血時間延長說明有凝血功能障礙，提示有DIC的存在等等。

三、病史 主要了解過去的疾病史，是否是舊病復(fù)發(fā)，起病的緩急以及治療過程中疾病的演變過程，從治療過程中捕獲有關(guān)疾病的診斷信息。

四、將癥狀、體征、病史與所學(xué)病理生理學(xué)知識結(jié)合起來分析

這是至關(guān)重要的，是我們討論病例正確與否的關(guān)鍵。比如：病人為什么咳嗽、胸痛？提示肺部有感染性炎癥；為什么會咳鐵銹色痰？是因?yàn)榇笕~性肺炎時，Cap通透性增加，RBC滲出后被破壞所致；病人心慌可能是因?yàn)樾妮敵隽坎蛔?，心臟代償，心率過快所致等等。我們要仔細(xì)分析討論相應(yīng)癥狀體征出現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，并分析它們之間的相互影響。這么講，還是比較抽象，下面我們來看看具體的病例。

示范病例一：

病人男性，64歲。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，10天來因“受涼”癥狀加重，發(fā)熱、咯黃色膿性痰而住院。體格檢查：體溫37.8℃，脈搏104次/min，呼吸32次/min，血壓12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐臥位，呼吸困難，煩躁。唇發(fā)紺，咽部充血，頸靜脈怒張。桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，叩診兩肺反響增強(qiáng)，呈過清音，兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞及細(xì)濕羅音。劍突下可見搏動，范圍較彌散。心率104次/min,律整，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，肝頸靜脈反流征陽性，脾未觸及。雙下肢小腿以下呈凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11×109/L（正常4000-10000/mm3），中性粒細(xì)胞0.83（正常0.70），淋巴細(xì)胞0.17。pH 7.31，PaO2 52mmHg，PaCO2 64.8mmHg，BE —2.8mmol/L。胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多，肋間隙增寬，右肺下動脈干橫徑18mm（正常值：<15mm），心影大小正常。心電圖：右心室肥大。

（摘自戚曉紅主編《病理生理學(xué)》）

對每個病例，我們都要求從病理過程、發(fā)病機(jī)制和防治原則三個方面來進(jìn)行討論，重點(diǎn)是說明有哪些病理過程？發(fā)病機(jī)制怎樣？各病理過程和發(fā)病機(jī)制之間有什么聯(lián)系？

一、病理過程：

1、呼吸功能不全：慢性支氣管炎病史、新近感染（發(fā)熱、膿痰等）、R↑、困難，桶狀胸、過清音、干濕羅音、發(fā)紺、PaO2↓ PaCO2↑，屬于Ⅱ型呼衰。

2、心功能不全：是由于呼吸功能障礙引起心衰，呼吸困難，半坐臥位、頸V怒張、肝頸反流（+）劍突下可見搏動、心率↑、雙下肢水腫，心電圖：右心室肥大。

3、水腫：心性水腫

4、缺氧：氧分壓↓（低張性缺氧）

5、酸堿失衡：呼吸性酸中毒，pH↓，PaCO2↑，BE正常（未給出AB，不計(jì)算）。

6、發(fā)熱：感染史、37.8℃、血象↑。

二、發(fā)病機(jī)制：

三、防治原則：

吸氧、抗感染、利尿、糾酸、強(qiáng)心

示范病例二：

女，36歲，體重50kg，因燒傷入院。燒傷面積85%（Ⅲ度占60%），并有嚴(yán)重呼吸道燒傷。

入院時神志清楚，但表情淡漠，呼吸困難，血壓10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并有血紅蛋白尿。

實(shí)驗(yàn)室檢查：pH 7.312, [HCO3-] 15.1mmol/L,PaCO2 55mmHg, PaO2 50mmHg，[K+]4.2mmol/L,[Na+]135mmol/L,[Cl-]101mmol/L。

立即氣管切開，給氧，靜脈輸液及其他急救處理。傷后24h共補(bǔ)血漿1400ml，右旋糖酐500ml，5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl 10ml。病人一般情況好轉(zhuǎn)，血壓12.0/9.3kPa(90/70mmHg)，尿量1836ml.24h，pH7.380, [HCO3-]23.4mmol/L, PaCO2 5.5kPa(41mmHg)。

入院第28天發(fā)生創(chuàng)面感染（綠膿桿菌），血壓降至9.3/6.7kPa(70/50mmHg)，出現(xiàn)少尿甚至無尿，pH 7.088，[HCO3-]9.8mmol/L, PaCO24.45kPa(33.4mmHg),[K+] 5.8mmol/L, [Na+]132mmol/L, [Cl-]102mmol/L。雖經(jīng)積極救治，病情仍無好轉(zhuǎn)，直至死亡。

（摘自“病理生理學(xué)實(shí)驗(yàn)教程”）

一、病理過程：

1、呼吸功能不全，呼吸道燒傷史，呼吸困難，PaCO2↑。

2、休克（低血容量性休克→敗血癥休克）：入院時Bp 75/55 mmHg 死亡前Bp 70/50 mmHg

3、急性腎功能不全：休克史、血紅蛋白尿、少尿、無尿

4、水電解質(zhì)平衡紊亂：高血鉀（組織壞死、酸中毒）

5、酸堿平衡紊亂：pH↓、HCO3-↓、PaCO2↑（酸中毒、表情淡漠）那么，怎樣分析一個酸堿失衡病例？理論課上老師講了“幾看”的方法。但在實(shí)際計(jì)算時，也有人按另外的思路進(jìn)行：即先算AG，再判斷原發(fā)繼發(fā)。不管哪種方法，我認(rèn)為都是對的。重要的是，要根據(jù)病史和H-H公式來確定原發(fā)或繼發(fā)。同時，不要忘了AG增高型代酸要對HCO3-補(bǔ)償，即△AG↑=△HCO3-↓，也就是說緩沖前的HCO3-應(yīng)加上△HCO3-↓的部分，才是真正實(shí)際HCO3-的值。下面我還是按理論課講的幾看方法先來分析這個病例。

這個病例的酸堿失衡，有個動態(tài)變化過程：入院時的異常情況，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)恢復(fù)，再繼發(fā)感染在死亡前的異常情況。

我們先分析入院時的異常情況： 一看pH：7.312偏酸、有酸中毒。

二看病史：有呼吸道燒傷和休克，呼吸道燒傷為主為先。所以，PaCO2↑為原發(fā)，HCO3-↓為繼發(fā)。

三看原發(fā)改變：定代謝性或呼吸性酸堿失衡。該病例PaCO2↑為原發(fā)，初步判斷為呼酸，但這個病例，根據(jù)H-H公式及PaCO2與HCO3-反向偏移特點(diǎn)，二個因素都可看成原發(fā)（就是雙發(fā)），即既有呼酸也有代酸的同時存在。

四看AG：AG=135-(101+15.1)=18.9>16 判斷有高AG型代酸

△AG=18.9-12=6.9 則緩沖前HCO3-=AB+△AG=15.1+6.9=22正常無代堿

△AG ↑=△HCO3-↓ 五看預(yù)測代償公式：

用呼酸代償公式計(jì)算: 預(yù)測HCO3-=24+0.4×(55-40)±3=24+6±3=30±3 實(shí)測HCO3-=15.1+6.9=22<27,說明合并有代酸（當(dāng)然，具體到這個例題，這一步可以省去，不必計(jì)算）

入院時的情況是呼酸+代酸，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)恢復(fù)。

再看死亡前的情況: 一看PH為7.088↓，嚴(yán)重酸中毒。二看病史，發(fā)生了改變，嚴(yán)重的敗血癥休克是主要因素，因此，HCO3-↓為原發(fā)改變→代酸，PaCO2↓為繼發(fā)。

根據(jù)H-H公式也能說明，HCO3-↓為原發(fā)→代酸。

三看AG，AG=132-（102+9.8）=20.2>16判斷有高AG代酸

△AG=20.2-12=8.2 則緩沖前HCO3-=9.8+8.2=18，低于正常，無代堿 四看代償公式：

用代酸代償公式計(jì)算：預(yù)測PaCO2=1.5×9.8+8±2=22.7±2 實(shí)測PaCO2=33.4>24.7 說明體內(nèi)CO2潴留，合并有呼酸。

所以，該病例死亡前仍為代酸+呼酸，盡管病人較入院時PaCO2明顯下降了，但仍大于代償范圍。

以上五點(diǎn)是該病例的主要病理過程，那么他們的發(fā)病機(jī)制怎么？

二、發(fā)病機(jī)制：

三、防治原則：

1、改善通氣：氣管切開，人工通氣。

2、搶救休克：補(bǔ)充血容量，提高血壓。

3、抗感染

4、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

病例3代謝性酸中毒

一位有10年糖尿病史的45歲男性，因昏迷狀態(tài)入院，體檢血壓12/5.3kPa，脈搏101次/min，呼吸28次/min。檢驗(yàn)結(jié)果：

血球分析：MCV75fL、HCT0.65L/L，其他未見異常

生化檢驗(yàn)：血糖10.1mmol/l、β-羥丁酸1.0mmol/L、尿素8.0mmol/L、K+5.0mmol/L、Na+160mmol/L、Cl-104mmol/L；pH7.136、PCO230.45mmHg、PO274.33 mmHg、BE-18.0mmol/L、HCO3-9.9mmol/L、AG35mmol/L；尿：酮體（＋＋＋），糖（＋＋＋），酸性；腦脊液常規(guī)檢查未見異常。

根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果報告及有關(guān)臨床癥狀體征診斷為糖尿病昏迷和代謝性酸中毒。經(jīng)靜脈滴注等滲鹽水，以低滲鹽水灌胃，靜脈滴注胰島素等搶救措施，6小時后，病人呼吸平穩(wěn)，神志清醒，重復(fù)上述檢驗(yàn)項(xiàng)目測定，除血K+為3.4mmol/L偏低外，其它項(xiàng)目均接近正常，臨床以慎重地補(bǔ)鉀，并適當(dāng)減用胰島素繼續(xù)治療。數(shù)月后，病人病情得到控制。

病案分析

患者因患糖尿病所致脂代謝障礙，酮體大量堆積或酮血癥、酮尿癥，血中大量乙酰乙酸及β-羥丁酸經(jīng)血中HCO3-/H2CO3緩沖，使HCO3-減少致使HCO3-/H2CO3比值為＜20/1，血pH＜7.35(7.111)。機(jī)體通過肺加快呼吸，多排出緩沖酮體酸所產(chǎn)生的CO2，腎臟加快排出酮體酸鹽，增加HCO3-的重吸收，盡管如此，病人仍出現(xiàn)失代償型代謝性酸中毒，并因血糖未能及時進(jìn)入細(xì)胞而堆積于血中，形成細(xì)胞外液的高滲狀態(tài)，引起細(xì)胞內(nèi)脫水尤以腦細(xì)胞脫水為重，外加PO2偏低，從而造成神經(jīng)癥狀乃致昏迷。經(jīng)搶救治療，補(bǔ)充液體（含低滲液）及胰島素，促使糖進(jìn)入細(xì)胞代謝，減少脂肪動員，酮體產(chǎn)生減少，加上血、肺及腎的調(diào)節(jié)緩沖作用，使病人酸堿平衡紊亂得以恢復(fù)。

病例4脫水

女性，62歲，因進(jìn)食即嘔吐10天而入院。近20天尿少色深，明顯消瘦，臥床不起。體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)差，精神恍惚，嗜睡，皮膚干燥松弛，眼窩深陷；呈重度脫水征。呼吸17次/min，血壓16/9.3kPa，診斷為幽門梗阻。檢驗(yàn)結(jié)果：

血球分析：MCV72fL、HCT0.56L/L，其余正常。

血液生化檢驗(yàn)：血糖5.0mmol/L、尿素7.6mmol/L，K+3.61mmol/L、Na+158mmol/L、Cl-90mmol/L、pH7.50、PCO259.4 mmHg、PCO250.25 mmHg、BE+8.0/mmol/L、HCO3-45mmol/L、AG26.4mmol/L。

病案分析

患者系慢性十二指腸球部潰瘍所致的幽門梗阻。嘔吐未及一周，即出現(xiàn)嚴(yán)重的缺鹽性脫水和低血氨性堿中毒。患者是幽門梗阻，頻繁嘔吐，丟失胃液并喪失胃酸，十二指腸液的HCO3-得不到中和即被吸收入血，使血中HCO3-量增加，造成代謝性堿中毒，又因血pH值高出正常范圍，因此可以診斷為失代償型代謝性堿中毒。由于長時間不能進(jìn)食進(jìn)水，還有胃液的丟失，從而導(dǎo)致嚴(yán)重脫水。血滲量摩爾高于正常，呈高滲性脫水，進(jìn)一步使細(xì)胞脫水（MCV變?。?，尤其是腦細(xì)胞脫水，從而出現(xiàn)精神癥狀。

病例5代謝性堿中毒

男性，46歲，因滿腹疼痛以急性腹膜炎入院。入院后作血液分析、尿液分析糞常規(guī)、血?dú)夥治?、腎功能檢查確診為急性彌漫性腹膜炎。急診開腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)彌漫性腹膜炎是闌尾膿腫破裂所致，手術(shù)中切除闌尾，并作腹腔引流。術(shù)后病人胃腸減壓五天后，又出現(xiàn)手麻、神志不清楚、血壓下降、呼吸28次/分鐘?；?yàn)檢查血pH7.54、PCO248.30 mmHg、BE+10.6mmol/L、HCO3-40mmol/L、K+3.2mmol/L、Na+142mmol/L、Cl-105mmol/L，尿液pH呈酸性。診斷為低血鉀性酸中毒。經(jīng)補(bǔ)鉀、生理鹽水及多次補(bǔ)充新鮮血漿，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，再次檢驗(yàn)：血pH7.44、PCO2為42.75 mmHg、BE+3.0HCO3-28mmol/LK+4.2mmol/L、Na+148mmol/L、Cl-105mmol/L。

病案分析

+該病人因較長時間減壓，胃腸液丟失，尤其是K的丟失過多，腎小管分泌K+減少，即K+-Na+交換減弱，而H+-Na+交換占優(yōu)勢，排H+過多，使血pH升高。同時又造成NaHCO3在血中增加，另外，該病人也有HCO3-的丟失，而K+的丟失更為嚴(yán)重，泌K+減少而泌H+增加，造成低血K+堿中毒，尿液呈酸性。胃腸減壓停止，++++++由于K的補(bǔ)充，使血K得到補(bǔ)充，腎臟的K-Na交換和K-Na交換恢復(fù)到正常，從而使病人酸堿平衡恢復(fù)到正常狀態(tài)，病情逐漸好轉(zhuǎn)。

病例6呼吸性酸中毒

男性，65歲，因呼吸困難處于昏迷狀態(tài)入院。病人有30年抽煙史，有慢性支氣管炎，近五年病情逐漸加劇，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果為：血生化檢查，pH7.24、PCO264.50 mmHg、PO245.0 mmHg、BE+3.0mmol/L、HCO3-38mmol/L、AG18mmol／L、K+、Na+和Cl-分別為3.8、138和85mmol/L。血乳酸8.5mmol/L。腎功能正常，尿液偏堿性。

病案分析

病人因?yàn)槁灾夤苎?，近月病情加重，呼吸困難，表現(xiàn)為通氣不足，O2進(jìn)量減少，CO2無法排出，積壓于體內(nèi)，即PCO2升高。肺部疾患引起的血TCO2及PCO2升高，使血中CO2不斷擴(kuò)散入腎小管細(xì)胞，導(dǎo)致CO2＋H2O→H2CO3→HCO3-＋H+，使H+升高進(jìn)行H+-Na+交換，消除CO2的同時腎小管回吸收的HCO3-增加，從而導(dǎo)致呼吸性酸中毒的血HCO3-增加。因?yàn)榇鷥斪饔茫狧CO3-高于正常值，使血pH超出正常范圍。該病人因呼吸困難，PO2低，O2Sat降低，以及因缺氧使糖酵解加強(qiáng)，血乳酸增多，因此還可能伴有代謝性酸中毒。

病例7呼吸性堿中毒

男性，56歲，因小腸克隆病入院。后于硬膜外麻醉作腸切除術(shù)。術(shù)中病人緊張、呼吸加快，出現(xiàn)手足輕度發(fā)麻現(xiàn)象，臨床診斷為呼吸性堿中毒。血液有關(guān)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果是：pH7.52、PCO230.0 mmHg、PO2 57.0 mmHg、BE-1.2mmol/L、HCO3-23.3mmol/L，K+4.5mmol/L、Na+134mmol/L、Cl-96mmol/L、AG19.3mmol/L，尿素及腎的肌酐清除率均在正常范圍。

手術(shù)畢，經(jīng)輸液及維持能量需要，眼鎮(zhèn)痛藥，解除病人顧慮，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，呼吸功能正常，傷口達(dá)一期愈合，病人逐漸好轉(zhuǎn)，血液酸平衡指標(biāo)，幾乎都恢復(fù)正常。

病案分析

病人因呼吸過快，排出過多的CO2，使血中CO2減少。此時腎的代償性調(diào)節(jié)起重要作用。腎小管產(chǎn)生H+減少，H+-Na+交換減弱，HCO3-的回吸收減少而排出增多，腎保留較多的Cl-，以填充較少的HCO3-在陰離子平衡中的位置；氨排泌減少，尿酸度降低，代償結(jié)果使CO2保留于體內(nèi)，血HCO3-相應(yīng)減少，使HCO3-/H2CO3-的比值盡量接近保持在20/1，使血pH值也接近正常。盡管如此，患者血pH值仍是7.51，表明其為失代償型代謝性堿中毒，血HCO3-降低屬繼發(fā)性的代償?shù)慕Y(jié)果。手術(shù)完畢，病人情緒穩(wěn)定，呼吸功能恢復(fù)到正常，有關(guān)血?dú)夥治鲋笜?biāo)已完全恢復(fù)正常。神志清楚，手腳麻木的感覺消失。

第五篇：肺心病病例分析

病例分析：

患者，男性，70歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動后氣促6年，加重伴雙下肢水腫一周入院?；颊?0年前每于秋冬季受涼后出現(xiàn)咳嗽，咯白痰，多為泡沫痰，晨起明顯，每年發(fā)作2～3次，持續(xù)3個月或以上；但無咯血、咳大量膿痰、胸痛。6年前逐漸出現(xiàn)活動后氣促，初起上3樓即需休息，目前走平路亦感氣促，偶有喘息，但無夜間陣發(fā)性呼吸困難或咯粉紅色泡沫痰。間斷在門診就診，癥狀反復(fù)。一周前感冒受涼后上述癥狀加重且伴有低熱、雙下肢水腫、尿少，口唇顏面青紫，精神煩躁而由急診入院。既往有40年吸煙史，l包／日。否認(rèn)結(jié)核接觸史?；橛?、家族史無特殊。

入院體檢：T 37.5℃，R 22次／分，P 102次／分，BP 125/65 mmHg，口唇發(fā)紺，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診過清音，兩肺呼吸音低，雙下肺少量濕性啰音和呼氣相干啰音，心界不大，心率102次／分，律整，劍突下心尖搏動明顯，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)S1↑，可聞及3/6級吹風(fēng)樣SM，肝肋下3 cm，肝頸回流征陽性，雙下肢凹陷性水腫。

入院時ECG示：電軸+110。，Rv+Svs =1.10 ITiV，P波高尖≥0.22 rnV。應(yīng)用性練習(xí)：

1． 該病例的診斷及診斷依據(jù)是什么？ 肺心病

臨床表現(xiàn)：反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動后氣促6年，加重伴雙下肢水腫每于秋冬季受涼后出現(xiàn)咳嗽，晨起明顯，每年發(fā)作2～3次，持續(xù)3個月或以上；活動后氣促，但無夜間陣發(fā)性呼吸困難說明為右心衰。間斷在門診就診，癥狀反復(fù)。感冒受涼后上述癥狀加重且伴有低熱、雙下肢水腫、尿少，口唇顏面青紫，精神煩躁

體格檢查：T 37.5℃，R 22次／分，P 102次／分，BP 125/65 mmHg，口唇發(fā)紺，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診過清音，兩肺呼吸音低，雙下肺少量濕性啰音和呼氣相干啰音，心界不大，心率102次／分，律整，劍突下心尖搏動明顯，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)S1↑，可聞及3/6級吹風(fēng)樣SM，肝肋下3 cm，肝頸回流征陽性，雙下肢凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：入院時ECG示：電軸+110。，Rv+Svs =1.10 ITiV，P波高尖≥0.22 rnV。

2.為明確診斷及疾病分期，應(yīng)作什么檢查？（試舉例三項(xiàng)）?.肺功能檢查。一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是評價氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEVl%預(yù)計(jì)值），是評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性較小，易于操作。吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEVl/FVC<70%者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。? 2.胸部x線檢查 ? 3.血?dú)鈾z查

? 確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥及酸堿平衡紊亂，并有助提示當(dāng)前病情的嚴(yán)重程度。? 4.其他

? 慢性阻塞性肺疾病的急性加重常因微生物感染誘發(fā)，當(dāng)合并細(xì)菌感染時，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞核左移；痰細(xì)菌培養(yǎng)可能檢出病原菌

3該病例是否需要氧療？其氧療原則是什么 需要氧療

改善通氣功能，使PaCO2逐步下降.切忌使用人工呼吸器使PaCO2迅速下降到正常，出現(xiàn)代謝性堿中毒，使病情復(fù)雜化。更應(yīng)避免過度人工通氣，使PaCO2降低到更危險的嚴(yán)重呼吸性堿中毒情況。4．入院后患者氣促、發(fā)紺加重，漸出現(xiàn)神志模糊、嗜睡，體檢BP 120/70 mmHg，：結(jié)膜水腫，病理反射

（一）。最可能出現(xiàn)了什么并發(fā)癥？ ? 肺性腦病

? 是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征。肺心病死亡的首因 5．此時即查動脈血?dú)夥治鎏崾緋H7.15，PaO250 mmHg，PaC02 70 mmHg，HC03-24 mmol/L，BE-8 mmol/L，其血?dú)夥治鲈\斷是什么？應(yīng)如何正確處理？

pH7.15小于7.35，酸中毒

PaC02 70 mmHg大于46mmHg，呼吸性酸中毒

6．該病人經(jīng)積極抗感染及解痙化痰治療，咳喘改善，發(fā)熱、黃痰消失，但仍水腫，用利尿劑不退，應(yīng)如何進(jìn)一步治療，其用藥原則是什么？ 1.正性肌力藥物

兩個原則：小劑量(常規(guī)劑量1/2或2/3)，快制劑(作用快、排泄快)三個指征： A.感染控制，呼吸功能改善，利尿劑效差而反復(fù)水腫者；B.以右心衰竭為主而無明顯感染者 ；C.出現(xiàn)急性左心衰竭者。

2.血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用

血管擴(kuò)張劑可減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力對部分頑固性心力衰竭有一定效果。但可造成體循環(huán)血壓下降，反射性心率增快，PaO2下降，PaCO2升高等副作用。如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉等。3控制心律失常

4抗凝治療：普通肝素、低分子肝素