第一篇：肝硬化的病例分析報告

肝硬化的病例分析報告

一般資料

姓名：劉文武 性別：男

年齡：38歲 職業(yè)：自由職業(yè)者 籍貫：湖北咸豐 民族：土家族

入院日期：2014年4月3日 記錄日期：2014年4月3日 婚姻：已婚 病史陳述者：患者本人及家屬 主訴：腹壁靜脈迂曲、擴張10余年，進行性加重。

現(xiàn)病史：患者自訴10余年前發(fā)現(xiàn)腹壁靜脈擴張，呈蚯蚓狀改變，以臍上出現(xiàn)，臍下未見。稍有腹脹，無腹痛，無乏力、納差，無嘔血、黑便，無畏寒發(fā)熱，無大便習慣及性狀改變。院外未作處理，腹壁靜脈擴張，迂曲較前加重，向胸壁進展，部分迂曲成團。無紅腫疼痛不適。7月前于我科就診，診斷為乙肝后肝硬化、門靜脈高壓、脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張。擬手術治療，因患者膽紅素高，凝血功能異常而未行手術治療并出院調理，院外繼續(xù)護肝對癥治療，現(xiàn)來我院復查，以求進一步治療。門診以肝硬化收入科。

患者自發(fā)病以來，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便正常，體力體重未見明顯變化。

既往史：平素健康狀況一般，有肝炎病史。手術及外傷史：無。輸血史：無。過敏史：無。

個人史：有吸煙史，有飲酒史，無毒品接觸史?；樵惺罚阂鸦?，配偶身健。

家族史：父母健在，未見遺傳性及傳染性疾病史。

體格檢查

體溫37℃，脈搏76次/分（規(guī)則），呼吸20次/分（規(guī)則），血壓128/70mmHg。肝病面容，皮膚黝黑，鞏膜稍黃，臍上腹壁可見迂曲擴張靜脈，向上延展至胸壁，部分迂曲成團。腹壁血流由上向下流動，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝肋緣下未及，脾肋緣下3橫指，邊界清楚，無壓痛，表面光滑，腸鳴音可及，移動性濁音（—），雙下肢可見皮膚色素沉著，雙下肢不腫。

入院前輔助檢查：血常規(guī)示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。乙肝三對半示：HBsAg(-)。心電圖未見明顯異常。

初步診斷：

肝硬化，門靜脈高壓，脾功能亢進，腹壁靜脈擴張，腹壁靜脈曲張

診斷依據(jù)：

1.男性患者，38歲。

2.有肝炎病史，七月前于我科住院，膽紅素高，凝血功能異常。3.腹壁靜脈迂曲、擴張10余年，進行性加重。

4.腹壁靜脈擴張，呈蚯蚓狀改變，以臍上出現(xiàn)，臍下未見。進一月發(fā)現(xiàn)腹壁靜脈擴張、迂曲靜脈團較前增多，并向胸壁擴展。

5.血常規(guī)示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。

入院前診療經(jīng)過：患者在院外行護肝治療，一直服用拉米夫定、普耐洛爾以求護肝及防治出血并發(fā)癥?，F(xiàn)患者腹壁靜脈曲張程度有加重，迂曲靜脈擴張到胸壁，迂曲的靜脈團增多，遂入我科以求進一步治療。

入院后完善相關輔助檢查：

血常規(guī)示：紅細胞4.02×10∧12/L，白細胞5.08×10∧12/L，血紅蛋白124g/L，中性粒細胞百分比73.0%，淋巴細胞百分比16.5%，血小板210×10∧9/L，單核細胞百分比8.7%。

尿常規(guī)示：膽紅素2+,潛血1+，蛋白質2+，上皮細胞57.0ul，管型11.80ul。大便常規(guī)未見明顯異常。

凝示血功能：凝血酶原時間19.3秒，血漿凝血酶原比值1.56，PT國際標準化比值1.64，纖維蛋白原含量4.78g/L。

生化示：AST135u/l，ALT115u/l，TP53.0g/l，ALB25.4g/l，A/G0.92,TBIL20.1umol/l,DBIL15.1umol/l，IBIL5.0umol/l,ALP197.5u/l，GGT32.2u/l，BUN7.388mmol/l,CREA54.2umol/l,BUN/Crea136,尿酸716umol/l,K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l,CL-101.6。心肌酶譜未見明顯異常。乙肝兩對半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA復制水平無。

血清腫瘤標志物： CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范圍。

心電圖：未見明顯異常。胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角顯示不清。腹部CT：見少量腹水，肝右葉見多個鈣化影。食道鋇餐X線：檢查見食道中下段靜脈曲張。

B超：探查肝上界第5肋間，肋下及劍突下未探及肝臟，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，門靜脈寬18mm、距體表5mm深處腹壁可探及多條彎彎曲曲寬窄不一的血管，盤曲重疊成團，內徑7——18mm，肝前見夜行暗帶9mm。

進一步診斷：

肝硬化，門靜脈高壓，脾功能亢進，食管胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張。

診斷依據(jù)：

1.男性患者，38歲。

2.有肝炎病史，七月前于我科住院，膽紅素高，凝血功能異常。3.腹壁靜脈迂曲、擴張10余年，進行性加重。

4.腹壁靜脈擴張，呈蚯蚓狀改變，以臍上出現(xiàn)，臍下未見。進一月發(fā)現(xiàn)腹壁靜脈擴張、迂曲靜脈團較前增多，并向胸壁擴展。5.血常規(guī)示：血小板210×10∧9/L。尿常規(guī)示：膽紅素2+,潛血1+，蛋白質2+，上皮細胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原時間19.3秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。

6.腹部CT見：少量腹水，肝右葉見多個鈣化影。食道鋇餐X線檢查見食道中下段靜脈曲張。B超探查肝上界第5肋間，肋下及劍突下未探及肝臟，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，門靜脈寬18mm、距體表5mm深處腹壁可探及多條彎彎曲曲寬

窄不一的血管，盤曲重疊成團，內徑7——18mm，肝前見夜行暗帶9mm。

入院后診療經(jīng)過: 入院后囑患者高熱量，高蛋白，低鹽，質軟飲食，限制水的攝入。給予拉米夫定以改善肝功能，適當使用利尿劑以治療及改善腹水癥狀，給予普萘洛爾以控制曲張靜脈破裂出血。護理監(jiān)測患者每日尿量、體重、腹圍的變化，以及注意患者腹脹癥狀的緩解情況，隨時調整治療。

臨床討論與分析：

患者病史特點：1.男性患者，38歲。2.腹壁靜脈迂曲、擴張10余年，進行性加重。3.腹壁靜脈擴張，呈蚯蚓狀改變，以臍上出現(xiàn)，臍下未見。進一月發(fā)現(xiàn)腹壁靜脈擴張、迂曲靜脈團較前增多，并向胸壁擴展。4.有肝炎病史，七月前于我科住院，膽紅素高，凝血功能異常。5.血常規(guī)示：血小板210×10∧9/L。尿常規(guī)示：膽紅素2+,潛血1+，蛋白質2+，上皮細胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原時間19.3秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。6.腹部CT見：少量腹水，肝右葉見多個鈣化影。食道鋇餐X線檢查見食道中下段靜脈曲張。B超探查肝上界第5肋間，肋下及劍突下未探及肝臟，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，門靜脈寬18mm、距體表5mm深處腹壁可探及多條彎彎曲曲寬窄不一的血管，盤曲重疊成團，內徑7——18mm，肝前見夜行暗帶9mm。

根據(jù)患者病情特點，可得到以下總結：

1.肝硬化表現(xiàn)為肝臟彌漫性纖維化、再生結節(jié)和假小葉形成，并在病程發(fā)展的晚期形成肝功能減退和門靜脈高壓。其流行病學特點是：發(fā)病高峰年齡為35——50歲，以男性多見。該患者為38歲，男性。增加了肝硬化的易感性。2.引起肝硬化的病因很多，主要有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪性肝炎、膽汁淤積、肝靜脈回流受阻、遺傳代謝性疾病、工業(yè)毒物或藥物、自身免疫性肝炎演變?yōu)楦斡不?、血吸蟲病、隱源性肝硬化。而在我國以病毒性肝炎為主，主要以乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV））、丁型肝炎病毒（HDV）感染為主，約占60%——80%。甲型肝炎病毒（HAV）和戊型肝炎病毒（HEV）性肝炎不發(fā)展為肝硬化。該患者有乙型肝炎病史，七月前于我科住院，膽紅素高，凝血功能異常，有飲酒史，使其肝硬化易感性高。

3.肝臟是人體最大的腺體，參與體內的消化、代謝、排泄，解毒以及免疫等多種功能；肝臟也是最大的代謝器官，來自胃腸吸收的物質幾乎全部進入肝臟，在肝內合成、分解、轉化、貯存。肝硬化發(fā)展晚期由于肝臟的損傷，肝功能的減退使其消化、代謝、排泄解毒及免疫功能減退。如嘔吐，食欲減退導致電解質和酸堿平衡紊亂以及營養(yǎng)不良等；由于合成及代謝功能的減退導致機體免疫力低下，從而易并發(fā)感染導致呼吸道、胃腸道、泌尿道等系統(tǒng)相應癥狀的產(chǎn)生。門靜脈高壓導致脾臟的長期淤血腫大，使脾功能亢進，從而導致外周血白細胞、紅細胞以及血小板的減少。該患者有食欲減退，腹脹，消瘦等癥狀和體征，并且有電解質的降低，凝血功能異常等肝硬化并門靜脈高壓、脾功能亢進的表現(xiàn)。

4.肝硬化的臨床表現(xiàn)主要有：（1）代償期肝硬化：表現(xiàn)為乏力、食欲減退、腹脹不適、肋緣可觸及腫大質稍硬的肝臟、脾臟可腫大，肝功能檢查可正?；蛴休p度酶學異常。（2）代償期肝硬化:表現(xiàn)為肝功能明顯減退及門靜脈高壓癥，主要有門-體側枝循環(huán)開放（食管和胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈擴張以及腹膜后靜脈擴張），脾臟腫大造成脾功能亢進，腹水的形成。該患者腹壁靜脈迂曲、擴張10余年，進行性加重；腹壁靜脈擴張，呈蚯蚓狀改變，以臍上出現(xiàn)，臍下未見；進一月發(fā)現(xiàn)腹壁靜脈擴張、迂曲靜脈團較前增多，并向胸壁擴展；肝病面容，皮膚黝黑，鞏膜稍黃，肝肋緣下未及，脾肋緣下3橫指，雙下肢可見皮膚色素沉著。該患者的臨床表現(xiàn)符合肝硬化，門靜脈高壓，腹壁靜脈曲張，脾大的表現(xiàn)。

5.相關輔助檢查：血常規(guī)示：血小板210×10∧9/L。尿常規(guī)示：膽紅素2+,潛血1+，蛋白質2+，上皮細胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原時間19.3秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。腹部CT見：少量腹水，肝右葉見多個鈣化影。食道鋇餐X線檢查見食道中下段靜脈曲張。B超探查肝上界第5肋間，肋下及劍突下未探及肝臟，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，門靜脈寬18mm、距體表5mm深處腹壁可探及多條彎彎曲曲寬窄不一的血管，盤曲重疊成團，內徑7——18mm，肝前見夜行暗帶9mm。

綜合病因，臨床表現(xiàn)以及各項相關輔助檢查，該患者可最終診斷為：肝硬化，門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，脾功能亢進。需與以下疾病相鑒別: 1.與伴有肝腫大和脾腫大的疾病相鑒別。如慢性肝炎，有肝炎的感染的病史，需要檢查乙肝兩對半以及HBV-DNA復制水平；原發(fā)性肝癌，需行血清免疫學檢查甲胎蛋白（AFP）以及肝臟CT的檢查以鑒別；某些累及肝臟的代謝性疾病也會導致肝臟的腫大，需從臨床表現(xiàn)及各項輔助檢查予以仔細鑒別。血液疾病，如慢性白血病等常伴有脾臟的腫大，需進行骨髓檢查以便與肝硬化所致的脾臟腫大相鑒別。該患者外周血象沒有明顯異常，可行護肝等對癥治療后定期復查，觀察外周血象的變化。

2.與引起腹水和腹部脹大的疾病相鑒別。肝硬化并門靜脈高壓導致的腹水和腹部脹大是因為（1）門靜脈壓升高使內臟血管床靜水壓升高使液體進入組織間隙形成腹水；（2）由于肝功能的受損使其合成白蛋白的功能減弱，造成低蛋白血癥導致血漿膠體滲透壓減低，從而血管內液體進入組織間隙，形成腹水。（3）肝硬化門靜脈高壓時機體血液大量滯留于內臟血管，使有效循環(huán)血容量下降，從而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導致腎小球率過濾下降及水鈉重吸收增加，發(fā)生水鈉潴留，促進了腹水的形成。應與縮窄性心包炎、結核性腹膜炎、腹腔腫瘤及慢性腎炎等疾病導致的腹水相鑒別。根據(jù)腹水是漏出液還是滲出液以及性質是癌性腹水還是非癌性腹水可鑒別。患者腹水量少，故可排除癌性腹水，根據(jù)其他系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)也可排除因心臟和腎臟的疾病而導致的腹水。

3.與肝硬化并發(fā)癥相鑒別的疾病。食管胃底靜脈曲張破裂導致的上消化道出血應與消化性潰瘍，急慢性胃粘膜病變，胃癌，食管癌等疾病相鑒別，血壓穩(wěn)定，出血暫停時可行胃鏡做治療性檢查可確診。肝臟的降解解毒功能受損使有毒物直接經(jīng)體循環(huán)入腦導致的肝性腦病，應做血液成分的檢查以與低血糖、糖尿病、尿毒癥、藥物中毒、腦血管意外等所致的意識障礙、昏迷相鑒別。由于嚴重的肝臟疾病可累及腎臟導致無器質性的腎臟損害，稱為功能性腎衰竭，應與慢性腎炎、慢性腎盂腎炎以及其他病因引起的急性腎功能衰竭相鑒別。

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，輔助檢查等做出了診斷并做了仔細的鑒別診斷，針對患者的各項情況可安排出以下治療方案：

1.囑患者適當減少活動、避免勞累、保證休息以減少消耗和減少感染的機會；飲食主要以高熱量、高蛋白和維生素豐富及易消化的飲食為主，患者有食管胃底靜脈曲張，應避免進食粗糙、堅硬的食物，患者有少量腹水，應適當限制水、鹽的攝入。

2.對癥支持療法，根據(jù)患者的進食及營養(yǎng)狀況調整電解質酸堿平衡，補充蛋白等以改善患者身體狀況。

3.預防并發(fā)癥的發(fā)生，可行保守治療，行護肝治療，治療防治原發(fā)病的再發(fā)，防止肝臟炎癥壞死的發(fā)生和繼續(xù)發(fā)展。拉米夫定，長期口服，以改善肝功能；阿德福韋酯，長期口服，對于病情加重的患者有較好療效。由于患者肝炎已治愈，檢查未見病毒復制的跡象，且患者有肝功能失代償?shù)南腙P表現(xiàn)，所以不予干擾素治療，干擾素會加快肝功能的衰竭，應用需十分謹慎。

4.患者有少量腹水，應限制水鈉的攝入，暫不聯(lián)合使用利尿劑，應密切觀察腹水的變化，盡可能早的防止其增多，也應避免使用利尿劑不慎而導致電解質的紊亂?？商岣哐獫{膠體滲透壓，適當輸注白蛋白及血漿，改善營養(yǎng)狀況的同時還可促進腹水的消退。

5.患者有食管胃底靜脈曲張，要積極防止曲張靜脈的破裂。保守治療可采取服用普萘洛爾以降低肝靜脈壓力梯度至＜12mmHg。保守治療預防出血無效時可采用內鏡下食管曲張靜脈套扎術或硬化劑注射治療。

6.對于門靜脈高壓的患者沒有很有效的保守治療方法，手術治療療效較好。手術方式主要有非選擇性門體分流術，選擇性門體分流術，斷流手術。但是該患者有食管胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，但曲張血管未破裂出血，可進行出血預防性手術。鑒于該患者肝炎后肝硬化的肝功能損害較嚴重，手術可加重機體負擔，甚至可引起肝功能衰竭，而且據(jù)近年來的資料表明這類病人重點應行內科護肝治療，若為重度食管胃底靜脈曲張，特別是鏡下見曲張靜脈表面有“紅色征”，為了預防首次急性大出血，可酌情考慮行預防性手術，主要是斷流手術。

7.因患者嚴重脾腫大，并且合并脾功能的亢進，應行脾切除術。但是脾切除術后應密切注意相關并發(fā)癥如腹腔內大出血，膈下感染及術后遠期的兇險性感染等。

8.綜合分析病情，患者肝硬化，門靜脈高壓，脾功能亢進，食管胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，最理想的方法是肝移植，既可替換病肝，又可使門靜脈系統(tǒng)血流動力學恢復正常。但依據(jù)現(xiàn)階段醫(yī)學的發(fā)展肝移植仍受到肝源短缺，手術有風險，費用昂貴等限制，需要進一步的研究推廣。預后分析：肝硬化的預后與病因、肝功能代償程度及并發(fā)癥有關。酒精性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化，病因如能在肝硬化未進展至失代償期前予以消除，則病變可趨靜止，相對于病毒性肝炎肝硬化和隱源性肝硬化好。死亡原因常為肝性腦病、肝腎綜合癥、食管胃底靜脈曲張破裂出血等并發(fā)癥。肝移植的開展可明顯改善肝硬化患者的預后。該患者有病毒性肝炎病史多年，但早年已治愈，病因消除早，影響較??；但因病情的遷延及患者的不合理自行護理致使產(chǎn)生了門靜脈高壓，脾腫大，食管胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張等肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)，對于其預后不良影響較大。且患者一般情況較差，對于肝移植手術的耐受性較差，需要慎重考慮移植治療。

反思及心得：

1.對于醫(yī)學知識的學習我們應該時刻保持一顆勤奮好學的心。書本的知識是最基本的，最需要牢固掌握的，如果沒有這些基礎的知識點作為支撐我們在臨床中便無法找到病人病情的切入點，不知道該從哪一方面入手開始分析。對于書本基礎知識的牢固掌握，爛熟于心才能夠在臨床病例進行分析時做到融會貫通、面面俱到，這樣才不會漏診和誤診。對于該病例的分析從流行病學到病因再到發(fā)病機制的分析都要用到病理，診斷，內科各個科目的內容，只有對他們融會貫通了才可以做到分析的盡可能全面。

2.單純的書本知識也是不夠的，醫(yī)學的進步以及各個病例的差異都需要醫(yī)生自己可以舉一反三，從相同中找出不同，找出最適合自己患者的處方。這就要求我們要注意在開始從事臨床工作的時候在認真學習上級醫(yī)師的經(jīng)驗的時候認真總結自己的經(jīng)驗，以形成自己的診療系統(tǒng)，總結出自己的特色處方。對于肝硬化的治療是選用保守治療還是預防性手術治療或者是肝移植治療，我們都應該針對病人情況，醫(yī)院情況而作出全面的評估與計劃。

3.對于病例的分析要盡可能考慮全面，面對每一個病例都可以從各個系統(tǒng)依次考慮，這樣就不會漏掉任何一個對診斷有用的陽性體征甚至對于病情的發(fā)生發(fā)展有影響的陰性體征。如果該病人只考慮肝膽方面的問題而忽略了解病人是否有神經(jīng)科方面的問題，就有可能漏掉考慮肝性腦病的并發(fā)可能。

4.有自己的思想和見解固然重要，但對于世界醫(yī)學的發(fā)展要積極并及時了解，這樣不僅能增長見識，了解其他醫(yī)院的先進醫(yī)療知識，提高自己的知識儲備，更加有利于臨床醫(yī)療工作中為病人提供更多的醫(yī)療知識，為病人推薦跟多的先進方法，最重要的是可以為患者提供跟先進的醫(yī)療服務，甚至可以救跟多的患者。

通過對于該病例的分析討論我了解到，我們需要在牢牢掌握基礎醫(yī)學知識的同時，于臨床中用于實踐，根據(jù)具體病例具體分析，結合前輩們的經(jīng)驗總結實施診療，切忌心浮氣躁，謹記認真踏實得對待病人。這樣才能夠做到不漏，不錯；才能夠無愧于身披的白大褂。

【參考文獻】

［1］ 吳在德等主編.外科學［M］.第七版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：525-532.［2］ 陸再英、鐘南山等主編.內科學［M］.第七版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：446-456.［3］ 陳文斌等主編.診斷學［M］.第七版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：358-376.［4］ 吳偉慎、李超、何海艷等.乙型肝炎卡式病例管理模式探討及效果評價［J］.中國慢性病預防與控制，2013，21（2）:253-254.［5］ 張平輝.肝硬化并發(fā)多器官功能衰竭96例分析［J］.中國中西醫(yī)結合消化雜志，2013，21（7）：385-385.［6］ 蔡文婕、謝琴秀、柯晶、江曉平.乙型肝炎病毒相關慢加急性肝功能衰竭預后的影響因素分析［J］.中華傳染病雜志，2013，31（10）：617-619.

第二篇：病例分析報告

病例分析報告

題目：病例：1.男。58歲患高血壓已有十余年。今年常有便秘，五日前大便是突然暈倒，并伴有大小便失禁和右側上下麻痹2.女。60歲。五年前確診為腦動脈粥樣硬化（血管內膜受損傷）四天前早晨醒來自覺頭暈，并發(fā)現(xiàn)右側上下肢麻痹3.女27歲。換風濕性心臟病伴亞急性細菌性心內膜炎（二尖瓣有贅生物形成）。起床下地時突然感覺頭暈。當即臥床兩天后發(fā)現(xiàn)有上下肢麻痹格式1.病例2診斷3分析報告4臨床措施（西醫(yī)臨床）

參考：

1.患者，男，58歲；

主訴：高血壓十余年，突發(fā)暈厥，伴大小便失禁和右側肢體麻痹5天。

診斷：1.高血壓；2.腦血管意外：腦出血？

分析：患者為58歲老年患者，有高血壓病史10余年，有長期便秘表現(xiàn)，以上均為腦血管意外的危險因素；5天前突發(fā)暈厥，并伴有大小便失禁和右側上下麻痹，提示左側大腦內囊突發(fā)病變，結合危險因素，考慮為紋狀動脈出血所致。

臨床措施：CT以明確診斷；檢測血壓、吸氧；降壓（180/100mmhg水平，不可太低）；通便（開塞露或軟瀉，出血期禁用灌腸）；護腦治療（防止腦水腫的進一步加重）；止血治療；酌情考慮降顱壓治療（甘露醇有一定，酌情使用）；必要時手術治療（出血灶>30ml）。

2.患者，女，60歲；

主訴：腦動脈粥樣硬化5年，突發(fā)頭暈伴上下肢麻痹4天；

診斷：1.腦動脈粥樣硬化；2.腦梗；

分析報告：患者為60歲女性患者，有AS病史，是發(fā)生腦血管栓塞的高危因素；突發(fā)頭暈，并發(fā)現(xiàn)右側上下肢麻痹，提示左側基底節(jié)供血不足，故考慮為腦梗診斷。

臨床措施：CT平掃+增強以明確診斷；抗凝治療；抗血小板治療；降脂治療；護腦治療；擴管治療；不溶栓，因為已超過溶栓時間窗。

3.患者，女，27歲；主訴略；

診斷：1.風濕性心臟?。?.亞急性感染性心內膜炎；3.腦血管栓塞；

分析報告：患者為27歲年輕女性，有風濕性心臟病伴亞急性細菌性心內膜炎病史，存在二尖瓣贅生物，容易發(fā)生贅生物脫落，隨血循環(huán)栓塞遠端血管；且患者起床下地時突發(fā)頭暈，以及兩天后出現(xiàn)的上下肢麻痹均提示贅生物脫落，栓塞顱內血管，造成大腦部缺血，()引起相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

臨床措施：心臟B超、頭顱CT+DSA檢測，明確診斷；長程青霉素抗風心病治療；介入取栓；炎癥控制后行二尖瓣瓣膜置換術；抗凝治療；抗血小板治療。

補充這個題目其實就是考你對于腦出血、腦梗塞和腦栓塞的鑒別診斷。

第三篇：骨科 病例分析

病例分析

1.病人，女，38歲，5年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)雙手指關節(jié)及手腕關節(jié)腫脹、疼痛，晨起時活動不靈活，1小時后可緩解，近一年來發(fā)現(xiàn)手開始變形。體檢：雙側指間關節(jié)腫大，壓痛明顯，X線檢查見指間關節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨囊樣變；實驗室檢查類風濕因子陰性，血沉15mm/h。試述診斷及治療原則。

答案：類風濕性關節(jié)炎。治療原則：控制炎癥，消除關節(jié)水腫，減輕癥狀，延緩病情進展，保持關節(jié)功能和防止畸形。

1.男性，8歲，右小腿上端疼痛10天，伴高熱、咽痛、食欲不振。有膝部扭傷史。體格檢查：體溫39.2℃，脈搏120次／分，右小腿上端紅、腫、熱，膝關節(jié)呈30°屈曲位，伸直時痛加重，X線片未見明顯異常。該病人的初步診斷是什么? 答案：該病人的初步診斷是右脛骨急性化膿性骨髓炎。發(fā)病年齡、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均符合這一診斷。

2.女性，9歲，8天前突發(fā)左髖劇痛，左下肢活動受限，伴畏寒、高熱、全身不適及食欲不振，急重病容，貧血，體溫38.7℃，脈搏100次／分，左大腿近端腫脹，皮溫升高，但外觀無異常，腹股溝韌帶中點稍下方深壓痛，最可能的診斷是什么? 答案：最可能的診斷是左髖急性化膿性關節(jié)炎。發(fā)病年齡、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均符合這一診斷。

3.男性，13歲，左膝腫痛伴發(fā)熱7天，有跌傷史，初始高熱寒戰(zhàn)，體溫達到39℃，左膝腫痛，行走時痛重、拒壓，浮髕試驗陽性，白細胞計數(shù)增高。試問最可能的診斷、最有價值的進一步檢查，以及此時應怎么處理? 答案：①最可能的診斷是左膝關節(jié)化膿性關節(jié)炎；②最有價值的進一步檢查是膝關節(jié)穿刺，并作革蘭氏染色涂片及膿培養(yǎng)；③及時的處理應該是膝關節(jié)腔沖洗閉式引流

4.男性，13歲，跌倒后10天，左膝上疼痛5天，伴高熱39℃以上，寒戰(zhàn)，煩躁，膝上皮溫高、壓痛，左膝屈曲狀，浮髕試驗陰性，X線檢查未見異常，此時行局部膿腫分層穿刺骨膜下抽出混濁液體。試問病人的診斷、應作哪些進一步檢查，及治療方案。答案：①診斷應該是左股骨下端急性血源性骨髓炎；②進一步檢查應該是抽出液行革蘭氏染色涂片及膿培養(yǎng)；③治療方案應該是手術開窗引流。

5.男性，14歲，突然寒戰(zhàn)、高熱3天，左膝部痛，活動受限，發(fā)病前一周有跌傷史，浮髕試驗陽性，左膝紅腫熱痛，心臟正常，X線片顯示左膝關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)間隙增寬。試問比較準確的診斷、還需作哪些進一步的檢查，以及其最佳治療方案? 答案：①較準確的診斷是急性化膿性膝關節(jié)炎；②進一步的檢查是膝關節(jié)穿刺抽液行革蘭氏染色涂片及膿培養(yǎng)；③最佳治療方案是膝關節(jié)切開引流。

1.男性青年人，無意中發(fā)現(xiàn)左膝內下有一硬性腫物，觸之不痛，質地硬，邊界清楚，X線示左脛骨上端內側有一邊緣清楚，杵形腫塊。試述疾病的診斷要點與鑒別診斷和處理原則。答案：初步診斷為良性骨腫瘤，骨軟骨瘤的可能性大。應與骨軟骨瘤惡變、異位骨化、骨化性肌炎、外傷后骨痂等疾病進行鑒別診斷。處理原則：對于無癥狀者可以不予處理，觀察病情的變化。如果具有手術指征，則選擇手術治療。

2.病人男性，14歲，8個月前開始左上肢腫脹、持續(xù)性疼痛，夜間痛，X線片有“日光射線”形態(tài)和成骨性骨質破壞，曾給予消炎治療2周，疼痛癥狀略有緩解，入院診斷為左肱骨上端骨腫瘤，骨肉瘤?該病人優(yōu)選的治療方案是什么? 答案：對于長骨骨肉瘤，優(yōu)選的治療方案是術前化療-根治性切除+重建-術后化療。即在術前、術后有效化療的基礎上采用保肢治療，可以采用根治性切除后半關節(jié)移植、大塊骨切除假體植入及局部熱療等方法保留肢體。

3.病人男性，52歲，輕微外傷后，胸背部疼痛，活動受限，臥床休息略有好轉，夜間休息較差，伴有胸腰段束帶感，疼痛漸進性加重2月。體重減輕5kg，X線平片顯示T10椎體骨質破壞，呈現(xiàn)高透明區(qū)。如何考慮進一步診斷步驟? 答案：初步考慮為轉移性骨腫瘤。診斷的步驟包括：①血液生化學檢查，包括腫瘤系列，血鈣、磷，血清堿性磷酸酶；酸性磷酸酶和尿Bence-Jones蛋白等；②全身骨掃描；③CT和MRI以確定骨腫瘤的性質和范圍；④胸片、B超等，了解是否存在其它部位的轉移；⑤可通過手術或穿刺活檢，根據(jù)組織病理學結果，查明原發(fā)病灶。

4.女性病人，14歲，2個月前輕微外傷后出現(xiàn)左小腿酸痛，進行性加重1周，疼痛難忍，夜間尤其明顯，伴發(fā)熱38.5℃。體格檢查：左脛骨中段膨隆，壓痛(+)，局部皮溫增高，X線片示脛骨中段骨質破壞，骨膜呈“蔥皮”樣改變。試述診斷、鑒別診斷和處理原則。

答案：初步診斷為尤文肉瘤。但確診需要結合臨床表現(xiàn)和病理學檢查綜合分析。同時應與化膿性骨髓炎、骨肉瘤、骨干結核、骨纖維異樣增殖癥等疾病進行鑒別診斷。該病最有價值的檢查是病理檢查。確診后應該采取的治療方案是放療加化療和手術(保肢或截肢)的綜合治療，先經(jīng)小劑量照射放療后，能使腫瘤迅速縮小，輔以手術或化療。定期復查隨訪，防止復發(fā)，并進行放療和化療的強化治療。

1.男，40歲，煤礦工人，被煤塊砸傷腰背部，感到腰痛，伴兩下肢運動障礙及大小便失禁24小時入院。體檢：腹脹、腸蠕動減慢，胸腰段有后突畸形，明顯按痛和叩痛。恥骨上平面以下感覺喪失，兩下肢運動喪失，但左足趾及踝部尚有主動伸屈活動，X線片示胸T12壓縮粉碎骨折，胸T12～L1間有移位，為進一步了解損傷的程度、指導治療，最有意義的輔助檢查是什么? 答案：為進一步了解損傷的程度、指導治療，最有意義的輔助檢查是CT檢查和MRI檢查。影像學檢查有助于明確診斷，確定損傷的部位、類型和移位情況。X線攝片是首選的檢查方法，但有其局限性，它不能顯示椎管內受壓情況。凡有中柱損傷或有神經(jīng)癥狀者均須作CT檢查。CT檢查可以顯示出椎體的骨折情況、還可顯示出有無碎骨片突出于椎管內，并可計算出椎管的前后徑與橫徑損失了多少。CT片不能顯示脊髓受損的情況，為此必要時應作MRI檢查。在MRI片上可以看到椎體骨折出血所致的信號改變和前方的血腫，還可看到因脊髓損傷所表現(xiàn)出的異常高信號。

2.男，45歲。汽車壓傷骨盆2小時入院。查體：血壓68／30mmHg，脈搏110次／分，神志清，呼吸急促，面色蒼白，下腹部壓痛，腹肌緊張，骨盆擠壓試驗陽性。首先應宄的處理是什么?為排除腹腔臟器損傷，最簡單可靠的檢查是什么? 答案：首先應做的處理是抗休克治療。為排除腹腔臟器損傷，最簡單可靠的檢查是診斷性腹腔穿刺。

3.男，34歲，馬車翻車時砸傷下腹部，查體：恥骨聯(lián)合處壓痛，擠壓試驗陽性，膀胱脹滿，橡皮導尿管插入一定深度未引出尿液，導尿管尖端見血跡，此時應考慮有哪些創(chuàng)傷? 答案：此時應考慮骨盆骨折伴尿道損傷。馬車翻車時砸傷下腹部，恥骨聯(lián)合處壓痛，擠壓試驗陽性均提示有骨盆骨折的可能。而膀胱脹滿，橡皮導尿管插入一定深度未引出尿液，導尿管尖端見血跡，則提示有尿道斷裂的可能。

4.女，30歲。自4米高處墜落摔傷1小時就診。主訴胸背部疼痛，雙下肢感覺、運動喪失。應首先考慮的診斷是什么?此時應首先進行什么檢查? 答案：應首先考慮的診斷是胸腰椎骨折，脫位并脊髓損傷。此時應首先進行X線攝片或CT檢查。

1.女性，24歲，胸背部疼痛伴低熱5個月，半月來雙下肢無力，近4天不能站立。體格檢查：胸8～9椎體后突，臍下感覺消失，雙下肢肌張力增高，血白細胞總數(shù)及中性粒細胞不高，血沉80mm／h，胸椎X線片示胸T8～9椎間隙狹窄，椎體相鄰緣有破壞，無明顯骨質硬化，椎體旁有一梭形陰影。該患者最可能的診斷是什么?應采取什么措施? 答案：該病人最可能的診斷是胸T8～9結核伴截癱。發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均符合這一診斷。而半月來雙下肢無力、近4天不能站立、臍下感覺消失、雙下肢肌張力增高，都提示已伴有截癱。應盡快行影像學檢查以明確脊髓受壓情況，脊柱結核出現(xiàn)神經(jīng)癥狀而影像學檢查確有脊髓受壓者，原則上都應該接受手術治療。通常主張經(jīng)前路手術，徹底去除所有致壓物質。為維持脊柱的穩(wěn)定性，可做一期脊柱植骨融合術。如脊髓受壓過久已有變性，手術后效果往往不佳。

2.男性，28歲，左膝疼痛伴低熱1年，行走困難。體格檢查：左膝梭形腫脹，左大腿肌萎縮，左膝輕度屈曲。X線片示骨質疏松，關節(jié)間隙狹窄，無明顯骨質增生。血沉增快35mm／h，血白細胞分類不高。該患者最可能的診斷是什么? 答案：該病人最可能的診斷是左膝關節(jié)結核。發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均符合這一診斷。

3.女，45歲，腰痛2年，3周前發(fā)現(xiàn)右髂窩腫塊。X線平片示T12L1椎體破壞，診斷為胸腰椎結核伴髂窩膿腫，最佳的治療方案是什么? 答案：該病例的最佳治療方案是術前2周抗結核治療后行病灶清除術和椎體間植骨融合術，術后繼續(xù)抗結核治療。該病人有病灶清除術的指征，應該行病灶清除術，在徹底地清除病灶后進行椎體間植骨融合術。病灶清除術后有可能造成結核桿菌的血源性播散，為了提高手術的安全性，術前要應用抗結核藥物2～4周。術后的抗結核治療仍不容忽視。

4.男，10歲。低熱、乏力、右髖疼痛伴活動受限、跛行一個月余。體檢右髖4字征陽性，Thomas征陽性。X線片示右髖關節(jié)間隙變窄。該病人最可能的診斷是什么? 答案：根據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)的特點，該病人最可能的診斷是右髖關節(jié)結核。

1.男性，35歲，常因加重的頸肩痛而影響工作和睡眠，有時并發(fā)頭昏、耳鳴、耳痛，雙手臂常有放射痛，檢查：拇指痛、溫覺減退，牽拉試驗陽性，肱二頭肌反射消失，你認為最大可能的診斷是什么及治療原則。

答案：患者有頸肩痛，有時并發(fā)頭昏、耳鳴、耳痛，雙手臂常有放射痛，牽拉試驗陽性。頸椎病的可能性較大。拇指溫覺減退，肱二頭肌反射消失，為C6神經(jīng)根受壓的神經(jīng)系統(tǒng)體征，故為頸椎病神經(jīng)根型(C6)。治療原則為：①非手術治療：頜頸帶牽引，頸托和圍領，推拿按摩，理療，自我保健療法，藥物治療；②手術治療：如常因頸肩痛而影響工作和睡眠，經(jīng)非手術治療無效可行手術治療。

1.女性，45歲，因車禍傷致右上臂假關節(jié)形成伴功能障礙2年收入院。入院前24個月，因車禍致右上臂肱骨中段開放性粉碎性骨折伴橈神經(jīng)斷裂，在當?shù)蒯t(yī)院行骨折切開復位，鋼板內固定、神經(jīng)吻合術，其后半月出現(xiàn)傷口化膿，竇道形成，經(jīng)換藥經(jīng)久不愈。入院前12個月，在當?shù)蒯t(yī)院行鋼板取出術，經(jīng)換藥等處理，入院前9個月竇道封閉。體檢：右上臂假關節(jié)形成，局部無壓痛、流膿，右手伸腕、伸指功能喪失，X線片提示肱骨中段骨折未愈合，有1cm缺損，兩斷端骨髓腔封閉。請?zhí)岢鲈摬∪说脑\斷及治療原則。

答案：診斷為右肱骨中段陳舊性骨折內固定術后不愈合，伴有陳舊性橈神經(jīng)損傷。治療：①行手術治療，進行右肱骨短縮后用石膏或支架外固定；②打通骨折斷端骨髓腔使其再通并植骨內固定或外固定；③行伸拇、伸指和伸腕功能的功能重建。

2.男性，45歲，因跌倒后左手掌者地后左肘部疼痛、腫脹、畸形2小時入院。體檢；肘后腫脹，肘后三角關系存在，上臂明顯縮短畸形。因病人不合作，未能進行神經(jīng)及血管功能檢查。該病人可能有哪些損傷?為排除合并損傷需要著重進行哪些物理檢查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鑒別要點：①肘關節(jié)脫位：肘后三角關系發(fā)生改變，彈性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關節(jié)著地，肘后方可捫及骨折斷端。進一步檢查：①前臂橈神經(jīng)功能檢查及正中神經(jīng)功能檢查，需作伸腕檢查橈神經(jīng)是否損傷，對掌檢查正中神經(jīng)是否損傷；②橈動脈和尺動脈檢查：了解肱動脈是否發(fā)生危象。觀察前臂血循環(huán)、橈動脈搏動，了解有無橈動脈損傷。

1.某成年男性，35歲，機器絞傷致前臂中段完全離斷4小時。試述急救及治療原則。答案：現(xiàn)場急救：止血、包扎、保存斷肢和迅速轉運。斷肢的最佳保存方法是干燥冷藏保存法。手術原則：①徹底清創(chuàng)；②重建骨的連續(xù)性，恢復其支架作用；③修復肌腱；④修復血管，重建肢體血循環(huán)；⑤修復神經(jīng)；⑥閉合創(chuàng)口；⑦包扎固定。

1.男性，40歲，由于乘坐公共汽車，右腿擱在左大腿上，突遇車禍，向前沖撞倒地。右髖疼痛，活動障礙。查體右下肢短縮，呈屈曲內收、內旋畸形。應首先考慮怎么診斷? 答案：其診斷首先應考慮右髖關節(jié)后脫位。從受傷時患肢的姿勢、受傷機制及臨床表現(xiàn)均提示該診斷。

2.女性，70歲，下臺階時摔傷髖部，傷后感髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走。查體右下肢短縮3cm，右足外旋50°，髖部叩壓痛明顯，旋轉痛陽性，髖部無明顯腫脹及淤斑，該病人最可能的診斷是什么? 答案：該病人最可能的診斷是右側股骨頸骨折。老年人有摔倒受傷史，傷后感髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走，應懷疑病人有股骨頸骨折。檢查時可發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)外旋畸形，一般在45°～60°之間，可發(fā)現(xiàn)患肢短縮。傷后少有出現(xiàn)髖部腫脹及淤斑，可出現(xiàn)局部壓痛及軸向叩擊痛。

3.男37歲，右小腿被汽車壓傷3天就診。體查：右小腿嚴重腫脹畸形，足趾蒼白、發(fā)涼，足背動脈搏動消失，被動活動足趾感劇痛。X線示右脛腓骨中段嚴重粉碎性骨折。試述最適

當?shù)奶幚矸椒?，以及產(chǎn)生上述并發(fā)癥的主要因素是什么? 答案：①右小腿筋膜室切開減壓；②骨折端血腫及周圍軟組織水腫導致骨筋膜內室壓力增高。

4.女28歲，不慎從高處跌落半小時急送醫(yī)院，查體：神清、腹痛、右股骨畸形疼痛。試述應首先進行哪方面檢查?若病人的一般情況尚可，應該如何處理?若病人最后診斷是右股骨下1／3螺旋形骨折，右側坐骨支及恥骨支骨折，伴輕度移位。3天后病人腹部情況完全改善，生命體征穩(wěn)定，但右脛前動脈搏動減弱，此時應采取哪種治療方法? 答案：①檢查生命體征是否平穩(wěn)，查血、尿常規(guī)與腹部B超，查立位腹部平片、股骨正側位X線片；②行右下肢牽引；③在連續(xù)硬膜外麻醉下行股骨切開復位內固定、股動脈探查術。

5.某多發(fā)傷病人，急救時發(fā)現(xiàn)同時存在窒息、腹部內臟脫出、股骨開放性骨折，病人血壓低，脈細速。問急救時應首先處理哪項，然后再依次處理哪項? 答案：先搶救窒息，因其危及病人生命；同時積極抗休克；再處理開放性骨折，因股骨開放性骨折可造成大量失血和組織損傷；再處理腹腔內臟脫出。

8.男性，30歲，右大腿被木棍擊傷4小時，大腿外側局部腫脹、疼桶，觸痛明顯，運動正常。請作出診斷，并簡述早期處理措施。

答案：該傷應診斷為右大腿外側軟組織挫傷。早期處理可用局部冷敷，制動，口服云南白藥等。12小時后可熱敷或紅外線治療。

1.40歲男性病人，翻砂工，腰背痛3年，與氣候無關。無明顯外傷史，休息時癥狀減輕或消失，勞累時加重，彎腰活動受限，腰部過伸或輕叩時疼痛減輕。檢查：腰部外觀及活動范圍均尚正常，腰部兩側相當于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強及壓痛，下肢無異常。試述診斷及治療。

答案：40歲男性病人，翻砂工，有慢性損傷的職業(yè)史。無明顯外傷史，腰背痛休息時癥狀減輕或消失，勞累時加重，腰部過伸或輕叩時疼痛減輕，腰部兩側相當于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強及壓痛，故診斷為腰部慢性損傷的可能性較大。治療：①制動：適當休息，使用腰圍；②理療、按摩；③局部注射腎上腺皮質激素；④非甾體抗炎藥；⑤手術治療；⑥防治結合：定時改變姿勢，訓練腰部肌力量，注意搬抬時的姿勢。

第四篇：外科學病例分析

病案分析

某女，65歲，因右下腹痛并自捫及包塊5小時而急診入院，伴有腹脹、嘔吐不適，既往無類似發(fā)病史。體檢：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查體：腹軟，未見胃腸型蠕動波，肝脾肋下未及，于右側腹股溝區(qū)可捫及一圓形腫塊，約4x3cm

9大小，有壓痛、界欠清，且腫塊位于腹股溝韌帶外下方。實驗室檢查：WBC 5.OxlO／L，N78％，尿常規(guī)正常。試述診斷及其依據(jù)，處理原則。答案要點：最可能的診斷是嵌頓性股疝。

依據(jù)： ①右下腹痛并自捫及包塊6小時；②有腹 脹嘔吐，類似腸梗阻表現(xiàn)；③有輕度毒性反應或是中毒反應，如T 37．8℃，P101次每分，細胞中性分類78％；④腹股溝區(qū)包塊位于腹股溝韌帶外下方，即股管處。

處理原則： 應予急診手術治療，由于嵌頓時間短，局部癥狀輕，中毒反應輕，估計疝內容物尚未至絞窄壞死，術式為疝囊高位結扎及McVay疝修補術，或者采用無張力疝修補術。由于嵌頓時間短，未致水電解質失衡，術前僅需做一般性處理即可

病案分析

1．45歲男性，高山滑雪時身體失去平衡，摔至雪道兩旁木護欄上，出現(xiàn)昏迷。人院后查：血壓70／30mmHg，脈搏112次／分，顏面蒼白，四肢濕冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。試述搶救治療原則和措施。答案要點：積極抗休克治療，重點檢查有無腦胸腹的合并傷。腹腔穿刺已證實有腹腔內出血，在積極抗休克治療的同時盡早行剖腹探查術。剖腹探查應先迅速控制明顯出血點；根據(jù)受傷情節(jié)和體征，最懷疑哪個臟器就先探查哪個臟器；凝血塊附著處一般為出血處；控制出血后按順序系統(tǒng)、有序地探查，以決定有效、適宜的術式，減輕創(chuàng)傷，縮短手術及低血壓時間。2．一中年男性不慎從飛馳的汽車上摔下，傷后自覺呼吸困難伴左季肋部疼痛，被人急送至醫(yī)院。入院后檢查：血壓80／55mmHg，脈搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色蒼白、四肢濕冷；氣管向右側移位，左側胸廓飽滿，捻發(fā)音（+），并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側呼吸音減弱，心律齊；腹部稍膨隆，腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，肝濁音界無縮小，左腎區(qū)叩擊痛（+），移動性濁音（+），腹穿抽出不凝血?；灆z查：Hb78g／L，WBC 13．5×109／L；尿常規(guī)：RBC30～50／HP。試述（1）此病人的診斷是什么？（2）診斷依據(jù)

（3）搶救治療原則。答案要點：（1）診斷

復合傷閉合性胸外傷： 肋骨骨折、血氣胸

閉合性腹外傷： 脾破裂、左腎挫裂傷 失血性休克

（2）診斷依據(jù)

閉合性胸外傷 肋骨骨折、血氣胸：氣管向右側移位，左側胸廓滿，捻發(fā)音（+），并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側呼吸音減弱。

脾破裂：腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，移動性濁音（+），腹穿抽出不凝血?；灆z查：Hb78g／L。左腎挫裂傷：左腎區(qū)叩擊痛（+），尿常規(guī)：RBC30～50／HP。

失血性休克：血壓80／55mmHg，脈搏108次／分，面色蒼白、四冷；

（3）搶救治療原則：在積極輸血補液抗休克的同時行胸腔閉式引流術后急診行剖腹探查術。

【病例分析】

1． 12歲女病人，發(fā)熱(體溫38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。檢查右下肺有濕羅音，全腹輕度腹脹，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱。腹腔穿刺抽出稀薄無臭味膿汁。該病人最可能的診斷是什么?簡述治療方案。答案要點：診斷為肺內感染，合并原發(fā)性腹膜炎。治療包括：采取半臥位；腹脹或嘔吐明顯者可禁食和胃腸減壓；糾正水、電解質酸堿平衡紊亂；補充熱量和營養(yǎng)；應用青霉素類或頭孢菌素等抗生素；對于中毒休克癥狀重或經(jīng)保守治療腹膜炎無局限趨勢者，可考慮手術。2． 患者，男性，35歲。主因腹痛兩天入院。患者兩天前無明顯誘因感上腹部疼痛不適，呈持續(xù)性鈍痛，無放射痛，伴惡心、嘔吐胃內容物一次，當時自行口服胃藥（具體不詳），腹痛不緩解。后腹痛轉移至右下腹部，持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，無腹脹、腹瀉，無腰痛、血尿，不發(fā)熱。今日腹痛漫延至全腹伴發(fā)熱(體溫38℃)。為進一步治療來我院就診。既往體健，否認外傷手術史及傳染病史。查體：急性病容，步入病室，神清合作，言語清，被動蜷曲體位。皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，未見胃腸型及蠕動波，肝脾肋下未及，全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音未叩出，腸音弱。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。余（—）。實驗室及輔助檢查：9血常規(guī)WBC21.5╳10/L、N80%，腹部透視：腹部見數(shù)個小氣液平面。問題：

（1）此病人的診斷是什么？

（2）診斷依據(jù)？

（3）鑒別診斷？

（4）請你提出治療計劃？ 答案要點：

（1）急性彌漫性腹膜炎：急性闌尾炎穿孔。（2）診斷依據(jù)：

病史：轉移性右下腹痛伴全腹痛病史。查體：全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，腸音弱。

9化驗：血常規(guī)WBC21.5╳10/L、N80%，（3）鑒別診斷、①胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛并迅速擴展至全腹，全腹腹膜炎，板狀腹，肝濁音界縮小或消失。腹部透視見膈下游離氣體。該病人現(xiàn)癥狀、體征以右下腹部為主，無板狀腹。膈下無游離氣體，可排除此診斷可能。

②右輸尿管結石：此病表現(xiàn)為右側腰腹痛，陣發(fā)性絞痛劇烈，伴會陰部及大腿根部放散痛，右腎區(qū)叩擊痛陽性，尿常規(guī)中有潛血或紅細胞。該病人無腰痛、血尿，腎區(qū)無叩擊痛，可除外此診斷可能。

③急性胰腺炎；多于飽餐或酒后發(fā)病，突發(fā)左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹脹、嘔吐，上腹部可有腹膜炎體征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可發(fā)現(xiàn)胰腺邊緣模糊、胰周積液。此病人與胰腺炎不符。

④急性膽囊炎：多于油膩飲食后發(fā)病，右上腹陣發(fā)性絞痛，伴右肩背部放散痛，查體右上腹壓痛，可有腹膜炎體征。莫菲氏征陽性，有時捫及腫大的膽囊。B超可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、壁厚、周圍滲液。此病人表現(xiàn)及體征與急性膽囊炎不符，可基本除外此診斷可能。必要時查B超。

(4)治療：術前準備，急診行剖腹探查闌尾切除腹腔沖洗引流術，術后抗炎補液營養(yǎng)支持對癥治療。

【病例分析題】

1.女性，35歲：。有近8年的空腹或夜間上腹部燒灼痛，進食后疼痛好轉。近來自覺癥狀加重。6小時前病人進食后突感上腹部刀割樣劇痛很快延及全腹，伴有惡心、嘔吐。體檢：腹式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，移動性濁音(+)，腸鳴音消失。試述初步診斷、首選檢查方法、鑒別診斷及治療原則。

答案要點：該病人最可能的診斷是十二指腸潰瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎。首選的檢查方法是立位腹部透視或攝片。需與急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性闌尾炎等鑒別。該病人癥狀體征嚴重，宜行手術治療，手術應給予積極準備，包括胃腸減壓、輸液以糾正水電解質失衡。手術以穿孔修補、腹腔引流為宜。

2.患者，男性，30歲。因反復上腹部不適五年，嘔吐四天入院?；颊呷朐呵拔迥隉o明顯誘因自覺上腹部燒灼樣疼痛不適，伴有返酸、噯氣，疼痛多于餐前發(fā)作，進食后或口服抗酸藥物后腹痛可緩解，伴有夜間痛。后上腹痛反復發(fā)作，以冬春季節(jié)好發(fā)，曾在市內某醫(yī)院就診，查上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形，未經(jīng)內科正規(guī)治療。近一年來腹痛發(fā)作較頻繁，緩解期明顯縮短。四天前進食后感上腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無苦味，經(jīng)應用解痙制酸藥不緩解。每次嘔吐量均較大，約為1000 ml左右，吐后上腹部飽脹稍緩解，被他人送入我院。發(fā)病來，無嘔血、黑便，不發(fā)熱，睡眠尚可。既往體健，否認外傷手術史。無藥物過敏史。查體：血壓100/60mmHg，脈搏100次/分，營養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，扶入病室，神清合作，言語清晰。皮膚鞏膜無黃染，皮膚彈性消失，淺表淋巴結不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動波，上腹部壓痛（+），反跳痛（-），肌緊張（-）未及包塊，移動性濁音（-），胃區(qū)振水音（+）腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。余（-）。實驗

9室及輔助檢查：血常規(guī)WBC8.5╳10/L、Hb90g/L X線鋇餐檢查：胃擴大，張力減低，24小時后胃內仍有鋇劑存留。

問：(1).你認為此病人的診斷是什么？

(2).有何依據(jù)？

(3).需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？

(4).提出治療計劃？ ？（1）診斷：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門梗阻。

（2）依據(jù)：病史：典型的餐前痛、夜間痛、餐后緩解病史；有季節(jié)性、規(guī)律性；嘔吐宿食，不含膽汁；查體：營養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，皮膚彈性消失。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動波，上腹部壓痛（+），胃區(qū)振水音（+）；輔查：血常規(guī)Hb90g/L，X線鋇餐檢查：胃擴大，張力減低，24小時后胃內仍有鋇劑存留。既往上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形。透視見膈下游離氣體。

（3）十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒別。

瘢痕性幽門梗阻須和痙攣性幽門梗阻、十二指腸球部以下的梗阻性病變、胃幽門腫瘤所致梗阻鑒別。

①胃潰瘍：表現(xiàn)為餐后痛，進食不緩解，反而加重疼痛，鋇餐可見胃內龕影等。此病人表現(xiàn)與上述不符，故可基本除外該診斷。必要時查胃鏡。

②胃癌：可有非特異性的上腹部不適表現(xiàn)，一般疼痛無季節(jié)性、規(guī)律性，且病程較短。本病人疼痛有季節(jié)性、規(guī)律性，病史長達五年，X線鋇餐未見胃內病變，不支持胃癌的診斷。③痙攣性幽門梗阻：系活動潰瘍引起，梗阻為間歇性，應用解痙制酸藥可緩解。此病人梗阻為持續(xù)性，應用解痙制酸藥不緩解。故可基本除外該診斷。

④十二指腸球部以下的梗阻性病變： 胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥也可引起上消化道梗阻，但其嘔吐物含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診斷。⑤胃幽門部腫瘤所致梗阻：病程較短，胃擴張輕。前面已于胃癌相鑒別。

（4）治療應充分術前準備，包括禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質平衡紊亂、改善營養(yǎng)狀態(tài)。擇期行胃大部切除術解除梗阻，消除病因。 【病例分析題】

男性，25歲，腹痛2天急診入院?；颊哂?8小時前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術。

查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個液平面。

（1）診斷及診斷依據(jù)？

（2）鑒別診斷？

（3）進一步檢查？

（4）治療原則？

答案：

（1）診斷及診斷依據(jù)：

診斷 急性腸梗阻（機械性，粘連性，低位）

診斷依據(jù)：急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進；腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術史：腹透有多個液平面

（2）鑒別診斷：

急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉

輸尿管結石：持續(xù)時間不會太長，尿（-）等

其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等

（3）進一步檢查：

尿常規(guī)及沉渣鏡；B 超；血酸堿度及電解質

（4）治療原則：

禁食，胃腸減壓，抗生素；輸液，糾正脫水及酸中毒；手術治療

【病例分析題】

女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時，于2007年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉，并出現(xiàn)嘔吐胃內容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13（1/27-28），末次月經(jīng)2001.2.25.查體：T38.7℃，P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb 162g/L，WBC 24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（-），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

（1）診斷及診斷依據(jù)？

（2）鑒別診斷？

（3）進一步檢查？

（4）治療原則？ 答案：

（1）診斷及診斷依據(jù)

診斷：急性闌尾炎（化膿性）

診斷依據(jù)：轉移性右下腹痛；右下腹固定壓痛、反跳痛；發(fā)熱，白細胞增高

（2）鑒別診斷：急性胃腸炎、菌痢；尿路結石感染；急性盆腔炎

（3）進一步檢查：復查大便常規(guī)，血常規(guī);B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)

(4)治療原則;抗感染治療；開腹探查、闌尾切除術。

【病例分析題】

女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個月。3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6 /天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg.為進一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。

查體：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無黃染，結膜蒼白，淺表淋巴結未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音（-），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.（1）診斷及診斷依據(jù)？

（2）鑒別診斷？

（3）進一步檢查？

（4）治療原則？

答案：

（1）診斷及診斷依據(jù)

診斷 結腸癌

診斷依據(jù)：排便習慣改變，便次增加；暗紅色血便，便潛血（+）；右下腹腫塊伴消瘦、乏力

（2）鑒別診斷：炎癥性腸??；回盲部結核；阿米巴痢疾

（3）進一步檢查：鋇劑灌腸造影；結腸鏡檢；腹部B超

（4）治療原則：病理證實后行根治性手術；輔助化療

【病例分析題】

1.簡要病史：女性,50歲,腹脹伴輕度黃疸半年，大量嘔血1天。你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關病史的內容 ？ 診斷：疾?。焊斡沧冮T脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血

答案：

問診內容（1）現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關鑒別詢問 ○1嘔血的性質、量、次數(shù) ○2是否伴有頭暈、心悸、乏力、出汗及黑便等 ○3肝炎、肝硬化病史及飲酒史，血吸蟲病史

④發(fā)病后有無食欲減退、二便顏色變化、皮膚瘙癢、體重改變 ⑤此次發(fā)病之誘因（2）診療經(jīng)過

①原有疾患(肝病)診療情況 ② 此次發(fā)病后處理經(jīng)過 ③ 是否做過上消化道造影 相關病史

(1)胃部疾病史(2)膽道疾病史(3)藥物過敏史

2.男性，57歲．左季肋部被汽車撞傷5小時，口渴、心悸、頭暈1小時。

患者5小時前被汽車撞中左季肋部，當時疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉，1小時前覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。

查體：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色蒼白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱?；灒篐b 80g/L，WBC 90×10/L。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案:

1、診斷及診斷依據(jù)：

(1)診斷:脾破裂，①腹腔內出血；②左胸肋骨骨折。

（2）診斷依據(jù) ：①左季肋部外傷史，胸片證實肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，腹腔內出血體征。

2、鑒別診斷：

（1）單純肋骨骨折及軟組織挫傷。（2）其他腹腔臟器損傷：肝、小腸。（3）血胸。

3、進一步檢查：

（1）腹部B超，腹部平片。

（2）胸片。

（3）腹腔穿刺。

4、治療原則：

（1）嚴密觀察病情，防止休克，必要時輸血。

（2）開腹探查：脾切除。

（3）條件許可對縫合裂口或脾部分切除術。

3.女性,54歲,鞏膜皮膚進行性黃染一個月,陶土色大便10天。你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關病史的內容? 答案：

1、診斷：疾?。汗Ｗ栊渣S疸

2、問診內容:（1）現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關鑒別詢問

① 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛及發(fā)熱史 ③ 是否伴有皮膚瘙癢，尿色發(fā)黃 ④ 食欲，體重和睡眠情況（2）診療經(jīng)過

① 內科、傳染科診療情況 ② 影像學診斷情況（3）相關病史

① 肝膽系統(tǒng)疾病史 ②胃十二指腸病史 ③藥物過敏史

【病例分析題】

1.女患者，35歲，反復發(fā)作伴右上腹痛5年，本次發(fā)病三天，伴黃疸，超聲提示膽囊內多個強光團伴聲影，移動（+），膽總管直徑1.0CM。

1)最可能的診斷是什么？

2)若行手術治療，術式是什么？

3)若術后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 答案：

1）最可能的診斷是什么？ 膽囊結石，膽總管繼發(fā)結石

2）若行手術治療，術式是什么？

膽囊切除術，膽總管探察，取石T管引流術

3）若術后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 有兩種方法：

留置T管至7周以后，經(jīng)T管竇道膽道道鏡取石;可行EST切開取石。

2.女性，55歲，右上腹持續(xù)疼痛一周，加重伴發(fā)熱一天． 患者一周前進食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開始加劇，疼痛向右側腰背部放射，伴惡心，未吐。發(fā)熱38度左右，無畏寒，寒戰(zhàn)。大便稀，無膿血。小便正常。

既往無心肺疾患，無肝膽病史。

查體：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未及腫大。心肺檢查耒見異常．腹部未見胃腸型，右上腹局限性肌緊張，右肋下可及約5cm直徑大小之包塊邊緣，觸痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移動性濁音(-)，腸鳴音較弱。

9輔助檢查：Hb 120g/L，WBC 16．2×10/L，N 89％。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案：

（1）診斷及診斷依據(jù)： 診斷：急性膽囊炎。

診斷依據(jù)：①發(fā)作性右上腹痛，向同側腰背部放射，伴發(fā)熱。②右肋下可及壓痛之包塊，局限性肌緊張，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒細胞增高。（2）鑒別診斷：

①胃擴張，胃炎或穿孔。

②肝膿腫。

③急性胰腺炎。（3）進一步檢查：

①腹告口B超、CT。

②血尿淀粉酶，肝功能。

③腹部立位x線片。（4）治療原則：

①抗感染，利膽治療。

②開腹探查：膽囊切除術。

③對癥治療。

3．女性，44歲，右上腹痛，伴黃疸發(fā)燒2天。你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關病史的內容？

答案：

（1）診斷：疾?。耗懣偣芙Y石并發(fā)感染（2）問診內容

現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關鑒別詢問

① 腹痛發(fā)作情況(部位，性質是否向右肩部放射)② 是否伴有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和二便顏色改變 ③ 發(fā)熱類型、程度，是否伴有寒戰(zhàn) ④ 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 診療經(jīng)過

① 急診診治情況 ② 血尿便與黃疸有關的檢查結果 ③ 影像學診斷情況

（3）相關病史

① 肝膽系統(tǒng)疾病史

② 有無上腹部手術史 ③ 藥物過敏史

【病例分析題】

1.簡要病史：男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染一個月

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關病史的內容? 答案：

（1）診斷：疾?。汗Ｗ栊渣S疸(胰頭癌)（2）問診內容

現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關鑒別詢問

① 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛 ③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況 ④ 是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色 診療經(jīng)過

① 內科、傳染科診療情況 ② 影像學診斷情況

（3）相關病史

① 肝炎、肝硬變史 ② 膽道疾病史

③ 藥物過敏史

2.男性,45歲,飽餐后突發(fā)上腹及腰背部疼痛6小時 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關病史的內容? 答案：

（1）診斷：疾?。杭毙砸认傺祝?）問診內容

現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關鑒別詢問

① 腹痛發(fā)作情況：部位及放射部位、性質、程度 ② 有無進食油膩飲食或飲酒史 ③ 是否伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹脹 ④ 二便情況 診療經(jīng)過

① 內科診治過程 ② 血常規(guī)、淀粉酶檢查結果 ③ 影像學診斷情況（3）相關病史

① 膽道系統(tǒng)疾患史 ② 胃炎和潰瘍病史

③ 酒精性肝病史及藥物過敏史

【病例分析題】

45歲男性患者，摔傷后左肘部疼痛、腫脹、畸形2小時。跌倒后左手掌著地。查體：肘后腫脹，肘后=角關系存在．上臂明顯縮短畸形。因病人不合作，未能進行神經(jīng)及血管功能檢查。試提出患者診斷及鑒別診斷?為排除合并損傷需要著重進行哪些物理檢查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鑒別要點：①肘關節(jié)脫位：肘后三角關系發(fā)生改變，彈性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關節(jié)著地，肘后方可捫及骨折斷端。進一步檢查：①前臂橈神經(jīng)功能及正中神經(jīng)功能檢查，需作伸腕檢查橈神經(jīng)是否損傷，對掌檢查正 中神經(jīng)是否損傷；②橈動脈和尺動脈檢查：了解肱動脈是否發(fā)生危象。觀察前臂血循環(huán)、橈動脈搏動，了解有無橈動脈損傷。

【病例分析】

男性，40歲，乘坐公共汽車，右腿擱在左大腿上，突遇車禍，向前沖撞倒地。右髖疼痛，活動障礙。體檢發(fā)現(xiàn)右下肢短縮，呈屈曲內收、內旋畸形。應首先考慮何種診斷?

答案： 診斷首先應考慮右髖關節(jié)后脫位。從受傷時患肢的姿勢、受傷機制及臨床表現(xiàn)均提示該診斷。

【病例分析】

1．35歲男性患者，人院前4小時自3m高處摔下，臀部著地，傷后胸背部痛。查體:胸背部明顯腫脹、壓痛，后突畸形，雙下肢肌力O級，為軟癱，無感覺存在，損傷平面下無反射，X線顯示T11爆裂骨折，局部后突角為31°問：患者目前脊髓損傷程度?還需要哪些檢查?主要治療方案是? 答案：分析該患者損傷平面以下無感覺、運動及反射存在，說明仍處于脊髓休克期，不能判斷脊髓損傷程度，只有待休克期過后才能確定。還需行CT掃描和(或)MRI檢查，確 定椎管骨折塊侵占情況及脊髓損傷情況。在此過程中因損傷未超過8小時，可用甲基強 的松龍治療?；颊邽椴环€(wěn)定性脊柱骨折，需手術治療穩(wěn)定脊柱。如推管存在壓迫，當為不 完全性脊髓損傷時需間接或直接減壓、融合固定。如確定為完全性脊髓損傷，目的是穩(wěn)定 脊柱、減壓已無很大意義。脊髓休克未過，不能正確判斷脊髓損傷程度時，手術方案按不 全損傷處理。

2．40歲女性患者，騎車時摔倒，前額著地，傷后上肢肌力為0～Ⅱ級，下肢肌力為Ⅳ級，括約肌功能正常。X線檢查無骨折，可見頸椎明顯退變，該患者的診斷是什么?還需要什么輔助檢查? 答案：頸椎過伸性頸髓損傷，脊髓中央管損傷。還要行頸椎MRI檢查明確是否有 脊髓受壓，如有則需手術減壓治療.【病例分析】

男性，40歲，腰背痛3年，與氣候無關，休息時癥狀減輕或消失，勞累時加重，彎腰活動受限，腰部過伸或輕叩時疼痛減輕。檢查：腰部兩側相當于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張 力增強及壓痛，下肢無異常。試述診斷及治療。

答案：男性病人，40歲，腰背痛休息時癥狀減輕或消失，勞累時加重，腰部過伸或輕叩時疼痛減輕，腰部兩側相當于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強及壓痛，故診斷為腰部慢性損傷的可能性較大。治療：①制動：適當休息，使用腰圍；②理療、按摩；③局部注射腎上腺皮質激素；④非甾體抗炎藥；⑤手術治療；⑥防治結合：定時改變姿勢，訓練腰部肌力量，注意搬抬時的姿勢。

第五篇：病例分析提示

病例分析要點

(一）慢性阻塞性肺疾病

老年人＋咳、痰、喘=慢性支氣管炎 桶狀胸+過清音=肺氣腫

老年患者+咳、痰、喘+桶狀胸+過清音+肺功能=COPD 慢性呼吸系統(tǒng)病史＋右心衰體征=肺心病

（二）肺炎

青壯年＋受涼＋高熱＋濕啰音＋鐵銹色樣痰=大葉性肺炎

嬰幼兒＋咳、喘＋呼吸困難體征（鼻翼扇動＋三凹征）=支氣管肺炎

發(fā)紺＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音+呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋雙下肢水腫=右心衰

兒童+陣發(fā)性刺激性咳嗽+關節(jié)疼=支原體肺炎

（三）支氣管哮喘

青少年+過敏性鼻炎+發(fā)作性喘憋+滿肺哮鳴音=支氣管哮喘

（四）肺癌

中老年人+吸煙史+刺激性咳嗽（or痰中帶血）+毛刺（邊緣不整齊）=肺癌

（五）呼吸衰竭

老年患者+慢性呼吸系統(tǒng)病史＋紫紺+血氣=呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰

PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰 pH<7.35 酸中毒 pH>7.35 堿中毒

慢性呼吸系統(tǒng)病史+意識障礙=肺性腦病

（六）結核病、肺結核、結核性胸膜炎、結核性胸膜炎、腸結核 低熱、盜汗、乏力、體重下降=結核中毒癥狀

咳嗽、咳痰、咯血+結核中毒癥狀+抗生素治療不好轉=肺結核

胸廓膨隆+氣管偏+語顫減弱+叩濁+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清=胸腔積液體征 結核中毒癥狀+胸腔積液體征=胸腔積液：結核性胸膜炎可能性大 胸腔積液+心包積液+腹腔積液=多漿膜腔積液 肺結核病史+心包炎體征=結核性心包炎可能性大 心包炎體征：

頸靜脈怒張+肝頸靜脈回流征陽性+肝大+心音低鈍=心包積液 心尖負性搏動+心臟濁音界不大+心音低鈍=縮窄性心包炎 陳舊結核病灶+膀胱刺激征+腎實質變薄并有破壞=泌尿系結核 膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛

（七）胸部閉合性損傷 胸外傷+骨擦音=肋骨骨折

胸外傷+廣泛皮下氣腫（or握雪感）+氣管偏、叩鼓、呼吸音消失+高壓氣體=張力性氣胸 胸外傷+氣管移位、叩濁、呼吸音減弱+液性暗區(qū)+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔積液(血胸)

（八）高血壓病

按患者的心血管危險絕對水平分層

危險因素和病史 1級

SBP140-159或DBP90-99 2級 SBP160-179或DBP100-109 3級 SBP≥180或DBP≥110 Ⅰ：無其他危害因 低危 中危 高危 Ⅱ：1-2個危險因素 中危 中危 極高危 Ⅲ：≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病 高危 高危 極高危 Ⅳ：并存臨床情況 極高危 極高危 極高危

勞力性呼吸困難+夜間憋醒+不能平臥=左心功能不全

頸靜脈充盈+肝大和肝頸靜脈反流征陽性+雙下肢水腫=右心功能不全

（九）心律失常

青中年患者+陣發(fā)性心慌+突發(fā)突止+ECG（QRS波室上型+未見明顯P波）=陣發(fā)性室上速

（十）冠心病

中老年患者+吸煙史+胸痛>30分鐘+服用硝酸甘油不緩解+ST段弓背抬高=心梗 ① V1－V6廣泛前壁心梗 ② V1－V3前間壁心梗 ③ V3－V5局限前壁心梗 ④ Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗

中老年患者+吸煙史+胸痛3－5分鐘+服用硝酸甘油緩解+ST段水平下移=心絞痛

（十一）心力衰竭

高血壓+呼吸困難(活動后、夜間陣發(fā)、端坐呼吸)+肺部干濕啰音+左心擴大=左心衰

水腫(踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增加)+胸腔積液+肝大、肝頸征(+)=右心衰

（十二）心臟瓣膜病（新加內容）主要瓣膜雜音

出現(xiàn)時期 開關瓣 雜音性質 二狹 舒張期 開 隆隆樣 二閉 收縮期 關 吹風樣 主狹 收縮期 開 噴射樣 主閉 舒張期 關 嘆氣樣

例如：胸骨左緣第3肋間隙舒張期嘆氣樣雜音+毛細血管搏動征(+)=主動脈瓣關閉不全

（十三）休克

出血+ P↑、Bp↓+四肢濕冷、脈壓變小=失血性休克

P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脈壓≤20mmHg=休克早期 青年+上感染癥狀+急性左心衰+心大=心肌炎 P↑、Bp↓+脈搏細速、四肢發(fā)涼=休克體征 左心衰+休克體征=心源性休克

（十四）胃食管反流病

反酸+胸骨后燒灼感+胃鏡食管下段紅色條樣糜爛帶=反流性食管炎

（十五）胃炎

飲食不潔或刺激物＋腹痛、腹脹+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十六）消化性潰瘍

周期性、節(jié)律性上腹痛+嘔血、黑便=胃潰瘍（十七）潰瘍性結腸炎

膿血便+消瘦+結腸鏡示“全結腸潰瘍，多發(fā)息肉”=潰結（十八）肛門、直腸良性病變

肛門疼痛、便血+暗紫色腫物、質硬=血栓性外痔（十九）肝硬化

中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移動性濁音陽性=肝硬化 中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底靜脈曲張破裂出血（二十）膽石病、膽道感染

Charcot三聯(lián)征+B超（強回聲光團）=膽石癥+化膿性膽管炎+梗阻性黃疸（二十一）急性胰腺炎

暴飲暴食、慢性膽道病史+驟發(fā)劇烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+ WBC ↑+血鈣↓+AST↑=急性胰腺炎

胰腺炎+Grey-Turner征(左側腹青紫斑)、Cullen征(臍周青紫斑)+ 腹穿（洗肉水樣）=急性胰腺炎（出血壞死型）

（二十二）急腹癥（急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉、卵巢囊腫破裂、急性盆腔炎腸梗阻、消化道穿孔）

轉移性右下腹痛＋麥氏點壓痛+ WBC↑、N↑= 急性闌尾炎

陰道出血＋絨毛膜促性腺激素（＋）＋停經(jīng)史＋劇烈腹痛=宮外孕（異位妊娠）

潰瘍病史+劍突下突發(fā)劇痛+腹膜刺激征+膈下可見游離氣體=潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)腹痛、吐、脹、閉＋香蕉/液平=腸梗阻

女性+排便后(體位變化)+突發(fā)下腹痛+張力較高的囊性腫物=卵巢囊腫蒂扭轉 刮宮手術史+白帶異常+下腹痛+膿血性分泌物+宮頸舉痛(+)=急性盆腔炎

（二十三）消化系統(tǒng)腫瘤（食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌）喜吃熱燙+進行性吞咽困難+胸骨后燒灼樣疼痛+進食哽噎感=食管或賁門癌 體重減輕+大龕影+粘膜僵硬粗糙=胃癌

體重下降+排便習慣改變+便潛血＋CEA=結腸癌

乙型病史+右上腹痛加重+體重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌

無痛性進行性黃疸+體重下降+尿膽紅素陽性+腫大膽囊+肝內膽道擴張=梗阻性黃疸：胰頭癌可能性大

（二十四）腹部閉合性損傷（膽(助理不考)、肝、脾、腸(助理不考)、腎損傷）

右上腹外傷史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激體征和移動性濁音+血紅蛋白↓=肝破裂 左季肋部外傷史+全腹痛+腹腔內出血=脾破裂

腹中部外傷+腹膜刺激體征+腹腔穿刺有少量淡黃色液體=腹部閉合性損傷：腸管破裂 腰部外傷+血尿=腎外傷（二十五）腹外疝

老年男性+腹壓增高+右下腹腫物（站立明顯，平臥縮小）+進人陰囊=腹股溝斜疝

（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考)發(fā)熱+黃染+肝大+肝區(qū)有壓痛和叩擊痛+尿膽紅素(+)+尿膽原(+)=黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大

（二十七）細菌性痢疾

膿血便+里急后重+發(fā)熱=腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大（二十八）艾滋病

發(fā)熱、乏力、消瘦+輸血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋?。ǘ牛┘薄⒙阅I小球腎炎

咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+(水腫眼瞼顏面)+血壓高補體C3↓=急性腎小球腎炎 血尿+蛋白尿+水腫+高血壓>1年=慢性腎小球腎炎（三十）尿路感染

已婚女性+發(fā)熱+膀胱刺激征=下泌尿道感染 尿路損傷史+尿路刺激癥反復發(fā)作史+腰痛、發(fā)熱+腎區(qū)叩痛+血WBC=慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

中年女性＋腰痛＋發(fā)熱＋膿性尿、管型尿=腎盂腎炎（三十一）慢性腎衰竭（助理不考）

乏力、厭食+尿蛋白(++)、RBC(++)+Cr↑+影像學表現(xiàn)=慢性腎功能衰竭（三十二）尿路梗阻（尿路結石、前列腺增生）（助理不考）活動后血尿＋腰部絞痛+B超/X線=輸尿管結石

老年男性+進行性排尿困難+排尿費力+滴瀝+直腸指檢=良性前列腺增生（三十三）貧血（缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血(助理不考)青年女性+月經(jīng)過多+小細胞低色素性貧血+血清鐵↓=缺鐵性貧血 貧血+出血+三系減少+NAP=慢性再生障礙性貧血可能性大 貧血表現(xiàn)+黃染+ Coombs試驗(+)=自身免疫性貧血（三十四）特發(fā)性血小板減少性紫癜（助理不考）

青年女性+出血+血小板降低=血小板減少原因待查、ITP可能性大（三十五）白血病

發(fā)熱+出血+胸骨壓疼+感染+貧血+原、幼細胞=白血病 發(fā)熱+出血+全血細胞減少+早幼粒細胞=早幼粒細胞白血病

早幼粒細胞白血病+多部位出血+ PT延長+纖維蛋白原降低+FDP增高+3P試驗陽性=DIC（三十六）甲狀腺疾?。谞钕俟δ芸哼M、甲狀腺腫瘤(助理不考)怕熱多汗、性情急躁+心悸+體重下降+甲狀腺腫大+眼球突出+脈率加快，脈壓增大=甲亢 青年女性+甲狀腺腫物+ B超結節(jié)=甲狀腺腫物：甲狀腺腺瘤?甲狀腺癌待除外（三十七）糖尿病 三多一少

青少年+發(fā)病急+易酮癥酸中毒（爛蘋果味）=1 型糖尿病 中老年+發(fā)病慢+不易出現(xiàn)酮癥酸中毒=2型糖尿?。ㄈ耍┫到y(tǒng)性紅斑狼瘡

女性＋蝶性紅斑＋光過敏＋口腔潰瘍＋關節(jié)炎+ANA陽性=系統(tǒng)性紅斑狼瘡（三十九）類風濕關節(jié)炎

中老年女性+對稱性小關節(jié)+ RF陽性=類風濕性關節(jié)炎（四十）四肢長管狀骨骨折和大關節(jié)脫位

10歲以下+手掌著地后+壓痛、擠壓痛+肘后三角正常=右肱骨髁上骨折 媽媽拉兒子=橈骨頭半脫位

公共汽車＋二郎腿=右髖關節(jié)后脫位（四十一）一氧化碳中毒

火爐＋櫻桃＋地上（老人）=一氧化碳中毒（四十二）有機磷中毒

藥瓶＋大蒜＋床上（女性）+瞳孔呈針尖+肌顫=有機磷中毒（四十三）化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）(助理不考)患兒+發(fā)熱+上感+前囟張力高、頸有抵抗、克氏征(+)+腦脊液=化腦（四十四）腦血管疾病（腦出血、腦梗死）

老年患者+高血壓病史+急性起病+意識障礙、定位體征=腦出血

老年患者+高血壓病史+ TIA病史+偏癱+病理征+CT未見到病灶=腦梗死（四十五）閉合性顱腦損傷（急性硬膜外血腫）(助理不考)腦外傷+中間清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT梭形血腫=硬膜外血腫（四十六）婦科腫瘤（子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢癌）(助理不考)育齡女性+月經(jīng)量多+子宮增大+貧血+超聲結節(jié)=子宮肌瘤 早婚+陰道排液、接觸性出血+宮頸贅生物+活檢=宮頸癌

老年女性+盆腔包塊+腹腔積液+CAl25=盆腔包塊，卵巢癌可能性大（四十七）小兒腹瀉

發(fā)熱+蛋花湯＋季節(jié)/日期=急性輪狀病毒腸炎 眼窩深凹陷+皮膚彈性差+無尿=重型 血鉀<3.5mmol／L=低鉀血癥

（四十八）營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病(助理不考)煩躁不安+肋膈溝+“O”形腿+血鈣↓+血磷↓+堿性磷酸酶↑=營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂?。て冢?/p>

（四十九）小兒常見發(fā)疹性疾病

患兒+突起高熱+熱退疹出+斑丘疹=幼兒急疹（五十）軟組織急性化膿性感染

外傷后+紅腫熱痛+波動感+出膿=皮下急性蜂窩織炎

（五十一）乳房疾?。毙匀橄傺住⑷橄倌倚栽錾?、乳房腫瘤）初次妊娠+乳房脹痛+發(fā)熱+WBC↑+中性粒細胞↑=急性乳房炎 急性乳房炎+浮動感=膿腫形成