第一篇：實(shí)習(xí)生教學(xué)查房

實(shí)習(xí)生教學(xué)查房

各位同學(xué)，中午好。今天我們疾病查房的內(nèi)容是聲帶息肉的護(hù)理。通過本次查房，掌握聲帶息肉的常見護(hù)理診斷和護(hù)理措施。熟悉?？企w檢的順序、基本方法。了解聲帶息肉的治療及護(hù)理的新進(jìn)展。希望通過本次查房，能提高我們對(duì)聲帶息肉病人的護(hù)理能力。首先，我們來了解一下該位病人的病史。

0434 徐荷花 住院號(hào)00521670 因“聲嘶一月”，診斷為：左聲帶息肉、慢性喉炎?；颊咭辉虑耙蛴寐曔^度后出現(xiàn)聲音嘶啞，發(fā)音易倦，發(fā)高音困難，無呼吸及吞咽困難?；颊呶从柚匾?，但癥狀持續(xù)，未有明顯好轉(zhuǎn)，故來院就診。予喉鏡檢查（2012-09-04）：“左側(cè)聲帶粘膜下出血，膜部中段息肉樣隆起，閉合不全?！苯ㄗh手術(shù)治療入院。既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史無殊。病史匯報(bào)完畢，現(xiàn)在我們共同來熟悉一下聲帶息肉的相關(guān)知識(shí)。首先了解一下我們的聲帶所屬的喉腔，有助于了解聲帶息肉和病因之間的聯(lián)系。

喉的應(yīng)用解剖

喉是呼吸通道和發(fā)聲的主要器官。它是以軟骨為支架，軟骨間有肌肉、韌帶和纖維組織膜相連接所組成的管腔。上通喉咽、下接氣管，其內(nèi)面被覆粘膜，與咽部及氣管粘膜相連接。喉位于頸正中前部，舌骨之下。兩側(cè)有頸深部大血管(頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈等)和神經(jīng)(迷走神經(jīng)及頸交感神經(jīng)等)。前部突出于兩側(cè)胸鎖乳突肌之間形成頸前中央的突起，與皮膚間儀僅有筋膜和頸前帶狀肌相隔。后有喉咽與頸椎相隔。喉的最高點(diǎn)是會(huì)厭上緣；下端為環(huán)狀軟骨下緣。在成年男性約相當(dāng)于第三至第六頸椎平面，高約8cm。在女性及小兒位置稍高。

喉的發(fā)育在出生后的前3年最顯著，6歲以后變化較少，14～16歲又有一顯著發(fā)展階段，男性尤為顯著，一般稱此時(shí)期為“變聲期”。變聲期前，男女兩性喉腔大小無甚差異，男性變聲期后，喉的前后徑增加約1倍，以至聲帶明顯增長(zhǎng)，發(fā)聲改變，音調(diào)降低，喉的上下徑亦相應(yīng)增加。女性變聲期后增長(zhǎng)不顯著，聲音亦改變不大，故成人兩性喉的大小有較大差異

喉借喉上肌的附著而懸附于舌骨之下，并與咽部相連，使喉的位置固定，但又隨著吞咽動(dòng)作而有一定范圍的上下活動(dòng)。發(fā)聲時(shí)喉也有范圍較小的上下活動(dòng)。將甲狀軟骨向左右推移時(shí)，喉也稍可活動(dòng)，并由于喉軟骨與頸椎摩擦而發(fā)出輕微響聲?；辑h(huán)狀軟骨后癌者，這種響聲可能消失。

(一)喉的軟骨

喉的軟骨支架是由9個(gè)形狀大小不同的軟骨借韌帶、肌肉等相互連接而組成。這9個(gè)軟骨有單一的甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和會(huì)厭軟骨及左右成對(duì)的杓狀軟骨、小角軟骨、楔狀軟骨及麥粒軟骨，其中小角軟骨、楔狀軟骨和麥粒軟骨是位于杓狀軟骨的頂端和杓會(huì)厭皺襞內(nèi)的軟骨，無特殊臨床意義(圖1)。

喉肌分為內(nèi)外兩組。

1．喉內(nèi)?。阂榔涔τ糜种饕殖梢韵?組：

(1)使聲門張開：

(2)使聲門關(guān)閉：

(3)使聲帶緊張和松弛：

(4)使會(huì)厭活動(dòng)的肌群：

2．喉外?。簩⒑砼c周圍的結(jié)構(gòu)相連，其作用是使喉體上升或下降，同時(shí)使喉固定。

(四)喉腔

喉腔是由喉軟骨支架圍成的空腔。上經(jīng)喉入口與喉咽部相通，下與環(huán)狀軟骨下緣與氣管相接。分聲門上區(qū)、聲門區(qū)和聲門下區(qū)三部分(圖4、5)。

1．聲門上區(qū)：位于聲帶上緣以上，前壁為會(huì)厭軟骨，兩側(cè)壁為杓會(huì)厭襞，后壁為杓狀軟骨上部，杓間肌和粘膜介于喉入口與室?guī)еg者，又稱喉前庭。該區(qū)內(nèi)主要有以下結(jié)構(gòu)：

(1)室?guī)В阂喾Q假聲帶，左右各一，位于聲帶上方，與聲帶平行，由粘膜、室韌帶組成，外觀呈淡紅色。

(2)喉室：位于室?guī)Ш吐晭чg、開口為橢圓形的腔隙，其前端向上向外延展成一小憩室，名喉室小囊或喉室附屬部，此處有粘液腺分泌粘液，潤(rùn)滑聲帶。

聲門上區(qū)又可分為兩個(gè)亞區(qū)：

上喉區(qū)和上喉區(qū)以外的聲門上區(qū)。前者包括舌骨上會(huì)厭，兩側(cè)杓狀會(huì)厭皺襞。后者包括舌骨下會(huì)厭喉面、室?guī)Ъ昂硎摇?/p>

2.聲門區(qū)：位于聲帶之間。包括左右聲帶和前聯(lián)合，杓狀軟骨和后聯(lián)合。聲帶由聲韌帶、肌肉及粘膜組成。聲帶張開時(shí)其間的三角形腔隙稱為聲門裂，簡(jiǎn)稱聲門。聲門裂前為前聯(lián)合，前聯(lián)合腱長(zhǎng) 1．5～2．0mm，是阻止聲門上區(qū)癌向下發(fā)展的屏障。

3.聲門下區(qū)：位于聲帶下緣和環(huán)狀軟骨下緣之間，有前后左右四壁。聲門下區(qū)的上界在前部為聲帶游離緣向下2～3mm處，中段則為向下5mm處。

(五)喉的粘膜

喉腔各部均被覆粘膜，與喉咽及氣管的粘膜相連續(xù)，但各部粘膜組織結(jié)構(gòu)和厚薄不盡相

同。喉腔內(nèi)除聲帶外，其他各部均有粘液腺，以喉囊處最豐富，分泌粘液以潤(rùn)滑聲帶。

(六)血管

喉的動(dòng)脈來源有二：來自甲狀腺上動(dòng)脈的喉上動(dòng)脈和環(huán)甲動(dòng)脈，主要供應(yīng)喉上部；來自甲狀腺下動(dòng)脈的喉下動(dòng)脈，主要供應(yīng)喉下部。喉的靜脈與動(dòng)脈伴行，匯入甲狀腺上、中、下靜脈，繼之匯入頸內(nèi)靜脈及無名靜脈

(七)神經(jīng)

喉部神經(jīng)有喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)，均為迷走神經(jīng)的分支(圖6)。

1．喉上神經(jīng)：在相當(dāng)于舌骨大角平面處分為內(nèi)、外兩支。內(nèi)支分布于聲帶以上區(qū)域的粘膜，主要是感覺神經(jīng)，亦有謂小部分運(yùn)動(dòng)纖維分布于杓肌。外支屬運(yùn)動(dòng)纖維，支配環(huán)甲肌，但亦有感覺神經(jīng)纖維分布的聲門下區(qū)。

2．喉返神經(jīng)：由迷走神經(jīng)進(jìn)入胸腔后分出，左側(cè)繞主動(dòng)脈弓之下，后上行沿氣管與食管溝至環(huán)甲關(guān)節(jié)后入喉，走路較長(zhǎng)；右側(cè)繞鎖骨下動(dòng)脈下、后上行，走路較短。喉返神經(jīng)主要是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，支配除環(huán)甲肌以外的喉內(nèi)各肌，但亦有感覺支分布于聲上區(qū)粘膜。

(八)淋巴

喉的淋巴分成兩個(gè)高度分割的系統(tǒng)：淺層系統(tǒng)和深層系統(tǒng)。淺層系統(tǒng)為粘膜內(nèi)系統(tǒng)，左右互相交通。深層系統(tǒng)為粘膜下系統(tǒng)，與癌瘤的轉(zhuǎn)移關(guān)系更為密切。

(九)小兒喉部

小兒聲帶長(zhǎng)度較成人短，為6~8mm，成年男性為20~25mm，成年女性為15~20mm，故童音的音調(diào)較高。

聲帶息肉是好發(fā)于一側(cè)聲帶的前、中1/3交界處邊緣,半透明 白色或粉紅色表面光滑的腫物.多為單側(cè)，也可為雙側(cè)，是常見的引起聲音嘶啞的疾病之一。

病因

聲帶息肉多為發(fā)聲不當(dāng)或過度發(fā)聲所致，也可為一次強(qiáng)烈發(fā)聲之后所引起，所以本病多見于職業(yè)用聲或過度用聲的病人，也可繼發(fā)于上呼吸道感染。慢性喉炎的各種病因，均可引起聲帶息肉，成人兒童均可患病。吸煙、內(nèi)分泌紊亂、變態(tài)反應(yīng)也與本病有關(guān)。

慢性咽喉炎

主要是自覺咽部不適，干、癢、脹，分泌物多而灼痛，易干惡，有異物感，咯之不出，吞之不下，以上癥狀在說話稍多，食用刺激性食物后、疲勞或天氣變化時(shí)加重。

原因 ? 急性咽炎反復(fù)發(fā)作未能徹底治愈而轉(zhuǎn)成慢性，長(zhǎng)期粉塵或有害氣體刺激、煙酒過度或其它不良生活習(xí)慣、鼻竇炎分泌物刺激、過敏體質(zhì)或身體抵抗力減低等。

2、慢性咽炎也可以是某些全身性疾病的局部表現(xiàn)，如貧血、消化不良、大便長(zhǎng)期秘結(jié)、心臟病、支氣管炎、哮喘、肝臟病變、糖尿病及慢性腎炎等。

3、職業(yè)因素。主要多發(fā)于嗓音工作者，如：教師、演員等。因長(zhǎng)期多語言和演唱，可刺激咽部，引起慢性充血而致病。慢性咽炎自診要點(diǎn)：癥狀多樣，咽部不適，有異物感，痰粘滯感，總感到咽部有咽不下又吐不出的東西，堵塞、發(fā)脹、灼熱、干燥、發(fā)癢、刺激咳嗽、微有咽痛等。常以咳嗽來清除分泌物，特別在早晨用力咳嗽消除咽部分泌物時(shí)，癥狀有短暫緩解。由于食道或下咽部的癌癥早期也會(huì)有類似的癥狀，因此發(fā)現(xiàn)以上癥狀之后應(yīng)到醫(yī)院做詳細(xì)的檢查，方能確診。

食療

1、吃富含膠原蛋白和彈性蛋白的食物，如豬蹄、豬皮、蹄筋、魚類、豆類、海產(chǎn)品等，有利于慢性咽炎損傷部位的修復(fù)。

2、多攝入富含B族維生素的食物，如動(dòng)物肝臟、瘦肉、魚類、新鮮水果、綠色蔬菜、奶類、豆類等，有利于促進(jìn)損傷咽部的修復(fù)，并消除呼吸道黏膜的炎癥。

3、少吃或不吃煎炸、辛辣刺激性食物，如：油條、麻團(tuán)、炸糕、辣椒、大蒜、胡椒粉等。

4、經(jīng)常飲用一些利咽生津的食療飲品，以下兩例供參考：綠茶蜂蜜飲：綠茶5克，蜂蜜適量。將綠茶置杯中，沖入沸水，加入蜂蜜飲服，每日1劑?？汕鍩崂?，潤(rùn)肺生津。

? 慢性咽炎為慢性感染所引起的彌漫性咽部病變，主要是咽部粘膜炎癥。多發(fā)于成年人，在城市居民中發(fā)病率占咽喉疾病的10%至20%左右。因其病程長(zhǎng)，癥狀頑固，短期難見顯效，故不易治愈。

病理

本病主要的病理改變是聲帶膜部邊緣、上皮下的任克氏間隙（Reinke間隙）發(fā)生局限性水腫，血管擴(kuò)張或出血，表面覆蓋正常的鱗狀上皮，形成白色或粉紅色的橢圓形腫物，病程長(zhǎng)的息肉其內(nèi)有明顯的纖維組織增生或玻璃樣變性。彌漫性聲帶息肉病的聲帶膜部邊緣出現(xiàn)彌漫性水腫樣組織，整個(gè)聲帶游離緣腫脹，Reinke間隙顯著增寬、充滿粘液性物質(zhì)。分局限性和廣基性2型。

臨床表現(xiàn)：主要是較長(zhǎng)時(shí)間聲嘶，其程度和息肉大小及部位有關(guān)。小的局限性息肉僅有輕微的聲音改變，基底廣的息肉聲嘶較重，音調(diào)低沉而單調(diào)，不能唱歌，甚至失音。大息肉可致喉鳴和呼吸困難。

檢查

喉鏡檢查可見一側(cè)聲帶前、中1／3附近有半透明、淡黃白色或粉紅色的腫物，位于聲帶邊緣、聲帶邊緣上或聲門下，表面光滑，可帶蒂、也可廣基，帶蒂的息肉有時(shí)隨呼吸上下運(yùn)動(dòng)。彌漫性聲帶息肉病則出現(xiàn)整個(gè)聲帶彌漫性息肉樣變，兩側(cè)聲帶膜部邊緣有水腫樣腫塊，大的可懸垂于聲門下，可堵塞聲門前部

診斷

1、不同程度的聲啞。

2、喉鏡檢查：聲帶息肉多一側(cè)呈灰白色或淡紅色光滑的贅生物，有蒂或廣基或彌漫性聲帶邊緣呈灰白臘腸狀腫塊。

治療

一般治療

1、積極治療呼吸道感染性疾病，避免過度用嗓子，在患有急性喉炎、月經(jīng)期間尤其注意。

2、舉重用力時(shí)，切勿屏氣過猛過久，以免聲帶過于緊張用力。

3、早期患者應(yīng)嚴(yán)格禁聲2-3周，手術(shù)治療后應(yīng)嚴(yán)格禁聲1周，創(chuàng)口恢復(fù)后應(yīng)立即進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練，矯正不正確的發(fā)聲方法，防止復(fù)發(fā)。

局部治療

1、蒸汽或霧化吸入

2、使用洗必泰或含碘喉片含化。

3、手術(shù)治療：手術(shù)治療是該病主要的治療方法，適合于成熟的息肉。

手術(shù)治療

較大或已纖維化的聲帶小結(jié)和長(zhǎng)期聲帶息肉患者，經(jīng)過聲帶休息、發(fā)聲訓(xùn)練和藥物治療無效時(shí)，應(yīng)采取手術(shù)的方法進(jìn)行治療。目前，患者可采用的手術(shù)方法主要有：①在局部麻醉下通過間接喉鏡將聲帶小結(jié)或聲帶息肉切除;②在光導(dǎo)纖維喉鏡下運(yùn)用等離子將聲帶小結(jié)或聲帶息肉去除。由于早期的聲帶癌和有些聲帶息肉用肉眼難以鑒別。因此，對(duì)切除的聲帶息肉應(yīng)作相應(yīng)的病理檢查。對(duì)在局部麻醉下不能配合治療的患者，應(yīng)采取全身麻醉的方法對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療。③支撐喉鏡下切除術(shù)。手術(shù)要注意如果雙側(cè)聲帶前部粘膜不能同時(shí)損傷，否則可造成聲帶粘連。術(shù)后應(yīng)禁煙，糾正不良的發(fā)音習(xí)慣，否則易復(fù)發(fā)。

我們了解了聲帶息肉的相關(guān)知識(shí)，那么我們來討論一下護(hù)理診斷和護(hù)理措施。先來回答一下術(shù)前的護(hù)理問題。

第二篇：實(shí)習(xí)生護(hù)理教學(xué)查房的意義

實(shí)習(xí)生護(hù)理教學(xué)查房的意義

護(hù)理部周萍

實(shí)習(xí)生護(hù)理教學(xué)查房是臨床教學(xué)工作中最基本的教學(xué)活動(dòng)，目的是提高實(shí)習(xí)生的臨 床護(hù)理知識(shí)、綜合素質(zhì)，幫助護(hù)理實(shí)習(xí)生理論聯(lián)系實(shí)際，培養(yǎng)綜合分析能力，解決問題能力和動(dòng)手能力，豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，鍛煉語言溝通能力和應(yīng)變能力。

12月6日護(hù)理部采用以學(xué)生為主體、以教師為指導(dǎo)的形式組織了由43名實(shí)習(xí)生參加的臨床護(hù)理教學(xué)查房。查房?jī)?nèi)容《妊娠期糖尿病》。這次護(hù)理查房所需要的資料、課件，完全由她們自己準(zhǔn)備，實(shí)習(xí)老師只告訴護(hù)理查房的目的、程序、所需資料。自薦出的學(xué)生代表分別負(fù)責(zé)妊娠期糖尿病的概念、病因、治療、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、出院指導(dǎo)、預(yù)防等內(nèi)容的資料準(zhǔn)備，在由全院總帶教老師及實(shí)習(xí)護(hù)生參與的教學(xué)大查房中做查房演示。查房過程中設(shè)立自由提問的互動(dòng)環(huán)節(jié)，其他學(xué)生可以隨機(jī)提問，對(duì)疑難問題由指導(dǎo)老師釋疑。

這次護(hù)理教學(xué)查房：

（一）突出了學(xué)生的主體性：在整個(gè)查房準(zhǔn)備階段，教師始終堅(jiān)持以學(xué)生為主體的教學(xué)理念，引導(dǎo)、啟發(fā)學(xué)生，讓學(xué)生通過護(hù)理病人提出問題。充分發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性及創(chuàng)造性，提高了整體思維能力。

（二）選擇典型案例，進(jìn)行理論聯(lián)系實(shí)際：帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱要求，結(jié)合臨床特點(diǎn)。指導(dǎo)學(xué)生選擇了她們?cè)趯?shí)習(xí)過程中經(jīng)常碰到的具有婦產(chǎn)科特色的病例，按護(hù)理程序整理收集資料、分析病情變化及診治護(hù)理過程。

（三）進(jìn)行查房后評(píng)價(jià)：查房結(jié)束由教師及學(xué)生共同對(duì)查房質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以提高實(shí)習(xí)學(xué)生的參與積極性。以護(hù)生為主體的教學(xué)查房，可以發(fā)現(xiàn)學(xué)生有積極的參與與表現(xiàn)欲望，善于發(fā)現(xiàn)問題。同時(shí)還可提高學(xué)生的演講能力和團(tuán)結(jié)協(xié)作性，并教會(huì)學(xué)生運(yùn)用信息資源的能力，更重要的是在查房過程中學(xué)會(huì)了尊重老師和尊重同學(xué)。他們認(rèn)為自己制作課件、上臺(tái)演講并接受評(píng)價(jià)能充分激發(fā)學(xué)習(xí)的積極性，有利于發(fā)現(xiàn)問題并提高綜合實(shí)踐能力。

通過這種“問題一討論一指導(dǎo)”教學(xué)模式，促進(jìn)了師生的互動(dòng)性，特別是查房過程中設(shè)置的自由問答環(huán)節(jié)，改變了查房過程中的老師一言堂現(xiàn)象，查房后有的實(shí)習(xí)學(xué)生在查房體會(huì)中寫了題目為“享受學(xué)習(xí)中的樂趣”總結(jié)，感受很深。

這次護(hù)理查房，同學(xué)們也運(yùn)用自己學(xué)過的知識(shí)踴躍參與，積極發(fā)言，氣氛既活躍還學(xué)到了知識(shí)，效果很好。雖然這次護(hù)理查房有很多不足之處，但對(duì)她們記憶深刻。相信以后通過不斷努力，她們會(huì)做得更出色。

第三篇：2012年12月泌尿外科實(shí)習(xí)生教學(xué)查房1

2012年12月泌尿外科實(shí)習(xí)生教學(xué)查房

老年病人圍手術(shù)期呼吸道的管理

時(shí)間：2012年12月27日 主持人：李秋霞

地點(diǎn)：泌尿外科學(xué)習(xí)室 類型：教學(xué)查房

參加人員：

主持人—李秋霞：老年人由于鼻粘膜萎縮，鼻毛減少，氣管—支氣管內(nèi)膜纖毛細(xì)胞的化生，纖毛減少，杯狀細(xì)胞增多，支氣管分泌物增多而粘稠，有利于炎癥產(chǎn)物的積聚與細(xì)菌繁殖。再者胸廓的硬度逐漸增加，呼吸肌力量逐漸減弱，咳嗽排痰效果變差，加之老年人細(xì)胞免疫功能明顯降低，均易誘發(fā)呼吸道感染。若手術(shù)是以全麻方式進(jìn)行，麻醉藥更是會(huì)增加呼吸道分泌物，引起肺部感染的可能性，發(fā)生肺不張、呼吸衰竭等肺部并發(fā)癥。所以現(xiàn)在我們想針對(duì)科室里一位老年患者圍手術(shù)的呼吸道管理進(jìn)行護(hù)理查房，增加相關(guān)護(hù)理知識(shí)。下面由成玉芳同學(xué)為大家介紹患者的基本情況。

實(shí)習(xí)護(hù)生—成玉芳：暢耀虎，男性，75歲，患者因無明顯誘因出現(xiàn)排尿困難，先就診于成都市第一人民醫(yī)院，行彩超、盆腔CT檢查，診斷為前列腺增生；患者為求進(jìn)一步診治于2012年12月7日來我院就診，門診以前列腺增生，前列腺癌待排收入我科。患者還患有原發(fā)性高血壓、糖尿病。于2012年12月21日在全麻行尿道前列腺電切術(shù)。

主持人—李秋霞：針對(duì)該患者的情況，我們想討論一下關(guān)于老年病人全麻圍手術(shù)期呼吸道的該如何進(jìn)行護(hù)理，該如何進(jìn)行健康教育。我們將其分為三個(gè)步驟，手術(shù)前，手術(shù)中，手術(shù)后。

實(shí)習(xí)護(hù)生—廖洪乙：術(shù)前我們應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行以下四項(xiàng)操作。

①戒煙。吸煙可使氣管黏膜的假?gòu)?fù)層纖毛狀上皮受損，減弱纖毛的運(yùn)動(dòng)和排痰功能，并可使支氣管分泌物增多和滯留，增加呼吸道感染的機(jī)會(huì)，手術(shù)前需絕對(duì)禁煙。有報(bào)道，吸煙患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較非吸煙者高2—3倍。②指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，包括深呼吸法、正確的腹式呼吸、指導(dǎo)其使用呼吸訓(xùn)練儀、呼吸操訓(xùn)練、用力呼氣技巧、有效咳痰方法、并說明這些活動(dòng)對(duì)預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要意義。

深呼吸法：取座位或臥位，用鼻子慢慢吸氣，然后由口慢慢呼出，有節(jié)奏，緩慢深吸氣，長(zhǎng)吸氣，吸氣時(shí)腹部要隆起，每天練習(xí)3—4次，每次10—20min，以增加肺活量和肺泡通氣量，改善吸人氣體分布不均狀態(tài)和低氧現(xiàn)象，提高氣體交換功能。

腹式呼吸法：指導(dǎo)患者收縮腹部肌肉，深吸氣，然后放松腹部，將氣體 慢慢呼出。

縮唇呼氣法：取坐位或臥位，口緊閉，用鼻子慢慢吸氣及呼氣?？s唇程度以不感到費(fèi)力為宜。每天練習(xí)3—4次，可延緩呼氣流速，增加氣道外壓力的動(dòng)力壓迫，防止外周小氣道陷閉，便于肺泡內(nèi)氣體排空，從而增大潮氣量和減少呼氣頻率。

呼吸訓(xùn)練儀：每次訓(xùn)練10-15分鐘，每天3到5次，術(shù)前術(shù)后都需要。③口腔護(hù)理?？谇恍l(wèi)生對(duì)預(yù)防術(shù)后呼吸道感染非常重要，指導(dǎo)患者進(jìn)食后用生理鹽水加3%的雙氧水（1：8）漱口，3次/d，早晚刷牙，注意保暖及預(yù)防感冒，防止呼吸道感染。若有口腔感染者，應(yīng)用抗生素控制感染，并針對(duì)口腔細(xì)菌種類使用不同的漱口液。如，1%-4%碳酸氫鈉溶液適用于真菌感染，0.1%的醋酸溶液適用于綠膿桿菌感染，0.08%甲硝銼溶液適用于厭氧菌感染等等。

④評(píng)估患者肺功能。肺功能不全是高齡患者常見的并發(fā)癥，是術(shù)后死亡的 重要原因之一，可見術(shù)前肺功能評(píng)估具有重要意義，可通過常規(guī)胸片、肺功能測(cè)定（監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要包括肺活量、血氧飽和度等）、登樓試驗(yàn)等全面衡量肺功能，綜合判斷肺功能是否能耐受手術(shù)。

實(shí)習(xí)護(hù)生—成玉芳：針對(duì)該病人還合并有高血壓和糖尿病，我們還需要積極治療合并癥。高血壓病患者（舒張壓＞12.7Kpa即95mmHg），術(shù)前需降壓治療1～2周，待血壓控制到接近正常水平后才施行手術(shù)治療，但血壓不宜太低，以免機(jī)體重要臟器血液灌注不足或術(shù)中發(fā)生低血壓，增加手術(shù)的危險(xiǎn)性；合并糖尿病者，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后易發(fā)生肺部感染、切口感染、吻合口瘺、乳糜胸、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可能發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡。術(shù)前應(yīng)積極治療糖尿病，控制空腹血糖，以便能順利接受手術(shù)。

實(shí)習(xí)護(hù)生—成玉芳：手術(shù)中應(yīng)注意給予合理的體位，對(duì)保持呼吸道通暢起到非常重要的作用。且老年人容易發(fā)生氣道梗阻、誤吸、肺水腫和支氣管痙攣等導(dǎo)致急性呼吸衰，應(yīng)選用安全系數(shù)大，對(duì)呼吸、循環(huán)影響較小，又能滿足手術(shù)需要的麻醉，密切觀察病人呼吸、血壓、心率、脈搏、氧飽和度，迅速處理。

實(shí)習(xí)護(hù)生—嚴(yán)冬梅：手術(shù)后由于傷口疼痛、咳嗽無力、分泌物阻塞小氣道和肺泡，氣體交換面積減少、進(jìn)一步影響肺功能，易導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生，因此應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理。我們可以從以下方面來進(jìn)行護(hù)理。

① 合理的術(shù)后體位。全麻未清醒者平臥，頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物及嘔吐物，麻醉清醒、病情穩(wěn)定后應(yīng)取半臥位，指導(dǎo)患者深呼吸，并加強(qiáng)腹式呼吸。

② 術(shù)后除常規(guī)檢測(cè)心率、心律、呼吸頻率、呼吸深度外，要持續(xù)檢測(cè)脈搏血氧飽和度數(shù)值，使SpO2＞95%。③ 保持呼吸道通暢。

霧化吸入：術(shù)后1周每天2～3次，常規(guī)用藥糜蛋白酶5mg，慶大霉索5萬單位，地塞米松5mg，生理鹽水5ml，也可按病情調(diào)整用藥。通過超聲波能，把藥液變成微細(xì)的霧滴，隨著吸氣進(jìn)入呼吸道，進(jìn)行藥物吸人和呼吸道濕化可使氣管和支氣管分泌物變稀，有利于咯出，起到祛痰、消炎和解痙的作用。

定時(shí)翻身，胸部叩擊：五指并攏，掌心空虛成空心掌，腕部彎曲，由下至上，由外到內(nèi)，迅速而規(guī)律的叩擊背部，每次拍打3～5min，叩擊時(shí)間在餐前1h或餐后2～3h。注意用軟枕按壓切口，減輕疼痛。

機(jī)械排痰儀：每日使用2-4次，每次治療5-10分鐘，在餐前1-2小時(shí)或餐后2小時(shí)進(jìn)行，配合以治療前20分鐘霧化治療，治療后10分后協(xié)助患者拍背咳嗽，效果為佳。

指導(dǎo)其深呼吸有效排痰；必要時(shí)床旁備負(fù)壓吸引器，若有肺不張，或痰液阻塞支氣管，給予床邊氣管切開，纖支鏡吸痰，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸。

實(shí)習(xí)護(hù)生—袁雯：補(bǔ)充有④合理的氧療。老年病人存在一定程度的低氧血癥，術(shù)后氧療最為重要（≥3天），必要時(shí)面罩吸氧、呼吸機(jī)NPPV通氣或行有創(chuàng)機(jī)械通氣。帶管返回病房者，待自主呼吸恢復(fù)良好，SaO2＞90%再拔除氣管插管。

④ 有效止痛。疼痛可引起胸廓運(yùn)動(dòng)減弱，通氣減少，造成限制性通氣障礙，故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視病人的疼痛及不適主訴，及時(shí)解除或減輕不適，避免病人因不敢呼吸或咳嗽致有效通氣量下降和痰液積聚。

⑤ 口腔護(hù)理。預(yù)防、控制術(shù)后感染的基礎(chǔ)操作之一，合理的口腔護(hù)理能使常寄菌減少到最低限度，防止過度增生，并能防止口腔黏膜干燥，提高黏膜吞噬、排除、消滅細(xì)菌的能力。

⑦保持病室空氣新鮮，溫、濕度適宜。減少皮膚水分的蒸發(fā)和呼吸道水分的丟失，一般室內(nèi)溫度應(yīng)為18℃～20℃，相對(duì)濕度50%～60%。，必要時(shí)加大氧氣的濕度及唇部覆蓋雙層紗布，以減少干燥空氣對(duì)呼吸道黏膜的刺激及防止器官水分的丟失，分泌物的干化。

⑧ 積極治療肺部感染。注意病人體溫、痰液的變化，肺部聽診有無濕羅音，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、脈快、白細(xì)胞上升等感染征象，及時(shí)留痰標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，保證抗生素的有效性，保持呼吸道的通暢。

總結(jié)：手術(shù)對(duì)患者呼吸功能影響很大，特別是高齡患者，因此護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化，對(duì)全身各系統(tǒng)進(jìn)行全面監(jiān)護(hù)，認(rèn)真做好圍手術(shù)期呼吸道管理，實(shí)施有效的呼吸功能訓(xùn)練與指導(dǎo)，改善患者的呼吸功能和對(duì)手術(shù)的耐受力，可有效預(yù)防和降低術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥，使患者安全度過圍手術(shù)期。

第四篇：教學(xué)查房

教學(xué)查房

肺癌

川北醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)生

吳艷杰

原發(fā)性支氣管肺癌（primary bronchogenic carcinoma）簡(jiǎn)稱肺癌（lung cancer）,腫瘤細(xì)胞源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血性轉(zhuǎn)移，早期常有刺激性干咳和痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進(jìn)展速度與細(xì)胞的生物特性有關(guān)。

肺癌為當(dāng)今世界各地最常見的惡性腫瘤之一，是一種嚴(yán)重威脅人類健康與生命的疾病，半個(gè)世紀(jì)以來，世界各國(guó)肺癌的發(fā)病率和死亡率都有上升趨勢(shì)。英國(guó)著名腫瘤專家預(yù)言：如果比及時(shí)控制吸煙和空氣污染，到2025年我國(guó)每年肺癌將超過100萬，成為世界第一肺癌大國(guó)。

病因 肺癌的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確。一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)。

1.吸煙 已經(jīng)公認(rèn)吸煙是肺癌的重要危險(xiǎn)因素，紙煙中含有各種致癌物質(zhì)，其中苯并芘為致癌的主要物質(zhì)。另外，被動(dòng)吸煙也會(huì)增加引起肺癌的幾率。肺癌的危險(xiǎn)性與吸煙年限、開始吸煙年齡、吸煙量、吸入深度、香煙中焦油和尼古丁的含量有關(guān)。戒煙使患肺癌的危險(xiǎn)性隨戒煙年份的延長(zhǎng)而逐漸降低，戒煙15年才與不吸煙者相近。

2.職業(yè)致癌因子 已被確認(rèn)的致人類肺癌的職業(yè)因素有石棉、無機(jī)砷化合物、二氯甲醚、鉻、芥子氣、氯乙烯、煤煙、焦油和石油中的多環(huán)芳烴、煙草的加熱產(chǎn)物等。吸煙與石棉職業(yè)暴露有協(xié)同致癌的作用。

3.空氣污染 空氣污染包括室內(nèi)小環(huán)境和室外大環(huán)境污染。4.電離輻射 大劑量電離輻射可引起肺癌。

5.飲食與營(yíng)養(yǎng) 維生素A及其衍生物胡蘿卜素能夠抑制化學(xué)致癌物質(zhì)誘發(fā)的腫瘤，維生素A為抗氧化劑，可直接干擾癌變過程。攝取食物中維生素A含量少或血清維生素A含量低時(shí)，患肺癌的危險(xiǎn)性增高。食物中維生素A類的攝入量與十幾年后癌癥的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，其中最突出的是肺癌。

6.其他 結(jié)核病被美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)列為肺癌的發(fā)病因素之一。此外，病毒感染、真菌毒素（黃曲霉）、機(jī)體免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素，對(duì)肺癌的發(fā)生可能也起一定的綜合作用。

臨床表現(xiàn) 肺癌的臨床表現(xiàn)與腫瘤發(fā)生部位、大小、類型、發(fā)展階段、有無并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系。有5%~15%的病人與發(fā)現(xiàn)肺癌時(shí)無癥狀。

（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀的體征

1.咳嗽 為常見的早期癥狀，可表現(xiàn)為刺激性干咳或少量粘液痰。當(dāng)繼發(fā)感染時(shí)痰量增多，呈粘液濃痰。

2.咯血 多見于中央型肺癌，癌組織血管豐富，局部組織壞死常引起咯血。多為痰中帶血或血痰。侵蝕大血管時(shí)，可引起大咯血。

3.喘鳴 因腫瘤引起部分支氣管阻塞，約有20%的病人出現(xiàn)局部性喘鳴音。

4.胸悶、氣短 腫瘤導(dǎo)致支氣管狹窄，肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突，轉(zhuǎn)移至胸膜及心包引起大量胸腔積液和心包積液，或有上腔靜脈阻塞、膈麻痹及胸部廣泛受累，均可引起胸悶、氣短。5.體重下降 消瘦為惡性腫瘤的常見癥狀之一。

6.發(fā)熱 腫瘤組織壞死引起發(fā)熱，多數(shù)發(fā)熱的原因是繼發(fā)肺炎所致。

（二）腫瘤局部擴(kuò)散引起的癥狀和體征

1.胸痛 因腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，引起不同程度的胸痛。2.呼吸困難 腫瘤壓迫大氣管引起呼吸困難。

3.咽下困難 腫瘤侵犯或壓迫食管可引起咽下困難，亦可引起支氣管-食管瘺，繼發(fā)肺部感染。

4.聲音嘶啞 腫瘤直接壓迫或轉(zhuǎn)移至縱膈淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶啞。

5.上腔靜脈阻塞綜合征 腫瘤侵犯縱膈壓迫上腔靜脈，使上腔靜脈回流受阻，產(chǎn)生頭面部、頸部、上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張?？梢痤^痛、頭暈或眩暈。

6.Horner綜合征 位于肺尖部的肺癌稱肺上溝癌，若壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗。若壓迫臂叢神經(jīng)造成以腋下為、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛，在夜間尤甚。

（三）肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征

1． 中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移 可發(fā)生頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、一側(cè)肢體無力甚至偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀。2． 骨轉(zhuǎn)移 特別是肋骨、脊椎、骨盆轉(zhuǎn)移時(shí)，可有局部疼痛和壓痛。3． 肝轉(zhuǎn)移 表現(xiàn)為厭食、肝區(qū)疼痛、肝大、黃膽和腹水等。

4． 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移的常見部位，可無癥狀。

（四）癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn) 包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，又稱伴癌綜合征。

診斷 影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌常用而有價(jià)值的方法，細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查是確診肺癌的必要手段。

治療 肺癌的治療是根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯的范圍和發(fā)展的趨向，合理地、有計(jì)劃地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和病人的生活質(zhì)量。

案例分析

患者，某某，男，70歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰2年，復(fù)發(fā)5天入院。其病史特點(diǎn)如下：{BR}

1、患者，老年男性，病程短。{BR}

2、入院前2年，患者有受涼后出項(xiàng)咳嗽、咳白色稠痰，伴胸痛，咳嗽時(shí)伴右側(cè)胸痛，伴口干，無咯血，不伴有咽部不適、鼻塞，無發(fā)熱、胸痛、胸悶，無黑便，無惡心嘔吐，無高枕臥位，無盜汗，無夜間咳嗽，每次病程大于三個(gè)月，患者在院外自行服藥后好轉(zhuǎn)（具體不詳）。此次入院前5天患者受涼后再次咳嗽、咳痰，白天重，夜間輕，久活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，無端坐呼吸，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。我院門診胸片：兩肺呈慢支炎，肺氣腫征象，右肺門結(jié)構(gòu)不清，右肺下部斑片影，性質(zhì)：炎變。心影未見異常。昨晚患者咯血絲，為進(jìn)一步診療，門診以肺炎收入我科。病期體重?zé)o明顯變化，睡眠差，進(jìn)食可，精神可，大小便正常。{BR}

3、既往史：否認(rèn)肝炎病史、結(jié)核病史，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史，因十二指腸潰瘍行胃大部切除史約50年。否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)輸血史，長(zhǎng)期吸煙史，已戒。{BR}

4、查體：T36.5攝氏度、P100次每分、R20次每分、BP116·71mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清語晰，精神可，查體合作，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，鞏膜無黃染，口唇稍紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，雙肩胛下聞及吸氣音干鳴，未聞及濕鳴，心界無擴(kuò)大，心率100次每分，率齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，右腹見一長(zhǎng)約10厘米的手術(shù)疤痕，未捫及包塊，無壓痛，無反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無扣痛，移濁（-），腸鳴正常。雙下肢不腫，病理征未引出。{BR}

5、輔查：門診胸片如前，門診心電圖竇性心動(dòng)過速，電軸不偏。痰圖片查見革蘭氏陰性桿菌。胸部CT提示：

1、右肺下葉支氣管開口處管腔變窄，管壁增厚，可見一軟組織腫塊影，形態(tài)規(guī)則，邊界不清楚，似累及臨近縱膈結(jié)構(gòu)，其遠(yuǎn)端肺內(nèi)見斑片狀密度增高影，局部可見鈣化，縱膈內(nèi)見多個(gè)增大淋巴結(jié)，一隆突下增大明顯；前述改變考慮右肺下葉腫瘤占位性病變致遠(yuǎn)端阻塞性炎變伴縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能大，可結(jié)合纖支鏡檢查。

2、右胸上部局部胸膜呈結(jié)節(jié)狀增厚；左肺下葉基底段見多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)影；前述改變考慮轉(zhuǎn)移性病變可能，其他不除外。

3、雙肺呈慢支炎，肺氣腫CT征象，雙肺下葉基底段胸膜下區(qū)間質(zhì)增厚。

4、心臟稍大。

5、掃及肝內(nèi)見多個(gè)大小不等低密度影；雙側(cè)腎上腺體部增大，可見結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移性病變可能。{BR}綜上所訴，入院診斷：

1、右肺中下葉癌伴肝、腎上腺、骨轉(zhuǎn)移。

2、阻塞性肺炎。

3、慢性支氣管炎急發(fā)，阻塞性肺氣腫

4、胃大部切除術(shù)后?；颊?/p>

右肺中下葉病檢提示：傾向低分化癌，輔查提示肝、腎上腺、骨轉(zhuǎn)移，完善頭部MRI，明確有無顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。繼續(xù)中藥抗腫瘤，增強(qiáng)免疫治療。

護(hù)理診斷

1.恐懼 與肺癌的診斷、不了解治療計(jì)劃及預(yù)感到治療對(duì)機(jī)體功能的影響和死亡威脅有關(guān)。

2.疼痛 與癌細(xì)胞侵潤(rùn)、腫瘤壓迫和轉(zhuǎn)移有關(guān)。

3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與癌腫致機(jī)體過于消耗、化療反應(yīng)致食欲下降、攝入量不足有關(guān)。

4.焦慮 與擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用問題有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。

護(hù)理措施

1.評(píng)估病人的病情、心理狀態(tài)和對(duì)診斷及治療的了解程度。

2.加強(qiáng)與病人的溝通和交流，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，耐心傾聽病人的述說，與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，調(diào)整病人的情緒，使病人有積極的心態(tài)面對(duì)疾病。3.通過各種渠道給病人和家屬提供心理與社會(huì)支持。

4.評(píng)估病人疼痛程度，教會(huì)病人避免加重疼痛的因素，遵醫(yī)囑合理用藥，減輕病人疼痛的負(fù)擔(dān)，傾聽病人的述說，教會(huì)病人正確描述疼痛的程度及轉(zhuǎn)移疼痛的注意力和技巧，幫助病人找出適宜的減輕疼痛的方法。

5.評(píng)估病人的飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和飲食攝入情況，影響進(jìn)食的因素等，一制定合理的飲食計(jì)劃。

6.向病人及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)增加營(yíng)養(yǎng)與促進(jìn)康復(fù)、配合治理的關(guān)系，與病人和家屬共同制定既適合病人飲食習(xí)慣，又有利于疾病康復(fù)的飲食計(jì)劃。原則是給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，動(dòng)、植物蛋白應(yīng)合理搭配。

7.對(duì)進(jìn)食不能滿足機(jī)體需要的病人，可建議通過靜脈酌情給予脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸、全血、血漿和清蛋白等改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

健康指導(dǎo)

1.加強(qiáng)疾病知識(shí)的指導(dǎo) 對(duì)肺癌高危人群定期進(jìn)行體檢，以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，早期治療。對(duì)已出現(xiàn)癥狀的患者一定要認(rèn)真檢查，做好排查工作。

2.提倡健康的生活方式，宣傳吸煙對(duì)健康的危害，提倡戒煙并避免被動(dòng)吸煙。改善工作和生活環(huán)境，減少或避免吸入被致癌物質(zhì)污染的空氣和粉塵。3.指導(dǎo)病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，盡可能改善病人的食欲。

4.合理安排休息和活動(dòng)，保持良好精神狀態(tài)，避免呼吸道感染以調(diào)整機(jī)體免疫力，增強(qiáng)抗病能力。

5.做好病人及家屬的心理護(hù)理，增強(qiáng)對(duì)疾病治療的信心。6.針對(duì)不同的病人和家屬做好個(gè)體化的出院指導(dǎo)。

第五篇：教學(xué)查房

患者顧某因腹膜透析7年余，胸悶氣急、發(fā)熱、畏寒，呃逆1天于7月4日平車入院。既往有跌倒史，有“上消化道出血”史、“胃炎病史”、“痛風(fēng)”史、“黃疸性肝炎”病史，“血吸蟲病”史、“肝硬化”病史、“左腎切除術(shù)”史、'脾臟切除術(shù)"史、輸血史，有“右股骨轉(zhuǎn)子間骨折行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)”，見右側(cè)大腿外側(cè)見陳舊性手術(shù)疤痕，帶入腹透置管一根，主訴咽部疼痛，左側(cè)頰部見一白斑，無破潰，有咳嗽，能咳出黃色粘痰，感胸悶，左肩酸痛，有呃逆，無嘔吐，無反酸。上肢肌力5級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，右下肢肌力3級(jí)。Morse70/Braden15/Autar15/Barther30。主訴感疼痛能耐受，患者皮膚有瘙癢，全身有散抓痕無破潰，肝硬化改變;腹腔積液，帶入血?dú)夥治?PH7.476ph,PaCOz30.93mmHgPao280.30mmHg尿素44.7mmol/L,肌酐1117μ mol/L,糞常規(guī):隱血3+，入院后予患者臥防壓瘡床墊休息，床邊備吸痰裝置，予一級(jí)護(hù)理，病重，低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白普食，吸氧3升/分，補(bǔ)液抗感染，保肝，持續(xù)腹膜透析治療。7月5日電話危急值報(bào):肌酐745umol/L，匯報(bào)醫(yī)生。

慢性腎衰竭：主要病因有原發(fā)性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、糖尿病腎病、繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變、遺傳性腎臟疾病以及長(zhǎng)期服用解熱鎮(zhèn)痛劑及接觸重金屬等。

1.應(yīng)力爭(zhēng)明確慢性腎衰竭的病因，應(yīng)搞清楚腎臟損害是以腎小球損害為主，還是以腎間質(zhì)小管病變?yōu)橹?，抑或以腎血管病變突出，以便根據(jù)臨床特點(diǎn)，有針對(duì)性治療。

2.應(yīng)查明促使慢性腎衰竭腎功能進(jìn)行性惡化的可逆性因素，如感染，藥物性腎損害，代謝性酸中毒，脫水，心力衰竭，血壓降低過快，過低等。

3.應(yīng)注意尋找加劇慢性腎衰竭腎功能進(jìn)行性惡化減退的某些因素，如高血壓，高血脂，高凝狀態(tài)，高蛋白質(zhì)飲食攝入，大量蛋白尿等。分期

慢性腎衰竭（CRF）時(shí)稱尿毒癥，不是一種獨(dú)立的疾病，是各種病因引起腎臟損害并進(jìn)行性惡化，當(dāng)發(fā)展到終末期，腎功能接近于正常10%～15%時(shí)，出現(xiàn)一系列的臨床綜合癥狀。

（一）由于腎功能損害多是一個(gè)較長(zhǎng)的發(fā)展過程，不同階段，有其不同的程度和特點(diǎn)，我國(guó)傳統(tǒng)地將腎功能水平分成以下幾期： 1.腎功能代償期

腎小球?yàn)V過率（GFR）≥正常值1/2時(shí)，血尿素氮和肌酐不升高、體內(nèi)代謝平衡，不出現(xiàn)癥狀（血肌酐（Scr）在133～177μmol/L（2mg/dl））。2.腎功能不全期

腎小球?yàn)V過率（GFR）<正常值50%以下，血肌酐（Scr）水平上升至177μmol/L（2mg/dl）以上，血尿素氮（BUN）水平升高>7.0mmol/L（20mg/dl），病人有乏力，食欲不振，夜尿多，輕度貧血等癥狀。3.腎功能衰竭期

當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）下降到20ml/min以下，BUN水平高于17.9～21.4mmol/L（50～60mg/dl），Scr升至442μmol/L（5mg/dl）以上，病人出現(xiàn)貧血，血磷水平上升，血鈣下降，代謝性酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂等。4.尿毒癥終末期

Ccr在10ml/min以下，Scr升至707μmol/L以上，酸中毒明顯，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀，以致昏迷。

（二）美國(guó)腎臟病基金會(huì)DOQI專家組對(duì)慢性腎臟病（CKD）的分期方法提出了新的建議。該分期方法，已為臨床廣泛認(rèn)可和使用。臨床表現(xiàn) 1.消化系統(tǒng)

是最早、最常見癥狀。

（1）厭食（食欲不振常較早出現(xiàn)）。（2）惡心、嘔吐、腹脹。（3）舌、口腔潰瘍。（4）口腔有氨臭味。（5）上消化道出血。2.血液系統(tǒng)

（1）貧血 是尿毒癥病人必有的癥狀。貧血程度與尿毒癥（腎功能）程度相平行，促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少為主要原因。

（2）出血傾向 可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血等，與血小板破壞增多，出血時(shí)間延長(zhǎng)等有關(guān)，可能是毒素引起的，透析可糾正。

（3）白細(xì)胞異常 白細(xì)胞減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染，透析后可改善。3.心血管系統(tǒng)

是腎衰最常見的死因。

（1）高血壓 大部分病人（80%以上）有不同程度高血壓，可引起動(dòng)脈硬化、左室肥大、心功能衰竭。

（2）心功能衰竭 常出現(xiàn)心肌病的表現(xiàn)，由水鈉潴留、高血壓、尿毒癥性心肌病等所致。（3）心包炎 尿素癥性或透析不充分所致，多為血性，一般為晚期的表現(xiàn)。

（4）動(dòng)脈粥樣硬化和血管鈣化 進(jìn)展可迅速，血透者更甚，冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、全身周圍動(dòng)脈均可發(fā)生，主要是由高脂血癥和高血壓所致。4.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)

（1）早期 疲乏、失眠、注意力不集中等。

（2）晚期 周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著。

（3）透析失衡綜合征 與透析相關(guān)，常發(fā)生在初次透析的病人。尿素氮降低過快，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致，表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥。5．腎性骨病

是指尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱。低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏等可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；上述多種因素又導(dǎo)致腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（即腎性骨病），包括纖維囊性骨炎（高周轉(zhuǎn)性骨?。?、骨軟化癥（低周轉(zhuǎn)性骨病）、骨生成不良及混合性骨病。腎性骨病臨床上可表現(xiàn)為：

（1）可引起自發(fā)性骨折。

（2）有癥狀者少見，如骨酸痛、行走不便等。6.呼吸系統(tǒng)

（1）酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)。

（2）尿毒癥性支氣管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等。7.皮膚癥狀

皮膚瘙癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容，透析不能改善。8.內(nèi)分泌功能失調(diào) 主要表現(xiàn)有：

（1）腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂 如1,25（OH）2維生素D3、紅細(xì)胞生成素不足和腎內(nèi)腎素－血管緊張素Ⅱ過多；

（2）外周內(nèi)分泌腺功能紊亂 大多數(shù)病人均有繼發(fā)性甲旁亢（血PTH升高）、胰島素受體障礙、胰高血糖素升高等。約1/4病人有輕度甲狀腺素水平降低。部分病人可有性腺功能減退，表現(xiàn)為性腺成熟障礙或萎縮、性欲低下、閉經(jīng)、不育等，可能與血清性激素水平異常等因素有關(guān)。

9.并發(fā)嚴(yán)重感染

易合并感染，以肺部感染多見。感染時(shí)發(fā)熱可無正常人明顯。

護(hù)理診斷及護(hù)理措施：

1、疼痛：舒適度的改變

2、氣體交換受損：與咳嗽、呃逆有關(guān)

（1）保持病房?jī)?nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，每天兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。（2）保持室內(nèi)溫度20-22攝氏度，濕度50%-70%。（3）給予舒適的體位，如：抬高床頭、半坐位。（4）改變病人體位q2h有利于痰液的移動(dòng)和清除。（5）遵醫(yī)囑吸氧3L/分。

（6）隨時(shí)觀察鼻導(dǎo)管是否通暢。

（7）鼓勵(lì)病人積極排痰〃保持呼吸道通暢。

3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量

飲食原則：低蛋白質(zhì)、低磷、高熱量及高必需氨基酸。（1）高熱量：攝取足夠熱量，以減少蛋白質(zhì)為提供熱量而分解，熱量每日126-140KJ/Kg（約每日1800-2000kcal），熱量的來源由糖類、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。

（2）蛋白質(zhì)：慢性腎衰未透析病人每日蛋白質(zhì)攝入0.6g/Kg，血透病人每周透析一次為每 日0.6-0.8g/Kg，每周二次為每日0.8-1.0g/Kg，每周三次為每日1.0-1.2g/Kg，CAPD病人每日1.5g/Kg。蛋白質(zhì)2/3來自高生物價(jià)的動(dòng)物性蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等，1/3為低生物價(jià)的植物性蛋白質(zhì)，如米飯、面粉制品。人體利用率較低的低生物價(jià)的植物性蛋白質(zhì)食物應(yīng)限制，如豆制品、面筋制品、堅(jiān)果類、豆類等。

（3）鈉的攝入：臨床癥狀穩(wěn)定，尿量較多的病人每日3-5g，否則按1-2g/d供給。鈉不僅 存在于食鹽內(nèi)，醬油、味精、番茄醬內(nèi)亦含有鈉，應(yīng)少食加工、腌制過的食品，多 選擇天然未經(jīng)加工制造的食品。限鈉食物淡而無味，建議采用糖醋法，添加蔥、姜、蒜、桂皮等調(diào)味品以增加病人食欲。

（4）鉀：尿量超過1000ml無需限鉀，但當(dāng)尿少時(shí)要嚴(yán)格限制鉀的攝入?？蓪⑺?、肉類 及蔬菜經(jīng)過烹調(diào)后倒去湯汁，以除鉀鹽。含鉀高的水果，如香蕉、柑橘等盡量少食 用。

（5）磷：給予低磷飲食，少吃動(dòng)物內(nèi)臟，無磷魚類。若攝取過量，會(huì)導(dǎo)致血清中鈣、磷 乘積過高，有沉淀于體內(nèi)軟組織的危險(xiǎn)。攝取量為600-800mg/d，必要時(shí)配合服用 磷結(jié)合劑。

（6）維生素：為限制鉀的攝入，用大量水分將青菜、肉類煮過后再食用，會(huì)造成維生素 的大量損失，故必須額外補(bǔ)充水溶性維生素，尤其是維生素B6，C，及葉酸等(2)對(duì)癥護(hù)理:緩解惡心嘔吐等癥狀，增進(jìn)食欲。(3)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況:如血漿清蛋白的監(jiān)測(cè)。

4、有感染的危險(xiǎn)；與機(jī)體抵抗力、侵入性操作以及切開引流有關(guān)(1)監(jiān)測(cè)感染征象:體溫升高、寒戰(zhàn)乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等(2)病室通風(fēng)，空氣消毒，避免呼吸道感染(3)嚴(yán)格無菌操作(透析或留置尿管)，避免感染(4)臥床病人定時(shí)翻身，保持皮膚清潔，口腔護(hù)理(5)感染時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用對(duì)腎臟毒性低的藥物

5、有導(dǎo)管脫出的危險(xiǎn)（1）妥善固定腹腔引流管，每班交接引流的通暢情況并做好記錄。

（2）密切觀察腹腔引流部位的紗布的清潔情況及患者的周身狀況，生命體征，引流液的性狀及量。

（3）發(fā)生引流管滑脫時(shí)，立即按壓傷口，協(xié)助患者保持半臥位，安慰患者及家屬。（4）報(bào)告經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生，同時(shí)觀察患者的生命體征及專科癥狀。

6、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

(1休息與體位：應(yīng)絕對(duì)臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，抬高水腫的下肢，昏迷者按昏迷病人護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

（2）維持與監(jiān)測(cè)水平衡：堅(jiān)持“量出為入”的原則。記錄24h尿量。

（3）嚴(yán)格觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)：

1、有無水腫

2、每天的體重有無增加，若一天增加0.5kg以上，提示補(bǔ)液過多

3、血清鈉濃度是否正常，若偏低且無失鹽，提示體液潴留

4、正常中心靜脈壓為6~10cmH2O,若高于12cmH2O（1.17kPa）,提示體液過多

5、胸部X片 血管有無異常，肺充血提示體液潴留

6、若無感染征象出現(xiàn)心率快、呼吸加速和血壓增高，應(yīng)懷疑體液過多。

（4）監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：

1、監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)的變化、有無高鉀血癥的征象，如脈率不齊、肌無力、心電圖改變等。血高鉀者應(yīng)限制鉀的攝入，少用或忌食富含鉀的食物，如紫菜、菠菜、莧菜和薯類

3、限制鈉鹽

4、密切觀察有無低鈣血癥的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢進(jìn)、抽搐等。若發(fā)生低鈣血癥，可攝入含鈣量較高的食物如牛奶，可遵醫(yī)囑使用活性維生素D及鈣劑等。

7、皮膚完整性受損

（1）;評(píng)估病人皮膚狀況。

（2）維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。（3）制定翻身表，至少2小時(shí)翻身拍背。（4）病情允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。

（5）避免局部長(zhǎng)期受壓，翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。（6）避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑（7）使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。

8、有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)（1）幫助交換身體姿勢(shì)，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。（2）鼓勵(lì)做深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。（3）維持常規(guī)的排便型態(tài)。（4）預(yù)防壓瘡。

（5）進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉（次數(shù)依個(gè)體情況而定）：踝崩運(yùn)動(dòng)

9、知識(shí)缺乏

（1）評(píng)估患者缺乏哪方面知識(shí)，給予解釋或指導(dǎo)。（2）做好入院宣教及疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)

（3）使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。講述的內(nèi)容要深入淺出，從熟悉、具體的知識(shí)到不太熟悉或抽象的概念過渡。

10、焦慮：恐懼憂慮與腎功能急驟惡化、病情重等有關(guān)

(1)耐心溝通，了解病人家庭經(jīng)濟(jì)狀況，與病人及其家屬議定合適的護(hù)理治療計(jì)劃(2)觀察病人的心理變化，為其講述各項(xiàng)檢查及治療的進(jìn)展信息，解除病人的恐懼(3)給予關(guān)懷和鼓勵(lì)，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。健康指導(dǎo)：:

1、絕對(duì)臥床休息，保持安靜，以減輕腎臟的負(fù)擔(dān)。告知患者擠壓傷后24h內(nèi)可出現(xiàn)血紅蛋白尿，持續(xù)12-24h尿色會(huì)逐漸消失，指導(dǎo)家屬協(xié)助觀察尿量、尿色。

2、做好皮膚護(hù)理。

3、做好保護(hù)性隔離，預(yù)防感染發(fā)生，以安靜臥床休息為主。準(zhǔn)確記錄出入量，特別是尿量。給予高熱量、高營(yíng)養(yǎng)、高維生素食物，可讓患者補(bǔ)充適量的含鉀、鈉的食物，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，以保證組織的需要。

3、可逐漸增加活動(dòng)量，特別注意營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，禁食或少食對(duì)腎功能有害的食物(大蒜、韭菜、辣椒、威菜、香腸、扁豆等)，避免使用對(duì)腎臟有害的藥物。注意保暖，避免勞累，預(yù)防感冒。因恢復(fù)期時(shí)間較長(zhǎng)應(yīng)告知患者和家屬定期到醫(yī)院復(fù)查腎功能。出院指導(dǎo)： 避免勞累

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng);注意個(gè)人衛(wèi)生，注意保暖。

病情檢測(cè):學(xué)會(huì)自測(cè)體重、尿量;如有異常及時(shí)就醫(yī);定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)等。心理指導(dǎo):教會(huì)病人自我調(diào)節(jié)自己的情緒，病情變化時(shí)及時(shí)積極的應(yīng)對(duì)。安全指導(dǎo):不做重體力勞動(dòng)，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免外傷。用藥指導(dǎo):遵醫(yī)囑正確按時(shí)服藥，避免使用腎毒性藥物。